RU2177738C1

RU2177738C1 - Surgical method for treating nephrolithiasis in combination with hydronephrosis

Info

Publication number: RU2177738C1
Application number: RU2001108893A
Authority: RU
Inventors: М.А. Узденов; В.Н. Степанов
Original assignee: Российская медицинская академия последипломного образования
Priority date: 2001-04-05
Filing date: 2001-04-05
Publication date: 2002-01-10

Abstract

FIELD: medicine. SUBSTANCE: method involves making ureter resection, removing concretions. Superior and inferior calyces renales are resected. Conic renal neopelvis is formed. Resection is carried out having in view maximum correspondence of calyces renales and neopelvis volume. EFFECT: prevented pyelonephritis relapses. 6 dwg

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии. The invention relates to medicine, namely to urology.

Известен способ хирургического лечения нефролитиаза (почечно-каменной болезни) при ее сочетании с гидронефрозом (О. Л. Тиктинский, В. П. Александров, Мочекаменная болезнь, г. Санкт-Петербург, 2000 г. , с. 283-288), включающий удаление конкрементов из пораженной почки путем разреза почечной лоханки с последующим ее иссечением вместе с лоханочно-мочеточниковым сегментом (ЛМС) с целью уменьшения разницы между объемом почечной лоханки и суммарным объемом чашечек и улучшения уродинамики в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС). A known method of surgical treatment of nephrolithiasis (kidney stone disease) with its combination with hydronephrosis (O. L. Tiktinsky, V. P. Alexandrov, Urolithiasis, St. Petersburg, 2000, S. 283-288), including removal of calculi from the affected kidney by cutting the renal pelvis, followed by excision with the pelvis-ureter segment (LMS) in order to reduce the difference between the volume of the renal pelvis and the total volume of the calyces and improve urodynamics in the calyx-pelvis system.

Однако суммарный объем почечных чашечек остается больше объема резецированной лоханки, что обуславливает недостаточную степень коррекции нарушенной уродинамики в системе собирательных почечных канальцев, выводных протоков Госллини, почечных чашечек и лоханки, приводит к рецидивам камнеобразования и развитию пиелонефрита в активной фазе. However, the total volume of the renal calyces remains larger than the volume of the resected pelvis, which leads to an insufficient degree of correction of impaired urodynamics in the system of collective renal tubules, Gosllini excretory ducts, renal calyces and pelvis, leads to relapse of stone formation and the development of pyelonephritis in the active phase.

В качестве ближайшего аналога принят способ хирургического лечения нефролитиаза в сочетании с гидронефрозом (В. С. Карпенко. Сочетание камней почек и гидронефроза, Сборник научных трудов МЗ РСФСР, НИИ урологии, под редакцией А. Р. Даренкова и Э. К. Яненко, М. , 1991 г. , с. 76-78). As the closest analogue, the method of surgical treatment of nephrolithiasis in combination with hydronephrosis was adopted (V. S. Karpenko. Combination of kidney stones and hydronephrosis, Collection of scientific works of the Ministry of Health of the RSFSR, Scientific Research Institute of Urology, edited by A. R. Darenkov and E. K. Yanenko, M ., 1991, p. 76-78).

Способ заключается в следующем. The method is as follows.

Производят резекцию мочеточника ниже стенозированного участка в косом направлении и приступают к резекции гидронефротической лоханки. Разрез ведут дугообразно от верхнего края лоханки вблизи паренхимы над нижним сегментом, образуя каудальный лоскут. После удаления конкрементов через среднюю чашечку в лоханку вводят силиконовую трубку 10 или 12 по Шарьеру. Края резецированной лоханки сшивают. Силиконовую трубку проводят в мочеточник, который подводят к вновь образованной лоханке и подшивают. Resection of the ureter below the stenotic area in an oblique direction is performed and resection of the hydronephrotic pelvis is started. The incision is arched from the upper edge of the pelvis near the parenchyma above the lower segment, forming a caudal flap. After removing the calculi, a silicone tube 10 or 12 according to the Charrier is introduced into the pelvis through the middle cup. The edges of the resected pelvis are sutured. The silicone tube is carried out into the ureter, which is brought to the newly formed pelvis and hemmed.

