RU2125840C1

RU2125840C1 - Surgical method for treating peptic ulcer disease in patients having lesser curvature and stomach body hypersecretor ulcers

Info

Publication number: RU2125840C1
Application number: RU95111649A
Authority: RU
Inventors: В.И. Оноприев; А.В. Виниченко; М.Р. Кхан; И.Б. Уваров
Original assignee: Оноприев Владимир Иванович; Виниченко Алексей Викторович; Уваров Иван Борисович; Кхан Мохиур Рахман
Priority date: 1995-07-06
Filing date: 1995-07-06
Publication date: 1999-02-10

Abstract

FIELD: medicine. SUBSTANCE: method involves carrying out selective proximal vagotomy. Stomach body and the lesser curvature are subtotally resected from stomach angle to cardia. Stomach fundus, a part of stomach body, innervated antral part and the greater curvature between the body and antral part of the stomach are retained. Corcoroantral valve is created. Duodenoplastic repair is performed. Esophagocardiogastric valve is created as particular case of operation. EFFECT: prevented recidivation; low risk of traumatic complications. 3 dwg

Description

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения язвенной болезни желудка с локализацией язвы по малой кривизне и в теле желудка, сочетанных язв желудка и ДПК и язвенной болезни ДПК у гиперсекреторов. The present invention relates to medicine, namely to surgery, and can be used to treat gastric ulcer with localization of ulcers along the lesser curvature and in the stomach, combined gastric and duodenal ulcers and duodenal ulcer in hypersecretors.

Сочетанные язвы желудка и ДПК протекают агрессивно, часто сопровождаясь развитием осложнений: кровотечений у 24,3 - 58%, перфораций у 11,2 - 14,9% (В. А. Широков, 1971; Gelb, Becker, 1962; Budulescu et al., 1975). Консервативное лечение сочетанных язв малоэффективно (В.А. Широков, 1971; А.А. Курыгин, В.Ф. Дозорцев, 1973; А.И. Нечай, О.А. Меркулов, 1982; А.А. Курыгин, В. В. Румянцев, 1992; H.D. Johnson, 1965), что наряду с высокой частотой осложнений диктует показания к оперативному лечению. Combined gastric and duodenal ulcers proceed aggressively, often accompanied by the development of complications: bleeding in 24.3 - 58%, perforations in 11.2 - 14.9% (V.A. Shirokov, 1971; Gelb, Becker, 1962; Budulescu et al ., 1975). Conservative treatment of combined ulcers is ineffective (V.A. Shirokov, 1971; A.A. Kurygin, V.F. Dozortsev, 1973; A.I. Nechay, O.A. Merkulov, 1982; A.A. Kurygin, V. V. Rumyantsev, 1992; HD Johnson, 1965), which, along with a high frequency of complications, dictates indications for surgical treatment.

Большинство хирургов применяют для лечения сочетанных язв резекцию желудка по методу Бильрот 1 или Бильрот 2 с удалением язв обоих локализаций. Однако резекция желудка у 10 - 15% больных приводит к развитию различных постгастрорезекционных синдромов, которые часто становятся причиной инвалидности и требуют хирургической коррекции (Г.Ф. Вилявин и Б.А. Бердов, 1975; М. И. Кузин, 1978). Ряд авторов сообщают о хороших результатах применения экономной резекции в сочетании с ваготомией, но эти операции, надежно предохраняя от рецидивов (Johnson, 1965), сохраняют недостатки "классической" резекции желудка, что связано с безвозвратной потерей важнейшего в функциональном и трофическом отношении участка желудочно-кишечного тракта - антрального отдела желудка и сфинктера привратника. Most surgeons use resection of the stomach according to the method of Billroth 1 or Billroth 2 to remove ulcers of both localizations for the treatment of combined ulcers. However, gastric resection in 10-15% of patients leads to the development of various post-gastroresection syndromes, which often cause disability and require surgical correction (G.F. Vilyavin and B.A. Berdov, 1975; M.I. Kuzin, 1978). A number of authors report good results from the use of economical resection in combination with vagotomy, but these operations, reliably protecting against relapses (Johnson, 1965), retain the disadvantages of the "classical" gastric resection, which is associated with the irretrievable loss of the most important functional and trophic portion of the gastrointestinal intestinal tract - antrum of the stomach and pyloric sphincter.

В последнее время при сочетанных язвах все шире стали применять ваготомию - стволовую или селективную желудочную - с дренирующими операциями (А.А. Курыгин, В.Ф. Дозорцев, 1973; А.И. Нечай, О.А. Меркулов, А.А. Курыгин, В.В. Румянцев, 1992; Dragstedt, Woodward, 1963; Douglas, Duthie, 1971; Duthie, 1977). Однако эти операции, сохраняя желудок, полностью денервируют его и разрушают привратник, в результате чего развиваются постваготомические синдромы в 5 - 22% (Н.М. Кузин и соавт., 1986), что нивелирует функциональные результаты этих вмешательств. Кроме того, сохраняется возможность рецидива язвы, который возникает у 3 - 19,5% оперированных (De Miguel, 1975; Lawson, Hutchinson, 1973; Kraft et al., 1971; Clarke et al., 1972), т.к. остается неудаленной основная зона язвообразования - малая кривизна желудка. Recently, with combined ulcers, vagotomy - stem or selective gastric - with drainage operations (A.A. Kurygin, V.F. Dozortsev, 1973; A.I. Nechay, O.A. Merkulov, A.A. Kurygin, V.V. Rumyantsev, 1992; Dragstedt, Woodward, 1963; Douglas, Duthie, 1971; Duthie, 1977). However, these operations, while preserving the stomach, completely denervate it and destroy the pylorus, as a result of which postvagotomy syndromes develop in 5–22% (N.M. Kuzin et al., 1986), which levels the functional results of these interventions. In addition, there remains the possibility of a relapse of the ulcer that occurs in 3-19.5% of operated patients (De Miguel, 1975; Lawson, Hutchinson, 1973; Kraft et al., 1971; Clarke et al., 1972), because the main zone of ulceration remains undeleted - a small curvature of the stomach.

