RU2414865C1

RU2414865C1 - Method of surgical treatment of multi-fragmental fractures of shoulder head and/or neck

Info

Publication number: RU2414865C1
Application number: RU2009144869/14A
Authority: RU
Inventors: Александр Петрович Букреев (RU); Александр Петрович Букреев
Original assignee: Александр Петрович Букреев
Priority date: 2009-12-02
Filing date: 2009-12-02
Publication date: 2011-03-27

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to medicine, namely to orthopedics and traumatology and can be used in surgical treatment of combination of multi-fragmental fractures of head and neck of shoulder. Essence: fixation is performed with curved metal rod, which is introduced through 2 holes, formed in upper third of anterior lateral zone of shoulder bone in head direction at acute angle to bone in such a way that rod would fit shoulder bone in congruent manner. Arch-shaped sewing of fascia and muscles in subacromial space in region of posterior lateral part of shoulder bone head is carried out. Ends of threads are brought out above head with 2-3 cm distance between them. After that, on distal fragment of shoulder bone 2 holes are formed also at 2-3 cm distance from each other, and ends of threads are transosseously passed through said holes. Displaced fragments are rotated. Reposition in anatomically correct position is performed and threads are tied up.

EFFECT: method makes it possible to reduce post-operational complications due to elimination of metalwork migration.

1 ex, 3 dwg

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, и может быть использовано при хирургическом лечении переломов хирургической шейки плеча А, В и С типов, в соответствии с универсальной классификацией переломов AO/ASIF М.Е.Мюллер. Руководство по внутреннему остеосинтезу. Методика, рекомендованная группой АО (Швейцария) Springer-Verlag, 2001 г., 650 стр.The invention relates to medicine, namely to orthopedics and traumatology, and can be used in the surgical treatment of surgical fractures of the shoulder neck A, B and C types, in accordance with the universal classification of AO / ASIF fractures M.E. Muller. Guide to internal osteosynthesis. Methodology recommended by the AO group (Switzerland) Springer-Verlag, 2001, 650 pp.

