RU2168968C2

RU2168968C2 - Method for setting strangulated iris from cornea and sclera wound in early postoperative period

Info

Publication number: RU2168968C2
Application number: RU99120816A
Authority: RU
Inventors: А.Н. Иванов; А.В. Степанов
Original assignee: Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца
Priority date: 1999-09-28
Filing date: 1999-09-28
Publication date: 2001-06-20

Abstract

FIELD: medicine. SUBSTANCE: method involves applying YAG-laser reposition of strangulated iris from wound of cornea or sclera of the anterior eye segment in mechanical way by means of YAG-laser treatment without violating eyeball integrity. EFFECT: reduced risk of traumatic complications.

Description

Изобретение относится к медицинe, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для устранения ущемления радужной оболочки в ране роговицы или трабекулярной зоны передней камеры глазного яблока в ранние сроки после ущемления. The invention relates to medicine, namely to ophthalmology, and can be used to eliminate infringement of the iris in the wound of the cornea or trabecular zone of the anterior chamber of the eyeball in the early stages after infringement.

Известно, что глазная операция может вызвать целый ряд операционных и постоперационных осложнений. Во время экстракции катаракты по интракапсулярной методике нередко возникают различные геморрагии, у 0,2% больных - экспульсивное кровотечение, в 7-11% случаев выпадение стекловидного тела, зрачковый блок и внутриглазная гипертензия, вызванная остатками хрусталика. В раннем послеоперационном периоде на фоне проявившихся осложнений возможно развитие таких явлений, как расхождение швов и выпадение радужки, а в поздние сроки - дистрофия роговицы, эктопия зрачка, секлюзия зрачка и органический зрачковый блок (Краснов М.Л. Руководство по глазной хирургии. - М., 1988, 624 с.). It is known that eye surgery can cause a number of operational and postoperative complications. During cataract extraction by the intracapsular technique, various hemorrhages often occur, in 0.2% of patients - expulsive bleeding, in 7-11% of cases, vitreous prolapse, pupil block and intraocular hypertension caused by lens residues. In the early postoperative period, against the background of the manifested complications, the development of such phenomena as the divergence of sutures and prolapse of the iris, and in the later stages - dystrophy of the cornea, ectopia of the pupil, pupil secretion and organic pupil block (Krasnov M.L. Guide to eye surgery. - M ., 1988, 624 p.).

После сквозной кератопластики у 11% больных развиваются подобные вышеперечисленные осложнения, в том числе и ущемлениe радужки в ране роговицы (Гундорова Р.А. с соавт. Реконструктивные операции на глазном яблоке. - М., 1983, c. 97-112). After end-to-end keratoplasty, 11% of patients develop similar to the above complications, including pinching of the iris in the corneal wound (R. Gundorova et al. Reconstructive operations on the eyeball. - M., 1983, p. 97-112).

Одним из нередких осложнений проникающих ранений роговицы является ущемление радужной оболочки в ране, что впоследствии ведет к сращению радужной оболочки с рубцами роговицы. Причина их образования общеизвестна - это неудовлетворительная первично-хирургическая обработка проникающих ран и позднее восстановление передней камеры (Быков В.П. Система интраокулярной хирургии в лечении последствий тяжелых механических травм глаза //Дисс...док.мед.наук. - М., 1988, с. 144-167). Последствия их разнообразны. One of the common complications of penetrating wounds of the cornea is the infringement of the iris in the wound, which subsequently leads to fusion of the iris with scars of the cornea. The reason for their formation is well known - this is an unsatisfactory primary surgical treatment of penetrating wounds and the late restoration of the anterior chamber (Bykov V.P. The system of intraocular surgery in the treatment of the consequences of severe mechanical eye injuries // Diss ... Dr. med. Science. - M., 1988, pp. 144-167). Their consequences are diverse.

Большое внимание роли передних синехий в развитии нарушений гидродинамики глаза после сращения радужки и рубца роговицы уделено в работе автора (Степанов А.В. Патогенетическое лечение посттравматической глаукомы. //Дисс. ..канд.мед.наук. - М., 1990, с. 76-98). Much attention is paid to the role of anterior synechia in the development of hydrodynamic disturbances of the eye after fusion of the iris and scar of the cornea (Stepanov A.V. Pathogenetic treatment of post-traumatic glaucoma. // Diss. .. Cand. Medical Science. - M., 1990, p. . 76-98).

