RU2236188C2 - Способ лечения хронического остеомиелита длинных костей - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии при хирургическом лечении остеомиелитического очага, расположенного внутрикостно. Сущность: выкраивают костный лоскут на мягкотканных питающих ножках в проекции патологического очага, откидывают лоскут поворотом вокруг собственной оси, санируют патологический очаг через сформированное окно в пределах здоровых тканей, изнутри, со стороны костномозгового канала, выполняют остеоперфорации до надкостницы на всем протяжении доступа и на лоскуте с расстоянием друг от друга 1,5 см, остеоперфорации имеют конусовидную форму с основанием, обращенным кнутри костномозгового канала, лоскут фиксируют в "материнское ложе" спицей с упорной площадкой и оперированный сегмент длинной кости стабилизируют аппаратом внешней фиксации, что стимулирует регенерацию за счет усиления кровоснабжения в зоне очага. 7 ил.

Description

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии, и может быть использовано при хирургическом лечении патологического очага, расположенного внутрикостно.

Известен метод лечения остеомиелита, с использованием мышечной пластики при замещении краевых дефектов костной ткани [1]. Разрез кожи осуществляют в зависимости от места расположения патологического очага. Рубцы и свищевой ход иссекают. Обнажают мышцы и отодвигают их тупо в стороны до обнажения поверхности кости. Доступ к патологическому очагу осуществляют на всем протяжении патологического очага. Производят кортикальную резекцию и некрсеквестрэктомию полости. Вблизи послеоперационной полости выбирают мышцу, по возможности свободную от рубцов, и производят расчет длины, ширины и толщины лоскута в соответствии с размерами полости. Мышечный лоскут должен быть толстым, особенно у основания, через которое происходит снабжение лоскута артериальной и венозной кровью. После того как мышца для пластики намечена, рассекают ее фасциальное влагалище. Разрезом, параллельным ходу волокон, надсекают поверхность мышцы и далее тупым инструментом отделяют тот или иной край мышцы, предназначенный для образования лоскута. Предварительно этот край мышцы следует отделить от более глубоких анатомических образований и приподнять его, чтобы не повредить сосуды и нервы. Отделенный таким образом в продольном направлении участок мышцы пересекают у дистального конца поперечно, после чего производят гемостаз лоскута и его ложа. На конец лоскута накладывают кровоостанавливающий зажим Кохера или этот конец прошивают лигатурой, которая служит “держалкой”. Лоскут укладывают в полости и фиксируют. Кожу зашивают наглухо. Проводят дренажную трубку. Иммобилизация гипсовой повязкой.

Однако данный метод имеет существенные недостатки:

1. Удаляют только основной патологический очаг, не учитывая "резерв нагноения", что может привести к рецидиву заболевания.

2. Снижают механическую прочность оперированного сегмента конечности.

3. Выключается часть мышечного компонента из двигательной функции.

Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения остеомиелита длинных костей путем выполнения доступа к патологическому очагу через кожно-мышечно-надкостнично-костный лоскут на мягкотканных питающих ножках, который выкраивают в проекции патологического очага на всем протяжении пораженной ветви внутрикостной артерии. При этом рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию одним блоком так, чтобы данный разрез выходил на край мышцы, запланированной для выкраивания лоскута. Тупо разводя мышцы, выходят к кости, рассекают надкостницу по краю прикрепления мышцы. При помощи, например, возвратно-поступательной пилы рассекают передний кортикальный слой с закруглением верхнего и нижнего угла раны в сторону выкраиваемого лоскута. Противоположную кортикальную стенку надсекают при помощи долот путем перемещения. Выкроенный лоскут овальной формы откидывают в сторону винтовым ранорасширителем медленно в несколько приемов, растягивая мягкотканные питающие ножки лоскута так, чтобы не повредить их. Смещают выпуклый, прилежащий к разрезу, край лоскута поворотом вокруг оси, проходящей по его противоположному краю по задней кортикальной стенке. Таким образом, осуществляют широкий доступ к патологическому очагу на всем протяжении пораженной ветви внутрикостной артерии с сохранением оптимального варианта кровоснабжения лоскута за счет мягкотканных питающих ножек из прикрепленной к нему мышцы. Патологический очаг удаляют единым блоком при помощи долот, изогнутых по плоскости, и желобоватых долот, изогнутых штыкообразно. После чего образовавшуюся костную полость обрабатывают электрофрезами до полного сглаживания стенок и промывают антисептиками. Лоскут укладывают на костную полость, фиксируя 2-3 швами за мягкие ткани. Накладывают послойные швы на рану и асептическую повязку. Фиксируют конечность гипсовой шиной [2].

