RU2796869C1

RU2796869C1 - Method of two-stage surgical treatment of cataract in combination with primary open-angle glaucoma

Info

Publication number: RU2796869C1
Application number: RU2022132106A
Authority: RU
Inventors: Игорь Эдуардович Иошин; Анна Ивановна Толчинская; Анна Владимировна Ракова; Елена Александровна Березенко
Original assignee: Игорь Эдуардович Иошин; Анна Ивановна Толчинская; Анна Владимировна Ракова; Елена Александровна Березенко
Filing date: 2022-12-08
Publication date: 2023-05-29

Abstract

FIELD: medicine; ophthalmology.

SUBSTANCE: transscleral micropulse cyclophotocoagulation (mCPK) is performed using a diode laser probe with a wavelength of 810 nm, and cataract phacoemulsification (FEC) with intraocular lens (IOL) implantation. When a patient uses more than two antihypertensive drugs and intraocular pressure (IOP) is above 26 mm Hg, first, mCPK is performed at a total laser energy density of 121.84 J/cm², at a distance of 3 mm from the limbus, by sliding the probe along the arc in each of the 4 quadrants of the eyeball 5 times for 10 s at the same speed. Then, when the IOP value is below 22 mm Hg not earlier than 2 weeks later, PE with IOL implantation is performed.

EFFECT: method allows to reduce the risk of side intra- and postoperative complications, as well as to improve visual function.

1 cl, 2 ex

Description

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для проведения двухэтапного хирургического лечения катаракты в сочетании с первичной открытоугольной глаукомой. The present invention relates to ophthalmology and is intended for two-stage surgical treatment of cataracts in combination with primary open-angle glaucoma.

Актуальность проблемы хирургии катаракты при сопутствующей первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) обусловлена частым их сочетанием [Егоров Е.А. Международное руководство по глаукоме. Т. 2. Клиника глаукомы. М., 2016; 183 с]. В настоящее время приоритетным высокотехнологичным методом лечения катаракты является ультразвуковая факоэмульсификация (ФЭК) [Иошин И.Э. Факоэмульсификация. М., Апрель, 2012; 101 с]. Основной особенностью ФЭК при сопутствующей ПОУГ считается риск послеоперационной реактивной гипертензии, достигающей 82% [Арутюнян И.А. Реактивная гипертензия после факоэмульсификации катаракты и методы ее лечения: Дисс... канд. мед. наук. - М, 2008; 121 с]. Поэтому подготовка больного с глаукомой к хирургии катаракты должна включать в первую очередь, профилактику гипертензионного реактивного синдрома в раннем послеоперационном периоде. Пациенты с глаукомой на одном или двух гипотензивных препаратах в сочетании с другими благоприятными факторами считаются группой невысокого риска ранней послеоперационной гипертензии, однако требуют особого наблюдения за гидродинамикой с первых часов после операции. У пациентов с терапевтическим режимом на трех и более активных гипотензивных препаратах с субкомпенсированным ВГД усиливать медикаментозный режим проблематично, поэтому встает вопрос о показаниях к хирургическому лечению глаукомы.The relevance of the problem of cataract surgery in concomitant primary open-angle glaucoma (POAG) is due to their frequent combination [Egorov E.A. International guidelines for glaucoma. T. 2. Clinic of glaucoma. M., 2016; 183 s]. Currently, the priority high-tech method for the treatment of cataracts is ultrasonic phacoemulsification (PEK) [Ioshin I.E. Phacoemulsification. M., April, 2012; 101 s]. The main feature of FEC with concomitant POAG is the risk of postoperative reactive hypertension, reaching 82% [Arutyunyan I.A. Reactive hypertension after cataract phacoemulsification and methods of its treatment: Diss... cand. honey. Sciences. - M, 2008; 121 s]. Therefore, the preparation of a patient with glaucoma for cataract surgery should include, first of all, the prevention of hypertensive reactive syndrome in the early postoperative period. Patients with glaucoma on one or two antihypertensive drugs in combination with other favorable factors are considered a group of low risk of early postoperative hypertension, but require special monitoring of hydrodynamics from the first hours after surgery. In patients with a therapeutic regimen on three or more active antihypertensive drugs with subcompensated IOP, it is problematic to increase the drug regimen, which raises the question of indications for surgical treatment of glaucoma.

Вопрос о преимуществах и недостатках раздельных и одновременных (комбинированных) операциях при катаракте и глаукоме обсуждается многие десятилетия. Главное заявляемое преимущество одновременных хирургических вмешательств - решение двух проблем: попытка компенсации ВГД и оптическая реабилитация больного с катарактой и глаукомой. В то же время комбинация двух вмешательств увеличивает продолжительность операции, потенциально вызывает большую хирургическую травму, способствует суммации свойственных для каждого вида операций осложнений [С.Ю. Анисимова, С.И. Анисимов, И.В. Новак, Л.Л. Арутюнян, Н.П. Чигованина, Л.В. Загребельная, К.М. Полякова Комбинированная непроникающая глубокая склерэктомия и факоэмульсификация с фемтосопровождением у больных с катарактой и глаукомой // Национальный журнал глауком 2014, Т. 13, No 3, стр. 63-68].The question of the advantages and disadvantages of separate and simultaneous (combined) operations for cataract and glaucoma has been discussed for many decades. The main claimed advantage of simultaneous surgical interventions is the solution of two problems: an attempt to compensate for IOP and optical rehabilitation of a patient with cataracts and glaucoma. At the same time, the combination of two interventions increases the duration of the operation, potentially causes a large surgical injury, contributes to the summation of the complications inherent in each type of operation [S.Yu. Anisimova, S.I. Anisimov, I.V. Novak, L.L. Harutyunyan, N.P. Chigovanina, L.V. Zagrebelnaya, K.M. Polyakova Combined non-penetrating deep sclerectomy and phacoemulsification with femto-accompaniment in patients with cataract and glaucoma // National Journal of Glaucoma 2014, Vol. 13, No 3, pp. 63-68].

