RU2445015C1

RU2445015C1 - Method of restoring injured ligaments of ankle joint

Info

Publication number: RU2445015C1
Application number: RU2010150622/14A
Authority: RU
Inventors: Стелла Вагериосовна Гюльназарова (RU); Стелла Вагериосовна Гюльназарова; Гарник Генрикович Давтян (RU); Гарник Генрикович Давтян
Priority date: 2010-12-09
Filing date: 2010-12-09
Publication date: 2012-03-20

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to field of medicine, namely to traumatology and can be used in operative treatment of old ruptures of ankle joint ligaments with application of allotendon graft. Essence of method lies in the following: first two pins with rests are drawn through both tibia and calf-bone in area of syndesmosis. Pins are fixed in ring of Ilizarov's apparatus. Normal interrelationships in ankle joint are restored by means of pins. In syndesmosis zone in frontal plane two parallel bonecanals are formed. Allotendon graft is passed through distal bone canal in direction from the inside outwards, then, through proximal canal in reverse direction in such a way that free ends of allotendon graft are on internal surface of ankle. After that free ends are sutured to each other in position of maximal tightening and are left uncut off. Then, three pins with rests are introduced through heel bone and fixed in semiring of Ilizarov's apparatus. Semiring is connected with ring of the apparatus by means of screw rods with hinges, giving foot position of supination. After that end of allotendon graft, which is passed through proximal canal, is fixed by transossal sutures to medial surface of talus in area of fixation of front part of deltoid ligament.

EFFECT: application of claimed invention makes it possible to ensure simultaneous recovery of deltoid ligament and ligaments of distal tibiofibular syndesmosis, ensure reliable fixation, low traumaticity, reduction of rehabilitation period terms.

1 ex, 4 dwg

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении застарелых разрывов связок голеностопного сустава.The invention relates to medicine, namely to surgery, and can be used in the surgical treatment of chronic ruptures of ankle ligaments.

Для восстановления поврежденных связок голеностопного сустава применяются различные виды пластического материала, в том числе ауто- и аллосухожильные трансплантаты, а также синтетические эндопротезы. Аутопластика не всегда обеспечивает получение достаточного количества материала, пациенту наносится дополнительная травма, удлиняется время операции, ослабляется донорский участок, анатомия восстановленных связок сильно отличается от нормальной, что отрицательно сказывается на биомеханике голеностопного сустава (S.Noribe, К. Shino et al. Reconstruction of lateral ligaments of the ankle with allogenic tendon grafts // P.802-805. J.Bone Jt.Surg. - VOL.73-B, No.5, SEPTEMBER 1991). Высокая стоимость синтетических эндопротезов ограничивает их применение.Various types of plastic material are used to repair damaged ligaments of the ankle joint, including auto- and allo-tendon grafts, as well as synthetic endoprostheses. Autoplasty does not always provide enough material, an additional injury is caused to the patient, the operation time is lengthened, the donor site is weakened, the anatomy of the restored ligaments is very different from normal, which negatively affects the biomechanics of the ankle joint (S. Noribe, K. Shino et al. Reconstruction of lateral ligaments of the ankle with allogenic tendon grafts // P.802-805. J.Bone Jt.Surg. - VOL.73-B, No.5, SEPTEMBER 1991). The high cost of synthetic endoprostheses limits their use.

Известен способ восстановления связок дистального межберцового синдесмоза при застарелых разрывах путем проведения сухожильного аллотрансплантата через каналы, сформированные в зоне синдесмоза, и стабилизации «вилки» голеностопного сустава с использованием аппарата Илизарова.There is a method of restoring ligaments of the distal tibiofibular syndesmosis during chronic ruptures by conducting a tendon allograft through channels formed in the syndesmosis zone and stabilizing the ankle plug using the Ilizarov apparatus.

Однако способ эффективен лишь при восстановлении связок дистального межберцового синдесмоза, а при комбинированных повреждениях, например еще и дельтовидной связки стопы, добиться надежной стабилизации голеностопного сустава невозможно.However, the method is effective only when restoring the ligaments of the distal tibiofibular syndesmosis, and with combined injuries, for example, the deltoid ligament of the foot, it is impossible to achieve reliable stabilization of the ankle joint.

Известен способ одновременного восстановления связок дистального межберцового синдесмоза и дельтовидной связки с использованием аллосухожилий (Г.Д.Никитин с соавт. Аллопластика при лечении повреждений мышц, сухожилий и связок. Санкт-Петербург, НИМИ, 1994, с.179, рис.92б).A known method for the simultaneous restoration of ligaments of the distal tibiofibular syndesmosis and deltoid ligament using allotendinum (GD Nikitin et al. Alloplasty in the treatment of muscle damage, tendons and ligaments. St. Petersburg, NIMI, 1994, p. 179, Fig. 92b).

