RU2621126C1

RU2621126C1 - Method of laparoscopic hernioplasty in incarcerated inguinal hernias

Info

Publication number: RU2621126C1
Application number: RU2016122406A
Authority: RU
Inventors: Бадри Валериевич Сигуа; Вячеслав Петрович Земляной; Александр Анатольевич Козобин
Priority date: 2016-06-06
Filing date: 2016-06-06
Publication date: 2017-05-31

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: state of incarcerated organ is videolaparoscipically assessed and modified area of the incarcerated intestine is marked by applying incisions with electrocoagulator for 1 s on leading and receding parts of intestine mesenterium within healthy tissues at 120 V current capacity. Then, intestine incarceration is eliminated and state of intestine blow flow is assessed by ultrasonography. If stored blood flow of the intestine is present, transabdominal preperitoneal inguinal hernia plasty is performed and drainage is mounted preperitoneally.

EFFECT: method enables to intraoperatively assess the viability of incarcerated intestine modified area.

1 ex

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно экстренной абдоминальной хирургии, и может использоваться для лапароскопической герниопластики при ущемленных паховых грыжах.The invention relates to medicine, namely emergency abdominal surgery, and can be used for laparoscopic hernioplasty with restrained inguinal hernias.

В хирургическом лечении грыж брюшной стенки ведущие позиции заняла ненатяжная пластика с установкой сетчатого имплантата, что позволило существенно улучшить результаты и в несколько раз уменьшить частоту рецидивов [1]. Применять сетчатый имплантат советуют как в ходе плановых герниопластик, так и в неотложной хирургии при оперативном лечении ущемленных грыж [2]. Основными, наиболее широко распространенными лапароскопическими методиками, являются: тотальная экстраперитонеальная пластика (ТЭП) и трансабдоминальная предбрюшинная пластика (ТАПП), которая широко используется при ущемленных грыжах, так как включает и диагностическую лапароскопию, и ревизию органов брюшной полости.In the surgical treatment of abdominal wall hernias, the leading position was taken by non-tension plastic with the installation of a mesh implant, which allowed to significantly improve the results and reduce the relapse rate several times [1]. It is advised to use a mesh implant both during planned hernioplasty and in emergency surgery during surgical treatment of strangulated hernias [2]. The main, most widespread laparoscopic techniques are: total extraperitoneal grafting (TEP) and transabdominal preperitoneal grafting (TAPP), which is widely used for strangulated hernias, as it includes diagnostic laparoscopy and revision of the abdominal organs.

Известны способы применения лапароскопической методики при ущемленных паховых грыжах: Бадма-Горяев О.В. и др. 2009 г. [3], Аболмасов А.В., 2012 г. [4].Known methods of applying the laparoscopic technique for restrained inguinal hernias: Badma-Goryaev O.V. et al. 2009 [3], Abolmasov A.V., 2012 [4].

В обоих способах лапароскопическая герниопластика выполняется по стандартной методике ТАПП с использованием 5-12 мм лапаропортов и инструментария. При проведении диагностической лапароскопии уточняют диагноз и верифицируют ущемленный орган, затем устраняют ущемление путем тракции ущемленного органа и мануального воздействия на грыжевое выпячивание со стороны брюшной стенки на фоне введения миорелаксантов. Оценку жизнеспособности ущемленного органа проводят только путем визуального осмотра.In both methods, laparoscopic hernioplasty is performed according to the standard TAPP technique using 5-12 mm laparoports and instruments. When conducting diagnostic laparoscopy, the diagnosis is clarified and the impaired organ is verified, then the infringement is eliminated by traction of the impaired organ and manual exposure to the hernial protrusion from the abdominal wall against the background of the introduction of muscle relaxants. Assessment of the viability of the impaired organ is carried out only by visual inspection.

По данным Бадма-Горяева О.В. [3] в послеоперационном периоде было зарегистрировано 2 осложнения из 35 наблюдений (10,53%) - развитие послеоперационного перитонита, обусловленного в одном случае некрозом ранее ущемленной петли кишки, и во втором случае - интраоперационным электрокоагуляционным повреждением стенки ущемленной петли кишки, не выявленным в ходе оперативного вмешательства. Следует отметить, что оба осложнения возникли после операций по поводу ущемленных пахово-мошоночных грыж, т.е. в условиях наличия значительных технических сложностей при выделении ущемленного участка кишки. Также в 2-х случаях из 35 авторы получили ложноположительный результат (5,71%) диагностики (степень жизнеспособности петель кишечника была завышена из-за технических трудностей во время диагностики). Во всех остальных случаях отсутствовали такие наиболее распространенные осложнения, как раневая инфекция, невралгии, послеоперационный отек мошонки, дизурические явления.According to Badma-Goryaev O.V. [3] in the postoperative period, 2 complications from 35 observations were recorded (10.53%) - the development of postoperative peritonitis, caused in one case by necrosis of a previously restrained intestinal loop, and in the second case, by intraoperative electrocoagulation damage to the wall of the restrained intestinal loop, not detected in the course of surgery. It should be noted that both complications arose after operations for strangulated inguinal-scrotal hernias, i.e. in the presence of significant technical difficulties in the allocation of an infringed area of the intestine. Also, in 2 cases out of 35, the authors obtained a false-positive result (5.71%) of the diagnosis (the degree of viability of the intestinal loops was overestimated due to technical difficulties during the diagnosis). In all other cases, there were no such most common complications as wound infection, neuralgia, postoperative scrotal edema, dysuric phenomena.