Одной из проблем современной травматологии - ортопедии является дальнейшая разработка эффективных оперативных способов лечения многооскольчатых переломов хирургической шейки, головки плеча при всех типах переломов. По нашим наблюдениям, этот тип переломов встречается из данной категории травмы достаточно часто, что не нашло достаточного отражения в литературе, исследованиях и оперативном лечении. Даже в классификации не нашел отражения факт наличия многофрагментарных (более 4) переломов головки плеча, что является непониманием проблемы, отсутствием решения этой проблемы. По нашим наблюдениям, достаточно часты многооскольчатые переломы шейки и/или головки плеча (5-10 и более фрагментарных), что накладывает свой отпечаток на решение проблемы хирургического лечения. Надо обратить внимание на то, что большая часть этих переломов ротационного происхождения и фрагменты переломов - не свободные и «висят» на фрагментах надкостницы, мышцах, сухожилий. По нашим наблюдениям, от всех переломов и переломовывихов шейки плеча категория многооскольчатых переломов (более четырех) составляет до 25%. Свободные фрагменты (не связанные с капсулой, надкостницей) встречаются, по нашим наблюдениям, редко. Это дает шансы на хороший результат при оперативном лечении больных. Проблема хирургического лечения таких переломов недостаточно отражена в литературе. Проблему лечения таких больных можно считать нерешенной. Переломы проксимального конца плечевой кости составили около 5-7% по отношению ко всем переломам и последнее время чаще встречаются как у лиц старших возрастных групп, так и более молодых. Проведение анализа как зарубежной, так и отечественной литературы, посвященной многооскольчатым переломам головки, шейки плеча, обращает внимание на то, что наиболее распространенными способами их лечения являются консервативное лечение, открытая репозиция, внутренний металлоостеосинтез и аппаратами наружной фиксации. Среди всех описанных способов мы не нашли понятных, выверенных показаний к применению каждого из них, а также анализа отдаленных результатов оперированных больных по каждому из методов операций. Многие авторы отмечают, что для категории молодых пациентов, а также более старших возрастных групп значительное смещение фрагментов переломов является абсолютным показанием для оперативного лечения. При этом отмечается, что при большинстве способов лечения, как консервативного, так и оперативного лечения, всегда существует вероятность вторичного смещения фрагментов перелома. На начальном этапе сразу и в первое время после травмы основное, что беспокоит больных, - это болевой синдром (шевельнулся - болит, повернулся - болит), который сохраняется, несмотря на хорошую иммобилизацию. Плохо леченные переломы могут привести к осложнениям как ранним, таким как повреждение или сдавление сосудов и нервов, а также к более поздним осложнениям, таким как атрофия мышц плечевого пояса, контрактура, посттравматический деформирующий артроз плечевого сустава. Правильная, адекватная тактика лечения - как можно более ранняя и точная репозиция костных отломков нетравматичным внутренним остеосинтезом позволяет избежать этих осложнений.One of the problems of modern traumatology - orthopedics is the further development of effective surgical methods for the treatment of multi-fragmented fractures of the surgical neck, head of the shoulder for all types of fractures. According to our observations, this type of fracture occurs from this category of injury quite often, which was not adequately reflected in the literature, research, and surgical treatment. Even in the classification, the fact of the presence of multifragmental (more than 4) fractures of the shoulder head, which is a misunderstanding of the problem, a lack of a solution to this problem, was not reflected. According to our observations, multi-fragmented fractures of the neck and / or head of the shoulder (5-10 or more fragmentary) are quite common, which leaves its mark on the solution to the problem of surgical treatment. It should be noted that most of these fractures of rotational origin and fragments of fractures are not free and “hang” on fragments of the periosteum, muscles, and tendons. According to our observations, from all fractures and fractures of the neck of the shoulder, the category of multi-fragmented fractures (more than four) is up to 25%. Free fragments (not associated with the capsule, periosteum) are, according to our observations, rare. This gives a chance of a good result in surgical treatment of patients. The problem of surgical treatment of such fractures is not sufficiently reflected in the literature. The problem of treatment of such patients can be considered unresolved. Fractures of the proximal end of the humerus accounted for about 5-7% with respect to all fractures and have recently been more common in people of older age groups and younger ones. An analysis of both foreign and domestic literature on multi-fragmented fractures of the head, neck of the shoulder, draws attention to the fact that the most common methods for their treatment are conservative treatment, open reduction, internal metal osteosynthesis and external fixation devices. Among all the described methods, we did not find clear, verified indications for the use of each of them, as well as an analysis of the long-term results of the operated patients for each of the methods of operations. Many authors note that for the category of young patients, as well as older age groups, a significant displacement of fracture fragments is an absolute indication for surgical treatment. It is noted that with most methods of treatment, both conservative and surgical treatment, there is always the possibility of secondary displacement of fracture fragments. At the initial stage, immediately and for the first time after the injury, the main thing that worries the patients is the pain syndrome (moved - hurts, turned - hurts), which persists despite good immobilization. Poorly treated fractures can lead to early complications, such as damage to or compression of blood vessels and nerves, as well as to later complications, such as atrophy of the muscles of the shoulder girdle, contracture, post-traumatic deforming arthrosis of the shoulder joint. Correct, adequate treatment tactics - as early as possible and accurate reposition of bone fragments by non-traumatic internal osteosynthesis avoids these complications.