Однако этот способ сложен по технике выполнения и травматичен, так как выполняется несколько разрезов, формируются сквозные каналы в четырех костях (большеберцовой, малоберцовой, таранной и пяточной) для проведения аллосухожилия. Требуется аллотрансплантат значительных размеров, а в послеоперационном периоде используется дополнительная фиксация гипсовой повязкой, исключающая движения в голеностопном суставе.However, this method is complicated by the implementation technique and traumatic, since several cuts are performed, through channels are formed in four bones (tibia, fibula, talus and calcaneus) for allotomy. A significant allograft is required, and in the postoperative period, additional fixation with a plaster cast is used, excluding movements in the ankle joint.

Поставленная задача - восстановление связок голеностопного сустава при упрощении техники операции и снижении травматичности, сокращение сроков реабилитационного периода.The task is to restore the ligaments of the ankle joint while simplifying the technique of surgery and reducing trauma, reducing the duration of the rehabilitation period.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе восстановления поврежденных связок голеностопного сустава путем введения аллосухожильного трансплантата через каналы в берцовых костей сначала проводят две спицы с упорами через обе берцовые кости в области синдесмоза, фиксируют в кольце аппарата Илизарова и с их помощью восстанавливают нормальные взаимоотношения берцовых костей в зоне синдесмоза. В зоне синдесмоза во фронтальной плоскости формируют два параллельных костных канала, через которые проводят аллосухожильный трансплантат в направлении изнутри кнаружи через дистальный канал и в обратном направлении через проксимальный канал, концы аллосухожильного трансплантата сшивают друг с другом на внутренней поверхности большеберцовой кости, затем вводят три спицы с упорами через пяточную кость и фиксируют их в полукольце аппарата Илизарова. Полукольцо соединяют с уже наложенным кольцом аппарата винтовыми тягами с шарнирами, придавая стопе положение супинации, после чего конец аллосухожильного трансплантата, который проведен через проксимальный канал в большеберцовых костях, фиксируют трансоссальными швами к медиальной поверхности таранной кости в области крепления передней порции дельтовидной связки.The essence of the invention lies in the fact that in the method of repairing damaged ankle ligaments by introducing an allograft tendon through canals in the tibia, two spokes are first held with stops through both tibia in the syndesmosis region, fixed in the ring of the Ilizarov apparatus and with their help restore normal tibia relationship bones in the area of syndesmosis. In the syndesmosis zone, in the frontal plane, two parallel bony channels are formed, through which the allograft is transplanted inwardly outwardly through the distal canal and in the opposite direction through the proximal canal, the ends of the allograft tendon are stitched together on the inner surface of the tibia, then three needles are inserted with stops through the calcaneus and fix them in the semicircle of the Ilizarov apparatus. The half-ring is connected to the already attached ring of the apparatus by screw rods with hinges, giving the foot a supination position, after which the end of the allotendin graft, which is drawn through the proximal canal in the tibia, is fixed with transossal sutures to the medial surface of the talus in the region of the anterior portion of the deltoid ligament.

Использование аппарата Илизарова позволяет фиксировать берцовые кости в области синдесмоза в правильном положении, устранить наружное смещение стопы, исключить смещение костей во время формирования каналов и проведения трансплантата и фиксировать стопу в положении супинации. Фиксация стопы в положении супинации препятствует возможному растяжению трансплантата в послеоперационном периоде. По сравнению с прототипом упрощается техника проведения операции, снижается ее травматичность. Одновременно восстанавливают дельтовидную связку и связки дистального межберцового синдесмоза, при этом формируется только 2 костных канала, а не 4, как в прототипе, исключается возможность перелома наружной лодыжки, так как в ней не формируют вертикальный канал, используется меньшее количество аллосухожильного трансплантата. После операции сохраняется надежное удержание стопы аппаратом Илизарова, что обеспечивает благоприятные условия формирования реконструированных связок, исключает их растяжение. Появляется возможность нагружать оперированную конечность в более ранний послеоперационный период, что благотворно сказывается на восстановлении функции голеностопного сустава, сокращается реабилитационный период.Using the Ilizarov apparatus allows you to fix the tibia in the syndesmosis in the correct position, eliminate the external displacement of the foot, exclude the displacement of the bones during the formation of the canals and the transplant, and fix the foot in the supination position. Fixation of the foot in the supination position prevents the possible transplant stretching in the postoperative period. Compared with the prototype, the technique of the operation is simplified, its invasiveness is reduced. At the same time, the deltoid ligament and ligaments of the distal tibiofibular syndesmosis are restored, while only 2 bone channels are formed, and not 4, as in the prototype, the possibility of fracture of the external ankle is excluded, since it does not form a vertical channel, less allograft is used. After the operation, reliable retention of the foot by the Ilizarov apparatus is maintained, which provides favorable conditions for the formation of reconstructed ligaments and eliminates their stretching. It becomes possible to load the operated limb in an earlier postoperative period, which has a beneficial effect on the restoration of the function of the ankle joint, and the rehabilitation period is reduced.

