RU2800670C1 - Способ хирургического лечения неправильно сросшегося перелома дистального метаэпифиза лучевой кости с разрывом ладьевидно-полулунной связки - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения неправильно сросшегося перелома дистального метаэпифиза лучевой кости с разрывом ладьевидно-полулунной связки. Выполняют линейный продольный разрез кожного покрова длиной 6-7 см с расположением дистального конца разреза на уровне проксимальной складки запястья и продолжают зигзагообразно до уровня бугорка ладьевидной кости. Затем выполняют остеотомию дистального метаэпифиза, размещают по ладонной поверхности эпифиза фиксирующую металлическую пластину Т-образной формы и прижимают к диафизу лучевой кости с выведением дистального эпифиза из тыльной инклинации. Выполняют открытую репозицию дистального эпифиза и осуществляют остеосинтез пластиной. Выделяют сухожилие лучевого сгибателя кисти, отсекают треть толщины пучка сухожилия лучевого сгибателя кисти и отслаивают от основного пучка сухожилия и проводят дистально к точке предполагаемого крепления в области ладьевидной кости. Осуществляют доступ к кистевому суставу, к ладьевидной и полулунной костям, а также к ладьевидно-трапецие-трапециевидному суставу. С лучевой стороны в проекции ладьевидной кости проводят спицы Киршнера в ладьевидную кость, выводят ладьевидную кость в правильное положение относительно полулунной кости и проводят спицы Киршнера из ладьевидной кости в полулунную кость. Намечают канал для проведения аутотрансплантата сухожилия лучевого сгибателя кисти и через созданный канал с ладонной поверхности кисти на тыльную поверхность выводят свободный конец пучка сухожилия лучевого сгибателя кисти. Свободный конец сухожилия лучевого сгибателя кисти позиционируют между двух нитей якорного фиксатора, завязывают сухожилие нитями якорного фиксатора в узел вокруг сухожилия. Свободный конец сухожилия лучевого сгибателя кисти заворачивают в обратном направлении от полулунной кости к ладьевидной и подшивают двумя узлами с дистального и проксимального краев поперечного сечения сухожилия с отсечением свободной порции сухожилия лучевого сгибателя кисти. Спицы укорачивают, погружают подкожно по лучевому краю кистевого сустава, квадратный пронатор узловыми швами рефиксируют к лучевой кости в зоне крепления, раны ушивают узловыми швами. Способ обеспечивает анатомическое восстановление формы и анатомической функции дистального метаэпифиза лучевой кости с одновременным восстановлением функции ладьевидно-полулунной связки при ее разрывах, стабилизацию ладьевидно-полулунного сочленения в анатомически и биомеханически правильном взаиморасположении ладьевидной и полулунной костей, сохранение двигательной активности пациента в ранний послеоперационный период, снижает хирургическую агрессию и травмирование тканей, а также обеспечивает раннюю социальную реабилитацию пациента при одновременном повышении качества его жизни за счет совокупности приемов заявленного изобретения. 1 з.п. ф-лы, 3 пр.

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, к способу хирургического лечения неправильно сросшегося перелома дистального метаэпифиза лучевой кости с разрывом ладьевидно-полулунной связки, и может быть использовано при лечении пациентов с травмами и их последствиями в условиях травматолого-ортопедических, хирургических и других стационарах.

Заявителю не удалось обнаружить в патентной и медицинской хирургической литературе источник информации, который мог быть выбран в качестве прототипа предложенному способу, несмотря на известность способа лечения переломов дистального отдела лучевой кости по патенту РФ №2379000, МПК А61В 17/56, 20.01.2010, способа хирургического лечения внутрисуставных переломов дистального отдела лучевой кости с дефектом метаэпифизарной зоны по патенту РФ №2453288, МПК А61В 17/56, 20.06.2012 и способа лечения остеоартроза луче-ладьевидного сустава по патенту РФ №2711482, МПК А61В 17/56, 17.01.2020.

Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения неправильно сросшегося перелома дистального метаэпифиза лучевой кости с разрывом ладьевидно-полулунной связки.

Техническим результатом является обеспечение в достаточной степени анатомического восстановления формы и анатомической функции дистального метаэпифиза лучевой кости с одновременным восстановлением функции ладьевидно-полулунной связки при ее разрывах, обеспечение стабилизации ладьевидно-полулунного сочленения в анатомически и биомеханически правильном взаиморасположении ладьевидной и полулунной костей, обеспечение в достаточной степени сохранение двигательной активности пациента в ранний послеоперационный период, обеспечение малоинвазивного хирургического доступа при одновременном уменьшении хирургической агрессии и травмировании тканей, а также обеспечение ранней социальной реабилитации пациента при одновременном повышении качества его жизни.

Технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что предложен способ хирургического лечения неправильно сросшегося перелома дистального метаэпифиза лучевой кости с разрывом ладьевидно-полулунной связки, характеризующийся тем, что в предоперационном периоде определяют методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию неправильно сросшихся структур дистального метаэпифиза лучевой кости с выявлением анатомических особенностей ее формы и строения, методом магнитно-резонансной томографии оценивают состояние ладьевидно-полулунной связки, окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, не визуализируемые при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии, в положении пациента на спине с отведенной пораженной верхней конечностью на приставном столике под пневматическим турникетом на проксимальной трети плеча в положении супинации предплечья по ладонной поверхности дистальной трети предплечья в проекции дистального метаэпифиза лучевой кости с использованием ориентира сухожилия лучевого сгибателя кисти выполняют линейный продольный разрез кожного покрова длиной 6-7 см с расположением дистального конца разреза на уровне проксимальной складки запястья, далее дистально разрез продолжают зигзагообразно до уровня бугорка ладьевидной кости, с отсечением от лучевой кости квадратного пронатора выполняют с использованием осцилляторной пилы остеотомию дистального метаэпифиза распилом дистального метаэпифиза лучевой кости на всю толщину кости, размещают по ладонной поверхности эпифиза фиксирующую металлическую пластину Т-образной формы с отверстиями для фиксирующих винтов, содержащую проксимальную продольную и дистальную поперечную части, фиксирующую металлическую пластину предварительно дистально фиксируют спицами через отверстия, выполняют рассверливание каналов по ладонной поверхности эпифиза под фиксирующие винты, размещают в рассверленных каналах фиксирующие винты заданной длины и выполняют фиксацию проксимальной части Т-образной фиксирующей металлической пластины, прижимают к диафизу лучевой кости с выведением дистального эпифиза из тыльной инклинации, выполняют под контролем электронно-оптического преобразователя открытую репозицию дистального эпифиза в положении суставной поверхности лучевой кости 11°-13° относительно продольной оси лучевой кости, выполняют рассверливание каналов через отверстия в диафизарной части Т-образной фиксирующей металлической пластины под винты и устанавливают фиксирующие винты заданной длины, разрезом на 10-11 см проксимальнее уровня ладьевидной кости вдоль сухожилия лучевого сгибателя кисти на границе средней и дистальной трети предплечья выделяют сухожилие лучевого сгибателя кисти, отсекают треть толщины пучка сухожилия лучевого сгибателя кисти и отслаивают от основного пучка сухожилия, затем отсеченный пучок сухожилия лучевого сгибателя кисти проводят дистально к точке предполагаемого крепления в зону зигзагообразного разреза в области ладьевидной кости, по тыльной поверхности кистевого сустава в проекции проксимального ряда костей запястья выполняют артротомию поперечным разрезом длиной 5-6 см с доступом к кистевому суставу, тупой диссекцией осуществляют доступ к ладьевидной и полулунной костям, а также к ладьевидно-трапецие-трапециевидному суставу, выполняют ревизию повреждения тыльной порции ладьевидно-полулунной связки, под контролем электронно-оптического преобразователя с лучевой стороны в проекции ладьевидной кости проводят спицы Киршнера в ладьевидную кость, выводят под контролем электронно-оптического преобразователя в правильное положение ладьевидную кость относительно полулунной кости, проводят спицы Киршнера из ладьевидной кости в полулунную кость, с использованием спицы Киршнера намечают канал для проведения аутотрансплантата сухожилия лучевого сгибателя кисти, при этом спицу Киршнера для создания канала проводят спереди кзади в ретроградном направлении через бугорок ладьевидной кости и выводят по тыльной поверхности проксимального полюса ладьевидной кости, затем по спице Киршнера канюлированным сверлом диаметром 3,5 мм рассверливают канал в ладьевидной кости и через созданный канал с ладонной поверхности кисти на тыльную поверхность выводят свободный конец пучка сухожилия лучевого сгибателя кисти, размещают на тыльной поверхности полулунной кости в кость якорный фиксатор с нитями, свободный выведенный на тыльную поверхность ладьевидной кости конец сухожилия лучевого сгибателя кисти позиционируют с натяжением над местом расположения якорного фиксатора между двух нитей якорного фиксатора, завязывают сухожилие лучевого сгибателя кисти нитями якорного фиксатора в узел вокруг сухожилия и свободные концы нитей якорного фиксатора отсекают, свободный конец сухожилия лучевого сгибателя кисти заворачивают в обратном направлении от полулунной кости к ладьевидной и подшивают двумя узлами с дистального и проксимального краев поперечного сечения сухожилия в проекции ладьевидной кости к собственному отрезку сухожилия между выходом из канала и зоной крепления узлом нити к полулунной кости с отсечением свободной порции сухожилия лучевого сгибателя кисти, укорачивают фиксирующие ладьевидную и полулунную кости спицы Киршнера с погружением подкожно по лучевому краю кистевого сустава, квадратный пронатор узловыми швами рефиксируют к лучевой кости в зоне крепления, раны ушивают узловыми швами.

Способ осуществляется следующим образом. В предоперационный период определяют методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию неправильно сросшихся структур дистального метаэпифиза лучевой кости с выявлением анатомических особенностей ее формы и строения. Методом магнитно-резонансной томографии оценивают состояние ладьевидно-полулунной связки, окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, не визуализируемые при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии.

В положении пациента на спине с отведенной пораженной верхней конечностью на приставном столике под пневматическим турникетом на проксимальной трети плеча в положении супинации предплечья по ладонной поверхности дистальной трети предплечья в проекции дистального метаэпифиза лучевой кости с использованием ориентира сухожилия лучевого сгибателя кисти выполняют линейный продольный разрез кожного покрова длиной 6-7 см с расположением дистального конца разреза на уровне проксимальной складки запястья. Далее дистально разрез продолжают зигзагообразно до уровня бугорка ладьевидной кости.

