RU2436536C1

RU2436536C1 - Method of surgical treatment of fresh ruptures of achilles tendon with step-by-step monitoring of tendon suture stability in conditions of mobilisation in postoperation and rehabilitation periods

Info

Publication number: RU2436536C1
Application number: RU2010135457/14A
Authority: RU
Inventors: Андрей Петрович Середа (RU); Андрей Петрович Середа; Николай Алексеевич Ефименко (RU); Николай Алексеевич Ефименко; Андрей Анатольевич Грицюк (RU); Андрей Анатольевич Грицюк; Дмитрий Николаевич Кулешов (RU); Дмитрий Николаевич Кулешов; Андрей Леонидович Новиков (RU); Андрей Леонидович Новиков
Original assignee: Андрей Петрович Середа; Дмитрий Николаевич Кулешов
Priority date: 2010-08-26
Filing date: 2010-08-26
Publication date: 2011-12-20

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to field of medicine, namely to traumatology and orthopedics. Zigzag-shaped cut is made on posterior surface of shin in projection of Achill tendon rupture. Access to Achill tendon is realised. Stumps of ruptured tendon are exposed. Hematoma is evacuated. Degeneratively altered ends of tendon are excised until visible normal fibrous structure appears ion transverse cut. Proximal and distal stumps of tendon are mobilised along 5-6 cm and their suturing is performed. After that, at 3 centimetre distance from place of rupture on posterior surface of proximal stump of Achilles tendon 3 mm long and 5 mm deep puncture is made. Through puncture into tendon mass introduced is marker from biodegradable material. Onto place of tendon puncture one interrupted is applied with biodegradable thread. After that, paratenon, subcutaneous-adipose cellular tissue and skin are sewn. Aseptic bandage is applied. Extremity is immobilised with anterior shortened gypsum longuet in equinus position of foot. X-ray of shin and foot in lateral projection is performed in soft-tissue mode with matching on primary position of marker for distance-measurement from marker to arbitrarily selected control point on upper surface of heel bone in area of Achilles tendon attachment. Operated leg is placed into soft insert of brace with lateral stiffening ribs and brace foot. After that, step-by-step monitoring of tendon suture stability is carried out in mobilisation conditions by estimation of X-ray images of shin and foot in lateral projection in soft-tissue mode on 14-th, 20-th, 30-th and 40-th day after operation by program of postoperative control of marker position on its displacement relative said control point, which is determined in comparison with X-ray image, made on the first day after operation, by superposition of X-ray images and matching heel bone contours. On the 14-th day in case of uncomplicated course of postoperative period skin sutures are removed. Control X-ray and replacement of longuet for functional brace are performed. If on the 20-th - 21-st day after operation separation of tendon stumps does not exceed 2 mm, equinus is reduced by 20 degrees, providing possibility of active movements in ankle joint with limited amplitude. After that, next X-rays are carried out on the 30-th and 40-th day after operation. If old position of markers is preserved, volume of foot movements in brace is increased by 20 degrees after each radiography. By the end of 6-th week foot is brought into neutral position and full loading with body weight on operated extremity is allowed to patient. During 10 days back flexion of foot, which exceeds neutral position at 0 degrees continues to be limited by brace. Then limitation of volume of ankle joint movements is stopped.

EFFECT: method provides favourable conditions for Achill tendon union, prevention of tendon function disturbance, reduction of risk of tendon re-rupture at rehabilitation stages.

1 ex, 19 dwg

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии для лечения свежих разрывов ахиллова сухожилия.The invention relates to medicine, namely to traumatology and orthopedics for the treatment of fresh Achilles tendon ruptures.

Известен способ лечения свежих разрывов ахиллова сухожилия, заключающийся в том, что голень и стопу закрепляют в аппарате внешней фиксации, затем иссекают дегенеративно измененные концы сухожилия до появления на поперечном срезе видимой нормальной волокнистой структуры, мобилизуют проксимальную и дистальную культи сухожилия, после чего создают и поддерживают условия компрессии между сращиваемыми концами сухожилия (патент RU2381761, МПК А61В 17/56, 2008 г.). Это техническое решение является наиболее близким к предложенному способу, поэтому принято за прототип.A known method of treating fresh Achilles tendon ruptures is that the lower leg and foot are fixed in an external fixation apparatus, then degeneratively altered ends of the tendon are excised until a visible normal fibrous structure appears on the cross section, the proximal and distal tendon stumps are mobilized, after which they are created and maintained compression conditions between the fused ends of the tendon (patent RU2381761, IPC АВВ 17/56, 2008). This technical solution is the closest to the proposed method, therefore, taken as a prototype.

