RU2178268C2

RU2178268C2 - Surgical method for treating malignant neoplasms on the rectum and sigmoid intestine

Info

Publication number: RU2178268C2
Application number: RU99112912A
Authority: RU
Inventors: С.Г. Павленко; С.А. Яргунин; О.В. Кириченко
Original assignee: Павленко Сергей Георгиевич; Яргунин Сергей Анатольевич; Кириченко Олег Владимирович
Priority date: 1999-06-21
Filing date: 1999-06-21
Publication date: 2002-01-20

Abstract

FIELD: medicine. SUBSTANCE: method involves making obstructive operation. Rectum stump is attached to the round ligaments of the uterus through the broad ligaments near the entrance to the inguinal canal. EFFECT: reduced risk of postoperative complications. 1 dwg

Description

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургической онколопроктологии. The present invention relates to medicine, namely to surgical oncoloproctology.

После обструктивных резекций при колоректальных раках остается культя прямой кишки, которая за время подготовки больных к реконструктивной операции "сокращается" и запаивается в полости малого таза, особенно это выражено при воспалительных процессах в малом тазу. При восстановительных операциях на толстом кишечнике после обструктивных вмешательств при колоректальных раках в случаях оставления "короткой" культи прямой кишки возникают определенные сложности ее выделения, которые чреваты осложнениями, такими как кровотечение из вен крестцового сплетения, повреждения мочеточников, мочевого пузыря, влагалища. Эти осложнения возникают в результате попытки выделить культю прямой кишки из сращений в малом тазу. Кроме того, создание низкого или предельно низкого колоректального анастомоза является технически сложным вмешательством и требует от хирурга определенного опыта и чрезвычайных усилий. After obstructive resections in colorectal cancers, the rectal stump remains, which during the preparation of patients for reconstructive surgery “shrinks” and seals in the pelvic cavity, especially in inflammatory processes in the small pelvis. In reconstructive operations on the large intestine after obstructive interventions for colorectal cancers in cases of leaving the “short” stump of the rectum, certain difficulties arise in its isolation, which are fraught with complications, such as bleeding from the sacral plexus veins, damage to the ureters, bladder, and vagina. These complications result from an attempt to isolate a rectal stump from fusion in the small pelvis. In addition, the creation of a low or extremely low colorectal anastomosis is a technically difficult intervention and requires some experience and extraordinary efforts from the surgeon.

Известен способ восстановления кишечной непрерывности после резекции прямой кишки по Гартману (Сахаутдинов В. Г. и др. авт. свид. СССР N 1364311). A known method of restoring intestinal continuity after resection of the rectum according to Hartmann (Sakhautdinov V.G. and other author. Certificate. USSR N 1364311).

Для выделения культи прямой кишки, а также избежания кровотечения из вен крестцового сплетения и повреждения мочеточников тупым и острым путем, не повреждая сфинктер, расщепляют промежность, отодвигая переднюю стенку культи прямой кишки кзади и заднюю стенку влагалища кпереди до уровня отмобилизованной со стороны брюшной полости задней стенки влагалища, формируя одномоментно тоннель для низведения ободочной кишки и доступ к передней стенке культи прямой кишки для наложения колоректального анастомоза. Через тоннель низводят ободочную кишку и накладывают колоректальный анастомоз по типу бок в бок, а дистальный конец ободочной кишки оставляют на промежности в виде разгрузочной колостомы. Через 2-4 недели оперативным способом закрывают промежностную колостому. To isolate the stump of the rectum, as well as to avoid bleeding from the veins of the sacral plexus and damage to the ureters in a blunt and sharp way, without damaging the sphincter, the perineum is split, pushing the front wall of the rectal stump posteriorly and the back wall of the vagina anteriorly to the level of the posterior wall mobilized from the abdominal cavity. vagina, forming at the same time a tunnel for lowering the colon and access to the anterior wall of the rectal stump for colorectal anastomosis. The colon is lowered through the tunnel and a colorectal anastomosis is applied, type side to side, and the distal end of the colon is left on the perineum in the form of an unloading colostomy. After 2-4 weeks, the perineal colostomy is closed operatively.

Недостатки: данный способ относится к трехэтапным, "отживающим свой век" операциям, технологически сложен, увеличивает пребывание больного в стационаре с соответствующими экономическими издержками, является травматичным для больного, сопровождается патологической фиксаций культи прямой кишки в полости малого таза. Disadvantages: this method relates to three-stage, "obsolete" operations, technologically complicated, increases the patient's stay in the hospital with the corresponding economic costs, is traumatic for the patient, is accompanied by pathological fixation of the rectal stump in the pelvic cavity.

