RU2401647C1

RU2401647C1 - Method of operational treatment of long strictures of distal part of choledoch

Info

Publication number: RU2401647C1
Application number: RU2009110798/14A
Authority: RU
Inventors: Александр Георгиевич Хитарьян (RU); Александр Георгиевич Хитарьян; Ваган Викторович Воски (RU); Ваган Викторович Воски; Камиль Савинович Велиев (RU); Камиль Савинович Велиев
Original assignee: Александр Георгиевич Хитарьян; Ваган Викторович Воски; Камиль Савинович Велиев
Priority date: 2009-03-24
Filing date: 2009-03-24
Publication date: 2010-10-20

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to medicine, namely to methods of operational treatment of extended strictures of distal part of choledoch. For this purpose standard mini-access is performed. Mobilisation of duodenum by Kocher's method is carried out, retroduodenal part of choledoch is isolated, choledochotomy and duodenotomy in longitudinal direction are performed. Antireflux invaginated valve is formed by sewing duodenum in transverse direction, with suture turning out duodenum. Choledochoduodenoanastomosis side to side is applied, with thorough adaptation of anastomosis edges, after that gastroduodenal probe is installed with creation of intestinal press, and under pressure of 30-40 cm of water, solution coloured with methylene blue is introduced.

EFFECT: method allows to simplify creation of antireflux invaginated valve, possibility of intraoperational control of antireflux protection quality.

2 ex, 6 dwg

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к способам хирургического лечения продленных стриктур дистального отдела холедоха. В медицинской и патентной литературе описано достаточно большое количество способов лечения доброкачественных стриктур дистальных отделов холедоха.The invention relates to medicine, namely to methods for surgical treatment of extended strictures of the distal choledochus. The medical and patent literature describes a fairly large number of methods for treating benign strictures of the distal choledochus.

Протяженные стриктуры дистального отдела холедоха являются одним из самых частых осложнений ЖКБ. Золотым стандартом лечения стриктур холедоха является эндоскопическая ретроградная сфинктеропапилотомия, однако в ряде случаев, при высокой протяжности стриктуры более 2 см, множественном холелитиазе с размером канкрементов более 1.5 см, дивертикуле двенадцатиперстной кишки в месте впадения большого дуоденального сосочка выполнение этой малоинвазивной процедуры является невозможным, что требует выполнения одного из видов билиодигестивного анастамоза. В настоящее время наиболее распространенным видом данного вмешательства является создание холедохоеюноанастомоза на 70-80 см выключенной петле тощей кишки по Ру. Однако это вмешательство травматично и требует выполнения широкой лапаротомии и кроме того нарушается физиологическое поступление желчи в ДПК. Выполнение холедоходуоденоанастомоза менее травматично, однако сопряжено с появлением у больных в послеоперационном периоде выраженного дуоденохоледохиального рефлюкса с развитием упорно текущего холангита, плохо поддающегося консервативному лечению. Кроме того, при холедоходуоденостомии образуется слепой карман. На современном этапе развития хирургии внепеченочных желчных протоках разработка способов создания антирефлюксной защиты холедоходуоденоанастомоза позволяет нивелировать недостатки традиционной холедоходуоденостомии.Long strictures of the distal choledoch are one of the most common complications of cholelithiasis. The endoscopic retrograde sphincteropapillotomy is the gold standard for the treatment of bile duct strictures, however, in some cases, with a high length of stricture of more than 2 cm, multiple cholelithiasis with a size of kanekrement more than 1.5 cm, a diverticulum of the duodenum at the junction of the large duodenal papilla, this procedure is minimally necessary. performing one of the types of biliodigestive anastamosis. Currently, the most common type of this intervention is the creation of a choledochojejunoanastomosis of 70-80 cm off the loop of the jejunum according to Ru. However, this intervention is traumatic and requires a wide laparotomy, and in addition, the physiological flow of bile into the duodenum is impaired. Performing choledochoduodenoanastomosis is less traumatic, however, it is associated with the appearance of pronounced duodeno-choledochial reflux in patients in the postoperative period with the development of persistently ongoing cholangitis, which is difficult to conservative treatment. In addition, with choledochoduodenostomy, a blind pocket is formed. At the present stage of development of surgery for extrahepatic bile ducts, the development of methods for creating antireflux protection of choledochoduodenostomy allows to level out the disadvantages of traditional choledochoduodenostomy.