По мнению авторов заявляемого способа, недостатками предложенных выше методик являются:According to the authors of the proposed method, the disadvantages of the above methods are:

- субъективная оценка жизнеспособности ущемленного органа только путем визуального осмотра без четкого обозначения ущемленного участка кишки, что может привести к ложноположительному решению о жизнеспособности кишки и развитию внутрибрюшных осложнений;- a subjective assessment of the viability of the impaired organ only by visual inspection without a clear indication of the infringed area of the intestine, which can lead to a false-positive decision on the viability of the intestine and the development of intra-abdominal complications;

- развитие местных инфекционных осложнений.- the development of local infectious complications.

По наиболее близкой технической сущности в качестве прототипа авторами выбран способ лапароскопической герниопластики при ущемленных паховых грыжах, описанный Драйер М. [5], заключающийся в выполнении диагностической видеолапароскопии, устранении ущемления и трансабдоминальной предбрюшинной абдоминопластики сетчатым имплантатом. При выполнении диагностической видеолапароскопии проводят первичную оценку ущемленного органа путем визуального осмотра, после которого выполняют устранение ущемления без предварительной отметки ущемленного участка. Затем жизнеспособность ущемленного органа повторно оценивают визуально и выполняют трансабдоминальную предбрюшинную пластику паховой грыжи.According to the closest technical essence, the authors chose a method of laparoscopic hernioplasty for strangulated inguinal hernias, described by Dreyer M. [5], which consists in performing diagnostic video laparoscopy, eliminating strangulation and transabdominal preperitoneal abdominoplasty with a mesh implant. When performing diagnostic video laparoscopy, an initial assessment of the impaired organ is carried out by visual inspection, after which the infringement is removed without first marking the impaired site. Then the vitality of the restrained organ is re-evaluated visually and transabdominal preperitoneal plastic surgery of the inguinal hernia is performed.

По мнению авторов заявляемого способа, недостатками способа, выбранного в качестве прототипа, являются:According to the authors of the proposed method, the disadvantages of the method selected as a prototype are:

- Субъективная оценка жизнеспособности ущемленного органа только путем визуального осмотра без четкого обозначения ущемленного участка кишки, что может привести к ложноположительному решению о жизнеспособности кишки. Процент ошибок в оценке жизнеспособности ущемленной кишки при таком подходе, по литературным данным, составляет от 12,5% до 16%, а по данным некоторых авторов, достигает 50%. [6, 7, 8], что может приводить к последующему развитию некроза стенки кишки и перитониту [3, 6, 7].- A subjective assessment of the viability of a strangulated organ only by visual inspection without a clear indication of the strangulated area of the gut, which can lead to a false-positive decision on the viability of the gut. The percentage of errors in assessing the viability of the strangulated intestine with this approach, according to published data, ranges from 12.5% to 16%, and according to some authors, it reaches 50%. [6, 7, 8], which can lead to the subsequent development of intestinal wall necrosis and peritonitis [3, 6, 7].

- Развитие такого местного инфекционного осложнения, как серома, в послеоперационном периоде, которое было отмечено у 3 больных (9,7%) [5].- The development of such a local infectious complication as seroma in the postoperative period, which was noted in 3 patients (9.7%) [5].

- Возникновение гематомы в области имплантата при выполнении трансабдоминальной предбрюшинной пластики [9, 10], что вызывает более длительный болевой синдром и может привести к инфицированию имплантата и повторной операции [11].- The appearance of a hematoma in the implant area during transabdominal preperitoneal plastic surgery [9, 10], which causes a longer pain syndrome and can lead to infection of the implant and reoperation [11].

Задачей изобретения является снижение риска ранних послеоперационных осложнений, таких как некроз стенки кишки, перитонит, и такого местного инфекционного осложнения в области сетчатого имплантата, как серома, а также возникновения гематомы в области имплантата.The objective of the invention is to reduce the risk of early postoperative complications, such as intestinal wall necrosis, peritonitis, and such local infectious complications in the area of the mesh implant, as seroma, as well as the occurrence of hematoma in the area of the implant.