Однако таким способом удается привести в соответствие суммарный объем чашечек к объему резецированной лоханки при гидронефрозе при незначительном расширении почечных чашечек. При структуре лоханочно-мочеточникового сегмента с гидронефрозом и гидрокаликозом, после резекции ЛМС и лоханки, объем расширенных чашечек остается большим по отношению к объему резецированной лоханки. В расширенных чашечках неизбежно начинает оставаться моча из-за невозможности полного опорожнения, что способствует сохранению нарушенной уродинамики в верхних мочевых путях - основного патогенетического условия развития пиелонефрита и рецидива камней почек. However, in this way, it is possible to bring the total volume of the calyx into correspondence with the volume of the resected pelvis during hydronephrosis with a slight expansion of the renal calyx. With the structure of the pelvis-ureteric segment with hydronephrosis and hydrocalicosis, after resection of the LMS and pelvis, the volume of the expanded calyx remains large relative to the volume of the resected pelvis. In the expanded cups, urine inevitably begins to remain due to the impossibility of complete emptying, which contributes to the preservation of impaired urodynamics in the upper urinary tract - the main pathogenetic condition for the development of pyelonephritis and relapse of kidney stones.

Задачей изобретения является создание эффективного способа хирургического лечения нефролитиаза в сочетании с гидронефрозом, позволяющего предупредить возможность рецидивов и развития пиелонефрита. The objective of the invention is to provide an effective method for the surgical treatment of nephrolithiasis in combination with hydronephrosis, which prevents the possibility of relapse and the development of pyelonephritis.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе хирургического лечения нефролитиаза в сочетании с гидронефрозом, включающем резекцию мочеточника ниже области стенозированного участка и части лоханки с последующим удалением конкрементов, дополнительно проводят последовательную частичную резекцию верхней и нижней больших почечных чашечек, разрезы выполняют дугообразно в продольном направлении, начиная соответственно с верхней, а затем нижней части резецированной лоханки с продолжением на основание соответствующей чашечки, ее среднюю часть и верхушку, края разрезов сшивают, формируя таким образом неолоханку конической формы, при этом резекцию осуществляют с расчетом приведения в максимальное соответствие суммарного объема почечных чашечек и неолоханки. The essence of the invention lies in the fact that in the method of surgical treatment of nephrolithiasis in combination with hydronephrosis, including resection of the ureter below the area of the stenotic area and part of the pelvis with subsequent removal of calculi, an additional sequential partial resection of the upper and lower large renal calyces is performed, the incisions are made in an arcuate in the longitudinal direction starting respectively from the upper and then lower parts of the resected pelvis with continuation to the base of the corresponding calyx, its media the lower part and the apex, the edges of the incisions are sutured, thus forming a cone-shaped neo-pelvis, while the resection is carried out with the aim of bringing the total volume of the renal calyx and neo-pelvis into maximum correspondence.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат. Using the invention allows to obtain the following technical result.

Способ позволяет надежно предупредить возможность рецидивов камнеобразования. The method allows to reliably prevent the possibility of relapses of stone formation.

Способствует эффективному лечению пиелонефрита и позволяет предупредить его развитие в активной фазе. Promotes the effective treatment of pyelonephritis and helps prevent its development in the active phase.

Обеспечивает значительное улучшение функции почки и ее сохранение. Provides significant improvement in kidney function and its preservation.

Лечение почечно-каменной болезни предлагаемым способом обеспечивает быстрое и стабильное восстановление трудоспособности больного и улучшение качества его жизни. Treatment of renal stone disease with the proposed method provides a quick and stable restoration of the patient's working ability and improving his quality of life.