Известно также восстановление непрерывности кишечной трубки у больных с колостомой (Черкес В. Л. , Кныш В. И. , Хирургия, 1997, N 9, с. 19-22). Авторы описывают восстановительные этапы операции: ушиваниие кишечного свища, выделение сегментов кишки, несущих колостому - данные этапы не отличаются от общепризнанных. It is also known to restore continuity of the intestinal tube in patients with a colostomy (Cherkess V. L., Knysh V. I., Surgery, 1997, N 9, p. 19-22). The authors describe the recovery stages of the operation: suturing the intestinal fistula, the allocation of segments of the intestine bearing a colostomy - these stages do not differ from the generally recognized.

Для профилактики кровотечения из сосудов крестцовой области, травмирования нервных сплетений, повреждения соседних тазовых органов, а также облегчения выделения культи прямой кишки из сращений вводят в прямую кишку тубус ректоскопа или аппарат АКА, а у женщин - еще и марлевый тампон во влагалище. При наложении анастомоза конец в бок авторы указывают необязательность выделения всей культи, ограничиваясь площадкой для анастомоза. (Тубус аппарата АКА подводят через задний проход к подготовленной площадке, в которой выполняют отверстие, через которое проводят шток аппарата с фиксацией на его кольце проксимального конца кишки и затем выполняют сшивание). To prevent bleeding from the vessels of the sacral region, trauma to the nerve plexuses, damage to adjacent pelvic organs, and to facilitate the isolation of the rectal stump from the joints, a rectoscope tube or AKA apparatus is inserted into the rectum, and in women, a gauze swab is inserted into the vagina. When applying the anastomosis end to side, the authors indicate the optional allocation of the entire stump, limited to the site for the anastomosis. (The tube of the AKA apparatus is led through the anus to the prepared site, in which a hole is made through which the stock of the apparatus is held with the proximal end of the intestine fixed on its ring and then stitched.)

С короткой культей прямой кишки, на которой не представляется возможным выделить площадку для аппаратного анастомоза, производят протягивание сигмовидной кишки через стенку "культи". Протянутую кишку фиксируют к культе отдельными швами. У одного пациента конец низводимой кишки был предварительно продольно рассечен и вывернут в виде манжетки слизистой наружу, как это делается с мочеточником при пересадке в мочевой пузырь. Еще у четырех больных произведено протягивание сигмовидной или поперечной кишки в "культю" прямой кишки через тоннель, образованный отсепаровкой слизисто-подслизистого слоя с последующим соединением просветов низведенной кишки и "культи" - модификация операции Дюамеля, аналогичная описанной (Яицкий Н. А. , Васильев С. В. , Вестник хирургии, 1983, N 4, с. 124-128). With a short stump of the rectum, on which it is not possible to allocate a platform for a hardware anastomosis, the sigmoid colon is pulled through the wall of the "stump". The extended intestine is fixed to the stump with separate sutures. In one patient, the end of the reduced intestine was previously longitudinally dissected and turned out in the form of a cuff of the mucous membrane to the outside, as is done with the ureter when transplanted into the bladder. In four patients, the sigmoid or transverse intestine was pulled into the “stump” of the rectum through the tunnel formed by separating the mucous-submucosal layer with the subsequent connection of the lumens of the reduced intestine and “stump” - a modification of Duhamel’s operation similar to that described (Yaitsky N.A., Vasiliev S.V., Herald of Surgery, 1983, N 4, pp. 124-128).

Недостатки: авторы предлагают не выделять из сращений культю прямой кишки, накладывая механический анастомоз, тем самым оставляя ее деформированной, что влечет за собой нарушение эвакуаторной функции прямой кишки, повышается частота стриктур анастомоза в послеоперационном периоде. Disadvantages: the authors propose not to isolate the rectal stump from the adhesions, imposing a mechanical anastomosis, thereby leaving it deformed, which entails a violation of the evacuation function of the rectum, and the frequency of anastomotic strictures in the postoperative period increases.