Техническим результатом изобретения является:The technical result of the invention is:

- возможность быстрой и объективной интраоперационной оценки жизнеспособности измененного участка ущемленной кишки, что снизит риск ложноположительных решений о жизнеспособности кишки;- the possibility of a quick and objective intraoperative assessment of the viability of the altered area of the strangulated intestine, which will reduce the risk of false positive decisions about the viability of the intestine;

- обеспечение адекватного оттока воспалительного экссудата от области установки сетчатого имплантата;- ensuring an adequate outflow of inflammatory exudate from the area of installation of the mesh implant;

Технический результат изобретения достигается тем, что способ лапароскопической герниопластики при ущемленных паховых грыжах заключается в видеолапароскопической оценке состояния ущемленного органа с последующим устранением его ущемления и выполнением трансабдоминальной предбрюшинной пластики. После выявления ущемления тонкой или толстой кишки до его устранения отмечают измененный участок ущемленной тонкой или толстой кишки с помощью электрокоагулятора путем нанесения насечек в течение 1 с на приводящую и отводящую части брыжейки ущемленного участка кишки в пределах здоровых тканей при мощности тока 120 Вт. После устранения ущемления тонкой или толстой кишки оценивают состояние ее кровотока путем ультразвукового исследования (УЗИ) с помощью лапароскопического датчика и при наличии сохраненного кровотока кишки выполняют трансабдоминальную предбрюшинную пластику паховой грыжи. Затем предбрюшинно устанавливают дренаж.The technical result of the invention is achieved by the fact that the method of laparoscopic hernioplasty with restrained inguinal hernias consists in video-laparoscopic assessment of the condition of the restrained organ with the subsequent elimination of its infringement and performing transabdominal preperitoneal plasty. After detecting an infringement of the small or large intestine before its elimination, an altered area of the infringed small or large intestine is noted using an electrocoagulator by applying notches for 1 s on the leading and outgoing parts of the mesentery of the restrained part of the intestine within healthy tissues at a current power of 120 W. After eliminating the infringement of the small or large intestine, the state of its blood flow is assessed by ultrasound (ultrasound) using a laparoscopic probe and, if the intestinal blood flow is preserved, transabdominal preperitoneal plastic surgery of the inguinal hernia is performed. Then preperitoneally install drainage.