На Фиг.1 представлена схема проведения спиц и аллосухожильного трансплантата.Figure 1 presents a diagram of the spokes and allotendinous graft.

Способ осуществляют следующим образом.The method is as follows.

В надлодыжечной области через берцовые кости (1, 2) проводятся две спицы с упорами во встречном направлении друг к другу (5, 6), на которые накладывается кольцо аппарата Илизарова. Под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) или рентгеноконтролем устраняют наружный подвывих стопы, восстанавливают нормальные взаимоотношения костей в голеностопном суставе. Затем выше спиц (5, 6) в зоне синдесмоза формируют два параллельных костных канала (3, 4), через которые проводят аллосухожилие. При этом аллосухожильный трансплантат проводится через дистальный костный канал (4) в направлении изнутри кнаружи, а через проксимальный канал (3) в обратном направлении таким образом, чтобы свободные концы аллосухожильного трансплантата оказались на внутренней поверхности голени. Свободные концы аллосухожильного трансплантата после проведения через каналы в берцовых костях (1, 2) сшивают в положении максимального натяжения и оставляют неотсеченными. В нижней трети голени в разных плоскостях проводят 2-3 спицы, которые фиксируют на втором кольце аппарата Илизарова. Оба кольца соединяют между собой винтовыми тягами. Далее выполняют передний доступ к медиальной половине голеностопного сустава длиной 5-6 см, удаляют из него рубцы, ревизуют пространство между внутренней лодыжкой и таранной костью. Через пяточную кость (8) проводят 3 спицы с упорами (7) снаружи в горизонтальной плоскости, которые закрепляют в полукольце аппарата Илизарова. Кольцо аппарата Илизарова с закрепленными в нем спицами (5, 6), фиксирующими дистальный межберцовый синдесмоз, соединяют тягами с шарнирами с полукольцом, на котором зафиксированы спицы (7), проведенные через пяточную кость (8). При помощи тяг с шарнирами стопе придается положение супинации, которое фиксируют аппаратом Илизарова. После этого конец аллосухожильного трансплантата, который проведен через проксимальный канал в большеберцовых костях, фиксируют трансоссальными швами к медиальной поверхности таранной кости в области крепления передней порции дельтовидной связки (9), а второй свободный конец отсекают. Положение супинации стопы в аппарате препятствует возможному растяжению трансплантата, позволяя пациенту дозированно нагружать оперированную конечность с двумя костылями. Демонтаж аппарата выполняется в 2 этапа: через 2 месяца освобождают голеностопный сустав и назначают курс консервативного лечения для восстановления его функции, пациентам разрешают нагрузку с 1 костылем.In the supra-ankle region, through the tibia (1, 2), two spokes are held with stops in the opposite direction to each other (5, 6), on which the ring of the Ilizarov apparatus is superimposed. Under the control of an electron-optical transducer (EOP) or X-ray control, the external subluxation of the foot is eliminated, normal bone relationships in the ankle joint are restored. Then, above the knitting needles (5, 6), two parallel bony channels (3, 4) are formed in the syndesmosis zone, through which the allotomy is carried out. In this case, the allograft transplant is carried out through the distal bone channel (4) from the inside outwards, and through the proximal canal (3) in the opposite direction so that the free ends of the allograft tendon are on the inner surface of the lower leg. The free ends of the allograft tendon after passing through the canals in the tibia (1, 2) are sutured in the maximum tension position and left uncut. In the lower third of the tibia, 2-3 needles are held in different planes, which are fixed on the second ring of the Ilizarov apparatus. Both rings are interconnected by screw rods. Next, front access to the medial half of the ankle joint is 5-6 cm long, scars are removed from it, and the space between the inner ankle and the talus is revised. Through the calcaneus (8), 3 spokes are held with stops (7) outside in the horizontal plane, which are fixed in the semicircle of the Ilizarov apparatus. The ring of the Ilizarov apparatus with the spokes fixed in it (5, 6), fixing the distal tibiofibular syndesmosis, is connected by rods with hinges with a semicircle, on which the spokes (7) are fixed, carried through the calcaneus (8). Using rods with hinges, the foot is given the supination position, which is fixed by the Ilizarov apparatus. After that, the end of the allograft tendon, which is passed through the proximal canal in the tibia, is fixed with transossal sutures to the medial surface of the talus in the region of the anterior portion of the deltoid ligament (9), and the second free end is cut off. The position of the supination of the foot in the apparatus prevents the possible transplant stretching, allowing the patient to dose the operated limb with two crutches. The device is dismantled in 2 stages: after 2 months, the ankle joint is released and a course of conservative treatment is prescribed to restore its function, patients are allowed to load with 1 crutch.