За прототип нами взята операция Гартмана (Федоров В. Д. , Воробьев Г. И. , Ривкин В. Л. , Клиническая оперативная колопроктология. , Москва, 1994, с. 154-156, 171-178). Операция предусматривает следующее. Производят нижне-срединную лапаротомию, ревизию органов брюшной полости и определение удалимости опухоли. Сигмовидную кишку выводят в рану, после чего брюшную полость изолируют влажной пеленкой и марлевыми салфетками. После лирообразного разреза пересекают нижние брыжеечные сосуды и брыжейку до кишечной стенки. Из края лирообразного разреза формируют забрюшинный канал для проведения сигмовидной кишки в колостому. Для выведения культи сигмовидной кишки в левой половине брюшной стенки на середине расстояния между пупком и передней верхней остью крыла подвздошной кости делают округлое отверстие в коже и, расширив его крючком Фарабефа до 3 - 4 см, проникают в брюшную полость. При этом необходимо осуществить тщательный гемостаз. На расстоянии около 10 см от опухоли сигмовидную кишку освобождают от брыжейки и жировых подвесков на участке 4 - 5 см, накладывают на стенку кишки 2 шелковых кисетных шва и между ними прошивают, пересекают кишку одним из аппаратов. Концы кишки погружаются в кисетные швы. Меняют перчатки и инструментарий. С помощью зажима, введенного в канал в брюшной стенке, выводят проксимальный конец сигмовидной кишки на переднюю брюшную стенку. При этом сигмовидная кишка должна плотно прилегать к этой стенке со стороны брюшной полости, не образуя перегибов. На дистальный отрезок сигмовидной кишки вместе с опухолью надевают резиновую перчатку и завязывают тесьмой на кишке. Затем острым путем мобилизуют кишку с опухолью со всех сторон и освобождают от жировой клетчатки. При низком расположении опухоли пересекают переднебоковые связки. После обкладывания кишки марлевыми салфетками на расстоянии 4 - 5 см ниже опухоли накладывают на прямую кишку аппарат УКЛ или УО, прошив ее, и после наложения Г-образного зажима скальпелем пересекают и удаляют. Культю прямой кишки погружают в малый таз и ушивают вторым рядом шелковых швов - двумя полукисетными и отдельными узловыми. При низком расположении опухоли и узком малом тазе возможно пересечение прямой кишки между двумя Г-образными зажимами с последующим ушиванием ее культи непрерывным кетгутовым швом и вторым рядом отдельных узловых швов. На тазовую брюшину над погруженной культей прямой кишки накладывают отдельные шелковые швы. Во избежание осложнений, связанных с недостатком швов культи прямой кишки и образования гематомы в полости малого таза, ее необходимо дренировать. Колостому в левой половине брюшной стенки формируют на закрытой сигмовидной кишке. Для этого, максимально подтянув проксимальный отдел сигмовидной кишки, освобождают ее стенки от жировой клетчатки и жировых подвесков. На уровне кожи рассекают циркулярно серозную оболочку кишки, не вскрывая слизистой оболочки. Проксимальный отдел серозной оболочки сшивают с кожей непрерывным хромированным кетгутом, после чего отсекают ножницами дистальный отдел культи сигмовидной кишки. При выполнении восстановительно-реконструктивной операции после резекции толстой кишки по Гартману необходимо соблюдать определенную последовательность этапов: 1) ушивание костоломы; 2) лапаратомия; 3) разделение спаек и ревизия брюшной полости; 4) выделение и подготовка наложения анастомоза отключенных отделов ободочной кишки к анастомозу с дистальными отделами; 5) формирование реконструктивного анастомоза; 6) ушивание раны брюшной стенки. We took Hartmann's operation as a prototype (Fedorov V.D., Vorobyev G.I., Rivkin V.L., Clinical Operative Coloproctology., Moscow, 1994, p. 154-156, 171-178). The operation provides for the following. Produce a lower-median laparotomy, revision of the abdominal organs and determination of tumor remoteness. The sigmoid colon is removed to the wound, after which the abdominal cavity is isolated with a wet diaper and gauze napkins. After a lyre-shaped incision, the lower mesenteric vessels and mesentery are crossed to the intestinal wall. A retroperitoneal canal is formed from the edge of the lyre-shaped incision for conducting the sigmoid colon into the colostomy. To remove the stump of the sigmoid colon in the left half of the abdominal wall, a rounded hole in the skin is made in the skin at the middle of the distance between the navel and the anterior superior iliac wing and, expanding it with a Farabef hook to 3-4 cm, it penetrates into the abdominal cavity. In this case, it is necessary to carry out thorough hemostasis. At a distance of about 10 cm from the tumor, the sigmoid colon is freed from the mesentery and fatty pendants in the area of 4-5 cm, 2 silk purse string sutures are placed on the intestinal wall and sutured between them, the intestine is crossed with one of the devices. The ends of the intestine are immersed in purse string sutures. Change gloves and tools. Using the clamp inserted into the canal in the abdominal wall, the proximal end of the sigmoid colon is removed to the anterior abdominal wall. In this case, the sigmoid colon should fit snugly against this wall from the side of the abdominal cavity, without forming excesses. A rubber glove is put on the distal segment of the sigmoid colon along with the tumor and a band is taped around the intestine. Then, in an acute way, the intestine with the tumor is mobilized from all sides and freed from fatty tissue. With a low location of the tumor, the anterolateral ligaments cross. After the intestine is wrapped with gauze napkins at a distance of 4-5 cm below the tumor, an UKL or UO apparatus is placed on the rectum, stitching it, and after applying the L-shaped clamp with a scalpel, they are intersected and removed. The stump of the rectum is immersed in the pelvis and sutured with the second row of silk sutures - two half-net and separate nodal. With a low location of the tumor and a narrow small pelvis, the rectum can intersect between two L-shaped clamps with subsequent suturing of the stump with a continuous catgut suture and the second row of separate nodal sutures. Separate silk sutures are placed on the pelvic peritoneum above the submerged stump of the rectum. In order to avoid complications associated with the lack of sutures of the rectal stump and the formation of a hematoma in the pelvic cavity, it must be drained. A colostomy in the left half of the abdominal wall is formed on the closed sigmoid colon. To do this, by maximally pulling the proximal section of the sigmoid colon, its walls are freed from fatty tissue and fatty suspensions. At the skin level, a circular serous membrane of the intestine is dissected without opening the mucous membrane. The proximal part of the serous membrane is sutured to the skin with a continuous chrome catgut, after which the distal section of the stump of the sigmoid colon is cut with scissors. When performing reconstructive surgery after resection of the colon according to Hartmann, it is necessary to observe a certain sequence of stages: 1) suturing of bone fracture; 2) laparatomy; 3) separation of adhesions and revision of the abdominal cavity; 4) the selection and preparation of the overlay of the anastomosis of the disconnected sections of the colon to the anastomosis with distal sections; 5) the formation of reconstructive anastomosis; 6) suturing the wounds of the abdominal wall.