Известен способ остеосинтеза переломов хирургической шейки, головки плеча, предусматривающий закрытую репозицию и фиксацию аппаратом Илизарова с одним кольцом, тремя или двумя полукольцами (В.Голяховский, В.Френкель. Руководство по чрескостному остеосинтезу методом Илизарова. Москва, Издательство Бином, 1999 г., 268 стр., стр.156-159). Способ осуществляют следующим образом: выполняют фиксацию спицами за акромион в полукольце, репозицию головки плеча проводят в полукольце стержнями, а дистальный фрагмент фиксируют проксимально в полукольце спицами и дистально - в нижней трети плеча спицами в кольце. Для репозиции в проксимальном полукольце используют спицы с упорными площадками. При субкапитальных переломах диафиз почти всегда лежит подкожно и может быть помещен обратно под головку при помощи дистракции в аппарате Илизарова, а также с помощью спиц с упорной площадкой. После репозиции и фиксации в аппарате Илизарова накладывают асептические повязки. Выполняют рентген-контроль. После операции руку помещают в позицию отведения и все физиотерапевтическое лечение начинают из этого положения руки. В последующем лечении избегают длительной иммобилизации плечевого сустава. Время послеоперационной реабилитации составляет 6-8 недель.A known method of osteosynthesis of fractures of the surgical neck, head of the shoulder, providing for closed reposition and fixation by the Ilizarov apparatus with one ring, three or two half rings (V. Golyakhovsky, V. Frenkel. Manual for transosseous osteosynthesis by the Ilizarov method. Moscow, Binom Publishing House, 1999, 268 pp., Pp. 156-159). The method is as follows: fixation with knitting needles for acromion in a half ring, repositioning of the shoulder head is carried out in a half ring with rods, and the distal fragment is fixed proximal to the half ring with knitting needles and distally in the lower third of the shoulder with knitting needles in the ring. For reposition in the proximal semicircle use needles with thrust pads. With subcapital fractures, the diaphysis almost always lies subcutaneously and can be placed back under the head using distraction in the Ilizarov apparatus, as well as using spokes with a persistent pad. After reposition and fixation in the Ilizarov apparatus, aseptic dressings are applied. Perform x-ray control. After the operation, the arm is placed in the abduction position and all physiotherapeutic treatment begins from this position of the arm. In the subsequent treatment, prolonged immobilization of the shoulder joint is avoided. Postoperative rehabilitation time is 6-8 weeks.

Недостатки чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова.Disadvantages of transosseous osteosynthesis with the Ilizarov apparatus.

1) Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова, как правило, сопровождается развитием воспалительных реакций.1) Transosseous osteosynthesis by the Ilizarov apparatus, as a rule, is accompanied by the development of inflammatory reactions.

2) Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова может привести к нарушению кровоснабжения в связи со сдавлением или смещением сосудистого пучка.2) Transosseous osteosynthesis by the Ilizarov apparatus can lead to a violation of blood supply due to compression or displacement of the vascular bundle.

3) Способ создает неудобства для больного, связанные с повседневным ношением на теле достаточно громоздкой наружной металлоконструкции.3) The method creates inconvenience to the patient associated with everyday wear on the body of a rather bulky external metal structure.

4) Вероятность повреждения сосудов, с последующим кровотечением.4) The likelihood of damage to blood vessels, followed by bleeding.

5) Вероятность повреждения нервов, с последующим невритом.5) The likelihood of nerve damage, followed by neuritis.

Известна открытая репозиция и внутренняя фиксация переломов в проксимальном отделе плеча с использованием фиксирующей проксимальной пластины. Результаты многофакторного наблюдательного исследования (Германия). Sudkamp N., Bayer J., Hepp P., Voigt С., Oestem H., Kaab M., Luo С., Plecko M., Wendt К., Kostler W., Konrad G. Open Reduction and Internal Fixation of Proximal Humeral Fractures with Use of the Locking Proximal Humerus Plate. Results of a Prospective, Multicenter, Observational Study // J Bone Joint Surg Am. 2009; 91: 1320-1328. Исследование проводилось на базе факультета ортопедической и травматологической хирургии Фрайдебургского университета Альберта-Людвига, г.Фрайдебург, Германия.Known for open reduction and internal fixation of fractures in the proximal shoulder using a fixing proximal plate. Results of a multivariate observational study (Germany). Sudkamp N., Bayer J., Hepp P., Voigt C., Oestem H., Kaab M., Luo C., Plecko M., Wendt K., Kostler W., Konrad G. Open Reduction and Internal Fixation of Proximal Humeral Fractures with Use of the Locking Proximal Humerus Plate. Results of a Prospective, Multicenter, Observational Study // J Bone Joint Surg Am. 2009; 91: 1320-1328. The study was conducted at the Faculty of Orthopedic and Traumatological Surgery of the University of Freideburg, Albert-Ludwig, Freideburg, Germany.