Таким образом, выбор более безопасной последовательной хирургии у пациентов с глаукомой и катарактой, особенно с некомпенсированным ВГД на терапевтическом режиме, имеет свои преимуществами по сравнению с одновременной тактикой лечения.Thus, the choice of safer sequential surgery in patients with glaucoma and cataracts, especially those with uncompensated IOP on a therapeutic regimen, has its advantages compared to simultaneous treatment tactics.

В качестве подготовки к хирургии катаракты лазерные методы лечения глаукомы способствуют улучшению оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) путем активации трабекулярной сети. Эти операции оказывают минимальное повреждающее действие на трабекулярную ткань, обладая при этом патогенетической направленностью, однако могут быть эффективны только на начальных стадиях глаукомного процесса. Кроме того, лазерные методы лечения имеют свои ограничения. Так, традиционная лазерная трабекулопластика характеризуется нежелательным периодом гипертензии, селективная трабекулопластика в показаниях зависит от степени пигментации трабекулы [Туманян Э.Р., Иванова Е.С, Любимова Т.С., Субхангулова Э.А. Селективная лазерная активация трабекулы в коррекции офтальмотонуса у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой // Офтальмология.-2010;2:18-22]. Поэтому, в отсутствие эффекта гипотензивной терапии (3-4 препарата) применяется двухэтапное лечение сочетанной патологии: классическая антиглаукомная операция на первом этапе и факоэмульсификация - на втором [Абрамов В.Г., Жердецкий А.С., Курышева Н.И., Стрижова Е.В. К тактике хирургического лечения больных открытоугольной глаукомой и катарактой // Офтальмологический журнал, 1993; (2):77-80].As preparation for cataract surgery, laser treatments for glaucoma improve the outflow of intraocular fluid (HAF) by activating the trabecular meshwork. These operations have a minimal damaging effect on the trabecular tissue, while having a pathogenetic focus, however, they can be effective only at the initial stages of the glaucoma process. In addition, laser treatments have their limitations. So, traditional laser trabeculoplasty is characterized by an undesirable period of hypertension, selective trabeculoplasty in indications depends on the degree of pigmentation of the trabecula [Tumanyan E.R., Ivanova E.S., Lyubimova T.S., Subkhangulova E.A. Selective laser activation of the trabecula in the correction of ophthalmotonus in patients with primary open-angle glaucoma // Ophthalmology.-2010;2:18-22]. Therefore, in the absence of the effect of antihypertensive therapy (3-4 drugs), a two-stage treatment of comorbidity is used: classical antiglaucoma surgery at the first stage and phacoemulsification at the second [Abramov V.G., Zherdetsky A.S., Kurysheva N.I., Strizhova E.V. To the tactics of surgical treatment of patients with open-angle glaucoma and cataract // Ophthalmological journal, 1993; (2):77-80].

Однако антиглаукомные операции характеризуются нередко неудачей. Наиболее частая причина - выраженная фибропластическая активность тканей глаза, приводящая к быстрому рубцеванию и облитерации созданных в ходе операции путей оттока водянистой влаги, что приводит к повторному повышению ВГД до 45% случаев [Егоров Е.А. Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей, 2015]. Это требует дополнительного лазерного или хирургического вмешательства (нидлинг, десцемогониопунктура) и откладывает хирургию катаракты на неопределенный срок [Старостина А.В. Хирургическая профилактика и устранение блокады зоны операции корнем радужки при непроникающей глубокой склерэктомии у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой: дисс.... канд. мед. наук.- М., 2017; 138 с].However, antiglaucoma operations are often characterized by failure. The most common cause is pronounced fibroplastic activity of the eye tissues, leading to rapid scarring and obliteration of aqueous humor outflow tracts created during the operation, which leads to a repeated increase in IOP up to 45% of cases [Egorov E.A. National Guidelines for Glaucoma for Practitioners, 2015]. This requires additional laser or surgical intervention (needling, descemogoniopuncture) and postpones cataract surgery indefinitely [Starostina A.V. Surgical prevention and elimination of the blockade of the operation area with the root of the iris in non-penetrating deep sclerectomy in patients with primary open-angle glaucoma: diss.... cand. honey. Sciences. - M., 2017; 138 s].

