Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении больных с повреждениями нижней трети пищевода, осложненные медиастинитом.The invention relates to medicine, namely to surgery, and can be used in the treatment of patients with injuries of the lower third of the esophagus, complicated by mediastinitis.
В настоящее время общепринятым методом лечения повреждений нижней трети пищевода является оперативный. Сущность современных методов лечения повреждений нижней трети пищевода заключается в том, что выполняется лапаротомия. Затем диафрагмотомия. Вскрывается заднее нижнее средостение, абдоминальный отдел пищевода мобилизуется, дефект в пищеводе по возможности либо ушивается, либо зона повреждения дренируется без ушивания дефекта пищевода. Основной недостаток этой технологии то, что эти способы не исключают рефлюкса желудочного содержимого через дефект пищевода в средостение, что поддерживает медиастинит (Слесаренко С.С., Агапов В.В., Прелатов В.А. Медиастинит. - М.: Медпрактика. - М., 2004).Currently, the generally accepted method for treating damage to the lower third of the esophagus is surgical. The essence of modern methods of treating damage to the lower third of the esophagus is that a laparotomy is performed. Then diaphragmotomy. The posterior lower mediastinum is opened, the abdominal esophagus is mobilized, the defect in the esophagus is possibly either sutured, or the damage zone is drained without suturing the esophagus defect. The main disadvantage of this technology is that these methods do not exclude the reflux of gastric contents through a defect in the esophagus into the mediastinum, which supports mediastinitis (Slesarenko S.S., Agapov V.V., Prelatov V.A. Mediastinitis. - M .: Medpraktika. - M., 2004).
Прототипом изобретения принят способ «отключения» пищевода у пациентов с его повреждением, и осложненный медиастинитом, связанный с перевязкой пищевода в месте перехода его в желудок (Остапенко Г.Л. Оптимизация тактики хирургического лечения проникающих повреждений пищевода в зависимости от сроков травмы. Автореф. дисс.… канд. мед. наук. Кемерово, 2010).The prototype of the invention adopted a method of "shutting down" the esophagus in patients with damage to it, and complicated by mediastinitis, associated with ligation of the esophagus at the place of its transition into the stomach (Ostapenko GL Optimization of the tactics of surgical treatment of penetrating lesions of the esophagus depending on the duration of the injury. Abstract. Diss. . ... candidate of medical sciences. Kemerovo, 2010).
Недостатки прототипа в том, что, во-первых, у пациентов с повреждением пищевода, осложненного медиастинитом, имеется риск смещения лигатуры по пищеводу, а во-вторых, используется нерассасывающийся материал, что не исключает возможности повторного хирургического вмешательства для восстановления проходимости пищевода.The disadvantages of the prototype are that, firstly, in patients with damage to the esophagus complicated by mediastinitis, there is a risk of ligature displacement along the esophagus, and secondly, non-absorbable material is used, which does not exclude the possibility of repeated surgical intervention to restore patency of the esophagus.
Сущность заявленного способа заключается в том, что перевязка пищевода в гастроэзофагеальной области ниже дефекта в пищеводе осуществляется с обязательным прошиванием лигатурой его передней стенки без захвата слизистой пищевода, последующим проведением концов нити вокруг пищевода и их затягиванием узлом до полной ликвидации просвета пищевода. При этом используют нить из рассасывающегося материала викрил.The essence of the claimed method lies in the fact that the ligation of the esophagus in the gastroesophageal region below the defect in the esophagus is carried out with obligatory ligation of the front wall without latching the esophagus, followed by drawing the ends of the thread around the esophagus and tightening it with a knot until the esophagus is completely eliminated. In this case, a thread of absorbable vikril material is used.
Способ осуществляется следующим образом. Выполняются лапаротомия, сагиттальная диафрагмотомия, после выделения абдоминального отдела пищевода и его мобилизации, ниже дефекта и ближе к желудку одним вколом иглы производят прошивание передней стенки пищевода без захвата слизистой. Затем оба конца нити проводят вокруг пищеводной трубки и затягивают их узлом до полной ликвидации просвета пищевода. При этом используют нить из рассасывающегося материала викрил. Концы нити срезают. Дренирование средостения проводят по общепринятым методам. Гастростому как стандарт лечения больных подобного профиля для последующего энтерального питания формируют по общепринятой методике.The method is as follows. A laparotomy, sagittal diaphragmotomy is performed, after the abdominal esophagus is separated and mobilized, below the defect and closer to the stomach with one injection of the needle, the anterior wall of the esophagus is flashed without trapping the mucosa. Then both ends of the thread are carried around the esophagus tube and tightened with a knot until the esophagus is completely eliminated. In this case, a thread of absorbable vikril material is used. The ends of the thread are cut. Drainage of the mediastinum is carried out according to generally accepted methods. Gastrostomy as a standard of treatment for patients of a similar profile for subsequent enteral nutrition is formed according to the generally accepted technique.