Также неоднозначна хирургическая тактика при язвенной болезни ДПК у больных с очень высокой кислотопродукцией - гиперсекреторов, у которых ваготомия, обычно применяемая при хирургическом лечении язвенной болезни ДПК, оказывается неэффективной. Surgical tactics for duodenal ulcer in patients with very high acid production - hypersecretors, in which vagotomy, which is usually used in the surgical treatment of duodenal ulcer, is also ambiguous.

Большинство хирургов (Ф.А. Арипов, С.И. Файн, 1982; А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1981, М.И. Кузин и соавт., 1973) полагают, что у гиперсекреторов единственным надежным вмешательством является ваготомия с антрумрезекцией. А. А. Шалимов и соавт. (1980), А.Г. Винниченко и соавт. (1982) отмечают, что СПВ показана при пилородуоденальных язвах, если секреторная функция желудка при максимальной гистаминовой стимуляции не превышает 60 ммоль/ч. По их данным снижение дебита соляной кислоты после СПВ происходит в среднем на 80% и создается безопасный уровень секреции - 10 - 12 ммоль/ч, если исходная кислотопродукция не превышает 60 ммоль/ч. Пожалуй наиболее точно анализируемую точку зрения сформулировали Ю.М. Панцырев и В.И. Сидоренко (1983), которые считают, что опыт применения СПВ не дал убедительных доказательств того, что эта операция достаточно эффективна при дуоденальной язве с высокой кислотопродукцией. Поэтому следует отдавать предпочтение антрумэктомии в сочетании с ваготомией. Однако уже упоминавшиеся недостатки резекции желудка и ваготомии с антрумэктомией делают оправданными поиски других достаточно эффективных, менее травматичных, чем резекция, и более физиологичных способов операций. Most surgeons (F.A. Aripov, S.I. Fain, 1982; A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1981, M.I. Kuzin et al., 1973) believe that hypersecretors are the only reliable intervention is a vagotomy with antrumresection. A.A. Shalimov et al. (1980), A.G. Vinnichenko et al. (1982) note that SPV is indicated for pyloroduodenal ulcers if the secretory function of the stomach at maximum histamine stimulation does not exceed 60 mmol / h. According to them, a decrease in the production rate of hydrochloric acid after SST occurs on average by 80% and a safe level of secretion is created - 10 - 12 mmol / h, if the initial acid production does not exceed 60 mmol / h. Perhaps the most accurately analyzed point of view was formulated by Yu.M. Pantsyrev and V.I. Sidorenko (1983), who believe that the experience of using SST did not provide convincing evidence that this operation is quite effective for duodenal ulcers with high acid production. Therefore, an antrumectomy in combination with a vagotomy should be preferred. However, the already mentioned disadvantages of gastric resection and vagotomy with antrumectomy make it justified to search for other quite effective, less traumatic than resection, and more physiological methods of operations.

Таким образом, вопрос о методе оперативного лечения сочетанных язв и дуоденальных язв у гиперсекреторов в настоящее время не может считаться решенным и разработка новых способов операций, позволяющих получить хорошие функциональные результаты и избавить от рецидива язвообразования, является актуальной задачей хирургической гастроэнтерологии. Thus, the question of the method of surgical treatment of combined ulcers and duodenal ulcers in hypersecretors cannot be considered resolved at present and the development of new methods of operations that allow to obtain good functional results and relieve recurrence of ulcer formation is an urgent task of surgical gastroenterology.

В качестве аналога хирургического лечения язв желудка и язв ДПК у гиперсекреторов взят способ сегментарной резекции желудка, предложенный D.J. Ferguson et al. , 1960 (D. G. Ferguson, H.Billings, D. Swensen, G. Hoover. Segmental gastrectomy with innervated antrum for duodenal ulcer. Surgery, 1960, Vol. 74, N 4, P. 548 - 556). As an analogue of the surgical treatment of gastric ulcers and duodenal ulcers in hypersecretors, the method of segmental resection of the stomach, proposed by D.J. Ferguson et al. 1960 (D. G. Ferguson, H. Billings, D. Swensen, G. Hoover. Segmental gastrectomy with innervated antrum for duodenal ulcer. Surgery, 1960, Vol. 74, No. 4, P. 548 - 556).

Сегментарная резекция по D.G. Ferguson предполагает сохранение пилоруса и вагальной иннервации как фундальной, так и антральной частей желудка. Производится мобилизация малой кривизны желудка по типу СПВ с сохранением дистальной лапки нерва Латерже, при этом пищевод и кардия не скелетируются. По большой кривизне желудок мобилизуется от границы антрального отдела вверх до коротких сосудов желудка. Производится резекция около 50% тела желудка, т. е. кислотопродуцирующей зоны. После сегментарной резекции накладывается анастомоз между дном и антральным отделом. Segmental resection by D.G. Ferguson suggests preservation of the pylorus and vagal innervation of both the fundus and antrum of the stomach. There is a mobilization of the lesser curvature of the stomach according to the SPV type with the preservation of the distal paw of the Latheré nerve, while the esophagus and cardia are not skeletonized. The greater curvature of the stomach is mobilized from the border of the antrum up to the short vessels of the stomach. A resection of about 50% of the body of the stomach, i.e., the acid-producing zone, is performed. After segmental resection, an anastomosis is applied between the bottom and antrum.

Недостатки аналога: 1. За счет широкого гастро-гастрального анастомоза во весь просвет желудка увеличивается нагрузка на ДПК и либо ускоряется эвакуация пищи, что предрасполагает к развитию демпинг-синдрома, или перегрузка антрального отдела и ДПК ведет к нарушению моторики ДПК и усилению доудено-гастрального рефлюкса и развитию стойкого функционального гастростаза. The disadvantages of the analogue: 1. Due to the wide gastro-gastric anastomosis in the entire lumen of the stomach, the load on the duodenum increases and either the evacuation of food is accelerated, which predisposes to the development of dumping syndrome, or the overload of the antrum and duodenum leads to impaired motility of the duodenum and increased dudeno-gastric reflux and the development of persistent functional gastrostasis.