В последние годы широкое применение получила технология микроимпульсной циклофотокоагуляции (мЦФК) при лечении пациентов с глаукомой [Иошин И.Э., Толчинская А.И., Максимов И.В., Ракова А.В. / Модифицированный протокол микроимпульсной циклофотокоагуляции с учетом потока лазерной энергии // Российский общенациональный офтальмологический форум. 2022;1:247-250]. Клинические результаты и гистологические исследования показали, что новая технология эффективна и безопасна, не вызывает коагуляционного некроза отростков цилиарного тела и не сопровождается развитием серьезных осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, что делает данную методику привлекательной для использования в качестве первого этапа лечения сочетанной патологии глаза [Под ред. Джона Р.С., И.А.К. Ахмеда (перев. с англ.) под ред. Лоскутова И.А. Новые концепции в хирургии глаукомы. М., ГЕОТАР-Медиа; 2022:376 с. - DOI: 10.33029/9704-6684-1-CUR-2022-1-376. Иошин И.Э., Толчинская А.И., Максимов И.В., Ракова А.В. Способ проведения микроимпульсной транссклеральной циклофотокоагуляции при рефрактерной глаукоме. Патент 2780277 от 21.09.2022].In recent years, the technology of micropulse cyclophotocoagulation (mCPC) has been widely used in the treatment of patients with glaucoma [Ioshin I.E., Tolchinskaya A.I., Maksimov I.V., Rakova A.V. / Modified protocol for micropulse cyclophotocoagulation taking into account the flow of laser energy // Russian National Ophthalmological Forum. 2022;1:247-250]. Clinical results and histological studies have shown that the new technology is effective and safe, does not cause coagulation necrosis of the processes of the ciliary body and is not accompanied by the development of serious complications in the early and late postoperative period, which makes this technique attractive for use as the first stage in the treatment of comorbidity of the eye [ Ed. Jonah R.S., I.A.K. Ahmed (translated from English) ed. Loskutova I.A. New concepts in glaucoma surgery. M., GEOTAR-Media; 2022:376 p. - DOI: 10.33029/9704-6684-1-CUR-2022-1-376. Ioshin I.E., Tolchinskaya A.I., Maksimov I.V., Rakova A.V. The method of micropulse transscleral cyclophotocoagulation in refractory glaucoma. Patent 2780277 dated 09/21/2022].

Наиболее близким к заявляемому способу является способ комбинированного хирургического лечения глаукомы в сочетании с катарактой, при котором первым этапом проводят транссклеральную циклофотокоагуляцию в микроимпульсном режиме с помощью диодного лазера с длиной волны 810 нм и экспозицией 80 с, по дуге окружности длиной 160° в нижней и верхней полусферах глазного яблока в 3-4 мм от лимба, с энергией 1800-2500 мДж, с рабочим циклом 31,3%, длительностью импульса 0,5 мс, периодом 1,1 мс.Затем вторым этапом непосредственно после мЦФК выполняют факоэмульсификацию катаракты с имплантацией интраокулярной линзы [патент RU 2769820, 18.11.2021].Closest to the claimed method is a method of combined surgical treatment of glaucoma in combination with cataracts, in which the first step is transscleral cyclophotocoagulation in micropulse mode using a diode laser with a wavelength of 810 nm and an exposure of 80 s, along an arc of a circle 160 ° long in the lower and upper hemispheres of the eyeball 3-4 mm from the limbus, with an energy of 1800-2500 mJ, with a duty cycle of 31.3%, a pulse duration of 0.5 ms, a period of 1.1 ms. intraocular lens [patent RU 2769820, 11/18/2021].

Недостатками данного способа являются длительность, трудоемкость, высокий риск побочных интра- и послеоперационных осложнений, а также проведение процедуры мЦФК с низкими параметрами потока лазерной энергии, которая по расчетам по формуле составляет 60,1 Дж/см², что относится к низким уровням энергии и может сказаться на недостаточном эффекте процедуры в отдаленном послеоперационном периоде [Tan A.M., Chockalingam М., Aquino М.С., Lim Z.L. et al. Micropulse transscleral cyclophotocoagulation in the treatment of refractory glaucoma. Clin Experiment Ophthalmol 2010;38(3):266-272. doi: 10.1111/j.l442-9071.2010.02238].The disadvantages of this method are the duration, complexity, high risk of side intra- and postoperative complications, as well as the implementation of the mCFC procedure with low laser energy flow parameters, which, according to the formula, is 60.1 J/cm ² , which refers to low energy levels and may affect the insufficient effect of the procedure in the late postoperative period [Tan AM, Chockalingam M., Aquino MS, Lim ZL et al. Micropulse transscleral cyclophotocoagulation in the treatment of refractory glaucoma. Clin Experiment Ophthalmol 2010;38(3):266-272. doi: 10.1111/j.l442-9071.2010.02238].

Задачей изобретения является создание более эффективного и безопасного двухэтапного способа хирургического лечения больных с первичной открытоугольной глаукомой, сочетанной с катарактой.The objective of the invention is to create a more effective and safe two-stage method for the surgical treatment of patients with primary open-angle glaucoma associated with cataracts.

Техническим результатом предлагаемого способа является снижение риска побочных интра- и послеоперационных осложнений с улучшением зрительных функций.The technical result of the proposed method is to reduce the risk of side intra - and postoperative complications with improved visual functions.

Технический результат достигается за счет того, что первый этап - антиглаукомный - проводят у пациентов, которые использовали для снижения ВГД более двух гипотензивных препаратов и имели значение ВГД более 26 мм рт.ст., а второй этап - ФЭК с имплантацией ИОЛ выполняют при ВГД менее 22 мм рт.ст. не ранее, чем через 2 недели после мЦФК.The technical result is achieved due to the fact that the first stage - antiglaucoma - is carried out in patients who used more than two antihypertensive drugs to reduce IOP and had an IOP value of more than 26 mm Hg, and the second stage - FEC with IOL implantation is performed with IOP less than 22 mmHg not earlier than 2 weeks after mCFC.

