RU2474390C1

RU2474390C1 - Method for surgical management of patients with left colon malignancies complicated by acute obturation intestinal obstruction

Info

Publication number: RU2474390C1
Application number: RU2011148533/14A
Authority: RU
Inventors: Алексей Михайлович Беляев; Максим Юрьевич Кабанов; Дмитрий Александрович Суров; Александр Анатольевич Захаренко; Валерий Николаевич Румянцев; Олег Валерьевич Балюра; Василий Александрович Седов; Дмитрий Александрович Рудаков; Олег Владимирович Бабков; Андрей Александрович Доманский
Priority date: 2011-11-29
Filing date: 2011-11-29
Publication date: 2013-02-10

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention refers to surgery and may be used for surgical management of left colon malignancies complicated by acute obturation intestinal obstruction. The malignancy is limited by a tampon. It is followed by appendectomy. A apparatus tip is mounted through an appendix stump into an intestine lumen and temporary fixed by purse-string sutures. Single-stage decompression is combined with clearwater colon sanitation. The tip is removed, and the appendix stump are immersed by two purse-string sutures. It is followed by mobilisation of the left colon from a medial approach in the lateral direction, ligation of main lymphovascular structures before the malignancy manipulations, D3-lymphodissection; the left colon and mesocolon are extracted en bloc.

EFFECT: method enables higher radicality of the surgical intervention, improving the remote results.

2 ex

Description

Изобретение относится к области медицины, в частности к неотложной абдоминальной хирургии и онкологии, и может быть использовано как способ оперативного лечения больных злокачественными опухолями левого фланга ободочной кишки, осложненными острой обтурационной кишечной непроходимостью.The invention relates to medicine, in particular to emergency abdominal surgery and oncology, and can be used as a method of surgical treatment of patients with malignant tumors of the left flank of the colon complicated by acute obstructive intestinal obstruction.

Известен способ оперативного лечения больных злокачественными опухолями левого фланга ободочной кишки, осложненными острой обтурационной кишечной непроходимостью, путем выполнения стандартной левосторонней гемиколэктомии [Чиссов В.И., Трахтенберг А.X., Пачес А.И. Атлас онкологических операций // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 363-368 с.].There is a method of surgical treatment of patients with malignant tumors of the left flank of the colon complicated by acute obstructive intestinal obstruction by performing standard left-sided hemicolectomy [Chissov VI, Trakhtenberg A.X., Paches A.I. Atlas of oncological operations // M .: GEOTAR-Media, 2008. - 363-368 p.].

Известен способ оперативного лечения больных злокачественными опухолями левого фланга ободочной кишки, осложненными острой обтурационной кишечной непроходимостью, путем выполнения стандартной резекции сигмовидной кишки [Чиссов В.И., Трахтенберг А.X., Пачес А.И. Атлас онкологических операций // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 368-372 с.].A known method of surgical treatment of patients with malignant tumors of the left flank of the colon complicated by acute obstructive intestinal obstruction by performing standard resection of the sigmoid colon [Chissov VI, Trakhtenberg A.X., Paches A.I. Atlas of oncological operations // M .: GEOTAR-Media, 2008. - 368-372 p.].