Способ осуществляется следующим образомThe method is as follows

Лапароскопическое вмешательство по поводу ущемленных паховых грыж выполняют под общей анестезией, из трех проколов передней брюшной стенки: оптику вводят под пупком, при этом троакар диаметром 5 мм устанавливают на стороне грыжи в мезогастрии, троакар диаметром 11/12 мм - контрлатерально. Выполняют видеолапароскопическую оценку брюшной полости и ущемленного органа, при которой осматривают паховые области со стороны ущемления и с противоположной, оценивают состояние внутреннего пахового кольца, диаметр грыжевых ворот и степень несостоятельности задней стенки пахового канала. Затем выполняют ревизию брюшной полости с целью выявления измененных участков внутренних органов, если известно о самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи до операции или во время введения миорелаксантов и создания карбоксиперитонеума, а также оценки состояния других доступных осмотру органов и систем с целью установления сопутствующей патологии. В том случае, если ущемляется участок тонкой или толстой кишки, то на приводящую и отводящую части брыжейки ущемленного участка тонкой или толстой кишки в пределах здоровых тканей монополярным электродом электрокоагулятора (ЭХВЧ-200-01«Эфа») наносят коагуляционные метки в режиме коагуляции в течение 1 с при мощности тока 120 Вт. Затем для устранения ущемления кишки производят тракцию органа «мягким» зажимом со стороны брюшной полости и мануальным давлением на переднюю брюшную стенку снаружи. Для определения жизнеспособности кишки оценивают цвет и состояние серозной оболочки, перистальтику и пульсацию сосудов брыжейки, т.е. кровоснабжение. Последний критерий оценивают путем выполнения интраоперационно УЗИ в режиме дуплексного сканирования лапароскопическим датчиком, подводя его непосредственно к брыжейке кишки. После того как участок ущемленной кишки признан жизнеспособным, выполняют этап трансабдоминальной предбрюшинной пластики паховой грыжи. Данный этап включает раскрой и мобилизацию брюшины в области медиальной и латеральной паховых и бедренной ямок, для чего брюшину тупым и острым путем отсепаровывают книзу с выделением грыжевого мешка до уровня бедренной ямки. После выделения грыжевого мешка из внутреннего пахового кольца при косой паховой грыже мобилизовывают элементы семенного канатика или круглую связку матки от грыжевого мешка, чтобы провести под ними нижний лепесток раскроенного латерально имплантата. При прямой грыже элементы семенного канатика не сращены с грыжевым мешком, что значительно облегчает данный этап операции, поэтому необходимым этапом является выделение медиальной ямки, лонной кости и связки Купера; фиксация имплантата в этой зоне является обязательным условием. Мобилизация брюшины до уровня подвздошных сосудов внизу позволяет расположить синтетический имплантат «Линтекс» или «Этикон» размерами 10,0×15,0 см, что позволяет закрыть как паховые, так и бедренную ямки. При фиксации имплантата могут быть использованы как многоразовые, так и одноразовые степлеры с перезаряжаемыми кассетами, прошивающие «П» образными титановыми скрепками. Затем выполняют перитонизацию имплантата брюшиной, т.е. профилактику спаечного процесса. Завершающим этапом операции является установка однопросветного полихлорвинилового дренажа диаметром 11-14 French в предбрюшинное пространство, который выводят наружу через 5 мм порт.Laparoscopic intervention for restrained inguinal hernias is performed under general anesthesia, from three punctures of the anterior abdominal wall: optics are inserted under the navel, while a trocar with a diameter of 5 mm is placed on the side of the hernia in the mesogastrium, a trocar with a diameter of 11/12 mm is contralateral. A videolaparoscopic assessment of the abdominal cavity and the restrained organ is performed, in which the inguinal areas are examined from the side of the infringement and from the opposite, the condition of the internal inguinal ring, the diameter of the hernia gate and the degree of insolvency of the posterior wall of the inguinal canal are assessed. Then, an abdominal cavity is inspected in order to identify altered sections of internal organs, if it is known about spontaneous reduction of a restrained hernia before surgery or during the introduction of muscle relaxants and the creation of carboxyperitoneum, as well as assessing the status of other organs and systems available for examination in order to establish a concomitant pathology. In that case, if the area of the small or large intestine is infringed, then coagulation marks in the coagulation mode are applied to the leading and outlet parts of the mesentery of the restrained part of the small or large intestine within healthy tissues with a monopolar electrode of an electrocoagulator (EHVCh-200-01 “Efa”) 1 s at a current power of 120 watts. Then, to eliminate intestinal infringement, traction of the organ is performed with a “soft” clamp from the side of the abdominal cavity and manual pressure on the anterior abdominal wall from the outside. To determine the viability of the intestine, the color and condition of the serous membrane, peristalsis and pulsation of the vessels of the mesentery, i.e. blood supply. The last criterion is evaluated by performing intraoperative ultrasound in the duplex scanning mode with a laparoscopic sensor, leading it directly to the mesentery of the intestine. After the area of the strangulated intestine is recognized as viable, the stage of transabdominal preperitoneal plastic surgery of the inguinal hernia is performed. This stage involves the cutting and mobilization of the peritoneum in the area of the medial and lateral inguinal and femoral fossae, for which the peritoneum is bluntly and sharply separated downwards with the hernia sac being released to the level of the femoral fossa. After separation of the hernial sac from the inner inguinal ring with oblique inguinal hernia, the elements of the spermatic cord or the round ligament of the uterus from the hernial sac are mobilized to hold the lower lobe of the laterally cut implant. With a direct hernia, the elements of the spermatic cord are not fused with the hernial sac, which greatly facilitates this stage of the operation, therefore, the necessary stage is the allocation of the medial fossa, pubic bone and Cooper's ligament; fixation of the implant in this area is a prerequisite. Mobilization of the peritoneum to the level of the iliac vessels below allows you to place a synthetic implant “Linteks” or “Ethicon” with dimensions of 10.0 × 15.0 cm, which allows you to close both the inguinal and femoral fossa. When fixing the implant, both reusable and disposable staplers with rechargeable cassettes, stitching “P” -shaped titanium clips, can be used. Then peritonization of the implant peritoneum is performed, i.e. prevention of the adhesive process. The final stage of the operation is the installation of a single-lumen PVC drainage with a diameter of 11-14 French in the preperitoneal space, which is led out through a 5 mm port.

Существенные отличительные признаки заявляемого способа и причинно-следственная связь между ними и достигаемым техническим результатом:The salient features of the proposed method and the causal relationship between them and the achieved technical result:

- При выявлении ущемления тонкой или толстой кишки до его устранения отмечают измененный участок ущемленной тонкой или толстой кишки с помощью электрокоагулятора путем нанесения насечек в течение 1 с на приводящую и отводящую части брыжейки ущемленного участка кишки в пределах здоровых тканей при мощности тока 120 Вт.- If small or large intestine infringement is detected before its elimination, an altered area of the small or large intestine is restrained using an electrocoagulator by notching for 1 second on the leading and outgoing parts of the mesentery of the restrained intestinal area within healthy tissues at a current power of 120 W.

Отмечают измененный участок ущемленной тонкой или толстой кишки для повышение объективности определения границ измененного участка кишки, что позволяет после устранения ущемления быстрее и точнее визуализировать этот участок, особенно, если ишемические изменения были минимальны и восстановились и малоизмененный участок плохо дифференцируется в петлях кишки (чаще при эластическом, «рихтеровском» ущемлении) или когда требуется оценка состояния измененного участка кишки в динамике (восстановление цвета, перистальтики или прогрессирование участка ишемии), в том числе и при методике «second look».A changed area of the restrained small or large intestine is noted to increase the objectivity of determining the boundaries of the changed part of the intestine, which allows, after elimination of the infringement, to visualize this area faster and more accurately, especially if the ischemic changes were minimal and recovered and the unchanged area is poorly differentiated in the intestinal loops (more often with elastic , "Richter" infringement) or when it is necessary to assess the state of the changed part of the intestine in dynamics (restoration of color, peristalsis or progressive site of ischemia), including the second look technique.