Выполняют с отсечением от лучевой кости квадратного пронатора с использованием осцилляторной пилы остеотомию дистального метаэпифиза распилом дистального метаэпифиза лучевой кости на всю толщину кости. Размещают по ладонной поверхности эпифиза фиксирующую металлическую пластину Т-образной формы с отверстиями для размещения фиксирующих винтов, содержащую проксимальную продольную и дистальную поперечную части. Фиксирующую металлическую пластину предварительно дистально фиксируют спицами через отверстия. Выполняют рассверливание каналов по ладонной поверхности эпифиза под фиксирующие винты и размещают в рассверленных каналах фиксирующие винты заданной длины, Выполняют фиксацию проксимальной части Т-образной фиксирующей металлической пластины с прижатием к диафизу лучевой кости и с выведением дистального эпифиза из тыльной инклинации.

Выполняют под контролем электронно-оптического преобразователя открытую репозицию дистального эпифиза в положении суставной поверхности лучевой кости 11°-13° относительно продольной оси лучевой кости. Выполняют рассверливание каналов через отверстия в диафизарной части Т-образной фиксирующей металлической пластины под винты и устанавливают фиксирующие винты заданной длины.

Разрезом на 10-11 см проксимальнее уровня ладьевидной кости вдоль сухожилия лучевого сгибателя кисти на границе средней и дистальной трети предплечья выделяют сухожилие лучевого сгибателя кисти. Отсекают треть толщины пучка сухожилия лучевого сгибателя кисти и отслаивают от основного пучка сухожилия. Затем отсеченный пучок сухожилия лучевого сгибателя кисти проводят дистально к точке предполагаемого крепления в зону зигзагообразного разреза в области ладьевидной кости. По тыльной поверхности кистевого сустава в проекции проксимального ряда костей запястья выполняют артротомию поперечным разрезом длиной 5-6 см с доступом к кистевому суставу. Тупой диссекцией осуществляют доступ к ладьевидной и полулунной костям, а также к ладьевидно-трапецие-трапециевидному суставу.

Выполняют ревизию повреждения тыльной порции ладьевидно-полулунной связки. Под контролем электронно-оптического преобразователя с лучевой стороны в проекции ладьевидной кости проводят спицы Киршнера в ладьевидную кость и выводят в правильное положение ладьевидную кость относительно полулунной кости. Проводят спицы Киршнера из ладьевидной кости в полулунную кость.

С использованием спицы Киршнера намечают канал для проведения аутотрансплантата сухожилия лучевого сгибателя кисти, при этом спицу Киршнера для создания канала проводят спереди кзади в ретроградном направлении через бугорок ладьевидной кости и выводят по тыльной поверхности проксимального полюса ладьевидной кости. Затем по спице Киршнера канюлированным сверлом диаметром 3,5 мм рассверливают канал в ладьевидной кости и через созданный канал с ладонной поверхности кисти на тыльную поверхность выводят свободный конец пучка сухожилия лучевого сгибателя кисти.

Устанавливают на тыльной поверхности полулунной кости в кость якорный фиксатор с нитями и свободный выведенный на тыльную поверхность ладьевидной кости конец сухожилия лучевого сгибателя кисти позиционируют с натяжением над местом расположения якорного фиксатора между двух нитей якорного фиксатора. Завязывают сухожилие лучевого сгибателя кисти нитями якорного фиксатора в узел вокруг сухожилия и свободные концы нитей якорного фиксатора отсекают. Свободный конец сухожилия лучевого сгибателя кисти заворачивают в обратном направлении от полулунной кости к ладьевидной и подшивают двумя узлами с дистального и проксимального краев поперечного сечения сухожилия в проекции ладьевидной кости к собственному отрезку сухожилия между выходом из канала и зоной крепления узлом нити к полулунной кости с отсечением свободной порции сухожилия лучевого сгибателя кисти. Укорачивают фиксирующие ладьевидную и полулунную кости спицы Киршнера с погружением подкожно по лучевому краю кистевого сустава, квадратный пронатор узловыми швами рефиксируют к лучевой кости в зоне крепления. Раны ушивают узловыми швами.

Среди существенных признаков, характеризующих предложенный способ хирургического лечения неправильно сросшегося перелома дистального метаэпифиза лучевой кости с разрывом ладьевидно-полулунной связки, отличительными являются:

- определение в предоперационный период методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственной визуализации неправильно сросшихся структур дистального метаэпифиза лучевой кости с выявлением анатомических особенностей ее формы и строения,

- оценка методом магнитно-резонансной томографии состояния ладьевидно-полулунной связки, окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, не визуализируемых при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии,

- выполнение в положении пациента на спине с отведенной пораженной верхней конечностью на приставном столике под пневматическим турникетом на проксимальной трети плеча в положении супинации предплечья по ладонной поверхности дистальной трети предплечья в проекции дистального метаэпифиза лучевой кости с использованием ориентира сухожилия лучевого сгибателя кисти линейного продольного разреза кожного покрова длиной 6-7 см с расположением дистального конца разреза на уровне проксимальной складки запястья, далее дистально разрез продолжают зигзагообразно до уровня бугорка ладьевидной кости,

- выполнение с отсечением от лучевой кости квадратного пронатора с использованием осцилляторной пилы остеотомии дистального метаэпифиза распилом дистального метаэпифиза лучевой кости на всю толщину кости,

- размещение по ладонной поверхности эпифиза фиксирующей металлической пластины Т-образной формы с отверстиями для фиксирующих винтов, содержащей проксимальную продольную и дистальную поперечную части,

