RU2134552C1

RU2134552C1 - Method of surgical treatment of stomach peptic ulcer

Info

Publication number: RU2134552C1
Application number: RU96114617A
Authority: RU
Inventors: В.И. Оноприев; А.В. Виниченко; М.Р. Кхан; И.Б. Уваров; П.В. Марков
Original assignee: Оноприев Владимир Иванович; Виниченко Алексей Викторович; Кхан Мохиур Рахман; Уваров Иван Борисович; Марков Павел Викторович
Priority date: 1996-07-16
Filing date: 1996-07-16
Publication date: 1999-08-20

Abstract

FIELD: surgery. SUBSTANCE: method includes selective proximal vagotomy; denervation and devascularization of stomach fundus, cardia and abdominal part of esophagus; resection of stomach body from esophagus-stomach transition to boundary of antral part over lesser curvature. Resection boundary runs over greater curvature from spleen lower pole to boundary of antral part. Stomach fundus and its supplying vessels are preserved. Side invagination of esophagus is performed. Esophagus-phrenic, phrenic-fundal ligaments and Gis angle are recovered. In cases of combined ulcers of stomach and duodenum, duodenoplasty is performed. EFFECT: reduced frequency of recurrences and functional disturbances. 2 cl, 10 dwg

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения язвенной болезни желудка с локализацией язвы по малой кривизне и в теле желудка, а также сочетанных язв желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). The invention relates to medicine, namely to surgery, and can be used to treat gastric ulcer with localization of the ulcer along the lesser curvature and in the body of the stomach, as well as combined gastric and duodenal ulcers (duodenal ulcer).

Операцией выбора при язвенной болезни желудка длительное время являлась резекция желудка, выполняемая в различных модификациях, коррелируемая объемом вмешательства с уровнем кислотопродуцирующей функции желудка. Однако непосредственные и отдаленные результаты "классической" резекции желудка нельзя признать удовлетворительными, так как летальность при ней стабильно сохраняется на уровне 4,5% (Кузин М.И., 1986, Cooreman et al., 1987), а у значительной части больных развиваются пострезекционные осложнения, связанные с нарушением функции культи желудка, ДПК, поджелудочной железы, печени, различных видов обмена. Число послеоперационных осложнений и возникающих в отдаленный период болезней оперированного желудка оказалось столь значительным, что попытки хирургического компромисса нашли отражение в органосохраняющих и органощадяших операциях: различных видах ваготомий в сочетании с дренирующими желудок операциями. Эти операции дают недопустимо высокую частоту рецидивирования язв - 10-18% (Douglas. Duthie, 1971, Eastman, Gear, 1979, Мadsen, Shousen, 1982, Skellender, Jorden, 1983), а разрушение пилорического жома нарушает нормальные взаимоотношения в гастродуоденальной зоне и часто приводит к развитию демпинг-синдрома, рефлекс-гастрита, диареи (Курыгин А.А. , Румянцев В.В., 1992, Рустамов Г.Л. и соавт. 1993, Greenal M., Lehnert T., 1985). Не оправдала возлагаемых на нее надежд и селективная проксимальная ваготомия с иссечением желудочной язвы, так как частота рецидивов язв желудка после этой операции составляет 8.2 - 23% (Duthie, 1977, Muller et al., 1987, Heberer G., Teichmann R., 1987). Экономные резекции желудка в сочетании со стволовой или селективной желудочной ваготомией, надежно предохраняя от рецидивов, сохраняют недостатки "классической" резекции желудка, что связано с безвозвратной потерей важнейшего в функциональном и трофическом отношении участка желудочно-кишечного тракта - антрального отдела желудка и сфинктера привратника. For a long time, the operation of choice for gastric ulcer was a resection of the stomach, performed in various modifications, correlated by the volume of intervention with the level of acid-producing function of the stomach. However, the immediate and long-term results of the "classical" gastric resection cannot be considered satisfactory, since mortality with it stably remains at the level of 4.5% (Kuzin M.I., 1986, Cooreman et al., 1987), and a significant proportion of patients develop post-resection complications associated with dysfunction of the stomach stump, duodenum, pancreas, liver, various types of metabolism. The number of postoperative complications and diseases of the operated stomach arising in the long-term period turned out to be so significant that attempts at a surgical compromise were reflected in organ-preserving and organ-sparing surgeries: various types of vagotomy in combination with gastric draining surgeries. These operations give an unacceptably high rate of recurrence of ulcers - 10-18% (Douglas. Duthie, 1971, Eastman, Gear, 1979, Madsen, Shousen, 1982, Skellender, Jorden, 1983), and the destruction of the pyloric pulp disrupts normal relationships in the gastroduodenal zone and often leads to the development of dumping syndrome, reflex gastritis, diarrhea (Kurygin A.A., Rumyantsev V.V., 1992, Rustamov G.L. et al. 1993, Greenal M., Lehnert T., 1985). Selective proximal vagotomy with excision of a gastric ulcer did not live up to its hopes, since the relapse rate of gastric ulcers after this operation is 8.2 - 23% (Duthie, 1977, Muller et al., 1987, Heberer G., Teichmann R., 1987 ) Economical gastric resections in combination with stem or selective gastric vagotomy, reliably protecting against relapses, retain the disadvantages of the “classical” gastric resection, which is associated with the irretrievable loss of the most important functionally and trophically portion of the gastrointestinal tract - the antrum and the pyloric sphincter.

