RU2796950C1 - Способ профилактики тракционных разрывов сетчатки и регматогенной отслойки сетчатки у пациентов с витреоретинальными сращениями на периферии глазного дна - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Предварительно проводят ультразвуковое В-сканирование, ультразвуковую биомикроскопию и широкопольную оптическую когерентную томографию для выявления и локазализации витреоретинального сращения. При его выявлении в области крайней периферии сетчатки, лечение проводят на лазерной установке OptiMedica Pascal Photocoagulator с длиной волны 532 нм, для чего на глаз устанавливают контактную линзу Гольдмана. Выполняют профилактическую лазерную коагуляцию сетчатки (ЛКС), нанося на область витреоретинального сращения квадратичный паттерн 3*3 или 5*5 точек на расстоянии двух диаметров друг от друга, полностью покрывая зону витреоретинального сращения и выходя за ее пределы на 2-3 ряда, с мощностью 80-250 мВт, диаметром пятна 200 мкм, экспозицией 0,03-0,05 с. При выявлении витреоретинального сращения в области средней периферии сетчатки выполняют цветную фотографию глазного дна на навигационной лазерной установке Navilas 577s. После чего на полученный снимок наносят план лечения в виде схемы из паттернов в шахматном порядке на расстоянии двух диаметров друг от друга, полностью покрывая зону витреоретинального сращения и выходя за ее пределы на 2-3 ряда. Затем при помощи функции ластик корректируют план лечения, не затрагивая поверхность сосудов. После чего проводят профилактическую ЛКС, нанося на выбранные участки глазного дна коагуляты с мощностью 80-160 мВт, экспозицией 0,03-0,05 с, диаметром пятна 200 мкм и длиной волны 577 нм. Способ позволяет укрепить и стабилизировать сетчатку, устранить ее приподнятость в области витреоретинального сращения, уменьшить интенсивность воздействия лазерной энергии, снизить риск развития осложнений. 5 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для профилактики развития тракционных периферических разрывов сетчатки и регматогенной отслойки сетчатки.

При наличии патологически плотных контактов между задними кортикальными слоями стекловидного тела и сетчаткой формируются витреоретинальные сращения. В результате чего возникает тракционное воздействие стекловидного тела на прилежащие слои сетчатки. При возникновении у пациента задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ), травме, физическом напряжении, хирургическом вмешательстве или воздействии других факторов, тракции в области витреоретинального сращения могут приводить к ряду осложнений: периферическим разрывам сетчатки, регматогенной отслойке сетчатки, кровоизлияниям в стекловидное тело и сетчатку. При этом разрывы сетчатки могут возникать и на фоне первично офтальмоскопически интактной сетчатки. В связи с этим существует необходимость проведения профилактической лазерной коагуляции сетчатки на раннем этапе при появлении витреоретинальных сращений до развития осложнений, таких как: тракционные периферические разрывы сетчатки, регматогенная отслойка сетчатки, геморрагические осложнения. Характерными признаками витреоретинального сращения является фиксация волокон стекловидного тела к сетчатке, локальное уплотнение волокон стекловидного тела в месте сращения, приподнятость и отечность сетчатки.

Частота обнаружения периферических разрывов сетчатки у пациентов с симптоматической ЗОСТ достигает 5,4-21,7%, регматогенной отслойки сетчатки - 4,0-6,2%, кровоизлияний в стекловидное тело и/или сетчатку, являющихся основным предикторами периферических разрывов сетчатки и регматогенной отслойки сетчатки, достигает 22,7% [Overdam К.А., Bettink-Remeijer M.W., Klaver С.С.et al. Symptoms and findings predictive for the development of new retinal breaks. Arch Ophthalmol. 2005;123(4):479-84, Bond-Taylor M., Jakobsson G., Zetterberg M., Posterior vitreous detachment - prevalence of and risk factors for retinal tears. Clinical Ophthalmology. 2017; 11:1689-1695, Uhr J.H., Obeid A., Wibbelsman T.D. et al. Delayed Retinal Breaks and Detachments after Acute Posterior Vitreous Detachment. Ophthalmology. 2020; 127(4):516-522, Seider M.I., Conell C, Melles R.B. Complications of Acute Posterior Vitreous Detachment. Ophthalmology. 2022;129(1):67-72].

