RU2621844C2

RU2621844C2 - Method for biarticular arthrodesis of talocrural and talocalcanean joints

Info

Publication number: RU2621844C2
Application number: RU2015147635A
Authority: RU
Inventors: Сергей Борисович Корочкин; Игорь Анатольевич Пахомов
Priority date: 2015-11-05
Filing date: 2015-11-05
Publication date: 2017-06-07
Also published as: RU2015147635A

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: fibula diaphysis is resected to a length sufficient to fix the talocalcanean and talocrural joints. The resected portion is released from the soft tissues and decorticated. The cortical autograft is formed from the distal metaepiphyseal part of the fibula with a preserved ligament apparatus, for which the inner cortical plate of the fibula distal part is removed. A fragment of fibula diaphysis resected for the required length and prepared, is used as an intramedullary fixator. After intramedullary fixator introduction, the cavity of the talocrural and talocalcanean joints is filled with autosseous crumb from the remaining parts of the resected fibula. The cortical autograft from the non-resected distal epimetaphyseal part of the fibula is fixed to the talus and tibia using autosteal cortical wedges or biodegradable pins.

EFFECT: method reduces postoperative complications.

1 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, ортопедии, и может быть использовано для хирургического лечения эквино-варо-приведенной деформации стопы и деформирующего артроза голеностопного сустава при невозможности или высоком риске использования металлоконструкций.The invention relates to medicine, namely to traumatology, orthopedics, and can be used for surgical treatment of equino-varo-reduced foot deformity and deforming arthrosis of the ankle joint when it is impossible or at high risk of using metal structures.

Широко известны способы хирургической коррекции грубой эквино-варо-приведенной деформации стопы с последующим выполнением артродезирования голеностопного сустава различными металлоконструкциями, такими как аппараты внешней фиксации, различные варианты погружных имплантатов (винты, блокируемые гвозди, пластины и их сочетания).Methods of surgical correction of gross equino-varo-reduced deformity of the foot are widely known, followed by arthrodesis of the ankle joint by various metal structures, such as external fixation devices, various options for immersion implants (screws, blocked nails, plates and their combinations).

Использование погружных металлоимплантатов (Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. Руководство для врачей. Москва «Медицина», 1994, с. 330-332) позволяет добиться жесткой фиксации голеностопного сустава на срок, достаточный для формирования костного блока между пелоном большеберцовой кости и таранной костью. Однако при наличии инфекции в области хирургического вмешательства использование погружных металлоконструкций и имплантатов имеет высокий риск усугубления инфекционных процессов с развитием различных осложнений, вплоть до сепсиса. В подобной ситуации возможно использование аппаратов внешней внеочаговой фиксации, например аппарат Илизарова (Мухамадеев А.А., Корышков Н.А., Балаян В.Д., Гражданов К.А. Оперативное лечение паралитической эквинусной деформации стопы тяжелой степени у взрослых (случай из клинической практики. Травматология и ортопедия России, 2012 - 4 (60), с. 105-109).The use of submersible metal implants (Movshovich IA Surgical orthopedics. A guide for doctors. Moscow "Medicine", 1994, pp. 330-332) allows for rigid fixation of the ankle joint for a period sufficient to form a bone block between the tibial pelon and the talus . However, in the presence of infection in the field of surgical intervention, the use of immersed metal structures and implants has a high risk of aggravation of infectious processes with the development of various complications, up to sepsis. In such a situation, it is possible to use external extrafocal fixation devices, for example, Ilizarov’s apparatus (Mukhamadeev A.A., Koryshkov N.A., Balayan V.D., Grazhdanov K.A. Surgical treatment of severe paralytic equinus deformity of the foot in adults (case of clinical practice, Traumatology and Orthopedics of Russia, 2012 - 4 (60), pp. 105-109).