Недостатками вышеописанных способов оперативного лечения больных злокачественными опухолями левого фланга ободочной кишки, осложненными острой обтурационной кишечной непроходимостью, являются: выполнение резекции ободочной кишки в сложных интраоперационных условиях (раздутая, перерастянутая газом толстая кишка, угроза десерозирования, диастатических разрывов и перфораций ободочной кишки, затрудненная анатомическая навигация), недостаточная онкологическая адекватность экстренных радикальных операций по поводу острой «левосторонней» обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза, что обуславливает ранние локорегионарные рецидивы, нарушение онкологического принципа «no-touch technique» («не трогая»), вследствие неизбежного в условиях толстокишечной непроходимости контакта с опухолью в процессе мобилизации ободочной кишки, создает предпосылки для имплантационного метастазирования и развития карциноматоза брюшины, мобилизация левого фланга ободочной кишки без учета эмбриологически обоснованных фасциальных пространств обусловливает высокую частоту вовлечения в опухолевый рост «неперитонизированного» края резекции.The disadvantages of the above methods for the surgical treatment of patients with malignant tumors of the left flank of the colon complicated by acute obstructive intestinal obstruction are: resection of the colon in difficult intraoperative conditions (swollen, gas-overgrown colon, threat of deserting, diastatic ruptures and perforations of the colon of the intestine, ), insufficient oncological adequacy of emergency radical operations for acute “levostor” “obstructive colonic obstruction of the tumor genesis, which causes early locoregional relapses, violation of the oncological principle of“ no-touch technique ”(“ not touching ”), due to the inevitable in the conditions of colonic obstruction contact with the tumor during mobilization of the colon, creates the prerequisites for implantation metastasis and the development of peritoneal carcinomatosis, mobilization of the left flank of the colon without taking into account embryologically substantiated fascial spaces leads to a high hour otu involvement in tumor growth "neperitonizirovannogo" resection margin.

Цель изобретения - повышение радикализма экстренных оперативных вмешательств по поводу злокачественных опухолей левого фланга ободочной кишки, осложненных острой обтурационной кишечной непроходимостью, и улучшение отдаленных результатов лечения данной категории больных.The purpose of the invention is to increase the radicalism of emergency surgical interventions for malignant tumors of the left flank of the colon complicated by acute obstructive intestinal obstruction, and to improve the long-term results of treatment of this category of patients.

Цель достигается путем выполнения интраоперационной одномоментной декомпрессии и санации толстой кишки с помощью аппарата АМОК-2Б, мобилизации левого фланга ободочной кишки из медиального доступа в латеральном направлении в соответствии с принципом «no-touch technique», дотирования основных лимфоваскулярных структур до манипуляции с опухолью, D3-лимфодиссекции и удаления левого фланга ободочной кишки единым блоком с мезоколон.The goal is achieved by performing intraoperative simultaneous decompression and debridement of the colon using the device AIOK-2B, mobilizing the left flank of the colon from the medial access in the lateral direction in accordance with the principle of “no-touch technique”, subsidizing the main lymphovascular structures to manipulate the tumor, D3 -limphodissection and removal of the left flank of the colon as a single unit with mesocolon.

Способ реализуется следующим образом.The method is implemented as follows.

После ревизии органов брюшной полости, в соответствии с принципами абластики, опухоль ограничивали тампоном. Выполняли аппендэктомию и через культю червеобразного отростка в просвет кишки устанавливали наконечник аппарата АМОК-2Б, который временно фиксировали двумя кисетными швами. Выполняли декомпрессию и санацию толстой кишки до чистых промывных вод, удаляли наконечник и погружали двумя кисетными швами культю червеобразного отростка.After revision of the abdominal organs, in accordance with the principles of ablastic surgery, the tumor was limited by a swab. An appendectomy was performed and through the stump of the appendix in the intestinal lumen, the tip of the AMOK-2B apparatus was installed, which was temporarily fixed with two purse string sutures. The colon was decompressed and sanitized to clean washings, the tip was removed and the stump of the appendix was immersed with two purse-string sutures.

