RU2223083C1

RU2223083C1 - Method for carrying out yag-laser iridectomy

Info

Publication number: RU2223083C1
Application number: RU2002125732/14A
Authority: RU
Inventors: А.Н. Иванов; А.В. Степанов
Original assignee: Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца
Priority date: 2002-09-27
Filing date: 2002-09-27
Publication date: 2004-02-10
Also published as: RU2002125732A

Abstract

FIELD: medicine. SUBSTANCE: method involves administering low energy neodymium YAG- laser radiation to anterior iris surface with cavitation bubbles being formed under local anesthesia. Iridectomy is carried out in the most distal part of cavity. EFFECT: reduced risk of traumatic complications; enhanced effectiveness of treatment.

Description

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для образования перфоративного отверстия в структуре радужки в случаях мелкой или отсутствия передней камеры, например, при зрачковых блоках. The present invention relates to medicine, namely to ophthalmology, and can be used to form a perforated hole in the structure of the iris in cases of small or absent anterior chamber, for example, with pupil blocks.

Известно, что радужка является пограничной структурой, выполняющей роль диафрагмы в разных физиологических механизмах: оптической при фокусировке глаза, анатомической с разделением переднего отрезка глаза на переднюю, заднюю камеры и объединяющую в один целый комплекс все окружающие ее ткани и структуры, гидродинамическую с регуляцией оттока-притока внутриглазной жидкости (Авербах М.М. Офтальмологические очерки. // М., 1949, - С.212-233). It is known that the iris is a border structure that plays the role of a diaphragm in various physiological mechanisms: optical when focusing the eye, anatomical with the division of the anterior segment of the eye into the anterior, posterior chambers and uniting all the surrounding tissues and structures into one whole complex, hydrodynamic with outflow regulation the inflow of intraocular fluid (Averbakh M.M. Ophthalmic essays. // M., 1949, - P. 212-233).

Считают, что иссечение части радужной оболочки в зоне ее основания способствует нормализации путей оттока внутриглазной жидкости, ликвидирует воспалительные процессы переднего сегмента, позволяет восстановить форму или центрацию зрачка (Гундорова Р.А., Степанов А.В. Патогенетический подход к лечению посттравматической глаукомы. Сообщение I. Патогенетическая классификация. // Вестник офтальмологии, 1985, 1, с.8-12) и что к этим операциям на радужке относят создание искусственных колобом радужки или иридэктомию (Гундорова Р. А. с соавт. Современная хирургическая тактика лечения травматических катаракт. // Вестник офтальмологии, 1984, 4, с.28-31). It is believed that excision of a part of the iris in the area of its base contributes to the normalization of the outflow pathways of the intraocular fluid, eliminates the inflammatory processes of the anterior segment, and allows to restore the shape or centering of the pupil (Gundorova R.A., Stepanov A.V. Pathogenetic approach to the treatment of post-traumatic glaucoma. Message I. Pathogenetic classification. // Bulletin of Ophthalmology, 1985, 1, pp. 8-12) and that these operations on the iris include the creation of artificial iris with a colobus or iridectomy (R. Gundorova et al. Sovremen. nd surgical treatment of traumatic cataract. // Journal of Ophthalmology, 1984, 4, s.28-31).

Представленная Кальфа С.Ф. (1948) методика лечении закрытоугольной глаукомы в виде базальной иридэктомии до сих пор занимает одно из ведущих мест (Кальфа С.Ф. К вопросу об оперативном лечении вторичной глаукомы. // Офтальмологический журнал, 1948, 3, с.124-126). Этот способ является аналогом. Submitted by Kalfa S.F. (1948) the method of treatment of angle-closure glaucoma in the form of basal iridectomy still occupies one of the leading places (Kalfa S.F. On the question of surgical treatment of secondary glaucoma. // Ophthalmological Journal, 1948, 3, p.124-126). This method is similar.