Основным недостатком фиксирующих металлоконструкций является отсутствие в них упругоэластических свойств, что приводит, в итоге, к их расшатыванию в своих гнездах, миграции и усталостным переломам. Установлено, что костная ткань характеризуется значительной (более 2%) обратимой деформацией. Отсутствие при нагрузке и разгрузке большой обратимой деформации, соответствующей по величине костной ткани, - одна из главных причин несостоятельности фиксаторов из металлических материалов. Также использование погружных металлоконструкций при наличии острой или хронической инфекции может привести к усугублению инфекционных процессов и отрицательно сказаться на ожидаемом результате. Использование аппаратов внешней фиксации снижает качество жизни пациента на период формирования костного блока (до 2 месяцев) и часто приводит к возникновению инфекции в области стояния спиц.The main disadvantage of fixing metal structures is the lack of elastic properties in them, which ultimately leads to their loosening in their nests, migration and fatigue fractures. It was established that bone tissue is characterized by significant (more than 2%) reversible deformation. The absence of a large reversible deformation corresponding to the size of the bone tissue during loading and unloading is one of the main reasons for the failure of fixatives made of metal materials. Also, the use of submersible metal structures in the presence of acute or chronic infection can lead to aggravation of infectious processes and adversely affect the expected result. The use of external fixation devices reduces the patient's quality of life for the period of bone block formation (up to 2 months) and often leads to infection in the standing area of the spokes.

Нельзя также забывать о пациентах с наличием поливалентной аллергии, в том числе на металлы, что повышает риски развития инфекционных процессов.We should not forget about patients with the presence of a polyvalent allergy, including metals, which increases the risks of developing infectious processes.

Наиболее близким к предлагаемому является способ двухсуставного артродеза голеностопного и таранно-пяточного суставов блокируемым стержнем с пластикой перемещенным костным аутотрансплантатом (патент РФ №2540282, МПК А61В 17/56, опубл. 10.02.2015). Данный способ включает выпиливание аутотрансплантата, формирование канала в пяточной-таранной-большеберцовой костях, проведение и блокирование стержня, моделирование аутотрансплантата. Кортикально-губчатый аутотрансплантат выпиливают по передней поверхности в нижней трети большеберцовой кости глубиной до противоположной кортикальной пластинки большеберцовой кости с переходом на блок таранной кости до задней суставной поверхности таранно-пяточного сустава. Аутотрансплантат моделируют под форму поверхности стержня для плотного соприкосновения с ним. Вводят интрамедуллярный стержень с блокированием и адаптируют большеберцовый аутотрансплантат к стержню так, чтобы аутотрансплантат полностью покрывал введенный интрамедуллярный стержень.Closest to the proposed one is a method of double-joint arthrodesis of the ankle and talacaneal joints with a lockable rod with plastic moved by a bone autograft (RF patent No. 2540282, IPC АВВ 17/56, publ. 02.10.2015). This method includes cutting an autograft, forming a channel in the calcaneus-talus-tibia, conducting and blocking the rod, and modeling an autograft. A cortical-spongy autograft is cut out along the front surface in the lower third of the tibia to the depth of the opposite cortical plate of the tibia with the transition to the talus block to the posterior articular surface of the talocaneal joint. An autograft is modeled according to the shape of the surface of the rod for close contact with it. An intramedullary rod is inserted with blocking and the tibial autograft is adapted to the rod so that the autograft completely covers the inserted intramedullary rod.

Недостатком данного способа является то, что в организме остается значительной массы и объема металлоконструкция, которую со временем необходимо удалять. Металлоимплантат в полости артродезируемого сустава не обладает остеоидуктивными и остекондуктивными свойствами, уменьшает площадь формирования костного блока. Также использование данного метода имеет высокие хирургические риски при наличии в организме очага инфекции.The disadvantage of this method is that in the body remains a significant mass and volume of metal, which over time must be removed. The metal implant in the cavity of the arthrodesis joint does not have osteoinductive and osteconductive properties, reduces the area of bone block formation. Also, the use of this method has high surgical risks in the presence of a focus of infection in the body.

Задача изобретения: разработать способ, позволяющий добиться возможности коррекции эквино-варо-приведенной деформации стопы, в том числе у пациентов с аллергией на металлы и с наличием очагов инфекции в организме.Object of the invention: to develop a method that allows to achieve the possibility of correction of equino-varo-reduced foot deformity, including in patients with metal allergy and with foci of infection in the body.

