Изобретение относится к области медицины и может найти применение в абдоминальной хирургии, в частности при тяжелых травматических повреждениях поджелудочной железы. The invention relates to medicine and may find application in abdominal surgery, in particular with severe traumatic injuries of the pancreas.
Прототипом предлагаемого изобретения является способ наложения терминолатерального панкреатоеюноанастомоза, используемый в хирургии хронических панкреатитов, предложенный Merlin du Val в 1954 году, суть которого заключается в резекции дистального отдела поджелудочной железы и наложении соустья между оставшейся частью железы и боковой поверхностью орального конца выключенной по Roux петли тощей кишки (см. научные труды: Литтманн И. Оперативная хирургия. -Будапешт: Издательство Академии Наук Венгрии. Akademiai Kiado, 1985, с.655-658). Недостатками данного способа являются невозможность применения его при травмах поджелудочной железы из-за развития, в подавляющем большинстве случаев, тяжелых форм посттравматического панкреонекроза и несостоятельности швов, чему способствуют сохраняющаяся секреция поджелудочной железы, длительный парез кишечника, наличие травматического шока и острой кровопотери. Устранение данных факторов предполагает формирование соустья с высокой степенью надежности. The prototype of the invention is a method for applying termolateral pancreatojejunoanastomosis used in the surgery of chronic pancreatitis, proposed by Merlin du Val in 1954, the essence of which is to resect the distal pancreas and apply an anastomosis between the remaining part of the gland and the lateral surface of the oral end of the jejunum loop turned off by the Roux (see scientific works: Littmann I. Operative Surgery. -Budapest: Publishing House of the Hungarian Academy of Sciences. Akademiai Kiado, 1985, p. 655-658). The disadvantages of this method are the impossibility of using it for pancreatic injuries due to the development, in the vast majority of cases, of severe forms of post-traumatic pancreatic necrosis and inconsistency of the sutures, which contribute to the continued secretion of the pancreas, prolonged intestinal paresis, the presence of traumatic shock and acute blood loss. The elimination of these factors involves the formation of anastomosis with a high degree of reliability.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является профилактика развития посттравматического панкреонекроза и несостоятельности швов панкреатоеюноанастомоза у больных с тяжелыми повреждениями поджелудочной железы. The technical result of the invention is the prevention of the development of post-traumatic pancreatic necrosis and the failure of the sutures of pancreatic neuroanastomosis in patients with severe pancreatic injuries.
Способ осуществляется следующим образом: больному проводят верхне-срединную лапаротомию под общим обезболиванием. После ревизии органов брюшной полости между лигатурами пересекают желудочно-ободочную и желудочно-селезеночную связки. Проводят ревизию поджелудочной железы. При наличии забрюшинной гематомы производят ревизию задней поверхности железы путем рассечения париетальной брюшины по верхнему и нижнему ее краям с использованием радиочастотного скальпеля радиохирургического аппарата "Surqitron" производства США в режиме резания и коагуляции. Использование радиочастотного скальпеля при мобилизации поджелудочной железы вызывает парасимпатическую денервацию ее прилежащих участков (см. труды: Гимранов Р.К. Вагодеструкция сверхвысокочастотным электромагнитным полем в эксперименте.: Дисс.... канд. мед. наук. - Уфа, 1997, 116 с.). Устанавливают показания к резекции поджелудочной железы, которыми являются полный поперечный разрыв железы с повреждением Вирсунгового протока, размозжение дистальной части железы, повреждение головки поджелудочной железы. Хвост железы приподнимают в вентральном направлении при помощи зажимов. Верхний край и заднюю поверхность железы тупо и с использованием радиочастотного скальпеля в режиме резания и коагуляции отделяют от селезеночной артерии и вены до предполагаемого участка резекции. При этом не исключается повреждение данных сосудов, что предполагает спленэктомию и аутотрансплантацию селезеночной ткани. Резекцию поджелудочной железы производят при помощи