Известен способ холедоходуоденостомии по Юрашу-Виноградову, заключающийся в продольном рассечении супрадуоденального отдела холедоха и поперечном рассечении передней стенки двенадцатиперстной кишки, с последующим поочередным наложением однорядного узлового шва сначала на заднюю, а затем на переднюю полуокружности формируемого холедоходуоденоанастомоза. Однако это сопряжено с появлением у больных в послеоперационном периоде выраженного дуоденохоледохиального рефлюкса с развитием упорно текущего холангита, плохо поддающегося консервативному лечению. Кроме того, образуется слепой карман, который способствует воспалению и образованию камней. /ШАЛИМОВ А.А - Хирургия печени и желчевыводящих путей, 1993, с.435-428/.There is a method of choledochoduodenostomy according to Yurash-Vinogradov, which consists in a longitudinal section of the supraduodenal part of the common bile duct and a transverse section of the anterior wall of the duodenum, followed by alternately applying a single-row nodal suture first to the posterior and then to the anterior semicircle of the formed cholestrom. However, this is associated with the appearance in patients in the postoperative period of pronounced duodeno-choledochial reflux with the development of persistently current cholangitis, which is poorly amenable to conservative treatment. In addition, a blind pocket forms, which contributes to inflammation and the formation of stones. / Shalimov A.A. - Surgery of the liver and biliary tract, 1993, p.435-428 /.

Известен способ супрадуоденальной холедоходуоденостомии по Финстереру /Матяшин И.М., Глузман A.M. Справочник хирургических операций. - Киев: Здоров'я, 1979. - С.157/, который сводится к наложению соустья между продольно вскрытыми просветами холедоха и двенадцатиперстной кишки. Для хорошего формирования соустья по Финстереру требуется достаточная мобилизация двенадцатиперстной кишки с целью предотвращения деформации анастомоза.A known method of supraduodenal choledochoduodenostomy according to Finster / Matyashin I.M., Gluzman A.M. Handbook of surgical operations. - Kiev: Zdorov'ya, 1979. - P.157 /, which reduces to the imposition of an anastomosis between the longitudinally opened lumens of the choledochus and duodenum. For a good fistula formation according to Finsterre, sufficient mobilization of the duodenum is required to prevent deformation of the anastomosis.

Недостатком способа является лапаротомный доступ, образование слепого кармана, наличие дуоденохоледохиального рефлюкса и формирование соустья заканчивается наложением серозно-мышечных швов на переднюю полуокружность анастомоза, что помимо известной деформации может привести и приводит к некоторому сужению просвета анастомоза.The disadvantage of this method is laparotomic access, the formation of a blind pocket, the presence of duodeno-choledochial reflux and the formation of an anastomosis ends with the imposition of sero-muscular sutures on the anterior semicircle of the anastomosis, which, in addition to known deformation, can lead to some narrowing of the lumen of the anastomosis.

Известен способ холедоходуоденостомии, заключающийся в рассечении стенки двенадцатиперстной кишки и рассечении стенки холедоха на месте их стыка, с использованием перфорированной трубки, предварительно фиксированной к стенкам двенадцатиперстной кишки и холедоха, после рассечения стенок концы трубки погружают в просветы двенадцатиперстной кишки и холедоха, затем накладывают узловые серозно-мышечные швы между передними стенками холедоха и двенадцатиперстной кишкой /патент РФ №2196529, опубл. 20.01.2003/.A known method of choledochoduodenostomy, which consists in dissecting the wall of the duodenum and dissecting the wall of the choledoch at the place of their junction, using a perforated tube previously fixed to the walls of the duodenum and choledoch, after dissecting the walls, the ends of the tube are immersed in the lumens of the duodenum and choledochiasis and choledochiasis -muscular sutures between the anterior walls of the common bile duct and duodenum / RF patent No. 2196529, publ. January 20, 2003 /.

