RU2283074C1

RU2283074C1 - Method for treating glaucomatous optic neuropathy

Info

Publication number: RU2283074C1
Application number: RU2005110174/14A
Authority: RU
Inventors: Дмитрий Олегович Шкворченко (RU); Дмитрий Олегович Шкворченко; Алла Валентиновна Сидорова (RU); Алла Валентиновна Сидорова
Priority date: 2005-04-08
Filing date: 2005-04-08
Publication date: 2006-09-10

Abstract

FIELD: medicine, ophthalmology.

SUBSTANCE: after subtotal vitrectomy one should contrast a posterior hyaloid membrane due to injecting corticosteroid suspension into vitreous cavity to maximally completely remove it. Then one should make one radial incision of scleral ring from nasal side of optic disk in nonvascular area for the depth of about 0.5-0.8 mm. In area of incision it is, also, necessary to conduct exfoliation and division of nervous fibers. Then comes tamponade of vitreous cavity with a perfluoroorganic compound (PFOC) and in 7 d PFOC should be substituted with physiological solution that contains 5 mg retinalamine. The innovation enables to achieve improvement and stabilization of visual functions and widen patient's vision field, improve hemodynamics of optic disk and retina, decrease the index of resistivity in central retinal artery and short ciliary arteries, maximally decrease the risk of such complications as lesion of nervous fibers during operation, the appearance of hemorrhages in the site of incision and postoperational retinal fibrosis.

EFFECT: higher efficiency of therapy.

2 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано в комплексном лечении глаукоматозной оптической нейропатии (ГОН).The invention relates to medicine, namely to ophthalmology, and can be used in the complex treatment of glaucomatous optic neuropathy (GON).

Известно, что наиболее уязвимыми местами зрительного нерва при прогрессирующей глаукоматозной атрофии является склеральный канал и решетчатая пластинка. Склеральное кольцо склерального канала зрительного нерва выступает в просвет канала в виде гребня, сужая при этом его до 1,5 мм. В области склерального канала нервные волокна и магистральные сосуды сетчатки располагаются наиболее тесно и, в случае повышения внутриглазного давления, происходит прямое отдавливание нервных волокон и глиальной ткани от центра к периферии с последующей их атрофией. Таким образом, для хирургического лечения ГОН наиболее привлекательным и эффективным представляется способ декомпрессии волокон диска зрительного нерва путем рассечения склерального кольца ДЗН.It is known that the most vulnerable places of the optic nerve with progressive glaucomatous atrophy is the scleral canal and the ethmoid plate. The scleral ring of the scleral canal of the optic nerve protrudes into the lumen of the canal in the form of a ridge, narrowing it to 1.5 mm. In the area of the scleral canal, the nerve fibers and major vessels of the retina are located most closely and, in case of increased intraocular pressure, there is a direct squeezing of nerve fibers and glial tissue from the center to the periphery with their subsequent atrophy. Thus, for the surgical treatment of GON the most attractive and effective is the method of decompression of the optic disc fibers by dissecting the scleral ring of the optic nerve disc.

Известен способ лечения глаукоматозной оптической нейропатии, заключающийся в проведении радиальной оптической нейротомии (РОН) путем двух надрезов (дисцизий) склерального кольца диска зрительного нерва (ДЗН) ножом Сато в меридианах 11(13) или 17(19) часов на глубину до 1 мм, через сквозные разрезы склеры, произведенные в меридианах 10 или 14 часов в 5 мм от лимба (Шмырева В.Ф., Краснов М.М., Мостовой Е.Н. «Декомпрессионные операции на зрительном нерве при глаукоме» журнал «Вестник офтальмологии», стр.8-12., Москва, 1989 год).There is a method of treating glaucomatous optic neuropathy, which consists in performing a radial optical neurotomy (RON) by two incisions (dyscisias) of the scleral ring of the optic disc (optic nerve disc) with a Sato knife in the meridians of 11 (13) or 17 (19) hours to a depth of 1 mm, through the through sections of the sclera produced in the meridians of 10 or 14 hours 5 mm from the limb (Shmyreva V.F., Krasnov M.M., Mostovoy E.N. “Decompression operations on the optic nerve in glaucoma” journal “Herald of Ophthalmology”, p. 8-12., Moscow, 1989).