радиочастотного скальпеля в режиме резания и коагуляции, перпендикулярно оси железы, в пределах сохранившихся тканей. Гемостаз на поверхности разреза достигают путем коагуляции радиочастотным электродом в режиме коагуляции. Паренхиму железы в медиальном направлении циркулярно мобилизуют еще на 2-3 см. Примерно в 15 см от дуоденоеюнального изгиба тощую кишку рассекают в поперечном направлении между двумя прошитыми аппаратом УКО-40 участками. Танталовые швы погружают в узловые серо-серозные швы. Отключенную культю, длиной 30-35 см, проводят через проделанное "окно" в брыжейке поперечно-ободочной кишки в сальниковую сумку протяженностью 30-35 см, отступив на 20-25 см дистально от ее орального конца, и подводят противобрыжеечной поверхностью к культе поджелудочной железы. При помощи атравматичных игл прецензионно накладывают задний ряд узловых швов между серозной поверхностью тощей кишки и тонкой соединительнотканной капсулой задней поверхности, отступя на 2-3 см от резецированного края железы. На тощую кишку, выше и ниже предполагаемого анастомоза, накладывают мягкие жомы. Отступя на 1,5-2 см от наложенных швов, проводят разрез стенки кишки длиной до 3-4 см в продольном направлении, при этом вскрывают просвет тощей кишки. Накладывают внутренний ряд швов задней губы анастомоза с захватом слизистой оболочки кишки и края поверхности культи частыми узловыми швами при помощи атравматичных игл. Далее, данный ряд швов продолжают во внутренний ряд швов передней губы анастомоза с использованием вворачиваемой техники наложения швов по Шмидену. Также, отступя на 2-3 см от внутреннего ряда швов передней губы, накладывают наружный ряд швов передней губы между серозной оболочкой тощей кишки и капсулой передней стенки поджелудочной железы. После наложения анастомоза мягкие зажимы устраняют, культю железы инвагинируют в просвет тощей кишки. Отступив проксимально от анастомоза на 4-5 см, противобрыжеечный край отключенной петли тощей кишки пришивают 4-5 узловыми швами к задней стенке тела желудка с целью создания "каркаса". Отступив от наложенного соустья между поджелудочной железой и отключенной петлей тощей кишки на 10-15 см дистально накладывают соустье между рассеченным концом тощей кишки и противобрыжеечной поверхностью каудального отрезка отключенной петли (У-образное выключение петли по Roux) двухрядно, узловыми капроновыми швами 3. Далее производят радиовагодеструкцию поджелудочной железы путем контактного воздействия радиочастотным электродом в режиме коагуляции на печеночно-желудочную и печеночно-двенадцатиперстную связки на всем протяжении, от пилорического отдела желудка по ходу большой кривизны двенадцатиперстной кишки. При этом происходит вагодеструкция нервных стволиков, поперечно идущих от основных стволов блуждающих нервов в направлении к поджелудочной железе. По показаниям накладывают холецистостому. Через разрез в левом подреберье подготавливают площадку для еюностомы и наружу выводят оральный конец отключенной петли тощей кишки. Накладывают еюностому. Восстанавливают желудочно-селезеночную и желудочно-ободочную связки, формируют бурсооментостому, через которую подводят активный дренаж в сальниковую сумку. Дренируют брюшную полость. Накладывают послойные швы на рану, дренаж сальниковой сумки пришивают к коже. Вскрывают еюностому, в ее просвет проводят двухпросветный активный зонд до панкреатоеюноанастомоза, подключают к вакуум-отсосу (для наглядности прилагается схема операции, см. чертеж). The method is as follows: the patient undergoes upper-median laparotomy under general anesthesia. After revision of the abdominal organs, the gastrointestinal and gastro-splenic ligaments are intersected between the ligatures. The pancreas is audited. In the presence of a retroperitoneal hematoma, the posterior surface of the gland is revised by dissecting the parietal peritoneum along its upper and lower edges using a US-produced Surqitron radio-frequency scalpel in cutting and coagulation mode. The use of a radiofrequency scalpel for mobilization of the pancreas causes parasympathetic denervation of its adjacent sections (see works: Gimranov R.K. Vagodestruction by a microwave electromagnetic field in an experiment: Diss .... Candidate of Medical Sciences. - Ufa, 1997, 116 pp. ) The indications for pancreatic resection