Воздействие лазерного излучения проводят по модифицированному известному протоколу: на расстоянии 3 мм от лимба скользящими движениями зондом проводят по дуге в каждом из 4-х квадрантов глазного яблока 5 раз по 10 сек. с одинаковой скоростью при суммарной плотности лазерной энергии 121,84 Дж/см². [Иошин И.Э., Толчинская А.И., Ракова А.В., Максимов И.В. Способ проведения микроимпульсной транссклеральной циклофотокоагуляции при рефрактерной глаукоме. Патент RU 2780277, 21.09.2022], что находится в диапазоне эффективного и безопасного режима [Grippo Т.М., Sanchez F.G., Stauffer J., Marcellino G. MicroPulse® Transscleral Laser Therapy - Fluence May Explain Variability in Clinical Outcomes: A Literature Review and Analysis. Clinical ophthalmology (Auckland, N.Z.), 2021;15:2411-2419. https://doi.org/10.2147/OPTH.S313875].Exposure to laser radiation is carried out according to a modified known protocol: at a distance of 3 mm from the limbus, the probe is carried out by sliding movements along an arc in each of the 4 quadrants of the eyeball 5 times for 10 seconds. with the same speed at a total laser energy density of 121.84 J/cm ² . [Ioshin I.E., Tolchinskaya A.I., Rakova A.V., Maksimov I.V. The method of micropulse transscleral cyclophotocoagulation in refractory glaucoma. Patent RU 2780277, 09/21/2022], which is in the range of an effective and safe regimen [Grippo T.M., Sanchez FG, Stauffer J., Marcellino G. MicroPulse® Transscleral Laser Therapy - Fluence May Explain Variability in Clinical Outcomes: A Literature Review and Analysis. Clinical ophthalmology (Auckland, NZ), 2021;15:2411-2419. https://doi.org/10.2147/OPTH.S313875].

После проведения первой процедуры при ВГД менее 22 мм рт.ст. не ранее чем через 2 недели выполняют факоэмульсификацию катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. У ряда больных в первые сутки после операции отмечаются единичные воспалительные клетки во влаге передней камеры (феномен Тиндаля 1 ст). Процесс разрешается в течение 1-2 недель на фоне использования местных противовоспалительных препаратов. Кроме того, анализ тонометрических данных большого числа здоровых лиц показал, что 72,2% обследованных имели среднюю норму ВГД - 19-22 мм рт.ст.[Алексеев В.Н., Егоров Е.А., Мартынова Е.Б. О распределении уровней внутриглазного давления в нормальной популяции. Клиническая офтальмология. 2001;2(2):38.]. Совокупность данных параметров и определило выбор сроков повторной операции и данные показатели ВГД.After the first procedure with IOP less than 22 mm Hg. not earlier than 2 weeks later, cataract phacoemulsification is performed with intraocular lens implantation. In a number of patients on the first day after surgery, single inflammatory cells are noted in the moisture of the anterior chamber (Tyndall phenomenon 1 st). The process is resolved within 1-2 weeks against the background of the use of local anti-inflammatory drugs. In addition, the analysis of tonometric data of a large number of healthy individuals showed that 72.2% of the examined had an average IOP rate of 19-22 mm Hg [Alekseev V.N., Egorov E.A., Martynova E.B. On the distribution of intraocular pressure levels in the normal population. Clinical ophthalmology. 2001;2(2):38.]. The combination of these parameters determined the choice of the timing of the reoperation and these IOP indicators.

Операцию факоэмульсификации выполняли по стандартной методике [Иошин И.Э. Факоэмульсификация. М., Апрель, 2012; 101 с. ]: осуществляют парацентезы роговицы, наполняют переднюю камеру вискоэластиком, выполняют непрерывный круговой капсулорексис передней капсулы хрусталика, проводят основной тоннельный разрез, гидродиссекцию и гидроделинеацию, фрагментируют и эмульсифицируют ядро хрусталика при помощи ультразвуковой энергии, удаляют эпинуклеус и хрусталиковые массы, имплантируют ИОЛ, вымывают остатки вискоэластика, эдематизируют парацентезы. Заканчивают операцию инсталляцией антибиотика, наложением стерильной повязки.The operation of phacoemulsification was performed according to the standard method [Ioshin I.E. Phacoemulsification. M., April, 2012; 101 p. ]: perform corneal paracentesis, fill the anterior chamber with viscoelastic, perform continuous circular capsulorhexis of the anterior lens capsule, perform the main tunnel incision, hydrodissection and hydrodelineation, fragment and emulsify the lens nucleus using ultrasonic energy, remove the epinucleus and lens masses, implant IOL, wash out the remains of viscoelastic , edematize paracentesis. The operation is completed with the installation of an antibiotic, the application of a sterile bandage.