Технический результат заключается в повышении надежности фиксации и формирования артродеза голеностопного и таранно-пяточного суставов при снижении вероятности возникновения инфекционных и/или аллергических осложнений.The technical result is to increase the reliability of fixation and the formation of arthrodesis of the ankle and talacaneal joints while reducing the likelihood of infectious and / or allergic complications.

Поставленная задача решается за счет того, что способ двухсуставного артродеза голеностопного и таранно-пяточного суставов включает формирование и моделирование кортикального и кортикально-губчатого аутотрансплантатов, удаление хрящевой поверхности голеностопного и таранно-пяточного суставов, заполнение обработанных отделов голеностопного и таранно-пяточного сустава костной аутокрошкой из кортикально-губчатого аутотрансплантата, устранение всех видов деформаций стопы, формирование канала в пяточной, таранной и большеберцовой костях, введение интрамедуллярного фиксатора. Согласно изобретению предварительно резецируют и подготавливают диафиз малоберцовой кости на длину, достаточную для фиксации таранно-пяточного и голеностопного суставов. Кортикальный аутотрансплантат формируют из дистальной эпиметафизарной части малоберцовой кости с сохраненным связочным аппаратом, для чего удаляют внутреннюю кортикальную пластинку дистальной части малоберцовой кости. В качестве интрамедуллярного фиксатора используют резецированный на необходимую длину и подготовленный фрагмент диафиза малоберцовой кости. После введения интрамедуллярного фиксатора полость голеностопного и таранно-пяточного суставов заполняют аутокостной крошкой из кортикально-губчатого аутотрансплантата, а кортикальный аутотрансплантат из нерезецированной дистальной эпиметафизарной части малоберцовой кости фиксируют к таранной и большеберцовой костям с помощью аутокостных кортикальных клиньев или биодеградируемыми пинами.The problem is solved due to the fact that the method of double-joint arthrodesis of the ankle and talacaneal joints involves the formation and modeling of cortical and cortical-spongy autografts, the removal of the cartilaginous surface of the ankle and talocaneal joints, the filling of the processed sections of the ankle and talon-heel bone cortical-spongy autograft, elimination of all types of foot deformities, channel formation in the calcaneus, talus and tibial ostykh, the introduction of an intramedullary fixative. According to the invention, the diaphysis of the fibula is pre-resected and prepared to a length sufficient to fix the ankle-calcaneal and ankle joints. A cortical autograft is formed from the distal epimetaphyseal part of the fibula with a preserved ligamentous apparatus, for which the inner cortical plate of the distal part of the fibula is removed. As an intramedullary fixative, a fragment of the fibula diaphysis resected to the required length and prepared is used. After the introduction of an intramedullary fixator, the cavity of the ankle and talacaneal joints is filled with autologous crumb from the cortical-spongy autograft, and the cortical autograft from the unresected distal epimetaphyseal of the fibula or with the tibia of the tibia and bones of the bones with the help of.

Использование в качестве интрамедуллярного стержня резецированного на необходимую длину фрагмента диафиза малоберцовой кости позволит обеспечить надежную фиксацию и формирование артродеза голеностопного и таранно-пяточного суставов. Диафиз малоберцовой кости обладает достаточными прочностными характеристиками, упругоэластическими свойствами, длительными сроками перестройки по сравнению с губчатой костной тканью, что позволяет использовать ее в качестве фиксатора. Также аутотрансплантат как собственная биологическая ткань обладает остеоиндуктивными и остеокондуктивными свойствами, прирастает к костным структурам в месте ее внедрения, не вызывает аллергической реакции, является костно-пластическим материалом для пластики дефектов костной ткани и формирования костного блока.The use of the fibular diaphysis fragment resected to the required length as an intramedullary rod will allow for reliable fixation and formation of ankle and talacane joints arthrodesis. The diaphysis of the fibula has sufficient strength characteristics, elasto-elastic properties, long terms of reconstruction compared to the spongy bone tissue, which allows it to be used as a fixative. Also, an autograft as its own biological tissue has osteoinductive and osteoconductive properties, grows to bone structures at the site of its introduction, does not cause an allergic reaction, is a bone-plastic material for plastic bone defects and the formation of bone block.

