RU2308238C1

RU2308238C1 - Method for suturing duodenal stump

Info

Publication number: RU2308238C1
Application number: RU2006133449/14A
Authority: RU
Inventors: Иван Ильич Таранов (RU); Иван Ильич Таранов; Виктор Николаевич Ситников (RU); Виктор Николаевич Ситников; Владимир Анатольевич Петренко (RU); Владимир Анатольевич Петренко; Вадим Александрович Бондаренко (RU); Вадим Александрович Бондаренко; Магомет-Башир Алаудинович Богатырев (RU); Магомет-Башир Алаудинович Богатырев; Амир Мухарбекович Яндиев (RU); Амир Мухарбекович Яндиев
Original assignee: Иван Ильич Таранов; Виктор Николаевич Ситников; Владимир Анатольевич Петренко; Вадим Александрович Бондаренко; Магомет-Башир Алаудинович Богатырев; Амир Мухарбекович Яндиев
Priority date: 2006-09-18
Filing date: 2006-09-18
Publication date: 2007-10-20

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: method involves transecting duodenum. Stump lumen is closed by suturing anterior and posterior walls. The first suture row is covered with the whole bulk of round ligament of liver by suturing all its tissues from right to left in transverse direction. Then, pancreas capsule is sutured with the same needle above the upper ulcer defect pole and seromuscular anterior stump wall as well. The second ligature is placed 2.5-3.0 cm below the first one suturing the round ligament of liver in the same way and pancreas capsule is sutured below the lower ulcer defect pole and seromuscular anterior stump wall as well. The ulcer defect being of large size, additional sero-serous sutures are placed between the ligatures after having tied them, to the left between peritoneal integument of the round ligament of liver and lateral ulcer boundary and to the right between peritoneal integument of the round ligament of liver and anterior stump wall.

EFFECT: simplified duodenal stump suturing method; reduced risk of traumatic complications; reduced operation duration.

4 dwg

Description

Изобретение относится к медицине, преимущественно с абдоминальной хирургии, и может быть использовано для лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.The invention relates to medicine, mainly with abdominal surgery, and can be used to treat patients with peptic ulcer of the stomach and duodenum.

Как известно, в настоящее время в 1,5-2,0 раза возросло число экстренных хирургических вмешательств по поводу таких жизненно опасных осложнений язвенной болезни, как кровотечение, перфорация и пилородуоденальный стеноз (С.А.Афендулов, Г.Ю.Журавлев, А.Д.Смирнов Стратегия хирургического лечения язвенной болезни. - Хирургия. - 2006. - №5. - С.26-30). При этом во время этих операции у пациентов выявляют грубые рубцово-воспалительные изменения в гастродуоденальной зоне, что вызывает необходимость осуществлять радикальные хирургические вмешательства: ваготомии с иссечением язвы и дуоденопластикой или резекции желудка (К.М.Курбонов, Б.О.Назаров Хирургическая тактика при перфоративных гастродуоденальных язвах, сочетающихся с пенетрацией и стенозом. - Хирургия. - 2005. - №12. - С.33-35). При выполнении резекции желудка ушивание культи двенадцатиперстной кишки в таких случаях технически весьма сложно, особенно у больных с пенетрирующими язвами в головку поджелудочной железы или ворота печени. Как правило, у этих больных стенки двенадцатиперстной кишки плотно фиксированы в подпеченочном пространстве. Мобилизация их чревата травматизацией поджелудочной железы или повреждением внепеченочных желчных протоков с развитием в послеоперационном периоде панкреонекроза или желчных свищей, а в дальнейшем перитонита. Поэтому наиболее часто культю двенадцатиперстной кишки ушивают по одному из описанных в медицинской литературе способов: Ниссена, Бстега, Сапожкова, Русанова, Юдина и других (И.Н.Навроцкий Ушивание культи двенадцатиперстной кишки. - М.: Медицина. - 1972. - С.71-93). Однако эти методы применимы только в тех ситуациях, когда хотя бы частично возможна мобилизация краев стенок двенадцатиперстной кишки по отсеченному от язвы краю.As you know, the number of emergency surgical interventions for such life-threatening complications of peptic ulcer as bleeding, perforation and pyloroduodenal stenosis has increased 1.5-2.0 times (S.A. Afendulov, G.Yu. Zhuravlev, A .D.Smirnov The strategy of surgical treatment of peptic ulcer. - Surgery. - 2006. - No. 5. - P.26-30). At the same time, during these operations, patients reveal gross cicatricial inflammatory changes in the gastroduodenal zone, which necessitates radical surgical interventions: vagotomy with ulcer excision and duodenoplasty or gastrectomy (K.M. Kurbonov, B.O. Nazarov Surgical tactics for perforated gastroduodenal ulcers, combined with penetration and stenosis. - Surgery. - 2005. - No. 12. - P.33-35). When performing gastric resection, suturing of the duodenal stump in such cases is technically very difficult, especially in patients with penetrating ulcers in the head of the pancreas or liver portal. As a rule, in these patients, the walls of the duodenum are tightly fixed in the subhepatic space. Their mobilization is fraught with trauma to the pancreas or damage to the extrahepatic bile ducts with the development in the postoperative period of pancreatic necrosis or bile fistula, and subsequently peritonitis. Therefore, most often the duodenal stump is sutured according to one of the methods described in the medical literature: Nissen, Bsteg, Sapozhkov, Rusanov, Yudin and others (I.N. Navrotsky Suturing the stump of the duodenum. - M .: Medicine. - 1972. - S. 71-93). However, these methods are applicable only in those situations when mobilization of the edges of the walls of the duodenum at least partially cut off from the ulcer is possible.