Однако известный способ хирургического лечения глаукоматозной оптической нейропатии не позволяет при своем использовании добиться улучшения и стабилизации зрительных функций, не обеспечивает улучшения гемодинамики сетчатки и диска зрительного нерва, незначительно увеличивает среднюю и диастолическую скорости кровотока, а также в недостаточной степени позволяет уменьшить индекс резистивности в центральной артерии сетчатки и коротких цилиарных артериях.However, the known method of surgical treatment of glaucomatous optic neuropathy does not allow for its use to improve and stabilize visual functions, does not improve hemodynamics of the retina and optic nerve disc, slightly increases the average and diastolic blood flow velocity, and also insufficiently reduces the resistance index in the central artery retina and short ciliary arteries.

Недостаток способа заключается также в том, что непосредственно дисцизии склерального кольца (глубокие и довольно травматичные) производятся при сохранном стекловидном теле и при возникновении неизбежного в этих случаях кровотечения из артериол сетчатки формируется кровоизлияние в стекловидное тело (гемофтальм). Впоследствии, при организации (рассасывании) гемофтальма в целом ряде случаев развивается грубый фиброз стекловидного тела с образованием витреоретинальных тяжей и шварт, фиксированных к сетчатке, что влечет за собой развитие такого серьезного осложнения, как тракционная отслойка сетчатки, значительно снижающего остроту зрения и требующего повторного хирургического вмешательства, что не может не сказаться на результатах лечения пациентов с глаукоматозной оптической нейропатией.The disadvantage of this method also lies in the fact that directly scleral ring dyscisions (deep and rather traumatic) are performed with the vitreous body intact and, in the event of inevitable in these cases bleeding from the retinal arterioles, a vitreous hemorrhage forms (hemophthalmus). Subsequently, during the organization (resorption) of hemophthalmus in a number of cases, gross fibrosis of the vitreous body develops with the formation of vitreoretinal cords and moorings fixed to the retina, which entails the development of such a serious complication as traction detachment of the retina, which significantly reduces visual acuity and requires repeated surgical interventions, which cannot but affect the results of treatment of patients with glaucomatous optic neuropathy.

Задачей настоящего изобретения является устранение перечисленных недостатков и создание способа хирургического лечения глаукоматозной оптической нейропатии, позволяющего при своем использовании добиться улучшения и стабилизации зрительных функций, улучшить гемодинамику диска зрительного нерва и сетчатки (увеличение средней и диастолической скорости кровотока), уменьшить индекс резистивности в центральной артерии сетчатки и коротких цилиарных артериях, расширить поле зрения, максимально возможно снизить риск осложнений.The objective of the present invention is to remedy these shortcomings and create a method for the surgical treatment of glaucomatous optic neuropathy, which allows using it to improve and stabilize visual functions, improve the hemodynamics of the optic disc and retina (increase in average and diastolic blood flow velocity), and reduce the resistance index in the central retinal artery and short ciliary arteries, expand the field of view, as much as possible to reduce the risk of complications.

Техническим результатом, достигаемым при использовании изобретения, является существенное улучшение зрительных функций, электрофизиологических и гемодинамических показателей состояния диска зрительного нерва и сетчатки, расширение полей зрения и значительное снижение интра- и послеоперационных осложнений.The technical result achieved by using the invention is a significant improvement in visual functions, electrophysiological and hemodynamic indicators of the condition of the optic nerve disc and retina, the expansion of visual fields and a significant reduction in intra- and postoperative complications.