Выделение отделов толстой кишки. Этот этап не представляет больших затруднений, если во время предшествовавшей операции культя сформирована в сигмовидной кишке и верхнеампулярном отделе прямой кишки на уровне мыса. Однако, если культя была погружена под тазовую брюшину, а именно так чаще всего и бывает, поиски культи представляют определенные технические трудности. Для облегчения этого этапа целесообразно перед вскрытием тазовой брюшины в прямую кишку ввести какой-либо инструмент (например, расширитель Гегара). Некоторые хирурги используют для этой цели ректоскоп и с помощью его осветителя пытаются определить место нахождения культи. Чаще всего такой прием помогает мало, так как при нерезко выраженном рубцовом процессе культя прямой кишки довольно легко определяется после введения пальца или расширителя Гегара, а при значительном рубцовом процессе метод диафаноскопии мало эффективен, к тому же не всегда удается наложить анастомоз конец в конец, довольствуясь выделенной частью прямой кишки на конце введенного через нее инструмента. Не решается вопрос патологической фиксации культи прямой кишки, выделение которой в ряде случаев сопровождается вышеперечисленными осложнениями. Isolation of the colon. This stage is not very difficult if, during the previous operation, the stump is formed in the sigmoid colon and the upper ampullar part of the rectum at the cape level. However, if the stump was submerged under the pelvic peritoneum, and this is what most often happens, the search for the stump presents certain technical difficulties. To facilitate this stage, it is advisable to introduce any instrument (for example, Geghar's dilator) before opening the pelvic peritoneum into the rectum. Some surgeons use a rectoscope for this purpose and, with the help of its illuminator, try to determine the location of the stump. Most often, this technique helps a little, because with a mild scarring process, the stump of the rectum is quite easily determined after the finger or Geghar expander is inserted, and with a significant scarring process, the diaphanoscopy method is not very effective, and it is not always possible to end the anastomosis, being satisfied the selected part of the rectum at the end of the instrument inserted through it. The question of pathological fixation of the stump of the rectum is not resolved, the isolation of which in some cases is accompanied by the above complications.

Целью изобретения является сокращение послеоперационных осложнений. The aim of the invention is to reduce postoperative complications.

Задачи: профилактика ранения вен крестцового сплетения и мочевых путей, сохранение исходной длины культи прямой кишки путем осуществления фиксации культи прямой кишки к подвешивающему аппарату внутренних женских половых органов, исключая патологическую фиксацию к передней поверхности крестца или к мочевым путям, сокращение послеоперационных стриктур анастомоза, устранение нарушенной эвакуаторной функции прямой кишки. Tasks: prevention of injury to the veins of the sacral plexus and urinary tract, preservation of the original length of the rectal stump by fixing the rectal stump to the hanging apparatus of the internal female genital organs, excluding pathological fixation to the anterior surface of the sacrum or to the urinary tract, reducing postoperative anastomosis strictures, eliminating the impaired evacuation function of the rectum.

Сущность изобретения. SUMMARY OF THE INVENTION

После обструктивной резекции культю прямой кишки фиксируют вшивной нитью через широкие к круглым связкам матки у места вхождения в паховый канал для облегчения надежности выделения культи при реконструктивной операции. After obstructive resection, the rectal stump is fixed with a suture thread through the uterus wide to the round ligaments at the site of entry into the inguinal canal to facilitate the reliability of stump isolation during reconstructive surgery.

