RU2809432C1 - Способ хирургического лечения перелома ребра путем выполнения торакоскопии - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии-ортопедии, и может быть использовано для хирургического лечения переломов ребер с использованием торакоскопии. Способ заключается в использовании троакаров для видеоассистирования, манипуляций по репозиции смежных стабильных относительно позвоночника и грудины участков травмированного ребра и его стабилизации с наложением при этом на стабильные относительно зоны перелома участки травмированного ребра перикостальных швов на основе поперечно-ориентированных к их продольной оси петлей охвата, лигатуры которых расположены со стороны плевральной полости и внеплеврально под кожей для ввода шовного материала и завязывания лигатур. При репозиции смежных участков травмированного ребра 8-образные перикостальные швы формируют, пересекая лигатуры петлей охвата со стороны плевральной полости в зоне перелома. Затем при стабилизации травмированного ребра 8-образные перикостальные швы располагают с обеих сторон от зоны перелома, формируя петли охвата на участках травмированного ребра, а также на выше и ниже расположенных относительно этих участков нетравмированных ребрах с пересечением лигатур петлей охвата в межребьях. При образовании 8-образных перикостальных швов используют иглу Берси и шовную нить PDS-1. Способ обеспечивает снижение травматичности и болевого синдрома за счет особенностей выполнения швов. 2 з.п. ф-лы, 2 ил., 1 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии-ортопедии, и предназначено для хирургического лечения переломов ребер с использованием торакоскопии.

Переломы ребер - наиболее распространенное последствие травмы грудной клетки, развивающееся почти в половине случаев после травмы. Переломы классифицируются, как единичные и множественные, с осложнениями и без них.

Перелом даже одного изолированного ребра может сопровождаться тяжелейшими осложнениями, такими как ушиб легкого, травматическое повреждение легкого и даже органов брюшной полости (селезенка, печень) острым отломком сломанного ребра, а также разрывом межрёберной артерии с внутренним кровотечением (для остановки которого зачастую необходимо выполнять торакотомию).

Переломы ребер по одной линии при отсутствии подвижности сломанных концов ребра или трещины не требуют специальных мер для репозиции, поскольку концы обломков сохраняют между собой контакт.

Однако создать полный покой в области перелома практически невозможно из-за постоянного движения грудной клетки в процессе дыхания. Поэтому для минимизации возможных смещений относительно друг друга смежных концов сломанного ребра обычно применяется консервативная терапия, включающая соответствующее обезболивание, покой.  Блокада межреберных нервов применяется для облегчения боли. (Hwang E.G., Lee Y. The effectiveness of intercostal nerve blockade for the treatment of pain in patients with rib fractures. J Exerc Rehabil. 2014 August; 10 (4): 241-4). Для снижения выраженности болевых ощущений при переломах ребер возможно использование методики тейпирования ребер, при которой обеспечивают мягкую стабилизацию с использованием эластичных лент – тейпы по заданной врачом схемой их аппликации на теле пациента для уменьшения движений травмированных участков ребра. Липкость материала обеспечивает достаточно жесткую фиксацию лейкопластыря на теле человека, однако, в силу гибкости пластыря смежные концы сломанного ребра могут перемещаться при кашле, ходьбе и т.п., создавая болезненные ощущения и затягивая процесс срастания в зоне перелома или трещины.

Для минимизации риска возможного смещения относительно друг друга смежных концов сломанного ребра используют корсет или шины (см. патенты RU №2284168, опубл. 27.09.2006 г., №2300331, опубл. 10.06.2007 г.). Однако эти средства сильно ограничивают вентиляцию легких и создают массу неудобств больному при их ношении.