Способ выполняется в условиях операционной под местной анестезией. Производят роговичный разрез. В опорожнившейся передней камере пинцетом фиксируют радужку и выводят ее над раной роговицы, где производят иссечение части радужной оболочки с образованием перфоративного отверстия в зоне ее основания, что позволяет восстановить соединение передней и задней камеры глазного яблока в случаях нарушения тока внутриглазной жидкости и тем самым разблокировать зрачковую зону и угол передней камеры с уравновешиванием давления в камерах глаза. The method is performed under operating conditions under local anesthesia. A corneal incision is made. An iris is fixed in the emptied anterior chamber with tweezers and brought out over the corneal wound, where part of the iris is excised with the formation of a perforated hole in the area of its base, which allows reconnecting the anterior and posterior chambers of the eyeball in cases of intraocular fluid flow disturbance and thereby unlock the pupil the area and angle of the anterior chamber with balancing the pressure in the chambers of the eye.

Но и этот способ не дает полноценной гарантии образования колобомы радужки, так как при механической фиксации радужки и оттягивании ее из передней камеры возможны кровотечение и отрыв корня радужки, которые заставляют хирурга прекратить инструментальное вмешательство и компенсировать возникшие изменения. Недостаточное выведение радужки из передней камеры не позволяет произвести адекватную иридэктомию, который бы не закрывался при восстановлении передней камеры глаза или при развитии воспалительных явлений. But this method does not provide a full guarantee of the formation of an iris coloboma, since mechanical fixation of the iris and pulling it out of the anterior chamber may cause bleeding and separation of the iris root, which forces the surgeon to stop instrumental intervention and compensate for the changes that have occurred. Insufficient excretion of the iris from the anterior chamber does not allow an adequate iridectomy to be performed that would not close during restoration of the anterior chamber of the eye or with the development of inflammatory phenomena.

Хирургическую реабилитацию можно применять в разные сроки после образования спаек или ущемлений. Но лучшему прогнозу поддаются вмешательства, проведенные в более ранние сроки. Однако в ряде случаев такое вмешательство нецелесообразно из-за возможности появления более серьезных изменений, чем наличие мелкой передней камеры. Surgical rehabilitation can be used at different times after the formation of adhesions or infringements. But interventions performed at an earlier time lend themselves to a better prognosis. However, in some cases, such an intervention is impractical because of the possibility of the appearance of more serious changes than the presence of a shallow anterior chamber.

Лазерная иридэктомия - одно из первых лазерных микрохирургических вмешательств, внедренных Красновым М.М. (1972) в офтальмохирургию, которая стала основополагающей операцией реконструктивной лазерной хирургии (Краснов М. М. Лазерная микрохирургия глаза. // Вестник офтальмологии, - 1973, 1, с.3-11). Этот способ является ближайшим аналогом. Laser iridectomy is one of the first laser microsurgical interventions introduced by Krasnov MM (1972) in ophthalmic surgery, which became the fundamental operation of reconstructive laser surgery (Krasnov M.M. Laser eye microsurgery. // Bulletin of Ophthalmology, - 1973, 1, p. 3-11). This method is the closest analogue.

Для иридэктомии используют как непрерывные, так и импульсные воздействия, а также их комбинации. Поэтому их можно условно представить как одномоментные, так и послойные иридэктомии или, так называемые, поэтапные в течение нескольких сеансов воздействия. For iridectomy, both continuous and pulsed effects, as well as their combinations, are used. Therefore, they can be arbitrarily presented as simultaneous or layered iridectomies or, so-called, phased for several sessions of exposure.

При сравнении ИАГ-лазерной, аргоновой и инструментальной иридотомии, по мнению Rivera А., предпочтительнее первое вмешательство (Rivera А.Н., Brown R. H. , Anderson D.R. Laser iridotomy as surgical iridectomy. Have the indications changed? // Ophthalmology, 1985, vol.103, N9, р.1350-1354). Однако здесь подразумевается сам процесс ИАГ-лазерной перфорации радужки или иридэктомии. When comparing YAG laser, argon and instrumental iridotomy, according to Rivera A., the first intervention is preferable (Rivera A.N., Brown RH, Anderson DR Laser iridotomy as surgical iridectomy. Have the indications changed? // Ophthalmology, 1985, vol .103, N9, p. 1350-1354). However, this implies the process of YAG laser iris perforation or iridectomy.