are established, which are a complete transverse rupture of the gland with damage to the Wirsung duct, crushing of the distal part of the gland, damage to the head of the pancreas. The tail of the gland is raised ventrally with the help of clamps. The upper edge and posterior surface of the gland are bluntly and using a radiofrequency scalpel in the cutting and coagulation regimen, they are separated from the splenic artery and vein to the proposed site of resection. In this case, damage to these vessels is not excluded, which involves splenectomy and autologous transplantation of splenic tissue. Pancreatic resection is performed using a radiofrequency scalpel in the cutting and coagulation mode, perpendicular to the axis of the gland, within the remaining tissues. Hemostasis on the incision surface is achieved by coagulation with a radio frequency electrode in coagulation mode. The parenchyma of the gland in the medial direction is circularly mobilized for another 2-3 cm. Approximately 15 cm from the duodenojejunal bend, the jejunum is dissected in the transverse direction between the two sections stitched with the UCO-40 device. Tantalum sutures are immersed in nodular gray-serous sutures. A disconnected stump, 30-35 cm long, is passed through a done “window” in the mesentery of the transverse colon into a stuffing bag 30-35 cm long, retreating 20-25 cm distally from its oral end, and bring the anti-mesenteric surface to the pancreatic stump . Using atraumatic needles, the posterior row of nodal sutures is superimposed between the serous surface of the jejunum and the thin connective tissue capsule of the posterior surface, retreating 2-3 cm from the resected edge of the gland. Soft pulp is applied to the jejunum, above and below the proposed anastomosis. Retreating 1.5-2 cm from the sutures, an intestine wall is cut up to 3-4 cm long in the longitudinal direction, while the jejunum is opened. The inner row of sutures of the posterior lip of the anastomosis is imposed with the capture of the intestinal mucosa and the edge of the stump surface with frequent interrupted sutures using atraumatic needles. Further, this row of sutures is continued into the inner row of sutures of the anastomosis anterior lip using the screw-in Schmiden suturing technique. Also, departing 2-3 cm from the inner row of sutures of the front lip, impose the outer row of sutures of the front lip between the serous membrane of the jejunum and the capsule of the anterior wall of the pancreas. After applying the anastomosis, the soft clamps are removed, the stump of the gland is invaginated into the lumen of the jejunum. Having retreated proximally from the anastomosis by 4-5 cm, the anti-mesenteric edge of the disconnected loop of the jejunum is sutured with 4-5 interrupted sutures to the posterior wall of the stomach to create a “frame”. Having departed from the imposed anastomosis between the pancreas and the disconnected loop of the jejunum by 10-15 cm, the anastomosis between the dissected end of the jejunum and the anti-mesenteric surface of the caudal segment of the disconnected loop (U-shaped loop off according to Roux) is double-row, nodal nylon sutures 3. Next, pancreatic radio-degradation by contact exposure to the hepatic-gastric and hepatic-duodenal ligaments by a radio-frequency electrode in coagulation mode, o pyloric part of the stomach along the greater curvature of the duodenum. In this case, vagodestruction of nerve trunks transversely extending from the main trunks of the vagus nerves in the direction of the pancreas occurs. According to the testimony impose cholecystostomy. Through an incision in the left hypochondrium, a site for a jejunostomy is prepared and the oral end of the disconnected jejunum loop is brought out. Impose jujnostomom. They restore the gastro-splenic and gastro-colonic ligaments, form a burso-omentostomy, through which active drainage is introduced into the stuffing bag. Drain the abdominal cavity. Layered stitches are placed on the wound, drainage of the stuffing bag is sewn to the skin. They open an eunostomy, a double-lumen active probe is carried out in its lumen to pancreatojejunoanastomosis, connected to a vacuum suction (for clarity, an operation diagram is attached, see drawing).