Известен способ комбинированного лазерного лечения клапанных разрывов сетчатки с витреоретинальным сращением по всей площади ретинального клапана, включающий проведение стандартного офтальмологического обследования, офтальмоскопии с набором линз, фоторегистрации глазного дна, ультразвукового исследования (УЗИ), оптической когерентной томографии (ОКТ) периферии сетчатки и мультиспектрального лазерного сканирования, выполнение барьерной лазерной коагуляции сетчатки (ЛКС) вокруг разрыва излучением неодимового ИАГ-лазера длиной волны 532 нм, мощностью 0,1-0,3 Вт, диаметром пятна в фокусе 100-200 мкм, длительностью импульса (экспозицией) 0,05-0,1 с, после полной пигментации коагулятов проводят одномоментную ИАГ- лазерную ретинотомию основания клапана с полным его отсечением, переводя, таким образом, клапанный разрыв в дырчатый, при этом ИАГ- лазерную ретинотомию осуществляют на лазерной системе «ЕПех Ultra Q Reflex -Nd:YAG» длиной волны 1064 нм, диаметром пятна в фокусе 8 мкм, длительностью импульса 4 нс и энергией в импульсе 3-5 мДж (см. Патент РФ №2 625 778).

Существенными недостатками способа является то, что авторы не проводят профилактику развития периферических разрывов сетчатки на раннем этапе, а именно при наличии витреоретинального сращения и до появления разрыва. При клапанном разрыве сетчатки с витреоретинальным сращением требуется расширенный объем вмешательства, включающий два этапа с применением разных параметров лазерного воздействия, что приводит к увеличению времени проведения операции. ЛКС при клапанном разрыве сетчатки требует применения высоких параметров лазерного воздействия (количество коагулятов, мощность лазерного воздействия, экспозиция, диаметр пятна).

Авторам не известны способы профилактики тракционных периферических разрывов сетчатки и регматогенной отслойки сетчатки у пациентов с витреоретинальными сращениями.

Задачей изобретения является разработка эффективного и малотравматичного способа профилактики развития периферических тракционных разрывов сетчатки, регматогенной отслойки сетчатки и кровоизлияний в стекловидное тело и сетчатку у пациентов с витреоретинальными сращениями.

Техническим результатом изобретения является создание в ходе профилактической ЛКС прочной хориоретинальной спайки, укрепление и стабилизация сетчатки в правильном анатомическом положении, устранение приподнятости сетчатки в области витреоретинального сращения, уменьшение интенсивности воздействия лазерной энергии на внутриглазные структуры, снижение риска развития осложнений, повышение безопасности процедуры, снижение болезненности и дискомфорта во время операции.

Способ осуществляют следующим образом. В ходе обследования пациентов применялся комплекс диагностических методов: сбор жалоб и анамнеза, биомикроскопия глазного дна с использованием фундус-линз, ультразвуковое В-сканирование, ультразвуковая биомикроскопия (УБМ), широкопольная ОКТ, фоторегистрация глазного дна, мультиспектральное лазерное сканирование. При проведении ультразвукового В-сканирования выявляют наличие витреоретинального сращения (фиксации стекловидного тела к сетчатке) в области крайней или средней периферии сетчатки. С помощью УБМ и широкопольной ОКТ прицельно визуализируют и локализуют участок витреоретинального сращения, измеряют его размеры, выявляют наличие тракционного компонента, оценивают прилежащую сетчатку (интактная или дистрофически измененная).

При выявлении витреоретинального сращения в области крайней периферии сетчатки, лечение проводят на лазерной установке, например OptiMedica Pascal Photocoagulator с длиной волны 532 нм. После инсталляционной анестезии на глаз устанавливают контактную линзу Гольдмана, выполняют профилактическую ЛКС в паттерновом режиме, нанося на область витреоретинального сращения квадратичный паттерн 3*3 или 5*5 точек на расстоянии двух диаметров друг от друга, полностью покрывая зону витреоретинального сращения и выходя за ее пределы на 2-3 ряда, при этом мощность подбирается индивидуально в диапазоне 80-250 мВт, диаметр пятна 200 мкм, экспозиция 0,03-0,05 с.