В патентной литературе известен «Способ обработки культи двенадцатиперстной кишки при пенетрирующей дуоденальной язве» (патент РФ №2253383, МПК А61В 17/00, опубл. бюл. №16 2005 г.), предполагающий выделение двенадцатиперстной кишки из спаек, ее пересечение, формирование конуса за счет наложения швов на переднюю стенку культи двенадцатиперстной кишки с последующим погружением этого конуса в один кисетный шов. При этом используют кишечную стенку, разобщенную с дном язвенного дефекта. Опубликован также «Способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки» (патент РФ №2268002, МПК А61В 17/00, опубл. бюл. №2 2006 г.), предусматривающий поэтапное поперечное пересечение двенадцатиперстной кишки выше Фатерова сосочка, мобилизацию ее краев на протяжении 3 мм и закрытие просвета культи, начиная с нижнего угла, путем сшивания передней и задней стенок двенадцатиперстной кишки. При этом в верхнем углу сшиваемых стенок формируют «капушон», который затем вторым рядом швов дополнительно погружают в просвет культи двенадцатиперстной кишки. Общим недостатком данных способов является необходимость мобилизации стенок двенадцатиперстной кишки, что не всегда возможно.In the patent literature, there is known “A method for treating a duodenal stump with a penetrating duodenal ulcer” (RF patent No. 2253383, IPC АВВ 17/00, publ. Bulletin No. 16 of 2005), which involves the isolation of the duodenum from adhesions, its intersection, the formation of a cone due to suturing on the front wall of the duodenal stump, followed by immersion of this cone in one purse string suture. In this case, the intestinal wall, disconnected from the bottom of the ulcer defect, is used. Also published "Method of suturing the stump of the duodenum" (RF patent No. 2268002, IPC AB 17/00, publ. Bull. No. 2 2006), providing for a phased cross-section of the duodenum above the Vater papilla, mobilization of its edges over 3 mm and closing the lumen of the stump, starting from the lower corner, by stitching the front and back walls of the duodenum. At the same time, a “hood” is formed in the upper corner of the stitched walls, which are then further immersed in the lumen of the duodenal stump. A common disadvantage of these methods is the need to mobilize the walls of the duodenum, which is not always possible.

Чтобы избежать этого недостатка, предложены способы обработки культи двенадцатиперстной кишки, при которых не выполняют наружную мобилизацию ее стенок по отсеченному краю. В медицинской литературе описан способ укрытия «трудной» культи двенадцатиперстной кишки (Г.И.Синенченко, М.И.Долгоруков, А.П.Михайлов и др. Способ укрытия «трудной» культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка. - Хирургия. - 2005. - №11. - С.37-41), который предусматривает мобилизацию только слизистой оболочки одной из стенок двенадцатиперстной кишки в зоне язвы с последующим ушиванием. Метод осуществляют в 3 или 4 этапа: 1 - мобилизуют слизистую оболочку на глубину 1,0-1,5 см по нижнему краю язвы; 2 - ушивают просвет двенадцатиперстной кишки путем наложения непрерывного шва на края мобилизованной слизистой оболочки; 3 - за счет передней стенки двенадцатиперстной кишки двумя полукисетными швами погружают ушитую слизистую оболочку в просвет этой кишки. При наличии плотных краев язвы выполняют 4-й этап - дополнительно накладывают 2 полукисетных шва с захватом этих краев язвы. Недостатком данного способа является невозможность надежного укрытия серозной оболочкой ушитой слизистой оболочки непосредственно в зоне края язвы.To avoid this drawback, methods for treating a duodenal stump are proposed in which external mobilization of its walls along a cut edge is not performed. The medical literature describes a method of sheltering a “difficult” stump of the duodenum (G.I. Sinenchenko, M.I. Dolgorukov, A.P. Mikhailov and others. A method of sheltering a “difficult” stump of the duodenum during gastric resection. - Surgery. - 2005 . - No. 11. - P.37-41), which provides for the mobilization of only the mucous membrane of one of the walls of the duodenum in the ulcer area with subsequent suturing. The method is carried out in 3 or 4 stages: 1 - mobilize the mucous membrane to a depth of 1.0-1.5 cm along the lower edge of the ulcer; 2 - suture the lumen of the duodenum by applying a continuous suture to the edges of the mobilized mucous membrane; 3 - due to the anterior wall of the duodenum, two half-mesh sutures immerse the sutured mucosa into the lumen of this intestine. In the presence of dense edges of the ulcer, the 4th stage is performed - in addition, 2 half-mesh sutures are applied with the capture of these edges of the ulcer. The disadvantage of this method is the impossibility of reliable shelter by the serous membrane of the sutured mucosa directly in the area of the ulcer edge.