Формирование кортикального аутотрансплантата из дистальной эпиметафизарной части малоберцовой кости с сохраненным связочным аппаратом позволяет не нарушать нормальные взаимоотношения капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава, является дополнительным костнопластическим материалом с целью формирования артродеза голеностопного сустава. При этом сохраняются анатомические соотношения и нормальное кровоснабжение, что обеспечивает профилактику образования грубых рубцов и, следовательно, лучшее срастание. В результате повышается надежность фиксации и формирования артродеза голеностопного и таранно-пяточного суставов, снижается вероятность возникновения инфекционных и/или аллергических осложнений. Кроме того, за счет сохранения анатомической формы области патологии стопы обеспечивается косметический эффект - нет разницы со здоровой стопой.The formation of a cortical autograft from the distal epimetaphyseal part of the fibula with the saved ligamentous apparatus allows not to disturb the normal relationship of the capsular-ligamentous apparatus of the ankle joint, is an additional osteoplastic material for the formation of ankle arthrodesis. At the same time, anatomical ratios and normal blood supply are maintained, which ensures the prevention of the formation of gross scars and, therefore, better fusion. As a result, the reliability of fixation and formation of arthrodesis of the ankle and talacaneal joints increases, and the likelihood of infectious and / or allergic complications decreases. In addition, by maintaining the anatomical shape of the foot pathology area, a cosmetic effect is ensured - there is no difference with a healthy foot.

Способ осуществляют следующим образом. Под общим обезболиванием или спинномозговой анестезией после установки кровоостанавливающего жгута выполняют типичный латеральный доступ к малоберцовой кости. Производят поднадкостничное выделение малоберцовой кости (дистальные эпифиз, метафиз и диафиз) на запланированном и достаточном для выполнения фиксации и костной аутопластики протяжении, ее остеотомию и резекцию с сохранением дистальной метаэпифизарной части на величину, достаточную для перекрытия плоскости голеностопного сустава. При этом диафиз малоберцовой кости резецируют на длину, достаточную для фиксации таранно-пяточного и голеностопного суставов. Резецированную часть малоберцовой кости тщательно освобождают от мягких тканей, проводят ее декортикацию с помощью долота или бура. Из дистальной метаэпифизарной части малоберцовой кости с сохраненным связочным аппаратом формируют кортикальный аутотрансплантат: с помощью пилы или долота производят расщепление метаэпифизарной части малоберцовой кости с сохранением наружной кортикальной пластинки и прикрепленного к ней связочного аппарата. Внутреннюю расщепленную кортикальную пластинку резецируют, освобождают от мягких тканей и используют в качестве аутотрансплантата при формировании артродеза голеностопного и таранно-пяточного суставов. Вскрывают голеностопный, таранно-пяточный суставы, удаляют хрящевую ткань, при необходимости некротизированную костную ткань, проводят коррекцию эквино-варо-приведенной деформации стопы. При этом с целью выведения стопы в правильное положение возможна резекция таранной кости и частичная резекция суставной части пелона большеберцовой кости. После выведения стопы в правильное положение через отдельный линейный разрез по подошвенной поверхности пяточной кости проводят направляющую спицу. Выполняют рентгенологический контроль. По спице проводят высверливание с помощью канюлированного сверла канала соответствующего для внедрения костного аутотрансплантата диаметра. По направляющей спице с помощью канюлированного импактора проводят установку диафиза резецированной малоберцовой кости (установку аутотрансплантата возможно провести без направляющей спицы, проведя предварительно временную фиксацию стопы в правильном положении с помощью спиц Киршнера). В оставшиеся полости голеностопного и таранно-пяточного суставов плотно забивают аутокостную крошку из оставшихся частей резецированной малоберцовой кости. Сохраненную наружную кортикальную пластинку метаэпифизарной части малоберцовой кости укладывают на свое место и фиксируют к большеберцовой и таранной костям с помощью аутокостных клиньев, выполненных из диафиза малоберцовой кости или с помощью биодеградируемых винтов или пинов. Проводят ушивание раны. Выполняют иммобилизацию гипсовой повязкой до В/3 голени на 6-8 недель.The method is as follows. Under general anesthesia or cerebrospinal anesthesia after the installation of the hemostatic tourniquet, a typical lateral access to the fibula is performed. Subperiosteal isolation of the fibula (distal epiphysis, metaphysis and diaphysis) is carried out at the planned and sufficient length to perform fixation and bone autoplasty, its osteotomy and resection with preservation of the distal metaepiphyseal part by an amount sufficient to overlap the plane of the ankle joint. In this case, the diaphysis of the fibula is resected to a length sufficient to fix the talacaneal and ankle and ankle joints. The resected part of the fibula is carefully released from the soft tissues, its decortication is carried out using a chisel or drill. A cortical autograft is formed from the distal metaepiphyseal part of the fibula with a preserved ligamentous apparatus: using a saw or chisel, the metaepiphyseal part of the fibula is cleaved with the external cortical plate and the ligamentous apparatus attached to it. The internal split cortical plate is resected, freed from soft tissues and used as an autograft in the formation of arthrodesis of the ankle and talacaneal joints. Open the ankle, talacaneal joints, remove the cartilage tissue, if necessary necrotic bone tissue, carry out the correction of equino-varo-reduced deformation of the foot. At the same time, in order to bring the foot to the correct position, resection of the talus and partial resection of the articular part of the tibial pelon are possible. After the foot is brought into the correct position, a guide needle is drawn through a separate linear incision along the plantar surface of the calcaneus. Perform x-ray control. Drill along the spoke with a cannula drill of a channel of the diameter appropriate for the introduction of a bone autograft. Using the cannulated impactor, the diaphysis of the resected fibula is performed along the guide needle (the autograft can be installed without the guide needle, after preliminary fixation of the foot in the correct position using Kirchner spokes). Autoclaved crumb from the remaining parts of the resected fibula is tightly hammered into the remaining cavities of the ankle and talacaneal joints. The preserved external cortical plate of the metaepiphyseal part of the fibula is placed in its place and fixed to the tibia and talus using autologous wedges made of the diaphysis of the fibula or with biodegradable screws or pins. Suturing the wound. Immobilization with a plaster cast to B / 3 lower leg for 6-8 weeks.