2. Резекция 40 - 50% тела желудка (его кислотопродуцирующей зоны) не гарантирует от рецидива язвы вследствие недостаточной редукции кислотообразования, чему также способствует отсутствие мобилизации кардии и абдоминальной части пищевода. 2. Resection of 40 - 50% of the body of the stomach (its acid-producing zone) does not guarantee against relapse of the ulcer due to insufficient reduction of acid formation, which also contributes to the lack of mobilization of the cardia and the abdominal part of the esophagus.

3. Ликвидируется газовый пузырь желудка, нарушается арефлюксность кардии и как следствие, развивается рефлюкс-эзофагит. 3. The gastric gas bubble is eliminated, the areflux of the cardia is impaired, and as a result, reflux esophagitis develops.

Вторым аналогом хирургического лечения язвенной болезни взята дуоденопластика с СПВ (В.И. Оноприев. патент N 971286 от 15 декабря 1980 г.). Этот способ лечения дуоденальных язв входит как компонент комплексной хирургической технологии лечения сочетанной болезни желудка и ДПК. The second analogue of the surgical treatment of peptic ulcer was taken duodenoplasty with SPV (V.I. Onopriev. Patent N 971286 dated December 15, 1980). This method of treatment of duodenal ulcers is included as a component of complex surgical technology for the treatment of combined stomach disease and duodenum.

Дуоденопластику выполняют в одном из ее основных вариантов - сегментарную или мостовидную. Сегментарную дуоденопластику применяют только при обширных разрушениях пенетрирующей язвой задней стенки луковицы или при выраженном стенозе. Производят пристеночную мобилизацию зоны сужения, полную поперечную дуоденотомию через центр стеноза. Иссекают рубцовые ткани до полного расправления и выравнивания сшиваемых концов ДПК. Формируют расширяющий дуоденальный анастомоз однорядным прецизионным серозно-мышечным швом мононитью 4/0 - 6/0. Предварительно кратер пенетрирующей язвы обрабатывают и закрывают прядью сальника на сосудистой ножке. Дуоденальный анастомоз формируют над сальником. При выполнении мостовидной дуоденопластики экономно иссекают рубцово-язвенный очаг передней или задней стенок, одной из боковых с частью передней или задней стенок. Дефект стенки луковицы, возникающий после экономного, но радикального иссечения осложненной язвы, ушивают однорядным прецизионным серозно-мышечно-подслизистым швом мононитью 4/0 - 6/0. СПВ начинают со скелетирования пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) и его левой ножки путем пересечения пищеводно-диафрагмальных, диафрагмально-кардиальных и диафрагмально-фундальных связок, что позволяет удлинить пищевод, низвести кардию и угол Гиса. Пересекают проксимальную половину желудочно-селезеночной связки, поджелудочно-желудочной связки с сосудами и нервами. Скелетируют переднюю стенку кардии и пищевода, при этом способе внимание уделяется пересечению ветвей главных кардиальных нервов. Скелетирование малой кривизны идет от кардии к углу желудка, "гусиная лапка" заднего главного желудочного нерва контролируется через окно желудочно-ободочной связки. Для восстановления замыкательной функции кардии создают новые анатомические взаимоотношения между пищеводом, кардией и желудком в форме эзофагокардиогастрального клапана методом боковой инвагинации. Duodenoplasty is performed in one of its main options - segmental or bridge-like. Segmental duodenoplasty is used only with extensive destruction of the penetrating ulcer of the posterior wall of the bulb or with severe stenosis. Produce a parietal mobilization of the narrowing zone, a complete transverse duodenotomy through the center of stenosis. Scar tissue is excised until the stitched ends of the duodenum are completely flattened and aligned. An expanding duodenal anastomosis is formed with a single-row precision serous-muscular suture with monofilament 4/0 - 6/0. Previously, the penetrating ulcer crater is treated and closed with a lock of the omentum on the vascular pedicle. Duodenal anastomosis form above the omentum. When performing bridge-like duodenoplasty, the scar-ulcerous lesion of the anterior or posterior walls, one of the lateral with a part of the anterior or posterior walls, is economically excised. A bulb wall defect that occurs after an economical but radical excision of a complicated ulcer is sutured with a single-row precision serous-muscular-submucosal suture with a monofilament of 4/0 - 6/0. SPW begins with skeletalization of the esophageal opening of the diaphragm (AML) and its left leg by crossing the esophageal-diaphragmatic, diaphragmatic-cardial and diaphragmatic-fundus ligaments, which allows to extend the esophagus, lower the cardia and the angle of His. Cross the proximal half of the gastro-splenic ligament, pancreas and gastric ligament with blood vessels and nerves. Skeletonize the front wall of the cardia and esophagus, with this method, attention is paid to the intersection of the branches of the main cardiac nerves. Skeletalization of lesser curvature goes from the cardia to the corner of the stomach, the "goose foot" of the posterior main gastric nerve is controlled through the window of the gastrocolic ligament. To restore the closure function of the cardia, new anatomical relationships are created between the esophagus, cardia and stomach in the form of an esophagocardiogastric valve by lateral invagination.

Недостатком данного способа хирургического лечения язвенной болезни является то, что у предельных гиперсекреторов, у которых МПК превышает 60 ммоль/ч, СПВ и дуоденопластика не всегда обеспечивают снижение кислотопродукции до "безопасного" уровня, что может привести к рецидивированию язвы ДПК. Поэтому данную операцию возможно выполнять с уверенностью в успехе только при уровне кислотопродукции до 35 - 45 ммоль/ч. The disadvantage of this method of surgical treatment of peptic ulcer is that in terminal hypersecretors, in which the MPC exceeds 60 mmol / h, SPV and duodenoplasty do not always provide a decrease in acid production to a "safe" level, which can lead to recurrence of duodenal ulcer. Therefore, this operation can be performed with confidence in success only at an acid production level of up to 35 - 45 mmol / h.