По данным (Венгер Г.Е. Восстановительная хирургия радужной оболочки при травмах глаз и их исходах. //Дисс...докт.мед.наук. - Одесса, 1984, 325 с.), возникновение анатомо-реконструктивной хирургии глазного яблока связано с попыткой хирургического устранения травматического иридодиализа, впервые произведенной Amedee в 1866 году и предпринятой в отечественной офтальмологии автором (Головин С.С. Операция при отрыве радужной оболочки //Вестник офтальмологии, 1917, т. 324, с. 202-203). Репозиция ущемленной радужки в ране роговицы в ранние постоперационные сроки или рассечение сращений в поздний период способствует нормализации путей оттока внутриглазной жидкости, ликвидирует воспалительные процессы переднего сегмента, позволяет восстановить форму или центрацию зрачка. According to (Wenger G.E. Reconstructive surgery of the iris in case of eye injuries and their outcomes. // Diss ... Dr. med. Sciences - Odessa, 1984, 325 p.), The occurrence of anatomical reconstructive surgery of the eyeball is associated with an attempt to surgical removal of traumatic iridodialysis, first made by Amedee in 1866 and undertaken by the author in Russian ophthalmology (Golovin S.S. Operation for separation of the iris // Bulletin of Ophthalmology, 1917, v. 324, p. 202-203). Reposition of the restrained iris in the corneal wound in the early postoperative period or dissection of adhesions in the late period helps to normalize the outflow of intraocular fluid, eliminates the inflammatory processes of the anterior segment, and allows you to restore the shape or centering of the pupil.

Позднее другие авторы рекомендуют для профилактики вторичной глаукомы после проникающих ранений восстанавливать переднюю камеру, освобождают радужку от сращений с роговицей путем "двойной иридэктомии" (Филатов В.П. В поисках новых принципов для обеспечения фистулизации передней камеры при глаукоме//Советский вестник офтальмологии, 1934, т. 4, N 2, с. 210-222). Later, other authors recommend restoring the anterior chamber for the prevention of secondary glaucoma after penetrating wounds, freeing the iris from fusion with the cornea by means of a “double iridectomy” (Filatov V.P. In search of new principles to ensure fistulization of the anterior chamber for glaucoma // Soviet Bulletin of Ophthalmology, 1934 , t. 4, N 2, pp. 210-222).

Для устранения возникающих изменений со стороны радужной оболочки используют методики оптико-реконструктивной офтальмохирургии глазного яблока, а именно хирургию переднего сегмента с помощью микрохирургического инструментария, а, в частности, репозицию ущемленной радужки шпателем. В операционной после образования парацентеза в роговице у лимба в переднюю камеру вводят шпатель и механически им отводят ущемленную радужку из раны (Гундорова Р.А. Реконструктивные операции на глазном яблоке. - М., 1983, с. 122-130). Этот способ взят за ближайший аналог. To eliminate the arising changes from the side of the iris, the methods of optical reconstructive ophthalmosurgery of the eyeball are used, namely, surgery of the anterior segment using microsurgical instruments, and, in particular, reposition of the restrained iris with a spatula. In the operating room after the formation of paracentesis in the cornea near the limb, a spatula is inserted into the anterior chamber and mechanically removed from the wound is the restrained iris (Gundorova R.A. Reconstructive operations on the eyeball. - M., 1983, p. 122-130). This method is taken as the closest analogue.

Основной проблемой реконструктивной хирургии является снижение травматичности операций и связанного с этим реактивного синдрома. Любая хирургическая операция является дополнительной травмой, отличающаяся от проникающего ранения глаза лишь тем, что ранение наносят в стерильных условиях с гладким разрезом тканей, хорошей последующей адаптацией краев раны и условно дозированным объемом повреждения. Автор с представленных позиций рассматривает любую операцию на глазном яблоке как вариант проникающего ранения (Нестеров А. П. Внутриглазное давление. Физиология и патология. - М., 1974, 381 с.). The main problem of reconstructive surgery is to reduce the morbidity of operations and the associated reactive syndrome. Any surgical operation is an additional trauma that differs from a penetrating eye wound only in that the wound is applied under sterile conditions with a smooth tissue incision, good subsequent adaptation of the wound edges and a conditionally dosed amount of damage. The author from the presented positions considers any operation on the eyeball as a variant of a penetrating wound (Nesterov A.P. Intraocular pressure. Physiology and pathology. - M., 1974, 381 p.).