Недостатком способа является широкий лапаротомный доступ, образование слепого кармана за счет формирования анастомоза с супрадуоденальной частью холедоха, наличие дуоденохоледохиального рефлюкса.The disadvantage of this method is the wide laparotomic access, the formation of a blind pocket due to the formation of an anastomosis with the supraduodenal part of the common bile duct, the presence of duodeno-choledochial reflux.

Известен способ арефлюксной холедоходуоденостомии в хирургии острого холангита, описанный проф. Н.В.Гибадулиным (патент РФ №2302831, опубл. 20.07.2007), с формированием из слизисто-подслизистых слоев кишечной стенки двустворчатого инвагинационного клапана. На переднюю стенку супрадуоденального отдела общего желчного протока накладывают две лигатуры - держалки, с помощью которых ее приподнимают и рассекают в продольном направлении на 15-17 мм. Далее на переднюю стенку двенадцатиперстной кишки накладывают две лигатуры - держалки, с помощью которых выполняют поперечную дуоденотомию длиной 15-17 мм. Затем окаймляющим дуоденотомическое отверстие разрезом, отступя на 12-15 мм от краев последнего, рассекают и отсепаровывают серозно-мышечную оболочку двенадцатиперстной кишки, оголяя подслизистый слой в виде двух полулуний, после этого на заднюю полуокружность соустья накладывают 5-7 узловых швов, проходящих через край рассеченной серозно-мышечной оболочки двенадцатиперстной кишки, слизисто-подслизистый слой кишечной стенки по краю дуоденотомического отверстия и далее через стенку общего желчного протока. При этом используют инертный рассасывающийся шовный материал на атравматичной игле. После наложения швов на заднюю полуокружность анастомоза швы поочередно завязывают узлами наружу, тщательно адаптируя слизистые оболочки двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока. Затем таким же образом накладывают 5-7 швов на переднюю полуокружность соустья, при этом избыток слизисто-подслизистых слоев двенадцатиперстной кишки в виде дупликатуры инвагинируют в просвет кишки, формируя две полулунные створки арефлюксного клапана. Переднюю полуокружность соустья дополнительно укрепляют наложением 2-3 серозно-мышечных швов. Недостатком данного способа является необходимость выполнения оперативного вмешательства через широкий лапаротомный доступ для наложения анастомоза с супрадуоденальной частью холедоха и образование слепого кармана.A known method of areflux choledochoduodenostomy in surgery for acute cholangitis, described by prof. N.V. Gibadulin (RF patent No. 2302831, publ. 07/20/2007), with the formation of mucous-submucous layers of the intestinal wall of the bicuspid invagination valve. Two ligatures are placed on the front wall of the supraduodenal section of the common bile duct - holders, with which it is lifted and cut in the longitudinal direction by 15-17 mm. Next, two ligatures are placed on the front wall of the duodenum - holders, with which they perform transverse duodenotomy with a length of 15-17 mm. Then, a section bordering the duodenotomy opening, stepping 12-15 mm from the edges of the latter, the sero-muscular membrane of the duodenum is dissected and separated, exposing the submucous layer in the form of two half moon, after which 5-7 nodal sutures passing through the edge are applied to the posterior semicircle of the anastomosis dissected serous-muscular membrane of the duodenum, mucous-submucous layer of the intestinal wall along the edge of the duodenotomy opening and then through the wall of the common bile duct. In this case, an inert absorbable suture material is used on an atraumatic needle. After suturing the posterior semicircle of the anastomosis, the sutures are alternately tied with knots to the outside, carefully adapting the mucous membranes of the duodenum and common bile duct. Then, in the same way, 5-7 sutures are placed on the anterior semicircle of the anastomosis, while the excess of the mucous-submucous layers of the duodenum in the form of a duplicate invaginate into the lumen of the intestine, forming two semilunar valves of the areflux valve. The anterior semicircle of the anastomosis is additionally strengthened by the application of 2-3 serous-muscular sutures. The disadvantage of this method is the need for surgical intervention through a wide laparotomic access for applying an anastomosis with the supraduodenal part of the common bile duct and the formation of a blind pocket.