Технический результат достигается тем, что перед проведением радиальной оптической нейротомии (РОН) производится субтотальная витрэктомия с максимально полным удалением стекловидного тела. После витрэктомии в витреальную полость в один из склеральных проколов вводят канюлю, которую подводят непосредственно к поверхности сетчатки и через нее вводят суспензию кортикостероида, которой орошают поверхность сетчатки, при этом частицы суспензии, удельный вес которых превышает удельный вес физиологического раствора, опускаются по поверхности сетчатки непосредственно к диску зрительного нерва. Частицы суспензии задерживаются в стекловидном теле и таким образом контрастируют его, что позволяет визуализировать и прицельно удалить заднюю гиалоидную мембрану. Избыток суспензии в силу своего удельного веса скапливается на сетчатке у зрительного нерва, что облегчает ее удаление. Препараты группы кортикостероидов (КС) оказывают выраженное противовоспалительное действие, что улучшает послеоперационное течение, кроме того, частицы суспензии КС с течением времени полностью рассасываются и не вызывают механического «засорения» витреальной полости и путей оттока внутриглазной жидкости, что позволяет избежать послеоперационного гипертензионного синдрома. После тщательного удаления задней гиалоидной мембраны производят визуальное исследование диска зрительного нерва, принимая во внимание особенности хода сосудов. Затем, с назальной стороны ДЗН в безопасном в отношении повреждения крупных ветвей артериол и венул сетчатки месте производят один радиальный надрез склерального кольца на глубину 0.5-0.8 мм (РОН). Глубина надреза обусловлена архитектоникой нервных волокон и сосудов, проходящих в склеральном канале, глубина менее 0.5 мм не позволяет добиться «расправления» нервных волокон, надрез глубиной более 0.8 мм является травматичным и приводит к развитию субретинальных кровоизлияний вокруг ДЗН. По отношению к диску зрительного нерва разрез располагают в радиальном направлении параллельно к слою нервных волокон. Радиальный характер надреза снижает риск повреждения нервных волокон, с этой же целью производят расслаивающие и разделяющие нервные волокна движения. Таким образом, РОН, сделанная на уровне решетчатой пластинки склерального кольца и прилегающей склеры, позволяет добиться декомпрессии проходящих в склерохориоидальном канале нервных волокон и сосудов. В способе-прототипе производят два глубоких травматичных надреза склерального кольца, в предложенном способе производят один надрез глубиной 0.5-0.8 мм и дополняют расслаивающими и разделяющими движениями, позволяющими избежать повреждения нервных волокон. Затем в витреальную полость вводят перфторорганическое соединение (ПФОС) сроком на 7 дней. Введение в витреальную полость ПФОС позволяет минимизировать риск возникновения геморрагий на месте РОН. Тампонада ПФОС в течение семи дней способствует адгезии («слипанию») стенок артериол в месте надреза и дает возможность достаточно длительного мониторинга состояния сетчатки и зрительного нерва, при этом риск возникновения фиброза сетчатки и, как следствие, тракционной отслойки сетчатки сводится к минимуму. По истечении семи дней ПФОС удаляют, а витреальную полость заполняют физиологическим раствором, содержащим 5 мг ретиналамина. Доза ретиналамина определена на практике как наиболее эффективная и имеет следующее практическое значение - введение ретиналамина, пептидного биостимулятора, применяемого при лечении дистрофических заболеваний сетчатки и глаукоматозной оптической нейропатии, позволяет обеспечить дополнительную стимуляцию нервных волокон, «освобожденных» в результате декомпрессионной РОН.The technical result is achieved by the fact that before conducting a radial optical neurotomy (RON), a subtotal vitrectomy is performed with the most complete removal of the vitreous body. After a vitrectomy, a cannula is inserted into one of the scleral punctures in the vitreous cavity, which is brought directly to the surface of the retina and a suspension of corticosteroid is injected through it, which irrigates the surface of the retina, while particles of the suspension, the specific gravity of which exceeds the specific gravity of physiological saline, descend directly onto the surface of the retina to the optic nerve head. Particles of the suspension are retained in the vitreous body and thus contrast it, which allows you to visualize and accurately remove the posterior hyaloid membrane. Excess suspension due to its specific gravity accumulates on the retina of the optic nerve, which facilitates its removal. The drugs of the corticosteroid group (CS) have a pronounced anti-inflammatory effect, which improves the postoperative course, in addition, the particles of the suspension of the CS completely dissolve over time and do not cause mechanical “clogging” of the vitreous cavity and outflow pathways of the intraocular fluid, which avoids postoperative hypertension syndrome. After careful removal of the posterior hyaloid membrane, a visual examination of the optic nerve disc is performed, taking into account the peculiarities of the course of the vessels. Then, on the nasal side of the optic nerve disc, in a safe place with respect to damage to the large branches of the arterioles and retinal venules, one radial incision of the scleral ring is made to a depth of 0.5-0.8 mm (RON). The depth of the incision is due to the architectonics of the nerve fibers and blood vessels passing in the scleral canal, the depth of less than 0.5 mm does not allow for “straightening” of the nerve fibers, an incision with a depth of more than 0.8 mm is traumatic and leads to the development of subretinal hemorrhages around the optic disc. In relation to the optic nerve head, the incision is arranged in a radial direction parallel to the layer of nerve fibers. The radial nature of the incision reduces the risk of damage to nerve fibers; for the same purpose, stratifying and dividing nerve fibers are produced. Thus, RON, made at the level of the ethmoid plate of the scleral ring and adjacent sclera, allows decompression of nerve fibers and blood vessels passing in the sclerochoroidal channel. In the prototype method, two deep traumatic incisions are made in the scleral ring, in