Недостатками способа по прототипу является то, что при мобилизации стопы имеется риск расхождения культей сшитого ахиллова сухожилия с последующим непрочным их сращением вследствие того, что величина ограничения тыльного разгибания стопы при этом способе выбирается эмпирически, без учета истинного состояния сшитых концов ахиллова сухожилия.The disadvantages of the prototype method is that when mobilizing the foot there is a risk of the stumps of the stitched Achilles tendon diverging with subsequent unstable fusion due to the fact that the limitation of the back extension of the foot with this method is chosen empirically, without taking into account the true state of the stitched ends of the Achilles tendon.

Технический результат от использования заявленного способа заключается в обеспечении благоприятных условий для сращения ахиллова сухожилия, профилактике нарушения функции сухожилий, суставов и мышц, снижении риска повторного разрыва ахиллова сухожилия на этапах реабилитации путем регулирования этапов положения разгибания стопы.The technical result from the use of the claimed method is to provide favorable conditions for fusion of the Achilles tendon, prevention of impaired function of the tendons, joints and muscles, reducing the risk of repeated rupture of the Achilles tendon at the stages of rehabilitation by adjusting the stages of the extension of the foot.

Ниже приведены общие и частные существенные признаки, характеризующие причинно-следственную связь полезной модели с указанным техническим результатом.Below are the general and particular essential features characterizing the causal relationship of the utility model with the specified technical result.

Способ хирургического лечения свежих разрывов ахиллова сухожилия с поэтапным мониторингом стабильности сухожильного шва в условиях мобилизации в послеоперационном и реабилитационном периодах, заключающийся в том, что выполняют зигзагообразный разрез по задней поверхности голени в проекции разрыва ахиллова сухожилия, выполняют доступ к ахиллову сухожилию путем послойного разреза кожи, подкожно-жировой клетчатки, паратенона, обнажают место разрыва паратенона и выделяют культи разорванного сухожилия, эвакуируют гематому, иссекают дегенеративно измененные концы сухожилия до появления на поперечном срезе видимой нормальной волокнистой структуры, мобилизуют проксимальную и дистальную культи сухожилия на протяжении 5-6 см и выполняют их сшивание по типу «конец-в-конец» обвивным швом двумя нитями с тремя ярусами петель, при этом для облегчения сопоставления концов сухожилия стопе придают эквинусное положение, подложив под дистальный отдел стопы мягкую подставку, затем на расстоянии 3 сантиметров от места разрыва по задней поверхности проксимальной культи ахиллова сухожилия выполняют прокол длиной 3 мм и глубиной 5 мм, через который внедряют в толщу сухожилия маркер из рассасывающегося материала и накладывают на место прокола сухожилия один узловой шов рассасывающейся нитью, после чего тщательно ушивают паратенон, восстанавливая скользящий и питательный аппарат ахиллова сухожилия, ушивают подкожно-жировую клетчатку и кожу, накладывают асептическую повязку и иммобилизируют конечность передней укороченной гипсовой лонгетой в эквинусном положении стопы, после этого выполняют рентгенограмму голени и стопы в боковой проекции в мягкотканном режиме с сопоставлением по первичному положению маркера для измерения расстояния от маркера до произвольно выбранной контрольной точки на верхней поверхности пяточной кости в области прикрепления ахиллова сухожилия, прооперированную ногу помещают в мягкую вставку ортеза с боковыми ребрами жесткости и стопой ортеза, которые прикрепляют к ноге застежками с возможностью изменения углового положения стопы посредством шарниров с регулируемым углом положения стопы ортеза, затем осуществляют поэтапный мониторинг стабильности сухожильного шва в условиях мобилизации путем оценки рентгенограмм голени и стопы в боковой проекции в мягкотканом режиме на 14, 20, 30 и 40 сутки после операции по программе послеоперационного контроля положения маркера по его смещению относительно указанной контрольной точки, которое определяют по сравнению с рентгенограммой, выполненной в первые сутки после операции, путем наложения рентгенограмм и совмещения контуров пяточной кости, причем на 14 сутки при неосложненном течении послеоперационного периода снимают кожные швы, выполняют контрольные рентгенограммы и выполняют смену лонгеты на функциональный брейс, причем, если на 20-21 сутки после операции сепарация культей сухожилия не превышает 2 мм, эквинус уменьшают на 20 градусов, обеспечивая возможность активных движений в голеностопном суставе с ограниченной амплитудой, далее выполняют очередные рентгенограммы на 30 и 40 сутки после операции, при этом при сохранении прежнего положения маркеров выполняют увеличение объема движений стопы в брейсе на 20 градусов после каждой рентгенографии, а к концу 6 недели стопу выводят в нейтральное положение и пациенту разрешают полную нагрузку массой тела на оперированную конечность, причем в течение 10 суток продолжают ограничение брейсом тыльной флексии стопы, превышающей нейтральное положение при 0 градусов, после чего ограничение объема движений в голеностопном суставе прекращают.A method of surgical treatment of fresh Achilles tendon ruptures with phased monitoring of tendon suture stability under mobilization in the postoperative and rehabilitation periods, which consists in performing a zigzag incision along the posterior surface of the lower leg in the projection of an Achilles tendon rupture, accessing the Achilles tendon by a layer-by-layer skin incision subcutaneous fat, paratenon, expose the site of rupture of paratenon and secrete the stump of a torn tendon, evacuate the hematoma, excise generatively altered tendon ends until a visible normal fibrous structure appears in the transverse section, mobilize the proximal and distal stumps of the tendon for 5-6 cm and perform their end-to-end stitching with a two-stitch twisted stitch with three tiers of loops, to facilitate the matching of the ends of the tendon, the foot is given an equine position by placing a soft stand under the distal foot, then at a distance of 3 centimeters from the gap on the posterior surface of the proximal stump of the Achilles the stitches carry out a puncture of 3 mm long and a depth of 5 mm, through which a marker made of absorbable material is inserted into the tendon thickness and a single nodal suture is taken into the tendon puncture site with absorbable thread, after which parathenon is carefully sutured, restoring the sliding and nourishing apparatus of the Achilles tendon, sutured subcutaneously fatty tissue and skin, apply an aseptic dressing and immobilize the limb with the front shortened plaster cast in the equine position of the foot, after which an x-ray of the lower leg is performed and feet in the lateral projection in soft tissue mode with comparison on the primary position of the marker to measure the distance from the marker to an arbitrarily selected control point on the upper surface of the calcaneus in the area of attachment of the Achilles tendon, the operated leg is placed in a soft insert of the orthosis with lateral stiffeners and the orthosis foot, which fasten to the leg with fasteners with the possibility of changing the angular position of the foot by means of hinges with an adjustable angle of the position of the foot of the orthosis, then the poet full monitoring of the stability of the tendon suture under mobilization conditions by evaluating the radiographs of the lower leg and foot in lateral projection in soft tissue mode on days 14, 20, 30 and 40 after the operation according to the program of postoperative monitoring of the position of the marker by its displacement relative to the specified control point, which is determined in comparison with roentgenogram, performed on the first day after the operation, by applying radiographs and combining the contours of the calcaneus, and on day 14 with uncomplicated postoperative period with they cut the skin sutures, perform control radiographs and perform the change of the sponge to a functional brace, and if on 20-21 days after the operation the separation of the tendon stumps does not exceed 2 mm, the equinus is reduced by 20 degrees, providing the possibility of active movements in the ankle joint with a limited amplitude, Then, regular radiographs are performed on the 30th and 40th days after the operation, while maintaining the previous position of the markers, an increase in the range of motion of the foot in the brace is performed by 20 degrees after each radiography, and 6 week end stop is outputted to the neutral position and the patient is allowed full weight load on the operated limb, and for 10 days continued restriction brace foot dorsiflexion exceeding the neutral position at 0 degrees and then limiting the range of motion in the ankle joint is stopped.