В патентной литературе опубликован схожий с указанным выше «Способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки» (патент РФ №2132650, МПК А61В 17/00, опубл. бюл. №19 1999 г.), при исполнении которого по линии пересечения двенадцатиперстной кишки циркулярно отслаивают слизистую оболочку от мышечного слоя, ее отдельно ушивают, а из серозно-мышечных слоев формируют «манжетку». При этом линию швов на слизистой оболочке закрывают дубликатурой из продольно пересеченных на 2/3 высоты стенок серозно-мышечной «манжетки». Недостатком данного способа является то, что он не применим в случаях плотной фиксации стенок двенадцатиперстной кишки в язвенном рубцово-воспалительном инфильтрате, поскольку для создания дубликатуры из серозно-мышечных слоев нужны ее свободные стенки.In the patent literature published similar to the above "Method for closing the stump of the duodenum" (RF patent No. 2132650, IPC AB 17/00, publ. Bull. No. 19 1999), when executed through the line of intersection of the duodenum, the mucous membrane is circularly peeled off from the muscle layer, it is sutured separately, and a “cuff” is formed from the serous-muscle layers. In this case, the line of sutures on the mucous membrane is closed with a duplicate of serous-muscular “cuff” walls longitudinally intersected by 2/3 of the height. The disadvantage of this method is that it is not applicable in cases of tight fixation of the walls of the duodenum in ulcerative scar-inflammatory infiltrate, since its free walls are needed to create a duplicate of the serous-muscular layers.

Описаны также пластические способы ушивания культи двенадцатиперстной кишки, в основу которых положено выкраивание серозно-мышечного лоскута из большой кривизны желудка на сосудистой ножке для дополнительного укрытия линии швов на культе двенадцатиперстной кишки. К этим методам относятся «Способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по поводу пенетрирующей в поджелудочную железу язвы с аррозией панкреатического протока» (патент РФ №2016548, МПК А61В 17/00, опубл. бюл. №14 1994 г.), «Способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по поводу постлуковичной пенетрирующей язвы задней стенки» (патент РФ №2022527, МПК А61В 17/00, опубл. бюл. №21 1994 г.). Предложен также «Способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки» (патент РФ №2240048, МПК А61В 17/00, опубл. бюл. №32 2004 г.), который предусматривает размещение сформированного серозно-мышечного лоскута в культе двенадцатиперстной кишки между отсепарированной слизистой оболочкой и серозно-мышечным слоем. Общим недостатком этих способов являются технические сложности отделения острым путем (без повреждений) слизистой оболочки от серозно-мышечного слоя по отсеченному краю двенадцатиперстной кишки. Необходимо также рациональное выкраивание серозно-мышечного лоскута из большой кривизны желудка на сосудистой ножке, чтобы он не омертвел. Все это связано с технически сложным выполнением данного этапа операции, дополнительной травматизацией тканей в зоне операции, а также увеличением времени ее выполнения, что небезразлично для больных, оперированных по экстренным показаниям в связи с жизненно опасными осложнениями язвенной болезни.Also described are plastic methods of suturing the stump of the duodenum, which are based on cutting a serous-muscular flap from the greater curvature of the stomach on the vascular pedicle for additional cover of the suture line on the duodenal stump. These methods include the “Method of closing the stump of the duodenum during gastric resection due to penetrating into the pancreas ulcers with pancreatic duct arrosis” (RF patent No. 1656548, IPC АВВ 17/00, publ. Bulletin No. 14 of 1994), “Method closure of the stump of the duodenum during gastric resection for postclavicular penetrating ulcer of the posterior wall "(RF patent No. 2022527, IPC АВВ 17/00, publ. bull. No. 21 of 1994). A “Method for suturing the duodenal stump” is also proposed (RF patent No. 2240048, IPC АВВ 17/00, publ. Bull. No. 32 of 2004), which provides for the placement of the formed serous-muscle flap in the duodenal stump between the separated mucous membrane and serous the muscular layer. A common drawback of these methods is the technical difficulty of separating the mucous membrane from the sero-muscular layer in the acute way (without damage) along the cut edge of the duodenum. It is also necessary to rationally cut a sero-muscular flap from the greater curvature of the stomach on the vascular pedicle so that it does not become dead. All this is associated with the technically difficult implementation of this stage of the operation, additional trauma to the tissues in the area of the operation, as well as an increase in the time it takes to perform, which is not indifferent for patients operated on according to emergency indications due to life-threatening complications of peptic ulcer.

