RU2787639C2

RU2787639C2 - Method for surgical treatment of patients with hydronephrosis of iii a degree of incompletely doubled pelvis

Info

Publication number: RU2787639C2
Application number: RU2021112580A
Authority: RU
Inventors: Мустафа Азретович Узденов; Альберт Мустафаевич Узденов
Original assignee: Мустафа Азретович Узденов; Альберт Мустафаевич Узденов
Filing date: 2021-04-28
Publication date: 2023-01-11

Abstract

FIELD: medicine; urologic surgery.

SUBSTANCE: ureter is resected below its stenosis in an oblique direction with its removal with the stenosed pelvic-ureteral segment and changed pelvic section. At the same time, upper and lower major calyxes are resected, as it is shown on figures 3, 4. In this case, an arc-shaped incision is made in a longitudinal direction, starting from an upper part of the resected pelvis with continuation on the base of the upper calyx, its middle part, and top. Similarly, the lower calyx is longitudinally resected, edges of incisions of the pelvis and calyxes are sutured, the pelvis of a conical shape is formed. Then, ureteropyeloanastomosis is applied on an intubating drain.

EFFECT: method allows for elimination of reasons of hydronephrosis and start of restoration processes in the kidney and the upper urinary tract; as a result, kidney functions are significantly improved, and its reliable preservation is provided, fast and stable restoration of working capacity of a patient and improvement of its life quality are achieved.

1 cl, 7 dwg, 1 ex

Description

Изобретение относится к медицине, в частности урологии, может быть использовано при хирургическом лечении сложного и тяжелого контингента больных гидронефрозом III А ст. не полностью удвоенной лоханки.The invention relates to medicine, in particular urology, can be used in the surgical treatment of complex and severe patients with hydronephrosis III A Art. not completely doubled pelvis.

Известным методом хирургического лечения больных гидронефрозом, «Золотой стандарт» лечения больных гидронефрозом является открытая операция уретеропиелопластика, - операция Андерсена - Хайнса, 1949 г. [7] с эффективностью 87-95%, включающая резекцию измененного участка лоханки и мочеточника с последующим наложением пиелоуретерального анастомоза [1 - 6]. Лапароскопическая пиелопластика Schuessler WW, Grune МТ, 1993 [8] и Kavoussi LR, Peters CA. 1993 [9] получили признание у специалистов и стала в дальнейшем основным хирургическим методом лечения обструкции лоханочн-мочеточникового сегмента (ЛМС), с отдаленными результатами, сопоставимыми с результатом открытых операций 90 - 95% [4,6,8 - 12].A well-known method of surgical treatment of patients with hydronephrosis, the "Gold standard" for the treatment of patients with hydronephrosis is an open ureteropyeloplasty operation, - the Andersen-Hines operation, 1949 [7] with an efficiency of 87-95%, including resection of the altered area of the pelvis and ureter, followed by the imposition of a pyeloureteral anastomosis [sixteen]. Laparoscopic pyeloplasty Schuessler WW, Grune MT, 1993 [8] and Kavoussi LR, Peters CA. 1993 [9] received recognition from specialists and later became the main surgical method for the treatment of obstruction of the ureteropelvic segment (PUS), with long-term results comparable to the result of open operations 90 - 95% [4,6,8 - 12].

Значительно ниже эффективность лечения больных поздними стадиями заболевания, при которых верхние мочевые пути (ВМП) обычно представлены большими (часто - «гигантскими») экстраренальными лоханками и фиксированными перегибами верхней трети мочеточника, а функция почечной паренхимы существенно снижена. Этим пациентам до сих пор, как правило, выполняется нефрэктомия. Частота органоуносящих пособий достигает 37% [3, 13, 14, 15, 16]. Такой высокий процент нефрэктомий, во многом обусловлен отсутствием единого подхода к оценке структурно-функционального состояния почки и верхних мочевыводящих путей (ВМП) при выраженной дилатации чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и, что очень важно, критериев обратимости состоявшихся изменений [3, 16, 17, 18, 19].Significantly lower efficiency in the treatment of patients with late stages of the disease, in which the upper urinary tract (UUT) is usually represented by large (often "giant") extrarenal pelvis and fixed kinks of the upper third of the ureter, and the function of the renal parenchyma is significantly reduced. These patients still usually undergo nephrectomy. The frequency of organ-removing benefits reaches 37% [3, 13, 14, 15, 16]. Such a high percentage of nephrectomies is largely due to the lack of a unified approach to assessing the structural and functional state of the kidney and upper urinary tract (UUT) with severe dilatation of the pyelocaliceal system (PCS) and, which is very important, the criteria for the reversibility of the changes that have taken place [3, 16, 17, 18, 19].

С нашей точки зрения, применение оперативных методов лечения больных гидронефрозом без учета анатомических и функциональных особенностей ЧЛС подвергшейся гидронефротической трансформации почки, является одним из важных причин, приводящих к неудовлетворительному исходу оперативного лечении больных «поздним» гидронефрозом (III А).From our point of view, the use of surgical methods for the treatment of patients with hydronephrosis without taking into account the anatomical and functional features of the PLS of a kidney that has undergone hydronephrotic transformation is one of the important reasons leading to an unsatisfactory outcome of the surgical treatment of patients with "late" hydronephrosis (III A).