Таким образом, актуальность поисков новых решений в хирургии язвенной болезни желудка объясняется неудовлетворительностью как ближайшими, так и отдаленными функциональными результатами хирургического лечения этой сложной патологии. Thus, the relevance of the search for new solutions in the surgery of gastric ulcer is explained by the unsatisfactory both the immediate and long-term functional results of the surgical treatment of this complex pathology.

Аналогом предлагаемого способа является пилоросохраняющая резекция по T. Maki - А.А. Шалимову при медиогастральных язвах. (Maki T., Shiratori T. New method of gastrectomy//Jap. J.Gastroent. - 1964. - Proc.1. - P. 22-26; Шалимов А. А. , Семидоцкий Ю.Е. Новые методики оперативных вмешательств, предотвращающие болезни оперированного желудка. // Труды 3-го пленума Всероссийского общества хирургов. - Омск, 1965. - С. 79-83.). An analogue of the proposed method is pyloroplasty resection by T. Maki - A.A. Shalimov with mediastric ulcers. (Maki T., Shiratori T. New method of gastrectomy // Jap. J. Gastroent. - 1964. - Proc. 1. - P. 22-26; Shalimov A.A., Semidotsky Yu.E. New methods of surgical interventions preventing diseases of the operated stomach. // Proceedings of the 3rd plenum of the All-Russian Society of Surgeons. - Omsk, 1965. - P. 79-83.).

Эти авторы резецируют от 2/3 до 1/2 желудка в зависимости от кислотности. Мобилизацию желудка начинают с большой кривизны от нижнего полюса селезенки и дистально не доходят 2 - 3 см до привратника. Затем мобилизуют малую кривизну до уровня левой желудочной артерии с перевязкой последней. После пересечения желудка в проксимальном отделе культя его по малой кривизне ушивается двухрядными швами с оставлением незащитного участка вблизи большой кривизны для последующего наложения анастомоза. Затем желудок пересекают в дистальном отделе так, чтобы не повредить пилорические сосуды. По методике Шалимова-Маки сохраняется полоска жома привратника на культе ДПК шириной 1,5 см. Затем накладывают анастомоз с проксимальной культей желудка (фиг. 9). These authors resect from 2/3 to 1/2 of the stomach depending on acidity. The mobilization of the stomach begins with a large curvature from the lower pole of the spleen and does not reach 2–3 cm distally to the pylorus. Then mobilize a small curvature to the level of the left gastric artery with ligation of the latter. After crossing the stomach in the proximal part of the stump, it is sutured in two-row sutures along the lesser curvature, leaving an unprotected area near the greater curvature for subsequent application of the anastomosis. Then the stomach is crossed in the distal region so as not to damage the pyloric vessels. According to the Shalimov-Maki method, a pyloric pulp stripe is kept on a duodenal stump 1.5 cm wide. Then an anastomosis with a proximal stump of the stomach is imposed (Fig. 9).

Имея преимущество перед резекциями по обоим способам Бильрота в отношении рефлюкс-гастрита и демпинг-синдрома (А.А. Шалимов, 1965; Sekine et al., 1975; Lu Y., 1991; Fukushima et al., 1991; Sasaki et al., 1991) эта операция сопровождается характерными для нее осложнениями:
- гастростазом, связанным со спастическим гипертонусом пилорического сфинктера (Наумов В.Ф., 1987; Чернякевич С.А. и соавт. 1988; Доценко А.П. и соавт. 1992);
- рубцовым сужением пилорического канала (Доценко А.П. и соавт., 1992), что в ряде случаев ведет к повторным хирургическим вмешательствам (Наумов В. Ф., 1997; Горбашко А.И., Иванов Н.Н., 1984);
- синдромом "малого желудка" и атрофическим гастритом культи (Лаврик А. С., 1988).Having an advantage over resections for both Billroth methods with respect to reflux gastritis and dumping syndrome (A.A. Shalimov, 1965; Sekine et al., 1975; Lu Y., 1991; Fukushima et al., 1991; Sasaki et al. , 1991) this operation is accompanied by its characteristic complications:
- gastrostasis associated with spastic hypertonicity of the pyloric sphincter (Naumov V.F., 1987; Chernyakevich S.A. et al. 1988; Dotsenko A.P. et al. 1992);
- cicatricial narrowing of the pyloric canal (Dotsenko A.P. et al., 1992), which in some cases leads to repeated surgical interventions (Naumov V.F., 1997; Gorbashko A.I., Ivanov N.N., 1984) ;
- syndrome of a "small stomach" and atrophic gastritis of a stump (A. Lavrik, 1988).