Способ имеет широкие функциональные возможности. Он может быть использован для лечения контингента тяжелых больных с органическими стриктурами или выраженными дегенеративными изменениями ЛМС, гидронефрозом и гидрокаликозом. The method has wide functionality. It can be used to treat the contingent of severely ill patients with organic strictures or severe degenerative changes in LMS, hydronephrosis, and hydrocalicosis.

Технический результат достигается за счет того, что предложенная автором методика хирургической коррекции чашечно-почечной системы у больных нефролитиазом в сочетании с гидронефрозом вследствие патологии ЛМС, предусматривает дополнительную частичную резекцию верхней и нижней почечных чашечек и приведение таким образом в соответствие суммарного объема чашечек и почечной лоханки, что позволяет нормализовать уродинамику и создает условия для предупреждения развития рецидивов камнеобразования и пиелонефрита. The technical result is achieved due to the fact that the proposed surgical correction of the renal system in patients with nephrolithiasis in combination with hydronephrosis due to LMS pathology provides for an additional partial resection of the upper and lower renal calyces and thus bringing the total volume of calyxes and renal pelvis into correspondence, which allows to normalize urodynamics and creates the conditions for preventing the development of relapses of stone formation and pyelonephritis.

Способ осуществляется следующим образом (фиг. 1-6). The method is as follows (Fig. 1-6).

Больному под общим наркозом с помощью общепринятых сечений кожи и мышц выполняют люмботомию в XI межреберье. Острым путем из рубцово измененной паронефральной клетчатки выделяют почку, лоханку и верхнюю треть мочеточника. Почку и лоханку мобилизуют со всех сторон (фиг. 1). Также выделяют субкортикально верхнюю и нижнюю большие почечные чашечки (фиг. 2, 3). Затем производят резекцию мочеточника ниже области стенозированного участка (фиг. 4) и приступают к резекции расширенной лоханки и частичной резекции верхней и нижней больших почечных чашечек. Предварительно визуально определяют объем предстоящей резекции, которую осуществляют с учетом приведения в максимальное соответствие суммарного объема почечных чашечек к объему неолоханки. Производят поперечный разрез стенки лоханки, начиная от ее верхней части с продолжением до нижней части, вблизи паренхимы, отступя не менее 6-10 мм от края почки (фиг. 4). При этом чашечно-лоханочная система широко раскрывается, и из нее удаляют конкременты. С помощью пальца производят ревизию лоханки и чашечек почки. Далее с помощью хирургического крючка отводят верхнюю губу почки и выполняют частичную резекцию верхней большой почечной чашечки. Разрез выполняют дугообразно в продольном направлении, начиная с верхней части резецированной лоханки с продолжением на основании чашечки, ее среднюю часть (шейку) и верхушку. Аналогичным образом проводят резекцию нижней большой почечной чашечки (фиг. 5). При этом диаметр резецированных чашечек должен составлять не менее 5 мм. Через среднюю чашечку проводят силиконовую нефростомическую трубку 14 и интубационную полихлорвиниловую трубку ( 8-12) по Шарьеру, которую вводят в лоханочно-мочеточниковый сегмент с последующим сшиванием на ней краев мочеточника и лоханки. Сшивание краев разрезов чашечек, лоханки, ЛМС производят узловыми швами хромированного кетгута 4/0 на атравматических иглах. При сшивании краев разрезов чашечек почечную губу отводят хирургическими крючками. В ряде случаев используют инструменты для микрохирургии. При этом сшивают мышечно-адвентициальные слои, не затрагивая по возможности слизистые оболочки. A patient under general anesthesia using conventional sections of the skin and muscles perform lumbotomy in the XI intercostal space. The kidney, the pelvis, and the upper third of the ureter are isolated from the cicatricially modified paronephral tissue in an acute manner. The kidney and pelvis are mobilized from all sides (Fig. 1). Subcortical upper and lower large renal calyxes are also isolated (Fig. 2, 3). Then, the ureter is resected below the stenotic area (Fig. 4) and resection of the enlarged pelvis and partial resection of the upper and lower large renal calyces are started. Preliminarily visually determine the volume of the upcoming resection, which is carried out taking into account the maximum correspondence of the total volume of the renal calyx to the volume of the neo-pelvis. A transverse section of the pelvis wall is made, starting from its upper part with its extension to the lower part, near the parenchyma, departing at least 6-10 mm from the edge of the kidney (Fig. 4). In this case, the pyelocaliceal system is widely revealed, and calculi are removed from it. With the help of a finger, the pelvis and calyx of the kidney are revised. Then, using the surgical hook, the upper lip of the kidney is removed and a partial resection of the upper large renal calyx is performed. The incision is performed in an arcuate direction in the longitudinal direction, starting from the top of the resected pelvis with continuation on the base of the calyx, its middle part (neck) and apex. Resection of the lower large renal calyx is similarly performed (Fig. 5). The diameter of the resected cups should be at least 5 mm. A silicone nephrostomy tube 14 and an endotracheal polyvinyl chloride tube (8-12) are passed through the middle cup according to Sharyer, which is inserted into the pelvis-ureter segment, followed by suturing of the edges of the ureter and pelvis. The stitching of the edges of the incisions of the cups, pelvis, LMS is performed with interrupted sutures of chrome catgut 4/0 on atraumatic needles. When stitching the edges of the incisions of the cups, the renal lip is removed with surgical hooks. In some cases, instruments for microsurgery are used. At the same time, muscle-adventitial layers are sutured without affecting the mucous membranes, if possible.