Коагуляционные метки наносят в пределах здоровых тканей, т.к. последующая оценка ущемленного участка кишки будет происходить именно в пределах неизмененных тканей, т.е. здоровых, между которыми находится ущемленный участок. Кроме того, метка должна ставиться на здоровые ткани, чтобы не повредить брыжейку кишки, потому что ишимизированная брыжейка вследствие ущемления более легко травмируется, что может привести к более глубокому коагуляционному некрозу и повреждению сосудов.Coagulation labels are applied within healthy tissues, as subsequent evaluation of the strangulated area of the intestine will occur precisely within the unchanged tissues, i.e. healthy, between which is a restrained area. In addition, the label should be placed on healthy tissues so as not to damage the mesentery of the intestine, because ischemic mesentery due to infringement is more easily injured, which can lead to deeper coagulation necrosis and damage to blood vessels.

Отмечают измененный участок ущемленной кишки с помощью электрокоагулятора. Насечки или метки наносят монополярным электродом электрокоагулятора типа «шарик» или «крючок», т.к. при этом не требуется использования дополнительных манипуляторов или красителей. Указанные инструменты имеются в любом общехирургическом наборе лапароскопических инструментов.An altered area of the strangulated intestine is noted using an electrocoagulator. The notches or marks are applied with a monopolar electrode of a ball or hook type coagulator, as it does not require the use of additional manipulators or dyes. These instruments are available in any general surgical laparoscopic instrument kit.

Создаваемые насечки представляют собой поверхностный коагуляционный некроз в пределах брюшины брыжейки, для этого необходимо кратковременное воздействие в течение 1 с при минимальной мощности тока 120 Вт при более длительном контакте электрода с брыжейкой возможна коагуляция сосудов, что недопустимо.The incisions created are superficial coagulation necrosis within the peritoneum of the mesentery; for this, a short-term exposure of 1 s with a minimum current power of 120 W is required with longer contact of the electrode with the mesentery, vascular coagulation is possible, which is unacceptable.

- После устранения ущемления тонкой или толстой кишки оценивают состояние ее кровотока путем УЗИ с помощью лапароскопического датчика и при наличии сохраненного кровотока кишки выполняют трансабдоминальную предбрюшинную пластику паховой грыжи.- After eliminating the infringement of the small or large intestine, the state of its blood flow is assessed by ultrasound using a laparoscopic sensor and, in the presence of preserved intestinal blood flow, transabdominal preperitoneal inguinal hernia repair is performed.

При оценке жизнеспособности измененного ущемленного участка тонкой или толстой кишки помимо визуального осмотра, при котором оценивают цвет и перистальтику, необходимо определить состояние кровотока в брыжейке измененного ущемленного участка кишки, что отсутствует при выполнении способа прототипа. Оценка кровотока с помощью интраоперационного ультразвукового исследования лапароскопическим датчиком позволяет достоверно объективно подтвердить наличие сохраненного кровотока, т.е. жизнеспособность кишки, и выбрать правильную дальнейшую тактику лечения - трансабдоминальную предбрюшинную пластику паховой грыжи. При наличии признаков необратимой ишемии или сомнительном результате при оценке жизнеспособности кишки показана лапаротомия и резекция измененного органа с выполнением традиционного метода пластики паховой грыжи.When assessing the viability of the altered strangulated area of the small or large intestine, in addition to visual inspection, in which color and motility are assessed, it is necessary to determine the state of blood flow in the mesentery of the modified strangulated area of the intestine, which is absent during the prototype method. Assessment of blood flow using intraoperative ultrasound with a laparoscopic sensor can reliably objectively confirm the presence of saved blood flow, i.e. viability of the intestine, and choose the right further tactics of treatment - transabdominal preperitoneal plastic inguinal hernia. If there are signs of irreversible ischemia or a dubious result, laparotomy and resection of the altered organ with the implementation of the traditional method of inguinal hernia repair are indicated when assessing intestinal viability.