В техническом решении по патенту RU №148454 ПМ, опубл. 1012.2014 г. для ослабления болевого синдрома, сокращения сроков лечения пациентов с неосложненными переломами и трещинами ребер предлагается устройство, содержащее два пояса: охватывающий и плечевой. Оба пояса выполнены из ремней, при этом на охватывающем ремне расположены один или несколько фиксаторов, устанавливаемых при лечении напротив места перелома путем их свободного перемещения по охватывающему ремню с установкой над местом перелома и при размере фиксатора не менее расстояния между ребрами, расположенными с двух сторон от травмированного ребра. За счет этого выступающая над поверхностью охватывающего ремня стенка фиксатора давит на травмированное ребро при затягивании опоясывающего ремня и в тоже время, опираясь на смежные ребра, снижает возможность чрезмерного углубления травмированного ребра  внутрь грудной клетки.

Данное техническое решение предполагает визуальную диагностику зоны перелома травмированного ребра, что снижает надежность расположения фиксатора над местом перелома с учетом различных физиологических отличий в размерах грудной клетки у разных пациентов. Выступающий над поверхностью охватывающего ремня фиксатор при воздействии внешних силовых напряжений (движения тулова пациента, возможные механические воздействия на фиксатор и др.) смещается от заданного его месторасположения, что значительно снижает эффективность лечения, а в некоторых случаях может привести и к смещению несвязанного с позвоночником сломанного ребра в зону грудной клетки с механическим воздействием на ее органы.

Лечение ребер, в том числе, изолированных при переломах вне зависимости от их этиологии наиболее эффективно при использовании торакальной хирургии, обеспечивающей хирургическую стабилизацию перелома ребра с повышением его сращивания.

Основными техническими задачами хирургического лечения перелома при торакоскопии являются, в основном, восстановление адекватного дыхания, стабилизация костно-мышечного каркаса грудной клетки, профилактика респираторных осложнений. Для решения указанных задач требуется остеосинтез сломанных ребер, при котором обеспечивается репозиция костных отломков при помощи различных фиксирующих элементов, и последующая стабилизация репозиции травмированного ребра в заданном его положении.

Известны различные способы и устройства для хирургического лечения переломов ребер при торакоскопии, заключающиеся в остеосинтезе сломанных (травмированных) ребер путем репозиции и фиксации мест перелома сломанного ребра с последующей стабилизацией репозиции данного ребра в заданном положении.

Так, способ хирургического лечения травм при переломе ребра с использованием торакоскопии (см. патент RU №2497475, опубл. 10.11.2012 г.) заключается в наложении на неповрежденные участки ребер аппарата внешней фиксации, с использованием спиц или костных винтов, с целью фиксации отломков в заданном положении и создания компрессии между ними, необходимыми для сращения отломков.

Существенным недостатком данного технического решения является риск послеоперационного инфицирования, появления нагноений, так как фиксаторы проходят наружу через мягкие ткани. Кроме того наличие внешней конструкции аппарата доставляет неудобство пациенту, снижает комфортность лечения.

В технических решениях по патентам RU №2596089, опубл. 27.08.2016, № 2503424, опубл. 11.01. 2014. предлагаются методы внутренней фиксации, заключающиеся в наложении на сломанное ребро накостной пластины и в последующей фиксации пластины к ребру и его отломков костными винтами, вкрученными в каналы, предварительно рассверленные в кости.

Однако, реализация данных технических решений целесообразна при нормальной плотности костной ткани, а при недостаточной плотности и толщине кортикального слоя ребер, при остеопорозе, костные винты не обеспечивают необходимой фиксации пластины. Из-за дефицита опорной поверхности для винтовой нарезки костного винта пластина расшатывается и не обеспечивает стабильность костных отломков.

В целом известные технические решения хирургического лечения травм при переломе ребра характеризуются большой травматичностью и частыми гнойно-воспалительными осложнениями, риском дополнительных повреждений внутренних органов, некроза мягких тканей вследствие использования при их реализации металлических конструкций различной сложности.

Известен способ хирургического лечения перелома ребра путем выполнения торакоскопии по патенту RU № 2278626, опубл. 27.06.2006 г. Данное техническое решение выбрано в качестве ближайшего аналога заявляемого изобретения.