Сформированная лоханка имеет вид конического мешка, т. е. первоначальную анатомическую форму (фиг. 6). The formed pelvis looks like a conical sac, i.e., the initial anatomical shape (Fig. 6).

Интубационную трубку удаляют на 12-14 сутки после операции, а нефростомическую - на 19-21 сутки. The endotracheal tube is removed 12-14 days after surgery, and the nephrostomy tube on 19-21 days.

Пример. Больной А. 35 лет, госпитализирован в урологическое отделение Черкаской городской больницы по поводу сужения прилоханочного отдела правого мочеточника, вторичного камня лоханки почки, хронического калькулезного пиелонефрита в стадии активного воспаления. При госпитализации предъявлял жалобы на сильные боли в поясничной области справа, общее недомогание, повышение температуры тела до 39^oС. Пациента часто беспокоили обострения хронического пиелонефрита, по поводу чего проводилась консервативная терапия в стационарных условиях.Example. Patient A., 35 years old, was hospitalized in the urology department of Cherkasy city hospital due to narrowing of the parietal department of the right ureter, secondary renal pelvis, and chronic calculous pyelonephritis in the stage of active inflammation. During hospitalization, he complained of severe pain in the lumbar region on the right, general malaise, fever up to 39 ^o C. The patient was often worried about exacerbation of chronic pyelonephritis, about which conservative therapy was carried out in hospital.

Общее состояние средней тяжести, удовлетворительного питания. Пульс 88 уд. /мин, удовлетворительного наполнения, ритмичный. Артериальное давление 120/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. В легких нормальное везикулярное дыхание. Язык обложен белым налетом, влажный, живот правильной формы, участвует в акте дыхания. Пальпаторно: болезненность в правом верхне-боковом отделе живота. Нижний полюс правой почки прощупывается, болезнен. Сотрясение правой поясничной области болезненно. General condition of moderate severity, satisfactory nutrition. Pulse 88 beats / min, satisfactory filling, rhythmic. Blood pressure 120/70 mm RT. Art. Heart sounds are muffled. In the lungs, normal vesicular breathing. The tongue is covered with a white coating, moist, the stomach is of the correct form, participates in the act of breathing. Palpation: soreness in the right upper lateral abdomen. The lower pole of the right kidney is palpated, painful. Shaking the right lumbar region is painful.