При выявлении витреоретинального сращения в области средней периферии сетчатки выполняют цветную фотографию глазного дна на навигационной лазерной установке (НЛУ) Navilas 577s. На полученный снимок наносят план лечения в виде схемы из паттернов заданного диаметра в шахматном порядке на расстоянии двух диаметров друг от друга, полностью покрывая зону витреоретинального сращения и выходя за ее пределы на 2-3 ряда, затем при помощи функции ластик корректируют план лечения, не затрагивая поверхность сосудов (стоп-зоны), после чего проводят профилактическую ЛКС, нанося на выбранные участки глазного дна коагуляты с мощностью 80-160 мВт, экспозицией 0,03-0,05 с, диаметром пятна 200 мкм и длиной волны 577 нм.

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Проведение профилактической ЛКС на раннем этапе способствует предотвращению прогрессирования процесса и снижению риска развития таких осложнений, как разрыв сетчатки, отслойка сетчатки и кровоизлияние в стекловидное тело.

Сетчатка в области витреоретинального сращения полностью прилежит, может наблюдаться локальная отечность, но разрыва сетчатки нет, при этом используемые параметры лазерного воздействия позволяют достичь заявленного технического результата. Сетчатка укрепляется, стабилизируется в правильном анатомическом положении, устраняется ее приподнятость в этой области, что способствует безопасному отхождению стекловидного тела от сетчатки и снижению риска развития осложнений.

Сокращение времени операции и количества поступающей во внутриглазные структуры лазерной энергии по сравнению с лечением уже имеющихся разрывов сетчатки достигается за счет уменьшения мощности лазерного воздействия и количества наносимых коагулятов.

При выявлении витреоретинального сращения в области средней периферии используют НЛУ, чем достигается более высокая точность и безопасность лазерного воздействия, ввиду полного исключения субъективного фактора, предварительного планирования операции с учетом данных комплекса современных методов обследования, исключения отклонений лазерного луча от заданной, заранее запланированной траектории и наличия трекинга движения глаз. Лечение с применением НЛУ обладает высокой безопасностью, благодаря предварительному определению стоп-зон на глазном дне. Снижается болезненность и дискомфорт во время операции, сокращается длительность процедуры.

Изобретение поясняется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Пациент К., 60 лет; диагноз OS артифакия, возрастная макулярная дегенерация. Операция по поводу удаления катаракты с имплантацией интраокулярной линзы была проведена 1 месяц назад. 3 дня назад после работы в наклоне отметил появление ярких «вспышек» и «молний» в левом глазу. Острота зрения при поступлении 0,7. Офтальмоскопия: в стекловидном теле плавающие помутнения в виде тяжей, ДЗН бледно-розовый, границы четкие, сосуды 1:3, макулярная зона - сухие друзы, периферия: без особенностей. Ультразвуковое В-сканирование: OS оболочки прилежат, частичная ЗОСТ, стекловидное тело фиксировано в области макулы и ДЗН, умеренное количество плавающих помутнений в виде тяжей и волокон, фиксированных к сетчатке в нижне-внутреннем сегменте. С помощью УБМ обнаружено витреоретинальное сращение в нижневнутреннем сегменте на крайней периферии сетчатки, сетчатка в этом месте отечна. Было проведено профилактическое лазерное лечение по предложенному способу, при этом использовалась лазерная установка OptiMedica Pascal Photocoagulator с длиной волны 532 нм, на область витреоретинального сращения нанесли квадратичный паттерн 3*3 точек, полностью покрывая зону витреоретинального сращения и выходя за ее пределы на 2 ряда, при этом применялась мощность 80 мВт, экспозиция 0,03 с. В послеоперационном периоде наблюдалось формирование прочной хориоретинальной спайки, устранение отечности сетчатки в зоне витреоретинального сращения. В раннем и отдаленном послеоперационном периоде у пациента не наблюдалось осложнение: разрывов сетчатки, регматогенной отслойки сетчатки, кровоизлияний в стекловидное тело и сетчатку.

