RU2701217C2

RU2701217C2 - Colostomy formation method

Info

Publication number: RU2701217C2
Application number: RU2017141167A
Authority: RU
Inventors: Петр Владимирович Царьков; Инна Андреевна Тулина; Юрий Евгеньевич Киценко; Сергей Константинович Ефетов
Priority date: 2017-11-27
Filing date: 2017-11-27
Publication date: 2019-09-25
Also published as: RU2017141167A3; RU2017141167A

Abstract

FIELD: medicine.SUBSTANCE: invention refers to medicine, namely to surgery, and can be used for colostomy. Retrofacial-retroperitoneal canal is formed with detachment of the parietal peritoneum and posterior fascia of transverse abdominal muscle from abdominal transverse muscle fibers and perforation of the latter at the level of its lateral edge. Hole is made in the anterior abdominal wall in the direction of the planned stoma projection, mobilization of the colon, cleaning of the distal portion of the intestine from the fat suspensions. Colonic stump is formed through a formed retrofascial retroperitoneal canal. End of the derived intestine along the circumference is fixed to the skin. Stoma lumen is opened.EFFECT: method enables reducing a risk of parastomal hernia development.1 cl, 1 dwg, 1 ex

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно, абдоминальной хирургии, и может быть использовано при формировании концевой колостомы.The invention relates to medicine, namely, abdominal surgery, and can be used in the formation of terminal colostomy.

Формирование концевой колостомы является неотъемлемой частью брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, выполняемой при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки (Standard versus extralevator abdominoperineal low rectal cancer excision outcomes: a systematic review and meta-analysis, De Nardi P et al, 2015).The formation of terminal colostomy is an integral part of the abdominal-perineal extirpation of the rectum performed for cancer of the lower ampullar rectum (Standard versus extralevator abdominoperineal low rectal cancer excision outcomes: a systematic review and meta-analysis, De Nardi P et al, 2015).

Наиболее частым осложнением концевой колостомы является развитие парастомальной грыжи, которое наблюдается у 40% пациентов в течение 1 года после операции (Meta-analysis of prophylactic mesh to prevent parastomal hernia, Cross AJ et al. 2017).The most common complication of terminal colostomy is the development of a parastomal hernia, which is observed in 40% of patients within 1 year after surgery (Meta-analysis of prophylactic mesh to prevent parastomal hernia, Cross AJ et al. 2017).

Для профилактики образования парастомальных грыж было предложено фиксировать внутрибрюшную часть выводимой кишки в кармане брюшины (A comparison of the results of extraperitoneal and intraperitoneal techniques for construction of terminal iliac colostomies, Whittaker M. and Goligher J.C., 1976) или дополнительного укрепления передней брюшной стенки различными аллотрансплантатами. (Meta-analysis of prophylactic mesh to prevent parastomal hernia, Cross AJ et al., 2017).To prevent the formation of parastomal hernias, it was proposed to fix the intra-abdominal part of the output intestine in the pocket of the peritoneum (A comparison of the results of extraperitoneal and intraperitoneal techniques for construction of terminal iliac colostomies, Whittaker M. and Goligher JC, 1976) or additional strengthening of the anterior abdominal wall with various allografts . (Meta-analysis of prophylactic mesh to prevent parastomal hernia, Cross AJ et al., 2017).

Описанные способы формирования концевой колостомы с проведением кишки через забрюшинный канал применимы только в открытой хирургии. Техники с применением аллотрансплантатов не получили широкого распространения из-за удлинения оперативного вмешательства, большой частоты развития послеоперационных осложнений со стороны трансплантата и высокой стоимости расходного материала.The described methods for the formation of terminal colostomy with the intestine through the retroperitoneal canal are applicable only in open surgery. Allograft techniques have not been widely adopted due to the lengthening of surgical intervention, the high incidence of postoperative complications from the graft, and the high cost of consumables.