Ранняя одномоментная декомпрессия и санация толстой кишки принципиальным образом меняют интраоперационную ситуацию, нивелируют негативные моменты экстренной операции и создают необходимые условия для выполнения онкологически обоснованного оперативного вмешательства. Мобилизацию левого фланга ободочной кишки осуществляли из медиального доступа (парааортально) в латеральном направлении (в иностранной литературе используется термин «medial-to-lateral mobilization»), что соответствует принципу «no-touch technique» [Pigazzi A. et al. Laparoscopic medial-to-lateral colon dissection: how and why // J. Gastrointest. Surg. - 2007. - V.11, N6. - P.778-82]. Вскрывали париетальную брюшину левого брыжеечного синуса в проекции аорты от ее бифуркации до нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. Диссекцию тканей осуществляли до уровня внутрибрюшной фасции непосредственно около аорты и до предпочечного листка забрюшинной фасции в латеральном направлении. Следуя вдоль указанных фасций, отсепаровывали клетчатку вдоль аорты, ее бифуркации и подвздошных сосудов, мобилизовывали корень брыжейки сигмовидной и мезоколон нисходящей ободочной кишки. У нижнего края двенадцатиперстной кишки и в проекции связки Трейца выделяли нижнюю брыжеечную артерию и вену. В зависимости от планируемого объема резекции ободочной кишки выполняли либо «высокую» - у аорты, либо «низкую» - дистальнее устья левой ободочной артерии, перевязку нижней брыжеечной артерии. В последнем случае дополнительно осуществляли лимфодиссекцию в области устья и основного ствола нижней брыжеечной артерии до уровня отхождения левой ободочной артерии [Царьков П.В., Башанкаев Б.Н., Кравченко А.Ю., Тулина И.А. Оценка безопасности и эффективности D-3 лимфодиссекции в лечении опухолей правой половины толстой кишки // Креативная хирургия и онкология. - 2010. - Т.4. - С.15-19; Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum, The Guidelines for Therapy of Colorectal Cancer. - Tokyo: Kanehara Shuppan, 2005; Okuno K. Surgical Treatment for Digestive Cancer // Dig. Surg. - 2007. - N24. - P.108-114]. Далее пересекали левую половину большого сальника и желудочно-ободочной связки, мобилизовывали селезеночный изгиб ободочной кишки и рассекали париетальную брюшину левого латерального канала в каудальном направлении. Продолжая диссекцию сверху вниз между предпочечным листком забрюшинной фасции и висцеральным листком мезоколон, осуществляли мобилизацию проксимальных отделов последнего. По намеченной проксимальной границе резекции пересекали мезоколон и ободочную кишку. Выбор проксимальной границы резекции зависел от локализации опухоли, уровня перевязки нижней брыжеечной артерии и состояния кровоснабжения остающегося сегмента кишки, которое дополнительно оценивали методом лазерной доплеровской флоуметрии [Seike K., Koda K., Oda K. et al. Laser Doppler assessment of the influence of division at the root of the inferior mesenteric artery on anastomotic blood flow in rectosigmoid cancer surgery // Int. J. Colorectal Dis. - 2007. - V.22. - P.689-697]. Завершали мобилизацию дистальных отделов ободочной кишки, которую пересекали, как правило, на границе с верхней третью прямой кишки. В итоге, продолжая выделение мобилизованного сегмента в указанных фасциальных слоях, удаляли левый фланг ободочной кишки единым блоком с мезоколон [Hohenberger W. et al. Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation - technical notes and outcome // Colorectal Disease. - 2009. - V.11. - P.354-365; West N. et al. Complete Mesocolic Excision With Central Vascular Ligation Produces an Oncologically Superior Specimen Compared With Standard Surgery for Carcinoma of the Colon // Journal of Clinical Oncology. - 2010. - V.18, N2. - P.272-7].Early simultaneous decompression and colon sanitation fundamentally change the intraoperative situation, neutralize the negative aspects of an emergency operation and create the necessary conditions for performing cancer-based surgical intervention. The left flank of the colon was mobilized from the medial access (para-aortic) in the lateral direction (the term “medial-to-lateral mobilization” is used in foreign literature), which corresponds to the principle of “no-touch technique” [Pigazzi A. et al. Laparoscopic medial-to-lateral colon dissection: how and why // J. Gastrointest. Surg. - 2007. - V.11, N6. - P.778-82]. The parietal peritoneum of the left mesenteric sinus was opened in the aortic projection from its bifurcation to the lower horizontal branch of the duodenum. Tissue dissection was carried out to the level of the intraperitoneal fascia directly near the aorta and to the prerenal leaf of the retroperitoneal fascia in the lateral direction. Following along the indicated fascia, fiber was separated along the aorta, its bifurcation and ileal vessels, the root of the mesentery of the sigmoid and mesocolon of the descending colon was mobilized. The inferior mesenteric artery and vein were isolated at the lower edge of the duodenum and in the projection of the ligament of Treitz. Depending on the planned volume of colon resection, either “high” - at the aorta, or “low” - distal to the mouth of the left colon artery, ligation of the inferior mesenteric artery was performed. In the latter case, lymphodissection was additionally performed in the area of the mouth and the main trunk of the inferior mesenteric artery to the level of discharge of the left colon artery [Tsarkov P.V., Bashankaev B.N., Kravchenko A.Yu., Tulina I.A. Safety and efficacy assessment of D-3 lymphatic dissection in the treatment of tumors of the right half of the colon // Creative Surgery and Oncology. - 2010. - T.4. - S.15-19; Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum, The Guidelines for Therapy of Colorectal Cancer. - Tokyo: Kanehara Shuppan, 2005; Okuno K. Surgical Treatment for Digestive Cancer // Dig. Surg. - 2007. - N24. - P.108-114]. Then they crossed the left half of the greater omentum and the gastro-colon ligament, mobilized the splenic flexure of the colon and dissected the parietal peritoneum of the left lateral canal in the caudal direction. Continuing the dissection from top to bottom between the prerenal leaf of the retroperitoneal fascia and the visceral leaf of the mesocolon, the proximal sections were mobilized. The mesocolon and colon were crossed at the designated proximal border of the resection. The choice of the proximal border of the resection depended on the location of the tumor, the level of ligation of the inferior mesenteric artery, and the state of blood supply to the remaining segment of the intestine, which was additionally evaluated by laser Doppler flowmetry [Seike K., Koda K., Oda K. et al. Laser Doppler assessment of the influence of division at the root of the inferior mesenteric artery on anastomotic blood flow in rectosigmoid cancer surgery // Int. J. Colorectal Dis. - 2007. - V.22. - P.689-697]. The mobilization of the distal colon was completed, which was usually crossed at the border with the upper third of the rectum. As a result, continuing to isolate the mobilized segment in these fascial layers, the left flank of the colon was removed in a single block with mesocolumns [Hohenberger W. et al. Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation - technical notes and outcome // Colorectal Disease. - 2009. - V.11. - P.354-365; West N. et al. Complete Mesocolic Excision With Central Vascular Ligation Produces an Oncologically Superior Specimen Compared With Standard Surgery for Carcinoma of the Colon // Journal of Clinical Oncology. - 2010 .-- V.18, N2. - P.272-7].