Известно, что разнообразие типов чашечно-лоханочной системы во многом определяет характер их функциональной способности [22]. Это во многом обусловлено тонусом и кинетическими возможностями чашечек и лоханки, а так же их общим и относительным объемом, - Ю.А. Пытель, В.Г. Казимиров, 1988 [20], Э Танаго и Дж Маканинч, 2005 [22]. Считаются особенно неблагоприятными начальные формы удвоения верхних мочевых путей (не полное удвоение лоханки), - Ю.А. Пытель, В.В. Борисов, В.А. Симонов, 1992 [21]. Эти варианты обычно бывают представлены двумя большими почечными чашечками с длинными шейками, которые, сливаясь, образуют лоханку очень малых размеров. Объем каждой из больших чашечек в данных вариантах существенно превышает объем лоханки. Тонус этих чашечек снижен, в то время как лоханка испытывает гипертензию из-за своего малого объема, - Пытель Ю.А., Борисов В.В., Симонов В.А., 1992 [21]. Нарушения уродинамики обусловленные не полностью удвоенной лоханкой, при гидронефрозе III А. ст.значительно прогрессируют. Важной анатомической и функциональной особенностью ЧЛС при гидронефрозе III А. ст.не полностью удвоенной лоханки является то, что в связи с испытывающей гипертензию из-за своего малого объема лоханки, и, со сниженным тонусом больших почечных чашечек, в большей степени расширяются большие почечные чашечки чем лоханка. Эти анатомические и функциональные особенности гидронефроза III А ст. не полностью удвоенной лоханки, при проведении радикального оперативного лечения существующими методами, которые не предусматривают анатомических и функциональных особенности ЧЛС, могут создавать серьезные, иногда непреодолимые технические трудности, связанные со сложностью или невозможностью приведения в соответствие суммарного объема почечных чашечек (объем каждого из которых существенно превышает объем лоханки), к малому объему формируемой лоханки.It is known that the variety of types of the pyelocaliceal system largely determines the nature of their functional ability [22]. This is largely due to the tone and kinetic capabilities of the calyces and pelvis, as well as their total and relative volume, - Yu.A. Pytel, V.G. Kazimirov, 1988 [20], E Tanago and J Makaninch, 2005 [22]. The initial forms of doubling of the upper urinary tract (not complete doubling of the pelvis) are considered especially unfavorable - Yu.A. Pytel, V.V. Borisov, V.A. Simonov, 1992 [21]. These variants are usually represented by two large renal calyces with long necks, which, merging, form a very small pelvis. The volume of each of the large cups in these options significantly exceeds the volume of the pelvis. The tone of these cups is reduced, while the pelvis is experiencing hypertension due to its small volume - Pytel Yu.A., Borisov V.V., Simonov V.A., 1992 [21]. Violations of urodynamics due to an incompletely doubled pelvis, with hydronephrosis III A. Art., progress significantly. An important anatomical and functional feature of CHLS in hydronephrosis III A. stage of incompletely doubled pelvis is that due to experiencing hypertension due to its small volume of the pelvis, and, with a reduced tone of the large renal calyces, the large renal calyces expand to a greater extent than a lohanka. These anatomical and functional features of hydronephrosis III A Art. of an incompletely doubled pelvis, when performing radical surgical treatment using existing methods that do not provide for the anatomical and functional features of PCS, they can create serious, sometimes insurmountable technical difficulties associated with the complexity or impossibility of adjusting the total volume of the renal calyces (the volume of each of which significantly exceeds volume of the pelvis), to a small volume of the formed pelvis.

При применении для лечения больных гидронефрозом III А ст. не полностью удвоенной лоханки существующих оперативных методов, которые не учитывают анатомических и функциональных особенностей ЧЛС подвергшейся гидронефротической трансформации почки, не возможно достигнуть адекватной коррекции нарушенной уродинамики и обусловленной ею микроциркуляторных нарушений, что является причиной не радикальности проведенного оперативного вмешательства. При этом, важность проведения радикального оперативного лечения при гидронефрозе убедительно демонстрируют данные П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляева и др., 2011 [3], - если после проведения открытых радикальных операций необходимость в повторной хирургической коррекции ЛМС возникает лишь у 2, 6% больных, то после проведения открытых паллиативных операций, как правило, наступает лишь кратковременный эффект всего у 18 - 20% больных. Больных, перенесших органосохраняющие операции без иссечения ЛМС, оперируют повторно и выполняют нефрэктомию у 41% больных [3]. Вышеизложенное убедительно демонстрирует настоятельную необходимость, и высокую актуальность разработки оперативного метода, направленного на улучшение результатов лечения сложного и тяжелого контингента больных гидронефрозом III А ст.не полностью удвоенной лоханки.When used for the treatment of patients with hydronephrosis III A Art. of an incompletely doubled pelvis of existing surgical methods that do not take into account the anatomical and functional features of the PLS of a kidney that has undergone hydronephrotic transformation, it is not possible to achieve adequate correction of impaired urodynamics and microcirculatory disorders caused by it, which is the reason for the non-radical nature of the surgical intervention. At the same time, the importance of radical surgical treatment for hydronephrosis is convincingly demonstrated by the data of P.V. Glybochko, Yu.G. Alyaeva et al., 2011 [3], - if after open radical operations the need for repeated surgical correction of LMS occurs only in 2.6% of patients, then after open palliative operations, as a rule, only a short-term effect occurs in only 18 - 20% of patients. Patients who underwent organ-preserving surgery without excision of the LMS are operated on again and nephrectomy is performed in 41% of patients [3]. The foregoing convincingly demonstrates the urgent need and high relevance of developing an operative method aimed at improving the results of treatment of a complex and severe contingent of patients with grade III A hydronephrosis of an incompletely doubled pelvis.