Наиболее близким к заявляемому способу хирургического лечения протяженных стриктур дистального отдела холедоха является методика Флеркена /ШАЛИМОВ А.А - Хирургия печени и желчевыводящих путей, 1993, с.425-424/, которая предусматривает продольное вскрытие общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки во взаимно перпендикулярных направлениях, причем разрез общего желчного протока должен приходиться на середину разреза кишки. По мнению автора, такое соустье предотвращает стенозирование. Техническое выполнение этой операции не представляет больших трудностей, но следует соблюдать осторожность при наложении швов на стыках разрезов. По мере наложения швов продольный разрез общего желчного протока постепенно превращается в поперечный, в связи с чем эту методику используют при менее широком протоке. Кроме того, в способе-прототипе образуется слепой карман за счет создания анастомоза с супрадуоденальной частью холедоха и отсутствует антирефлюксная защита анастомоза, что в последующем приводит к упорно текущему холангиту, плохо поддающемуся консервативному лечению.Closest to the claimed method of surgical treatment of extended strictures of the distal choledochus is the Flerken method / SHALIMOV A.A - Surgery of the liver and biliary tract, 1993, p.425-424 /, which provides for the longitudinal opening of the common bile duct and duodenum in mutually perpendicular directions moreover, the incision of the common bile duct should be in the middle of the intestinal incision. According to the author, such an anastomosis prevents stenosis. The technical implementation of this operation does not present great difficulties, but caution should be exercised when suturing joints of cuts. As the stitches are sutured, the longitudinal section of the common bile duct gradually turns into the transverse, in connection with which this technique is used with a less wide duct. In addition, in the prototype method, a blind pocket is formed due to the creation of an anastomosis with the supraduodenal part of the common bile duct and there is no antireflux protection of the anastomosis, which subsequently leads to persistently ongoing cholangitis that is difficult to conservative treatment.

Задачей изобретения является создание эффективного малоинвазивного способа хирургического лечения стриктур дистального отдела холедоха, предотвращающего дигестивнобилиарный рефлюкс, а также предусматривающего контроль антирефлюксной защиты холедоходуоденоанастомоза.The objective of the invention is to provide an effective minimally invasive method for surgical treatment of strictures of the distal choledoch, preventing digestive -obiliary reflux, as well as providing for the control of antireflux protection of choledochoduodenoanastomosis.

Заявляемый способ отличается тем, что предусматривает выполнение хирургического пособия у пациентов с дистальной протяженной стриктурой общего желчного протока из мини-доступа с использованием инструментов мини-ассистент, в создании антирефлюксного инвагинационного клапана анастомоза с ретродуоденальной частью холедоха путем продольного рассечения с последующим ушиванием двенадцатиперстной кишки в поперечном направлении, вворачивающим слизистую швом, а так же интраоперационного контроля качества анастомоза.The inventive method is characterized in that it provides for the implementation of a surgical manual in patients with a distal extended stricture of the common bile duct from mini-access using mini-assistant tools, in creating an antireflux invagination valve anastomosis with retro duodenal part of the common bile duct by longitudinal dissection, followed by suturing of the duodenum in the transverse direction, screwing the mucous suture, as well as intraoperative quality control of the anastomosis.

Заявляемый способ хирургического лечения протяженных стриктур дистального отдела холедоха поясняется иллюстрациями, гдеThe inventive method of surgical treatment of extended strictures of the distal choledochus is illustrated by illustrations, where

на фиг.1 - показано мобилизованная ДИК по Кохеру, продольное рассечение холедоха и ДПК;figure 1 - shows the mobilized DIC according to Kocher, a longitudinal section of the common bile duct and duodenum;

на фиг.2 - серозно-мышечный шов, вворачивающий слизистую ДПК;figure 2 - serous-muscular suture, screwing the duodenal mucosa;