Хирургическая коррекция данного патологического состояния обычными методами и инструментами (даже при щадящей витреотомии) предлагает образование широкого операционного разреза с последующим наложением количества швов. Это иногда приводит к возникновению дополнительных осложнений, таких как выпадение стекловидного тела, иридодиализ, астигматизм и дистрофия роговицы. Surgical correction of this pathological condition by conventional methods and tools (even with sparing vitreotomy) suggests the formation of a wide surgical incision with subsequent stitching. This sometimes leads to additional complications, such as prolapse of the vitreous body, iridodialysis, astigmatism and corneal dystrophy.

Для профилактики возникновения подобного осложнения на различных этапах операции используют различные вязкие гелеобразные протекторы, вводимые в переднюю камеру глаза на различных стадиях операций: растворы гиалураната натрия в различных вариантах (Healon, Amvisc, lal, Viscoat) или медицинская 10%-ная желатина (Гундорова Р. А. Новое средство для вискохирургии глаза//Офтальмологический журнал, 1987, N 7, с. 427-429). To prevent the occurrence of such a complication at various stages of the operation, various viscous gel-like protectors are introduced into the anterior chamber of the eye at various stages of the operations: sodium hyaluranate solutions in various forms (Healon, Amvisc, lal, Viscoat) or medical 10% gelatin (Gundorova R A. A new tool for viscometer eye surgery // Journal of Ophthalmology, 1987, N 7, S. 427-429).

Для лечения больных с рассматриваемой патологией ранее тоже использовались щадящие лазерные методики. Аргоновая лазеркоагуляция сокращает ткань радужной оболочки и выводит защемленную радужку из рубца роговицы (Сапрыкин П. И. Лазерная микрохирургия органического зрачкового блока. //Вестник офтальмологии, 1983, N 3, с. 160-162). Однако это опасно возможностью осложнения в виде термоповреждения капсулы хрусталика при данной лазеркоагуляции и поэтому оптимально только при афакии или создает стойкий мидриаз за счет рубцовой деформации, нарушая диафрагмальную функцию радужки, образует новые плоские капсульно-радужные или задние синехии. For the treatment of patients with the pathology under consideration, gentle laser techniques have also been used previously. Argon laser coagulation reduces the tissue of the iris and removes a pinched iris from the scar of the cornea (Saprykin P. I. Laser microsurgery of the organic pupil block. // Bulletin of Ophthalmology, 1983, No. 3, pp. 160-162). However, this is dangerous due to the possibility of complications in the form of thermal damage to the lens capsule during this laser coagulation, and therefore it is optimal only with aphakia or creates persistent mydriasis due to cicatricial deformity, disrupting the diaphragmatic function of the iris, forms new flat capsular-iris or posterior synechiae.

Вышеуказанные способы эффективны в достаточной степени, однако обладают высокой травматичностью для структур и тканей глазного яблока, могут вызвать дополнительные побочные осложнения в виде усиления гипертензии, выпадения стекловидного тела, образования грубых рубцов с последующей дистрофией и даже стойкого мидриаза. The above methods are effective enough, however, they are highly traumatic for the structures and tissues of the eyeball, they can cause additional side complications in the form of increased hypertension, prolapse of the vitreous body, the formation of rough scars with subsequent dystrophy and even persistent mydriasis.

Предлагаемый способ относится к неинвазивным ИАГ-лазерным методам лечения, позволяющим воздействовать на внутриглазные структуры без нарушения целостности глазного яблока в оптимально-щадящем энергетическом режиме без повреждения самой ткани радужки и под контролем офтальмохирурга. The proposed method relates to non-invasive YAG laser treatment methods that allow you to affect the intraocular structures without compromising the integrity of the eyeball in an optimally sparing energy regime without damaging the iris tissue itself and under the control of an ophthalmic surgeon.

Техническим результатом предлагаемого способа является уменьшение травматического воздействия в процессе репозиция ущемленной радужки в области переднего отрезка глаза. The technical result of the proposed method is to reduce the traumatic effect in the process of reposition of the restrained iris in the anterior segment of the eye.