Задачей изобретения является создание эффективного метода оперативного лечения сложного и тяжелого контингента больных гидронефрозом III А ст. не полностью удвоенной лоханки, позволяющего адекватно корригировать нарушенную уродинамику и обусловленную ею микроциркуляторных нарушений, что приводит к устранению причин развития гидронефроза и создает оптимальные условия для восстановительного процесса в почке и мочевыводящих путях. В связи с патогенетической направленностью созданного оперативного метода, -устранение причин гидронефроза и наступление восстановительного процесса в почках и мочевых путях, будут способствовать значительному улучшению функции почки и мочевых путей, их сохранению и надежному предупреждению прогрессирования гидронефроза.The objective of the invention is to create an effective method of surgical treatment of complex and severe contingent of patients with hydronephrosis III A Art. incompletely doubled pelvis, which allows to adequately correct disturbed urodynamics and microcirculatory disorders caused by it, which leads to the elimination of the causes of hydronephrosis and creates optimal conditions for the recovery process in the kidney and urinary tract. In connection with the pathogenetic orientation of the created surgical method, the elimination of the causes of hydronephrosis and the onset of the recovery process in the kidneys and urinary tract will contribute to a significant improvement in the function of the kidney and urinary tract, their preservation and reliable prevention of the progression of hydronephrosis.

Сущность изобретения состоит в том, что в методе оперативного лечения больных гидронефрозом III А ст. не полностью удвоенной лоханки, включающем резекцию мочеточника ниже его стеноза с удалением измененного участка верхнего отдела мочеточника, стенозированного ЛМС и измененной части лоханки, дополнительно проводят продольную резекцию верхней и нижней больших почечных чашечек, разрезы выполняют дугообразно в продольном направлении, начиная соответственно с верхней, а затем нижней части резецированной лоханки с продолжением на основание соответствующей чашечки, ее среднюю часть и верхушку, при этом резекцию осуществляют с расчетом приведения в максимальное соответствие суммарного объема почечных чашечек к объему неолоханки, края разрезов чашечек и лоханки сшивают, формируя таким образом неолоханку конической формы, затем накладывают уретеропиелоанастомоз на интубирующем дренаже проведенного через нижнюю чашечку.The essence of the invention lies in the fact that in the method of surgical treatment of patients with hydronephrosis III A Art. incompletely doubled pelvis, including resection of the ureter below its stenosis with the removal of the altered portion of the upper ureter, stenotic LMS and the altered part of the pelvis, additionally, a longitudinal resection of the upper and lower large renal calyces is performed, the incisions are made in an arcuate manner in the longitudinal direction, starting from the top, respectively, and then the lower part of the resected pelvis with a continuation to the base of the corresponding calyx, its middle part and apex, while the resection is carried out with the expectation of bringing the total volume of the renal calyces to the volume of the neopelvis as much as possible, the edges of the incisions of the calyces and the pelvis are sutured, thus forming a conical neopelvis, then impose ureteropyeloanastomosis on intubating drainage through the lower cup.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.The use of the invention allows to obtain the following technical result.

Метод позволяет осуществить максимальное соответствие суммарного объема почечных чашечек, к малому объему лоханки, тем самым достичь адекватной коррекции нарушенной уродинамики и вызванной ею микроциркуляторных нарушений.The method allows for the maximum correspondence of the total volume of the renal calyces to the small volume of the pelvis, thereby achieving an adequate correction of the disturbed urodynamics and the microcirculatory disorders caused by it.

Метод позволяет устранить причины гидронефротической трансформации и запускает восстановительные процессы в почке и верхних мочевыводящих путях.The method allows you to eliminate the causes of hydronephrotic transformation and starts recovery processes in the kidney and upper urinary tract.

Метод способствует значительному улучшению функции почки, ее сохранению и стабильности отдаленных результатов.The method contributes to a significant improvement in kidney function, its preservation and stability of long-term results.

Лечение больного гидронефрозом III А ст.не полностью удвоенной лоханки данным методом, обеспечивает быстрое и стабильное восстановление трудоспособности и улучшение качества их жизни.Treatment of a patient with hydronephrosis III A, not completely doubled pelvis by this method, provides a quick and stable recovery and improvement of their quality of life.

Метод показал высокую эффективность при лечении больных гидронефрозом III А ст. не полностью удвоенной лоханки: хорошие результаты у (94,87%), удовлетворительные у 2 (5,13%).The method showed high efficiency in the treatment of patients with hydronephrosis III A st. incompletely doubled pelvis: good results in (94.87%), satisfactory in 2 (5.13%).

Метод имеет широкие функциональные возможности. Он может быть использован для лечения контингента сложных и тяжелых больных с органическими стриктурами или выраженными дегенеративными изменениями ЛМС, осложненным гидронефрозом III А ст. не полностью удвоенной лоханки.The method has wide functionality. It can be used to treat a contingent of complex and severe patients with organic strictures or severe degenerative changes in the LMS, complicated by hydronephrosis III A st. not completely doubled pelvis.