на фиг.3 - сформированный антирефлюксный инвагинационный клапан:figure 3 - formed antireflux invagination valve:

на фиг.4 - наложение непрерывного шва на заднюю полуокружность анастомоза с фиксирующими узловыми швами между холедохом и двенадцатиперстной кишкой;figure 4 - the imposition of a continuous suture on the posterior semicircle of the anastomosis with fixing interrupted sutures between the common bile duct and duodenum;

на фиг.5 - наложение непрерывного шва на переднюю полуокружность анастомоза;figure 5 - the imposition of a continuous seam on the anterior semicircle of the anastomosis;

на фиг.6 - наложение герметичных серо-серозных швов на переднюю полуокружность анастомоза.figure 6 - the imposition of sealed gray-serous sutures on the anterior semicircle of the anastomosis.

На фиг.1 показано: 1 - холедохотомия в продольном направлении, 2 - дренаж Холстеда-Пиковского, 3 - провизорные держалки ДПК, 4 - дуоденотомия в продольном направлении.Figure 1 shows: 1 - choledochotomy in the longitudinal direction, 2 - drainage Halsted-Pikovsky, 3 - provisional holders of the duodenum, 4 - duodenotomy in the longitudinal direction.

Способ осуществляют следующим образом. При определении показаний к наложению холедоходуоденоанастомоза производят разрез кожи, подкожножировой клетчатки от мечевидного отростка вдоль правой реберной дуги до 5 см, послойно вскрывают брюшную полость, устанавливают систему (мини-ассистент), через мини-лапаротомную рану визуализируют холедох и двенадцатиперстную кишку, элетрокаутером производят рассечение брюшины с последующей мобилизацией двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Выделяют ретродуоденальную часть холедоха, при этом ткани холедоха выделяют из перихоледохиальных тканей максимально для удлинения размеров длины холедоха, тем самым уменьшают слепой карман, после чего выполняют холедохотомическое отверстие в продольном направлении (фиг.1-1). Производят ревизию холедоха и устанавливают дренаж Холстеда-Пиковского (фиг.1-2), затем выбирают мобильный участок двенадцатиперстной кишки, оптимально подходящий для билиодигестивного анастомоза и накладывают две провизорные держалки (фиг.1-3). Затем выполняют дуоденотомию в продольном направлении до 3 см в диаметре (фиг.1-4) и ушивают в поперечном направлении до 2 см в диаметре, формируя антирефлюксный инвагинационный клапан (фиг.3), путем наложения одиночными рассасывающимися нитями (например, викрил 3.0) серозно-мышечного шва, вворачивающего слизистую двенадцатиперстной кишки (фиг.2). После этого формируют сам холедоходуоденоанастомоз бок в бок с наложением фиксирующих однорядных узловых швов между холедохом и двенадцатиперстной кишкой (фиг.4) и наложением второго ряда непрерывных швов атравматичной нитью сначала на заднюю, а затем на переднюю полуокружность формируемого анастомоза, тщательно адаптируя края анастомоза (фиг.5), после этого накладывают несколько узловых серо-серозных швов на переднюю полуокружность анастомоза для герметизации (фиг.6). Для проверки антирефлюксной защиты анастомоза устанавливают гастродуоденальный зонд, создают кишечный жом и под давлением до 30-40 см вод. ст. вводят раствор, окрашенный метиленовым синим, и при отсутствии поступления контраста по дренажу Холстеда-Пиковского антирефлюксную защиту считают достаточной. Таким образом, искусственно интраоперационно проверяют антирефлюксную защиту холедоходуоденоанастомоза.The method is as follows. When determining indications for the application of choledochoduodenostomy, a skin incision is made, subcutaneous fat from the xiphoid process along the right costal arch is up to 5 cm, the abdominal cavity is opened in layers, the system (mini-assistant) is installed, the bile duct and duodenum are visualized through the mini-laparotomy wound, peritoneum followed by mobilization of the duodenum according to Kocher. The retroroduodenal part of the common bile duct is isolated, while the bile duct tissue is isolated from the pericholedochial tissue to maximize the length of the bile duct, thereby reducing the blind pocket, after which a choledochotomy opening is made in the longitudinal direction (Fig. 1-1). An audit of the common bile duct and establish the drainage of Halsted-Pikovsky (Fig.1-2), then choose the mobile section of the duodenum, which is optimal for biliodigestive anastomosis and impose two provisional holders (Fig.1-3). Then perform duodenotomy in the longitudinal direction up to 3 cm in diameter (Figs. 1-4) and sutured in the transverse direction up to 2 cm in diameter, forming an antireflux invagination valve (Fig. 3), by applying single absorbable sutures (for example, Vicryl 3.0) serous-muscular suture, screwing the mucosa of the duodenum (figure 2). After this, the choledochoduodenostomy is formed side-by-side with the application of fixing single-row nodal sutures between the choledochus and the duodenum (Fig. 4) and the application of a second row of continuous sutures with an atraumatic thread, first to the posterior and then to the anterior semicircle of the formed anastomosis, carefully adapting the edges of the anastomosis .5), after this, several nodular gray-serous sutures are applied to the anterior semicircle of the anastomosis for sealing (Fig. 6). To check the antireflux protection of the anastomosis, a gastroduodenal probe is installed, intestinal pulp is created and under pressure up to 30-40 cm of water. Art. a solution stained with methylene blue is injected, and in the absence of contrast in the drainage of the Halsted-Pikovsky drainage, antireflux protection is considered sufficient. Thus, the antireflux protection of choledochoduodenoanastomosis is artificially tested intraoperatively.