Клинический пример №1Clinical example No. 1

Больная Ж. 63 лет поступила в стационар с диагнозом: Острая кишечная непроходимость. В приемном отделении был проведен весь спектр диагностических мероприятий. В результате был установлен диагноз: Рак нисходящего отдела ободочной кишки cT4NxM0, осложненный острой обтурационной толстокишечной непроходимостью. Пациентка переведена в отделение хирургической реанимации для предоперационной подготовки. Через 4 часа от момента поступления пациентке была выполнена стандартная левосторонняя гемиколэктомия.Patient Zh. 63 years old was admitted to the hospital with a diagnosis of Acute intestinal obstruction. A full range of diagnostic measures was carried out in the admission department. As a result, the diagnosis was established: Cancer of the descending colon cT4NxM0, complicated by acute obstructive colonic obstruction. The patient was transferred to the department of surgical intensive care for preoperative preparation. After 4 hours from the moment of admission, the patient underwent standard left-sided hemicolectomy.

Продолжительность операции составила 210 минут. Количество удаленных лимфоузлов составило 5. Стул после операции появился на 6-е сутки. В послеоперационном периоде на 3-и сутки была выявлена несостоятельность колостомы с формированием параколостомического абсцесса. Выполнена релапаротомия с реконструкцией колостомы. Пациентка была выписана из стационара на 25-е сутки после поступления.The duration of the operation was 210 minutes. The number of removed lymph nodes was 5. The stool after surgery appeared on the 6th day. In the postoperative period, on the 3rd day, a colostomy inconsistency with the formation of a paracolostomy abscess was revealed. Performed a relaparotomy with reconstruction of the colostomy. The patient was discharged from the hospital on the 25th day after admission.