Данный способ лечения переломов плеча предусматривает введение фиксирующей проксимальной пластины LPHP - это имплантат (пластина), созданный для фиксации переломов в проксимальном отделе плеча. Пластина имеет анатомическую форму латеральной части проксимального метаэпифиза плеча и проксимального диафиза и служит внутренним фиксатором анатомической репозиции с поддержанием угла наклона. В головке плечевой кости в разных направлениях располагают шурупы. В диафиз через комбинацию отверстий могут вводить запирающиеся либо незапирающиеся шурупы. Дополнительные маленькие отверстия предназначены для фиксации швами или проволокой, что позволяет закрепить большой или малый бугорки в случае раздробления перелома для того, чтобы нейтрализовать силу натяжения мышц ротаторной манжеты. Пластину изготавливают двух размеров, с 5 или 8 комбинациями отверстий. Операционная методика. Операцию выполняют при положении пациента на спине или в положении «шезлонг» на рентгенопрозрачном столе через дельтопекторальный хирургический доступ или доступ с разделением дельтовидной мышцы, согласно предпочтениям того или иного хирургического центра, в котором выполняют операцию.This method of treating shoulder fractures involves the introduction of a proximal fixative plate LPHP - this is an implant (plate) designed to fix fractures in the proximal shoulder. The plate has the anatomical shape of the lateral part of the proximal metaepiphysis of the shoulder and proximal diaphysis and serves as an internal fixator of the anatomical reposition while maintaining the angle of inclination. Screws are placed in the head of the humerus in different directions. Locking or non-locking screws can be inserted into the diaphysis through a combination of holes. Additional small holes are designed to be fixed with sutures or wire, which allows you to fix the large or small tubercles in case of fracture fragmentation in order to neutralize the tension force of the muscles of the rotator cuff. The plate is made in two sizes, with 5 or 8 hole combinations. Operational Technique The operation is performed when the patient is placed on his back or in the “deck chair” position on an X-ray table through the deltopectoral surgical approach or access with the deltoid muscle division, according to the preferences of the surgical center where the operation is performed.

Перелом репонируют и предварительно стабилизируют спицами Киршнера с резьбой. Эту репозицию затем подтверждают как адекватную под электронно-оптическим усилителем изображения. Затем располагают пластину LPHP с помощью установленного приспособления для указания точки, дистально, минимум на 5-8 мм по отношению к верхнему краю большого бугорка и на 2 мм кзади от межбугорковой борозды. Особое внимание уделяют необходимости оставить определенный промежуток между пластиной и сухожилием длинной головки двуглавой мышцы плеча. После того как репозиция перелома и последующее расположение шурупов признают адекватным, пластину точно фиксируют с помощью введения в головку плечевой кости шурупов, стабилизирующих угол наклона. Принятие решения, касательно использования ангулярно стабильных или обычных кортикальных шурупов для введения в диафиз через отверстия, оставляют лечащему хирургу. Последнюю проверку под электронно-оптическим усилителем изображения выполняют по предпочтению хирурга.The fracture is repaired and previously stabilized with threaded Kirschner spokes. This reposition is then confirmed as adequate under the image intensifier. Then, the LPHP plate is placed using the installed device for indicating the point, distally, at least 5-8 mm relative to the upper edge of the large tubercle and 2 mm posterior to the inter-tubercle groove. Particular attention is paid to the need to leave a certain gap between the plate and the tendon of the long head of the biceps of the shoulder. After the reposition of the fracture and the subsequent location of the screws are considered adequate, the plate is precisely fixed by introducing screws that stabilize the angle of inclination. The decision regarding the use of angularly stable or conventional cortical screws for insertion into the diaphysis through openings is left to the attending surgeon. The last check under the electron-optical image amplifier is performed according to the surgeon's preference.

В послеоперационном периоде руку фиксируют в поддерживающей повязке и пассивные упражнения начинают проводить через 2 дня после операции. Контролируемая активная мобилизация с отведением и сгибанием более чем на 90 градусов начиналась через 1-3 недели после операции, в зависимости от стабильности остеосинтеза и качества кости.In the postoperative period, the arm is fixed in a supporting dressing and passive exercises begin to be carried out 2 days after the operation. Controlled active mobilization with abduction and flexion of more than 90 degrees began 1-3 weeks after surgery, depending on the stability of osteosynthesis and bone quality.

Недостатки экстракортикального остеосинтеза пластиной LPHP.Disadvantages of extracortical osteosynthesis with an LPHP plate.

Остеосинтез пластиной требует большого оперативного доступа и обнажения кости, что увеличивает опасность развития инфекционных осложнений и увеличивает срок лечения.Plate osteosynthesis requires a large operational access and exposure of the bone, which increases the risk of developing infectious complications and increases the duration of treatment.