Изучение замыкательной функции привратника после пилоросохраняющей резекции показало ее ухудшение, что проявляется увеличением частоты и интенсивности дуодено-гастрального рефлюкса по сравнению с дооперационными показателями (Ефимов Н.П., 1994). Частота рецидивирования язв после надпривратниковых резекций оказалась очень значительной - 13-20% (Nielsen J. et al., 1973; Buhl O., Campbell U., 1974; Jorgensen S. et al., 1974; Teigan et al., 1978). The study of the closure function of the pylorus after pyloric preservation resection showed its deterioration, which is manifested by an increase in the frequency and intensity of duodeno-gastric reflux compared with preoperative parameters (Efimov NP, 1994). The recurrence rate of ulcers after suprathoracic resections was very significant - 13-20% (Nielsen J. et al., 1973; Buhl O., Campbell U., 1974; Jorgensen S. et al., 1974; Teigan et al., 1978) .

Прототипом предлагаемого способа является сегментарная резекция желудка с сохранением иннервируемого антрального отдела (Саенко В.Ф., Лаврик А.С. Способ лечения язвенной болезин желудка - Авт. свид. 3916922/28-14, бюл. N 31, 1987). Способ заключается в выполнении сегментарной антрумсохраняющей резекции желудка с иссечением малой кривизны и интермедиарной зоны (зоны наиболее вероятного образования язвы) с сохранением иннервируемого антрального отдела с формированием конце-концевого желудочно-желудочного соустья (фиг. 10). The prototype of the proposed method is a segmental resection of the stomach with preservation of the innervated antrum (Saenko V.F., Lavrik A.S. A method for the treatment of peptic ulcer of the stomach - Auth. Certificate. 3916922 / 28-14, bull. N 31, 1987). The method consists in performing segmental antrum-preserving resection of the stomach with excision of lesser curvature and the intermediate zone (the zone of the most probable formation of an ulcer) while preserving the innervated antrum with the formation of the end-terminal gastro-gastric anastomosis (Fig. 10).

Недостатками прототипа являются:
- недостаточная по объему резекции тела желудка (его кислотопродуцирующей зоны), что не гарантирует от рецидива язвы вследствие недостаточной редукции кислотообразования, чему также способствует отсутствие денервации кардии и абдоминальной части пищевода;
- нарушается замыкательная функция кардии и, как следствие, развивается рефлюкс-эзофагит.The disadvantages of the prototype are:
- insufficient in volume of resection of the body of the stomach (its acid-producing zone), which does not guarantee against relapse of the ulcer due to insufficient reduction of acid formation, which also contributes to the absence of denervation of the cardia and the abdominal part of the esophagus;
- the closure function of the cardia is disrupted and, as a result, reflux esophagitis develops.

Авторы считают это операцию показанной только при язвах малой кривизны желудка, расположенных проксимальнее "гусиной лапки" нерва Латарже, отсутствии выраженных рубцово-инфильтративных изменений малого сальника и функциональной состоятельности пилороантрального отдела желудка. The authors consider this operation shown only for ulcers of lesser curvature of the stomach, located proximal to the "goose paw" of the Latarge nerve, the absence of pronounced cicatricial infiltrative changes in the small omentum and the functional viability of the pyloric antrum.

Цель изобретения: повышение эффективности хирургического лечения язв малой кривизны и тела желудка, сочетанных язв желудка и ДПК, снижение числа послеоперационных функциональных расстройств и частоты рецидива язв. The purpose of the invention: increasing the effectiveness of surgical treatment of ulcers of lesser curvature and the body of the stomach, combined stomach ulcers and duodenum, reducing the number of postoperative functional disorders and the frequency of relapse of ulcers.

Задачи 1. Разработать способ хирургического лечения язв малой кривизны и тела желудка и сочетанных язв желудка и ДПК, включающий комплекс хирургических технологий, обеспечивающих удаление язвы и всей зоны язвообразования в желудке с сохранением иннервируемого антрального отдела. Tasks 1. To develop a method for the surgical treatment of ulcers of lesser curvature and the body of the stomach and combined gastric and duodenal ulcers, including a set of surgical technologies that ensure removal of the ulcer and the entire zone of ulceration in the stomach while preserving the innervated antrum.

2. Разработать комплекс хирургических технологий сохранения главных желудочных нервов, вовлеченных в инфильтративный и рубцово-язвенный процесс при пенетрирующих в малый сальник язвах. 2. To develop a set of surgical technologies for preserving the main gastric nerves involved in the infiltrative and scar-ulcerative process with ulcers penetrating into the small omentum.

3. Разработать технологию пластического восстановления замыкательной функции кардии при медиальной резекции желудка на фоне селективной проксимальной ваготомии. 3. To develop the technology of plastic restoration of the cardiac closure function in case of medial resection of the stomach against the background of selective proximal vagotomy.

Сущность предлагаемого способа заключается в том, что производят денервацию и деваскуляризацию дна желудка, кардии и абдоминального отдела пищевода, затем резецируют тело желудка от пищеводно-желудочного перехода до границы антрального отдела по малой кривизне, и от нижнего полюса селезенки до границы антрального отдела по большей кривизне с сохранением дна желудка и питающих его коротких сосудов, с последующим восстановлением естественных физиологических компонентов кардии путем боковой инвагинации пищевода и восстановления пищеводно-диафрагмальной, диафрагмально-фундальной связок и угла Гиса. При сочетанных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки операции дополняется дуоденопластикой. The essence of the proposed method lies in the fact that the bottom of the stomach, cardia and abdominal esophagus is denervated and devascularized, then the stomach body is resected from the esophagus-gastric junction to the border of the antrum in lesser curvature, and from the lower pole of the spleen to the border of the antrum in greater curvature preserving the bottom of the stomach and the short vessels feeding it, followed by restoration of the natural physiological components of the cardia by lateral invagination of the esophagus and restoration of the food single-phrenic, phrenic-fundus ligaments and His angle. With combined ulcers of the stomach and duodenum, surgery is supplemented by duodenoplasty.