Двухэтапное комбинированное хирургическое лечение катаракты в сочетании с открытоугольной глаукомой осуществлено у 21 пациента с развитой (8) и далеко зашедшей стадией (13). Анализ результатов показал, что способ позволил снизить внутриглазное давление (в среднем до 16,0±2,0 при развитой и до 18,1±2,4 при далеко зашедшей стадии), уменьшить количество используемых гипотензивных препаратов (с 2,1 до 1,4 при развитой стадии и с 3,0 до 2,4 при далеко зашедшей стадии), снизить риск побочных интра- и послеоперационных осложнений, улучшить зрительные функции после экстракции катаракты (в среднем до 0,83±0,09 с развитой и до 0,53±0,14 с далеко зашедшей стадией), стабилизировать глаукомный процесс у всех больных с катарактой и глаукомой в течение 6-12 месяцев наблюдения.Two-stage combined surgical treatment of cataracts in combination with open-angle glaucoma was performed in 21 patients with advanced (8) and advanced stages (13). Analysis of the results showed that the method made it possible to reduce intraocular pressure (to an average of 16.0 ± 2.0 in the advanced stage and to 18.1 ± 2.4 in the advanced stage), to reduce the number of antihypertensive drugs used (from 2.1 to 1 .4 in the advanced stage and from 3.0 to 2.4 in the advanced stage), reduce the risk of side intra- and postoperative complications, improve visual function after cataract extraction (on average, up to 0.83±0.09 from advanced to 0.53±0.14 with an advanced stage), to stabilize the glaucoma process in all patients with cataracts and glaucoma within 6-12 months of observation.

Способ осуществляют следующим образом При использовании пациентом более двух гипотензивных препаратов и внутриглазном давлении (ВГД) выше 26 мм рт.ст. проводят мЦФК при суммарной плотности лазерной энергии не менее 121,84 Дж/см², на расстоянии 3 мм от лимба, скользящими движениями зонда по дуге в каждом из 4-х квадрантов глазного яблока 5 раз по 10 сек. с одинаковой скоростью. Затем при значении ВГД ниже 22 мм рт.ст. не ранее, чем через 2 недели проводят ФЭК с имплантацией ИОЛ.The method is carried out as follows When using the patient more than two antihypertensive drugs and intraocular pressure (IOP) above 26 mm Hg. mCFC is carried out at a total laser energy density of at least 121.84 J/cm ² , at a distance of 3 mm from the limbus, by sliding movements of the probe along an arc in each of the 4 quadrants of the eyeball 5 times for 10 seconds. at the same speed. Then, when the IOP value is below 22 mm Hg. not earlier than 2 weeks later, FEC with IOL implantation is performed.

Клинический пример 1. Пациентка Ф., 76 лет. Диагноз: OD ПОУ II В, осложненная катаракта; OS ПОУ III А оперированная глаукома, артифакия левого глаза.Clinical example 1. Patient F., 76 years old. Diagnosis: OD POU II B, complicated cataract; OS POU III A operated glaucoma, pseudophakia of the left eye.

Наблюдается с глаукомой 15 лет. На гипотензивном режиме: OD дорзопт 3 раза в день, альфаган 3 раза в день, ксалатан 0,005% по 1 капле на ночь; OS - дорзопт 3 раза в день, ксалатан 0,005% по 1 капле на ночь.Observed with glaucoma for 15 years. On the hypotensive regimen: OD dorzopt 3 times a day, alfagan 3 times a day, xalatan 0.005% 1 drop at night; OS - dorzopt 3 times a day, xalatan 0.005% 1 drop at night.

Проведенные офтальмологические исследования до операции:Conducted ophthalmic examinations before surgery:

Периметрия: OD - поле зрения не определяется. OS - сужение полей зрения до 15 градусов с носовой стороны, множественные скотомы. ОКТ: OD - не удается; OS - истончение слоя нервных волокон перипапиллярной сетчатки правого глаза в нижнем (до 73 цт) и верхнем (до 82цт) секторах.Perimetry: OD - field of view is not defined. OS - narrowing of the visual fields up to 15 degrees from the nasal side, multiple scotomas. OCT: OD - fails; OS - thinning of the layer of nerve fibers of the peripapillary retina of the right eye in the lower (up to 73 qt) and upper (up to 82 qt) sectors.

Биомикроскопия: OD - глаз спокоен. Роговица прозрачная, блестящая, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, радужка спокойная, атрофия 1-2 ст, ПЭС 1 ст.Хрусталик: помутнение в ядре и кортикальных слоях. Глазное дно не офтальмоскопируется.Biomicroscopy: OD - the eye is calm. The cornea is transparent, shiny, the anterior chamber is of medium depth, moisture is transparent, the iris is calm, atrophy 1-2 degrees, PES 1 degree. Lens: clouding in the nucleus and cortical layers. The fundus of the eye is not ophthalmoscoped.

OS - Глаз спокоен, фильтрационная подушечка слабо выражена. Роговица прозрачная, блестящая, передняя камера глубокая, влага прозрачная, радужка спокойная, атрофия 2-3 ст., ПЭС 2 ст. Стекловидное тело: деструкция 1 степени. Рефлекс глазного дна розовый. На глазном дне: ДЗН бледный, границы четкие, Э/Д=0,7-0,8. Сосуды умеренно сужены, склерозированы. Макулярная область без патологии.OS - The eye is calm, the filtration pad is weakly expressed. The cornea is transparent, shiny, the anterior chamber is deep, the moisture is transparent, the iris is calm, atrophy 2-3 tbsp., PES 2 tbsp. Vitreous body: destruction of 1 degree. The fundus reflex is pink. On the fundus: ONH is pale, the boundaries are clear, E/D=0.7-0.8. Vessels are moderately narrowed, sclerotic. Macular area without pathology.