Массивная пластина приводит к нарушению местного кровоснабжения, что в дальнейшем приводит к развитию дегенерации костной ткани и прилегающих к ней надкостницы, фасции и мышц.A massive plate leads to a violation of local blood supply, which further leads to the development of degeneration of bone tissue and adjacent periosteum, fascia and muscles.

Травматичный остеосинтез в проксимальном отделе плеча приводит к нарушению прочностных свойств кости, остеопорозу и может привести в последующем к возникновению рефрактуры в зоне наложения пластины.Traumatic osteosynthesis in the proximal shoulder leads to a violation of the strength properties of the bone, osteoporosis and may subsequently lead to the occurrence of refracture in the area of application of the plate.

Вероятность ятрогенных повреждений сосудов и нервов плеча.The likelihood of iatrogenic damage to the vessels and nerves of the shoulder.

Известен способ лечения переломов шейки плечевой кости по RU 2210331, 20.08.2003, включающий репозицию отломков, фиксацию их фиксатором, проведенным через кортикальный слой под углом к продольной оси плечевой кости в костномозговой канал и в головку. Способ позволяет повысить точность введения фиксатора и предотвратить его миграцию.A known method of treating fractures of the neck of the humerus according to RU 2210331, 08/20/2003, including reposition of fragments, fixing them with a retainer held through the cortical layer at an angle to the longitudinal axis of the humerus in the medullary canal and in the head. The method improves the accuracy of insertion of the latch and prevent its migration.

Сущностью изобретения является способ хирургического лечения многооскольчатых переломов головки и/или шейки плеча, включающий фиксацию отломков, отличающийся тем, что в задней латеральной части кости головки плеча прошивают дугообразно несколькими швами фасцию и мышцы, концы нитей выводят над головкой плеча с условием расстояния между ними 2-3 см, затем формируют на дистальном фрагменте плечевой кости 2 отверстия на расстоянии друг от друга также 2-3 см и трансоссально концы нитей выводят в эти отверстия, ротируют смещенные фрагменты, осуществляют репозицию в анатомически правильное положение и нити завязывают.The essence of the invention is a method of surgical treatment of multi-fragmented fractures of the head and / or neck of the shoulder, including the fixation of fragments, characterized in that in the posterior lateral part of the bone of the shoulder of the shoulder, the fascia and muscles are stitched in an arcuate manner with several sutures, the ends of the threads are brought out above the shoulder head with the condition of the distance between them 2 -3 cm, then 2 holes are formed on the distal fragment of the humerus at a distance from each other also of 2-3 cm and the ends of the threads are transossally brought into these holes, the displaced fragments rotate, wasp They are repositioned in an anatomically correct position and the threads are tied.

Техническим результатом способа является:The technical result of the method is:

1) Недороговизна в исполнении, не требующая обширного оперативного доступа имеет относительно известного способа меньшую зону повреждения мягких тканей.1) The low cost of execution, which does not require extensive operational access, has a relatively smaller method of a smaller area of soft tissue damage.

2) Уменьшается опасность развития инфекционных осложнений и предупреждается миграция металлоконструкций.2) The risk of developing infectious complications is reduced and the migration of metal structures is prevented.

3) Синтетическая нить в зоне перелома шейки, головки плеча не приводит к нарушению кровоснабжения.3) A synthetic thread in the area of the neck fracture, the head of the shoulder does not lead to a violation of the blood supply.

Способ апробирован на 42 больных в течение 12 лет.The method was tested on 42 patients for 12 years.