Способ осуществляют следующим образом. The method is as follows.

Операцию начинают с прецизионной мобилизации абдоминальной части пищевода, кардии и дна желудка. По краю пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД), у ее левой ножки, рассекают пищеводно-диафрагмальную связку, тупфером стягивают ее на пищевод и кардию. Далее рассекают диафрагмально-кардиальную и диафрагмально-фундальную связки. Принципиальным отличием этого момента мобилизации от технологии селективной проксимальной ваготомии (СПВ) является обязательное сохранение расположенных в желудочно-селезеночной связке коротких желудочных сосудов, обеспечивающих трофику проксимального отдела желудка. The operation begins with the precision mobilization of the abdominal part of the esophagus, cardia and fundus of the stomach. Along the edge of the esophageal opening of the diaphragm (AML), at its left leg, the esophageal-diaphragmatic ligament is dissected, and it is pulled together with a tuffer on the esophagus and cardia. Next, dissect the diaphragmatic-cardiac and diaphragmatic-fundus ligaments. The fundamental difference between this moment of mobilization and selective proximal vagotomy (SPV) technology is the mandatory preservation of short gastric vessels located in the gastro-splenic ligament, which ensures trophic proximal stomach.

После пересечения связочного аппарата, кардия низводится на 1,5-3 см вниз, т.е. удлиняется абдоминальный отдел пищевода. Выделяют передний ствол вагуса и определяют уровень кардии - по вхождению верхней кардиальной "лапки" нерва Латарже. Абдоминальный отдел и кардию по типу СПВ скелетируют сверху вниз до уровня интимного рубцового сращения или язвенного инфильтрата вокруг кратера пенетрирующей в малый сальник язвы (фиг. 1). Затем, от угла желудка (выше места вхождения первой веточки дистальной "гусиной лапки" нерва Латарже) малую кривизну скелетируют вверх до нижнего края рубцовых сращений или язвенного инфильтрата (фиг. 2). После этого пристеночно, сохраняя основные стволы желудочно-сальниковых артерий, скелетируют большую кривизну тела желудка на уровне резекции, т.е. от антрального отдела до нижнего края селезенки, с пересечением всех ветвей второго порядка желудочной ветви левой желудочно-сальниковой артерии, а через образованное окно между большой кривизной желудка и верхним краем большого сальника сзади, в направлении сверху вниз скелетируют абдоминальный отдел пищевода и кардию до уровня рубцового сращения или язвенного инфильтрата в малом сальнике, и от угла желудка снизу вверх - до нижнего края язвенных сращений, под визуальным контролем сохранности заднего нерва Латарже и его дистальной "лапки". After crossing the ligamentous apparatus, the cardia is reduced 1.5-3 cm down, i.e. the abdominal esophagus is lengthened. Allocate the front trunk of the vagus and determine the level of the cardia - by the entry of the upper cardial "paw" of the Latarge nerve. The abdominal section and the cardia, by the type of PCV, are skeletonized from top to bottom to the level of intimate cicatricial fusion or ulcerative infiltrate around the crater penetrating into the small omentum of the ulcer (Fig. 1). Then, from the angle of the stomach (above the point of entry of the first branch of the distal "goose paw" of the Latarge nerve), the small curvature is skeletonized up to the lower edge of the cicatricial fusion or ulcerative infiltrate (Fig. 2). After this, parietally, preserving the main trunks of the gastrointestinal arteries, skeletonize the greater curvature of the body of the stomach at the resection level, i.e. from the antrum to the lower edge of the spleen, with the intersection of all branches of the second order of the gastric branch of the left gastrointestinal artery, and through the formed window between the greater curvature of the stomach and the upper edge of the greater omentum, the abdominal esophagus and cardia skeleton from top to bottom to the level of the scar fusion or ulcerative infiltrate in the lesser omentum, and from the angle of the stomach from the bottom up to the lower edge of the ulcer fusion, under visual control of the preservation of the posterior nerve Latarge and its distal paws ki. "

По границе неизменной стенки желудка и краю плотных рубцовых сращений или язвенного инфильтрата вскрывают желудок и отсекают его от остающегося на малом сальнике кратера язвы или плотного рубца. Удаляют грануляции их кратера язвы и участки слизистой желудка, оставшиеся на ее краях. At the border of the unchanged wall of the stomach and the edge of dense cicatricial adhesions or ulcerative infiltrate, the stomach is opened and cut off from the ulcer or dense scar remaining on the small omentum. Remove granulation of their crater ulcers and sections of the gastric mucosa remaining on its edges.