Учитывая нестабильное ВГД на правом глазу, первым этапом проведена микроимпульсная транссклеральная циклофотокоагуляция с длиной волны 810 нм, плотность энергии 121,84 Дж/см², на расстоянии 3 мм от лимба, скользящими движениями зонда по дуге в каждом из 4-х квадрантов глазного яблока 5 раз по 10 с. с одинаковой скоростью.Given the unstable IOP in the right eye, the first stage was micropulse transscleral cyclophotocoagulation with a wavelength of 810 nm, energy density of 121.84 J/cm ² , at a distance of 3 mm from the limbus, by sliding the probe along the arc in each of the 4 quadrants of the eyeball 5 times for 10 s. at the same speed.

Во время процедуры избегали работы лазера в положении 3 и 9 часов для исключения повреждений цилиарных сосудисто-нервных пучков, как это принято.During the procedure, laser operation at the 3 and 9 o'clock positions was avoided to exclude damage to the ciliary neurovascular bundles, as is customary.

Инсталляции в конъюнктивальную полость антисептика проводили 3 раза в день за 2 дня до операции и затем в течение двух недель после нее. С первого дня включали в лечение глюкокортикостероиды 3 раза в день в течение 2 недель. Продолжали инсталляции гипотензивных препаратов, назначенных ранее.Installations in the conjunctival cavity of the antiseptic were carried out 3 times a day for 2 days before the operation and then for two weeks after it. From the first day included in the treatment of glucocorticosteroids 3 times a day for 2 weeks. Continued installation of antihypertensive drugs prescribed earlier.

В первый день после операции реакция оперированного глаза расценивалась как 0 степень, а именно: легкая инъекция конъюнктивы в месте проведения лазерного воздействия, роговица прозрачная, блестящая, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, радужка спокойная атрофия 1-2 ст, ПЭС 1 ст.В хрусталике помутнения без изменения. Глазное дно не офтальмоскопируется.On the first day after the operation, the reaction of the operated eye was regarded as 0 degree, namely: a slight injection of the conjunctiva at the site of laser exposure, the cornea is transparent, shiny, the anterior chamber is of medium depth, moisture is transparent, the iris is calm atrophy 1-2 degrees, PES 1 degree. In the lens of turbidity without change. The fundus of the eye is not ophthalmoscoped.

Компенсация ВГД наступила с первого дня и составила 16 мм рт.ст. в первый и седьмой день, 17 мм рт.ст. через 14 дней после мЦФК. Через 2 недели провели ФЭК с имплантацией ИОЛ (Hoya + 21,0D).IOP compensation came from the first day and amounted to 16 mm Hg. on the first and seventh day, 17 mm Hg. 14 days after mCFC. After 2 weeks, PE was performed with IOL implantation (Hoya + 21.0D).

Во время операции и в первый день послеоперационного периода осложнений не наблюдалось. Острота зрения: OD=1,0, ВГД=14 мм рт.ст., гипотензивный режим изменен: OD дорзопт 2 раза в день, ксалатан 0,005% по 1 капле на ночь. При биомикроскопии: глаз спокоен, роговица прозрачная, передняя камера глубокая, феномен Тиндаля 0-1 ст., положение ИОЛ правильное.No complications were observed during the operation and on the first day of the postoperative period. Visual acuity: OD=1.0, IOP=14 mm Hg, hypotensive regimen changed: OD dorzopt 2 times a day, xalatan 0.005% 1 drop at night. At biomicroscopy: the eye is calm, the cornea is transparent, the anterior chamber is deep, the Tyndall phenomenon is 0-1 degree, the position of the IOL is correct.

Данные обследования через 1 месяц: Острота зрения: OD=1,0, ВГД=14 мм рт.ст. При биомикроскопии: глаз спокоен, передняя камера глубокая, положение ИОЛ правильное. Гипотензивный режим: дорзопт 2 раза в день, ксалатан 0,005% на ночь сохранен. По данным ОКТ: OD - истончение слоя нервных волокон перипапиллярной сетчатки в нижнем (до 83 jam) и верхнем (до 92 am) секторах.Survey data after 1 month: Visual acuity: OD=1.0, IOP=14 mm Hg. At biomicroscopy: the eye is calm, the anterior chamber is deep, the position of the IOL is correct. Hypotensive regimen: dorzopt 2 times a day, xalatan 0.005% at night is preserved. According to OCT: OD - thinning of the layer of nerve fibers of the peripapillary retina in the lower (up to 83 jam) and upper (up to 92 am) sectors.

В результате проведенного лечения у пациентки наблюдалось повышение зрительных функций, достигнут гипотензивный эффект, на фоне которого уменьшено количество гипотензивных препаратов. При наблюдении в динамике до 6 месяцев состояние правого глаза без отрицательной динамики. По данным ОКТ отсутствовали признаки прогрессирования оптической нейропатии, данные были улучшены -истончение слоя нервных волокон перипапиллярной сетчатки в нижнем (до 92 μm) и верхнем (до 101 μm) секторах. Продолжается наблюдение. As a result of the treatment, the patient experienced an increase in visual functions, a hypotensive effect was achieved, against which the number of antihypertensive drugs was reduced. When observed in dynamics up to 6 months, the state of the right eye without negative dynamics. According to OCT data, there were no signs of progression of optic neuropathy, the data were improved - thinning of the layer of nerve fibers of the peripapillary retina in the lower (up to 92 μm) and upper (up to 101 μm) sectors. Surveillance continues.