Клинический пример №2Clinical example No. 2

Больная Д. 67 лет поступила в стационар с диагнозом: Острая кишечная непроходимость. В приемном отделении был проведен весь спектр диагностических мероприятий. В результате был установлен диагноз: Рак нисходящего отдела ободочной кишки cT4NxM0, осложненный острой обтурационной толстокишечной непроходимостью. Пациентка переведена в отделение хирургической реанимации для предоперационной подготовки. Через 3 часа от момента поступления пациентке была выполнена левосторонняя гемиколэктомия с одномоментной декомпрессией и санацией толстой кишки при помощи аппарата АМОК-2б, мобилизацией левого фланга ободочной кишки из медиального доступа в латеральном направлении, лигированием основных лимфоваскулярных структур до манипуляции с опухолью («no-touch technique»), выполнением D3-лимфодиссекции и удалением левого фланга ободочной кишки единым блоком с мезоколон.Patient D., 67 years old, was admitted to the hospital with a diagnosis of Acute intestinal obstruction. A full range of diagnostic measures was carried out in the admission department. As a result, the diagnosis was established: Cancer of the descending colon cT4NxM0, complicated by acute obstructive colonic obstruction. The patient was transferred to the department of surgical intensive care for preoperative preparation. After 3 hours from the moment of admission, the patient underwent a left-sided hemicolectomy with simultaneous decompression and colon sanitation using the AIOK-2b apparatus, mobilization of the left flank of the colon from the medial access in the lateral direction, ligation of the main lymphovascular structures before manipulating the tumor (“no-touch technique ”), by performing D3-lymphodissection and removing the left flank of the colon with a single block from the mesocolon.

Продолжительность операции составила 217 минут. Количество удаленных лимфоузлов составило 15. Стул после операции появился на 3-и сутки. Пациентка была выписана из стационара на 14-е сутки после поступления.The duration of the operation was 217 minutes. The number of removed lymph nodes was 15. The stool after surgery appeared on the 3rd day. The patient was discharged from the hospital on the 14th day after admission.

Лечение данной категории больных является актуальной клинической проблемой современной неотложной онкологии.Treatment of this category of patients is an urgent clinical problem of modern emergency oncology.

Авторами установлено и подтверждено в результате топографо-анатомических и клинических исследований, что данный способ оперативного лечения злокачественных опухолей левого фланга ободочной кишки, осложненных острой обтурационной кишечной непроходимостью, повышает радикализм экстренных хирургических оперативных вмешательств у данной категории больных. Выбранный способ оперативного вмешательства не приводит к существенному увеличению длительности операции и послеоперационного периода, не утяжеляет его течение, не сопровождается угрожающими жизни осложнениями и ростом послеоперационной летальности.The authors established and confirmed as a result of topographic, anatomical and clinical studies that this method of surgical treatment of malignant tumors of the left flank of the colon complicated by acute obstructive intestinal obstruction increases the radicalism of emergency surgical interventions in this category of patients. The chosen method of surgical intervention does not lead to a significant increase in the duration of the operation and the postoperative period, does not aggravate its course, is not accompanied by life-threatening complications and an increase in postoperative mortality.

Claims

A method for the surgical treatment of patients with malignant tumors of the left flank of the colon complicated by acute obstructive intestinal obstruction, characterized in that after the revision of the abdominal cavity organs, the tumor is separated by a tampon, an appendectomy is performed, and through the stump of the vermiform appendix, the tip of the apparatus is installed, which is temporarily fixed with purse string sutures perform simultaneous decompression and sanitation of the colon to clean wash water, the tip is removed and the worm-shaped stump trostka immersed two purse-string sutures operate mobilization cross colon of medial access in the lateral direction, ligation lymphovascular basic structures to manipulation of the tumor, D3-lymphadenectomy removed and left colon with a single block mesocolon.