Технический результат достигается за счет того, что предложенный автором «Метод оперативного лечения больных гидронефрозом III А ст. не полностью удвоенной лоханки», предусматривает дополнительную продольную резекцию верхней и нижней больших почечных чашечек и приведение таким образом в максимальное соответствие суммарного объема почечных чашечек к малому объему лоханки, что создает условия для адекватной коррекции нарушенной уродинамики и вызванной ею микроциркуляторных нарушений, тем самым, устраняются причины гидронефротической трансформации и запускаются восстановительные процессы в почке и верхних мочевыводящих путях, в результате значительно улучшается функция почки, быстро и стабильно восстанавливается трудоспособность больного и улучшается качества его жизни.The technical result is achieved due to the fact that the proposed by the author "Method of surgical treatment of patients with hydronephrosis III A Art. incompletely doubled pelvis", provides for additional longitudinal resection of the upper and lower large renal calyces and thus bringing the total volume of the renal calyces to the maximum correspondence to the small volume of the pelvis, which creates conditions for adequate correction of disturbed urodynamics and the microcirculatory disorders caused by it, thereby eliminating the causes of hydronephrotic transformation and start recovery processes in the kidney and upper urinary tract, as a result, the function of the kidney improves significantly, the patient's ability to work is quickly and steadily restored and his quality of life improves.

Метод осуществляется следующим образом (фиг. 1-8).The method is carried out as follows (Fig. 1-8).

Краткое описание чертежей.Brief description of the drawings.

Больному под общим обезболиванием с помощью общепринятых сечений кожи и мышц выполняют люмботомию в XI межреберье. Острым путем из рубцово-измененной паранефральной жировой клетчатки выделяют почку, большие почечные чашечки, лоханку почки, верхнюю треть мочеточника. Почку выделяют со всех сторон, большие почечные чашечки выделяют субкортикально, помогая этому отведением почечной губы хирургическим крючком (фиг. 1). Пересекают косо-поперечно мочеточник ниже области стеноза, иссекают измененную часть лоханки и удаляют афукциональную часть верхних мочевых путей (измененный участок верхней трети мочеточника, стенозированный ЛМС и измененную часть лоханки) (фиг. 2.). Предварительно отмечают границы предполагаемой продольной резекции лоханки и больших почечных чашечек (фиг. 3). Далее помогая отведением почечной губы хирургическим крючком, выполняют продольную резекцию верхней большой почечной чашечки. Разрез выполняют дугообразно в продольном направлении, начиная с верхней части резецированной лоханки с продолжением на основание чашечки, ее среднюю часть и верхушечку(фиг. 4). Аналогичным образом выполняют продольную резекцию нижней большой чашечки (фиг 5). При этом диаметр резецированных чашечек должен составлять не менее 5 мм. Через нижнюю чашечку проводится силиконовая трубка №10 по Шарьеру для формирования из него интубирующего дренажа. Чашечно-лоханочная система почки воссоздается сшиванием краев операционных ран лоханки и чашечек узловыми адвентиционно-мышечными швами викрилом №5, не затрагивая по возможности слизистые оболочки (фиг. 6.). Следующим этапом, интубирующий дренаж проводится в верхнюю треть мочеточника, мочеточник подводится к лоханке и, узловыми швами викрилом №5, формируется пиелоуретеральный анастомоз на интубирующем дренаже (фиг. 7.). Интубирующий дренаж удаляется на 8-9 сутки. Сформированная лоханка имеет физиологический объем и форму (фиг. 8.).A patient under general anesthesia using conventional sections of the skin and muscles perform lumbotomy in the XI intercostal space. In an acute way, a kidney, large renal calyces, renal pelvis, and the upper third of the ureter are isolated from the scar-changed perirenal fatty tissue. The kidney is isolated from all sides, the large renal calyx is isolated subcortically, assisted by retraction of the renal lip with a surgical hook (Fig. 1). The ureter is crossed obliquely transversely below the area of stenosis, the altered part of the pelvis is excised and the afunctional part of the upper urinary tract is removed (the altered portion of the upper third of the ureter, the stenotic LMS and the altered part of the pelvis) (Fig. 2.). Pre-mark the boundaries of the proposed longitudinal resection of the pelvis and large renal calyx (Fig. 3). Further, helping with the removal of the renal lip with a surgical hook, a longitudinal resection of the upper large renal calyx is performed. The incision is made in an arcuate manner in the longitudinal direction, starting from the upper part of the resected pelvis and continuing to the base of the calyx, its middle part and apex (Fig. 4). Similarly, a longitudinal resection of the lower large calyx is performed (Fig. 5). In this case, the diameter of the resected cups should be at least 5 mm. A silicone tube No. 10 according to Charrière is passed through the lower cup to form an intubation drainage from it. The pyelocaliceal system of the kidney is recreated by suturing the edges of surgical wounds of the pelvis and calyces with interrupted adventitious-muscular sutures with vicryl No. 5, without affecting the mucous membranes if possible (Fig. 6.). At the next stage, intubation drainage is carried out in the upper third of the ureter, the ureter is brought to the pelvis and, with interrupted sutures No. 5 vicryl, a pyeloureteral anastomosis is formed on the intubation drainage (Fig. 7.). The intubating drainage is removed on the 8-9th day. The formed pelvis has a physiological volume and shape (Fig. 8.).