Технический результат достигается тем, что репозицию осуществляют с помощью ударной волны, возникающей при ИАГ-лазерном воздействии, на свободную часть радужки около раневой задней поверхности роговицы или трабекулярной зоны без дополнительного хирургическо-инструментального вмешательства. The technical result is achieved by the fact that the reposition is carried out using a shock wave arising from YAG laser irradiation on the free part of the iris near the wound posterior surface of the cornea or trabecular zone without additional surgical and instrumental intervention.

Способ осуществляют следующим образом. The method is as follows.

После обнаружения ущемления радужки в рану роговицы и склеры переднего отрезка любой этиологии под местной анестезией раствором дикаина используют ИАГ-лазерное вмешательство на часть радужки, расположенной в непосредственной близости около ущемления. Режим воздействия должен обладать достаточной мощностью для образования ударной или гидродинамической волны, но и не вызывать необратимых повреждений со стороны эндотелия роговицы у конкретного больного. Фокус короткоимпульсного неодимиевого ИАГ-лазера наводят на точку между роговицей и радужкой, а в случае ущемления в трабекулярной зоне (под контролем трехзеркальной линзой) между склерой и радужкой требуется один или более импульсов. После устранения ущемления проводят консервативное лечение по стандартной схеме, как и при операции, после которой возникло ущемление радужной оболочки в ране. After detecting an infringement of the iris in the wound of the cornea and sclera of the anterior segment of any etiology under local anesthesia with a solution of dicain, YAG laser intervention is used on the part of the iris located in the immediate vicinity of the infringement. The exposure regimen should have sufficient power for the formation of a shock or hydrodynamic wave, but also not cause irreversible damage from the corneal endothelium in a particular patient. The focus of a short-pulse neodymium YAG laser is directed to a point between the cornea and the iris, and in the case of pinching in the trabecular zone (under the control of a three-mirror lens), one or more pulses are required between the sclera and the iris. After elimination of the infringement, conservative treatment is carried out according to the standard scheme, as in the operation, after which there was an infringement of the iris in the wound.

Пример. Больная Ак-ова, 67 лет, поступила в специализированный офтальмологический стационар с диагнозом: закрытоугольная глаукома II"A" и зрелая бурая катаракта ОД. Острота зрения ОД/ОС=0,01/0,2 н/к, ВГД ОД/ОС=32/24 мм рт. ст. Из анамнеза - в течение 20 лет наблюдалась в глаукомном диспансере, имела адекватный медикаментозный режим и считала себя относительно здоровой до тех пор, пока не отметила отсутствие "предметного" зрения ОД. После клинического обследования больной проведена экстракапсулярная экстракция катаракты. На следующий день после операции появились хрусталиковые массы в области зрачка и развилась внутриглазная гипертензия, обмельчение передней камеры и ущемление радужки в постоперационную рану роговицы. Консервативное лечение, проведенное в стационаре, позволило компенсировать ВГД ОД, но положительных сдвигов в положении радужки не вызвалo. После повышенного ВГД (до 32 мм рт.ст.) и увеличенных сосудов на радужке и в углу передней камеры повторное внутриглазное оперативное инструментальное вмешательство могло закончиться кровотечением и гибелью глаза. Example. Patient Ak-ova, 67 years old, was admitted to a specialized ophthalmological hospital with a diagnosis of angle-closure glaucoma II "A" and mature brown cataract OD. Visual acuity OD / OS = 0.01 / 0.2 n / k, IOP OD / OS = 32/24 mm Hg. Art. From the anamnesis - for 20 years was observed in a glaucoma dispensary, had an adequate medication regimen and considered herself relatively healthy until she noted the absence of a “substantive” vision of OD. After a clinical examination of the patient, extracapsular cataract extraction was performed. The day after the operation, lens masses appeared in the pupil area and intraocular hypertension developed, crushing of the anterior chamber and pinching of the iris in the postoperative corneal wound. Conservative treatment in the hospital made it possible to compensate for IOP OD, but did not cause any positive changes in the position of the iris. After increased IOP (up to 32 mmHg) and enlarged vessels on the iris and in the corner of the anterior chamber, repeated intraocular surgical instrumental intervention could result in bleeding and death of the eye.