Наиболее близким техническим решением, выбранным нами в качестве прототипа, является способ формирования забрюшинной колостомы (Патент RU №2359623, опубл. 27.06.2009), включающий создание забрюшинного канала с отслойкой брюшины и отверстия в передней брюшной стенке в направлении намеченной проекции стомы, мобилизацию приводящей кишки от брыжейки и подвесков, серозомиотомию приводящей кишки, проведение приводящей кишки через сформированный забрюшинный канал, фиксацию конца выведенной кишки по окружности к апоневрозу и коже, ушивание брюшины внутреннего отверстия забрюшинного канала узловыми швами с ее фиксацией по окружности приводящей кишки, вскрытие просвета стомы, причем серозомиотомию приводящей кишки проводят путем рассечения в продольном направлении тений до подслизистой оболочки кишки на протяжении 20-30 мм, отступив от ее конца на 40-50 мм, затем рассеченные тении сшивают в поперечном направлении серозно-мышечными узловыми швами, формируя резервуар, а конец выведенной кишки дополнительно фиксируют к косым мышцам живота.The closest technical solution that we have chosen as a prototype is the method of forming a retroperitoneal colostomy (Patent RU No. 2359623, publ. 06/27/2009), including the creation of a retroperitoneal canal with detachment of the peritoneum and an opening in the anterior abdominal wall in the direction of the intended projection of the stoma, mobilizing intestines from the mesentery and pendants, serosomyotomy of the adducting gut, conducting of the adducting gut through the formed retroperitoneal canal, fixation of the end of the excreted gut around the circumference to the aponeurosis and skin, suturing of the peritoneum the morning hole of the retroperitoneal canal with nodal sutures with its fixation around the circumference of the adducting intestine, opening the lumen of the stoma, and serosomyotomy of the adducting gut is carried out by dissecting longitudinally the teni to the submucous membrane of the intestine over 20-30 mm, 40-50 mm from its end, then dissected tenii are sutured in the transverse direction by serous-muscular nodal sutures, forming a reservoir, and the end of the excreted intestine is additionally fixed to the oblique muscles of the abdomen.

Однако в данной методике предлагается дополнительное рассечение тений, что повреждает кишку. Кроме того, использование одной лишь брюшины не обеспечивает должной профилактики грыжеобразования.However, this technique proposes an additional dissection of the tenium, which damages the intestine. In addition, the use of peritoneum alone does not provide adequate prevention of hernia formation.

Проблемой, решаемой изобретением, является упрощение способа и профилактика грыжеобразования на протяжении всего срока функционирования колостомы и возможность его применения при лапароскопических операциях.The problem solved by the invention is the simplification of the method and prevention of hernia formation throughout the life of the colostomy and the possibility of its use in laparoscopic operations.

Технический результат состоит в возможности минимизировать частоту развития парастомальных грыж без возникновения других осложнений, что позволяет улучшить качество жизни пациента в отдаленном периоде и результаты социально-трудовой реабилитации стомированных пациентов.The technical result consists in the possibility of minimizing the incidence of parastomal hernias without the occurrence of other complications, which allows to improve the quality of life of the patient in the long term and the results of social and labor rehabilitation of ostomy patients.

Поставленная проблема решается способом формирования колостомы, включающим создание забрюшинного канала, отличающимся тем, что канал формируют ретрофасциально-забрюшинно с отслойкой париетальной брюшины и задней фасции поперечной мышцы живота и перфорацией последней на уровне ее латерального края, выполняют отверстия в передней брюшной стенке в направлении намеченной проекции стомы, мобилизацию ободочной кишки, очистку дистального участка кишки от жировых подвесков, проводят культю ободочной кишки через сформированный ретрофасциально-забрюшинный канал, фиксируют конец выведенной кишки по окружности к коже, вскрывают просвет стомы.This problem is solved by the method of forming a colostomy, including the creation of a retroperitoneal canal, characterized in that the channel is formed retrophysically-retroperitoneally with detachment of the parietal peritoneum and posterior fascia of the transverse abdominal muscle and perforation of the latter at the level of its lateral edge, holes are made in the anterior abdominal wall in the direction of the intended projection stomas, mobilization of the colon, cleaning the distal section of the intestine from fatty suspensions, carry out the stump of the colon through the formed retrofasci retroperitoneal flax-channel fixed end deduced intestine to the skin of a circle opened stoma lumen.

Способ осуществляют следующим образом.The method is as follows.

Место колостомы предварительно размечают перед операцией. Оптимальным положением является точка в левом мезогастрии, располагающаяся на уровне пупка, на пересечении латеральной границы прямой мышцы живота и наружной косой мышцы живота, по Спигелиевой линии, поскольку в этом месте нет мышечных волокон.Place colostomy pre-mark before surgery. The optimal position is the point in the left mesogastric, located at the navel, at the intersection of the lateral border of the rectus abdominis muscle and the external oblique muscle of the abdomen, along the Spigel line, because there are no muscle fibers in this place.