Сегментарно полностью удаляют тело желудка от кардии до антрального отдела (до уровня угла желудка), а точнее до проксимальных ветвей нерва Латарже. Из кислотопродуцирующей зоны сохраняют лишь дно желудка на 2-3-х питающих его коротких желудочных сосудах (фиг. 3). Segmental completely remove the body of the stomach from the cardia to the antrum (to the level of the angle of the stomach), and more precisely to the proximal branches of the Latarge nerve. From the acid-producing zone, only the bottom of the stomach is stored on the 2-3 short gastric vessels that feed it (Fig. 3).

Широкий просвет проксимальной культи желудка сужают со стороны кардиального отдела желудка. The wide lumen of the proximal stump of the stomach is narrowed by the cardial part of the stomach.

Для этого, со стороны большой кривизны накладывают два параллельных зажима на будущий дистальный конец формируемой проксимальной культи, который будет использован для наложения гастро-гастрального анастомоза, стенку желудка рассекают между зажимами. По линии, идущей от границы пищеводно-желудочного перехода и тела до носиков зажимов, обнажают подслизистый слой, прошивают и перевязывают с целью гемостаза его сосуды и прошивают желудок аппаратом УКЛ. Над аппаратом отсекают тело желудка от фундального отдела. Танталовый подслизистый шов перитонизируют отдельными узловыми серозно-мышечно-подслизистыми швами монотитью 4/0 (фиг. 4). To do this, from the side of great curvature, two parallel clamps are applied to the future distal end of the proximal stump formed, which will be used to apply the gastro-gastric anastomosis, the stomach wall is cut between the clamps. The submucosal layer is exposed along the line from the border of the esophageal-gastric transition and the body to the noses of the clamps, its vessels are stitched and ligated for the purpose of hemostasis, and the stomach is stitched with an UCL apparatus. Above the apparatus, the body of the stomach is cut off from the fundus. The tantalum submucosal suture is peritonized with separate nodular serous-muscular-submucosal sutures with 4/0 monofilament (Fig. 4).

На границу антрального отдела и тела желудка накладывают зажим, над ним тело отсекают и резецируемый сегмент удаляют. A clamp is applied to the border of the antrum and the body of the stomach, the body is cut off above it and the resected segment is removed.

После формирования проксимальной культи желудка (до наложения корпоро-антрального анастомоза) приступают к хирургическому восстановлению замыкательной функции кардии. After the formation of the proximal stump of the stomach (before applying the corporeal-antral anastomosis), they begin surgical restoration of the cardiac closure function.

Необходимость данного этапа операции объясняется, во-первых, частым сочетанием язвенной болезни желудка, особенно при сочетанной форме, с недостаточностью кардии, грыжей ПОД и рефлюкс-эзофагитом, т.е. показания для корригирующей операции на кардии имеются еще до вмешательства, а, во-вторых, эта необходимость диктуется технологическими особенности самой операции. К таковым относятся: 1) частичное разрушение (иссечение) пищеводно-кардиального сфинктера при резекции малой кривизны желудка, особенно при расположении язвы в субкардиальном отделе, когда уносится практически вся передняя полуокружность сфинктера; 2) мобилизация абдоминального отдела пищевода, которая разрушает анатомические и функциональные отношения пищевода с диафрагмой в области ПОД, т. е. разрушается весь связочный аппарат кардии, играющий важнейшую роль в реализации замыкающей функции кардии, 3) неизбежное нарушение клапанного компонента физиологической кардии, включающего угол Гиса и газовый пузырь желудка при мобилизации дна желудка, кардии и брюшной части пищевода. The need for this stage of the operation is explained, firstly, by the frequent combination of gastric ulcer, especially with its combined form, with cardia insufficiency, AML hernia, and reflux esophagitis, i.e. indications for corrective surgery on the cardia are available before the intervention, and, secondly, this need is dictated by the technological features of the operation itself. These include: 1) partial destruction (excision) of the esophageal-cardiac sphincter during resection of the lesser curvature of the stomach, especially when the ulcer is located in the subcardial section, when almost the entire anterior semicircle of the sphincter is carried away; 2) mobilization of the abdominal esophagus, which destroys the anatomical and functional relations of the esophagus with the diaphragm in the AML region, i.e., the entire ligamentous apparatus of the cardia is destroyed, which plays a crucial role in the implementation of the closing function of the cardia, 3) the inevitable violation of the valve component of the physiological cardia, including the angle Gisa and gas bubble of the stomach during mobilization of the bottom of the stomach, cardia and abdominal part of the esophagus.

Таким образом, при медиальной резекции желудка нарушаются все компоненты физиологической кардии: сфинктерный, диафрагмальный и клапанный, что создает предпосылки для возникновения или усугубления недостаточности кардии и рефлекс-эзофагита после операции. Следовательно, необходимым этапом технологии является восстановление арефлюксной клапанной функции кардии во всех случаях. Thus, with medial resection of the stomach, all components of the physiological cardia are disrupted: sphincter, diaphragmatic and valvular, which creates the prerequisites for the occurrence or exacerbation of cardia failure and reflex esophagitis after surgery. Therefore, a necessary step in the technology is the restoration of the areflux valve function of the cardia in all cases.