Практически все прооперированные больные наблюдались в последующем до 6 месяцев. Сроки медико-социальной реабилитации сокращаются на 30-40%. Послеоперационные осложнения сокращаются 20-25%, что обеспечивается исключением миграции металлоконструкции и вторичных смещений. Эти наблюдения позволяют сделать вывод о достаточной эффективности предлагаемого способа. Для лучшего понимания способ продемонстрирован на фиг.1 и 3, где 1 - многооскольчатый, фрагментарный перелом головки, шейки плеча со смещением; 2-3 - многооскольчатый перелом головки и шейки левого плеча, с металлоостеосинтезом шейки плеча, схемой остеосинтеза синтетической нитью головки плеча по предлагаемому способу; 3 - многооскольчатый, фрагментарный перелом головки, шейки плеча с металлоостеосинтезом шейки плеча и остеосинтезом головки и шейки плеча синтетической нитью предложенным способом. Способ осуществляют следующим образом: см. фиг.1-2-3, где 1 - фрагменты головки плеча; 2 - перелом шейки плеча; 3 - металлический стержень для остеосинтеза; 4 - синтетическая нить; 5 - подакромиальное пространство; 6 - латеральный конец нити; 7 - медиальный конец нити; 8 - акромион; 9 - шов, фиксирующий фрагменты головки плеча; 10 - фрагменты головки и шейки плеча в положении репозиции, фиксированные синтетическим швом. Обеспечивают переднелатеральный доступ в верхней трети плеча к плечевой кости в положении больного на спине с рукой, приведенной к туловищу и согнутой в локтевом суставе под 90 градусов, и уложенной на приставной столик. В зависимости от величины плеча размер доступа от акромиона 8 и дистально в среднем до 14 см, сформированный в направлении волокон дельтовидной мышцы путем рассечения послойно кожи, подкожной клетчатки, поверхностной (собственной) фасции, апоневроза плеча выходят на дельтовидную мышцу. По ходу волокон дельтовидной мышцы мягким препаровочным зажимом раздвигают мышцу до 3 см, а затем двумя пальцами обеих рук рассоединяют мышцу по всей длине доступа до субдельтовидного пространства. Выходят в зону перелома или перелома головки и шейки плеча 2. Готовят место для введения стержня 3: препарируют кость от надкостницы, отходя от линии перелома хирургической шейки плеча по латеральной поверхности плечевой кости до места прикрепления дельтовидной мышцы. При помощи однозубого ретрактора осуществляют тракцию по оси плеча с согнутым под 90 градусов локтевым суставом, ротационными движениями достигают репозиции фрагментов перелома 1. Ближе к дистальному краю операционной раны верхней трети передней латеральной зоны плеча формируют 2 отверстия в направлении головки плеча под острым углом к кости до костномозгового канала и в отверстия вводят изогнутый металлический стержень 3 диаметром 0,2-0,3 см, конгруэнтно прилегающий к плечевой кости. Далее в задней латеральной части головки плеча прошивают в подакромиальном пространстве 5, синтетической нитью 4 дугообразно несколькими швами фасцию и мышцы, латеральный 6 и медиальный 7 концы нитей выводят над головкой плеча с условием расстояния между ними 2-3 см, затем формируют на дистальном фрагменте плечевой кости 2 отверстия на расстоянии друг от друга также 2-3 см и трансоссально концы нитей выводят в эти отверстия, ротируют смещенные фрагменты, осуществляют репозицию в анатомически правильное положение фрагментов 10 и нити шва 9 завязывают. Послойно швы на рану с оставлением дренажей. Манипуляцию проводят под R-контролем, иммобилизацию в гипсовой повязке Дезо на месячный срок. После снятия гипсовой повязки назначают разработку контрактуры с помощью лечебной физкультуры до восстановления функции конечности (в среднем 2-3 недели). Для целей предоперационного обследования больных, а также при изучении отдаленных результатов лечения, кроме клинических методов, используют рентгенологический метод, компьютерную томографию.Almost all operated patients were followed up to 6 months later. The terms of medical and social rehabilitation are reduced by 30-40%. Postoperative complications are reduced by 20–25%, which is ensured by the exclusion of