Ранее мобилизованную вдоль линии Тольдта (граница перехода позадиободочной фасции в париетальную брюшину) сигмовидную кишку пересекают, ее культю ушивают. Культю прямой кишки также ушивают. Культю сигмовидной кишки при необходимости дополнительно мобилизуют на протяжении 100-120 мм, очищают от жировых подвесков на протяжении 20-30 мм. Далее формируют канал в передней брюшной стенке. Для этого париетальную брюшину и задний листок фасции поперечной мышцы живота рассекают на уровне линии Тольдта, в месте прежней фиксации сигмовидной кишки к передней брюшной стенке в левом латеральном канале, затем при помощи инструментов острым путем отслаивают париетальную брюшину и заднюю фасцию поперечной мышцы живота от волокон поперечной мышцы живота по направлению к месту планируемой колостомы.The sigmoid colon was previously mobilized along the Toldt line (the border of the transition of the posterior-free fascia to the parietal peritoneum) and its stump was sutured. The rectal stump is also sutured. The stump of the sigmoid colon, if necessary, is additionally mobilized for 100-120 mm, cleaned of fatty suspensions for 20-30 mm. Then form a channel in the anterior abdominal wall. For this, the parietal peritoneum and the posterior fascia of the transverse abdominal muscle are dissected at the level of the Toldt line, in the place of the previous fixation of the sigmoid colon to the anterior abdominal wall in the left lateral channel, then the parietal peritoneum and posterior fascia of the transverse abdominal muscle are peeled off using transverse fibers from the transverse fibers abdominal muscles in the direction of the planned colostomy site.

В ранее размеченной точке формирования колостомы формируют отверстие на передней брюшной стенке, диаметром соответствующее диаметру выводимой кишки. Для этого иссекают кожу круговым разрезом, рассекают подкожную жировую клетчатку, отодвигают прямую мышцу живота медиально, крестообразно рассекают верхние слои апоневроза, образованные фасциями наружной и внутренней косых мышц живота, а также переднюю фасцию поперечной мышцы живота, крестообразным разрезом, с сохранением целостности задней фасции поперечной мышцы живота.At the previously marked point of colostomy formation, an opening is formed on the anterior abdominal wall, with a diameter corresponding to the diameter of the output intestine. To do this, the skin is excised in a circular incision, subcutaneous fatty tissue is dissected, the rectus abdominis muscle is pushed medially, the upper layers of the aponeurosis, formed by the fascia of the external and internal oblique muscles of the abdomen, as well as the anterior fascia of the transverse abdominal muscle, are cross-shaped, maintaining the integrity of the posterior fascia of the transverse abdominal muscles.

Далее канал формируют через отверстие для стомы кпереди от задней фасции поперечной мышцы живота и кзади от волокон поперечной мышцы живота при помощи инструментов либо троакара тупым способом. При лапароскопической операции целесообразно подключение к троакару инсуффлятора с целью введения углекислого газа в создаваемый канал для ускорения его формирования. Через стомное отверстие в сформированный ретрофасциально-забрюшинный канал вводят зажим Люэра с последующим захватом культи сигмовидной кишки, при его помощи культю сигмовидной кишки проводят так, чтобы конец выведенной кишки возвышался на 15-30 мм от передней брюшной стенки, а в брюшной полости не оставлена свободная часть сигмовидной кишки. Проводится контроль гемостаза и отсутствие забрюшинных гематом. Конец выведенной кишки фиксируют по окружности к коже передней брюшной стенки отдельными узловыми серозно-мышечно-кожными швами. Швы, закрывающие просвет выведенной кишки, срезают при открытии просвета стомы. Контроль проходимости осуществляют при помощи пальца путем его ввода в сформированную колостому.Next, the channel is formed through the opening for the stoma anterior to the posterior fascia of the transverse abdominal muscle and posterior to the fibers of the transverse abdominal muscle using blunt instruments or a trocar. During laparoscopic surgery, it is advisable to connect an insufflator to the trocar with the aim of introducing carbon dioxide into the created channel to accelerate its formation. A Luer clamp is inserted through the ostomy opening into the formed retrophasic retroperitoneal canal with subsequent capture of the stump of the sigmoid colon, with the help of which the stump of the sigmoid colon is held so that the end of the removed intestine rises 15-30 mm from the anterior abdominal wall, and there is no free left in the abdominal cavity part of the sigmoid colon. Hemostasis and the absence of retroperitoneal hematomas are monitored. The end of the removed intestine is fixed around the circumference to the skin of the anterior abdominal wall with separate nodular serous-muscular-skin sutures. The sutures covering the lumen of the excreted intestine are cut off when the stoma lumen is opened. Patency control is carried out using a finger by entering it into the formed colostomy.