Пример 2. Пациент П., 71 год; диагноз OD осложненная катаракта, псевдоэксфолиативный синдром. Неделю назад отметил появление ярких «вспышек» и «молний», плавающих помутнений в правом глазу. Острота зрения при поступлении 0,7 с коррекцией; Офтальмоскопия: Кольцо Вейса, ДЗН бледно-розовый, границы четкие, сосуды 1:3, макулярная зона без особенностей, на периферии единичные преретинальные геморрагии. Ультразвуковое В-сканирование: OD Оболочки прилежат, полная ЗОСТ, в верхнем отделе фиксация стекловидного тела к сетчатке в виде тяжей, где сетчатка утолщена h=0,5. С помощью УБМ и широкопольной ОКТ выявлено и зафиксировано витреоретинальное сращение на крайней периферии сетчатки с тракционным компонентом. Было проведено профилактическое лазерное лечение по предложенному способу, при этом использовалась лазерная установка OptiMedica Pascal Photocoagulator с длиной волны 532 нм, на область витреоретинального сращения нанесли квадратичный паттерн 5*5 точек, полностью покрывая зону витреоретинального сращения и выходя за ее пределы на 3 ряда, при этом применялась мощность 150 мВт, экспозиция 0,04 с. В послеоперационном периоде наблюдалось формирование прочной хориоретинальной спайки, устранение отечности сетчатки в зоне витреоретинального сращения. В раннем и отдаленном послеоперационном периоде у пациента не наблюдалось осложнений: разрывов сетчатки, регматогенной отслойки сетчатки, кровоизлияний в стекловидное тело и сетчатку.

Пример 3. Пациентка С, 42 года; диагноз OS миопия средней степени. Неделю назад отметила появление ярких «вспышек» и «молний в левом глазу. Острота зрения при поступлении 1,0 с коррекцией; Офтальмоскопия: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, миопический конус сосуды нормального калибра, макулярная зона без особенностей, в нижнем сегменте на крайней периферии сетчатки дистрофия по типу «улитки». Ультразвуковое В-сканирование: OS Оболочки прилежат, частичная ЗОСТ, фиксация стекловидного тела в макулярной зоне, в области ДЗН, в нижне-внутреннем отделе периферии глазного дна, где сетчатка утолщена h=0,4. С помощью УБМ и широкопольной ОКТ визуализировано и зафиксировано витреоретинальное сращение на крайней периферии сетчатки. Было проведено профилактическое лазерное лечение по предложенному способу, при этом использовалась лазерная установка OptiMedica Pascal Photocoagulator с длиной волны 532 нм, на область витреоретинального сращения нанесли квадратичный паттерн 5*5 точек, полностью покрывая зону витреоретинального сращения и выходя за ее пределы на 3 ряда, при этом применялась мощность 250 мВт, экспозиция 0,05 с. В послеоперационном периоде наблюдалось формирование прочной хориоретинальной спайки, устранение отечности сетчатки в зоне витреоретинального сращения. В раннем и отдаленном послеоперационном периоде у пациентки не наблюдалось осложнений: разрывов сетчатки, регматогенной отслойки сетчатки, кровоизлияний в стекловидное тело и сетчатку.

Пример 4: Пациент А., 70 лет; Диагноз OD артифакия; 2 недели назад отметил появление ярких «вспышек», «молний» и плавающих помутнений в правом глазу. Острота зрения при поступлении 1,0 с коррекцией; Офтальмоскопия: Кольцо Вейса, ДЗН бледно-розовый, границы четкие, сосуды 1:3, макулярная зона без особенностей, на периферии единичные преретинальные геморрагии. Ультразвуковое В-сканирование: OD Оболочки прилежат, частичная ЗОСТ, в верхнем сегменте фиксация стекловидного тела к сетчатке, сетчатка утолщена h=0,6. С помощью УБМ и широкопольной ОКТ выявлено и зафиксировано витреоретинальное сращение на средней периферии сетчатки в верхнем сегменте. Было проведено профилактическое лазерное лечение по предложенному способу, при этом использовали НЛУ Navilas 577s, нанесли план лечения в виде схемы на снимок глазного дна, полностью покрывая зону витреоретинального сращения и выходя за ее пределы на 2 ряда, после чего на выбранные участки глазного дна нанесли коагуляты с мощностью 80 мВт, экспозицией 0,03 с. Во время проведения операции пациент не отметил болезненности и дискомфорта. В послеоперационном периоде наблюдалось формирование прочной хориоретинальной спайки, укрепление и стабилизация сетчатки в правильном анатомическом положении. В раннем и отдаленном послеоперационном периоде у пациента не наблюдалось осложнений: разрывов сетчатки, регматогенной отслойки сетчатки, кровоизлияний в стекловидное тело и сетчатку.