Способ выполняют следующим образом. После срединной лапаротомии производят интраоперационное исследование органов брюшной полости и определяют операбельность и уровень резекции опухоли. Сигмовидную кишку с опухолью выводят в рану, после чего брюшную полость изолируют влажной пеленкой и большими марлевыми салфетками. Пересекают нижние брыжеечные сосуды и брыжейку до стенки кишки. Для выведения культи сигмовидной кишки в левой половине брюшной стенки на середине расстояния между пупком и передневерхней остью крыла подвздошной кости делают линейное отверстие в коже и, расширив его крючком Фарабефа на 3 - 4 см, проникают в брюшную полость. Тщательный гемостаз. На расстоянии не менее 10 см от опухоли сигмовидную кишку освобождают от брыжейки и жировых подвесков на участке 4 - 5 см. Накладывают на стенку кишки два зажима Кохера, между ними пересекают кишку скальпелем, обрабатывают спиртом концы кишки, дистальный конец сигмовидной кишки накрывают пеленкой, проксимальный - погружают в кисетные швы. Меняют перчатки и инструментарий. С помощью зажима, введенного в канал в брюшной стенке, выводят проксимальный конец сигмовидной кишки на переднюю брюшную стенку. Дистальный отрезок сигмовидной кишки с опухолью мобилизуют со всех сторон и освобождают ее от жировой клетчатки. При низком расположении опухоли пересекают переднебоковые связки. После обкладывания кишки марлевыми салфетками на расстоянии 4 - 5 см ниже опухоли накладывают на прямую кишку Г-образный зажим, скальпелем пересекают и удаляют. Культю прямой кишки ушивают однорядным монолитным швом. После ушивания по обеим сторонам верхушки культи прямой кишки вшиваются две плетеные лавсановые нити. Оба конца нити проводятся через широкие связки матки и пришиваются с обеих сторон за круглые связки матки у места их вхождения в паховый канал. После затягивания нитей культя прямой кишки подтягивается кверху и кпереди, а линия швов культи прикрывается задней стенкой верхней трети влагалища. Между передней стенкой крестца и культей прямой кишки прокладывается прядь большого сальника. Ушивают брюшину отдельными монолитными швами. Колостому в левой половине передней брюшной стенки формируют на открытой сигмовидной кишке. Для этого накладывают отдельные фиксирующие швы (серозно-серозные) по радиусу культи сигмовидной кишки монолитными узловыми швами. Затем накладывают послойные швы на лапаротомную рану. После ушивания передней брюшной стенки вскрывают культю сигмовидной кишки, тщательный подслизистый гемостаз. По ее периметру накладывают непрерывный кетгутовый шов через все слои кишки. На сформированную таким образом плоскую стому накладывают сверху салфетку, смоченную фурацилином. При благоприятном послеоперационном течении встает вопрос о закрытии колостомы и восстановлении пассажа по кишечнику через 2 - 4 месяца. The method is as follows. After median laparotomy, an intraoperative examination of the abdominal organs is performed and the operability and level of tumor resection are determined. The sigmoid colon with the tumor is removed into the wound, after which the abdominal cavity is isolated with a wet diaper and large gauze napkins. Cross the lower mesenteric vessels and mesentery to the intestinal wall. To remove the stump of the sigmoid colon in the left half of the abdominal wall, a linear hole in the skin is made at the middle of the distance between the navel and the anterior superior iliac spine of the ilium and, expanding it with a Farabef hook 3-4 cm, penetrate into the abdominal cavity. Careful hemostasis. At a distance of at least 10 cm from the tumor, the sigmoid colon is freed from the mesentery and fatty pendants in the area of 4-5 cm. Two Kocher clamps are placed on the intestinal wall, the intestine is crossed with a scalpel, the ends of the intestine are treated with alcohol, the distal end of the sigmoid colon is covered with a diaper, proximal - immersed in purse string sutures. Change gloves and tools. Using the clamp inserted into the canal in the abdominal wall, the proximal end of the sigmoid colon is removed to the anterior abdominal wall. The distal segment of the sigmoid colon with the tumor is mobilized from all sides and free it from fatty tissue. With a low location of the tumor, the anterolateral ligaments cross. After lining the intestine with gauze napkins at a distance of 4 - 5 cm below the tumor, a L-shaped clamp is applied to the rectum, cross with a scalpel and removed. The rectal stump is sutured with a single-row monolithic suture. After suturing on both sides of the top of the rectal stump, two braided dacron threads are sewn. Both ends of the thread pass through the wide ligaments of the uterus and are sewn on both sides for round ligaments of the uterus at the place of their entry into the inguinal canal. After tightening the threads, the stump of the rectum is pulled up and anteriorly, and the line of sutures of the stump is covered by the posterior wall of the upper third of the vagina. A strand of a large omentum is laid between the anterior wall of the sacrum and the stump of the rectum. The peritoneum is sutured with separate monolithic sutures. A colostomy in the left half of the anterior abdominal wall is formed on the open sigmoid colon. For this, separate fixing sutures (serous-serous) are imposed along the radius of the stump of the sigmoid colon with monolithic interrupted sutures. Then layered stitches on the laparotomy wound. After suturing the anterior abdominal wall, the stump of the sigmoid colon, thorough submucosal hemostasis, is opened. A continuous catgut suture is applied along its perimeter through all layers of the intestine. A napkin moistened with furatsilin is placed on top of the flat stoma thus formed. With a favorable postoperative course, the question arises of closing the colostomy and restoring the passage through the intestines after 2 to 4 months.