Реализация заявленного способа иллюстрируется чертежами, где: на фиг.1 показан разрыв ахиллова сухожилия с диастазом концов; на фиг.2 - разрыв ахиллова сухожилия, стопа находится в положении подошвенного сгибания, диастаз концов сухожилия не устранен; на фиг.3 - культя сухожилия с шовным материалом; на фиг.4 - сшитое сухожилие; на фиг.5 - послеоперационная рана, ушитая узловыми швами; на фиг.6 - сухожилие с имплантированным маркером; на фиг.7 - мягкая вставка ортеза, вид сбоку; на фиг.8 - мягкая вставка ортеза, вид спереди; на фиг.9 - ортез, вид сбоку; на фиг.10 - ортез, вид сбоку в разрезе; на фиг.11 - маркер, готовый к имплантации в сухожилие; на фиг.12 - ахиллово сухожилие, готовое к имплантации маркера; на фиг.13 - имплантация маркера в ахиллово сухожилие; на фиг.14 - вид конечности с ушитой послеоперационной раной в лонгете; на фиг.15 - рентгенограмма в мягкотканом режиме, показывающая положение маркера; на фиг.16 - иммобилизация стопы передней укороченной гипсовой лонгетой в эквинусном положении; на фиг.17 - иммобилизация стопы функциональным брейсом; на фиг.18 - иммобилизация стопы функциональным брейсом; на фиг.19 - функция конечности через 2 месяца после операции.The implementation of the claimed method is illustrated by drawings, where: in Fig.1 shows the rupture of the Achilles tendon with diastasis of the ends; figure 2 - rupture of the Achilles tendon, the foot is in the position of plantar flexion, diastasis of the ends of the tendon is not eliminated; figure 3 - the stump of the tendon with suture material; figure 4 - stitched tendon; figure 5 - postoperative wound sutured by interrupted sutures; figure 6 - tendon with an implanted marker; Fig.7 is a soft insertion of the orthosis, side view; on Fig - soft insertion of the orthosis, front view; figure 9 is an orthosis, side view; figure 10 - orthosis, side view in section; figure 11 - marker, ready for implantation in the tendon; on Fig - Achilles tendon, ready for implantation of the marker; on Fig - implantation of the marker in the Achilles tendon; Fig.14 is a view of a limb with a sutured postoperative wound in a splint; on Fig - x-ray in soft tissue mode, showing the position of the marker; in Fig.16 - immobilization of the foot of the front shortened plaster cast in equinus position; on Fig - immobilization of the foot functional brace; on Fig - immobilization of the foot functional brace; on Fig - limb function 2 months after surgery.