Пример 5: Пациент С., 37 лет; Диагноз OS миопия высокой степени; неделю назад отметил появление ярких «вспышек» и «молний» в левом глазу. Острота зрения при поступлении 1,0 с коррекцией; Офтальмоскопия: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, миопическая стафилома, сосуды нормального калибра, макулярная зона без особенностей, в верхневнутреннем сегменте на средней периферии сетчатки дистрофия по типу «решетки». Ультразвуковое В-сканирование: OS Оболочки прилежат, в верхнем отделе фиксация стекловидного тела, сетчатка утолщена h=0,4. С помощью УБМ и широкопольной ОКТ выявлено и зафиксировано витреоретинальное сращение на средней периферии сетчатки. Было проведено профилактическое лазерное лечение по предложенному способу, при этом использовали НЛУ Navilas 577s, нанесли план лечения в виде схемы на снимок глазного дна, полностью покрывая зону витреоретинального сращения и выходя за ее пределы на 3 ряда, после чего на выбранные участки глазного дна нанесли коагуляты с мощностью 160 мВт, экспозицией 0,05 с. Во время проведения операции пациент не отметил болезненности и дискомфорта. В послеоперационном периоде наблюдалось формирование прочной хориоретинальной спайки, укрепление и стабилизация сетчатки в правильном анатомическом положении, устранение отечности сетчатки в зоне витреоретинального сращения. В раннем и отдаленном послеоперационном периоде у пациента не наблюдалось осложнений: разрывов сетчатки, регматогенной отслойки сетчатки, кровоизлияний в стекловидное тело и сетчатку.

По предложенному способу было пролечено 11 пациентов с витреоретинальным сращением на периферии глазного дна. Во всех случаях достигнуто формирование прочной хориоретинальной спайки, укрепление и стабилизация сетчатки в правильном анатомическом положении, устранение приподнятости сетчатки в области витреоретинального сращения, не наблюдалось разрывов сетчатки, регматогенной отслойки сетчатки, кровоизлияний в стекловидное тело и сетчатку и других операционных и послеоперационных осложнений. Процесс заживления происходил в течение 3 недель. Отдаленный период наблюдения - до 1 года.

Claims (1)

1. Способ профилактики тракционных разрывов сетчатки и регматогенной отслойки сетчатки у пациентов с витреоретинальными сращениями на периферии глазного дна, заключающийся в том, что предварительно проводят ультразвуковое В-сканирование, ультразвуковую биомикроскопию и широкопольную оптическую когерентную томографию для выявления и локализации витреоретинального сращения; при его выявлении в области крайней периферии сетчатки, лечение проводят на лазерной установке OptiMedica Pascal Photocoagulator с длиной волны 532 нм, для чего на глаз устанавливают контактную линзу Гольдмана, выполняют профилактическую лазерную коагуляцию сетчатки (ЛКС), нанося на область витреоретинального сращения квадратичный паттерн 3*3 или 5*5 точек на расстоянии двух диаметров друг от друга, полностью покрывая зону витреоретинального сращения и выходя за ее пределы на 2-3 ряда, с мощностью 80-250 мВт, диаметром пятна 200 мкм, экспозицией 0,03-0,05 с; при выявлении витреоретинального сращения в области средней периферии сетчатки выполняют цветную фотографию глазного дна на навигационной лазерной установке Navilas 577s, после чего на полученный снимок наносят план лечения в виде схемы из паттернов в шахматном порядке на расстоянии двух диаметров друг от друга, полностью покрывая зону витреоретинального сращения и выходя за ее пределы на 2-3 ряда, затем при помощи функции ластик корректируют план лечения, не затрагивая поверхность сосудов, после чего проводят профилактическую ЛКС, нанося на выбранные участки глазного дна коагуляты с мощностью 80-160 мВт, экспозицией 0,03-0,05 с, диаметром пятна 200 мкм и длиной волны 577 нм.