metalwork migration and secondary displacements. These observations allow us to conclude that the proposed method is sufficiently effective. For a better understanding, the method is shown in figures 1 and 3, where 1 is a multi-fragmented, fragmentary fracture of the head, neck of the shoulder with an offset; 2-3 - multi-fragmented fracture of the head and neck of the left shoulder, with metal osteosynthesis of the neck of the shoulder, the osteosynthesis scheme with synthetic thread of the shoulder head according to the proposed method; 3 - multi-fragmented, fragmentary fracture of the head, neck of the shoulder with metal osteosynthesis of the neck of the shoulder and osteosynthesis of the head and neck of the shoulder with a synthetic thread of the proposed method. The method is as follows: see figure 1-2-3, where 1 - fragments of the head of the shoulder; 2 - fracture of the neck of the shoulder; 3 - metal rod for osteosynthesis; 4 - synthetic thread; 5 - subacromial space; 6 - lateral end of the thread; 7 - medial end of the thread; 8 - acromion; 9 - a seam fixing fragments of the shoulder head; 10 - fragments of the head and neck of the shoulder in the position of reposition, fixed with a synthetic seam. Provide anterolateral access in the upper third of the shoulder to the humerus in the patient’s position on the back with a hand brought to the body and bent at the elbow joint at 90 degrees, and laid on a side table. Depending on the size of the shoulder, the access size from the acromion is 8 and distally on average up to 14 cm, formed in the direction of the fibers of the deltoid muscle by dissecting layers of skin, subcutaneous tissue, superficial (intrinsic) fascia, and shoulder aponeurosis go to the deltoid muscle. In the course of the fibers of the deltoid muscle, with a soft preparation clamp, extend the muscle up to 3 cm, and then with two fingers of both hands disconnect the muscle along the entire length of the access to the sub-deltoid space. They go into the zone of fracture or fracture of the head and neck of shoulder 2. Prepare a place for insertion of the rod 3: prepare the bone from the periosteum, moving away from the fracture line of the surgical neck of the shoulder along the lateral surface of the humerus to the point of attachment of the deltoid muscle. Using a single-tooth retractor, traction is carried out along the axis of the shoulder with the elbow bent at 90 degrees, reposition of fracture fragments 1 is achieved by rotational movements. Closer to the distal edge of the surgical wound of the upper third of the anterior lateral zone of the shoulder, 2 holes are formed in the direction of the shoulder head at an acute angle from the bone to a bone marrow canal and a curved metal rod 3 with a diameter of 0.2-0.3 cm, congruently adjacent to the humerus, is inserted into the holes. Then, in the posterior lateral part of the shoulder head, the fascia and muscles are sutured in a subacromial space 5, the fascia and muscles are arched 4 with several seams, the lateral 6 and medial 7 ends of the threads are brought out above the shoulder head with a condition of a distance between them of 2-3 cm, then formed on the distal shoulder fragment the bones of 2 holes at a distance from each other of also 2-3 cm and the ends of the filaments are transosally brought into these holes, the displaced fragments rotate, reposition to the anatomically correct position of the fragments 10 and the suture filament 9 they are calling. Sutures on the wound in layers, leaving drainage. Manipulation is carried out under R-control, immobilization in a Deso plaster cast for a month. After the plaster cast is removed, the development of contracture with the help of physical therapy is prescribed until the limb function is restored (on average 2-3 weeks). For the purposes of preoperative examination of patients, as well as when studying long-term results of treatment, in addition to clinical methods, use the x-ray method, computed tomography.