Для использования способа в положении больного на операционном столе лежа на животе на голени 1 конечности (фиг.1) выполняют доступ к ахиллову сухожилию 2 путем послойного разреза кожи, подкожно-жировой клетчатки, паратенона. Выделяют культи разорванного сухожилия, эвакуируют гематому, иссекают дегенеративно измененные концы - проксимальный 3 и дистальный 4 - сухожилия до появления на поперечном срезе видимой нормальной волокнистой структуры сухожилия. Мобилизуют проксимальную и дистальную культи сухожилия на протяжении 5-6 см и выполняют их сшивание по типу «конец-в-конец» обвивным швом двумя нитями с тремя ярусами петель. На этом этапе для облегчения сопоставления концов сухожилия стопе 5 придают эквинусное положение, подложив под дистальный отдел стопы 5 на ее подошвенной части 6 мягкую подставку (не показано). Далее, отступая от места разрыва 3 см по задней поверхности проксимальной культи ахиллова сухожилия, выполняют прокол длиной 3 мм и глубиной 5 мм, внедряют в толщу сухожилия инструментом 7 маркер 8 (фиг.6) из рассасывающегося материала и накладывают на место прокола сухожилия один узловой шов 9 рассасывающейся нитью. На фиг.12 показано при Z-образном доступе 10 восстановленное сухожилие 2. Затем тщательно ушивают паратенон, восстанавливая скользящий и питательный аппарат ахиллова сухожилия. Далее накладывают шов 11 (фиг.5) на подкожно-жировую клетчатку и кожу. Накладывают асептическую повязку и иммобилизируют конечность передней укороченной гипсовой лонгетой 12 в эквинусном положении стопы 5 (фиг.16). Выполняют рентгенограмму голени 1 и стопы 5 в боковой проекции в мягкотканом режиме, оценивая первичное положение маркера 8 (на фиг.15. обозначено: А - имплантированный в сухожилие маркер 8; Б - точка, на верхней поверхности пяточной кости, взятая за отсчетную при измерении расстояния до маркера).To use the method in the patient’s position on the operating table lying on the abdomen on the lower leg 1 of the limb (Fig. 1), access to the Achilles tendon 2 is made by layer-by-layer incision of the skin, subcutaneous fat, and paratenon. Stumps of a torn tendon are isolated, the hematoma is evacuated, degeneratively altered ends — proximal 3 and distal 4 — tendons are excised until a visible normal fibrous tendon structure appears on the transverse section. Mobilize the proximal and distal stumps of the tendon for 5-6 cm and perform their stitching according to the type of "end-to-end" with a twisted stitch with two threads with three tiers of loops. At this stage, to facilitate the comparison of the ends of the tendon, the foot 5 is given an equine position by placing a soft stand (not shown) under the distal part of the foot 5 on its sole 6. Then, departing from the place of rupture of 3 cm along the posterior surface of the proximal stump of the Achilles tendon, a puncture of 3 mm long and 5 mm deep is performed, a marker 8 is inserted into the thickness of the tendon with a tool 7 (6) from absorbable material, and one nodular is applied to the puncture site seam 9 absorbable thread. 12 shows a restored tendon 2 with a Z-shaped access 10. Then, paratenon is carefully sutured, restoring the sliding and nourishing apparatus of the Achilles tendon. Next, a suture 11 (Fig. 5) is applied to subcutaneous fat and skin. An aseptic dressing is applied and the limb is immobilized with the front shortened plaster cast 12 in the equine position of the foot 5 (Fig. 16). An x-ray of the lower leg 1 and foot 5 is performed in a lateral projection in soft tissue mode, evaluating the primary position of marker 8 (in Fig. 15 it is indicated: A - marker 8 implanted in the tendon; B - point on the upper surface of the calcaneus taken as a reference for measurement marker distance).