- предварительная фиксация фиксирующей металлической пластины дистально спицами через отверстия,

- выполнение рассверливания каналов по ладонной поверхности эпифиза под фиксирующие винты, размещение в рассверленных каналах фиксирующих винтов заданной длины и выполняют фиксацию проксимальной части Т-образной фиксирующей пластины с прижатием к диафизу лучевой кости с выведением дистального эпифиза из тыльной инклинации,

- выполнение под контролем электронно-оптического преобразователя открытой репозиции дистального эпифиза в положении суставной поверхности лучевой кости 11°-13° относительно продольной оси лучевой кости,

- выполнение рассверливания каналов через отверстия в диафизарной части Т-образной фиксирующей металлической пластины под винты и размещение фиксирующих винтов заданной длины,

- выделение разрезом на 10-11 см проксимальнее уровня ладьевидной кости вдоль сухожилия лучевого сгибателя кисти на границе средней и дистальной трети предплечья сухожилия лучевого сгибателя кисти,

- отсечение трети толщины пучка сухожилия лучевого сгибателя кисти и отслаивание от основного пучка сухожилия,

- проведение отсеченного пучка сухожилия лучевого сгибателя кисти дистально к точке предполагаемого крепления в зону зигзагообразного разреза в области ладьевидной кости,

- выполнение по тыльной поверхности кистевого сустава в проекции проксимального ряда костей запястья артротомии поперечным разрезом длиной 5-6 см с доступом к кистевому суставу,

- осуществление тупой диссекцией доступа к ладьевидной и полулунной костям, а также к ладьевидно-трапецие-трапециевидному суставу,

- выполнение ревизии повреждения тыльной порции ладьевидно-полулунной связки,

- проведение под контролем электронно-оптического преобразователя с лучевой стороны в проекции ладьевидной кости спицы Киршнера в ладьевидную кость и выведение в правильное положение ладьевидной кости относительно полулунной кости, проведение спицы Киршнера из ладьевидной кости в полулунную кость,

- с использованием спицы Киршнера намечают канал для проведения аутотрансплантата сухожилия лучевого сгибателя кисти, при этом проведение спицы Киршнера для создания канала спереди кзади в ретроградном направлении через бугорок ладьевидной кости и выведение по тыльной поверхности проксимального полюса ладьевидной кости,

- рассверливание по спице Киршнера канюлированным сверлом диаметром 3,5 мм канала в ладьевидной кости и выведение через созданный канал с ладонной поверхности кисти на тыльную поверхность свободного конца пучка сухожилия лучевого сгибателя кисти,

- размещение на тыльной поверхности полулунной кости в кость якорного фиксатора с нитями,

- позиционирование свободного выведенного на тыльную поверхность ладьевидной кости конца сухожилия лучевого сгибателя кисти с натяжением над местом расположения якорного фиксатора между двух нитей якорного фиксатора,

- завязывание сухожилия лучевого сгибателя кисти нитями якорного фиксатора в узел вокруг сухожилия и отсечение свободных концов нитей якорного фиксатора отсекают,

- заворачивание свободного конца сухожилия лучевого сгибателя кисти в обратном направлении от полулунной кости к ладьевидной и подшивание двумя узлами с дистального и проксимального краев поперечного сечения сухожилия в проекции ладьевидной кости к собственному отрезку сухожилия между выходом из канала и зоной крепления узлом нити к полулунной кости с отсечением свободной порции сухожилия лучевого сгибателя кисти,

- укорачивание фиксирующих ладьевидную и полулунную кости спиц Киршнера с погружением подкожно по лучевому краю кистевого сустава, ре-фиксация квадратного пронатора узловыми швами к лучевой кости в зоне крепления.

Экспериментальные и клинические исследования предложенного способа хирургического лечения неправильно сросшегося перелома дистального метаэпифиза лучевой кости с разрывом ладьевидно-полулунной связки показали его высокую эффективность. Предложенный способ хирургического лечения неправильно сросшегося перелома дистального метаэпифиза лучевой кости с разрывом ладьевидно-полулунной связки обеспечил при своем использовании в достаточной степени анатомическое восстановление формы и анатомической функции дистального метаэпифиза лучевой кости с одновременным восстановлением функции ладьевидно-полулунной связки при ее разрывах, обеспечил стабилизацию ладьевидно-полулунного сочленения в анатомически и биомеханически правильном взаиморасположении ладьевидной и полулунной костей, обеспечил в достаточной степени сохранение двигательной активности пациента в ранний послеоперационный период, обеспечил малоинвазивный хирургический доступ при одновременном уменьшении хирургической агрессии и травмировании тканей, а также обеспечил раннюю на 12-14% социальной реабилитации пациента при одновременным повышением качества его жизни.

Реализация предложенного способа хирургического лечения неправильно сросшегося перелома дистального метаэпифиза лучевой кости с разрывом ладьевидно-полулунной связки иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Пациентка В, 43 лет, поступила в 3-е травматолого-ортопедическое отделение ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» с диагнозом: «Неправильно сросшийся перелом дистального метаэпифиза правой лучевой кости, разрыв ладьевидно-полулунной связки справа».

Пациентке выполнили хирургическое лечение перелома дистального метаэпифиза правой лучевой кости с разрывом ладьевидно-полулунной связки.