Преимущество заявляемого способа хирургического лечения больных с протяженными стриктурами дистального отдела холедоха заключается в мини-доступе с использованием системы мини-ассистент, позволяющей минимизировать травму пациентам, отсутствии слепого кармана за счет создания анастомоза с ретродуоденальной частью холедоха; упрощении создания антирефлюксного инвагинационного клапана путем продольного рассечения с последующим ушиванием двенадцатиперстной кишки в поперечном направлении, вворачивающим слизистую швом; возможность интраоперационного контроля качества антирефлюксной защиты.The advantage of the proposed method for the surgical treatment of patients with extended strictures of the distal choledochus is mini-access using a mini-assistant system that minimizes trauma to patients, the absence of a blind pocket due to the creation of an anastomosis with retroduodenal part of the choledochus; simplifying the creation of an antireflux invagination valve by longitudinal dissection, followed by suturing of the duodenum in the transverse direction, screwing the mucous suture; the possibility of intraoperative quality control of antireflux protection.

Способ апробирован на базе Железнодорожной больницы г.Ростова-на-Дону у 16 пациентов. Учитывали сроки проверки функциональности анастомоза от 4 до 12 месяцев путем рентгенконтрастного исследования (проба с барием) - дуоденохоледохиального рефлюкса не наблюдалось. Послеоперационный койко-день в среднем составил 4-5 дней.The method was tested on the basis of the Railway Hospital of Rostov-on-Don in 16 patients. The timing of checking the functionality of the anastomosis from 4 to 12 months was taken into account by means of an X-ray contrast study (test with barium) - no duodeno-choledochial reflux was observed. Postoperative hospital stay averaged 4-5 days.

Примеры конкретного выполнения способаExamples of specific performance of the method