Реконструктивно-восстановительный этап операции выполняем следующим образом. Сначала производят ушивание колостомы узловыми шелковыми швами до лапаротомии и обработки операционного поля антисептическим раствором. Место ушитой колостомы укрывают марлевой салфеткой. После этого операционное поле обрабатывают обычным способом и отгораживают стерильными простынями. Срединную лапаротомию производят от мечевидного отростка до лобка. Послойно рассекают слои передней брюшной стенки с иссечением старого послеоперационного рубца. Производят рассечение спаек и интраоперационное исследование брюшной полости. Затем петли тонкого кишечника отводят в правый фланг и отгораживаются марлевыми салфетками и влажной пеленкой. Следующим этапом выделяют культю прямой кишки. Для этого пересекают вшитые лавсановые нити от круглых связок и тупо отделяют культю прямой кишки от задней стенки влагалища и большого сальника, прикрывающего переднюю поверхность крестца. Колостому иссекают следующим образом. Двумя полуовальными разрезами рассекают кожу и подкожную клетчатку вокруг ушитой ранее колостомы. На внутренние кожные лоскуты накладывают шелковые швы над марлевой полоской, смоченной дезинфицирующим раствором. Нити не срезают и берут зажим Кохера. Далее ушитую колостому острым путем выделяют до брюшины, рассекают ее и переводят колостому в брюшную полость. The reconstructive and recovery phase of the operation is performed as follows. First, the colostomy is sutured with interrupted silk sutures before laparotomy and the treatment of the surgical field with an antiseptic solution. The place of the stitched colostomy is covered with a gauze napkin. After that, the surgical field is treated in the usual way and is enclosed with sterile sheets. Median laparotomy is performed from the xiphoid process to the pubis. Layers of the anterior abdominal wall are dissected layer by layer with excision of the old postoperative scar. Dissection of adhesions and intraoperative examination of the abdominal cavity are performed. Then the loops of the small intestine are diverted to the right flank and fenced off with gauze napkins and a wet diaper. The next stage is the stump of the rectum. To do this, cross-linked lavsan filaments cross from round ligaments and bluntly separate the stump of the rectum from the back wall of the vagina and the greater omentum covering the front surface of the sacrum. Colostomy excised as follows. Two semi-oval cuts cut through the skin and subcutaneous tissue around the previously sutured colostomy. Silk sutures are placed on the internal skin flaps over a gauze strip moistened with a disinfectant solution. The threads are not cut and take the clamp Kocher. Next, the sutured colostomy is acutely isolated to the peritoneum, dissected, and the colostomy is transferred to the abdominal cavity.

При значительной длине отключенных отделов после иссечения сигмостомы можно приступать к формированию коло-колоанастомоза, так как отрезки ободочной кишки легко расправимы. При недостаточной длине колотрансплантата необходимо осуществить дополнительную мобилизацию всей левой половины ободочной кишки, иногда вплоть до правого изгиба. Анастомоз накладывают ручным способом мононитью - однорядный шов конец в конец (серозно-мышечно-подслизистый со стороны сигмовидной и мышечно-подслизистый со стороны прямой кишки). После наложения анастомоза, промывают брюшную полость и малый таз 0,08% раствором хлоргексидина, осушивают, дренируют малый таз. Накладывают послойные швы на лапаротомную рану. With a significant length of the disconnected sections after excision of the sigmoid, you can proceed to the formation of coloanastomosis, as segments of the colon are easily straightened. If the length of the colograft is insufficient, it is necessary to carry out additional mobilization of the entire left half of the colon, sometimes up to the right bend. Anastomosis is applied manually using monofilament - a single-row suture from end to end (sero-muscular-submucosal from the sigmoid and muscular-submucous from the rectum). After applying the anastomosis, the abdominal cavity and pelvis are washed with a 0.08% chlorhexidine solution, drained, the pelvis is drained. Layered stitches on the laparotomy wound.

Способ апробирован в клинических условиях на 12 больных. The method was tested in clinical conditions for 12 patients.