Способ апробирован и используется в травматолого-ортопедическом отделении №5 ФГБУ «Новосибирский НИИТО имени Я.Л. Цивьяна».The method has been tested and used in the traumatology and orthopedic department No. 5 of the FSBI "Novosibirsk Scientific Research Institute named after Ya.L. Tsivyan. "

Пример конкретного выполнения способа в клиникеAn example of a specific implementation of the method in the clinic

Пациент О., 1979 г.р., поступил в клинику с диагнозом: Неопорная нижняя конечность. Эквино-варо-приведенная правая стопа как следствие несостоятельного артродеза правого голеностопного сустава после многократного хирургического лечения. Гнойный свищ медиальной поверхности голеностопного сустава справа.Patient O., born in 1979, was admitted to the hospital with a diagnosis of Unsupported lower limb. Equino-varo-reduced right foot as a result of failed arthrodesis of the right ankle joint after repeated surgical treatment. Purulent fistula of the medial surface of the ankle joint on the right.

Под спинномозговой анестезией выполнена резекция малоберцовой кости справа на протяжении 150 мм от дистального полюса малоберцовой кости. Вскрыт голеностопный сустав. Удалены из сустава остатки хрящевой ткани, частично разецирован некротически измененный блок таранной кости. Осуществлена коррекция всех видов деформации стопы. Осуществлено иссечение свища медиальной поверхности голеностопного сустава, который шел к пелону большеберцовой кости, рана ушита. Осуществлен линейный разрез по подошвенной поверхности правой пяточной кости. Через разрез в положении нейтрального стояния стопы установлена проводящая спица через пяточную, таранную кости и пелон большеберцовой кости. ЭОП-контроль, установка стопы запланированная, спица проведена правильно. С помощью канюлированного сверла диаметром 10 мм сформирован канал, в который по направляющей спице установлен диафиз малоберцовой кости длиной 90 мм. Аутотрансплантат установлен плотно, коррекция стопы сохраняется. В оставшиеся полости голеностопного сустава плотно забиты оставшиеся фрагменты резецированной части малоберцовой кости. Метаэпифизарная часть уложена на свое место и фиксирована к большеберцовой и таранной костям 4 костными клиньями из диафиза малоберцовой кости. Синтез стабильный. ЭОП-контроль, коррекция достигнута. Послойно наложены швы на рану. Осуществлена иммобилизация гипсовой повязкой до В/3 голени. Пациент активизирован на следующие сутки, ходил без опоры на оперированную конечность с помощью костылей. Осуществлялась гипсовая иммобилизация в течение 8 недель. Раны зажили первичным натяжением. При рентгенологическом контрольном обследовании через 2 месяца виден сформированный костный блок голеностопного и таранно-пяточного суставов.Under the spinal anesthesia, the fibula was resected to the right for 150 mm from the distal pole of the fibula. The ankle joint is opened. The cartilage tissue remains were removed from the joint, a necrotic altered talus block was partially dissected. Correction of all types of deformation of the foot. The fistula of the medial surface of the ankle joint that went to the tibial pelon was excised, the wound was sutured. A linear incision was made along the plantar surface of the right calcaneus. Through the incision in the position of neutral standing of the foot, a conductive spoke is installed through the calcaneus, talus and pelon of the tibia. Image intensifier tube, planned foot installation, spoke correctly. With the help of a cannulated drill with a diameter of 10 mm, a channel is formed into which a diaphysis of the fibula is installed along the guide