Предстательная железа не увеличена, мягкоэластичной консистенции, безболезненна. The prostate gland is not enlarged, soft-elastic consistency, painless.

Анализ крови: Эр. 3,75•10¹² л; Нв - 126,7 г/л; Э - 3%; П - 1%; Н - 69%; лимф. - 21%; МОН - 6%; СОЭ - 18 мм/л.Blood test: Er. 3.75 • 10 ¹² l; HB - 126.7 g / l; E - 3%; P - 1%; H - 69%; lymph - 21%; MON - 6%; ESR - 18 mm / l.

Протромбины - 74%, сахар - 4,63 ммоль/п. L-11, 9•10⁹/л.Prothrombin - 74%, sugar - 4.63 mmol / p. L-11, 9 • 10 ⁹ / l.

Анализ мочи: рН - 8, относительная плотность 1019. Белок - следы. Лейкоциты - 20-30 в поле зрения. Эритроциты - 8-10 в поле зрения. Из мочи высеян Proteus mirabilis, обсем. 10⁸, чувствительность к амикацину. Показатели функции почек: мочевина крови - 5,994, креатинина - 0,088 ммоль/п; проба Зимницкого: 1,012-1,022 (1380 ml). На радиоизотопных ренограммах незначительное снижение секреторной фазы и значительное - экскреторной фазы правой почки. На обзорной рентгенограмме почек и мочевых путей на уровне верхнего края III поясничного позвонка справа видна тень конкремента округлой формы 1,3•1,2 см. На внутривенных урограммах на 10-й минуте: справа значительное расширение лоханки и чашечек правой почки, слева ЧЛС почки не изменены. На правосторонней ретроградной пиелограмме определяется резко выраженное сужение прилоханочного отдела мочеточника на протяжении 1,0 см. Лоханка и чашечки почки значительно расширены.Urinalysis: pH - 8, relative density 1019. Protein - traces. White blood cells - 20-30 in the field of view. Red blood cells - 8-10 in the field of view. Proteus mirabilis, obsem. 10 ⁸ , sensitivity to amikacin. Indicators of kidney function: blood urea - 5.994, creatinine - 0.088 mmol / p; Zimnitsky test: 1.012-1.022 (1380 ml). On radioisotope renograms, a slight decrease in the secretory phase and a significant decrease in the excretory phase of the right kidney. On the survey roentgenogram of the kidneys and urinary tract at the level of the upper edge of the III lumbar vertebra, a round calculus shadow of 1.3 • 1.2 cm is visible on the right. On intravenous urograms at the 10th minute: significant expansion of the pelvis and calyxes of the right kidney on the right, kidneys on the left not changed. On the right-hand retrograde pyelogram, a pronounced narrowing of the ureteric proximal region is determined over 1.0 cm. The pelvis and calyx of the kidney are significantly expanded.

Диагностические и биохимические тесты на первичный гиперпаротиреоидизм (с нагрузкой кальцием по Говорду, паратиреодизином, определение реабсорбции фосфора в почках и др. ). отрицательные. Diagnostic and biochemical tests for primary hyperparothyroidism (with a calcium load according to Howard, parathyroidism, determination of phosphorus reabsorption in the kidneys, etc.). negative.

Больному проведена операция по предлагаемому способу. The patient underwent surgery according to the proposed method.