Пример. Больная Ф. 72 года. Поступила с жалобами на боли в области прямой кишки, лентовидный стул с прожилками крови и слизью. При осмотре per rectum на корточках - достижим нижний полюс опухоли: бугристая, плотная, суживает просвет кишки на 2/3. На ректороманоскопии - нижний полюс опухоли на 16 см, опухоль красного цвета, фрагментируется, кровоточит, суживает просвет кишки до 1,5 см, протяженностью до 4 см. Example. Patient F. 72 years. Received with complaints of pain in the rectum, a ribbon-like stool with streaks of blood and mucus. On examination, per rectum squatting - we reach the lower pole of the tumor: tuberous, dense, narrows the lumen of the intestine by 2/3. On sigmoidoscopy, the lower pole of the tumor is 16 cm, the tumor is red, it fragmentes, bleeds, narrows the lumen of the intestine to 1.5 cm, length up to 4 cm.

Операция. Под эндотрахеальным наркозом + спинно-мозговая анестезия срединным доступом вскрыта брюшная полость. При интраоперационном исследовании брюшной полости отдаленных метастазов не обнаружено. В сигмовидной кишке имеется опухоль на расстоянии около 16 см от ануса, подвижная, плотная, прорастающая серозную оболочку размером 4 на 5 см. После изоляции области опухоли марлевыми салфетками пересечены и перевязаны a. et v. mesentericae inferiores и брыжейка до стенки кишки. Для выведения культи сигмовидной кишки в левой половине брюшной стенки на середине расстояния между пупком и spina iliaca anterior superior проделано в коже линейное отверстие длиной около 4 см. Гемостаз. Отступив от опухоли на 12 см сигмовидная кишка освобождена от брыжейки и жировых подвесков на участке 5 см. На стенку кишки наложены два зажима Кохера, между которыми кишка пересечена скальпелем. Дистальный конец сигмовидной кишки накрыт пеленкой, проксимальный погружен в кисетные швы. Смена перчаток и инструментария. С помощью зажима, введенного в канал в брюшной стенке, выведен проксимальный конец сигмовидной кишки на переднюю брюшную стенку. Дистальный отрезок сигмовидной кишки с опухолью мобилизован со всех сторон и освобожден от жировой клетчатки. После обкладывания кишки марлевыми салфетками на расстоянии 4 см ниже опухоли наложен на прямую кишку Г-образный зажим, скальпелем пересечена прямая кишка и препарат, состоящий из ректосигмоидного отдела, опухоли и сигмовидной кишки, удален и отправлен на ПГИ. Культя прямой кишки ушита однорядным монолитным швом 1 (см. чертеж). По обеим сторонам верхушки культи прямой кишки 2 вшиты 2 плетеные лавсановые нити. Оба конца нити проведены 3 через широкие связки матки 4 и вшиты с обеих сторон к круглым связкам матки у места их вхождения в паховый канал 5. Нити затянуты; культя прямой кишки подтянулась кверху и кпереди, а линия швов культи прикрылась задней стенкой верхней трети влагалища. Между передней стенкой крестца и культей прямой кишки проложена прядь большого сальника. Дефект в брюшине ушит отдельными монолитными швами. В левой половине передней брюшной стенке сформирована плоская открытая колостома, прикрыта салфеткой, смоченной раствором фурацилина. Брюшная полость промыта 1,5 л 0,08% раствором хлоргексидина. Послойные швы на лапаротомную рану. Обычное послеоперационное течение. Швы сняты на 10-е сутки, больная получила курс химиотерапии (50 тыс. ЕД 5-фторурацила), на 11 сутки выписана из отделения в удовлетворительном состоянии. Через 3 месяца больной выполнен реконструктивно-восстановительный этап операции. Узловыми шелковыми швами ушита колостома. После обработки операционного поля раствором иодоната выполнена срединная лапаротомиия от мечевидного отростка до лобка с иссечением старого послеоперационного рубца. После рассечения спаек произведено интраоперационное исследование органов брюшной полости, при котором MTS не выявлено, культя прямой кишки достижима, не спаяна с крестцом, прилежит к задней стенке влагалища, подвижная. Петли тонкого кишечника отведены в правый боковой фланг и отгорожены марлевыми салфетками и влажной пеленкой. Культя прямой кишки тупым и острым путем отделена от задней стенки влагалища методом срезания вшитых лавсановых нитей от круглых связок и от большого сальника. Культя не сморщилась, она длиной до 9 см. Иссечена колостома и переведена в брюшную полость. Длина сигмовидной кишки оказалась достаточной для наложения анастомоза. Произведено наложение колоректального анастомоза конец в конец однорядным монолитным узловым швом. Брюшная полость и малый таз промыты 2 литрами 0,08% раствора хлоргексидина, дренирован малый таз. Послойные швы на лапаротомную рану. Установлена газоотводная трубка за линию анастомоза. Обычное послеоперационное течение. Больная выписана на 12 сутки после операции в удовлетворительном состоянии без осложнений. Operation. Under endotracheal anesthesia + cerebrospinal anesthesia, the abdominal cavity was opened with median access. An intraoperative examination of the abdominal cavity revealed no distant metastases. In the sigmoid colon, there is a tumor at a distance of about 16 cm from the anus, a mobile, dense, germinating serous membrane measuring 4 by 5 cm. After isolation, the areas of the tumor with gauze napkins are crossed and ligated a. et