- После выполнения трансабдоминальной предбрюшинной пластики паховой грыжи предбрюшинно устанавливают дренаж. Использование дренажа способствует оттоку воспалительного экссудата от сетчатого протеза, что позволяет исключить скопление отделяемого в предбрюшинной клетчатке и, как следствие, инфицирования воспалительного экссудата. Использование дренажа предбрюшинной клетчатки после выполнения лапароскопической герниопластики позволяет минимизировать риск развития серомы в раннем послеоперационном периоде, а также возникновения гематомы в области имплантата, что вызывает более длительный болевой синдром и может привести к инфицированию имплантата и повторной операции.- After performing transabdominal preperitoneal plastic surgery of an inguinal hernia, drainage is preperitoneally established. The use of drainage contributes to the outflow of inflammatory exudate from the mesh prosthesis, which eliminates the accumulation of discharge in the preperitoneal tissue and, as a result, infection of the inflammatory exudate. The use of drainage of preperitoneal fiber after laparoscopic hernioplasty allows minimizing the risk of seroma in the early postoperative period, as well as the appearance of a hematoma in the implant area, which causes a longer pain syndrome and can lead to infection of the implant and reoperation.

Совокупность существенных отличительных признаков является новой и позволяет:The set of essential distinguishing features is new and allows you to:

- быстро и объективно интраоперационно оценивать жизнеспособность измененного участка ущемленной кишки, что дает возможность снизить риск ложноположительных решений о жизнеспособности кишки, что, в свою очередь, позволяет уменьшить риск ранних послеоперационных осложнений, таких как некроз стенки кишки, перитонит;- quickly and objectively intraoperatively assess the viability of the changed portion of the strangulated intestine, which makes it possible to reduce the risk of false-positive decisions on the viability of the intestine, which, in turn, reduces the risk of early postoperative complications, such as necrosis of the intestinal wall, peritonitis;

- обеспечить адекватный отток воспалительного экссудата от области установки сетчатого имплантата, что снижает риск возникновения такого местного инфекционного осложнения в области сетчатого имплантата, как серома, а также гематомы в области имплантата.- to ensure an adequate outflow of inflammatory exudate from the area of installation of the mesh implant, which reduces the risk of such local infectious complications in the field of the mesh implant as seroma, as well as hematomas in the area of the implant.

Приводим пример из клинической практики: Пример 1. Больной Т., 53 лет.We give an example from clinical practice: Example 1. Patient T., 53 years old.

Поступил в экстренном порядке в Елизаветинскую больницу 19.01.16 г. с жалобами при поступлении на болезненное, невправимое грыжевое выпячивание в правой паховой области, которое появилось около 3-х часов назад после подъема тяжестей. Диагноз: Ущемленная паховая грыжа справа. Объективно: в правой паховой области определяется округлое образование 6×4 см, резко болезненное при пальпации, невправимое в брюшную полость, кашлевой толчок «отрицательный». Перкуторно-тимпанит, изменений кожи нет. После дообследования в условиях приемного покоя и проведения необходимой предоперационной подготовки выполнено лапароскопическое устранение ущемленной паховой грыжи с лапароскопической герниопластикой паховой грыжи.He entered an emergency at the Elizabethan hospital on 01/19/16 with complaints of a painful, irreversible hernial protrusion in the right inguinal region, which appeared about 3 hours ago after lifting weights. Diagnosis: Constrained inguinal hernia on the right. Objectively: in the right inguinal region, a rounded formation of 6 × 4 cm is determined, sharply painful on palpation, irreducible into the abdominal cavity, cough impulse “negative”. Percussion tympanitis, no skin changes. After additional examination in the conditions of the emergency room and the necessary preoperative preparation, laparoscopic removal of the restrained inguinal hernia with laparoscopic inguinal hernia repair was performed.

Положение пациента на спине лежа горизонтально. Эндотрахеальный наркоз. В верхней правой точке Калька иглой Вереша наложен карбоксиперитонеум, введен 10 мм лапаропорт. Ревизия. В правой паховой области во внутреннее паховое кольцо внедрена петля тонкой кишки, приводящая петля расширена до 3-4 см, отводящая - спавшаяся. Отмечен измененный участок ущемленной тонкой кишки с помощью электрокоагулятора путем нанесения насечек в течение 1 с на брыжейку приводящей и отводящей части ущемленного участка кишки в пределах здоровых тканей при мощности тока 120 Вт. Путем мануального воздействия на грыжевое выпячивание со стороны брюшной стенки на фоне введения очередной дозы миорелаксантов, петля тонкой кишки вправилась в брюшную полость, грыжевые воды светлые, около 50 мл. Ущемленный участок -10,0 см, цвет несколько цианотичен, сероза блестящая, перистальтика сохранена, кровоток брыжейки измененного участка кишки, по данным интраоперационного УЗИ, сохранен и признан жизнеспособным. Санация брюшной полости, взятие грыжевых вод на посев. Выполнена ТАПП косой паховой грыжи справа с закрытием паховых и бедренной ямок сетчатым имплантатом с раскроем. Перитонизация. Дренирование пред брюшинной клетчатки. Контроль гемостаза. Десуфляция. Швы ран. Асептическая повязка. Послеоперационный диагноз: ущемленная косая паховая грыжа справа.The patient's position on the back lying horizontally. Endotracheal anesthesia. At the upper right point of the Kalka, a Veress needle was applied to a carboxyperitoneum, 10 mm laparoport was inserted. Audit. In the right inguinal region, a loop of the small intestine is introduced into the inner inguinal ring, the leading loop is expanded to 3-4 cm, and the discharge loop is collapsed. An altered portion of the strangulated small intestine was noted using an electrocoagulator by notching for 1 s on the mesentery of the leading and outgoing parts of the stricken part of the intestine within healthy tissues at a current power of 120 W. By manual action on the hernial protrusion from the abdominal wall against the background of the introduction of the next dose of muscle relaxants, the loop of the small intestine settled into the abdominal cavity, hernial water was light, about 50 ml. The strangulated area is 10.0 cm, the color is somewhat cyanotic, the serosa is shiny, the peristalsis is preserved, the blood flow of the mesentery of the changed part of the intestine, according to intraoperative ultrasound, is preserved and recognized as viable. Sanitation of the abdominal cavity, taking hernia water for sowing. TAPP was performed with an oblique inguinal hernia on the right with the closure of the inguinal and femoral fossae with a mesh implant with an opening. Peritonization Drainage before peritoneal fiber. Control of hemostasis. Desuplication. Sutures of wounds. Aseptic dressing. Postoperative diagnosis: strangulated oblique inguinal hernia on the right.