В предоперационном периоде определили методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию неправильно сросшихся структур дистального метаэпифиза лучевой кости с выявлением анатомических особенностей ее формы и строения. Методом магнитно-резонансной томографии оценили состояние ладьевидно-полулунной связки, окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, не визуализируемых при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии.

В положении пациентки на спине с отведенной пораженной правой верхней конечностью на приставном столике под пневматическим турникетом на проксимальной трети плеча в положении супинации предплечья по ладонной поверхности дистальной трети предплечья в проекции дистального метаэпифиза лучевой кости с использованием ориентира сухожилия лучевого сгибателя кисти выполнили линейный продольный разрез кожного покрова длиной 6 см с расположением дистального конца разреза на уровне проксимальной складки запястья. Далее дистально разрез продолжили зигзагообразно до уровня бугорка ладьевидной кости

Выполнили с отсечением от лучевой кости квадратного пронатора с использованием осцилляторной пилы остеотомию дистального метаэпифиза распилом дистального метаэпифиза лучевой кости на всю толщину кости.

Разместили по ладонной поверхности эпифиза фиксирующую металлическую пластину Т-образной формы с отверстиями для размещения фиксирующих винтов, содержащую проксимальную продольную и дистальную поперечную части. Фиксирующую металлическую пластину предварительно дистально зафиксировали спицами через отверстия. Выполнили рассверливание каналов по ладонной поверхности эпифиза под фиксирующие винты и разместили в рассверленных каналах фиксирующие винты заданной длины, Выполнили фиксацию проксимальной части Т-образной фиксирующей металлической пластины с прижатием к диафизу лучевой кости и с выведением дистального эпифиза из тыльной инклинации.

Выполнили под контролем электронно-оптического преобразователя открытую репозицию дистального эпифиза в положении суставной поверхности лучевой кости 12° относительно продольной оси лучевой кости. Выполнили рассверливание каналов через отверстия в диафизарной части Т-образной фиксирующей металлической пластины под винты и установили фиксирующие винты заданной длины.

Разрезом на 10,5 см проксимальнее уровня ладьевидной кости вдоль сухожилия лучевого сгибателя кисти на границе средней и дистальной трети предплечья выделили сухожилие лучевого сгибателя кисти. Отсекли треть толщины пучка сухожилия лучевого сгибателя кисти и отслоили от основного пучка сухожилия. Затем отсеченный пучок сухожилия лучевого сгибателя кисти провели дистально к точке предполагаемого крепления в зону зигзагообразного разреза в области ладьевидной кости. По тыльной поверхности кистевого сустава в проекции проксимального ряда костей запястья выполнили артротомию поперечным разрезом длиной 5 см с доступом к кистевому суставу. Тупой диссекцией осуществили доступ к ладьевидной и полулунной костям, а также к ладьевидно-трапецие-трапециевидному суставу.

Выполнили ревизию повреждения тыльной порции ладьевидно-полулунной связки. Под контролем электронно-оптического преобразователя с лучевой стороны в проекции ладьевидной кости провели спицы Киршнера в ладьевидную кость и вывели в правильное положение ладьевидную кость относительно полулунной кости. Провели спицы Киршнера из ладьевидной кости в полулунную кость.

С использованием спицы Киршнера наметили канал для проведения аутотрансплантата сухожилия лучевого сгибателя кисти, при этом спицу Киршнера для создания канала провели спереди кзади в ретроградном направлении через бугорок ладьевидной кости и вывели по тыльной поверхности проксимального полюса ладьевидной кости. Затем по спице Киршнера канюлированным сверлом диаметром 3,5 мм рассверлили канал в ладьевидной кости и через созданный канал с ладонной поверхности кисти на тыльную поверхность вывели свободный конец пучка сухожилия лучевого сгибателя кисти.

Установили на тыльной поверхности полулунной кости в кость якорный фиксатор с нитями и свободный выведенный на тыльную поверхность ладьевидной кости конец сухожилия лучевого сгибателя кисти позиционировали с натяжением над местом расположения якорного фиксатора между двух нитей якорного фиксатора. Завязали сухожилие лучевого сгибателя кисти нитями якорного фиксатора в узел вокруг сухожилия и свободные концы нитей якорного фиксатора отсекли. Свободный конец сухожилия лучевого сгибателя кисти завернули в обратном направлении от полулунной кости к ладьевидной и подшили двумя узлами с дистального и проксимального краев поперечного сечения сухожилия в проекции ладьевидной кости к собственному отрезку сухожилия между выходом из канала и зоной крепления узлом нити к полулунной кости с отсечением свободной порции сухожилия лучевого сгибателя кисти. Укоротили фиксирующие ладьевидную и полулунную кости спицы Киршнера с погружением подкожно по лучевому краю кистевого сустава, квадратный пронатор узловыми швами рефиксировали к лучевой кости в зоне крепления. Раны ушили узловыми швами.

Пример 2. Пациент Т, 49 лет, поступил в 3-е травматолого-ортопедическое отделение ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» с диагнозом: «Неправильно сросшийся перелом дистального метаэпифиза левой лучевой кости, разрыв ладьевидно-полулунной связки слева».

Пациенту выполнили хирургическое лечение перелома дистального метаэпифиза левой лучевой кости с разрывом ладьевидно-полулунной связки.

