RU2100964C1

RU2100964C1 - Method to treat nerve trunk defect of limbs

Info

Publication number: RU2100964C1
Authority: RU
Inventors: Г.А. Илизаров; М.М. Шудло; Н.А. Шудло
Original assignee: Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия"
Priority date: 1991-12-27
Filing date: 1991-12-27
Publication date: 1998-01-10

Abstract

FIELD: medicine, traumatology, neurosurgery. SUBSTANCE: method deals with measuring defect length in position of maximal distance of renewed edges, fastened nerve is straightened out by movement of corresponding joint. A position obtained is taken to an initial one for next dosed movements at individual mode to provide atraumatic lengthening of a nerve. At the early postoperative period curative gymnastics of a joint should be done by carrying out its passive bending and unbending within movement amplitude limits. At period of nerve lengthening this amplitude is increased in strict correspondence with an individual mode of joint's movements. EFFECT: higher efficiency to exclude traction damages of a nerve at the early postoperative period and prevent complications associated with prolonged immobilization of a joint. 2 cl, 2 dwg

Description

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и нейрохирургии. The invention relates to medicine, in particular to traumatology and neurosurgery.

Общепринятые в настоящее время способы возмещения дефектов нервных стволов различными аутотрансплантатами характеризуются рядом известных недостатков. Currently accepted methods for repairing nerve trunk defects with various autografts are characterized by a number of known disadvantages.

Известен способ возмещения дефектов нервных конечностей, при котором за счет изменения положения в смежном суставе сближают и сшивают концы поврежденного нерва, а затем, после периода иммобилизации продолжительностью не менее 3 недель, проводят постепенное, в течение 6-12 недель, восстановление объема движений в суставе по 10-15 град. в неделю путем еженедельной смены лангет. There is a method of compensating for defects in nerve extremities, in which, due to a change in position in the adjacent joint, the ends of the damaged nerve are brought together and sutured, and then, after a period of immobilization of at least 3 weeks, a restoration of the range of motion in the joint is carried out gradually, over 6-12 weeks 10-15 degrees. per week by weekly change of langet.

Однако в известном способе иммобилизацию суставов проводят при закрытой ране и в связи с этим уже на операционном столе случайное движение выходящего из наркотического сна пациента может вызвать прорезывание швов, особенно при применении удовлетворяющего современным требованиям сверхтонкого шовного материала. Кроме того, фиксация сустава в том же положении, что и был выполнен шов нерва без натяжения, не позволяет привести в соответствие перемещения в суставе и реальное удлинение нерва, поскольку неясно, на каком этапе постепенного изменения положения в суставе завершается спрямление хода нерва и начинается его удлинение. К тому же, известный способ не может обеспечить строго дозированной, в дробном ритме дистракции нерва, поэтому переход от иммобилизации даже к самым осторожным движениям таит опасность тракционного повреждения зоны швов, а продолжительная иммобилизация сустава отрицательно сказывается на его функции. However, in the known method, joint immobilization is carried out with a closed wound and in this regard, already on the operating table, a random movement of a patient emerging from narcotic sleep can cause teething, especially when using ultra-thin suture material that meets modern requirements. In addition, fixing the joint in the same position as the nerve suture without tension was performed does not allow matching the movements in the joint and the actual lengthening of the nerve, since it is unclear at what stage the gradual change in position in the joint straightens the course of the nerve and it begins elongation. In addition, the known method cannot provide a strictly dosed, in a fractional rhythm of nerve distraction, so the transition from immobilization to even the most careful movements is fraught with danger of traction damage to the suture zone, and prolonged immobilization of the joint negatively affects its function.

Задачей предлагаемого изобретения является исключение тракционных повреждений нерва в ближайшем послеоперационном периоде и в процессе его удлинения, а также предупреждение осложнений, связанных с длительной иммобилизацией сустава. The objective of the invention is the elimination of traction damage to the nerve in the immediate postoperative period and in the process of its lengthening, as well as the prevention of complications associated with prolonged immobilization of the joint.