Прототипом предлагаемого способа является операция, предложенная F. Holle для лечения язв малой кривизны желудка и сочетанных язв желудка и ДПК (F. Holle, в кн. : Vagotomy: Latest advances with special reference to gastric and duodenal ulcer disease, Edited by F. Holle and A. Anderson. Berlin, 1974, P. 189 - 193). The prototype of the proposed method is the operation proposed by F. Holle for the treatment of ulcers of lesser curvature of the stomach and combined gastric and duodenal ulcers (F. Holle, in the book: Vagotomy: Latest advances with special reference to gastric and duodenal ulcer disease, Edited by F. Holle and A. Anderson. Berlin, 1974, P. 189 - 193).

Способ включает выполнение СПВ по принятой методике (F. Holle. Spezielle Magenchirurgie. Bonn, 1968), после которой производится клиновидное иссечение участка малой кривизны желудка с язвой. Образовавшийся дефект желудка ушивается одно- или двухрядными швами. Операцию дополняют пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу. The method includes performing SPV according to the accepted methodology (F. Holle. Spezielle Magenchirurgie. Bonn, 1968), after which a wedge-shaped excision of the portion of the lesser curvature of the stomach with an ulcer is performed. The resulting gastric defect is sutured with single or double row sutures. The operation is supplemented with pyloroplasty according to Heineke-Mikulich.

Недостатками прототипа являются: 1. Оставление практически всей малой кривизны и тела желудка, т.е. зоны потенциального язвообразования, что может привести к рецидиву язвенной болезни желудка. The disadvantages of the prototype are: 1. Leaving almost the entire lesser curvature and body of the stomach, ie areas of potential ulceration, which can lead to a relapse of gastric ulcer.

2. За счет разрушения привратника пилоропластикой нарушается эвакуаторная функция желудка, что ведет к возникновению постваготомических синдромов - демпинг-синдрома, желчного рефлюкс-гастрита и др. 2. Due to the destruction of the pylorus, pyloroplasty disrupts the evacuation function of the stomach, which leads to the occurrence of post-vagotomy syndromes - dumping syndrome, biliary reflux gastritis, etc.

Цель изобретения: повышение эффективности хирургического лечения язв малой кривизны и тела желудка, сочетанных язв желудка и ДПК и дуоденальных язв у предельных гиперсекреторов, снижение числа послеоперационных функциональных расстройств и частоты рецидива язв, и, в результате, улучшение качества жизни пациентов в отдаленном периоде. The purpose of the invention: increasing the efficiency of surgical treatment of ulcers of lesser curvature and body of the stomach, combined gastric and duodenal ulcers and duodenal ulcers in terminal hypersecretors, reducing the number of postoperative functional disorders and the frequency of relapse of ulcers, and, as a result, improving the quality of life of patients in the long-term period.

Задачи. 1. Разработать способ хирургического лечения язв малой кривизны и тела желудка и сочетанных язв желудка и ДПК, включающий комплекс хирургических технологий, обеспечивающих удаление язвы и всей зоны язвообразования в желудке с сохранением иннервируемого антрального отдела, а также радикальное устранение язвы ДПК с сохранением структуры и функции пилорического жома. Tasks. 1. To develop a method for the surgical treatment of ulcers of lesser curvature and the body of the stomach and combined gastric and duodenal ulcers, including a set of surgical technologies that ensure removal of the ulcer and the entire zone of ulceration in the stomach while preserving the innervated antrum, as well as radical elimination of the duodenal ulcer with preserving the structure and function pyloric pulp.

2. Разработать способ хирургического лечения язвенной болезни ДПК у больных-гиперсекреторов, у которых выполнение СПВ недостаточно для адекватной редукции желудочной секреции. 2. To develop a method for the surgical treatment of duodenal ulcer in hypersecretory patients in whom the performance of SST is insufficient for adequate reduction of gastric secretion.

3. Разработать комплекс хирургических технологий сохранения вагальной иннервации антрального отдела желудка и функции сфинктера привратника путем сохранения главных желудочных нервов, вовлеченных в воспалительный и рубцово-язвенный очаг, распространяющийся на малый сальник, особенно при пенетрирующих язвах. 3. To develop a set of surgical technologies for preserving the vagal innervation of the antrum and the function of the pyloric sphincter by preserving the main gastric nerves involved in the inflammatory and scar-ulcerous lesion that extends to the small omentum, especially with penetrating ulcers.

4. Разработать конструктивную схему операции, которая бы обеспечивала увеличение времени контакта пищи с кислым желудочным соком, порционность поступления пищевого комка в антральный отдел и предотвращала перегрузку сфинктера привратника и ДПК, а также предупреждала рефлюкс содержимого ДПК и щелочной антральной камеры в кислотопродуцирующую камеру желудка и содержимого желудка - в пищевод. 4. To develop a constructive operation scheme that would increase the time of food contact with acidic gastric juice, the portioning of the food lump in the antrum and prevent overload of the pyloric sphincter and duodenum, and also prevented reflux of the contents of the duodenum and alkaline antral chamber into the acid-producing chamber of the stomach and contents the stomach into the esophagus.

Сущность предлагаемого способа заключается в выполнении СПВ, после которой выполняют субтотальную резекцию тела желудка и малой кривизны от угла желудка до кардии с условием сохранения дна желудка и части его тела, иннервируемого антрального отдела и большой кривизны между ними, из которой формируют цилиндрическую трубку и создают корпороантральный инвагинационный клапан. При сочетанных язвах желудка и ДПК способ дополняют дуоденопластикой. The essence of the proposed method is to perform SST, after which a subtotal resection of the stomach body and small curvature from the angle of the stomach to the cardia is performed with the condition of preserving the bottom of the stomach and part of its body, innervated antrum and large curvature between them, from which they form a cylindrical tube and create a corpus-antrum invagination valve. With combined gastric ulcers and duodenum, the method is supplemented with duodenoplasty.

Способ осуществляется следующим образом. The method is as follows.