В предоперационном периоде определили методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию неправильно сросшихся структур дистального метаэпифиза лучевой кости с выявлением анатомических особенностей ее формы и строения. Методом магнитно-резонансной томографии оценили состояние ладьевидно-полулунной связки, окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, не визуализируемых при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии.

В положении пациента на спине с отведенной пораженной верхней конечностью на приставном столике под пневматическим турникетом на проксимальной трети плеча в положении супинации предплечья по ладонной поверхности дистальной трети предплечья в проекции дистального метаэпифиза лучевой кости с использованием ориентира сухожилия лучевого сгибателя кисти выполнили линейный продольный разрез кожного покрова длиной 6,5 см с расположением дистального конца разреза на уровне проксимальной складки запястья. Далее дистально разрез продолжили зигзагообразно до уровня бугорка ладьевидной кости

Выполнили с отсечением от лучевой кости квадратного пронатора с использованием осцилляторной пилы остеотомию дистального метаэпифиза распилом дистального метаэпифиза лучевой кости на всю толщину кости. Разместили по ладонной поверхности эпифиза фиксирующую металлическую пластину Т-образной формы с отверстиями для размещения фиксирующих винтов, содержащую проксимальную продольную и дистальную поперечную части. Фиксирующую металлическую пластину предварительно дистально зафиксировали спицами через отверстия. Выполнили рассверливание каналов по ладонной поверхности эпифиза под фиксирующие винты и разместили в рассверленных каналах фиксирующие винты заданной длины, Выполнили фиксацию проксимальной части Т-образной фиксирующей металлической пластины с прижатием к диафизу лучевой кости и с выведением дистального эпифиза из тыльной инклинации.

Выполнили под контролем электронно-оптического преобразователя открытую репозицию дистального эпифиза в положении суставной поверхности лучевой кости 11° относительно продольной оси лучевой кости. Выполнили рассверливание каналов через отверстия в диафизарной части Т-образной фиксирующей металлической пластины под винты и установили фиксирующие винты заданной длины.

Разрезом на 10 см проксимальнее уровня ладьевидной кости вдоль сухожилия лучевого сгибателя кисти на границе средней и дистальной трети предплечья выделили сухожилие лучевого сгибателя кисти. Отсекли треть толщины пучка сухожилия лучевого сгибателя кисти и отслоили от основного пучка сухожилия. Затем отсеченный пучок сухожилия лучевого сгибателя кисти провели дистально к точке предполагаемого крепления в зону зигзагообразного разреза в области ладьевидной кости. По тыльной поверхности кистевого сустава в проекции проксимального ряда костей запястья выполнили артротомию поперечным разрезом длиной 5,5 см с доступом к кистевому суставу. Тупой диссекцией осуществили доступ к ладьевидной и полулунной костям, а также к ладьевидно-трапецие-трапециевидному суставу.

Выполнили ревизию повреждения тыльной порции ладьевидно-полулунной связки. Под контролем электронно-оптического преобразователя с лучевой стороны в проекции ладьевидной кости провели спицы Киршнера в ладьевидную кость и вывели в правильное положение ладьевидную кость относительно полулунной кости. Провели спицы Киршнера из ладьевидной кости в полулунную кость.

С использованием спицы Киршнера наметили канал для проведения аутотрансплантата сухожилия лучевого сгибателя кисти, при этом спицу Киршнера для создания канала провели спереди кзади в ретроградном направлении через бугорок ладьевидной кости и вывели по тыльной поверхности проксимального полюса ладьевидной кости. Затем по спице Киршнера канюлированным сверлом диаметром 3,5 мм рассверлили канал в ладьевидной кости и через созданный канал с ладонной поверхности кисти на тыльную поверхность вывели свободный конец пучка сухожилия лучевого сгибателя кисти.

Установили на тыльной поверхности полулунной кости в кость якорный фиксатор с нитями и свободный выведенный на тыльную поверхность ладьевидной кости конец сухожилия лучевого сгибателя кисти позиционировали с натяжением над местом расположения якорного фиксатора между двух нитей якорного фиксатора. Завязали сухожилие лучевого сгибателя кисти нитями якорного фиксатора в узел вокруг сухожилия и свободные концы нитей якорного фиксатора отсекли. Свободный конец сухожилия лучевого сгибателя кисти завернули в обратном направлении от полулунной кости к ладьевидной и подшили двумя узлами с дистального и проксимального краев поперечного сечения сухожилия в проекции ладьевидной кости к собственному отрезку сухожилия между выходом из канала и зоной крепления узлом нити к полулунной кости с отсечением свободной порции сухожилия лучевого сгибателя кисти. Укоротили фиксирующие ладьевидную и полулунную кости спицы Киршнера с погружением подкожно по лучевому краю кистевого сустава, квадратный пронатор узловыми швами рефиксировали к лучевой кости в зоне крепления. Раны ушили узловыми швами.

Пример 3. Пациент А, 40 лет, поступил в 3-е травматолого-ортопедическое отделение ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» с диагнозом: «Неправильно сросшийся перелом дистального метаэпифиза правой лучевой кости, разрыв ладьевидно-полулунной связки справа».

Пациенту выполнили хирургическое лечение перелома дистального метаэпифиза правой лучевой кости с разрывом ладьевидно-полулунной связки.

В предоперационном периоде определили методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию неправильно сросшихся структур дистального метаэпифиза лучевой кости с выявлением анатомических особенностей ее формы и строения. Методом магнитно-резонансной томографии оценили состояние ладьевидно-полулунной связки, окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, не визуализируемых при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии.