Известны способы пластического закрытия культи двенадцатиперстной кишки, при которых используются ткани круглой связки печени. В частности, описан «Способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки при несостоятельности ее швов после резекции желудка и гастрэктомии» (патент РФ №2113178, МПК А61В 17/00, опубл. бюл. №17 1998 г.), для осуществления которого отсекают круглую связку от печени. Затем периферическую часть связки бужируют и через нее проводят двухпросветную полихлорвиниловую дренажную трубку в просвет несостоятельной культи. После этого культю двенадцатиперстной кишки инвагинируют в толщу круглой связки и подшивают к ее брюшине отдельными швами. Недостатками данного метода являются: а - размещение несостоятельной культи двенадцатиперстной кишки с агрессивным кишечным отделяемым в ткани круглой связки печени, что вызовет протеолиз и некроз ее тканей, б - нарушение связочного аппарата печени; в - возможно повреждение соседних органов (поджелудочной железы, желчных протоков) при подшивании несостоятельной культи к брюшине связки на фоне перитонита, вызванного истечением кишечного содержимого из несостоятельной культи; г - развитие несостоятельности швов, удерживающих инвагинированную культю в толщу круглой связки, из-за наличия перитонеально измененных тканей.Known methods of plastic closure of the stump of the duodenum, which use tissue of the round ligament of the liver. In particular, it describes the "Method of closing the stump of the duodenum with the failure of its sutures after resection of the stomach and gastrectomy" (RF patent No. 2113178, IPC АВВ 17/00, publ. Bull. No. 17 1998), for the implementation of which cut off the round ligament from the liver. Then the peripheral part of the ligament is bougie and a double-lumen polyvinyl chloride drainage tube is passed through it into the lumen of the insolvent stump. After that, the duodenal stump is invaginated into the thickness of the round ligament and sutured to its peritoneum with separate sutures. The disadvantages of this method are: a - placement of the failed stump of the duodenum with aggressive intestinal discharge in the tissue of the round ligament of the liver, which will cause proteolysis and necrosis of its tissues, b - violation of the ligamentous apparatus of the liver; c - damage to neighboring organs (pancreas, bile ducts) is possible when the insolvent stump is sutured to the peritoneum of the ligament against the background of peritonitis caused by leakage of intestinal contents from the insolvent stump; g - the development of the failure of the sutures that hold the invaginated stump in the thickness of the round ligament, due to the presence of peritoneally altered tissues.

В качестве прототипа заявляемого изобретения взят «Способ ущивания культи двенадцатиперстной кишки» (патент РФ №2143850, МПК А61В 17/00, опубл. бюл. №1, 2000 г.). Сущность способа, взятого в качестве прототипа, состоит в том, что просвет двенадцатиперстной кишки закрывают наложением первого ряда швов между задней и передней ее стенками путем сшивания нижнего края язвы с отсеченным краем передней стенки. Затем продольно рассекают брюшину задней поверхности круглой связки печени для того, чтобы первый ряд швов и кратер язвы укрыть внутренними тканями данной связки. Для этого во второй ряд швов захватывают верхний край язвы, подбрюшинно ткани круглой связки печени и переднюю стенку двенадцатиперстной кишки, а затем вторым концом лигатуры повторно прошивают внутренние ткани связки. Недостатком данного способа является сложность выполнения прошивания внутренних тканей круглой связки печени, что удлиняет время операции, а также значительно травмирует внутренние ткани круглой связки печени.As a prototype of the claimed invention, the “Method of infestation of the duodenal stump” was taken (RF patent No. 2143850, IPC АВВ 17/00, publ. Bull. No. 1, 2000). The essence of the method, taken as a prototype, is that the lumen of the duodenum is closed by applying the first row of sutures between its posterior and anterior walls by stitching the lower edge of the ulcer with the cut off edge of the anterior wall. Then, the peritoneum of the posterior surface of the round ligament of the liver is longitudinally dissected in order to cover the first row of sutures and the ulcer crater with the internal tissues of this ligament. To do this, in the second row of sutures, the upper edge of the ulcer, subperitoneal tissue of the round ligament of the liver and the anterior wall of the duodenum are captured, and then the internal ligament tissue is re-flashed with the second end of the ligature. The disadvantage of this method is the difficulty of flashing the internal tissues of the round ligament of the liver, which lengthens the time of the operation, and also significantly injures the internal tissues of the round ligament of the liver.