the proposed method, one incision is made in the depth of 0.5-0.8 mm and supplemented with exfoliating and dividing movements to avoid damage to nerve fibers. Then, a perfluororganic compound (PFOS) is introduced into the vitreous cavity for a period of 7 days. The introduction of PFOS into the vitreous cavity minimizes the risk of hemorrhages at the site of RON. PFOS tamponade for seven days promotes adhesion (“sticking”) of the walls of the arterioles at the incision site and makes it possible to monitor the state of the retina and optic nerve for a sufficiently long time, while the risk of retinal fibrosis and, as a result, traction retinal detachment is minimized. After seven days, PFOS is removed, and the vitreous cavity is filled with physiological saline containing 5 mg of retinalamine. The dose of retinalamin is defined in practice as the most effective and has the following practical significance - the introduction of retinalamine, a peptide biostimulant used in the treatment of degenerative diseases of the retina and glaucomatous optic neuropathy, allows for additional stimulation of nerve fibers “released” as a result of decompression RON.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Под местной и проводниковой анестезией, с дополнительным внутривенным введением обезболивающих и седативных препаратов, в области проекции плоской части цилиарного тела обнажается склера. В склере, соответственно проекции плоской части цилиарного тела в 4х мм от лимба производят три сквозных прокола (два на 10 и 11 часах и один на 13 часах). В один из проколов вставляют и подшивают инфузионную канюлю для подачи физиологического раствора. В два других - вводят инструменты для проведения субтотальной витрэктомии - световод и наконечник витреотома. Через инфузионную канюлю осуществляют непрерывную подачу физиологического раствора в витреальную полость, световодом освещают непосредственно удаляемый участок стекловидного тела, а наконечником витреотома производят субтотальную витрэктомию. По окончании проведения субтотальной витрэктомии останавливается подача физиологического раствора через инфузионную канюлю. В витреальную полость вводят длинную канюлю и располагают над сетчаткой в проекции экватора. Через канюлю, по кругу, на поверхность сетчатки наносят суспензию кортикостероида (КС) в объеме 0,1-0,2 мл, частицы которой вследствие своего более высокого по сравнению с физиологическим раствором удельного веса опускаются по поверхности сетчатки к диску зрительного нерва, одновременно возобновляют подачу физиологического раствора. Смешиваясь с подаваемым в витреальную полость физиологическим раствором, суспензия КС разносится по всей полости стекловидного тела. Частицы КС задерживаются в оставшемся стекловидном теле. Затем производят аспирацию взвешенных частиц КС из витреальной полости. Частицы КС, задержавшиеся в стекловидном теле, не вымываются, и, таким образом, контрастируется задняя гиалоидная мембрана. После полного и тщательного удаления задней гиалоидной мембраны производят выбор места надреза склерального кольца диска зрительного нерва, учитывая расположение и ход сосудов сетчатки. С назальной стороны ДЗН в бессосудистой зоне производят радиальный надрез склерального кольца на глубину 0.5-0.8 мм или с расслоением нервных волокон. Затем в витреальную полость вводят перфторорганическое соединение. Накладывают швы на разрезы и оставляют ПФОС в полости глаза сроком на 7 дней. Затем производят замену ПФОС на физиологический раствор, содержащий 5 мг ретиналамина. При необходимости в раннем послеоперационном периоде лечение дополняется курсом ретробульбарных инъекций ретиналамина в течение 10 дней.The proposed method is as follows. Under local and conduction anesthesia, with additional intravenous administration of painkillers and sedatives, the sclera is exposed in the projection area of the flat part of the ciliary body. In the sclera, respectively, the projection of the flat part of the ciliary body 4 mm from the limb produces three through punctures (two at 10 and 11 hours and one at 13 hours). An infusion cannula is inserted and sutured into one of the punctures to supply physiological saline. In the other two, instruments for subtotal vitrectomy are introduced - the fiber guide and the tip of the vitreotome. Through the infusion cannula, physiological saline is continuously fed into the vitreous cavity, the directly removed area of the vitreous body is illuminated with a light guide, and a subtotal vitrectomy is performed with the tip of the vitreotome. At the end of the subtotal vitrectomy, the flow of saline through the infusion cannula is stopped. A long cannula is inserted into the vitreous cavity and placed above the retina in the projection of the equator. Through the cannula, in a circle, a suspension of corticosteroid (CS) in the volume of 0.1-0.2 ml is applied to the surface of the retina, the particles of which, due to their higher specific gravity in comparison with physiological saline, descend along the surface of the retina to the optic nerve disk, they are simultaneously renewed supply of saline. Mixing with the physiological solution supplied to the vitreous cavity, the suspension of CS is spread throughout the vitreous cavity. CS particles are trapped in the remaining vitreous. Then produce suspended particles of CS from the vitreal cavity. KS particles trapped in the vitreous are not washed out, and thus the posterior hyaloid membrane is contrasted. After complete and thorough removal of the posterior hyaloid membrane, the site of incision of the scleral ring of the optic nerve disc is selected, taking into account the location and course of the retinal vessels. On the nasal side of the optic nerve disc in the avascular zone, a radial incision of the scleral ring is made to a depth of 0.5-0.8 mm or with the separation of nerve fibers. Then, the organofluorine compound is introduced into the vitreous cavity. Suture the incisions and leave PFOS in the cavity of the eye for a period of 7 days. Then, PFOS is replaced with physiological saline containing 5 mg of retinalamine. If necessary, in the early postoperative period, treatment is supplemented with a course of retrobulbar retinalamine injections for 10 days.