Послеоперационный период протекал гладко, через 12 часов больной стал ходить. Обезболивание проводилось однократно - на ночь в/м кеторол 2.0 мл. Через трое суток выполнено контрольное УЗИ - скоплений в зоне операции нет, симптом кашлевого толчка отрицательный, дренаж удален. Раны зажили первичным натяжением, швы сняты на 7-е сутки. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений.The postoperative period was uneventful, after 12 hours the patient began to walk. Anesthesia was performed once - at night in / m Ketorol 2.0 ml. After three days, a control ultrasound scan was performed - there were no accumulations in the operation area, the symptom of a cough push was negative, and the drainage was removed. The wounds healed by first intention, the sutures were removed on the 7th day. The early postoperative period was uneventful.

Заявляемый способ лапароскопической герниопластики при ущемленных паховых грыжах апробирован в Елизаветинской больнице 3-его хирургического отделения у 3 пациентов с положительным результатом. Данных за осложнения в послеоперационном периоде, а также местного инфекционного осложнения в области сетчатого имплантата, такого как серома, нет. Отсутствие гематомы в области имплантата.The inventive method of laparoscopic hernioplasty with restrained inguinal hernias was tested in the Elizabethan hospital of the 3rd surgical department in 3 patients with a positive result. There are no data for complications in the postoperative period, as well as local infectious complications in the area of the mesh implant, such as seroma. The absence of a hematoma in the implant area.

Таким образом, заявляемый способ в отличие от способа-прототипа, позволяет:Thus, the claimed method, in contrast to the prototype method, allows you to:

быстро и объективно интраоперационно оценивать жизнеспособность измененного участка ущемленной кишки, что дает возможность снизить риск ложноположительных решений о жизнеспособности кишки, что, в свою очередь, позволяет уменьшить риск ранних послеоперационных осложнений, таких как некроз стенки кишки, перитонит;quickly and objectively intraoperatively assess the viability of the altered area of the strangulated intestine, which makes it possible to reduce the risk of false positive decisions on the viability of the intestine, which, in turn, can reduce the risk of early postoperative complications, such as necrosis of the intestinal wall, peritonitis;

обеспечить адекватный отток воспалительного экссудата от области установки сетчатого имплантата, что снижает риск возникновения такого местного инфекционного осложнения в области сетчатого имплантата, как серома, а также гематомы в области имплантата.to ensure an adequate outflow of inflammatory exudate from the area of installation of the mesh implant, which reduces the risk of local infectious complications in the field of the mesh implant, such as seroma, as well as hematomas in the area of the implant.

Список литературыBibliography

1. Аверьянов М.Ю., Гаар Е.В., Горохов В.Н. Сравнительный анализ применения ненатяжных и традиционных способов гернио-пластики при грыжах живота. Соврем. технол. мед., 2011; 3, с 39-43.1. Averyanov M.Yu., Gaar E.V., Gorokhov V.N. A comparative analysis of the use of non-tensioned and traditional methods of hernioplasty with hernias of the abdomen. Lying. technol. honey., 2011; 3, p. 39-43.

2. Кукош М.В., Гомозов Г.И., Разумовский Н.К. Ущемленная грыжа. Ремедиум Приволжье 2008; 6, с 7-10.2. Kukosh M.V., Gomozov G.I., Razumovsky N.K. Strangulated hernia. Remediium Volga 2008; 6, pp. 7-10.