needle with a length of 90 mm. The autograft is installed tightly, foot correction is maintained. In the remaining cavity of the ankle joint, the remaining fragments of the resected part of the fibula are tightly hammered. The metaepiphyseal part is laid in its place and fixed to the tibia and talus with 4 bone wedges from the diaphysis of the fibula. The synthesis is stable. Image intensifier control, correction achieved. Sutures were laid on the wound in layers. The plaster cast was immobilized up to B / 3 of the lower leg. The patient was activated the next day, walked without relying on the operated limb with crutches. Plaster immobilization was carried out for 8 weeks. The wounds healed by primary intention. When x-ray control examination after 2 months, the formed bone block of the ankle and talacaneal joints is visible.

Использование предлагаемого способа позволит улучшить результаты медицинской реабилитации пациентов, в том числе при наличии аллергии на металлы и инфекционных процессов. Таким образом, имеет место положительный лечебный эффект. При использовании предложенного способа имеет место экономический эффект, который заключается в том, что не требуются конструкции из дорогих титановых и металлических сплавов, не требуется дополнительного хирургического лечения с целью удаления из организма металлоконструкций. Также имеет место социальный эффект - больные получают в стандартные сроки адекватные виды реабилитационного лечения, возможность проведения при необходимости обследований, для проведения которых наличие металлов в организме является зачастую неустранимой проблемой.Using the proposed method will improve the results of medical rehabilitation of patients, including in the presence of an allergy to metals and infectious processes. Thus, there is a positive therapeutic effect. When using the proposed method, there is an economic effect, which consists in the fact that no constructions of expensive titanium and metal alloys are required, no additional surgical treatment is required to remove metal structures from the body. There is also a social effect - patients receive adequate types of rehabilitation treatment in standard terms, the ability to conduct examinations if necessary, for which the presence of metals in the body is often an unrecoverable problem.

Claims

A method of double-joint arthrodesis of the ankle and talacaneal joints, including the formation and modeling of a cortical autograft, removal of the cartilaginous surface of the ankle and talocental joints, the elimination of all types of deformities of the ankle and calcaneal-talus joints, the formation of a canal in the calcaneal, intracranial, and bony gleniculose fixator, filling of the processed sections of the ankle and talacaneal joints with autologous bone, characterized in that the diaphysis of the fibula is completely resected to a length sufficient to fix the talacaneal and ankle and ankle joints, the resected part is freed from soft tissues and decorted, the cortical autograft is formed from the distal metaepiphyseal part of the fibula with the preserved ligamentous apparatus, the distal cortical is removed parts of the fibula, as an intramedullary fixative, a fragment resected to the required length and prepared is used iafiza fibula, after administration intramedullary retainer cavity ankle and the talo-calcaneal joint fill autokostnoy crumb of the remaining parts of the resected fibula and cortical autograft from nerezetsirovannoy distal epimetafizarnoy fibula is fixed to the talus and tibia using autokostnyh cortical wedges or biodegraded pins.