Однако известный способ обладает существенными недостатками:

1. При использовании известного способа сроки стационарного лечения составляют 77 дней [3].

2. Фиксация костного лоскута на мягкотканных питающих ножках путем наложения 2-3 швов за мягкие ткани приводит к нестабильности лоскута и нарушает герметизацию сформированной костной полости.

3. Иммобилизация оперированной конечности гипсовой шиной приводит к контрактурам прилежащих суставов.

4. Обработка кортикального слоя кости изнутри до точечного кровотечения приводит к тромбированию ампутированных сосудов кортикального слоя кости, реваскуляризация которых требует значительного времени.

Исходя из существующего уровня технологий лечения хронического остеомиелита длинных костей, была поставлена задача: сократить сроки лечения за счет усиления кровоснабжения в зоне патологического очага и обеспечения ранней нагрузки на поврежденную конечность.

Поставленную задачу решают следующим образом:

Лечение хронического остеомиелита длинных костей осуществляют путем выкраивания костного лоскута на мягкотканных питающих ножках в проекции патологического очага, откидывания лоскута поворотом вокруг собственной оси, санации патологического очага через сформированное окно в пределах здоровых тканей и возвращения лоскута в "материнское ложе". Новым в технологии лечения является то, что после санации патологического очага изнутри со стороны костномозгового канала выполняют остеоперфорации до надкостницы на всем протяжении доступа и на лоскуте с расстоянием друг от друга 1,5 см. При этом остеоперфорации имеют конусовидную форму с основанием, обращенным кнутри костномозгового канала. После чего лоскут фиксируют в "материнское ложе" спицей с упорной площадкой и оперированный сегмент длинной кости стабилизируют аппаратом внешней фиксации.

Поясняем существенные отличительные признаки предлагаемого способа.

Выполнение после санации патологического очага остеоперфораций до надкостницы на всем протяжении доступа и на лоскуте с расстоянием друг от друга 1,5 см со стороны костномозгового канала обеспечивает оптимальное расстояние для роста регенерата и полноценное перекрытие регенератом сформированной костной полости на всем протяжении.

Конусовидная форма остеоперфорации с основанием, обращенным кнутри костномозгового канала и лоскута, необходима для направления роста регенерата и устранения формирования асептических участков некроза острых концов, которые возникают, например, при цилиндрической форме остеоперфораций [4].

Фиксация лоскута в "материнское ложе" спицей с упорной площадкой, а также стабилизация оперированного сегмента длинной кости аппаратом внешней фиксации позволяет стабильно удерживать костный лоскут в "материнском ложе" и обеспечивает полную механическую прочность оперированного сегмента и функциональную возможность прилежащих суставов.

Проведенные латентные исследования по подклассам А 61 В 17/56 и анализ научно-медицинской информации, отражающей существующий уровень лечения хронического остеомиелита длинных костей, не выявили технологий, идентичных предложенной. Таким образом предлагаемый "Способ лечения хронического остеомиелита длинных костей" является новым.