Пример. Больной П., 55 лет, госпитализирован в урологическое отделение Республиканской клинической больницы 24.11.2015 г. по поводу стеноза ЛМС с обеих сторон, двустороннего гидронефроза.Example. Patient P., 55 years old, was hospitalized in the urological department of the Republican Clinical Hospital on November 24, 2015, due to stenosis of the UPJ on both sides, bilateral hydronephrosis.

Пациент при госпитализации предъявлял жалобы на чувство распирания в поясничной области, неинтенсивные боли в проекции почек, больше слева.The patient during hospitalization complained of a feeling of fullness in the lumbar region, mild pain in the projection of the kidneys, more on the left.

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Кожа и видимые слизистые покровы физиологической окраски. Пациент нормостенической конституции, удовлетворительного питания. Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не увеличены. Над легочными полями при перкуссии легочный звук, при аускультации дыхание везикулярное. ЧДД 16 в мин. Артериальное давление 135/90 мм рт. ст. Пульс - 68 уд/мин, удовлетворительного наполнения, ритмичный. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот правильной формы, при пальпации мягкий и безболезненный во всех отделах; увеличения печени, почек, селезенки, мочевого пузыря нет. Перистальтика кишечника обычная. Физиологические отправления не нарушены. Оволосение лобка по мужскому типу. Наружные половые органы при осмотре и пальпации без особенностей. ПРИ: вход в анус свободный, сфинктер нормотоничный. Патологических образований в прямой кишке в пределах досягаемости пальца не обнаружено. При пальпации предстательная железа безболезненна, имеет размеры - 4,4×3,5 см. Поверхность предстательной железы гладкая, границы четкие, консистенция эластичная. Срединная бороздка сохранена. Слизистая прямой кишки над простатой подвижна.The general condition of the patient is satisfactory, consciousness is clear. Skin and visible mucous membranes of physiological color. The patient has a normosthenic constitution, satisfactory nutrition. Peripheral lymph nodes accessible to palpation are not enlarged. Over the lung fields with percussion, a pulmonary sound, with auscultation, vesicular breathing. NPV 16 per min. Blood pressure 135/90 mm Hg. Art. Pulse - 68 beats/min, satisfactory filling, rhythmic. Tongue coated white, moist. The abdomen is of the correct form, soft and painless on palpation in all departments; there is no enlargement of the liver, kidneys, spleen, bladder. Intestinal peristalsis is normal. Physiological functions are not violated. Hair growth of the pubis according to the male type. External genitalia during examination and palpation without features. AT: the entrance to the anus is free, the sphincter is normotonic. Pathological formations in the rectum within the reach of the finger were not found. On palpation, the prostate gland is painless, has dimensions of 4.4×3.5 cm. The surface of the prostate gland is smooth, the boundaries are clear, the consistency is elastic. The median groove is preserved. The rectal mucosa over the prostate is mobile.

Общеклинический анализ крови: Эр. 5,4×10¹² л.; Hb - 156 г/л; Лейкоциты - 7,2×10⁹ л., Э - 1%, П - 3%, С - 63%, Лимф. - 29%, Мон. - 4%; СОЭ - 9 мм/час. Протромбиновый индекс - 84%, фибриноген крови - 3,6 г/л, АЧТВ - 34 сек. Сахар крови - 4,2 ммоль/л.General clinical blood test: Er. 5.4×10 ¹² l.; Hb - 156 g/l; Leukocytes - 7.2×10 ⁹ l., E - 1%, P - 3%, C - 63%, Lymph. - 29%, Mon. - four%; ESR - 9 mm/hour. Prothrombin index - 84%, blood fibrinogen - 3.6 g/l, APTT - 34 sec. Blood sugar - 4.2 mmol / l.

Общий анализ мочи: рН - 6,5, относительная плотность - 1,023. Белок - следы. Лейкоциты - 2- 4 в поле зрения. Эритроциты 1- 2 в поле зрения. Исследование мочи на патогенную микрофлору и ее чувствительность к антибактериальным препаратам, - роста микрофлоры не получено. Креатин крови - 0,083 ммоль/л, мочевина 6,4 ммоль/л, мочевая кислота крови - 4,3 ммоль/л. Проба Зимницкого: 1,012 - 1,023 (1460 мл). УЗИ от 24.11.2015 г. Диффузные изменения паренхимы почек, истончение паренхимы правой почки до 14 мм. Соотношение ЧЛС: паренхима 3:1. Истончение паренхимы левой почки до 12 мм. Соотношение ЧЛС: паренхима 3:1.Urinalysis: pH - 6.5, relative density - 1.023. Protein - traces. Leukocytes - 2-4 in the field of view. Erythrocytes 1-2 in the field of view. The study of urine for pathogenic microflora and its sensitivity to antibacterial drugs - the growth of microflora was not obtained. Blood creatine - 0.083 mmol/l, urea 6.4 mmol/l, blood uric acid - 4.3 mmol/l. Zimnitsky's test: 1.012 - 1.023 (1460 ml). Ultrasound of November 24, 2015. Diffuse changes in the parenchyma of the kidneys, thinning of the parenchyma of the right kidney up to 14 mm. The ratio of PCLS: parenchyma 3:1. Thinning of the parenchyma of the left kidney up to 12 mm. The ratio of PCLS: parenchyma 3:1.