Использование изобретения по патенту RU № 2278626 может способствовать уменьшению травматичности хирургического воздействия на ткани грудной клетки с устранением внутриплевральных осложнений путем минимально инвазивной репозиции и фиксации мест перелома при стабилизации травмированного ребра в заданном его положении.

Известный способ хирургического лечения перелома ребра путем выполнения торакоскопии, заключается в использовании троакаров для видеоассистирования, манипуляций по репозиции смежных стабильных относительно позвоночника и грудины участков травмированного ребра и его стабилизации с наложением при этом на стабильные относительно зоны перелома участки травмированного ребра перикостальных швов на основе поперечно-ориентированных к их продольной оси петлей охвата, лигатуры которых расположены со стороны плевральной полости и внеплеврально под кожей для ввода шовного материала и завязывании лигатур.

Стабильные участки травмированного ребра это - костно связанный с позвоночником отрезок ребра и соответственно смежный с ним отрезок, связанный с реберным хрящом грудины.

При осуществлении данного технического решения хирургическое лечение перелома ребра осуществляют с использованием торакоскопии по стандартной методике.

Троакары вводят по возможности дальше и напротив зоны перелома для обеспечения оптимального режима видеотораскопии и беспрепятственного при этом использования инструментального манипулирования.

После ревизии плевральной полости выполняют необходимые манипуляции по устранению внутрилегочных и внутриплевральных осложнений травмы: гемостаз, ушивание ран легкого и диафрагмы, санацию плевральной полости. Определяют место перелома ребра и при помощи иглы-стилета или другого инструмента накладывают перикостальные швы на стабильно смежные участки травмированного ребра под контролем видеоассистированния и при мини-торакотомии. По данному изобретению производят репозицию зоны перелома путем затягивания нитей перикостального шва, после чего через разрез кожи длиной 1-2 мм отступя 3-5 см от линии перелома, пункционно проводят спицу в субфасциальное пространство ребра. При соприкосновении спицы со стабильным отрезком ребра, костно связанного с позвоночником, наклоняют спицу для дальнейшего продвижения вдоль поверхности ребра, причем спица располагается в мягких тканях между ребром и перикостальным швом. Спицу удаляют после образования костной мозоли, через 4-5 недель.

Однако субфасциальное расположение импланта (спицы) под фасцией, покрывающей большую грудную мышцу может привести к миофасциальному синдрому, для которого характерна боль и болезненные мышечные напряжения. При этом развитию миофасциальной боли способствуют такие факторы, как резкие движения, эмоциональный стресс, длительное статическое напряжение мышц, частые повороты и наклоны туловища, длительная сидячая работа в офисе, поездки за рулём, длительная неподвижность мышцы, например, сон в одной и той же позе.

Необходимость удаления спицы (импланта) после образования костной модели повышает травматичность хирургического воздействия на ткани грудной клетки.

Указанные обстоятельства неблагоприятно воздействуют на костное сращивание ребер, повышают травматичность и болевой синдром, что снижает эффективность хирургического лечения травм ребра при торакоскопии.

Технический результат настоящего изобретения заключается в повышении эффективности хирургического лечения перелома ребра  при торакоскопии путем уменьшения травматичности и болевого синдрома при костном сращивании ребер.

Для решения поставленного технического результата предлагается способ хирургического лечения перелома ребра путем выполнения торакоскопии, заключающийся в использовании троакаров для видеоассистирования, манипуляций по репозиции смежных стабильных относительно позвоночника и грудины участков травмированного ребра и его стабилизации с наложением при этом на стабильные относительно зоны перелома участки травмированного ребра перикостальных швов на основе поперечно-ориентированных к их продольной оси петлей охвата, лигатуры которых расположены со стороны плевральной полости и в внеплеврально под кожей для ввода шовного материала и завязывании лигатур, согласно изобретения, при репозиции и стабилизации смежных участков травмированного ребра 8-образные  перикостальные швы формируют пересекая лигатуры петлей охвата со стороны плевральной полости в зоне перелома, а затем, при стабилизации травмированного ребра 8-образные перикостальные швы располагают с обеих сторон от зоны перелома формируя петли охвата на участках травмированного ребра, а также на выше и ниже расположенных относительно этих участков нетравмированных ребрах с пересечением лигатур петлей охвата в межребьях.