Далее на 14-е, 20-е, 30-е и 40-е сутки после операции (программа послеоперационного контроля) положение маркера 8 оценивают по таким же рентгенограммам голени 1 и стопы 5 в боковой проекции в мягкотканом режиме. Смещение маркера 8 определяют по сравнению с рентгенограммой, выполненной в первые сутки после операции, путем наложения рентгенограмм и совмещения контуров пяточной кости 13. На 14-е сутки при неосложненном течении послеоперационного периода снимают кожные швы, выполняют контрольные рентгенограммы и выполняют смену лонгеты 12 (фиг.16) на функциональный брейс (ортез) 14 (фиг.9), который состоит (фиг.7 - фиг.10) из мягкой вставки 15, боковых ребер жесткости 16, застежек 17, шарнира 18 со средством регулировки (фиг.9) положения стопы 5 и стопы ортеза 19. Положения стопы 5 регулируются относительно нейтрального положения «В» стопы ортеза, под углом 90° к оси голени (фиг.10), при этом угол α - амплитуда возможного тыльного сгибания стопы ортеза 19, а угол β - амплитуда возможного подошвенного сгибания стопы ортеза 19.Further, on the 14th, 20th, 30th and 40th day after the operation (postoperative monitoring program), the position of marker 8 is evaluated by the same radiographs of lower leg 1 and foot 5 in lateral projection in soft tissue mode. The offset of marker 8 is determined in comparison with the x-ray taken on the first day after the operation, by applying radiographs and combining the contours of the calcaneus 13. On the 14th day, with uncomplicated postoperative period, skin sutures are removed, control radiographs are performed and the lobes 12 are changed (Fig. .16) on the functional brace (orthosis) 14 (Fig. 9), which consists (Fig. 7 - Fig. 10) of a soft insert 15, side stiffeners 16, fasteners 17, a hinge 18 with adjustment means (Fig. 9) position of foot 5 and foot of orthosis 19. foot 5 are regulated relative to the neutral position “B” of the foot of the orthosis, at an angle of 90 ° to the axis of the lower leg (Fig. 10), while the angle α is the amplitude of the possible back flexion of the foot of the orthosis 19, and the angle β is the amplitude of the possible plantar flexion of the foot of the orthosis 19 .

Если на 20-21-е сутки после операции сепарация культей сухожилия не превышает 2 мм, то эквинус уменьшают на 20 градусов, обеспечивая возможность активных движений в голеностопном суставе с ограниченной амплитудой. Очередные рентгенограммы выполняют на 30-е и 40-е сутки после операции. При сохранении прежнего положения маркера 8 выполняют увеличение объема движений стопы 5 в брейсе 14 на 20 градусов после каждой рентгенографии. К концу шестой недели стопу 5 выводят в нейтральное положение и пациенту разрешают полную нагрузку массой тела на оперированную конечность. В течение 10-ти суток продолжают ограничение брейсом 14 тыльной флексии стопы 5, превышающей нейтральное положение (0 градусов), после чего ограничение объема движений в голеностопном суставе прекращают.If on the 20-21st day after the operation, the separation of the tendon stumps does not exceed 2 mm, then the equinus is reduced by 20 degrees, providing the possibility of active movements in the ankle joint with a limited amplitude. Regular radiographs are performed on the 30th and 40th days after the operation. While maintaining the previous position of marker 8, an increase in the range of motion of the foot 5 in the brace 14 is performed by 20 degrees after each exposure. By the end of the sixth week, foot 5 is brought to a neutral position and the patient is allowed a full load with body weight on the operated limb. For 10 days, they continue to limit the brace 14 of the back flexion of the foot 5, exceeding the neutral position (0 degrees), after which the restriction of the range of movements in the ankle joint is stopped.

Сравнение заявленного технического решения с уровнем техники, известным из научно-технической и патентной документации на дату приоритета в основной и смежной рубриках, не выявило техническое решение, которому присущи признаки, идентичные всем признакам, содержащимся в предложенной заявителем формуле изобретения, включая характеристику назначения. Т.е. совокупность существенных признаков заявленного решения ранее не была известна и не тождественна каким-либо известным техническим решениям, следовательно, оно соответствует условию патентоспособности "новизна".Comparison of the claimed technical solution with the prior art known from the scientific, technical and patent documentation for the priority date in the main and related sections did not reveal a technical solution that has features identical to all the features contained in the claims proposed by the applicant, including the purpose of the application. Those. the set of essential features of the claimed solution was not previously known and is not identical to any known technical solutions, therefore, it meets the condition of patentability "novelty".