Взаимосвязь и взаимодействие существенных приемов предлагаемого способа обеспечивают достижение нового технологического и медицинского результата в решении поставленной задачи, а именно: сократить сроки лечения (с 77 до 25дней) за счет усиления кровоснабжения в зоне патологического очага и обеспечения ранней нагрузки на поврежденную конечность.

Таким образом, предложенное решение имеет изобретательский уровень.

Предлагаемый способ лечения хронического остеомиелита длинных костей является промышленно применимым в области практического здравоохранения, так как может быть воспроизведен неоднократно, не требует исключительных средств для осуществления.

Сущность предлагаемого способа лечения заключается в следующем:

Доступ к патологическому очагу осуществляют через окно, сформированное в кортикальном слое кости путем выкраивания костного лоскута на мягкотканных питающих ножках на всем протяжении патологического очага. При этом рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию единым блоком с выходом на надкостницу. Надкостницу рассекают на всем протяжении выявленного патологического очага. При помощи возвратно-поступательной пилы рассекают передний кортикальный слой кости с закруглением верхнего и нижнего углов раны в сторону основания выкраиваемого костного лоскута на мягкотканных питающих ножках. Противоположный кортикальный слой кости надсекают долотами, введенными через сформированный паз от пилы. Сформированный костный лоскут на мягкотканных питающих ножках отводят в сторону винтовым ранорасширителем с точкой вращения вокруг оси, проходящей по линии надсечения кортикальной слоя кости.

Таким образом, осуществляют широкий доступ к патологическому очагу на всем протяжении пораженной ветви питательной внутрикостной артерии с сохранением кровоснабжения костного лоскута за счет мягкотканных ножек. Патологический очаг удаляют единым блоком в пределах здоровых тканей при помощи желобоватых долот, изогнутых в продольной плоскости. Стенки образовавшейся костной полости и костного лоскута на мягкотканных питающих ножках обрабатывают фрезами до точечного кровотечения и промывают антисептиками. Затем со стороны костномозгового канала выполняют остеоперфорации до надкостницы на всем протяжении доступа и на лоскуте с расстоянием друг от друга 1,5 см. При этом остеоперфорации имеют конусовидную форму с основанием, обращенным кнутри костномозгового канала (см. приложение к описанию фиг.1 и фиг.1а). Костную полость повторно промывают антисептиками, устанавливают дренажную трубку для приточно-отточного дренирования на всем протяжении сформированной полости.

Костный лоскут возвращают в "материнское ложе" и фиксируют транскутанно спицей с упорной площадкой со стороны лоскута. Швы на рану. Через проксимальный и дистальный метафизы оперированного сегмента длинной кости проводят по две перекрещивающиеся спицы, которые фиксируют и натягивают в кольцах аппарата внешней фиксации. Кольца соединяют штангами. Спицу с упорной площадкой натягивают и фиксируют в дистракционном зажиме, укрепленном на кольце аппарата внешней фиксации. Асептическая повязка.

Сущность предлагаемого способа поясняется клиническим примером:

Больной М., 55 лет. Поступил 17.10.2001 г. Диагноз: Сросшийся оскольчатый перелом верхней трети метадиафиза правой большеберцовой кости. Неправильно сросшийся перелом малоберцовой кости в верхней трети диафиза. Хронический травматический остеомиелит проксимального метадиафиза правой большеберцовой кости, свищевая форма в стадии неполной ремиссии.

Из анамнеза: 03.03.1990 г. в быту получил травму. Диагноз: Открытый оскольчатый перелом верхней трети правой большеберцовой кости II Б ст. со смещением отломков. Открытый косой перелом верхней трети правой малоберцовой кости со смещением отломков. Лечился по месту жительства методом скелетного вытяжения в течения 25 дней, затем наложена циркулярная гипсовая шина до верхней трети правого бедра, срок - 2 месяца. Через 3 месяца с момента травмы выполнена рентгенограмма правой голени. На рентгенограмме несросшийся перелом в области верхней трети правой голени.