Больная К., 49 лет, поступила с жалобами на боль в правом подреберье, диспепсические расстройства, в анамнезе эпизоды желтухи. При ультразвуковом исследовании определяется расширенный холедох, конкременты желчного пузыря, подозрение на конкременты холедоха. По данным ЭФГДС (выполнена боковым гастродуоденоскопом) определяются признаки стриктуры большого дуоденального сосочка, находящегося в дивертикуле двенадцатиперстной кишки, в связи с чем выполнение эндоскопической трансдуоденальной папилосфинктеротомии сочли нецелесообразным. Больной под общим обезболиванием установлены троакары в типичных местах для выполнения лапароскопической холецистэктомии, визуализирован желчный пузырь, расширенный холедох. Желчный пузырь удален, произведена интраоперационная холангиография, обнаружены 2 конкремента диаметром 1,5-2 см и протяженная стриктура холедоха длиной 2 см. Произведена санация подпеченочного пространства, газ десуфлирован, троакары брюшной полости удалены. Далее произведен разрез кожи, подкожножировой клетчатки от мечевидного отростка вдоль правой реберной дуги до 5 см, послойно вскрыта брюшная полость, установлена система (мини-ассистент), через мини-лапаротомную рану извлечен желчный пузырь, визуализирован холедох и двенадцатиперстная кишка. Элетрокаутером произведено рассечение брюшины с последующей мобилизацией двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Произведено дренирование по Холстеду-Пиковскому. Наложен ХДА с ретродуоденальной частью холедоха бок в бок с формированием антирефлюксного инвагинационного клапана. Через гастродуоденальной зонд, под давлением 40 см вод. ст. введен раствор окрашенный метиленовым синим, наложены кишечные жомы. В дренаже Холстеда-Пиковского контраст отсутствует. Послеоперационное течение гладкое, дренаж перекрыт на 2 сутки после разрешения пореза кишечника, холедохостома - на 2 сутки, дренаж Холстеда-Пиковского удален на 11 сутки. Осмотр через полгода, жалоб не предъявляет, ренттенконтрастное исследование (проба с барием) - заброса не наблюдается.Patient K., 49 years old, was admitted with complaints of pain in the right hypochondrium, dyspeptic disorders, and a history of jaundice episodes. An ultrasound examination determines the enlarged choledoch, calculi of the gallbladder, suspicion of calculi of the common bile duct. According to EFGDS (performed by a lateral gastroduodenoscope), the signs of stricture of the large duodenal papilla located in the diverticulum of the duodenum are determined, and therefore it was considered impractical to perform endoscopic transduodenal papillosphincterotomy. The patient under general anesthesia installed trocars in typical places for laparoscopic cholecystectomy, visualized gall bladder, enlarged common bile duct. The gall bladder was removed, intraoperative cholangiography was performed, 2 calculi with a diameter of 1.5-2 cm and an extended stricture of the common bile duct were 2 cm long. The subhepatic space was sanitized, the gas was deflated, and the abdominal trocars were removed. Next, an incision was made in the skin, subcutaneous fat from the xiphoid process along the right costal arch up to 5 cm, the abdominal cavity was opened in layers, a system (mini-assistant) was installed, the gallbladder was removed through the mini-laparotomy wound, the bile duct and duodenum were visualized. The peritoneum was dissected by the electrocauter, followed by the mobilization of the duodenum according to Kocher. Drained according to Halsted-Pikovsky. A CDA with a retro-duodenal part of the common bile duct is imposed side to side with the formation of an antireflux invagination valve. Through a gastroduodenal probe, under a pressure of 40 cm of water. Art. introduced a solution stained with methylene blue, imposed intestinal pulp. There is no contrast in the Holstead-Pikovsky drainage. The postoperative course is smooth, the drainage is blocked on the 2nd day after the resolution of the intestinal cut, the choledochostoma on the 2nd day, the drainage of the Halsted-Pikovsky was removed on the 11th day. Inspection after six months, no complaints, X-ray examination (test with barium) - casting is not observed.