На радиоизотопных ренограммах незначительное снижение секреторной фазы и значительное снижение экскреторной фазы справа и слева.On radioisotope renograms, a slight decrease in the secretory phase and a significant decrease in the excretory phase on the right and left.

На обзорном рентгеновском снимке органов мочевыделительной системы, в проекции ЧЛС почек и мочевыводящих путей, контрастных теней подозрительных на конкременты нет. На экскреторных урограммах, на 50 -минуте после введения контраста, определяется выраженное расширение чашечно-лоханочной системы внепочечной лоханки справа и чашечно-лоханочной системы не полностью удвоенной внепочечной лоханки слева.On the overview x-ray of the organs of the urinary system, in the projection of the CLS of the kidneys and urinary tract, there are no contrasting shadows suspicious of calculi. On excretory urograms, at 50 minutes after the injection of contrast, a pronounced expansion of the pyelocaliceal system of the extrarenal pelvis on the right and the pyelocaliceal system of the incompletely doubled extrarenal pelvis on the left is determined.

С целью адекватной коррекции нарушенной уродинамики, больному первым этапом решено выполнить реконструктивно-пластическую операцию по поводу гидронефроза III А ст.не полностью удвоенной лоханки левой почки по разработанному нами методу. Выбор этого метода реконструктивно-пластической операции слева обусловлен тем, что применение «золотого стандарта» оперативного лечения больных гидронефрозом, - операции Андерсена - Хайнса, в связи анатомическими и функциональными особенностями гидронефроз III А ст. не полностью удвоенной лоханки, не обеспечил бы адекватную коррекцию нарушенной уродинамики.In order to adequately correct the disturbed urodynamics, the patient at the first stage decided to perform a reconstructive plastic surgery for hydronephrosis III A stage of an incompletely doubled pelvis of the left kidney according to the method we developed. The choice of this method of reconstructive plastic surgery on the left is due to the fact that the use of the "gold standard" of surgical treatment of patients with hydronephrosis, the Andersen-Hines operation, due to the anatomical and functional features of hydronephrosis III A st. an incompletely doubled pelvis would not provide adequate correction of impaired urodynamics.

Больному произведена операция по предлагаемому методу.The patient underwent surgery according to the proposed method.

Под общим обезболиванием выполнена люмботомия в XI межреберье слева. Острым путем из рубцово-измененной паранефральной жировой клетчатки выделены почка, лоханка почки с резко расширенными и атоничными большими почечными чашечками, верхняя треть мочеточника. Лоханка почки не полностью удвоенная, имеет небольшие размеры. Большие почечные чашечки резко расширенные и атоничные. Объем каждой из этих двух больших почечных чашечек существенно превосходит объем лоханки. Имеется резко выраженный стеноз ЛМС и прилегающего к нему участка мочеточника. Мочеточник пересечен косо-поперечно ниже области стеноза и удален со стенозированным ЛМС и измененной частью лоханки. Для уменьшения объемов расширенных больших почечных чашечек, с целью приведения в соответствие их суммарного объема к объему формируемой лоханки, дополнительно проведена последовательно продольная резекция больших почечных чашечек с продолжением на основание большой верхней почечной чашечки, ее среднюю часть и верхушку. Аналогичным образом резецирована лоханка и нижняя большая почечная чашечка. Через нижнюю чашечку в лоханку проведена силиконовая трубка №10 по Шарьеру для формирования из нее интубирующего дренажа. Чашечно-лоханочная система почки восстанавлена сшиванием краев операционных ран лоханки и чашечек узловыми адвентиционно-мышечными швами викрилом №5, не затрагивая по возможности слизистые оболочки. Далее интубирующий дренаж проведен в верхнюю треть мочеточника, а верхняя треть мочеточника подведена к лоханке и, сшиванием узловыми швами викрилом №5, сформирован пиелоуретеральный анастомоз на интубирующем дренаже.Under general anesthesia performed lumbotomy in the XI intercostal space on the left. A kidney, a renal pelvis with sharply dilated and atonic large renal calyces, and the upper third of the ureter were isolated from the cicatricial-altered perirenal fatty tissue. The pelvis of the kidney is not completely doubled, has a small size. The large renal calyces are sharply dilated and atonic. The volume of each of these two large renal calyces significantly exceeds the volume of the pelvis. There is a pronounced stenosis of the LMS and adjacent portion of the ureter. The ureter was transected obliquely below the area of stenosis and removed with a stenotic LMS and a modified part of the pelvis. To reduce the volumes of the enlarged greater renal calyces, in order to bring their total volume into line with the volume of the formed pelvis, an additional sequential longitudinal resection of the greater renal calyces was performed with continuation to the base of the greater upper renal calyx, its middle part and apex. The pelvis and the lower large renal calyx were resected in the same way. A silicone tube No. 10 according to Charrière was inserted through the lower calyx into the pelvis to form an intubating drainage from it. The pelvicalyceal system of the kidney was restored by suturing the edges of the surgical wounds of the pelvis and calyces with interrupted adventitious-muscular sutures with Vicryl No. 5, without affecting the mucous membranes if possible. Further, intubation drainage was carried out into the upper third of the ureter, and the upper third of the ureter was brought to the pelvis and, by suturing with interrupted sutures with Vicryl No. 5, a pyeloureteral anastomosis was formed on the intubating drainage.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Интубирующий дренаж удален на 8 сутки. Операционная рана зажила первичным натяжением. Больной выписан из стационара на 9 сутки после операции под наблюдение уролога поликлиники. Лечение больного предлагаемым методом обеспечило быстрое и стабильное восстановление трудоспособности больного и улучшение качества его жизни. У больного со стороны оперированной почки жалоб нет. Срок наблюдения составил 6 лет. Отдаленный результат, - имеется значительное улучшение функции почки и ее сохранение, результат стабильный.The postoperative period proceeded without complications. The intubating drainage was removed on the 8th day. The surgical wound healed by primary intention. The patient was discharged from the hospital on the 9th day after the operation under the supervision of a polyclinic urologist. Treatment of the patient by the proposed method provided a quick and stable recovery of the patient's ability to work and improved quality of life. The patient has no complaints from the side of the operated kidney. The follow-up period was 6 years. Long-term result - there is a significant improvement in kidney function and its preservation, the result is stable.