Поставленная задача решается тем, что в известном способе возмещения дефектов нервных стволов конечностей, включающем сближение концов поврежденного нерва за счет разгрузочного положения в суставах, нейрографию и последующее удлинение сшитого нерва путем постепенного изменения положения в соответствующем суставе, подлежащий возмещению дефект измеряют в положении максимального расхождения освеженных концов нерва, а сразу после окончания нейроррафии под визуальным контролем зоны швов через операционный микроскоп осуществляют осторожное движение в соответствующем суставе до спрямления сшитого нерва, сустав фиксируют в достигнутом положении, которое принимают за исходное для последующих дозированных перемещений в индивидуально рассчитанном режиме, обеспечивающем атравматическое удлинение нерва; в ближайшем послеоперационном периоде осуществляют лечебную гимнастику пассивным сгибанием и разгибанием сустава в пределах амплитуды движения, использованного для спрямления сшитого нерва, а в периоде удлинения нерва эту амплитуду увеличивают в строгом соответствии с индивидуальным режимом перемещений в суставе. The problem is solved in that in the known method for the compensation of defects of the nerve trunks of the extremities, including the rapprochement of the ends of the damaged nerve due to the unloading position in the joints, neurography and subsequent lengthening of the stitched nerve by gradually changing the position in the corresponding joint, the defect to be compensated is measured in the position of the maximum divergence of the refreshed ends of the nerve, and immediately after the end of neurography under visual control of the suture zone through an operating microscope faux movement in the respective joint to rectification crosslinked nerve joint fixed in the position reached, which is taken as the initial dosage for subsequent displacement individually in the calculated mode providing atraumatic elongation nerve; in the near postoperative period, therapeutic exercises are performed by passive flexion and extension of the joint within the range of motion used to straighten the stitched nerve, and in the period of lengthening of the nerve this amplitude is increased in strict accordance with the individual mode of movement in the joint.

Сопоставительный анализ предлагаемого медико-технического решения с прототипом показывает, что наличие таких приемов, как визуальный контроль зоны нервного шва при движении в соответствующем суставе, обеспечивающем выбор свободной длины сшитого нерва до спрямления его, и фиксации сустава в этом положении, принятие этого положения за исходное для последующих дозированных перемещений в суставе, индивидуально рассчитанный режим, обеспечивающий атравматическое удлинение нерва, лечебная гимнастика сустава в пределах амплитуды движения, использованного для спрямления сшитого нерва, увеличение этой амплитуды в строгом соответствии с индивидуально выбранным режимом, позволяет сделать вывод о том, что предлагаемое техническое решение является новым, так как неизвестно из уровня техники. A comparative analysis of the proposed medical-technical solution with the prototype shows that the presence of such techniques as visual control of the nerve suture zone when moving in the corresponding joint, providing the choice of the free length of the stitched nerve until it is straightened, and fixing the joint in this position, taking this position as the initial for subsequent dosed movements in the joint, an individually calculated regimen providing atraumatic lengthening of the nerve, therapeutic exercises of the joint within the range of motion amplitude, used to straighten the stitched nerve, increasing this amplitude in strict accordance with the individually selected mode allows us to conclude that the proposed technical solution is new, as it is unknown from the prior art.

Сравнительный анализ с известным решением позволяет сделать вывод о том, что совокупность известных и новых приемов явным образом не следует из уровня техники и позволяет получить дополнительный положительный эффект, так что предлагаемое решение соответствует критерию "изобретательский уровень". A comparative analysis with a known solution allows us to conclude that the combination of known and new techniques does not explicitly follow from the prior art and allows for an additional positive effect, so that the proposed solution meets the criterion of "inventive step".

На фиг. 1 изображена схема положений сустава при возмещении дефекта; на фиг. 2 фотографии зон швов удлиненных седалищных нервов через месяц после нейроррафии. Продольные замороженные срезы. Импрегнация по Рассказовой. Об.- 4х, ок. 3,5х. In FIG. 1 shows a diagram of the position of the joint in the compensation of the defect; in FIG. 2 photographs of the suture zones of the extended sciatic nerves a month after neurography Longitudinal frozen slices. Storytelling impregnation. Rev.- 4x, approx. 3,5x.

а-собака 0804: разгибание сустава в пределах амплитуды А-А'. a-dog 0804: extension of the joint within the amplitude A-A '.