Данный способ формирования колостомы разработан и внедрен в клиническую практику при выполнении брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки как открытым, так и лапароскопическим доступом.This method of colostomy formation has been developed and introduced into clinical practice when performing abdominal-perineal extirpation of the rectum with both open and laparoscopic access.

Предложенный способ поясняется фиг. 1.The proposed method is illustrated in FIG. one.

На фиг. 1 представлена схема сформированной колостомы, где 1- кожа, 2 - подкожная жировая клетчатка, 3 - передняя фасция поперечной мышцы живота, 4 -поперечная мышца живота, 5 - задняя фасция поперечной мышцы живота, 6 - париетальная брюшина, 7 - просвет сформированной колостомы, 8 - фиксация кишки к коже, 9 - толстая кишка в ретрофасциально-забрюшинном канале, 10 - фасция Герота, 11 - прямая мышца живота.In FIG. 1 is a diagram of the formed colostomy, where 1 is the skin, 2 is the subcutaneous fatty tissue, 3 is the anterior fascia of the transverse abdominal muscle, 4 is the transverse abdominal muscle, 5 is the posterior fascia of the transverse abdominal muscle, 6 is the parietal peritoneum, 7 is the lumen of the formed colostomy, 8 - fixation of the intestine to the skin, 9 - large intestine in the retrophasic-retroperitoneal canal, 10 - Gerotia fascia, 11 - rectus abdominis muscle.

Клинический пример.Clinical example.

Пациент Т., 37 лет, в декабре 2016 года отметил жалобы на выделение крови со стулом. При обследовании выявлен рак нижнеампулярного отдела прямой кишки cT3N0M0. В январе 2017 года проведена химиолучевая терапия СОД 50,4 Гр с модификацией капецитабином. Отмечена положительная динамика в виде уменьшения размеров новообразования. В мае 2017 года госпитализирован в Клинику колопроктологии УКБ №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова для оперативного вмешательства. 30.05.2017 выполнена лапароскопически-ассистированная экстралеваторная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с парааортальной, унилатеральной лимфодиссекцией слева.Patient T., 37 years old, in December 2016 noted complaints of blood secretion with stool. The examination revealed cancer of the lower ampulla of the rectum cT3N0M0. In January 2017, chemoradiotherapy with an SOD of 50.4 Gy with a modification of capecitabine was performed. Positive dynamics was noted in the form of a decrease in the size of the neoplasm. In May 2017, he was hospitalized at the Coloproctology Clinic of the Clinical Hospital No. 2 of the First MGMU named after THEM. Sechenov for surgical intervention. 05/30/2017 laparoscopically assisted extralevator abdominal-perineal rectal extirpation with paraaortic, unilateral lymphatic dissection on the left was performed.