Заявленное техническое решение промышленно применимо, поскольку оно может быть реализовано промышленным способом при производстве медицинского оборудования, осуществимо и воспроизводимо в процессе осуществления способа, а отличительные признаки способа позволяют получить заданный технический результат, т.е. являются существенными.The claimed technical solution is industrially applicable, since it can be implemented industrially in the production of medical equipment, is feasible and reproducible in the process of implementation of the method, and the distinguishing features of the method allow to obtain the desired technical result, i.e. are significant.

Заявленное техническое решение соответствует условию патентоспособности "промышленная применимость", поскольку изобретение в том виде, как оно охарактеризовано в каждом из пунктов формулы, может быть осуществлено с помощью средств и методов, описанных в прототипе - патенте RU 2381761, ставшим общедоступным до даты приоритета полезной модели.The claimed technical solution meets the condition of patentability "industrial applicability", since the invention, as described in each of the claims, can be carried out using the tools and methods described in the prototype - patent RU 2381761, which became public until the priority date of the utility model .

Кроме того, соответствие заявленного решения условию патентосопособности «промышленная применимость» может быть подтверждено материалами статьи «Биомеханическая стабильность и прочность швов ахиллова сухожилия (клинико-экспериментальное исследование)», авторов: Ефименко Н.А. - Член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор, проректор по лечебной работе Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М.Сеченова; Грицюк А.А. - д.м.н., профессор, главный травматолог Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова Росздрава; Середа А.П. - к.м.н., преподаватель кафедры военно-полевой хирургии Государственного Института усовершенствования врачей МО РФ; Кулешов Д.Н. - ординатор-врач отделения ортопедии ГКВГ ФСБ РФ; Новиков А.Л. - начальник отделения ортопедии ГКВГ ФСБ РФ.In addition, the compliance of the claimed solution with the patentability condition “industrial applicability” can be confirmed by the materials of the article “Biomechanical stability and strength of Achilles tendon sutures (clinical and experimental research)”, authors: N. Efimenko - Corresponding Member of RAMS, MD, professor, vice-rector for medical work of the First Moscow State Medical University named after I.M.Sechenov; Gritsyuk A.A. - MD, professor, chief traumatologist of the National Medical and Surgical Center. N.I. Pirogova of the Russian Health; Sereda A.P. - Ph.D., teacher of the Department of Field Surgery of the State Institute of Advanced Medical Doctors of the Ministry of Defense of the Russian Federation; Kuleshov D.N. - Resident physician at the Department of Orthopedics of the State Committee for the State Security of the FSB Novikov A.L. - Head of the Orthopedics Department of the State Committee for State Health of the FSB

В данной статье приведены результаты экспериментального исследования в Испытательной лаборатории изделий ортопедо-травматологического назначения ФГУ ЦИТО им. Н.Н.Приорова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи. Клинический этап исследования проведен в Травматологическом отделении 32 Центрального военно-морского клинического госпиталя.This article presents the results of an experimental study in the Testing Laboratory of orthopedic and traumatological products FGU TsITO im. N.N. Priorova of the Federal Agency for High-Tech Medical Care. The clinical phase of the study was conducted at the Trauma Unit 32 of the Central Naval Clinical Hospital.

Материалом исследования послужили подвергавшиеся замораживанию ахилловы сухожилия человека с костным блоком и сухожилия икроножной мышцы и сухожилие поверхностного сгибателя пальцев теленка.The research material was frozen Achilles tendons of a person with a bone block and tendons of the gastrocnemius muscle and a tendon of the superficial flexor of the calf’s fingers.

Основу клинического этапа составили две группы больных со свежими разрывами ахиллова сухожилия, которым выполнялось хирургическое лечение путем открытого шва сухожилия с последующей иммобилизацией стопы в эквинусном положении.The clinical stage was based on two groups of patients with fresh Achilles tendon ruptures, who underwent surgical treatment with an open suture of the tendon, followed by immobilization of the foot in an equine position.