б-собака 0912: разгибание сустава в пределах амплитуды А. b-dog 0912: extension of the joint within the amplitude A.

Способ осуществляется следующим образом. The method is as follows.

Через соответствующий хирургический доступ обнажают поврежденный нервный ствол. Отрезки его мобилизуют на протяжении, достаточном для иссечения невромы на проксимальном и глиомы на дистальном конце и выполнения нейроррафии. Затем соответствующему суставу придают положение, позволяющее максимально сблизить концы поврежденного нерва, и, убедившись в достаточности возникающего при этом резерва его длины, на конечность накладывают аппарат Илизарова с соответствующим биомеханической характеристике сустава шарнирным устройством. Острым лезвием сближают концы нерва до появления четкого рисунка внутриствольной пучковой структуры. Сустав переводят в положение (фиг. 1,1), при котором концы нерва максимально расходятся, и измеряют диастаз D между ними (величину дефекта нерва). Затем, замеряя амплитуду "А" (фиг. 1,2), осуществляют движение в суставе до положения, позволяющего сблизить концы и выполнить нейроррафию без натяжения, в частности свободно развернуть нерв для формирования обращенной в глубину раны полуокружности анастомоза. По окончании нейроррафии до закрытия раны, наблюдая через операционный микроскоп за сшитым нервом, плавно меняют положение в суставе (фиг. 1,3) до полного спрямления сшитого нерва, не допуская в то же время появления признаков повышения степени натяжения шовных нитей и тканевых структур в зоне швов. Замеряют использованную на спрямление сшитого нерва часть A' амплитуды А. Сустав фиксируют в достигнутом положении, принимая его за исходное для последующих дозированных движений с целью восстановления длины сшитого нерва. Операционную рану ушивают. Through appropriate surgical access, the damaged nerve trunk is exposed. Segments of it are mobilized for a length sufficient to excise the neuroma at the proximal and gliomas at the distal end and perform neurography. Then, a position is attached to the corresponding joint, which makes it possible to bring the ends of the damaged nerve as close as possible, and making sure that the reserve of the length arising from this is sufficient, the Ilizarov apparatus with the corresponding biomechanical characteristic of the joint is applied with a hinge device. With a sharp blade, the ends of the nerve are brought together until a clear picture of the intra-barrel bundle appears. The joint is transferred to the position (Fig. 1,1), in which the ends of the nerve diverge as much as possible, and diastasis D between them is measured (the value of the nerve defect). Then, measuring the amplitude "A" (Fig. 1,2), the joint is moved to a position that allows the ends to come together and neurography is performed without tension, in particular, the nerve is freely rotated to form an anastomosis semicircle deep in the wound. At the end of neurography, before closing the wound, observing the stitched nerve through an operating microscope, smoothly change the position in the joint (Fig. 1.3) until the stitched nerve is completely straightened, while preventing signs of an increase in the degree of tension of suture threads and tissue structures in seam area. The part A 'of amplitude A. used to straighten the stitched nerve is measured. The joint is fixed in the reached position, taking it as the initial one for subsequent dosed movements in order to restore the length of the stitched nerve. The surgical wound is sutured.

В соответстви с выполненными в ходе операции измерениями назначают режим послеоперационного ведения больного. In accordance with the measurements performed during the operation, the postoperative management of the patient is prescribed.

Через 2 недели после операции начинают удлинение сшитого нерва с помощью строго дозированных дробных измерений положения в суставе в пределах остаточной амплитуды A-A'. При этом выбирают такой режим удлинения, при котором тракционные повреждения полностью отсутствуют даже на ультраструктурном уровне и, в то же время, максимально проявляется эффект Илизарова (стимулирующее влияние напряжения растяжения на регенерацию и рост тканевых структур удлиняемого сшитого нерва); в частности, величина разового удлинения нерва (l) не должна превышать 0,25 мм, а суточного (L) -1 мм. Установив в соответствии с имеющимися техническими возможностями величину разового удлинения нерва и ритм его, определяют величины разового (с) и суточного (С) перемещения в суставе по формулам: с (A-A')•l/D (1) и C (A-A')•L/D (2). 2 weeks after the operation, the crosslinked nerve is elongated using strictly dosed fractional measurements of the position in the joint within the residual amplitude A-A '. In this case, an elongation mode is chosen in which traction injuries are completely absent even at the ultrastructural level and, at the same time, the Ilizarov effect is maximally manifested (the stimulating effect of tensile stress on the regeneration and growth of tissue structures of an elongated stitched nerve); in particular, the value of a single lengthening of the nerve (l) should not exceed 0.25 mm, and the daily (L) -1 mm. Having established, in accordance with the available technical capabilities, the value of a single extension of a nerve and its rhythm, the values of a single (s) and daily (C) movement in a joint are determined by the formulas: c (A-A ') • l / D (1) and C (A -A ') • L / D (2).