v. mesentericae inferiores and mesentery to the intestinal wall. To remove the stump of the sigmoid colon in the left half of the abdominal wall in the middle of the distance between the navel and spina iliaca anterior superior, a linear hole was made in the skin about 4 cm long. Hemostasis. Having retreated from the tumor by 12 cm, the sigmoid colon is freed from the mesentery and fatty pendants in the 5 cm section. Two Kocher clamps are applied to the wall of the intestine, between which the intestine is crossed with a scalpel. The distal end of the sigmoid colon is covered with a diaper, the proximal is immersed in purse string sutures. Change gloves and tools. Using a clamp inserted into the canal in the abdominal wall, the proximal end of the sigmoid colon is brought out to the front abdominal wall. The distal segment of the sigmoid colon with the tumor is mobilized from all sides and freed from fatty tissue. After lining the intestine with gauze napkins at a distance of 4 cm below the tumor, a L-shaped clamp was applied to the rectum, a rectum was crossed with a scalpel and a preparation consisting of a rectosigmoid section, a tumor and a sigmoid colon, removed and sent to PIP. The stump of the rectum is sutured with a single-row monolithic suture 1 (see drawing). On both sides of the top of the stump of the rectum 2 sewn 2 braided dacron threads. Both ends of the thread are led 3 through the wide ligaments of the uterus 4 and sewn on both sides to the round ligaments of the uterus at the place of their entry into the inguinal canal 5. The threads are tightened; the stump of the rectum was pulled up and anteriorly, and the line of sutures of the stump was covered with the posterior wall of the upper third of the vagina. A strand of a large omentum is laid between the anterior wall of the sacrum and the stump of the rectum. The defect in the peritoneum is sutured with individual monolithic sutures. In the left half of the anterior abdominal wall, a flat open colostomy is formed, covered with a napkin moistened with a solution of furatsilin. The abdominal cavity is washed with 1.5 l of a 0.08% chlorhexidine solution. Layered sutures on the laparotomy wound. The usual postoperative course. The sutures were removed on the 10th day, the patient received a course of chemotherapy (50 thousand units of 5-fluorouracil), on the 11th day she was discharged from the department in satisfactory condition. After 3 months, the patient underwent the reconstructive and recovery phase of the operation. A colostomy is sutured with nodular silk sutures. After treating the surgical field with iodonate solution, a median laparotomy was performed from the xiphoid process to the pubis with excision of the old postoperative scar. After dissection of the adhesions, an intraoperative examination of the abdominal organs was performed, in which MTS was not detected, the rectal stump is achievable, not fused to the sacrum, adjacent to the posterior wall of the vagina, mobile. Loops of the small intestine are allotted to the right lateral flank and fenced off with gauze napkins and a wet diaper. The stump of the rectum is bluntly and sharply separated from the posterior wall of the vagina by cutting sewn-on dacron threads from round ligaments and from the greater omentum. The stump did not wrinkle, it is up to 9 cm long. The colostomy is excised and transferred to the abdominal cavity. The length of the sigmoid colon was sufficient for anastomosis. The colorectal anastomosis was applied superimposed end-to-end with a single-row monolithic interrupted suture. The abdominal cavity and pelvis are washed with 2 liters of a 0.08% chlorhexidine solution, the pelvis is drained. Layered sutures on the laparotomy wound. A gas pipe was installed behind the anastomosis line. The usual postoperative course. The patient was discharged 12 days after surgery in satisfactory condition without complications.

Предложенный способ при использовании позволяет избежать патологическую фиксацию культи прямой кишки к передней стенке крестца, создать наиболее выгодные анатомические условия для ее выделения на втором (реконструктивном) этапе, облегчает подготовку культи для создания колоректального анастомоза и практически полностью исключает такое грозное осложнение, как повреждение вен крестцового сплетения и органов малого таза. The proposed method, when used, avoids the pathological fixation of the stump of the rectum to the anterior wall of the sacrum, creates the most favorable anatomical conditions for its isolation at the second (reconstructive) stage, facilitates the preparation of the stump to create a colorectal anastomosis and almost completely eliminates such a formidable complication as sacral vein damage plexus and pelvic organs.

Claims

A method for the surgical treatment of malignant neoplasms of the rectum and sigmoid colon, including excision of the tumor, obstructive resection and reconstructive surgery, characterized in that after obstructive resection, the rectal stump is fixed through wide ligaments to the round ligaments of the uterus at the site of entry into the inguinal canal.