Восстановление замыкательной функции кардии предусматривает создание новых анатомических взаимоотношений между пищеводом, кардией и желудком в форме эзофаго-кардио-гастрального клапана методом боковой инвагинации с устранением грыжи ПОД, восстановлением пищеводно-диафрагмальной, диафрагмально-фундальной связок и угла Гиса. The restoration of the cardiac closure function involves the creation of new anatomical relationships between the esophagus, cardia and stomach in the form of an esophago-cardio-gastric valve using lateral intussusception with the elimination of a hernia of AML, restoration of the esophageal-diaphragmatic, diaphragmatic-fundal ligaments and His angle.

Для восстановления диафрагмального компонента физиологической кардии выполняют пластику ПОД методом вшивной нити. Для этого Z-образным швом прошивают нижнюю часть ножек диафрагмы с захватом за покрывающую их фасцию, сближая ножки диафрагмы над стволом заднего блуждающего нерва. Далее, восстанавливают пищеводно-диафрагмальную связку. Остатки ее, сохранение на стенках пищевода на уровне ПОД, фиксируют тремя Z-образными швами к краю ПОД. Первый шов располагается на 15, второй - на 17-18 часах по циферблату, причем последним прошиваются обе ножки диафрагмы с захватом за покрывающую их фасцию, и при подтягивании его происходит сближение ножек над задним блуждающим нервом, третий - на 12 часов по циферблату. Эти швы вшиваются предварительно, т.е. до захвата ими стенок желудка, Z-образным вшивным швом дважды, с интервалом 1-1,5 см между стежками, захватываются остатки пищеводно-диафрагмальной связки с клетчаткой и край ПОД. Стенку пищевода не прошивают, так как шов неизбежно прорезает мышечную оболочку его. При подтягивании первых швов до соприкосновения пищевод фиксируется и абсолютно теряет тенденцию смещаться вверх. Далее идет восстановление угла Гиса (фиг. 5). В шов-связку N 1 захватывают дно желудка строго по линии большой его кривизны в точке, соответствующей длине скелетированного пищевода. Поскольку короткие артерии желудка, проходящие в желудочно-селезеночной связке, не пересекают, то протяженность фиксации дна желудка к левой стороне пищевода обычно не превышает 2 - 2,5 см. Ниже вшивного шва-связки N 1 дно желудка фиксируют еще одним-двумя узловыми швами к пищеводу. При этом стенку пищевода захватывают не за мышечный слой, который тут же прорезается, а за основание имеющихся культей сосудов, оставшихся после скелетирования пищевода. Подтягивают шов N 2 и после примерки в него захватывают заднюю стенку дна желудка (фиг. 6). В шов-связку N 3 после примерки захватывают переднюю стенку дна желудка. Переднюю и заднюю стенки дна желудка фиксируют друг к другу швом N 4, захватывая пищеводно-диафрагмальную связку у основания ствола переднего вагуса, при этом создается мышечная петля из дна желудка, восстанавливающая частично резецированный пищеводно-кардиальный сфинктер. Далее кардию погружают между передней и задней стенками проксимальной культи желудка наложением 2 - 3 узловых швов (фиг. 7). To restore the diaphragmatic component of the physiological cardia, AML plastic surgery is performed using the sewn-in method. To do this, the lower part of the legs of the diaphragm is stitched with a Z-seam with a grip on the fascia covering them, bringing the legs of the diaphragm above the trunk of the posterior vagus nerve. Next, restore the esophageal-diaphragmatic ligament. Its remains, preservation on the walls of the esophagus at the level of AML, are fixed with three Z-shaped sutures to the edge of AML. The first seam is located at 15, the second - at 17-18 hours on the dial, with the last two legs of the diaphragm being stitched with a grip on the fascia covering them, and when pulling it, the legs come closer over the posterior vagus nerve, the third - at 12 o’clock on the dial. These seams are sewn in previously, i.e. before they capture the walls of the stomach, with a Z-shaped sewn stitch twice, with an interval of 1-1.5 cm between the stitches, the remains of the esophageal-diaphragmatic ligament with fiber and the edge of the AML are captured. The wall of the esophagus is not stitched, since the suture inevitably cuts through its muscular membrane. When pulling the first sutures to touch, the esophagus is fixed and absolutely loses its tendency to move up. Next is the restoration of the angle of His (Fig. 5). In the suture ligament N 1 capture the bottom of the stomach strictly along the line of its great curvature at a point corresponding to the length of the skeletal esophagus. Since the short arteries of the stomach, passing in the gastro-splenic ligament, do not cross, the length of the fixation of the fundus of the stomach to the left side of the esophagus usually does not exceed 2 - 2.5 cm. Below the sewn suture-ligament N 1, the bottom of the stomach is fixed with one or two interrupted sutures to the esophagus. At the same time, the wall of the esophagus is not captured by the muscle layer, which is immediately cut through, but by the base of the existing stumps of blood vessels remaining after skeletonization of the esophagus. Tighten the suture N 2 and after trying on it capture the back wall of the bottom of the stomach (Fig. 6). In the suture bundle N 3 after trying to capture the front wall of the bottom of the stomach. The front and back walls of the bottom of the stomach are fixed to each other with a suture No. 4, capturing the esophageal-diaphragmatic ligament at the base of the trunk of the anterior vagus, while creating a muscle loop from the bottom of the stomach, restoring a partially resected esophageal-cardiac sphincter. Next, the cardia is immersed between the anterior and posterior walls of the proximal stump of the stomach by applying 2 to 3 nodal sutures (Fig. 7).