10.07.1990 г. выполнена операция: чрескостный остеосинтез с наложением аппарата внешней фиксации на правую голень.

На рентгенограммах от 05.02.1991 г.: перелом в области верхней трети правой голени сросся, произведен демонтаж аппарата.

10.10.2000 г. После переохлаждения появилась боль в области верхней трети правой голени, отек, гиперемия с последующим открытием свища. Лечился амбулаторно.

17.10.2001 г. поступил в клинику НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН.

Диагноз при поступлении: Сросшийся оскольчатый перелом верхней трети метадиафиза правой большеберцовой кости. Неправильно сросшийся перелом малоберцовой кости в верхней трети диафиза. Хронический травматический остеомиелит проксимального метадиафиза правой большеберцовой кости, свищевая форма в стадии неполной ремиссии (см. приложение к описанию фиг.2).

При осмотре: ось конечности правильная, отек не значителен (+2 см), кожные покровы в верхней трети голени по передне-внутренней поверхности рубцово изменены и частично спаяны с подлежащей большеберцовой костью на участке 4,5×1,5 см. По передне-внутренней поверхности правой голени на границе верхней и средней трети имеется свищ с умеренным гнойным отделяемым. Движения в коленном и голеностопном суставах сохранены в полном объеме, чувствительность конечности сохранена, пульсация магистральных сосудов одинаковая с обеих сторон.

18.10.2001 г. Выполнена напряженная фистулография через свищевой ход. На рентгенограммах: ось большеберцовой кости сохранена, наружная кортикальная пластинка по внутренней и наружной поверхностям имеет периостальные наслоения с четкими контурами толщиной до 2-3 мм, на протяжении 6-7 см, костномозговой канал с участками остеосклероза и остеопороза. Введенное контрастное вещество проходит по костномозговому каналу в виде узкой полоски от границы средней трети диафиза в проксимальном направлении до эпифизарной зоны (см. приложение к описанию фиг.3).

На компьютерной томограме от 26.10.2001 г.:

Структура костной ткани большеберцовой кости неоднородная: на фоне плотных участков 651 ед. Н. определяются менее плотные включения (-67 ед. Н.) (см. приложение к описанию фиг.4).

Заключение: хронический остеомиелит проксимального отдела большеберцовой кости и верхней трети диафиза справа.

30.10.2001 г. выполнена операция предлагаемым способом.

Осуществлен доступ к большеберцовой кости.

Передне-внутренним разрезом, отступив от бугристости большеберцовой кости дистальнее на 2 см, выполнен разрез до границы средней и верхней трети с закруглением верхнего и нижнего концов разреза в медиальную сторону.

Надкостница рассечена на всем протяжении мягкотканного доступа. При помощи возвратно-поступательной пилы рассечен передний кортикальный слой кости с закруглением верхнего и нижнего углов раны в сторону основания выкраиваемого костного лоскута на мягкотканных питающих ножках. Противоположный кортикальный слой кости надсечен долотами, введенными через сформированный паз от пилы. Сформированный костный лоскут на мягкотканных питающих ножках отведен в сторону винтовым ранорасширителем с точкой вращения вокруг оси, проходящей по линии надсечения кортикального слоя кости.

Патологический очаг удален единым блоком в пределах здоровых тканей при помощи желобоватых долот, изогнутых в продольной плоскости. Стенки образовавшейся костной полости и костный лоскут на мягкотканных питающих ножках обработаны фрезами до точечного кровотечения. Образовавшаяся полость промыта антисептиками.

Затем со стороны костномозгового канала выполнены остеоперфорации до надкостницы на всем протяжении доступа и на лоскуте с расстоянием друг от друга 1,5 см. При этом остеоперфорации имеют конусовидную форму с основанием, обращенным кнутри костномозгового канала. Костная полость повторно промыта антисептиками, установлена дренажная трубка для приточно-отточного дренирования на всем протяжении сформированной полости.