В положении пациента на спине с отведенной пораженной верхней правой конечностью на приставном столике под пневматическим турникетом на проксимальной трети плеча в положении супинации предплечья по ладонной поверхности дистальной трети предплечья в проекции дистального метаэпифиза лучевой кости с использованием ориентира сухожилия лучевого сгибателя кисти выполнили линейный продольный разрез кожного покрова длиной 7 см с расположением дистального конца разреза на уровне проксимальной складки запястья. Далее дистально разрез продолжили зигзагообразно до уровня бугорка ладьевидной кости

Выполнили с отсечением от лучевой кости квадратного пронатора с использованием осцилляторной пилы остеотомию дистального метаэпифиза распилом дистального метаэпифиза лучевой кости на всю толщину кости. Разместили по ладонной поверхности эпифиза фиксирующую металлическую пластину Т-образной формы с отверстиями для размещения фиксирующих винтов, содержащую проксимальную продольную и дистальную поперечную части. Фиксирующую металлическую пластину предварительно дистально зафиксировали спицами через отверстия. Выполнили рассверливание каналов по ладонной поверхности эпифиза под фиксирующие винты и разместили в рассверленных каналах фиксирующие винты заданной длины, Выполнили фиксацию проксимальной части Т-образной фиксирующей металлической пластины с прижатием к диафизу лучевой кости и с выведением дистального эпифиза из тыльной инклинации.

Выполнили под контролем электронно-оптического преобразователя открытую репозицию дистального эпифиза в положении суставной поверхности лучевой кости 13° относительно продольной оси лучевой кости. Выполнили рассверливание каналов через отверстия в диафизарной части Т-образной фиксирующей металлической пластины под винты и установили фиксирующие винты заданной длины.

Разрезом на 11 см проксимальнее уровня ладьевидной кости вдоль сухожилия лучевого сгибателя кисти на границе средней и дистальной трети предплечья выделили сухожилие лучевого сгибателя кисти. Отсекли треть толщины пучка сухожилия лучевого сгибателя кисти и отслоили от основного пучка сухожилия. Затем отсеченный пучок сухожилия лучевого сгибателя кисти провели дистально к точке предполагаемого крепления в зону зигзагообразного разреза в области ладьевидной кости. По тыльной поверхности кистевого сустава в проекции проксимального ряда костей запястья выполнили артротомию поперечным разрезом длиной 6 см с доступом к кистевому суставу. Тупой диссекцией осуществили доступ к ладьевидной и полулунной костям, а также к ладьевидно-трапецие-трапециевидному суставу.

Выполнили ревизию повреждения тыльной порции ладьевидно-полулунной связки. Под контролем электронно-оптического преобразователя с лучевой стороны в проекции ладьевидной кости провели спицы Киршнера в ладьевидную кость и вывели в правильное положение ладьевидную кость относительно полулунной кости. Провели спицы Киршнера из ладьевидной кости в полулунную кость.

С использованием спицы Киршнера наметили канал для проведения аутотрансплантата сухожилия лучевого сгибателя кисти, при этом спицу Киршнера для создания канала провели спереди кзади в ретроградном направлении через бугорок ладьевидной кости и вывели по тыльной поверхности проксимального полюса ладьевидной кости. Затем по спице Киршнера канюлированным сверлом диаметром 3,5 мм рассверлили канал в ладьевидной кости и через созданный канал с ладонной поверхности кисти на тыльную поверхность вывели свободный конец пучка сухожилия лучевого сгибателя кисти.

Установили на тыльной поверхности полулунной кости в кость якорный фиксатор с нитями и свободный выведенный на тыльную поверхность ладьевидной кости конец сухожилия лучевого сгибателя кисти позиционировали с натяжением над местом расположения якорного фиксатора между двух нитей якорного фиксатора. Завязали сухожилие лучевого сгибателя кисти нитями якорного фиксатора в узел вокруг сухожилия и свободные концы нитей якорного фиксатора отсекли. Свободный конец сухожилия лучевого сгибателя кисти завернули в обратном направлении от полулунной кости к ладьевидной и подшили двумя узлами с дистального и проксимального краев поперечного сечения сухожилия в проекции ладьевидной кости к собственному отрезку сухожилия между выходом из канала и зоной крепления узлом нити к полулунной кости с отсечением свободной порции сухожилия лучевого сгибателя кисти. Укоротили фиксирующие ладьевидную и полулунную кости спицы Киршнера с погружением подкожно по лучевому краю кистевого сустава, квадратный пронатор узловыми швами рефиксировали к лучевой кости в зоне крепления. Раны ушили узловыми швами.

Использование предложенного способа хирургического лечения неправильно сросшегося перелома дистального метаэпифиза лучевой кости с разрывом ладьевидно-полулунной связки обеспечило в достаточной степени анатомическое восстановление формы и анатомической функции дистального метаэпифиза лучевой кости с одновременным восстановлением функции ладьевидно-полулунной связки при ее разрывах, обеспечило стабилизацию ладьевидно-полулунного сочленения в анатомически и биомеханически правильном взаиморасположении ладьевидной и полулунной костей, обеспечило в достаточной степени сохранение двигательной активности пациента в ранний послеоперационный период, обеспечило малоинвазивный хирургический доступ при одновременном уменьшении хирургической агрессии и травмировании тканей, а также обеспечило раннюю на 12-14% социальной реабилитации пациента при одновременным повышением качества его жизни.