Согласно изобретению, при образовании 8-образных перикостальных швов используют иглу Берси.

Согласно изобретению, при образовании 8-образных перикостальных швов используют шовную нить PDS-1.

При реализации хирургического лечения перелома ребра путем выполнения торакоскопии используют традиционное для данных хирургических операций оборудование и материалы, в том числе:

Троакары (торакопорты) для торакоскопа, оснащенного видеокамерой, которая находится на конце торакоскопа. Камера подключена к монитору, что позволяет осуществлять видеоассистированые хирургические манипуляции при выводе получаемого изображения на монитор в режиме реального времени;

при выборе шовного материала руководствуются ГОСТ 31620 - 2012 Межгосударственный стандарт «Материалы хирургические шовные. Общие технические требования», в основном, в части шовного материала, рекомендуемого при торакальной хирургии. При реализации настоящего изобретения, в частности, используют шовную нить PDS-1- синтетический рассасывающийся моноволоконный шовный материал, изготовленный из полидиоксанона, не имеет антигенных и пирогенных свойств и вызывает незначительную реакцию тканей при рассасывании;

для образования 8-образных  перикостальных швов используют иглу BERCI (БЕРСИ)

Настоящее изобретение иллюстрируется рисунком 1, где показан фрагмент грудной клетки при образовании 8-образных перикостальных швов для репозиции и стабилизации участков травмированного ребра:

поз 1 - смежные участки травмированного ребра;

поз.2 - 8-образный перикостальный шов для репозиции участков 1 травмированного ребра;

поз.3 - 8-образные перикостальные швы для стабилизации травмированного ребра;

поз.4 и поз 5 - соответственно выше и ниже расположенные ребра относительно травмированного ребра.

Клинический пример

Больная П. 47 лет поступила в торакальное отделение городской больницы с диагнозом правосторонний пневмоторакс и перелом 7 ребра с небольшим смещением смежных стабильных костных участков в проекции передне-подмышечной линии. При поступлении состояние больной средней тяжести, выраженным болевым синдромом в зоне перелома и дыхательной недостаточностью. На Rg-графии определяется перелом 7 ребра по передней подмышечной линии справа.

После дообследования больной выполнено хирургическое лечение перелома ребра с использованием торакоскопии, при которой в полость грудной клетки при выполнении кожных разрезов был введен при использовании троакара (10 мм) торакоскоп, оснащенный видеокамерой для видеассистирования (ВАТС). Место для камеры выбиралось индивидуально, исходя из того, что торакопорты должны располагаться по возможности напротив места перелома для облегчения манипуляций и удобства визуализации. После осмотра плевральной полости выявлен небольшой дефект в легочной ткани в проекции места перелома, который был ушит.

Через дополнительно выполненные разрезы в проекции места перелома произведены кожные разрезы до 3 мм над и параллельно травмированному (сломанному) ребру, отступя от места перелома на 2 см. Также был введен дополнительный троакар (5 мм) в грудную клетку для инструмента манипуляции по санации грудной полости. Введение инструмента манипуляции по санации грудной полости возможно и при использовании порта или через выполненный разрез.

Через дополнительно выполненные разрезы в проекции места перелома была введена игла BERCI для шовного материала на основе шовной нити PDS-1, посредством которых была осуществлена репозиция смежных относительно зоны перелома участков травмированного ребра и его стабилизация путем наложения перикостальных швов в виде петлей, охватывающих данные участки со стороны плевральной полости грудной клетки и внеплеврально под кожей. Затягивание петлей с образованием узла завязывания перикостальных швов осуществлено внеплеврально под кожей (узлы завязаны в подкожной жировой клетчатке) в зонах ввода шовного материала.