Целью настоящего изобретения является упрощение способа, уменьшение его травматичности и сокращение времени операции. Поставленная цель достигается тем, что первый ряд швов и кратер язвы укрывают всей толщей круглой связки печени без продольного рассечения ее брюшинного покрова.The aim of the present invention is to simplify the method, reduce its morbidity and reduce the time of operation. This goal is achieved by the fact that the first row of sutures and the crater of the ulcer cover the entire thickness of the round ligament of the liver without longitudinal section of its peritoneal cover.

Подробное описание предлагаемого способа и примеры его практической реализацииA detailed description of the proposed method and examples of its practical implementation

Во время операции резекции желудка по Бильроту 2 у пациентов с пенетрирующими, каллезными дуоденальными язвами и выраженными перифокальными рубцово-воспалительными инфильтратами, фиксирующими двенадцатиперстную кишку в подпеченочном пространстве, осуществляют поперечное пересечение (фиг.1) передней стенки двенадцатиперстной кишки 1 на 2,0-2,5 см выше нижнего края язвы 2, чтобы создать избыток передней стенки на культе. Затем по направлению к середине язвенного дефекта пересекают верхнюю и нижнюю стенки двенадцатиперстной кишки. Обнаженный язвенный дефект обрабатывают раствором антисептика, например 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина, и временно изолируют стерильной салфеткой, смоченной 0,5% водным раствором хлорамина. Образовавшийся просвет культи двенадцатиперстной кишки 1 ушивают отдельными швами 3 между задней 4 и передней 5 ее стенками. Вначале прошивают заднюю стенку 4 двенадцатиперстной кишки 1 через нижний край язвы 2 с выходом иглы в просвет культи на расстоянии 0,8 см от края язвы. После этого той же иглой прошивают переднюю стенку 5 двенадцатиперстной кишки 1 через отсеченный край, захватывая только серозно-мышечную оболочку, с выходом иглы на серозную оболочку передней стенки на расстояние 1,0-1,5 см от края. После наложения всех швов их завязывают, начиная с верхнего и нижнего углов. Завязывание швов приводит (фиг.2) к сопоставлению передней и задней стенок культи и, тем самым, выводит язвенный дефект 2 за пределы просвета двенадцатиперстной кишки 1. Следующим этапом укрывают первый ряд швов 6 и язвенный дефект 2 всей толщью круглой связки печени (фиг.3). С этой целью в проекции культи двенадцатиперстной кишки 1 иглой с нитью 7 справа налево прошивают всю толщу круглой связки печени 8 в поперечном направлении, захватывая в шов ее ткани объемом 2,0-2,5 см в диаметре. Далее той же иглой прошивают капсулу поджелудочной железы выше верхнего полюса 9 язвенного дефекта 2 и серозно-мышечно переднюю стенку культи. Лигатуру 7 не завязывают до наложения второго шва. Отступя на 2,5-3,0 см ниже первой лигатуры 7, через всю толщу круглой связки печени 8 накладывают идентично вторую лигатуру 10 с последующим захватом капсулы поджелудочной железы ниже нижнего полюса 11 язвенного дефекта 2 и прошиванием серозно-мышечно передней стенки культи. Тупферами ассистент приближает круглую связку печени 8 к культе двенадцатиперстной кишки 1, а хирург в это время завязывает (фиг.4) вначале верхнюю 7, а затем нижнюю лигатуру 10. В случаях больших размеров язвенного дефекта в промежутках между этими лигатурами накладывают дополнительные серозно-серозные швы 12 с левой и правой стороны круглой связки печени. Пришитая к культе двенадцатиперстной кишки круглая связка печени довольно объемная по размеру и герметично укрывает