Амплитуду движений в суставе и величину разового перемещения в нем можно выражать как в угловых (при наличии угломера в составе шарнирного устройства), так и в линейных величинах (при использовании шарнирно-резьбовых систем по ходу толкателя). The range of motion in the joint and the amount of one-time movement in it can be expressed both in angular (in the presence of a goniometer as part of the articulated device), and in linear quantities (when using articulated-threaded systems along the plunger).

Сеансы сгибательно-разгибательной гимнастики сустава начинают через 3-5 дней после операции в пределах части А' амплитуды А по 2-3 раза в день продолжительностью вначале по 5 мин; затем, ежедневно добавляя по 1 мин, доводя каждый сеанс до 30 мин. Со второго дня периода удлинения сшитого нерва амплитуду гимнастических упражнений ежедневно увеличивают на величину "С". Joint flexion gymnastics sessions of the joint begin 3-5 days after the operation within the limits of part A 'of amplitude A 2-3 times a day, lasting initially 5 minutes; then, adding 1 min daily, bringing each session to 30 min. From the second day of the period of lengthening the stitched nerve, the amplitude of the gymnastic exercises is daily increased by the value "C".

Предлагаемый способ апробирован в клинике животных ВКНЦ "ВТО". Для примера приводим данные из истории болезни N 164. У беспородной собаки N 0804 (самка, возраст 3 года, вес 8 кг, длина голени 8,5 см) под внутривенным барбитуровым наркозом смоделирован дефект правого седалищного нерва на уровне средней трети бедра. На бедро и голень наложено по одной опоре аппарата Илизарова, на которых смонтировано шарнирно-резьбовое устройство для иммобилизации и дозированного разгибания коленного сустава. В положении максимального разгибания сустава измерен диастаз между концами нерва (D=21 мм). The proposed method is tested in the animal clinic VKNTS "WTO". For example, we cite data from case history No. 164. In a purebred dog No. 0804 (female, 3 years old, weight 8 kg, lower leg length 8.5 cm), an intravenous barbituric anesthesia simulated a defect of the right sciatic nerve at the level of the middle third of the thigh. One support of the Ilizarov apparatus is applied to the thigh and lower leg, on which a hinged-threaded device for immobilization and dosed extension of the knee joint is mounted. In the position of maximum extension of the joint, diastasis between the ends of the nerve was measured (D = 21 mm).

Затем коленный сустав согнули до положения, позволяющего выполнить нейроррафию без натяжения. Восемью эпипериневральными швами калибра 8/0 под операционным микроскопом нерв был сшит. Наблюдая за состоянием зоны швов через операционный микроскоп, коленный сустав плавно разогнули до расправления сшитого нерва. По толкателю шарнирно-резьбового устройства измерена остаточная амплитуда (А-A')=42 мм. Рана послойно ушита наглухо. На 14-й день после операции с целью удлинения сшитого нерва (l=0,25 мм) начато дозированное разгибание коленного сустава в индивидуально рассчитанном режиме по формуле:
с (A-A')•l/D 42 мм•0,25 мм/ 21 мм 0,5 мм
(по толкателю) за 1 прием.Then the knee joint was bent to a position allowing neurography to be performed without tension. With eight 8/0 caliber epiperineural sutures under an operating microscope, the nerve was stitched. Observing the condition of the suture zone through an operating microscope, the knee joint was smoothly straightened until the stitched nerve was straightened. On the pusher of the hinged-threaded device, the residual amplitude (A-A ') = 42 mm was measured. The wound is sutured in layers tightly. On the 14th day after the operation with the aim of lengthening the stitched nerve (l = 0.25 mm), dosed extension of the knee joint was started in an individually calculated mode according to the formula:
s (A-A ') • l / D 42 mm • 0.25 mm / 21 mm 0.5 mm
(on a pusher) for 1 reception.