3. Бадма-Горяев О.В., Наурбаев М.С., Богданов Д.Ю., Алишихов Ш.А. Клиническая эффективность лапароскопической диагностики ущемленных грыж [Электронный ресурс] / О.В. Бадма-Горяев // Х11 Съезд Российского Общества эндоскопических хирургов, г. Москва, 17-19 февраля 2009 г. - Режим доступа: http://www.laparoscopy.ru/doktoru/view_thesis.php?id=331&event_id=53. Badma-Goryaev OV, Naurbaev MS, Bogdanov D.Yu., Alishikhov Sh.A. Clinical effectiveness of laparoscopic diagnosis of strangulated hernias [Electronic resource] / O.V. Badma-Goryaev // X11 Congress of the Russian Society of Endoscopic Surgeons, Moscow, February 17-19, 2009 - Access mode: http://www.laparoscopy.ru/doktoru/view_thesis.php?id=331&event_id=5

4. Аболмасов, А.В. Видеолапароскопическая ТАПП герниопластика в лечении ущемленных паховых грыж [Электронный ресурс] / А.В. Аболмасов // XIII Съезд Российского Общества эндоскопических хирургов, г. Москва, 17-19 февраля 2012 г. - Режим доступа: http://www.laparoscopy.ru/doktoru/viewthesis.php?theme id=l 8&event_id=74. Abolmasov, A.V. Videolaparoscopic TAPP hernioplasty in the treatment of strangulated inguinal hernias [Electronic resource] / А.V. Abolmasov // XIII Congress of the Russian Society of Endoscopic Surgeons, Moscow, February 17-19, 2012 - Access mode: http://www.laparoscopy.ru/doktoru/viewthesis.php?theme id = l 8 & event_id = 7

5. Драйер M. Видеолапароскопия при ущемленных паховых грыжах: автореф. дис... канд. мед. наук / М. Драйер. - М., 2013, с. 78.5. Driver M. Video laparoscopy for restrained inguinal hernias: abstract. dis ... cand. honey. Sciences / M. Dreyer. - M., 2013, p. 78.

6. Прямиков А.Д. Острое нарушение мезентериального кровообращения: современный подход к диагностике и лечению: автореф. дис... докт.мед. наук / А.Д. Прямиков. - М., 2014, с. 9.6. Pryamikov A.D. Acute violation of mesenteric circulation: a modern approach to the diagnosis and treatment: author. dis ... doctor med. sciences / A.D. Straight. - M., 2014, p. 9.

7. Жижин Ф.С. Определение обратимости кишечной ишемии / Ф.С. Жижин, Н.А. Кирьянов // Проблемы экспертизы в медицине, - 2003, - №10-2, с. 20-22.7. Zhizhin F.S. Determination of the reversibility of intestinal ischemia / F.S. Zhizhin, N.A. Kiryanov // Problems of examination in medicine, - 2003, - No. 10-2, p. 20-22.

8. Гон И.Ч. Возможности ультразвуковых технологий в диагностике ущемления у больных с наружными брюшными грыжами: авто-реф. дис... канд. мед. наук / И.Ч. Гон. - М., 2006, с. 3.8. Gon I.Ch. Possibilities of ultrasound technologies in the diagnosis of pinching in patients with external abdominal hernias: auto-ref. dis ... cand. honey. sciences / I.Ch. Gon. - M., 2006, p. 3.

9 Митин С.Е. Дифференцированный подход к применению новых технологий при оперативном лечении паховых грыж: дис…канд.мед.наук / С.Е. Митин. - СПб., 2002, с 83-84.9 Mitin S.E. A differentiated approach to the use of new technologies in the surgical treatment of inguinal hernias: dis ... cand.med.nauk / S.E. Mitin. - SPb., 2002, p. 83-84.

10. Poelman M.M., Van den Heuvel В, Deeider J.D. et al. EAES Consensus Development Conference on endoscopic repair of groin hernias, Surg Endose, p.13.10. Poelman M.M., Van den Heuvel B, Deeider J.D. et al. EAES Consensus Development Conference on endoscopic repair of groin hernias, Surg Endose, p.13.

11. Федоров А.П.. Выбор способа хирургического лечения ущемленных грыж брюшной стенки: дис.… канд. мед. наук / А.Л. Федоров. - Казань, 2012. - с. 15-17.11. Fedorov AP. The choice of method for surgical treatment of strangulated hernias of the abdominal wall: dis. ... cand. honey. sciences / A.L. Fedorov. - Kazan, 2012 .-- p. 15-17.

Claims

The method of laparoscopic hernioplasty for strangulated inguinal hernias, including video-laparoscopic assessment of the condition of the stricken organ with subsequent elimination of its strangulation and transabdominal preperitoneal plasty, characterized in that if a small or large intestine is found to be infringed, it is noted that the stricken small or large intestine has been affected by it. by applying notches for 1 s on the leading and outlet parts of the mesentery of the restrained section of the intestine to the limit x healthy tissues at a current power of 120 W, after eliminating the infringement of the small or large intestine, the state of its blood flow is assessed by ultrasound using a laparoscopic probe and, if the intestinal blood flow is preserved, transabdominal preperitoneal plastic of the inguinal hernia is performed, after which drainage is established preperitoneally.