Пример: Пациент И., 1956 г.р., поступил в ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова 09.07.10 в 22.50 с жалобами на боли в грудной клетке, одышку, рвоту с примесью темной крови, слабость. У пациента заподозрен спонтанный разрыв пищевода. Выполнена рентгеноскопия пищевода с контрастным веществом, в нижней трети пищевода выявился затек контраста за контуры пищевода. Заключение: Перфорация нижней трети пищевода, Пневмомедиастинум. Двусторонний плеврит. Подкожная эмфизема. Учитывая полученные данные, пациенту выполнена операция. Колотомия слева, вскрытие верхнего заднего средостения. Выполнена лапаротомии с сагиттальной диафрагмотомией, вскрыто заднее нижнее средостение, получено около 50 мл гноя без запаха. Выше 2 см от диафрагмы слева имеется линейный дефект пищевода 2 см с резко отечными краями. Проведено сквозное туннелирование заднего средостения по общепринятой методике. От ушивания дефекта пищевода решено отказаться. Для исключения желудочно-пищеводного рефлюкса и исключения заброса желудочного содержимого в средостение через дефект пищевода выполнены прошивание и перевязка пищевода ниже дефекта в области его перехода в желудок рассасывающейся нитью викрил. Дренирование брюшной полости. Гастростомия по Кадеру. В пищевод установлен назоэзофагеальный зонд на 2 см выше дефекта для постоянной аспирации содержимого из пищевода. Зонд фиксирован. Первые 5 дней после операции пациент не принимал через рот воду, слюни сплевывал. Назоэзофагеальный зонд удален на 7 сутки, пациент начал принимать воду через рот. На 10 сутки от момента операции выполнена контрольная рентгенография пищевода. Результаты исследования: проходимость пищевода не нарушена, по левой боковой стенке определяется затек бария в полость средостения неправильной формы 7 на 4 см. Часть контраста оттекает по дренажу, часть проходит в желудок. По данным рентгеноскопии произошла реканализация пищевода. На 21 сутки от момента операции повторно выполнено рентгенографическое исследование пищевода, затеков бария из пищевода в средостение не выявлено. В удовлетворительном состоянии пациент выписан из больницы. В общей сложности пациент провел в отделении 21 день.Example: Patient I., born in 1956, was admitted to City Clinical Hospital No. 1 named after N.I. Pirogova 07/09/10 at 22.50 with complaints of chest pain, shortness of breath, vomiting with an admixture of dark blood, weakness. The patient is suspected of spontaneous rupture of the esophagus. A fluoroscopy of the esophagus with a contrast agent was performed; in the lower third of the esophagus, a leak of contrast was revealed beyond the contours of the esophagus. Conclusion: Perforation of the lower third of the esophagus, Pneumomediastinum. Bilateral pleurisy. Subcutaneous emphysema. Given the data, the patient underwent surgery. Colotomy on the left, opening the upper posterior mediastinum. A laparotomy with sagittal diaphragmotomy was performed, the posterior lower mediastinum was opened, and about 50 ml of odorless pus was obtained. Above 2 cm from the diaphragm on the left there is a linear defect of the esophagus 2 cm with sharply swollen edges. Through tunneling of the posterior mediastinum was carried out according to the generally accepted technique. It was decided to refuse from suturing the esophagus defect. To exclude gastroesophageal reflux and exclude the reflux of gastric contents into the mediastinum through an esophageal defect, the esophagus was flashed and ligated below the defect in the region of its transition into the stomach with an absorbable vikril thread. Abdominal drainage. Gastrostomy according to Kader. A naso-esophageal probe 2 cm above the defect is installed in the esophagus for constant aspiration of contents from the esophagus. The probe is fixed. The first 5 days after surgery, the patient did not take water through the mouth, drooling spit. The naso-esophageal probe was removed on the 7th day, the patient began to take water through his mouth. On the 10th day from the moment of operation, control radiography of the esophagus was performed. Results of the study: esophageal patency is not broken, barium leakage into the mediastinal cavity of irregular shape 7 by 4 cm is determined on the left side wall. Part of the contrast flows through the drainage, part passes into the stomach. According to fluoroscopy, recanalization of the esophagus occurred. On the 21st day from the moment of the operation, an X-ray examination of the esophagus was repeated; no barium leakage from the esophagus to the mediastinum was detected. In satisfactory condition, the patient was discharged from the hospital. In total, the patient spent 21 days in the department.
В данном примере показан клинический эффект перевязки пищевода с прошиванием, благодаря чему был исключен гастроэзофагеальный рефлюкс, быстро купировался медиастинит и пациенту не потребовалось повторного хирургического вмешательства для восстановления проходимости пищевода.In this example, the clinical effect of esophageal ligation with flashing is shown, due to which gastroesophageal reflux was excluded, mediastinitis was quickly stopped and the patient did not need repeated surgical intervention to restore patency of the esophagus.
Таким образом, описываемый способ является надежным методом «отключения» пищевода, позволяющим полностью исключить попадание агрессивной желудочной среды в средостение и тем самым в более короткие сроки купировать гнойный медиастинит. А использование лигатуры из рассасывающегося материала викрил гарантирует восстановление проходимости пищевода без повторного хирургического вмешательства.Thus, the described method is a reliable method of "shutting down" the esophagus, which completely eliminates the ingress of aggressive gastric media into the mediastinum and thereby suppress purulent mediastinitis in a shorter time. And the use of ligatures from absorbable Vicryl material guarantees the restoration of patency of the esophagus without repeated surgical intervention.