Морфологическое исследование (фиг. 2, а), проведенное через месяц после нейроррафии, когда животное было выведено из опыта передозировкой барбитуратов, свидетельствовало об активной невротизации дистального отрезка, восстановлении целостности эпи-периневральных оболочек и пучковой структуры нерва в зоне швов при отсутствии признаков тракционных повреждений. A morphological study (Fig. 2a), carried out a month after neurography, when the animal was withdrawn from the experience of an overdose of barbiturates, indicated active neurotization of the distal segment, restoration of the integrity of the epiperineural membranes and bundle structure of the nerve in the suture area in the absence of signs of traction damage .

В случаях же, когда положение сустава, обеспечившее выполнение нейроррафии без натяжения, было принято за исходное для дозированного разгибания, удлиняющего сшитый нерв, проведенное в тот же срок морфологическое исследование выявило прорезывание швов с тенденцией к образованию поперечной невромы, препятствующей регенерации новых волокон (фиг. 2,б), что позволяет проиллюстрировать ошибочность традиционного стремления иммобилизовать конечность в положении, при котором нерв обладает свободной длиной. In cases where the position of the joint, which ensured the performance of neurography without tension, was taken as the initial one for dosed extension, lengthening the stitched nerve, a morphological study performed at the same time revealed the eruption of sutures with a tendency to form transverse neuroma, which prevents the regeneration of new fibers (Fig. 2b), which allows one to illustrate the fallacy of the traditional desire to immobilize a limb in a position in which the nerve has a free length.

Критерий промышленной применимости предлагаемого способа подтверждается его практическим использованием в клинических отделениях ВКНЦ "ВТО". В качестве примера приводим данные истории болезни N 1870/134000. The criterion of industrial applicability of the proposed method is confirmed by its practical use in the clinical departments of the WRC. As an example, we present the data of the medical history N 1870/134000.

Больной Х-в, 33 лет, поступил в Казанский филиал ВКНЦ "ВТО" с диагнозом: травматическое повреждение срединного и локтевого нерва в нижней трети правого предплечья. Неврологический статус: анестезия в автономной зоне иннервации вышеуказанных нервов, ограничение движений пальцев, умеренная атрофия мышц правой кисти, трофические изменения. Произведена операция: наложение двухсекционного аппарата Илизарова с шарнирным соединением опор для фиксации и дозированного разгибания лучезапястного сустава, шов срединного и локтевого нервов. В ходе операции с использованием предложенных технических приемов измерен D=50 мм и сгибанием кисти устранен дефект нервов. Лучезапястный сустав зафиксирован в положении спрямления сшитых нервов, определены величины А и А'. С 3-го дня после нейроррафии назначено по 3 сеанса лечебной физкультуры в день в виде плавных пассивных сгибательно-разгибательных движений в лучезапястном суставе в пределах части А' его амплитуды А. Продолжительность каждого сеанса увеличивается постепенно с 5мин до получаса. Через 3 недели после нейроррафии начато дозированное разгибание в лучезапястном суставе в рассчитанном по предложенной методике режиме, обеспечивающем удлинение сшитых нервов по 0,25 мм 4 раза в день. Соответственно этому режиму постепенно увеличивалась используемая для лечебной гимнастики часть A' амплитуды А, так что к концу этапа разгибания, длившегося 50 дней, движения в суставе осуществлялись в полном объеме. Больной выписан на амбулаторное лечение. Результат при выписке (70 дней после нейроррафии): симптом Гофмана-Тинеля на 6-7 см ниже уровня шва, уменьшилась атрофия мышц кисти. Контрольный осмотр через 12 месяцев показал восстановление движений в пальцах силой до 3-4 баллов и чувствительностью до 4 баллов. Patient Kh.V., 33 years old, was admitted to the Kazan branch of the VNTSC "WTO" with a diagnosis of traumatic damage to the median and ulnar nerve in the lower third of the right forearm. Neurological status: anesthesia in the autonomous zone of innervation of the above nerves, restriction of finger movements, moderate atrophy of the muscles of the right hand, trophic changes. The operation was performed: the application of a two-section Ilizarov apparatus with a hinged connection of supports for fixing and dosed extension of the wrist joint, suture of the median and ulnar nerves. During the operation, using the proposed techniques, D = 50 mm was measured and nerve defect was eliminated by flexion of the hand. The wrist joint is fixed in the straightening position of the stitched nerves, the values A and A 'are determined. From the 3rd day after neurography, 3 sessions of physiotherapy exercises were prescribed per day in the form of smooth passive flexion-extensor movements in the wrist joint within part A 'of its amplitude A. The duration of each session increases gradually from 5 min to half an hour. 3 weeks after neurography, dosed extension in the wrist joint was started in the mode calculated according to the proposed method, which provided elongation of the stitched nerves by 0.25 mm 4 times a day. Corresponding to this regimen, the part A 'of amplitude A used for therapeutic gymnastics gradually increased, so that by the end of the extension stage, which lasted 50 days, movements in the joint were carried out in full. The patient was discharged for outpatient treatment. The result at discharge (70 days after neurography): Hoffmann-Tinel symptom 6-7 cm below the suture level, decreased atrophy of the muscles of the hand. A follow-up examination after 12 months showed restoration of movements in the fingers with strength up to 3-4 points and sensitivity up to 4 points.