первый ряд швов 6 и язвенный дефект 2. Ее брюшинный покров, как и вся брюшина, обладает бактерицидными и всасывающими свойствами, а также способностью к образовании спаек, что необходимо в данном случае для предупреждения несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки.During Billroth’s gastric resection operation, in patients with penetrating, callous duodenal ulcers and pronounced perifocal cicatricial inflammatory infiltrates that fix the duodenum in the subhepatic space, a transverse intersection (Fig. 1) of the anterior duodenal wall 1 is performed on 2.0-2 5 cm above the lower edge of ulcer 2 to create an excess of the anterior wall on the stump. Then, in the direction of the middle of the ulcer defect, the upper and lower walls of the duodenum cross. A exposed ulcerative defect is treated with an antiseptic solution, for example, a 0.5% alcohol solution of chlorhexidine, and is temporarily isolated with a sterile cloth moistened with a 0.5% aqueous solution of chloramine. The resulting lumen of the stump of the duodenum 1 is sutured with separate sutures 3 between the rear 4 and front 5 of its walls. First, the posterior wall 4 of the duodenum 1 is stitched through the lower edge of the ulcer 2 with the exit of the needle into the lumen of the stump at a distance of 0.8 cm from the edge of the ulcer. After that, the front wall 5 of the duodenum 1 is sutured with the same needle through the cut edge, capturing only the serous-muscular membrane, with the needle reaching the serous membrane of the front wall at a distance of 1.0-1.5 cm from the edge. After all the seams are applied, they are tied, starting from the upper and lower corners. Tying the sutures leads (Fig. 2) to the comparison of the anterior and posterior walls of the stump and, thus, removes the ulcer defect 2 beyond the lumen of the duodenum 1. The next stage covers the first row of sutures 6 and the ulcer defect 2 with the entire thickness of the round ligament of the liver (Fig. 3). To this end, in the projection of the duodenal stump 1, the entire thickness of the round ligament of the liver 8 in the transverse direction is sutured with a needle with a thread 7 from right to left, capturing 2.0-2.5 cm in diameter in the suture of its tissue. Next, the capsule of the pancreas above the upper pole 9 of the ulcer defect 2 and the serous-muscular anterior wall of the stump are sutured with the same needle. The ligature 7 is not tied until the second seam is applied. Retreating 2.5-3.0 cm below the first ligature 7, the second ligature 10 is identical over the entire thickness of the round ligament of the liver 8, followed by the capture of the pancreatic capsule below the lower pole 11 of the ulcer defect 2 and the serous-muscular anterior stump wall is sutured. With the help of tupphers, the assistant brings the round ligament of the liver 8 to the duodenal stump 1, and the surgeon then ties up (Fig. 4) first the upper 7 and then the lower ligature 10. In cases of large sizes of the ulcer in the spaces between these ligatures, additional serous-serous sutures 12 on the left and right sides of the round ligament of the liver. The round ligament of the liver sewn to the duodenal stump is quite voluminous in size and hermetically covers the first row of sutures 6 and peptic ulcer 2. Its peritoneal cover, like the entire peritoneum, has bactericidal and absorbing properties, as well as the ability to form adhesions, which is necessary in this case to prevent the failure of the sutures of the duodenal stump.