Вышеуказанные способы не эффективны для проведения иридэктомии в случаях отсутствия или выраженной мелкой передней камеры. Такие ситуации наблюдаются в результате зрачкового блока, выпадения стекловидного тела, хрусталиковых масс, злокачественного цилиовитреального блока или экссудативного выпота. The above methods are not effective for iridectomy in cases of absence or pronounced shallow anterior chamber. Such situations are observed as a result of the pupil block, prolapse of the vitreous body, crystalline masses, malignant ciliovitreal block or exudative effusion.

Проведение инструментального парацентеза роговицы перед иридэктомией приведет к дополнительному пролапсу глазного яблока, усилению явлений зрачкового блока, напряжению сосудов, опорожнению передней камеры и, возможно, к экспульсивной геморрагии с дальнейшей гибелью глаза. Carrying out instrumental corneal paracentesis before iridectomy will lead to additional ocular prolapse, increased pupil block phenomena, vascular tension, emptying of the anterior chamber, and possibly to expulsive hemorrhage with further eye death.

Прямое лазерное деструктивное вмешательство как ИАГ-лазера, так и аргона при мелкой передней камере вызовет повреждение задней поверхности роговицы или стромы, которое снизит или исключит дальнейшее адекватное воздействие на выбранный участок радужной оболочки. Direct laser destructive intervention of both a YAG laser and argon with a shallow anterior chamber will cause damage to the posterior surface of the cornea or stroma, which will reduce or exclude further adequate exposure to the selected area of the iris.

Известно об образовании кавитационной полости при ИАГ-лазерном импульсном разрыве (Fujimoto J.G., Lin W.Z., Ippen E.P. Time-resolved studies of ND: YAG laser-induced breakdown, plasma formation, acoustic wave generation and cavitation // Inv. Ophthalmol, 1985, vol.26, N12, р.1771-1777). It is known that cavitation cavity formation during YAG laser pulse breakage (Fujimoto JG, Lin WZ, Ippen EP Time-resolved studies of ND: YAG laser-induced breakdown, plasma formation, acoustic wave generation and cavitation // Inv. Ophthalmol, 1985, vol .26, N12, p. 1771-1777).

Предлагаемый способ служит для адекватного воздействия на радужку при мелкой передней камере с отведением радужки от задней поверхности роговицы. The proposed method serves to adequately affect the iris with a shallow anterior chamber with the abduction of the iris from the posterior surface of the cornea.

Техническим результатом способа является проведение адекватной иридэктомии без значительных травматических воспалительных последствий. The technical result of the method is an adequate iridectomy without significant traumatic inflammatory consequences.

Технический результат достигается за счет того, что предварительно производят отведение радужки от задней поверхности роговицы за счет создания кавитационной полости внутри передней камеры. The technical result is achieved due to the fact that pre-produce the removal of the iris from the posterior surface of the cornea by creating a cavitation cavity inside the anterior chamber.

Способ осуществляется следующим образом
После биомикроскопического обследования и установления причины зрачкового блока - в амбулаторных условиях проводят под местной анестезией и контролем короткофокусной линзой слабоэнергетическое неодим ИАГ-лазерное воздействие (от 1,0 до 3,0 mJ) на переднюю поверхность радужной оболочки с образованием кавитационных пузырей. После некоторого ритмичного воздействия между роговицей и радужкой образуется воздушная кавитационная полость, отталкивающая радужку от роговицы на достаточное расстояние для осуществления иридэктомии, которая осуществляется на самой дальней части полости. Механизм проведения иридэктомии не отличается от большинства методов ИАГ-лазерной иридэктомии, представленных в офтальмологической литературе.The method is as follows
After a biomicroscopic examination and determination of the cause of the pupil block, on an outpatient basis, a low-energy neodymium YAG laser (from 1.0 to 3.0 mJ) is applied to the front surface of the iris with the formation of cavitation bubbles under local anesthesia and controlled by a short-focus lens. After some rhythmic action between the cornea and the iris, an air cavitation cavity is formed, pushing the iris away from the cornea to a sufficient distance for iridectomy, which is carried out on the farthest part of the cavity. The mechanism of iridectomy is not different from most methods of YAG laser iridectomy presented in the ophthalmic literature.