Клинический пример 2. Пациент Р., 71 год. Диагноз: OD - Миопия высокой степени, ПОУ ПА глаукома, осложненная катаракта, оперированная отслойка сетчатки. OS - Миопия высокой степени, ПОУ ПВ глаукома, осложненная катаракта. Периферическая хориоретинальная дистрофия обоих глаз. Анамнез: миопия обоих глаз с детского возраста. Операция по поводу отслойки сетчатки правого глаза с положительны результатом около 10 лет назад. Периферическая лазерная коагуляция сетчатки левого глаза 9 лет назад. Наблюдается с глаукомой обоих глаз 10 лет.На гипотензивном режиме в оба глаза: трусопт 2 раза в день, альфаган 3 раза в день, люксфен 1 раз в день, тафлатан на ночь.Clinical example 2. Patient R., 71 years old. Diagnosis: OD - high myopia, POU PA glaucoma, complicated cataract, operated retinal detachment. OS - high myopia, POU PV glaucoma, complicated cataract. Peripheral chorioretinal dystrophy of both eyes. Anamnesis: myopia in both eyes since childhood. Surgery for retinal detachment of the right eye with a positive result about 10 years ago. Peripheral laser coagulation of the retina of the left eye 9 years ago. She has been observed with glaucoma in both eyes for 10 years. On a hypotensive regimen in both eyes: trusopt 2 times a day, alfagan 3 times a day, luxfen 1 time a day, taflatan at night.

;

Периметрия: сужение полей зрения на 15 градусов с носовой стороны, множественные скотомы на обоих глазах.Perimetry: narrowing of visual fields by 15 degrees from the nasal side, multiple scotomas in both eyes.

ОКТ: истончение слоя нервных волокон перипапиллярной сетчатки левого глаза в нижнем (до 77μm) и верхнем (до 87μm) секторах.OCT: thinning of the nerve fiber layer of the peripapillary retina of the left eye in the lower (up to 77μm) and upper (up to 87μm) sectors.

Биомикроскопия: Глаза спокойны. Роговица прозрачная, блестящая, передняя камера глубокая, влага прозрачная, радужка спокойная, структурная. Хрусталик: помутнение в ядре. Стекловидное тело: деструкция 1 степени. Рефлекс глазного дна розовый. На глазном дне: ДЗН бледный, границы четкие, Э/Д = 0,5-0,6, миопический конус. Сосуды умеренно сужены. В макулярной зоне без грубой патологии.Biomicroscopy: The eyes are calm. The cornea is transparent, shiny, the anterior chamber is deep, the moisture is transparent, the iris is calm, structural. Lens: clouding in the nucleus. Vitreous body: destruction of 1 degree. The fundus reflex is pink. On the fundus: the ONH is pale, the boundaries are clear, E/D = 0.5-0.6, myopic cone. The vessels are moderately constricted. In the macular zone without gross pathology.

Учитывая субкомпенсацию ВГД на левом глазу, первым этапом определены показания к проведению мЦФК, затем - факоэмульсификация катаракты левого глаза.Taking into account the subcompensation of IOP in the left eye, the first step was to determine the indications for conducting mCPK, then - phacoemulsification of the cataract in the left eye.

Проведена мЦФК. Операция проводилась с помощью диодного лазера в микроимпульсном режиме с длиной волны 810 нм, плотность энергии 121,84 Дж/см², на расстоянии 3 мм от лимба, скользящими движениями зонда по дуге в каждом из 4-х квадрантов глазного яблока 5 раз по 10 сек. с одинаковой скоростью.Conducted by MCFC. The operation was performed using a diode laser in a micropulse mode with a wavelength of 810 nm, an energy density of 121.84 J/cm ² , at a distance of 3 mm from the limbus, by sliding movements of the probe along an arc in each of the 4 quadrants of the eyeball 5 times 10 sec. at the same speed.

Ведение послеоперационного периода осуществляли по той же схеме, что в клиническом примере №1. Кроме того, продолжали инсталляции гипотензивных препаратов, назначенных ранее.The postoperative period was managed according to the same scheme as in clinical example No. 1. In addition, the installation of antihypertensive drugs, previously prescribed, continued.

В первый день после операции реакция оперированного глаза расценивалась как 0 степень: отмечалась легкая инъекция конъюнктивы в месте проведения лазерного воздействия, роговица прозрачная, блестящая, передняя камера глубокая, влага прозрачная, радужка спокойная. Хрусталик: помутнение в ядре. Стекловидное тело: деструкция 1 степени, рефлекс глазного дна розовый.On the first day after the operation, the reaction of the operated eye was regarded as grade 0: there was a slight injection of the conjunctiva at the site of laser exposure, the cornea was transparent, shiny, the anterior chamber was deep, the moisture was transparent, the iris was calm. Lens: clouding in the nucleus. Vitreous body: destruction of the 1st degree, reflex of the eye fundus pink.