Пример 1. Б-ной Б-в, 43 лет, поступил в хирургическое отделение МЛПУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи №2» г.Ростова-на-Дону с явлениями язвенного гастродуоденального кровотечения. У больного отмечалась общая слабость, головокружение, тошнота, однократная рвота, черный стул. Язвенный анамнез 6 лет. При осмотре больной бледный, пульс 92 в 1 минуту слабого наполнения и напряжения, артериальное давление 100/60 мм рт.ст. В общем анализе крови: эритроцитов 2,9×10¹²/л, гемоглобин 80 г/л, гематокрит 26%. Во время экстренной гастродуоденоскопии выявлена значительная рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. На задней ее стенке язвенный дефект, прикрытый тромбом, из-под которого подтекала алая кровь. После кратковременной интенсивной предоперационной подготовки больной взят в операционную для неотложного хирургического вмешательства. Во время операции выявлен выраженный рубцово-воспалительный инфильтрат в зоне язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, фиксация ее стенок в подпеченочном пространстве, кровь в просвете тонкого и толстого кишечника. Мобилизация стенок двенадцатиперстной кишки в зоне язвы была рискованной вследствие возможной травматизации поджелудочной железы или повреждения общего желчного протока. Поэтому принято решение выполнить резекцию желудка по Бильроту 2 с ушиванием культи двенадцатиперстной кишки по предлагаемому способу. Произведено поперечное пересечение двенадцатиперстной кишки на 2,5 см выше нижнего края язвы. Удален с язвы тромб и прошит кровоточащий сосуд. Язвенный дефект обработан 0,5% раствором хлоргексидина и временно закрыт тампоном с 0,5% раствором хлорамина. Передняя и задняя стенка двенадцатиперстной кишки сшиты между собой по нижнему краю язвы отдельными узловыми швами. Затем в проекции культи двенадцатиперстной кишки круглая связка печени прошиты справа налево с захватом ее тканей объемом около 2,5 см диаметром. Этой же иглой с нитью прошита капсула поджелудочной железы у верхнего полюса язвы и передняя стенка культи с серозно-мышечным захватом ее тканей. Отступя на 3,0 см ниже от первого шва, круглая связка печени прошита подобным образом вторым швом с последующим захватом в шов капсулы поджелудочной железы у нижнего полюса язвы и передней стенки культи. После этого произведено завязывание сначала верхней лигатуры, затем нижней лигатуры. В результате первый ряд швов и язвенный дефект закрылись всей толщей прошитой части круглой связки печени. В промежутке между наложенными швами сначала по левой стороне от круглой связки печени дополнительно наложен серозно-серозный шов между краем язвы и брюшинным покровом круглой связкой печени, затем по правой стороне между таким же ее покровом и передней стенкой культи двенадцатиперстной кишки. Продолжительность ушивания культи двенадцатиперстной кишки составила 27 минут. После ушивания культи двенадцатиперстной кишки выполнена резекция 2/3 части желудка по Бильроту 2 в модификации Гофмейстера-Финстерера. Течение раннего послеоперационного периода тяжелое. Больной находился в анестезиолого-реанимационном отделении. Постепенно состояние его улучшилось. Осложнений не отмечено. Через 16 дней после операции больной в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение.Example 1. B-No B-in, 43 years old, was admitted to the surgical department of the City Hospital of Emergency Medicine No. 2 in Rostov-on-Don with ulcerative gastroduodenal bleeding. The patient noted general weakness, dizziness, nausea, single vomiting, black stool. Ulcerative history of 6 years. On examination, the patient is pale, pulse of 92 in 1 minute of weak filling and tension, blood pressure 100/60 mm Hg In the general analysis of blood: red blood cells 2.9 × 10 ¹² / l, hemoglobin 80 g / l, hematocrit 26%. During an emergency gastroduodenoscopy, a significant cicatricial and ulcerative deformation of the duodenal bulb was revealed. On its back wall there is a peptic ulcer covered by a blood clot, from which scarlet blood was leaking. After short-term intensive preoperative preparation, the patient was taken into the operating room for emergency surgery. During the operation, a pronounced cicatricial inflammatory infiltrate was detected in the area of the ulcer of the duodenal bulb, the fixation of its walls in the subhepatic space, and blood in the lumen of the small and large intestines. Mobilization of the walls of the duodenum in the ulcer area was risky due to possible trauma to the pancreas or damage to the common bile duct. Therefore, it was decided to perform a resection of the stomach according to Billroth 2 with suturing of the duodenal stump according to the proposed method. A transverse intersection of the duodenum was made 2.5 cm above the lower edge of the ulcer. A blood clot was removed from the ulcer and a bleeding vessel was stitched. A peptic ulcer was treated with a 0.5% chlorhexidine solution and temporarily closed with a tampon with a 0.5% chloramine solution. The anterior and posterior walls of the duodenum are stitched together along the lower edge of the ulcer with separate interrupted sutures. Then, in the projection of the stump of the duodenum, the round ligament of the liver is stitched from right to left with the capture of its tissues with a volume of about 2.5 cm in diameter. The capsule of the pancreas at the upper pole of the ulcer and the anterior wall of the stump with serous-muscular capture of its tissues were stitched with the same needle and thread. Retreating 3.0 cm lower from the first suture, the round ligament of the liver is similarly sewn with the second suture, followed by the capture of a pancreatic capsule in the suture at the lower pole of the ulcer and the anterior wall of the stump. After this, first the upper ligature was tied, then the lower ligature. As a result, the first row of sutures and the ulcer defect were closed with the entire thickness of the stitched part of the round ligament of the liver. In the interval between the sutures, first, on the left side of the round ligament of the liver, a serous-serous suture is additionally applied between the edge of the ulcer and the peritoneum of the round ligament of the liver, then on the right side between its same cover and the anterior wall of the duodenal stump. The duration of suturing of the duodenal stump was 27 minutes. After suturing the stump of the duodenum, 2/3 of the stomach was resected according to Billroth 2 in the modification of the Hoffmeister-Finster. The course of the early postoperative period is severe. The patient was in the anesthesiology and intensive care unit. Gradually, his condition improved. No complications were noted. 16 days after the operation, the patient was discharged in satisfactory condition for outpatient treatment.