При установке троакаров один из них был размещен в месте формирования концевой колостомы в левом мезогастрии. После выполнения расширенной парааортальной и унилатеральной подвздошной лимфодиссекции выполнена мобилизация сигмовидной кишки, последняя пересечена на уровне ее дистальной трети при помощи сшивающе-режущего линейного аппарата. Рассечена брюшина на уровне фиксации сигмовидной кишки к левому латеральному каналу с последующим формированием забрюшинного канала при помощи лапароскопических зажимов. Далее при помощи троакара в левом мезогастрии с подключенным к первому инсуффлятором выполнено формирование ретрофасциально-забрюшинного канала по направлению к левому латеральному каналу. После введения троакара до упора формирование канала продолжено при помощи лапароскопического зажима, введенного через тот же троакар, тупым способом, с последующим захватом зажимом культи сигмовидной кишки и выведения ее на переднюю брюшную стенку. Дистальный конец выведенной кишки очищен от жировых подвесков на протяжении 20 мм. Кишка прификсирована к коже отдельными узловыми серозно-мышечно-кожными швами. Просвет стомы вскрыт путем срезания линии аппаратного шва.When installing trocars, one of them was placed at the site of formation of the end colostomy in the left mesogastric. After the expanded paraaortic and unilateral ileal lymphatic dissection, the sigmoid colon was mobilized, the latter was crossed at the level of its distal third with the help of a suturing and cutting linear apparatus. The peritoneum was dissected at the level of fixation of the sigmoid colon to the left lateral canal with the subsequent formation of the retroperitoneal canal using laparoscopic clamps. Then, with the help of a trocar in the left mesogastrium with a first insufflator connected to the first insufflator, the formation of a retrophasic retroperitoneal canal towards the left lateral canal is performed. After the introduction of the trocar to the stop, the channel formation was continued with the help of a laparoscopic clamp inserted through the same trocar in a blunt manner, followed by capture of the stump of the sigmoid colon with the clamp and its removal to the anterior abdominal wall. The distal end of the excreted intestine is cleared of fatty suspensions over 20 mm. The intestine is fixed to the skin with separate nodular serous-muscular-skin sutures. The stoma clearance is opened by cutting the hardware suture line.

Послеоперационный период протекал без особенностей, гладко, пациент получал комплексную терапию. Гистологическое заключение: умереннодифференцированная аденокарцинома толстой кишки с инвазией в мышечный слой. Опухолевая эмболия лимфатических сосудов. Метастазы в лимфоузлы 2-го запирательного пространства слева, промежуточный лимфоузел. Умеренно выраженные признаки патоморфоза опухоли на химиолучевую терапию (TRG2 по Dworak). Стадия уpT2N1b. Раны передней брюшной стенки и промежностная рана зажили первичным натяжением. Стома функционирует с 1-х суток после операции. Пациент выписан на 20-е сутки после операции. При контрольном осмотре через 3 месяца жалоб не отмечает. Опорожнение стомы безболезненное, многомоментное. Как при визуальном осмотре, так и по данным компьютерной томографии органов брюшной полости признаков формирования параколостомической грыжи не отмечено. Через 2 месяца после оперативного вмешательства пациент вернулся к прежней трудовой деятельности.The postoperative period was uneventful, smooth, the patient received complex therapy. The histological conclusion: moderately differentiated colon adenocarcinoma with invasion of the muscle layer. Tumor embolism of the lymphatic vessels. Metastases to the lymph nodes of the 2nd obturator space on the left, an intermediate lymph node. Moderately expressed signs of tumor pathomorphism for chemoradiotherapy (TRG2 by Dworak). Stage yPT2N1b. The wounds of the anterior abdominal wall and the perineal wound healed by primary intention. The stoma functions from 1 day after the operation. The patient was discharged on the 20th day after the operation. At the control examination after 3 months, no complaints. Emptying the stoma is painless, multi-stage. As with a visual examination, and according to computed tomography of the abdominal organs, signs of paracolostomy hernia formation were not noted. 2 months after surgery, the patient returned to his previous labor activity.

Таким образом, простота и эффективность предлагаемого способа, при помощи которого возможно в результате открытых и лапароскопических операций минимизировать частоту развития парастомальных грыж без возникновения других осложнений, позволяет улучшить качество жизни пациента в отдаленном периоде и результаты социально-трудовой реабилитации стомированных пациентов.Thus, the simplicity and effectiveness of the proposed method, with which it is possible, as a result of open and laparoscopic operations, to minimize the incidence of parastomal hernias without the occurrence of other complications, allows to improve the patient's quality of life in the long term and the results of social and labor rehabilitation of stomatized patients.

Claims

A method of forming a colostomy, including the creation of an retroperitoneal canal for conducting the intraperitoneal part of the output intestine, characterized in that the canal is formed retrophasically-retroperitoneally with detachment of the parietal peritoneum and posterior fascia of the transverse abdominal muscle from the fibers of the transverse abdominal muscle and the perforation of the latter at the level of its lateral edge in the anterior abdominal wall in the direction of the planned projection of the stoma, mobilization of the colon, cleaning the distal section of the intestine from fatty suspensions, spend colon through the formed retrophasic-retroperitoneal canal, fix the end of the removed intestine around the circumference to the skin, open the lumen of the stoma.