После создания эзофаго-кардио-фундального клапана и формирования малой кривизны проксимальной культи желудка, накладывают конце-концевой гастро-гастральный (корпоро-антральный) анастомоз во весь просвет антрального отдела (фиг. 8). При формировании анастомоза пользуются прецизионной техникой однорядного серозно-мышечно-подслизистого шва мононитью 4/0 - 6/0. After the creation of the esophago-cardio-fundal valve and the formation of the lesser curvature of the proximal stump of the stomach, an end-gastro-gastric (corporo-antral) anastomosis is applied to the entire lumen of the antrum (Fig. 8). When forming an anastomosis, they use the precision technique of a single-row serous-muscular-submucosal suture with 4/0 - 6/0 monofilament.

Кратер пенетрирующей язвы закрывают сальником на сосудистой ножке, им же закрывают линии швов, чтобы последние не спаялись с печенью и диафрагмой. Окно в большом сальнике закрывают отдельными узловыми швами. The penetrating ulcer crater is closed with an omentum on the vascular pedicle, and the suture lines are closed to prevent the latter from fusing with the liver and diaphragm. The window in the large gland is closed with separate interrupted seams.

При сочетанных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки (II тип язвенной болезни желудка по классификации Johnson, 1965), для устранения язвы ДПК выполняют один из вариантов дуоденопластики - сегментарную или мостовидную, разработанную В. И. Оноприевым и соавт. (атв. свид. N 971286 от 15 декабря 1980). With combined gastric and duodenal ulcers (type II gastric ulcer according to Johnson classification, 1965), one of the options for duodenoplasty is performed to eliminate duodenal ulcer - segmental or bridge-like, developed by V.I. Onopriev et al. (atv. certificate. N 971286 of December 15, 1980).

Способ апробирован в Краснодарской краевой клинической больнице и Республиканском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии на 47 больных с медиогастральными язвами и 41 больном с сочетанными язвами желудка и ДПК. The method was tested in the Krasnodar Regional Clinical Hospital and the Republican Center for Functional Surgical Gastroenterology for 47 patients with media gastric ulcers and 41 patients with combined gastric and duodenal ulcers.