При сочетанных язвах желудка и ДПК для устранения язвы ДПК выполняют один из вариантов дуоденопластики - сегментарную или мостовидную, разработанную В.И. Оноприевым и соавт., авторское свидетельство N 971286 от 15 декабря 1980 г. Технология различных видов дуоденопластики детально описана в работах В.И. Оноприева и соавт., 1980, 1982, 1984, и др., в предлагаемом же способе дуоденопластика входит как один из компонентов хирургической технологии и обеспечивает радикальное устранение дуоденальной язвы с сохранением сфинктера привратника, его иннервации и кровоснабжения, что является непременным условием выполнения предлагаемого способа. With combined gastric and duodenal ulcers, one of the options for duodenoplasty is performed to eliminate duodenal ulcers - segmental or bridge-like, developed by V.I. Onopriyev et al., Copyright certificate N 971286 dated December 15, 1980. The technology of various types of duodenoplasty is described in detail in the works of V.I. Onoprieva et al., 1980, 1982, 1984, and others, in the proposed method, duodenoplasty is included as one of the components of surgical technology and provides a radical elimination of the duodenal ulcer while preserving the pyloric sphincter, its innervation and blood supply, which is an indispensable condition for the implementation of the proposed method .

После дуоденопластики по краю пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД), у ее левой ножки рассекают пищеводно-диафрагмальную связку, тупфером стягивают ее на пищевод и кардию. Рассекают диафрагмально-кардиальную и диафрагмально-фундальную связки. Таким образом производится мобилизация абдоминального отдела пищевода и кардии. Кардия низводится на 1,5 - 3 см вниз, т.е. удлиняется абдомальный отдел пищевода. Далее производят скелетирование по типу СПВ абдоминального отдела пищевода, кардии и малой кривизны от угла желудка (выше места вхождения первой веточки дистальной гусиной лапки нерва Латерже). Отличительной особенностью СПВ при сочетанных язвах желудка и ДПК является то, что скелетизация абдоминального отдела пищевода и кардии производится сверху вниз до уровня интимного рубцового сращения или язвенного инфильтрата вокруг кратера пенетрирующей в малый сальник язвы, а затем от угла желудка малая кривизна скелетируется вверх до нижнего края рубцовых сращений или язвенного инфильтрата. По границе неизменной стенки желудка и плотных рубцовых сращений или язвенного инфильтрата вскрывают желудок и отсекают его от остающегося на малом сальнике кратера язвы или плотного рубца. Удаляют грануляции из кратера язвы и участки слизистой желудка, оставшиеся на его краях. Таким образом достигается сохранение вовлеченных в рубцово-язвенный и инфильтративный процесс главных желудочных нервов с целью сохранения иннервации антрального отдела и сфинктера привратника. After duodenoplasty, along the edge of the esophageal opening of the diaphragm (AML), an esophageal-diaphragmatic ligament is cut at its left leg, and it is pulled together with a tuffer on the esophagus and cardia. The diaphragmatic-cardiac and diaphragmatic-fundal ligaments are dissected. In this way, the abdominal esophagus and cardia are mobilized. The cardia is lowered 1.5 - 3 cm down, i.e. the abdominal esophagus is lengthened. Next, skeletonization is performed according to the type of SST of the abdominal esophagus, cardia and lesser curvature from the angle of the stomach (above the point of entry of the first branch of the distal goose foot of the nerve of Latter). A distinctive feature of PCV with combined gastric and duodenal ulcers is that the skeletalization of the abdominal esophagus and cardia is performed from top to bottom to the level of intimate cicatricial fusion or ulcerative infiltrate around the crater, which penetrates into the small omentum of the ulcer, and then from the corner of the stomach a little curvature skeletones up to the lower edge cicatricial fusion or ulcerative infiltrate. At the border of the unchanged wall of the stomach and dense cicatricial adhesions or ulcerative infiltrate, the stomach is opened and cut off from the ulcer crater or dense scar remaining on the small omentum. Granulations from the crater remove ulcers and sections of the gastric mucosa remaining at its edges. Thus, the preservation of the main gastric nerves involved in the cicatricial and ulcerative and infiltrative process is achieved in order to preserve the innervation of the antrum and the pyloric sphincter.

После произведенной таким образом мобилизации абдоминального отдела пищевода, кардии и малой кривизны желудка выполняют резекцию малой кривизны от кардии до угла желудка и резекцию тела желудка с оставлением мостика желудочной стенки по большой кривизне с таким расчетом, чтобы из сохраняемого мостика сформировать строго цилиндрическую трубку диаметром 2,0 - 2,5 см и длиной от 8 до 15 см. Границы резекции выбирают следующим образом: проксимальная проходит от точки, соответствующей границе пищевода (фиг. 1.1) и малой кривизны желудка (точка А на фиг.1), к точке, расположенной несколько выше места вхождения в желудочную стенку нижней ветви желудочной части a. gastroepiploica sinistra (фиг. 1.4), что соответствует линии резекции 2/3 желудка при его дистальной резекции (А.А. Русанов, 1961), однако не доходит до большой кривизны на 3 см (точка Б на фиг. 1). Дистальную границу резекции по малой и большой кривизнам выбирают с учетом истинной границы между антральным отделом и телом желудка, которую определяют при предоперационном эндоскопическом исследовании с окраской слизистой желудка конго-рот и маркируют эндоскопически введением в подслизистый слой китайской туши (Ю.М. Панцирев, А. А. Гринберг, 1979). При этом обязательно учитывается необходимость сохранения дистальных "лапок" обоих главных желудочных нервов (нервов Латерже) (фиг. 2.2). Таким образом, дистальная граница резекции проходит по границе между антральным отделом и телом желудка от точки, расположенной несколько выше места вхождения первой веточки дистальной "гусиной лапки" нерва Латерже (точка В на фиг. 1) до точки, соответствующей истинной границе антрума и тела по большой кривизне, промаркированной эндоскопически, не доходя до большой кривизны на 3 см (тоска Г на фиг. 1). Между точками Б и Г (фиг. 1) тело желудка резецируют таким образом, чтобы из остающегося мостика стенки желудка по большой кривизне сформировать строго цилиндрическую трубку с одинаковым по всей длине диаметром - 2,0 - 2,5 см. After the mobilization of the abdominal esophagus, cardia, and lesser curvature of the stomach performed in this way, resection of the lesser curvature from the cardia to the angle of the stomach and resection of the body of the stomach are performed, leaving the bridge of the gastric wall along the greater curvature so as to form a strictly cylindrical tube with a diameter of 2 from the saved bridge, 0 - 2.5 cm and a length of 8 to 15 cm. The borders of the resection are selected as follows: the proximal extends from the point corresponding to the border of the esophagus (Fig. 1.1) and the lesser curvature of the stomach (point A on figure 1), to a point located slightly above the place of entry into the gastric wall of the lower branch of the gastric part a. gastroepiploica sinistra (Fig. 1.4), which corresponds to a line of resection of 2/3 of the stomach during its distal resection (A.A. Rusanov, 1961), but does not reach a large curvature of 3 cm (point B in Fig. 1). The distal border of the resection by small and large curvatures is selected taking into account the true border between the antrum and the body of the stomach, which is determined during preoperative endoscopic examination with the coloring of the gastric mucosa of the Congo-mouth and marked endoscopically by introducing Chinese mascara into the submucosal layer (Yu.M. Pantsirev, A A. Greenberg, 1979). This necessarily takes into account the need to preserve the distal "paws" of both main gastric nerves (Latter’s nerves) (Fig. 2.2). Thus, the distal border of the resection runs along the border between the antrum and the body of the stomach from a point located slightly above the point of entry of the first branch of the distal "goose paw" of Laterger's nerve (point B in Fig. 1) to the point corresponding to the true border of the antrum and body along large curvature, marked endoscopically, without reaching a large curvature of 3 cm (longing G in Fig. 1). Between points B and D (Fig. 1), the body of the stomach is resected in such a way that from the remaining bridge of the stomach wall along a large curvature to form a strictly cylindrical tube with a diameter of the same along the entire length - 2.0 - 2.5 cm.