Таким образом, применение предлагаемого технического решения существенно надежнее, чем с помощью известного способа, защищает сшитый нерв от тракционных повреждений. Корректное изменение величины дефекта, осторожный выбор свободной длины сшитого нерва, выполненный под контролем зрения с использованием операционного микроскопа, и фиксация достигнутого при этом положения конечности позволяет привести в соответствие последующее перемещение в суставе и реальное удлинение нерва. В отличие от известного способа, предлагаемое техническое решение позволяет использовать для удлинения сшитого нерва эффект Илизарова (стимулирующее влияние напряжения растяжения на регенерацию и рост тканей), что не только способствует восстановлению целостности оболочек нерва, но и вызывает их вставочный рост, т. е. создает благоприятные условия для полноценного восстановления структуры и функции поврежденного нерва. На это же направлена лечебная гимнастика сустава, благодаря которой улучшается кровообращение в конечности, включая регенерирующий нерв, и профилактируются осложнения, связанные с длительной иммобилизацией сустава. Thus, the application of the proposed technical solution is significantly more reliable than using the known method, protects the stitched nerve from traction damage. Correct change in the size of the defect, careful selection of the free length of the stitched nerve, performed under the control of vision using an operating microscope, and fixation of the position of the limb achieved with this allows matching subsequent movement in the joint and real lengthening of the nerve. Unlike the known method, the proposed technical solution allows using the Ilizarov effect (the stimulating effect of tensile stress on tissue regeneration and growth) to lengthen the stitched nerve, which not only helps restore the integrity of the nerve membranes, but also causes their insertion growth, i.e., creates favorable conditions for the full restoration of the structure and function of the damaged nerve. Joint gymnastics is aimed at the same thing, due to which blood circulation in the limbs, including the regenerating nerve, is improved, and complications associated with prolonged joint immobilization are prevented.

Claims

1. A method of treating a defect in a nerve trunk of a limb, including approaching the ends of a damaged nerve, neuroraphy and a postoperative increase in the length of a stitched nerve using a gradual, dosed increase in the range of motion in a joint, characterized in that diastasis D is preliminarily measured in the joint position, which ensures maximum divergence of the nerve ends , the amplitude A in the position of the joint, allowing the ends of the nerve to be stitched without tension, then the movement in the joint is carried out until the stitched nerve spreads, the amplitude A is measured fix the joint, limiting its further extension, and a single movement C in the joint is calculated by the formula
C (A A ¹ ) • L / D,
where L is the value of a single lengthening of the stitched nerve.

2. The method according to p. 1, characterized in that in the immediate postoperative period, passive flexion and extension of the joint is carried out within the range of movements that do not cause a lengthening of the nerve.