Пример
Больная См-ва, 67 лет, поступила в специализированный офтальмологический стационар с диагнозом: закрытоугольная глаукома II"А" и зрелая бурая катаракта ОД. Острота зрения ОД/ОС=0,01/0,2 н/к, ВГД ОД/ОС=32/24 мм рт.ст. Из анамнеза в течение 20 лет наблюдалась в глаукомном диспансере, имела адекватный медикаментозный режим и считала себя относительно здоровой до тех пор, пока не отметила отсутствие "предметного" зрения ОД. После клинического обследования больной проведена экстракапсулярная экстракция катаракты. На следующий день после операции появились хрусталиковые массы в области зрачка и развилась внутриглазная гипертензия, обмельчение передней камеры. Консервативное лечение, проведенное в стационаре, позволило компенсировать ВГД ОД, но положительных сдвигов в положении радужки не вызвала. После повторного повышения ВГД до 32 мм рт.ст. и увеличения сосудов на радужке и в углу передней камеры повторное внутриглазное оперативное инструментальное вмешательство могло закончиться кровотечением и дальнейшей гибелью глаза.Example
A patient Sm-va, 67 years old, was admitted to a specialized ophthalmological hospital with a diagnosis of angle-closure glaucoma II "A" and mature brown cataract OD. Visual acuity OD / OS = 0.01 / 0.2 n / k, IOP OD / OS = 32/24 mm Hg From the anamnesis, she was observed in a glaucoma dispensary for 20 years, had an adequate medication regimen and considered herself relatively healthy until she noted the absence of a “substantive” vision of OD. After a clinical examination of the patient, extracapsular cataract extraction was performed. The day after the operation, lens masses appeared in the pupil area and intraocular hypertension developed, crushing of the anterior chamber. Conservative treatment in the hospital made it possible to compensate for IOP OD, but did not cause any positive changes in the position of the iris. After a repeated increase in IOP to 32 mmHg and an increase in blood vessels on the iris and in the corner of the anterior chamber, repeated intraocular surgical instrumental intervention could result in bleeding and further death of the eye.

При данных обстоятельствах решено провести ИАГ-лазерную иридэктомию для профилактики развития ВГД ОД. Под местной анестезией в виде инстилляций раствора дикаина и при инстилляции 20% раствора глюкозы, восстанавливающей прозрачность роговой оболочки, под контролем контактной линзы Абрахама для воздействия на передний отрезок глаза провели ИАГ-лазерное воздействие на радужку с образованием колобомы. Применяли режим ИАГ-лазерного излучения до 9,0 мДж, количество импульсов не превышало 14, суммарная мощность равнялась 110 мДж. В результате импульсного ИАГ-лазерного оперативного вмешательства на радужку в 2-3 мм от ущемления отмечено, что частично ткань радужки поверхностно повреждена, но и отмечены повреждения задних слоев роговицы, которые покрылись выраженной "сеткой" в зоне воздействия, что резко ухудшило фокусировку в точке воздействия. Under these circumstances, it was decided to conduct a YAG laser iridectomy to prevent the development of IOP OD. Under local anesthesia in the form of instillations of dicaine solution and with the instillation of a 20% glucose solution, which restores the transparency of the cornea, under the control of Abraham's contact lens, an YAG laser irradiation was performed on the iris with the formation of a coloboma. The YAG laser radiation mode was used up to 9.0 mJ, the number of pulses did not exceed 14, and the total power was 110 mJ. As a result of pulsed YAG laser surgery on the iris 2–3 mm from the infringement, it was noted that partially the iris tissue was superficially damaged, but also damage to the posterior layers of the cornea, which were covered by a pronounced “mesh” in the affected area, which sharply worsened the focus at the point exposure.