Компенсация ВГД наступила с первого дня и составила 14 мм рт.ст. в первый и седьмой день после операции. Через две недели ВГД сохранялось на уровне 16 мм рт.ст.IOP compensation came from the first day and amounted to 14 mm Hg. on the first and seventh days after the operation. Two weeks later, IOP remained at 16 mm Hg.

Через 1 месяц после мЦФК провели факоэмульсификацию катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (Hoya + 16,5D). Завершали операцию вымыванием вискоэластика и оводнением парацентезов и основного разреза. Накладывали стерильный окклюдер.One month after the mCFC, cataract phacoemulsification was performed with implantation of an intraocular lens (Hoya + 16.5D). The operation was completed by washing out the viscoelastic and hydrating the paracentesis and the main incision. A sterile occluder was applied.

Операция и послеоперационный период прошли без осложнений. В первый день острота зрения левого глаза: 0,2 sph - 1,5 cyl - 1,0 ах 90 = 0,7, ВГД = 17 мм рт.ст. При биомикроскопии: глаз спокоен, роговица прозрачная, передняя камера глубокая, влага прозрачная, положение ИОЛ правильное.The operation and postoperative period passed without complications. On the first day visual acuity of the left eye: 0.2 sph - 1.5 cyl - 1.0 x 90 = 0.7, IOP = 17 mm Hg. At biomicroscopy: the eye is calm, the cornea is transparent, the anterior chamber is deep, the moisture is transparent, the position of the IOL is correct.

Через 1 месяц после операции острота зрения левого глаза: 0,25 sph -2,5=0,9-1,0, ВГД=15 мм рт.ст. При биомикроскопии: глаз спокоен, передняя камера 3,56 мм, положение ИОЛ правильное. Капельный гипотензивный режим изменен: в левый глаз трусопт 2 раза в день, тафлатан на ночь.1 month after the operation visual acuity of the left eye: 0.25 sph -2.5=0.9-1.0, IOP=15 mm Hg. Biomicroscopy: the eye is calm, the anterior chamber is 3.56 mm, the position of the IOL is correct. Drip hypotensive regimen changed: in the left eye trusopt 2 times a day, taflatan at night.

В результате операции у пациента наблюдалось повышение зрительных функций, достигнут гипотензивный эффект, уменьшено количество гипотензивных препаратов. При наблюдении в динамике через 12 месяцев сохранялась высокая острота зрения, ВГД было компенсировано. По данным ОКТ отсутствовали признаки прогрессирования оптической нейропатии: сохранялось истончение слоя нервных волокон перипапиллярной сетчатки с тенденцией к улучшению показателей - в нижнем секторе (до 98 μm) и верхнем (до 108 μm).As a result of the operation, the patient had an increase in visual functions, a hypotensive effect was achieved, and the amount of antihypertensive drugs was reduced. When observed in dynamics after 12 months, high visual acuity remained, IOP was compensated. According to OCT, there were no signs of progression of optic neuropathy: thinning of the layer of nerve fibers of the peripapillary retina persisted with a tendency to improve in the lower sector (up to 98 μm) and the upper sector (up to 108 μm).

Таким образом, проведение двухэтапного комбинированного лечения катаракты и глаукомы по предложенному способу с проведением первым этапом мЦФК с плотностью лазерной энергии не менее 121,84Дж/см² при первоначальном ВГД выше 26 мм рт.ст, а затем проведение вторым этапом факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ при ВГД меньше 22 мм рт.ст. после первого вмешательства не ухудшило течение послеоперационного периода, позволило достигнуть гипотензивного эффекта с уменьшением количества гипотензивных препаратов и повысить зрительные функций, привело к длительной (до 12 месяцев) компенсации внутриглазного давления при отсутствии признаков прогрессирования оптической нейропатии.Thus, carrying out a two-stage combined treatment of cataract and glaucoma according to the proposed method with the first stage of mCPK with a laser energy density of at least 121.84 J/cm ² with an initial IOP above 26 mm Hg, and then the second stage of cataract phacoemulsification with IOL implantation with IOP less than 22 mm Hg. after the first intervention did not worsen the course of the postoperative period, allowed to achieve a hypotensive effect with a decrease in the number of antihypertensive drugs and increase visual functions, led to long-term (up to 12 months) compensation of intraocular pressure in the absence of signs of progression of optic neuropathy.

В целом, предложенный способ двухэтапного комбинированного лечения катаракты и глаукомы является эффективным и безопасным методом лечения и позволяет добиться улучшения зрительных функций и стабилизации глаукомного процесса у данной группы больных.In general, the proposed method of two-stage combined treatment of cataracts and glaucoma is an effective and safe method of treatment and allows to improve visual functions and stabilize the glaucoma process in this group of patients.

Claims

A method for surgical treatment of cataracts in combination with primary open-angle glaucoma, including transscleral micropulse cyclophotocoagulation (mCPK), acting with a diode laser probe with a wavelength of 810 nm, and cataract phacoemulsification (PEC) with intraocular lens (IOL) implantation, characterized in that when using the patient has more than two antihypertensive drugs and intraocular pressure (IOP) above 26 mm Hg. first, mCPK is performed at a total laser energy density of 121.84 J/ ^cm2 , at a distance of 3 mm from the limbus, by sliding movements of the probe along the arc in each of the 4 quadrants of the eyeball 5 times for 10 s at the same speed, and then at a value IOP below 22 mm Hg. not earlier than 2 weeks later, PE with IOL implantation is performed.