По намеченным линиям резекции рассекают серозный и мышечный слои, обнажая подслизистый слой, прошивают и перевязывают сосуды подслизистого слоя. По проксимальной границе резекции (А - Б, фиг. 1) желудок прошивают аппаратом УКЛ, отсекают его над аппаратом, а затем механически подслизистый шов перитонизируют вторым рядом узловых серозно-мышечных швов мононитью 4/0 (А - Б, фиг. 2). По дистальной границе резекции, в зависимости от конкретных анатомических и технических условий, желудок либо так же прошивают аппаратным швом, либо формируют ручной однорядный прецизионный шов (фиг. 2, В - Г). Трубка формируется однорядным прецизионным серозно-мышечно-подслизистым швом мононитью 4/0. Диаметр сформированной трубки должен быть 2,0 - 2,5 см, длина - от 8,0 до 15,0 см (фиг. 2). The serous and muscle layers are cut along the intended lines of resection, exposing the submucosal layer, the vessels of the submucosal layer are stitched and bandaged. At the proximal border of the resection (A - B, Fig. 1), the stomach is flashed with an UKL apparatus, cut off above the apparatus, and then the mechanically submucosal suture is peritonized with a second row of nodular serous-muscular sutures with 4/0 monofilament (A - B, Fig. 2). At the distal border of the resection, depending on the specific anatomical and technical conditions, the stomach is either stitched with a hardware suture or a manual single-row precision suture is formed (Fig. 2, B - D). The tube is formed by a single-row precision serous-muscular-submucosal suture with 4/0 monofilament. The diameter of the formed tube should be 2.0 - 2.5 cm, length - from 8.0 to 15.0 cm (Fig. 2).

После создания желудочной трубки формируют арефлюксную кардию. Для этого пищеводно-кардиальный переход берут на держалку из тонкой полихлорвиниловой трубки и тянут его вниз, создавая острый угол между пищеводом и дном желудка. Создается угол Гиса путем наложения 8-образного шва, захватывающего большую кривизну дна желудка, околопищеводную клетчатку и край ПОД с остатками пищеводно-диафрагмальной связки. Восстанавливают пищеводно-желудочно-диафрагмальные связки тремя швами, захватывая двумя из них переднюю стенку дна желудка, околопищеводную клетчатку и левую ножку ПОД и одним - заднюю стенку дна желудка и левую ножку ПОД. Методом боковой инвагинации создают арефлюксный эзофагокардиогастральный клапан (фиг. 3.1). Для этого наслаивают переднюю и заднюю стенки фундального отдела желудка на абдоминальный отдел пищевода, который тупфером легко погружается в создаваемую "муфту" и закрепляется несколькими швами. After the creation of the gastric tube, areflux cardia is formed. For this, the esophagus-cardiac junction is taken on a holder from a thin polyvinyl chloride tube and pulled downward, creating an acute angle between the esophagus and the bottom of the stomach. The angle of His is created by applying an 8-shaped suture, capturing the greater curvature of the fundus of the stomach, peri-esophageal tissue and the edge of the AML with the remains of the esophageal-diaphragmatic ligament. The esophageal-gastro-diaphragmatic ligaments are restored with three sutures, capturing with two of them the front wall of the bottom of the stomach, the paesophageal tissue and the left leg of the AML and one - the posterior wall of the bottom of the stomach and the left leg of the AML. Areflux esophagocardiogastric valve is created by lateral invagination method (Fig. 3.1). To do this, the front and back walls of the fundus of the stomach are layered on the abdominal esophagus, which is easily immersed with a tuffer in the created “sleeve” and secured with several sutures.