На экспериментальном этапе исследования определялся оптимальный сухожильный шов среди наиболее часто применяемых его конфигураций по признаку полициклической стабильности и прочности на разрыв. На клиническом этапе исследования шов по Krackow с тремя ярусами петель, наложенный двумя нитями, показавший наилучшие результаты, был применен для восстановления ахиллова сухожилия у 14 пациентов. В послеоперационном периоде осуществлялась ранняя постепенная мобилизация стопы в функциональном брейсе, позволяющем произвольно устанавливать ограничение тыльного сгибания стопы. Стабильность сухожильного шва контролировали на сериях контрольных рентгенограмм по положению полилактатного маркера, внедренного в толщу сухожилия во время оперативного вмешательства. Результаты лечения оценивались по модифицированной шкале Leppilahti, в сравнении с ретроспективной группой из 46 пациентов, лечение которых осуществлялось по традиционной методике - шов по Krackow одной нитью с количеством ярусов от 4 до 7 и иммобилизацией стопы в эквинусном положении в течение 8 недель. Оценка результатов лечения осуществлялась в среднем через 152 дня после оперативного вмешательства. Предложенный метод позволил улучшить как объективные, так и субъективные результаты лечения.At the experimental stage of the study, the optimal tendon suture was determined among its most frequently used configurations on the basis of polycyclic stability and tensile strength. At the clinical stage of the study, the Krackow stitch with three tiers of loops, superimposed with two threads, which showed the best results, was used to restore the Achilles tendon in 14 patients. In the postoperative period, an early gradual mobilization of the foot was carried out in a functional brace, which made it possible to arbitrarily establish the limitation of the back flexion of the foot. The stability of the tendon suture was monitored on a series of control radiographs according to the position of the polylactate marker inserted into the thickness of the tendon during surgery. The treatment results were evaluated on a modified Leppilahti scale, compared with a retrospective group of 46 patients who were treated according to the traditional method - Krackow suture with one thread with the number of tiers from 4 to 7 and immobilization of the foot in an equine position for 8 weeks. Evaluation of treatment results was carried out on average 152 days after surgery. The proposed method has improved both objective and subjective results of treatment.

Анализ известных технических решений в области изобретения показал, что предложенный способ не следует для специалиста явным образом из уровня техники, поскольку не выявлены решения, имеющие признаки, совпадающие с отличительными признаками изобретения и не подтверждена известность влияния отличительных признаков на указанный в материалах заявки технический результат. Т.е. заявленное изобретение имеет признаки, которые отсутствуют в известных технических решениях, а использование этих признаков в заявленной совокупности существенных признаков дает возможность получить новый технический результат - обеспечение благоприятных условий для сращения ахиллова сухожилия, профилактика нарушения функции сухожилий, суставов и мышц, снижение риска повторного разрыва ахиллова сухожилия на этапах реабилитации путем регулируемого по этапам положения разгибания стопы.Analysis of known technical solutions in the field of the invention showed that the proposed method does not follow explicitly from the prior art for a specialist, since solutions have not been identified that have features that match the distinguishing features of the invention and the popularity of the influence of distinctive features on the technical result indicated in the application materials is not confirmed. Those. the claimed invention has signs that are absent in the known technical solutions, and the use of these signs in the claimed combination of essential features makes it possible to obtain a new technical result - providing favorable conditions for fusion of the Achilles tendon, prevention of impaired function of the tendons, joints and muscles, reducing the risk of repeated rupture of Achilles tendons at the stages of rehabilitation by the steps of the extension of the foot regulated by stages.

Следовательно, предложенное техническое решение может бы получено только путем творческого подхода и неочевидно для среднего специалиста в этой области, т.е. соответствует условию патентоспособности изобретения «изобретательский уровень».Therefore, the proposed technical solution could be obtained only through a creative approach and is not obvious to the average specialist in this field, i.e. meets the condition of patentability of the invention "inventive step".

Реализация способа иллюстрируется следующими примером.The implementation of the method is illustrated by the following example.

Пациент Ф., 29 лет получил травму левой голени во время игры в волейбол. На следующий день обратился в поликлинику, был диагностирован разрыв ахиллова сухожилия. Госпитализирован в ЦВМКГ, где по экстренным показаниям выполнено оперативное вмешательство: открытый шов ахиллова сухожилия двойным швом по Krackow с тремя ярусами петель каждой нитью. Во время операции в проксимальную культю сухожилия был внедрен маркер из биодеградируемого материала (полилактат). Рана была ушита отдельными узловыми швами. Был выполнены рентгенограммы для определения исходного положения маркера. На 14 сутки сняты кожные швы, выполнены контрольные рентгенограммы, выполнена смена лонгеты на брейс. Сепарация культей сухожилия составила 3 мм. Иммобилизация была продолжена в прежнем режиме. На рентгенограммах, выполненных на 24 сутки после операции, сепарация осталась прежней - 3 мм. Брейс был переведен в режим ограничения объема движений с уменьшением эквинуса на 20 градусов. Контрольные рентгенограммы были выполнены на 34, 44, 54 сутки. Увеличения сепарации не отмечалось. После каждой рентгенографии уменьшали эквинус стопы, увеличивая каждые 10 суток объем движений на 20 градусов. Таким образом, к 54 суткам стопа была выведена в нейтральное положение, была разрешена нагрузка весом на левую нижнюю конечность 1 (фиг.19). Ношение брейса продолжали еще 10 суток, ограничивая тыльное сгибание стопы. По истечении 10 суток ношение брейса прекратили. Сравнение больной ноги 1 со здоровой 20 (фиг.19) показало положительный результат лечения.Patient F., aged 29, was injured in his left leg while playing volleyball. The next day he went to the clinic, was diagnosed with Achilles tendon rupture. He was hospitalized at the TsVMKG, where, according to emergency indications, surgery was performed: an open Achilles tendon suture with a double suture according to Krackow with three tiers of loops with each thread. During the operation, a marker made of biodegradable material (polylactate) was introduced into the proximal tendon stump. The wound was sutured with separate interrupted sutures. Radiographs were performed to determine the starting position of the marker. On the 14th day, skin sutures were removed, control radiographs were performed, a change of the splint for the brace was performed. The separation of tendon stumps was 3 mm. Immobilization was continued as before. On radiographs performed on the 24th day after the operation, the separation remained the same - 3 mm The brace was switched to the mode of limiting the range of motion with a decrease in equinus by 20 degrees. Control radiographs were performed on 34, 44, 54 days. No increase in separation was noted. After each x-ray, the equinus of the foot was reduced, increasing the range of movements by 20 degrees every 10 days. Thus, by 54 days the foot was brought to a neutral position, the load was allowed to weigh on the left lower limb 1 (Fig.19). Wearing the brace continued for another 10 days, limiting the back flexion of the foot. After 10 days, the wearing of the brace was stopped. Comparison of a diseased leg 1 with a healthy one 20 (Fig. 19) showed a positive treatment result.