Под общим наркозом выполнена люмботомия в XI межреберье справа. Острым путем выделена почка, лоханка и верхняя треть мочеточника. Почку и лоханку мобилизовали со всех сторон. Выделили субкортикально верхнюю и нижнюю почечные чашечки. Произвели резекцию мочеточника ниже стенозированного участка. Визуально определили объем предстоящей резекции нефротической лоханки и частичной резекции верхней и нижней больших почечных чашечек с таким расчетом, чтобы суммарный объем почечных чашечек после резекции максимально соответствовал объему неолоханки, и это соотношение составляло 1: 1. Under general anesthesia, a lumbotomy was performed in the XI intercostal space on the right. The kidney, the pelvis, and the upper third of the ureter are isolated in a sharp way. The kidney and pelvis were mobilized from all sides. Subcortical upper and lower renal calyces were isolated. Resection of the ureter below the stenotic area was performed. The volume of the upcoming resection of the nephrotic pelvis and partial resection of the upper and lower large renal calyces were visually determined so that the total volume of the renal calyces after resection maximally corresponded to the volume of the neo-pelvis, and this ratio was 1: 1.

Произвели циркулярный поперечный разрез стенки лоханки, начиная от ее верхней части, вблизи паренхимы, отступя от края почки 10 мм. Из лоханки удалили конкремент - камень округлой формы 1,8•1,2 см. С помощью пальца произвели ревизию лоханки и чашечек почки. Затем с помощью хирургического крючка отвели верхнюю губу почки и выполнили частичную резекцию верхней большой чашечки. Разрез выполняли дугообразно в продольном направлении, начиная с верхней части резецированной лоханки с продолжением на основание чашечки, ее среднюю шеечную часть и верхушку. Аналогичным образом провели резекцию нижней большой почечной чашечки. При этом диаметр резецированных чашечек составил 5 мм. Через среднюю чашечку провели силиконовую нефростомическую трубку 14 и интубационную полихлорвиниловую трубку 8 по Шарьеру с последующим сшиванием на ней краев мочеточника и лоханки. Сшивание краев разрезов чашечек, лоханки, ЛМС произвели узловыми швами хромированного кетгута 4/0 на атравматических иглах. Сформированная неолоханка имеет коническую форму. Интубационную трубку удалили на 12 сутки после операции, а нефростомическую - на 19 сутки. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан на 21 сутки после операции. Срок наблюдения составил 2 года. Рецидивов камнеобразования и пиелонефрита не было. A circular transverse section was made of the pelvis wall, starting from its upper part, near the parenchyma, departing from the edge of the kidney 10 mm. The calculus was removed from the pelvis - a round-shaped stone 1.8 • 1.2 cm. Using a finger, the renal pelvis and calyx were revised. Then, using the surgical hook, the upper lip of the kidney was removed and a partial resection of the upper large cup was performed. The incision was performed in an arcuate manner in the longitudinal direction, starting from the upper part of the resected pelvis with continuation to the base of the calyx, its middle cervical part and apex. Resection of the lower large renal calyx was similarly performed. The diameter of the resected cups was 5 mm. A silicone nephrostomy tube 14 and an endotracheal polyvinyl chloride tube 8 according to Charrier were passed through the middle cup, followed by suturing of the edges of the ureter and pelvis. Stitching of the edges of the incisions of the calyx, pelvis, LMS was performed with interrupted sutures of the chrome-plated catgut 4/0 on atraumatic needles. Formed neolochanka has a conical shape. The endotracheal tube was removed on the 12th day after the operation, and the nephrostomy tube on the 19th day. The postoperative period was uneventful. The patient was discharged 21 days after surgery. The follow-up period was 2 years. There were no relapses of stone formation and pyelonephritis.

Claims

A method for the treatment of nephrolithiasis in combination with hydronephrosis, including resection of the ureter below the stenotic area and part of the pelvis, followed by removal of calculi, characterized in that they additionally conduct sequential partial resection of the upper and lower large renal calyces, the incisions are made in an arcuate in the longitudinal direction, starting respectively from the upper and then the lower part of the resected pelvis with continuation to the base of the corresponding calyx, its middle part and the apex, the edges of the incisions with they are sewn, thus forming a cone-shaped neo-pelvis, while resection is performed with the expectation of bringing the total volume of the renal calyx and neo-pelvis into maximum correspondence.