После восстановления арефлюксности кардии создают корпороантральный клапан. Методом боковой инвагинации с помощью 5 - 6 узловых серозно-мышечных швов, прошивающих стенки антрального отдела и желудочной трубки на расстоянии 2 - 3 см от границы антрального отдела, часть желудочной трубки (2 - 3 см) погружается в антральный отдел (фиг. 3.2). В результате образуется двухкамерный желудок, состоящий из фундальной кислотопродуцирующей камеры (фиг. 3, А), переходящей в антральную (фиг. 3,Б) через узкую, инвагинированную в него цилиндрическую желудочную трубку, обеспечивающую порционное продвижение пищевого комка и препятствующую забросу желчи из ДПК (фиг. 3,В) и антрального отдела в кислотопродуцирующую камеру желудка. After the restoration of areflux of the cardia, the corporeal antral valve is created. By the method of lateral invagination using 5–6 nodular serous-muscular sutures, stitching the walls of the antrum and gastric tube at a distance of 2–3 cm from the border of the antrum, part of the gastric tube (2–3 cm) is immersed in the antrum (Fig. 3.2) . As a result, a two-chamber stomach is formed, consisting of a fundus acid-producing chamber (Fig. 3, A), passing into the antrum (Fig. 3, B) through a narrow, cylindrical gastric tube invaginated into it, providing portion advancement of the food lump and preventing bile reflux from the duodenum (Fig. 3, B) and antrum in the acid-producing chamber of the stomach.

Кратер пенетрирующей язвы закрывают сальником на сосудистой ножке, им же закрывают линии швов, чтобы последние не спаялись с печенью и диафрагмой. Между фундальной и антральной частями желудка в зоне вновь созданного "привратника" формируют из сальника связочный аппарат, который препятствует дезинвагинации созданного клапана. The penetrating ulcer crater is closed with an omentum on the vascular pedicle, and the suture lines are closed to prevent the latter from fusing with the liver and diaphragm. Between the fundus and antrum of the stomach in the area of the newly created "pylorus" a ligamentous apparatus is formed from the omentum, which prevents the created valve from being disinvased.

Способ апробирован на 12 больных. The method was tested on 12 patients.

1. Больной И. , 44 лет, поступил в клинику Республиканского Центра Функциональной Хирургической Гастроэнтерологии 1.11.93 г. с диагнозом: сочетанная язвенная болезнь желудка и ДПК. Язвенный анамнез с 1972 г. Заболевание осложнилось перфорацией язвы ДПК, по поводу чего была выполнена операция ушивания язвы. Последнее ухудшение с августа 1993 г., лечился консервативно в стационаре по месту жительства без особого успеха. При поступлении жалобы на "голодные" и ночные боли в эпигастрии и правом подреберье. ФГДС: в области нижней трети тела по малой кривизне желудка определяется язвенный дефект 0,7 - 1,7 - 0,3 см с некротическими массами на дне. Луковица ДПК деформирована за счет постязвенного рубца на передней стенке. Рентгенологически определяются признаки рубцово-язвенной деформации ДПК с образованием псевдодивертикула по малой кривизне луковицы, язва в нижней трети малой кривизны желудка. Оперирован 24.11.93. При интраоперационном исследовании обнаружен язвенный рубец на передней стенке луковицы ДПК, произведена мостовидная дуоденопластика на корпоральном уровне луковицы. Произвели мобилизацию абдоминального отдела пищевода, кардии и дна желудка, по типу СПВ выполнена денервация и деваскуляризация малой кривизны, при этом удалось отойти от язвенного инфильтрата в области угла желудка с сохранением дистальной "гусиной лапки" нерва Латерже. Субтотально резецировано тело желудка с малой кривизной, сохранен мостик по большой кривизне, из которого сформирована трубка диаметром 2,5 см, длиной 12,0 см, сформирован инвагинационный корпороантральный анастомоз. Восстановлена арефлюксность кардии путем создания инвагинационного эзофагокардиогастрального клапана. Линии швов на желудке и ДПК свободно укрыли сальником для предотвращения образования спаек. Для послеоперационной декомпрессии желудка в антральный отдел проведен назогастральный полихлорвиниловый зонд. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 4-е сутки удален назогастральный зонд, на 5-е сутки разрешили питаться, Выписан из стационара на 12-е сутки после операции. Обследован через 6 месяцев. Жалоб при обследовании не предъявлял, диеты не придерживался. При ФГДС выявлена умеренная остаточная деформация луковицы ДПК, признаков рефлюкс-гастрита и рефлюкс-эзофагита нет. На R-графии: эвакуация контрастированной пищи из фундальной камеры в антральную замедлена до 1,5 ч., порционная, желудочная трубка из цилиндрической трансформировалась в коническую. Через 1 год после операции чувствует себя хорошо, диеты не придерживается, работает по специальности. 1. Patient I., 44 years old, was admitted to the clinic of the Republican Center for Functional Surgical Gastroenterology on 1.11.93 with a diagnosis of combined gastric ulcer and duodenal ulcer. An ulcerative history since 1972. The disease was complicated by perforation of the duodenal ulcer, about which an operation was performed to suture the ulcer. The last deterioration since August 1993, was treated conservatively in a hospital at the place of residence without much success. Upon receipt of a complaint of "hungry" and night pain in the epigastrium and right hypochondrium. FGDS: in the region of the lower third of the body, the ulcer 0.7 - 1.7 - 0.3 cm with necrotic masses at the bottom is determined by the lesser curvature of the stomach. The duodenal bulb is deformed due to the post-ulcer scar on the anterior wall. X-ray signs of cicatricial-ulcerative deformity of the duodenum are determined with the formation of a pseudodiverculus along the lesser curvature of the bulb, an ulcer in the lower third of the lesser curvature of the stomach. Operated on 11/24/93. During an intraoperative study, a ulcerative scar was found on the anterior wall of the duodenal bulb, and bridge-like duodenoplasty was made at the corporal level of the bulb. The abdominal esophagus, cardia, and fundus of the stomach were mobilized, denervation and devascularization of lesser curvature was performed as SPV, and it was possible to move away from the ulcerative infiltrate in the area of the angle of the stomach while preserving the distal “goose paw” of the Laterger nerve. The stomach body with a small curvature is subtotally resected, the bridge along the large curvature is saved, from which a tube with a diameter of 2.5 cm, a length of 12.0 cm is formed, an invagination corporeantral anastomosis is formed. Cardia areflux restored by creating an invagination esophagocardiogastric valve. Stitch lines on the stomach and duodenum were freely covered with an omentum to prevent the formation of adhesions. For postoperative decompression of the stomach into the antrum, a nasogastric polyvinyl chloride probe was performed. The postoperative period was uneventful. On the 4th day, the nasogastric tube was removed, on the 5th day they were allowed to eat, discharged from the hospital on the 12th day after the operation. Examined after 6 months. He did not make complaints during the examination, he did not follow a diet. When FGDS revealed moderate residual deformity of the duodenal bulb, there are no signs of reflux gastritis and reflux esophagitis. On the R-graph: the evacuation of contrasted food from the fundus chamber to the antrum is slowed down to 1.5 hours, a portioned, gastric tube from a cylindrical one was transformed into a conical one. 1 year after the operation, he feels well, does not follow a diet, works in his specialty.