Пример 1. Больной Ш. , 23 лет поступил в Больницу скорой медицинской помощи г. Уфы с клиникой закрытой травмы живота, через 10 часов после получения травмы. Жалуется на сильные боли в животе, тошноту, рвоту, сухость во рту. Произведена диагностическая лапароскопия под общим обезболиванием, при которой выявлен разрыв печени, гемоперитонеум. Произведена верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости около 500 мл крови со сгустками, которая эвакуирована. При ревизии органов брюшной полости выявлен разрыв междолевой борозды печени с умеренным кровотечением. Произведено ушивание. При дальнейшей ревизии выявлен полный поперечный разрыв поджелудочной железы в области тела, дистальная ее часть размозжена. Произведена дистальная панкреатэктомия с сохранением селезенки, с использованием радиочастотного скальпеля в режиме резания и коагуляции. Культя поджелудочной железы обработана радиочастотным скальпелем в режиме коагуляции, т.е. иссечены травмированные ее ткани, достигнут гемостаз. Паренхима железы в медиальном направлении циркулярно мобилизована еще на 2-3 см. Примерно в 15 см от дуоденоеюнального изгиба тощая кишка рассечена в поперечном направлении между двумя прошитыми аппаратом УКО-40 участками. Танталовые швы погружены в узловые серо-серозные швы. Отключенная петля, длиной 30-35 см, проведена через "окно" в брыжейке поперечно-ободочной кишки в сальниковую сумку, отступив дистально от орального конца на 20 см, и подведена противобрыжеечной поверхностью к культе поджелудочной железы. При помощи атравматичных игл прецензионно наложен задний ряд узловых швов между серозной поверхностью тощей кишки и тонкой соединительнотканной капсулой задней поверхности, отступя на 2-3 см от резецированного края железы. На тощую кишку, выше и ниже предполагаемого анастомоза, наложены мягкие жомы. Отступив на 1,5-2,0 см от наложенных швов проведен разрез стенки кишки длиной до 3-4 см в продольном направлении, вскрыт просвет тощей кишки. Наложен внутренний ряд швов задней губы анастомоза с захватом слизистой оболочки кишки и края поверхности культи частыми узловыми швами при помощи атравматичных игл. Далее данный ряд швов продолжен во внутренний ряд швов передней губы анастомоза с использованием вворачиваемой техники наложения швов по Шмидену. Также, отступив на 2-3 см от внутреннего ряда швов передней губы, наложен наружный ряд швов передней губы между серозной оболочкой тощей кишки и капсулой передней стенки поджелудочной железы. После наложения анастомоза мягкие зажимы устранены, культя железы инвагинирована в просвет тощей кишки. Отступив проксимально от анастомоза на 4-5 см, противобрыжеечный край отключенной петли тощей кишки пришит 4 узловыми швами к задней стенке желудка. Отступив от наложенного соустья между поджелудочной железы и отключенной петлей тощей кишки на 10-15 см дистально, наложено соустье между рассеченным концом тощей кишки и противобрыжеечной поверхностью каудального отрезка отключенной петли (У-образное выключение петли по Roux) двухрядно, узловыми капроновыми швами 3. При помощи радиохирургического аппарата "Surqitron", произведена радиовагодеструкция поджелудочной железы путем контактного воздействия радиочастотным электродом в режиме коагуляции на печеночно-желудочную и печеночно-двенадцатиперстную связки, на всем протяжении от пилорического отдела желудка по ходу большой кривизны двенадцатиперстной кишки. Через разрез в левом подреберье подготовлена площадка для еюностомы и наружу выведен оральный конец отключенной петли тощей кишки. Наложена еюностома. Восстановлены желудочно-селезеночная и желудочно-ободочная связки, в проксимальной части сформирована бурсооментостома, через которую подведен активный дренаж в сальниковую сумку. Брюшная полость санирована, установлены активные дренажи в подпеченочное пространство, в боковые каналы, в малый таз. Послойные швы на рану, дренаж сальниковой сумки фиксирован к коже. Вскрыта еюностома, в ее просвет проведен двухпросветный активный зонд до панкреатоеюноанастомоза, подключен к вакуум-отсосу. Асептическая повязка. Example 1. Patient Sh., 23 years old, was admitted to the Ufa Emergency Hospital with a clinic of a closed abdominal injury, 10 hours after receiving the injury. Complains of severe abdominal pain, nausea, vomiting, dry mouth. Diagnostic laparoscopy was performed under general anesthesia, in which a liver rupture, hemoperitoneum was revealed. An upper mid laparotomy was performed. In the abdominal cavity about 500 ml of blood with clots, which is evacuated. An audit of the abdominal organs revealed a gap in the interlobar sulcus of the liver with moderate bleeding. Sewing done. A further audit revealed a complete transverse rupture of the pancreas in the body area, its distal part is crushed. Distal pancreatectomy was