При реализации изобретения при репозиции смежных стабильных участков 1 травмированного ребра и стабилизации данного ребра используют 8-образные перикостальные швы 2 и 3 на основе шовной нити PDS-1.

8-образный перикостальный шов 2 (см. рис.1) при репозиции участков 1 травмированного ребра формируют, пересекая лигатуры петлей охвата со стороны плевральной полости в зоне перелома. Ввод лигатуры шовной нити осуществляют внеплеврально в поперечно-ориентированном направлении к продольной оси соотвтствующего участков ребра.

8-образные перикостальные швы 3 (см. рис.1) для стабилизации травмированного ребра располагают с обеих сторон от зоны перелома формируя петли охвата на участках травмированного ребра, а также на выше и ниже расположенных относительно этих участков нетравмированных ребрах 4 и 5 с пересечением лигатур петлей охвата в межреберьях.

Наложение петлей охвата на участки 1 травмированного ребра при образовании 8-образного перикостального шва 3 осуществляют при смещении их от зоны перелома. Предпочтительно, на 1-1.5 см, что повышает надежность формирования охватывающих петлей шва относительно участков 1 травмированного ребра.

При выполнении хирургической операции было осуществлено дренирование плевральной полости одним дренажом. Дренаж удален на 3 сутки, больная выписана на 4 сутки после операции. При глубоком дыхании отмечается надежная фиксация места перелома, отсутствие выраженного болевого синдрома.

Использование при реализации настоящего изобретения 8-образных перикостальных швов соответственно для репозиции смежных участков травмированного ребра и 8-образных перикостальных швов для стабилизации травмированного ребра приводит к формированию относительно области перелома ребра 8-образных перикостальных швов, лигатуры охватывающих петлей которых формируют относительно области перелома своеобразные ребра жесткости, вокруг которых фиброзно-коллагеновые компоненты окружающих тканей формируют прочные ребра армирующего каркаса, функциональность которого сохраняется и после полной резорбции синтетических рассасывающих шовных нитей PDS,. Использование при реализации настоящего изобретения 8-образных перикостальных швов для репозиции смежных участков травмированного ребра и 8-образных перикостальных швов для стабилизации травмированного ребра уменьшает травматичность и болевой синдром при костном сращивании ребер, что повышает эффективность хирургического лечения перелома ребра.

Claims (3)

1. Способ хирургического лечения перелома ребра путем выполнения торакоскопии, заключающийся в использовании троакаров для видеоассистирования, манипуляций по репозиции смежных стабильных относительно позвоночника и грудины участков травмированного ребра и его стабилизации с наложением при этом на стабильные относительно зоны перелома участки травмированного ребра перикостальных швов на основе поперечно-ориентированных к их продольной оси петлей охвата, лигатуры которых расположены со стороны плевральной полости и внеплеврально под кожей для ввода шовного материала и завязывании лигатур, отличающийся тем, что при репозиции смежных участков травмированного ребра 8-образные перикостальные швы формируют, пересекая лигатуры петлей охвата со стороны плевральной полости в зоне перелома, а затем при стабилизации травмированного ребра 8-образные перикостальные швы располагают с обеих сторон от зоны перелома, формируя петли охвата на участках травмированного ребра, а также на выше и ниже расположенных относительно этих участков нетравмированных ребрах с пересечением лигатур петлей охвата в межребьях.

2. Способ хирургического лечения перелома ребра при торакоскопии по п. 1, отличающийся тем, что при образовании 8-образных перикостальных швов используют иглу Берси.

3.Способ хирургического лечения перелома ребра при торакоскопии по п. 1, отличающийся тем, что при образовании 8-образных перикостальных швов используют шовную нить PDS-1.