2. Больной С., 38 лет, поступил в клинику 14.02.94 г. с клиникой желудочно-кишечного кровотечения. На ФГДС обнаружена язва задней стенки луковицы ДПК с тромбом на дне, без признаков продолжающегося кровотечения. Язвенный анамнез в течение 6 лет, заболевание протекало с ежегодными обострениями, выраженным болевым синдромом. Лечился консервативно. В клинике больному была проведена гемостатическая и инфузионно-трансфузионная терапия, после чего он был обследован в плановом порядке. При исследовании желудочной секреции было выявлено, что БПК у больного равна 13,7 ммоль/ч, а МПК на стимуляцию пентагастрином - 78,0 ммоль/ч. Оперирован 25.02.94 г. При ревизии обнаружена грубая деформация луковицы ДПК со стенозом 2 ст., после дуоденотомии выявлена обширная, до 1,2 см в диаметре, язва задней стенки луковицы ДПК, пенетрирующая в поджелудочную железу. Выполнена сегментарная дуоденопластика с оставлением кратера язвы на поджелудочной железе, оментизацией его прядью сальника и формированием дуоденального анастомоза однорядным прецизионным швом над сальником. Выполняли СПВ, после чего субтотально резерцировали тело желудка с малой кривизной от угла желудка до кардии с сохранением большой кривизны, из которой сформирована трубка диаметром около 2,5 - 3 см. Создана арефлюксная кардия, сформирован инвагинационный корпороантральный клапан. В антральный отдел провели назогастральный зонд. Послеоперационный период протекал гладко, выписан на 11-е сутки после операции. Обследован через 3 месяца: БПК снизилась до 0,7 ммоль/ч, МПК - 3,6 ммоль/ч. При обследовании через 11 мес. жалоб не предъявляет, при эндоскопии признаков рецидива нет. 2. Patient S., 38 years old, was admitted to the clinic 02/14/94, with a clinic of gastrointestinal bleeding. On FGDS, an ulcer of the posterior wall of the duodenal bulb with a thrombus at the bottom, with no signs of ongoing bleeding, was found. A peptic ulcer history for 6 years, the disease proceeded with annual exacerbations, severe pain. Treated conservatively. In the clinic, the patient underwent hemostatic and infusion-transfusion therapy, after which he was examined in a planned manner. In the study of gastric secretion, it was found that the BOD in the patient is 13.7 mmol / h, and the BMD for stimulation with pentagastrin is 78.0 mmol / h. Operated on 02.25.94. During the audit, a severe deformity of the duodenal bulb with stenosis of 2 tbsp. Was detected, after duodenotomy, an extensive, up to 1.2 cm in diameter, ulcer of the posterior wall of the duodenal bulb, penetrating into the pancreas, was revealed. Segmental duodenoplasty was performed, leaving the ulcer crater on the pancreas, omening it with an omentum, and forming a duodenal anastomosis with a single-row precision suture above the omentum. An SPV was performed, after which the stomach body with a small curvature from the angle of the stomach to the cardia was subtotally resected with the preservation of a large curvature, from which a tube with a diameter of about 2.5 - 3 cm was formed. An areflux cardia was created, and an invagination corporeantral valve was formed. A nasogastric tube was performed in the antrum. The postoperative period was uneventful, discharged on the 11th day after the operation. Examined after 3 months: BOD decreased to 0.7 mmol / h, BMD - 3.6 mmol / h. When examined after 11 months. no complaints, with endoscopy there are no signs of relapse.

Использование предлагаемого способа позволяет добиться излечения сочетаний язвенной болезни желудка и ДПК и язвенной болезни ДПК у гиперсекреторов, предотвратить рецидивирование заболевания и улучшить отдаленные результаты хирургического лечения у указанных групп больных. Высокая функциональность предлагаемой операции позволяет быстро восстановить полноценное желудочное пищеварение, предотвращает развитие рефлюкс-эзофагита и щелочного рефлюкс-гастрита, максимально снижает развитие постгастрорезекционных и постваготомических синдромов. Таким образом, применение способа приводит к надежному выздоровлению больных, возвращая их к обычной жизни и труду без необходимости придерживаться какой-либо специальной диеты и режима питания, обеспечивает им высокое качество жизни. Using the proposed method allows to achieve the cure of combinations of gastric ulcer and duodenal ulcer and duodenal ulcer in hypersecretors, to prevent recurrence of the disease and to improve long-term results of surgical treatment in these groups of patients. The high functionality of the proposed operation allows you to quickly restore full gastric digestion, prevents the development of reflux esophagitis and alkaline reflux gastritis, minimizes the development of post-gastro-resection and post-vagotomy syndromes. Thus, the application of the method leads to a reliable recovery of patients, returning them to normal life and work without the need to adhere to any special diet and diet, provides them with a high quality of life.

Claims

1. A method for the surgical treatment of combined gastric and duodenal ulcers and duodenal ulcer in hypersecretors, including selective proximal vagotomy, characterized in that the stomach body and small curvature are subtotally resected from the angle of the stomach to the cardia with the condition of maintaining the bottom of the stomach with a part of the body that is innervated the antrum and the large curvature between them, from which a cylindrical tube is formed and an invagination corporeal-antral valve is created, duodenoplasty is performed.

2. The method according to claim 1, characterized in that after the completion of the SST, the areflux of the cardia is restored by creating an invagination esophagocardiogastric valve.