Пример 2. Б-ной М-н, 56 лет, поступил в хирургическое отделение МЛПУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи №2» г.Ростова-на-Дону с признаками желудочно-кишечного кровотечения. Язвенной болезнью страдает 12 лет. Неоднократно лечился в терапевтических стационарах. В анамнезе имелось уже 2 кровотечения. От операции воздерживался.Example 2. Patient Mn, 56 years old, was admitted to the surgical department of the City Hospital of Emergency Medicine No. 2 in Rostov-on-Don with signs of gastrointestinal bleeding. Peptic ulcer suffers for 12 years. Repeatedly treated in therapeutic hospitals. There was already 2 bleeding history. Abstained from the operation.

При осмотре состояние больного средней тяжести, кожи и видимые слизистые бледной окраски, пульс 86 в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 110/70 мм рт ст. В общем анализе крови: эритроцитов 3,1×10¹²/л, гемоглобин 96 г/л, гематокрит 29%. Пациента беспокоили постоянные боли в эпигастральной области, которые ненадолго купировались наркотическими аналгетиками. Это свидетельствовало о риске развития в ближайшее время перфорации язвы или рецидива кровотечения. С учетом наличия такого риска больной после предоперационной подготовки в течение 2 суток по срочным показаниям был оперирован. Во время операции выявлена язва на задненижней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, пенетрирующая в головку поджелудочной железы с образованием вокруг язвы воспалительного инфильтрата до 6 см в диаметре. Стенки двенадцатиперстной кишки плотно фиксированы подпеченочном пространстве. В связи с наличием такого инфильтрата мобилизация стенок двенадцатиперстной кишки представляла большие технические трудности. Решено произвести ушивание культи двенадцатиперстной кишки по предлагаемому методу, что и было осуществлено в течение 23 минут. Операция завершена выполнением резекции 2/3 желудка по Бильроту 2 с наложением гастроэнтероанастомоза по Ру. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 13 дней после операции пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.On examination, the condition of the patient of moderate severity, skin and visible mucous membranes of a pale color, pulse 86 in 1 minute, satisfactory filling and tension. Blood pressure 110/70 mm RT. In the general analysis of blood: red blood cells 3.1 × 10 ¹² / l, hemoglobin 96 g / l, hematocrit 29%. The patient was disturbed by constant pains in the epigastric region, which were briefly stopped by narcotic analgesics. This indicated a risk of developing perforation of the ulcer or relapse of bleeding in the near future. Given the presence of such a risk, the patient after surgery for 2 days according to urgent indications was operated on. During the operation, an ulcer was found on the posterior wall of the duodenal bulb, penetrating into the head of the pancreas with the formation of an inflammatory infiltrate around the ulcer up to 6 cm in diameter. The walls of the duodenum are tightly fixed subhepatic space. In connection with the presence of such an infiltrate, mobilization of the walls of the duodenum was a great technical difficulty. It was decided to suture the duodenal stump according to the proposed method, which was carried out within 23 minutes. The operation was completed by resection of 2/3 of the stomach according to Billroth 2 with the imposition of gastroenteroanastomosis according to Ru. The postoperative period was uneventful. 13 days after the operation, the patient was discharged from the hospital in satisfactory condition.

Приведенные примеры свидетельствуют об эффективности предлагаемого способа ушивания культи двенадцатиперстной кишки. Всего с использованием данного способа оперировано 8 больных. Осложнений в виде несостоятельности швов не было. Предлагаемый способ обладает следующими преимуществами: 1 - упрощает выполнение ушивания культи двенадцатиперстной кишки, поскольку не требует для своего исполнения рассечения брюшинного покрова круглой связки печени и прошивания обеими концами лигатур ее внутренних тканей; 2 - ускоряет время выполнения данного этапа хирургического вмешательства; 3 - уменьшает травматичность операции, поскольку меньше повреждаются ткани круглой связки печени.The above examples indicate the effectiveness of the proposed method of suturing the stump of the duodenum. In total, using this method, 8 patients were operated on. There were no complications in the form of insolvency. The proposed method has the following advantages: 1 - simplifies the suturing of the stump of the duodenum, since it does not require dissection of the peritoneal cover of the round ligament of the liver and suturing of both internal ligatures of its internal tissues; 2 - accelerates the execution time of this stage of surgical intervention; 3 - reduces the invasiveness of the operation, because less damage to the tissue of the round ligament of the liver.

Claims

A method of suturing the stump of the duodenum, including the intersection of the duodenum, closing its lumen by suturing the anterior and posterior walls at the level of the lower edge of the ulcer, followed by suturing of the tissues of the round ligament of the liver, characterized in that the first row of sutures and the ulcer defect cover the entire thickness of the round ligament of the liver by flashing from the right to the left of all its tissues in the transverse direction, and then the capsule of the pancreas is sutured with the same needle above the upper pole of the ulcer defect and the serous-muscular anterior the duodenal stump, retreating 2.5-3.0 cm below the first ligature, identically impose a second ligature, stitching an identical round ligament of the liver, followed by suturing of the pancreatic capsule below the lower pole of the ulcer and the serous-muscular anterior wall of the duodenal stump, and with large sizes of peptic ulcer after tying these ligatures in the spaces between them, additional serous-serous sutures are applied: on the left side between the peritoneal cover of the round ligament of the liver and the lateral to amu ulcer on the right side between the cover peritoneal liver round ligament and the anterior wall of the stump duodenum.