Пример 1.Example 1

Больной Е. 78 лет. Диагноз: OS-открытоугольная глаукома оперированная, III А. Глаукоматозная оптическая нейропатия. Артифакия. Острота зрения 0,05. Поле зрения концентрически сужено до центра. ВГД 12 мм рт.ст. Неоднократно проведенные курсы консервативного лечения ГОН результатов не дали. Пациенту произведено хирургическое лечение: субтотальная витректомия, введение в витреальную полость 0.5 мл суспензии дипроспана, излишки которого были затем удалены из витреальной полости, а частицы суспензии задержались в стекловидном теле, оставшемся на поверхности сетчатки и тем самым контрастировали его. Произведено удаление задней гиалоидной мембраны, затем выбран бессосудистый участок с назальной стороны ДЗН и произведен один радиальный надрез склерального кольца ДЗН на глубину 0.6 мм. Затем витреальная полость была заполнена раствором ПФОС. Кровотечения из сосудов сетчатки не было. По истечении 7 дней была произведена замена ПФОС на физиологический раствор, содержащий 5 мг ретиналамина. Острота зрения через месяц после операции 0.1. Отмечено расширение границ поля зрения на 10 градусов с назальной стороны. По данным ультразвуковой доплерографии увеличение кровотока на 10%. ЭФИ и ЭРГ- положительная динамика. В отдаленном послеоперационном периоде: таких осложнений, как эпирретинальный фиброз, гемофтальм отмечено не было.Patient E. 78 years. Diagnosis: OS-open-angle glaucoma operated, III A. Glaucomatous optic neuropathy. Artifakia. Visual acuity of 0.05. The field of view is concentrically narrowed to the center. IOP 12 mmHg Repeated courses of conservative treatment of GON did not give results. The patient underwent surgical treatment: subtotal vitrectomy, introduction of 0.5 ml of diprospan suspension into the vitreous cavity, the excess of which was then removed from the vitreous cavity, and the suspension particles were retained in the vitreous body remaining on the surface of the retina and thereby contrasted it. The posterior hyaloid membrane was removed, then an avascular site was selected from the nasal side of the optic nerve disc and one radial incision was made in the scleral ring of the optic nerve disc to a depth of 0.6 mm. Then the vitreous cavity was filled with PFOS solution. There was no bleeding from the vessels of the retina. After 7 days, PFOS was replaced with physiological saline containing 5 mg of retinalamin. Visual acuity one month after surgery 0.1. Marked expansion of the borders of the field of view by 10 degrees on the nasal side. According to ultrasound dopplerography, an increase in blood flow by 10%. EFI and ERG- positive dynamics. In the distant postoperative period: such complications as epirretinal fibrosis, hemophthalmus were not noted.