Больной Т. , 43 года, поступил в клинику РЦФХГ 3.09.93 г. с диагнозом: язвенная болезнь желудка. Язвенный анамнез около 3-х лет, обострения ежегодные. Последнее обострение длилось 4 недели, прошел курс консервативного лечения в терапевтическом отделении, эффект от терапии незначительный. При поступлении беспокоили боли в эпигастрии, усиливающиеся через 15-30 минут после еды, тошнота, изжога. Эндоскопически - хроническая язва верхней трети малой кривизны тела желудка размерами 1,2х1,3х0,3 см, при патогистологическом исследовании биоптата подтвержден доброкачественный характер процесса. При исследовании желудочной секреции аспирационно-зондовым методом БПК 2,2 ммоль/час; МПК - 14,7 ммоль/час. По данным компьютерной pH-метрии в базальном периоде кислотообразование пониженной концентрации, компенсированное ощелачивание. На парентеральный стимулятор кислотообразование нормальной концентрации, пониженной интенсивности, компенсированное ощелачивание. Оперирован 21.09.93 г. При ревизии в средней трети малой кривизны обнаружена язва до 2 см в диаметре, пенетрирующая в капсулу поджелудочной железы. Выполнена денервация и деваскуляризация малой кривизны тела желудка до дистальных лапок нервов Латарже; абдоминального отдела пищевода, кардии и дна желудка. Короткие сосуды желудка сохранены. Пищеводное отверстие диафрагмы резко расширено, пропускает 3 пальца, имеется выраженная аксиальная грыжа. Мобилизована большая кривизна желудка на протяжении удаляемого сегмента. Тело желудка субтотально сегментарно резецировано вместе с язвой. Широкий просвет проксимальной культи желудка сужен со стороны кардиального отдела. Выполнена пластика ПОД вшивной нитью, сформирован эзофаго-кардио-фундальный клапан методом боковой инвагинации. После создания эзофаго-кардио-фундального клапана и формирования малой кривизны проксимальной культи желудка наложен конце-концевой гастро-гастральный (корпоро-антральный) анастомоз во весь просвет антрального отдела прецизионным однорядным серозно-мышечно-подслизистым швом мононитью 4/0. Кратер пенетрирующий язвы закрыт сальником на сосудистой ножке, им же закрыты линии швов. Для послеоперационной декомпрессии желудка за линию анастомоза провели назогастральный полихлорвиниловый зонд. Послеоперационный период протекал без осложнений. Со 2-х суток больному разрешили пить, на 4-е сутки удален назогастральный зонд, с 5-х суток разрешили питаться. На 11-е сутки больной выписан из стационара. При обследовании через 2 года после операции жалоб больной не предъявлял, особой диеты не придерживался, работал по специальности, результат операции оценивает как отличный. Эндоскопических признаков рецидива заболевания, рефлюкс-гастрита и рефлюкс-эзофагита нет. Patient T., 43 years old, was admitted to the hospital RCHF 3.09.93, with a diagnosis of gastric ulcer. An ulcerative history of about 3 years, exacerbations are annual. The last exacerbation lasted 4 weeks, underwent a course of conservative treatment in the therapeutic department, the effect of therapy is negligible. On admission, pain in the epigastrium disturbed, aggravating 15-30 minutes after eating, nausea, heartburn. Endoscopically - a chronic ulcer of the upper third of the lesser curvature of the stomach body measuring 1.2x1.3x0.3 cm, with a histopathological examination of the biopsy specimen the benign nature of the process is confirmed. In the study of gastric secretion by aspiration probe method BOD 2.2 mmol / hour; MPC - 14.7 mmol / hour. According to computer pH-measurement in the basal period, acid formation of reduced concentration, compensated alkalization. On parenteral stimulant, acid formation of normal concentration, reduced intensity, compensated alkalization. Operated on September 21, 93. An audit revealed an ulcer up to 2 cm in diameter in the middle third of the lesser curvature, penetrating into the capsule of the pancreas. The denervation and devascularization of the lesser curvature of the body of the stomach to the distal paws of Latarge's nerves was performed; abdominal esophagus, cardia and fundus of the stomach. Short vessels of the stomach preserved. The esophageal opening of the diaphragm is sharply expanded, 3 fingers pass, there is a pronounced axial hernia. The greater curvature of the stomach was mobilized during the segment to be removed. The body of the stomach is subtotally segmental resected along with the ulcer. The wide lumen of the proximal stump of the stomach is narrowed by the cardiac section. Plastic surgery was performed under sutured thread, an esophago-cardio-fundal valve was formed by lateral intussusception. After the creation of the esophago-cardio-fundal valve and the formation of the lesser curvature of the proximal stump of the stomach, an end-gastro-gastric (corporeal-antral) anastomosis was applied over the entire lumen of the antrum with a precision single-row serous-muscular-submucosal suture with 4/0 monofilament. The penetrating ulcer crater is closed by an omentum on the vascular pedicle, and the suture lines are closed by it. For postoperative decompression of the stomach, a nasogastric polyvinyl chloride probe was performed beyond the anastomosis line. The postoperative period was uneventful. From 2 days the patient was allowed to drink, on the 4th day the nasogastric tube was removed, from 5 days they were allowed to eat. On the 11th day the patient was discharged from the hospital. When examining 2 years after the operation, the patient did not complain, did not follow a special diet, worked in his specialty, and estimates the result of the operation as excellent. There are no endoscopic signs of relapse, reflux gastritis, and reflux esophagitis.

Использование способа позволяет добиться излечения язвенной болезни желудка и предотвратить ее рецидив. Унося большую часть "исполнительного отдела" секреторного процесса, т.е. основную массу обкладочных клеток, и всю ульцерогенную зону, предлагаемая антрусохраняющая операция стойко и стабильно снижают кислотопродукцию в оба периода, сохраняя моторный отдел желудка и замыкательную функцию привратника, способствуя нормальной моторно-эвакуаторной функции желудка в послеоперационном периоде. Предлагаемый способ предотвращает развитие рефлюкс-эзофагита и желчного рефлюкс-гастрита, максимально снижает возможность развития постгастрорезекционных и постваготомических синдромов. Таким образом, применение методики приводит к быстрому и надежному выздоровлению больных, возвращая их к обычной жизни и труду без необходимости придерживаться какой-либо особой диеты и режима питания, обеспечивает им высокое качество жизни. Using the method allows to cure gastric ulcer and prevent its relapse. Taking away most of the "executive department" of the secretory process, i.e. the main mass of parietal cells, and the entire ulcerogenic zone, the proposed antrum-preserving operation steadily and stably reduces acid production in both periods, preserving the motor section of the stomach and the closure function of the pylorus, contributing to the normal motor-evacuation function of the stomach in the postoperative period. The proposed method prevents the development of reflux esophagitis and biliary reflux gastritis, minimizes the possibility of developing post-gastro-resection and post-vagotomy syndromes. Thus, the application of the method leads to a quick and reliable recovery of patients, returning them to normal life and work without the need to adhere to any special diet and diet, provides them with a high quality of life.

Claims

1. A method for the surgical treatment of gastric ulcer, including selective proximal vagotomy and segmental resection of the stomach body with the condition of preservation of the innervated antrum, characterized in that denervation and devascularization of the bottom of the stomach, cardia and abdominal esophagus, then resect the body of the stomach from the esophageal-gastric the transition from the border of the antrum along the lesser curvature and from the lower pole of the spleen to the border of the antrum along the greater curvature while maintaining the bottom of the stomach and itayuschih its short vessels followed by reduction with natural physiological components cardia side by intussusception of the esophagus and the esophageal-restoring diaphragm, phrenic-fundic ligaments and Hiss angle.

2. The method according to claim 1, characterized in that with combined gastric and duodenal ulcers, the operation is supplemented with duodenoplasty.