Claims (2)

1. Способ хирургического лечения неправильно сросшегося перелома дистального метаэпифиза лучевой кости с разрывом ладьевидно-полулунной связки, характеризующийся тем, что в предоперационном периоде определяют методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию неправильно сросшихся структур дистального метаэпифиза лучевой кости с выявлением анатомических особенностей ее формы и строения, методом магнитно-резонансной томографии оценивают состояние ладьевидно-полулунной связки, окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, не визуализируемые при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии, в положении пациента на спине с отведенной пораженной верхней конечностью на приставном столике под пневматическим турникетом на проксимальной трети плеча в положении супинации предплечья по ладонной поверхности дистальной трети предплечья в проекции дистального метаэпифиза лучевой кости с использованием ориентира сухожилия лучевого сгибателя кисти выполняют линейный продольный разрез кожного покрова длиной 6-7 см с расположением дистального конца разреза на уровне проксимальной складки запястья, далее дистально разрез продолжают зигзагообразно до уровня бугорка ладьевидной кости, с отсечением от лучевой кости квадратного пронатора, выполняют с использованием осцилляторной пилы остеотомию дистального метаэпифиза распилом дистального метаэпифиза лучевой кости на всю толщину кости, размещают по ладонной поверхности эпифиза фиксирующую металлическую пластину Т-образной формы с отверстиями для фиксирующих винтов, содержащую проксимальную продольную и дистальную поперечную части, фиксирующую металлическую пластину предварительно дистально фиксируют спицами через отверстия, выполняют рассверливание каналов по ладонной поверхности эпифиза под фиксирующие винты, размещают в рассверленных каналах фиксирующие винты заданной длины и выполняют фиксацию проксимальной части Т-образной фиксирующей пластины, прижимают к диафизу лучевой кости с выведением дистального эпифиза из тыльной инклинации, выполняют под контролем электронно-оптического преобразователя открытую репозицию дистального эпифиза в положении суставной поверхности лучевой кости 11° - 13° относительно продольной оси лучевой кости, выполняют рассверливание каналов через отверстия в диафизарной части Т-образной фиксирующей металлической пластины под винты и устанавливают фиксирующие винты заданной длины, разрезом на 10-11 см проксимальнее уровня ладьевидной кости вдоль сухожилия лучевого сгибателя кисти на границе средней и дистальной трети предплечья выделяют сухожилие лучевого сгибателя кисти, отсекают треть толщины пучка сухожилия лучевого сгибателя кисти и отслаивают от основного пучка сухожилия, затем отсеченный пучок сухожилия лучевого сгибателя кисти проводят дистально к точке предполагаемого крепления в зону зигзагообразного разреза в области ладьевидной кости, по тыльной поверхности кистевого сустава в проекции проксимального ряда костей запястья выполняют артротомию поперечным разрезом длиной 5-6 см с доступом к кистевому суставу, тупой диссекцией осуществляют доступ к ладьевидной и полулунной костям, а также к ладьевидно-трапецие-трапециевидному суставу, выполняют ревизию повреждения тыльной порции ладьевидно-полулунной связки, под контролем электронно-оптического преобразователя с лучевой стороны в проекции ладьевидной кости проводят спицы Киршнера в ладьевидную кость, выводят под контролем электронно-оптического преобразователя в правильное положение ладьевидную кость относительно полулунной кости, проводят спицы Киршнера из ладьевидной кости в полулунную кость, с использованием спицы Киршнера намечают канал для проведения аутотрансплантата сухожилия лучевого сгибателя кисти, при этом спицу Киршнера для создания канала проводят спереди кзади в ретроградном направлении через бугорок ладьевидной кости и выводят по тыльной поверхности проксимального полюса ладьевидной кости, затем по спице Киршнера канюлированным сверлом диаметром 3,5 мм рассверливают канал в ладьевидной кости и через созданный канал с ладонной поверхности кисти на тыльную поверхность выводят свободный конец пучка сухожилия лучевого сгибателя кисти, размещают на тыльной поверхности полулунной кости в кость якорный фиксатор с нитями, свободный выведенный на тыльную поверхность ладьевидной кости конец сухожилия лучевого сгибателя кисти позиционируют с натяжением над местом расположения якорного фиксатора между двух нитей якорного фиксатора, завязывают сухожилие лучевого сгибателя кисти нитями якорного фиксатора в узел вокруг сухожилия и свободные концы нитей якорного фиксатора отсекают, свободный конец сухожилия лучевого сгибателя кисти заворачивают в обратном направлении от полулунной кости к ладьевидной и подшивают двумя узлами с дистального и проксимального краев поперечного сечения сухожилия в проекции ладьевидной кости к собственному отрезку сухожилия между выходом из канала и зоной крепления узлом нити к полулунной кости с отсечением свободной порции сухожилия лучевого сгибателя кисти, укорачивают фиксирующие ладьевидную и полулунную кости спицы Киршнера с погружением подкожно по лучевому краю кистевого сустава, квадратный пронатор узловыми швами рефиксируют к лучевой кости в зоне крепления, раны ушивают узловыми швами.

2. Способ по п. 1, характеризующийся тем, что Т-образную фиксирующую металлическую пластину и фиксирующие винты выполняют из титанового сплава ВТ6.