Из-за этих проявлений решено сменить зону воздействия и режим. Впоследствии фокус был направлен на переднюю поверхность радужки около ущемления и энергия ИАГ-лазерного импульса не превышала 3,0 mJ, в течение последующих импульсов наблюдалось образование кавитационных пузырей, которые, объединяясь, образовали выраженную кавитационную полость. Это вызывало смещение радужки от роговицы. При такой ситуации нами проведено ИАГ-лазерное воздействие на радужку с созданием адекватной иридэктомии, которая тотчас стабилизировала состояние глаза с нормализацией ВГД, но не полной регулировкой глубины передней камеры из-за наличия хрусталиковых масс. Because of these manifestations, it was decided to change the exposure zone and mode. Subsequently, the focus was directed to the front surface of the iris near the infringement and the energy of the YAG laser pulse did not exceed 3.0 mJ, during subsequent pulses the formation of cavitation bubbles was observed, which, when combined, formed a pronounced cavitation cavity. This caused a displacement of the iris from the cornea. In this situation, we performed a YAG laser exposure of the iris with the creation of an adequate iridectomy, which immediately stabilized the condition of the eye with normalization of IOP, but not a complete adjustment of the anterior chamber depth due to the presence of lens masses.

На третий день после ИАГ-лазерного вмешательства состояние радужки не изменилось - не отмечалось тенденции к обмельчению передней камеры и рецидиву зрачковому блока. ВГД ОД составляло норму. Со стороны роговицы изменений также не было. On the third day after the YAG laser intervention, the state of the iris did not change - there was no tendency to shred the anterior chamber and relapse of the pupil block. IOP OD was the norm. From the cornea, there were no changes either.

Через 5 дней после ИАГ-лазерного лечения - признаков наличия патологических изменений со стороны тканей передней камеры не выявлено. ОД успокоился, острота зрения с коррекцией +11,0 составила 0,1-0,2; ВГД ОД нормализовалось до 24 мм рт.ст. Больная выписана. 5 days after YAG laser treatment, there were no signs of pathological changes in the tissues of the anterior chamber. OD calmed down, visual acuity with a correction of +11.0 was 0.1-0.2; IOP OD normalized to 24 mm Hg The patient was discharged.

Через 3 месяца после ИАГ-лазерного вмешательства - ОД спокоен, швы сняты, роговица спокойная, передняя камера средней глубины, хрусталиковые массы частично лизировались, в стекловидном теле единичная взвесь, рефлекс с глазного дна равномерно розовый. Острота зрения с коррекцией - 0,3; ВГД ОД - норма. 3 months after the YAG laser intervention, the OD was calm, the sutures were removed, the cornea was calm, the anterior chamber was of medium depth, the lens masses were partially lysed, there was a single suspension in the vitreous, the reflex from the fundus was uniformly pink. Visual acuity with correction - 0.3; IOP OD - the norm.

Показаниями способа являются случаи мелкой передней камеры с прозрачной роговицей. The indications of the method are cases of a shallow anterior chamber with a transparent cornea.

Способ не имеет противопоказаний. The method has no contraindications.

В результате применения предлагаемого способа возможно добиться проведения иридэктомии при мелкой передней камере, устранения обмельчения передней камеры с контактом радужной оболочки с роговицей. Проведение предварительного ИАГ-лазерного воздействия обеспечивает создание кавитационной полости, смещение радужки от задней поверхности роговицы с восстановлением передней камеры и последующей ИАГ-лазерной иридэктомии в точке максимального удаления радужки от роговицы без дополнительного хирургическо-инструментального воздействия, что значительно снижает травматичность способа. As a result of the application of the proposed method, it is possible to achieve iridectomy with a shallow anterior chamber, eliminating crushing of the anterior chamber with contact of the iris with the cornea. A preliminary YAG laser exposure creates a cavitation cavity, displacement of the iris from the posterior surface of the cornea with restoration of the anterior chamber and subsequent YAG laser iridectomy at the point of maximum removal of the iris from the cornea without additional surgical and instrumental effects, which significantly reduces the invasiveness of the method.

Claims

A method of iridectomy with a shallow anterior chamber, including laser excision of the iris tissue, characterized in that the iris is previously displaced from the cornea in the future iridectomy by the cavitation cavity, which is formed using a pulsed neodymium YAG laser, and excision is performed at the most distant point of the displaced iris.