Использованная литератураReferences

1. Григорян В.А. Хирургическое лечение гидронефроза: Дис...д-ра мед. наук. М., 1998. 245 с1. Grigoryan V.A. Surgical treatment of hydronephrosis: Dis... Dr. med. Sciences. M., 1998. 245 p.

2. Урология. [Под. ред. акад. РАМН Н.А. Лопаткина]. М.: ГЭОТАР -Медиа, 2005. С.139- 159.2. Urology. [Under. ed. acad. RAMS N.A. Lopatkin]. M.: GEOTAR-Media, 2005. S.139-159.

3. Гидронефроз. [Под ред. чл. - кор. РАМН, проф. П.В. Глыбочко, чл. -кор. РАМН, проф. Ю.Г. Аляева]. М.: ГЕОТАР - Медиа, 2011. 202 с.3. Hydronephrosis. [Ed. member - cor. RAMN, prof. P.V. Glybochko, member -kor. RAMN, prof. SOUTH. Alyaev]. M.: GEOTAR - Media, 2011. 202 p.

4. Урология. [Под ред. Д.Ю. Пушкаря]. М.: ГЕОТАР - Медиа, 2017. - С 308-325.4. Urology. [Ed. D.Yu. Pushkar]. M.: GEOTAR - Media, 2017. - C 308-325.

5. Григорян В.А., Еникеев М.Э., Малхасян В.А., Семенякин И.В. Гидронефроз, уретерогидронефроз. Российские клинические рекомендации под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря. М.: Медфорум. 2018 г. С. 67 - 81.5. Grigoryan V.A., Enikeev M.E., Malkhasyan V.A., Semenyakin I.V. Hydronephrosis, ureterohydronephrosis. Russian clinical guidelines, ed. SOUTH. Alyaeva, P.V. Glybochko, D.Yu. Pushkar. M.: Medforum. 2018, pp. 67 - 81.

6. Лагутин Г.В. ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГИДРОНЕФРОЗА У ДЕТЕЙ: Дис.канд. мед. наук. М., 2019. 177 с.6. Lagutin G.V. ENDOVIDEOSURGERY IN THE TREATMENT OF HYDRONEPHROSIS IN CHILDREN: Dis. honey. Sciences. M., 2019. 177 p.

7. Anderson JC, Hynes W. Retrocaval ureter: a case diagnosed preoperatively and treated successfully by a plastic operation. Br J Urol. 1949. 21: 209-214.7. Anderson JC, Hynes W. Retrocaval ureter: a case diagnosed preoperatively and treated successfully by a plastic operation. Br J Urol. 1949.21:209-214.

8. Schuessler WW, Grune MT, Tecuanhuey LV, Preminger GM. Laparoscopic dismembered pyeloplasty. J Urol 1993. 150: 1795-1799.8. Schuessler WW, Grune MT, Tecuanhuey LV, Preminger GM. Laparoscopic dismembered pyeloplasty. J Urol 1993. 150: 1795-1799.

9. Kavoussi LR, Peters CA. Laparoscopic pyeloplasty. J Urol 1993. 150: 1891-1892.9. Kavoussi LR, Peters CA. Laparoscopic pyeloplasty. J Urol 1993. 150: 1891-1892.

10. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Григорян B.A., Еникеев М.Э.,Лобанов М.В. Анализ и профилактика осложнений при лапароскопической пиелопластике. XIII СЪЕЗД, XVII КОНГРЕСС РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА УРОЛОГОВ. М. 2017. Материалы. С. 327.10. Glybochko P.V., Alyaev Yu.G., Grigoryan B.A., Enikeev M.E., Lobanov M.V. Analysis and prevention of complications in laparoscopic pyeloplasty. XIII CONGRESS, XVII CONGRESS OF THE RUSSIAN SOCIETY OF UROLOGISTS. M. 2017. Materials. S. 327.

11. Петров С.Б., Соколов А.В., Игнатов Ю.А. Ретроградная лазерная эндопиелотомия в лечении рецидивных стриктур пиелоуретерального сегмента у взрослых. XIX КОНГРЕСС РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА УРОЛОГОВ. Ростов - на - Дону. 2019. Материалы. С. 287 - 288.11. Petrov S.B., Sokolov A.V., Ignatov Yu.A. Retrograde laser endopyelotomy in the treatment of recurrent strictures of the pyeloureteral segment in adults. XIX CONGRESS OF THE RUSSIAN SOCIETY OF UROLOGISTS. Rostov-on-Don. 2019. Materials. pp. 287 - 288.