Пример 2.Example 2

Больной Г. 71 год. OD-открытоугольная глаукома, оперированная III А. Глаукоматозная оптическая нейропатия. Артифакия. Острота зрения 0.1 с коррекцией. Поле зрения концентрически сужено до 10 градусов. ВГД 16 мм рт.ст. В течение прошедшего года дважды проходил курс консервативного лечения ГОН без результата. Произведено хирургическое лечение: суботальная витректомия, после которой в витреальную полость с целью контрастирования задней гиалоидной мембраны введено 0.8 мл суспензии дипроспана, полностью удалена задняя гиалоидная мембрана, после чего с назальной стороны ДЗН произведен радиальный надрез склерального кольца ДЗН на глубину 0.7 мм. Отмечено небольшое кровотечение из артериол сетчатки. Произведена тампонада витреальной полости раствором ПФОС. Кровотечение остановлено. Спустя 7 дней произведена замена ПФОС на физиологический раствор, содержащий 5 мг ретиналамина. Острота зрения через 1 месяц после операции 0.3 с коррекцией. ВГД 20 мм рт.ст. Поле зрения без изменений. По данным ультразвуковой доплерографии увеличение кровотока на 5%, ЭФИ, ЭРГ- положительная динамика. Послеоперационный период протекал гладко, при осмотре через 3 месяца: сетчатка прилежит, нежный рубец с назальной стороны ДЗН, эпиретинального фиброза, кровоизлияний нет.Patient G. 71 years old. OD-open-angle glaucoma operated on III A. Glaucomatous optic neuropathy. Artifakia. Visual acuity 0.1 with correction. The field of view is concentrically narrowed to 10 degrees. IOP 16 mmHg Over the past year, twice underwent a course of conservative treatment of GON without result. Surgical treatment was performed: a sublethal vitrectomy, after which 0.8 ml of diprospan suspension was introduced into the vitreous cavity in order to contrast the posterior hyaloid membrane, the posterior hyaloid membrane was completely removed, after which a radial incision of the scleral optic nerve disc was made from the nasal side of the optic nerve disc to a depth of 0.7 mm. Slight bleeding from retinal arterioles was noted. A tamponade of the vitreous cavity with PFOS solution was produced. Bleeding is stopped. After 7 days, PFOS was replaced with physiological saline containing 5 mg of retinalamine. Visual acuity 1 month after surgery 0.3 with correction. IOP 20 mmHg Field of view unchanged. According to ultrasound dopplerography, an increase in blood flow by 5%, EFI, and ERG are positive dynamics. The postoperative period was uneventful, upon examination after 3 months: the retina lies, a delicate scar on the nasal side of the optic disc, epiretinal fibrosis, no hemorrhage.

Claims

A method of treating glaucomatous optic neuropathy, including radial optical neurotomy (RON), characterized in that before performing RON, subtotal vitrectomy is performed, followed by the introduction of a corticosteroid suspension into the vitreous cavity to contrast the posterior hyaloid membrane, which is removed as completely as possible, after which RON is produced by one radial incision of the scleral ring from the nasal side of the optic nerve disc in the avascular zone to a depth of 0.5-0.8 mm, complementing its layers aniem and division of nerve fibers and produce tamponade vitreal cavity perfluoroorganic compound (PFOS) period 7 days followed by replacement of PFOS saline containing 5 mg of Retinalamine.