При данных обстоятельствах решено провести ИАГ-лазерную иридотомию для профилактики развития ВГД ОД. Под местной анестезией в виде инстиляций раствора дикаина и при инстиляции 20%-ного раствора глюкозы восстанавливающую прозрачность роговой оболочки под контролем контактной линзы Абрахама для воздействия на передний отрезок глаза провели ИАГ-лазерное воздействие на радужку с образованием колобомы. Применяли режим ИАГ-лазерного излучения до 2,0 мДж, количество импульсов не превышало 14, суммарная мощность равнялась 28 мДж. В результате импульсного ИАГ-лазерного оперативного вмешательства на радужку в 2-3 мм от ущемления отмечено, что частично ткань радужки вышла из раны роговицы. Впоследствии фокус был направлен на переднюю поверхность радужки около ущемления. В течение последующих импульсов наблюдалась репозиция радужки в переднюю камеру с полным восстановлением анатомического положения. Under these circumstances, it was decided to conduct a YAG laser iridotomy to prevent the development of IOP OD. Under local anesthesia in the form of instillations of dicain solution and with the installation of a 20% glucose solution, YAG laser irradiation was performed on the iris with the formation of a coloboma to restore the transparency of the cornea under the control of Abraham's contact lens. The YAG laser radiation mode up to 2.0 mJ was used, the number of pulses did not exceed 14, and the total power was 28 mJ. As a result of a pulsed YAG laser surgery on the iris 2-3 mm from the infringement, it was noted that partially the iris tissue came out of the corneal wound. Subsequently, the focus was directed to the front surface of the iris near the infringement. During subsequent pulses, reposition of the iris in the anterior chamber was observed with complete restoration of the anatomical position.

На третий день после ИАГ-лазерного вмешательства состояние радужки не изменилось - не отмечалось депигментации ткани и субатрофии стромы в зоне ущемления. ВГД ОД составляло норму. Со стороны роговицы изменений также не было. On the third day after the YAG laser intervention, the state of the iris did not change - tissue depigmentation and stromal subatrophy in the infringement zone were not observed. IOP OD was the norm. From the cornea, there were no changes either.

Через 5 дней после ИАГ-лазерного лечения признаков наличия патологических изменений со стороны тканей передней камеры не выявлено. ОД успокоился, острота зрения с коррекцией + 11,0 составила 0,1-0,2; ВГД ОД нормализовалось до 24 мм рт.ст. Больная выписана. 5 days after YAG laser treatment, there were no signs of pathological changes in the tissues of the anterior chamber. OD calmed down, visual acuity with a correction of + 11.0 was 0.1-0.2; IOP OD normalized to 24 mm Hg The patient was discharged.

Через 3 месяца после ИАГ-лазерного вмешательства - ОД спокоен, швы сняты, роговица спокойная, передняя камера глубокая, в стекловидном теле единичная взвесь, рефлекс с глазного дна равномерно розовый. Острота зрения с коррекцией - 0,3; ВГД ОД - норма. 3 months after the YAG laser intervention - OD is calm, the sutures are removed, the cornea is calm, the anterior chamber is deep, a single suspension in the vitreous body, the reflex from the fundus is uniformly pink. Visual acuity with correction - 0.3; IOP OD - the norm.

Показаниями способа являются ущемления радужной оболочки в ране роговицы или в трабекулярной зоне в ранние сроки после операции. The indications of the method are infringement of the iris in the wound of the cornea or in the trabecular zone in the early stages after surgery.

Способ не имеет противопоказаний. The method has no contraindications.

В результате применения предлагаемого способа возможно достичь устранения ущемления радужной оболочки в ране роговицы или склеры, которые могут привести к формированию ретрокорнеальных мембран, дистрофии роговицы и вторичной гипертензии. Проведение непрямого ИАГ-лазерного воздействия обеспечивает репозицию радужки из раны с восстановлением передней камеры без дополнительного хирургическо-инструментального воздействия, что значительно снижает травматичность способа. As a result of the application of the proposed method, it is possible to eliminate the infringement of the iris in the wound of the cornea or sclera, which can lead to the formation of retrocorneal membranes, corneal dystrophy and secondary hypertension. Indirect YAG-laser exposure provides reposition of the iris from the wound with restoration of the anterior chamber without additional surgical and instrumental effects, which significantly reduces the invasiveness of the method.

Claims

The method of reposition of a restrained iris from a wound of the cornea or sclera by mechanical reposition of the iris, characterized in that the reposition is carried out using a shock wave of a short-pulse neodymium YAG laser.