Костный лоскут возвращен в "материнское ложе" и фиксирован транскутанно спицей с упорной площадкой со стороны лоскута. Швы на рану. Через проксимальный и дистальный метафизы большеберцовой кости проведены по две перекрещивающиеся спицы, которые фиксированы и натянуты в кольцах аппарата внешней фиксации. Кольца соединены штангами. Спица с упорной площадкой натянута и фиксирована в дистракционном зажиме, укрепленном на кольце аппарата внешней фиксации. Асептическая повязка.

Послеоперационный период гладкий. Швы сняты на 10 день, заживление раны первичным натяжением. Больной ходит при помощи трости с нагрузкой на конечность. На рентгенограммах от 06.11.2001 г., выполненных с введением контрастного вещества, определяется контрастирование трубки на всем протяжении с выходом за пределы в проксимальном метафизе до 1 см и в диафизарной зоне до 3 см по ходу костномозгового канала (см. приложение к описанию фиг.5).

На рентгенограммах от 14.11.2001 г., выполненных с введением контрастного вещества, определяется контрастирование трубки на всем протяжении с выходом за пределы до 1 мм на всем протяжении. Затеков не выявлено (см. приложение к описанию фиг.6).

15.11.2001 г. Дренажная трубка удалена, в область ее дистального выхода введена полутрубка. Состояние больного удовлетворительное. Жалоб нет. Температура нормальная. На перевязке: кожа обычной окраски, отека нет, признаков воспаления нет.

24.11.2001 г. на рентгенограмме ось конечности правильная. В проксимальном отделе правой голени костный лоскут лежит в "материнским ложе" с полностью сопоставленными краями. В проксимальном и дистальном углу костной раны, на стыке лоскута и "материнского ложа" имеется мостик периостального регенерата. Края костной раны и остоперфорационных отверстий размыты, заполнены регенератом (см. приложение к описанию фиг.7).

Учитывая наличие первичной костной мозоли между костным лоскутом и "материнским ложем", решено произвести демонтаж аппарата.

26.11.2001 г. больной выписан на амбулаторное лечение по месту жительства.

Таким образом "Способ лечения хронического остеомиелита длинных костей" позволяет в сравнении с известными технологиями достичь более высоких результатов лечения, сократить сроки лечения до 25 дней за счет улучшения кровоснабжения в зоне патологического очага и ранней активизации больного, так как обеспечена достаточная фиксация поврежденной конечности.

Источники информации

1. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А., Салдун Г.П., Кравцов А.Г., Агафонов И.А., Фахрутдинов Р.З., Хаймин В.В. "Хирургическое лечение остеомиелита", С.- Петербург, 2000, с. 98-134.

2. АС СССР №952229, МКИ А 61 В 17/00,1982, БИ №31.

3. Виноградов В.Г. Резекция кости изнутри в комплексном лечении хронического остеомиелита костей конечностей. Изд. Иркутского университета, 2000, с.106.

4. Виноградов В.Г. Резекция кости изнутри в комплексном лечении хронического остеомиелита костей конечностей, Изд. Иркутского университета, 2000, с.92.

Claims (1)

1. Способ лечения хронического остеомиелита длинных костей, включающий выкраивание костного лоскута на мягкотканных питающих ножках в проекции патологического очага, откидывание лоскута поворотом вокруг собственной оси, санацию патологического очага через сформированное окно в пределах здоровых тканей и возвращение лоскута в "материнское ложе", отличающийся тем, что после санации патологического очага изнутри со стороны костномозгового канала выполняют остеоперфорации до надкостницы на всем протяжении доступа и на лоскуте с расстоянием друг от друга 1,5 см, при этом остеоперфорации имеют конусовидную форму с основанием, обращенным кнутри костномозгового канала, после чего лоскут фиксируют в "материнском ложе" спицей с упорной площадкой и оперированный сегмент стабилизируют аппаратом внешней фиксации.

Images