Через 1 месяц аппарат демонтируют и пациентам разрешают полную нагрузку в брейсе для голеностопного сустава. Фиксация брейсом прекращается через 6-8 месяцев после операции.After 1 month, the device is dismantled and patients are allowed a full load in the brace for the ankle joint. Brace fixation stops 6-8 months after surgery.

Клинический пример. Пациентка Н. 51 год. Диагноз: Застарелый разрыв связок дистального межберцового синдесмоза и дельтовидной связки левой стопы. Застарелый подвывих левой стопы. Неправильно сросшийся перелом нижней трети левой малоберцовой кости (Фиг.2).Clinical example. Patient N. 51 years old. Diagnosis: A chronic rupture of the ligaments of the distal tibiofibular syndesmosis and deltoid ligament of the left foot. Chronic subluxation of the left foot. Improperly healed fracture of the lower third of the left fibula (Figure 2).

Жалобы: боли в голеностопном суставе при нагрузке, усиливающиеся после ходьбы, хромота, неустойчивость стопы при ходьбе. Ногу нагружает, используя два костыля.Complaints: pain in the ankle joint during exertion, aggravated after walking, lameness, instability of the foot when walking. He loads a leg, using two crutches.

Операция: выполнена ревизия голеностопного сустава, удаление рубцов из него, остеотомия малоберцовой кости, аллотендопластика дистального межберцового синдесмоза левой голени и дельтовидной связки предложенным способом, остеосинтез малоберцовой кости и фиксация синдесмоза и стопы аппаратом Илизарова (Фиг.3). Через 2 месяца после операции был выполнен частичный демонтаж аппарата Илизарова, освобожден голеностопный сустав и начата разработка движений в нем. Через месяц после этого выполнен полный демонтаж аппарата Илизарова и проведено консервативное лечение.Operation: performed revision of the ankle joint, removal of scars from it, osteotomy of the fibula, allotendoplasty of the distal tibial syndesmosis of the left leg and deltoid ligament by the proposed method, osteosynthesis of the fibula and fixation of syndesmosis and foot by Ilizarov apparatus (Figure 3). 2 months after the operation, a partial dismantling of the Ilizarov apparatus was performed, the ankle joint was released and the development of movements in it began. A month after this, the Ilizarov apparatus was completely dismantled and conservative treatment was carried out.

Результат через 3 года: взаимоотношение костей голеностопного сустава правильные (Фиг.4). Болевой синдром отсутствует, амплитуда движений обоих голеностопных суставов одинаковая, ходит без дополнительной опоры, не хромает, каких-либо ограничений в функции голеностопного сустава не отмечается.The result after 3 years: the relationship of the bones of the ankle joint is correct (Figure 4). There is no pain syndrome, the amplitude of movements of both ankle joints is the same, goes without additional support, does not limp, there are no restrictions on the function of the ankle joint.

Предлагаемый способ прост в использовании, малотравматичен, позволяет осуществлять раннюю нагрузку оперированной конечности и более раннюю разработку движений в голеностопном суставе, не снижая надежности крепления трансплантата, что сокращает сроки реабилитации.The proposed method is easy to use, less traumatic, allows for early loading of the operated limb and earlier development of movements in the ankle joint, without compromising the reliability of the graft attachment, which shortens the rehabilitation time.

Claims

A method for repairing damaged ankle ligaments by introducing an allograft tendon through canals in the tibia, characterized in that first two spokes with stops through both tibia in the syndesmosis region are held, fixed in the ring of the Ilizarov apparatus, normal relationships in the ankle joint are restored with the help of knitting needles, form in the zone of syndesmosis in the frontal plane two parallel bony channels, an allo-tendon graft is carried out through the distal bone channel in the direction from the inside outwards, and through the proximal canal in the opposite direction so that the free ends of the allograft tendon are on the inner surface of the lower leg, after which the free ends are sutured to each other in the maximum tension position and left uncut, then three knitting needles are inserted with stops through the calcaneus and fix them in the semicircle of the Ilizarov apparatus, while the semicircle is connected to the apparatus ring by screw rods with hinges, giving the foot a supination position, after which the end is allosuh the transplant transplanted through the proximal canal is fixed with transossal sutures to the medial surface of the talus in the area of attachment of the anterior portion of the deltoid ligament.