Использование данного изобретения позволит улучшить функциональные результаты лечения пациентов со свежими разрывами ахиллова сухожилии, снизить вероятность повторного разрыва и повысить качество жизни пациентов как в послеоперационном периоде, так и после окончания восстановительного лечения.The use of this invention will improve the functional results of the treatment of patients with fresh Achilles tendon ruptures, reduce the likelihood of repeated rupture and improve the quality of life of patients both in the postoperative period and after the end of rehabilitation treatment.

Claims

A method of surgical treatment of fresh Achilles tendon ruptures with stepwise monitoring of tendon suture stability under mobilization in the postoperative and rehabilitation periods, which consists in performing a zigzag section along the posterior surface of the lower leg in the projection of the Achilles tendon rupture, accessing the Achilles tendon by a layer-by-layer skin incision subcutaneous fat, paratenon, expose the site of rupture of paratenon and secrete the stump of a torn tendon, evacuate the hematoma, excise generatively altered tendon ends until a visible normal fibrous structure appears in the transverse section, mobilize the proximal and distal stumps of the tendon for 5-6 cm and perform their end-to-end stitching with a two-stitch twisted stitch with three tiers of loops, to facilitate the comparison of the ends of the tendon, the foot is given an equine position by placing a soft stand under the distal foot, then at a distance of 3 cm from the gap along the posterior surface of the proximal stump of the Achilles tendon A puncture of 3 mm in length and 5 mm deep is made, through which a marker made of absorbable material is inserted into the tendon thickness and a single nodal suture with absorbable suture is inserted into the tendon puncture site, after which paratenon is carefully sutured, restoring the sliding and nourishing apparatus of the Achilles tendon, and the subcutaneous fat is sutured fiber and skin, apply an aseptic dressing and immobilize the limb with the front shortened plaster cast in the equine position of the foot, after which an x-ray of the lower leg and foot is performed in b projection in soft tissue mode with comparison on the primary position of the marker to measure the distance from the marker to an arbitrary control point on the upper surface of the calcaneus in the area of attachment of the Achilles tendon, the operated leg is placed in a soft insert of the orthosis with lateral stiffeners and the orthosis foot, which are attached to foot clasps with the ability to change the angular position of the foot by means of hinges with an adjustable angle of the foot position of the orthosis, then carry out a phased monitor ring of stability of the tendon suture under mobilization conditions by evaluating radiographs of the lower leg and foot in lateral projection in soft tissue mode on the 14th, 20th, 30th and 40th day after surgery according to the program of postoperative control of the marker position by its shift relative to the specified control point, which is determined in comparison with the x-ray taken on the first day after the operation, by applying radiographs and combining the contours of the calcaneus, and on the 14th day with uncomplicated postoperative period they suture skin sutures, perform control radiographs and perform a change of the longy to a functional brace, and if, on the 20-21st day after the operation, the separation of the tendon stumps does not exceed 2 mm, the equinus is reduced by 20 degrees, providing the possibility of active movements in the ankle joint with limited amplitude, then perform the next radiographs on the 30th and 40th day after the operation, while maintaining the previous position of the markers perform an increase in the range of motion of the foot in the brace by 20 degrees after each radiography, and by the end of the 6th week, the foot is brought to a neutral position and the patient is allowed a full load of body weight on the operated limb, and for 10 days the restriction is continued with the brace of the back flexion of the foot exceeding the neutral position at 0 degrees, after which the range of motion in the ankle joint is limited stop.