Больная Д., 52 года, поступила с жалобами на боль в правом подреберье, из анамнеза болеет около 5 лет неоднократные эпизоды желтухи. При ультразвуковом исследовании определяется расширенный холедох, конкременты желчного пузыря, подозрение на конкременты холедоха. По данным РХПГ протяженная стриктура дистального отдела холедоха до 2,5 см, конкремент холедоха около 2 см, в связи с чем ЭПСТ не проводили. Больной под общим обезболиванием установлены троакары в типичных местах для выполнения лапароскопической холецистэктомии, визуализирован желчный пузырь, расширенный холедох. Желчный пузырь удален, произведена санация подпеченочного пространства, газ десуфлирован, троакары брюшной полости удалены. Далее произведен разрез кожи, подкожножировой клетчатки от мечевидного отростка вдоль правой реберной дуги до 5 см послойно вскрыта брюшная полость, установлена система (мини-ассистент), через мини-лапаротомную рану извлечен желчный пузырь, визуализирован холедох и двенадцатиперстная кишка. Элетрокаутером произведено рассечение брюшины с последующей мобилизацией двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Произведено дренирование по Холстеду-Пиковскому. Наложен ХДА с ретродуоденальной частью холедоха бок в бок с формированием антирефлюксного инвагинационного клапана. Через гастродуоденальной зонд, под давлением 40 см вод. ст. введен раствор окрашенный метиленовым синим, наложены кишечные жомы. В дренаже Холстеда-Пиковского контраст отсутствует. Послеоперационное течение гладкое, дренаж перекрыт на 2 сутки после разрешения пореза кишечника, холедохостома - на 2 сутки, дренаж Холстеда-Пиковского удален на 11 сутки. Осмотр через полгода, жалоб не предъявляет, рентгеноконтрастное исследование (проба с барием) - заброса не наблюдается.Patient D., 52 years old, was admitted with complaints of pain in the right hypochondrium; repeated episodes of jaundice have been ill from the anamnesis for about 5 years. An ultrasound examination determines the enlarged choledoch, calculi of the gallbladder, suspicion of calculi of the common bile duct. According to the RCP data, an extended stricture of the distal choledoch is up to 2.5 cm, the calculus of the common bile duct is about 2 cm, and therefore EPST was not performed. The patient under general anesthesia installed trocars in typical places for laparoscopic cholecystectomy, visualized gall bladder, enlarged common bile duct. The gall bladder has been removed, the subhepatic space has been sanitized, the gas has been deflated, the abdominal trocars removed. Next, an incision was made in the skin, subcutaneous fat from the xiphoid process along the right costal arch up to 5 cm, the abdominal cavity was opened layer by layer, the system (mini-assistant) was installed, the gallbladder was removed through the mini-laparotomy wound, the bile duct and duodenum were visualized. The peritoneum was dissected by the electrocauter, followed by the mobilization of the duodenum according to Kocher. Drained according to Halsted-Pikovsky. A CDA with a retro-duodenal part of the common bile duct is imposed side to side with the formation of an antireflux invagination valve. Through a gastroduodenal probe, under a pressure of 40 cm of water. Art. introduced a solution stained with methylene blue, imposed intestinal pulp. There is no contrast in the Holstead-Pikovsky drainage. The postoperative course is smooth, the drainage is blocked on the 2nd day after the resolution of the intestinal cut, the choledochostoma on the 2nd day, the drainage of the Halsted-Pikovsky was removed on the 11th day. Inspection after six months, no complaints, X-ray contrast study (test with barium) - casting is not observed.

Claims

A method for surgical treatment of patients with extended strictures of the distal choledochus, which consists in longitudinal opening of the common bile duct and longitudinal dissection of the anterior wall of the duodenum, so that the choledoch incision is in the middle of the duodenal incision, with the formation of an anastomosis between the choledochus and 12 duodenal ulcer intestine, characterized in that they perform standard mini-access, mobilize the duodenum according to Kocher, isolate the retroduodenal part of the common bile duct, perform choledochotomy growth, carry out an audit of choledoch and establish drainage of Holsted-Pikovsky, after which a choledochoduodenostomy with retroduodenal part of the choledoch is applied, forming an antireflux invagination valve by duodenotomy in the longitudinal direction up to 3 cm in diameter and suturing in the transverse direction up to 2 cm in diameter, filaments of the serous-muscular suture, screwing the mucous membrane of the duodenum 12, then form choledochoduodenoanastomosis side to side with the application of fixing single-row x nodal sutures between the choledochus and duodenum and the application of a second row of continuous sutures with an atraumatic thread, first to the posterior and then to the anterior semicircles of the formed anastomosis, carefully adapting the edges of the anastomosis, then a gastroduodenal probe is installed, and intestinal pulp is created under pressure 40 cm of water. St. enter a solution stained with methylene blue.