performed with preservation of the spleen using a radiofrequency scalpel in cutting and coagulation mode. The pancreatic stump is treated with a radiofrequency scalpel in coagulation mode, i.e. her injured tissues were excised, hemostasis was achieved. The medial parenchyma of the gland is circularly mobilized another 2-3 cm. Approximately 15 cm from the duodenojejunal bend, the jejunum is dissected in the transverse direction between the two sections stitched with the UCO-40 device. Tantalum sutures are immersed in nodular gray-serous sutures. The disconnected loop, 30-35 cm long, was drawn through the “window” in the mesentery of the transverse colon into the omental bursa, retreating 20 cm distally from the oral end and brought up by the anti-mesenteric surface to the pancreatic stump. Using atraumatic needles, the posterior row of nodal sutures between the serous surface of the jejunum and the thin connective tissue capsule of the posterior surface is superimposed superimposed on 2-3 cm from the resected edge of the gland. Soft pulp is placed on the jejunum, above and below the alleged anastomosis. Having retreated 1.5-2.0 cm from the sutures, an intestinal wall incision was made up to 3-4 cm long in the longitudinal direction, the jejunum was opened. The inner row of sutures of the posterior lip of the anastomosis was imposed with the capture of the intestinal mucosa and the edge of the stump surface with frequent interrupted sutures using atraumatic needles. Further, this row of sutures is continued into the inner row of sutures of the anastomosis of the anterior lip using the screw-in technique for suturing according to Schmiden. Also, having retreated 2-3 cm from the inner row of sutures of the front lip, the outer row of sutures of the front lip is placed between the serous membrane of the jejunum and the capsule of the anterior wall of the pancreas. After applying the anastomosis, the soft clamps are removed, the stump of the gland is invaginated into the lumen of the jejunum. Having retreated proximally from the anastomosis by 4-5 cm, the anti-mesenteric edge of the disconnected loop of the jejunum is sewn with 4 interrupted sutures to the posterior wall of the stomach. Departing from the superimposed anastomosis between the pancreas and the disconnected loop of the jejunum by 10-15 cm distally, the imposture is superimposed between the dissected end of the jejunum and the anti-mesenteric surface of the caudal segment of the disconnected loop (U-shaped loop off according to Roux) in two rows, nodal nylon seams 3. When the help of the Surqitron radiosurgical apparatus, the pancreas was radio-degraded by contact exposure to the hepatic-gastric and hepatic-twelve radiofrequency electrodes typical ligaments, all the way from the pyloric stomach along the large curvature of the duodenum. Through an incision in the left hypochondrium, a site for a jejunostomy was prepared and the oral end of the disconnected jejunum loop was brought out. Imposed jujnostoma. The gastro-splenic and gastrocolic ligaments were restored, and a burso-omentostomy was formed in the proximal part, through which active drainage was introduced into the stuffing bag. The abdominal cavity is sanitized, active drainages are installed in the subhepatic space, in the lateral canals, in the small pelvis. Layered seams on the wound, drainage of the stuffing bag is fixed to the skin. A jujunctoma was opened, a double-lumen active probe was taken into its lumen before pancreatojejunoanastomosis, connected to a vacuum suction. Aseptic dressing.
Разработанным способом нами прооперировано 2 больных с тяжелыми повреждениями поджелудочной железы. Течение послеоперационного периода тяжелое, с положительной динамикой. Тяжелого течения посттравматического панкреатита не наблюдали. Несостоятельности швов панкреатоеюноанастомоза не было. Бурсооментостомы после удаления дренажей закрылись самостоятельно, формирование свищей поджелудочной железы не наблюдали. Произведено устранение еюностомы внебрюшинным способом у 1 больного через 2 месяца после операции. Больные в настоящее время находятся под наблюдением, на данный момент результаты операции хорошие. By the developed method, we operated on 2 patients with severe damage to the pancreas. The postoperative period is severe, with positive dynamics. A severe course of post-traumatic pancreatitis was not observed. There was no failure of sutures of pancreatoeunoanastomosis. After removal of the drainage, the burso-omentostomy closed independently; the formation of pancreatic fistula was not observed. The ejunostoma was eliminated by the extraperitoneal method in 1 patient 2 months after surgery. Patients are currently under observation, at the moment the results of the operation are good.