12. Фирсов М.А., Капсаргин Ф.П., Алексеева Е.А.Эффективность лапапроскопической пластики гидронефроза. XIX КОНГРЕСС РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА УРОЛОГОВ. Ростов - на - Дону. 2019. Материалы. С. 285.12. Firsov M.A., Kapsargin F.P., Alekseeva E.A. Efficiency of lapaproscopic hydronephrosis repair. XIX CONGRESS OF THE RUSSIAN SOCIETY OF UROLOGISTS. Rostov-on-Don. 2019. Materials. S. 285.

13. Братчиков О.И., Косяков А.Г. Хирургические аспекты лечения больных гидронефрозом. IX Всероссийский съезд урологов. М., 1997. С. 36-37.13. Bratchikov O.I., Kosyakov A.G. Surgical aspects of the treatment of patients with hydronephrosis. IX All-Russian Congress of Urologists. M., 1997. S. 36-37.

14. Павловская З.А., Бронер В.Р., Павловский СВ., Пучко А.В., Цветкова Н.Н., Курьянович И.Т., Морская И.С; Принципы диагностики и лечения больных гидронефрозом: пути снижения нефрэктомий. IX Всероссийский съезд урологов. М. 1997. С. 77 - 78.14. Pavlovskaya Z.A., Broner V.R., Pavlovsky SV., Puchko A.V., Tsvetkova N.N., Kuryanovich I.T., Morskaya I.S.; Principles of diagnosis and treatment of patients with hydronephrosis: ways to reduce nephrectomy. IX All-Russian Congress of Urologists. M. 1997. S. 77 - 78.

15. Еникеев М.Э. Гидронефроз. Современные технологии в диагностике и лечении / М.Э. Еникеев: Дисс.... д-ра мед. наук. - М., 2008.15. Enikeev M.E. Hydronephrosis. Modern technologies in diagnostics and treatment / M.E. Enikeev: Diss... Dr. med. Sciences. - M., 2008.

16. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Еникеев М.Э. и др. «Поздний» гидронефроз. Современные подходы к диагностике и лечению. Медицинский вестник Башкортостана.16. Glybochko P.V., Alyaev Yu.G., Grigoryan V.A., Enikeev M.E. etc. "Late" hydronephrosis. Modern approaches to diagnosis and treatment. Medical Bulletin of Bashkortostan.

17. Лопаткин Н.А., Яненко Э.К., Кульга Л.Г. Опыт хирургического лечения больных гидронефротической трансформацией и перспективы улучшения его результатов. IX Всероссийский съезд урологов. М., 1997. С. 59-61.17. Lopatkin N.A., Yanenko E.K., Kulga L.G. Experience in surgical treatment of patients with hydronephrotic transformation and prospects for improving its results. IX All-Russian Congress of Urologists. M., 1997. S. 59-61.

18. Лоран О.Б., Канн Я.Д., Годунов Б.Н., Сапожников И.М., Гумин Л.М., Вишневский А.Е. Преимущества внутреннего дренирования в хирургическом дренировании гидронефроза. IX Всероссийский съезд урологов. М. 1997. С. 61-62.18. Loran O.B., Kann Ya.D., Godunov B.N., Sapozhnikov I.M., Gumin L.M., Vishnevsky A.E. Benefits of internal drainage in surgical drainage of hydronephrosis. IX All-Russian Congress of Urologists. M. 1997. S. 61-62.

19. Пытель Ю.А. Гидронефроз. IX Всероссийский съезд урологов. М. 1997. С. 5-20.19. Pytel Yu.A. Hydronephrosis. IX All-Russian Congress of Urologists. M. 1997. S. 5-20.

20. Пытель Ю.А., Казимирова В.Г. Урология и нефрол., 1988. - №3. - С. 26-3120. Pytel Yu.A., Kazimirova V.G. Urology and nephrol., 1988. - No. 3. - pp. 26-31

21. Пытель Ю.А., Борисов В.В., Симонов В.А. Физиология человека. Мочевые пути. - 2- изд. перераб. и доп.- Москва: Высшая школа, 1992. - 287 с.21. Pytel Yu.A., Borisov V.V., Simonov V.A. Human physiology. urinary tract. - 2nd ed. revised and additional - Moscow: Higher School, 1992. - 287 p.

22. Урология по Дональду Смиту. Под ред. Э Танаго и Дж Маканинча. М.: ПРАКТИКА, 2005. С. 208 - 213.22. Urology according to Donald Smith. Ed. E Tanago and J Macanincha. M.: PRACTICE, 2005. S. 208 - 213.

Claims

The method of surgical treatment of patients with late hydronephrosis III A Art. incompletely doubled pelvis, including resection of the ureter below its stenosis in an oblique direction with its removal with a stenotic ureteropelvic segment and a modified area of the pelvis, characterized in that additional resection of the upper and lower large renal calyces is performed, as shown in figures 3, 4, at the same time, an arcuate incision is made in the longitudinal direction, starting from the upper part of the resected pelvis with a continuation to the base of the upper calyx, its middle part and apex, in the same way, a longitudinal resection of the lower large calyx is performed, the edges of the incisions of the pelvis and calyces are sutured, a conical pelvis is formed, then impose ureteropyeloanastomosis on intubating drainage.