Способ предусматривает некоторые ограничения применения:The method provides for some application limitations:

1) Воспалительные образования мягких тканей в зоне перелома.1) Inflammatory soft tissue formation in the fracture zone.

2) Наличие заболеваний в стадии декомпенсации.2) The presence of diseases in the stage of decompensation.

3) Во всех случаях переломов после операции необходима в обязательном порядке иммобилизация.3) In all cases of fractures after surgery, immobilization is mandatory.

Пример. Больная П., 50 лет, поступила в клинику 03.08.09. после бытовой травмы - упала на левую верхнюю конечность на ровном месте. Госпитализирована для оперативного лечения с диагнозом: закрытый многооскольчатый перелом хирургической шейки левого плеча типа С, с полным смещением, ИБС. Стенокардия напряжения II ф. кл. (Фиг.1). После обычного обследования, под внутривенным обезболиванием больной выполнена операция: Открытая репозиция многооскольчатого перелома хирургической шейки и головки левого плеча типа С с внутренним остеосинтезом шейки плеча, остеосинтез швом, фиксирующим фрагменты головки плеча. Выполнили в положении больного на спине и рукой, приведенной к туловищу и согнутой в локтевом суставе под 90 градусов, и уложенной на приставной столик. Обеспечили переднелатеральный доступ в верхней трети плеча к плечевой кости в положении больного на спине с рукой, приведенной к туловищу и согнутой в локтевом суставе под 90 градусов, и уложенной на приставной столик. Размер доступа до 14 см сформировали в направлении волокон дельтовидной мышцы путем рассечения послойно кожи, подкожной клетчатки, поверхностной (собственной) фасции, апоневроза плеча вышли на дельтовидную мышцу. По ходу волокон дельтовидной мышцы мягким препаровочным зажимом раздвинули мышцу до 3 см, а затем двумя пальцами обеих рук рассоединили мышцу по всей длине доступа до субдельтовидного пространства. Вышли в зону перелома или перелома головки и шейки плеча. Подготовили место для введения стержня: препарировали кость от надкостницы, отходя от линии перелома хирургической шейки плеча по латеральной поверхности плечевой кости до места прикрепления дельтовидной мышцы. При помощи однозубого ретрактора осуществили тракцию по оси плеча с согнутым под 90 градусов локтевым суставом, ротационными движениями достигли репозиции перелома. Ближе к дистальному краю операционной раны верхней трети передней латеральной зоны плеча сформировали 2 отверстия в направлении головки плеча под острым углом к кости до костномозгового канала и в отверстия ввели изогнутый металлический стержень 3 диаметром 0,2-0,3 см, конгруэнтно прилегающий к плечевой кости. Далее сзади латеральной части головки плеча прошили дугообразно несколькими швами фасцию и мышцы, концы нитей вывели над головкой плеча с условием расстояния между ними 3 см, затем сформировали на дистальном фрагменте плечевой кости 2 отверстия на расстоянии друг от друга также 3 см и трансоссально концы нитей вывели в эти отверстия, ротировали смещенные фрагменты, осуществили репозицию в анатомически правильное положение и концы нити завязали (фиг.3). Манипуляцию проводили под R-контролем. Иммобилизация в мягкой повязке Дезо на месячный срок. После снятия повязки Дезо назначили разработку контрактуры с помощью лечебной физкультуры до восстановления функции (3 недели). Результат лечения удовлетворительный. Функция конечности восстановлена практически полностью. В отдаленном периоде наблюдения неудовлетворительных результатов лечения не выявлено. Способ рекомендуется для широкого использования в практическом здравоохранении.Example. Patient P., 50 years old, was admitted to the clinic on 03.08.09. after a household injury - fell on the left upper limb out of the blue. Hospitalized for surgical treatment with a diagnosis of closed multifragmental fracture of the surgical neck of the left shoulder of type C, with complete displacement, ischemic heart disease. Angina pectoris II f. class (Figure 1). After a routine examination, the patient underwent surgery under intravenous anesthesia: An open reposition of a multi-fragmented fracture of the surgical neck and head of the left shoulder of type C with internal osteosynthesis of the neck of the shoulder, osteosynthesis with a suture that fixes fragments of the head of the shoulder. They were performed in the position of the patient on the back and with a hand brought to the body and bent at the elbow joint at 90 degrees, and laid on a side table. Provided anterolateral access in the upper third of the shoulder to the humerus in the patient’s position on the back with a hand brought to the body and bent at the elbow joint at 90 degrees, and laid on a side table. An access size of up to 14 cm was formed in the direction of the fibers of the deltoid muscle by dissection of the skin layer, subcutaneous tissue, superficial (own) fascia, and shoulder aponeurosis into the deltoid muscle. In the course of the fibers of the deltoid muscle, the muscle was extended up to 3 cm with a soft preparation clamp, and then the muscle was disunited with two fingers of both hands along the entire length of the access to the subdeltoid space. Went into the zone of fracture or fracture of the head and neck of the shoulder. A place was prepared for insertion of the rod: a bone was prepared from the periosteum, moving away from the fracture line of the surgical neck of the shoulder along the lateral surface of the humerus to the point of attachment of the deltoid muscle. Using a single-tooth retractor, traction was performed along the axis of the shoulder with the elbow joint bent at 90 degrees, and the fracture was repositioned by rotational movements. Closer to the distal edge of the surgical wound of the upper third of the anterior lateral zone of the shoulder, 2 holes were formed in the direction of the head of the shoulder at an acute angle to the bone to the medullary canal and a curved metal rod 3 of 0.2-0.3 cm diameter was inserted into the holes congruently adjacent to the humerus . Then, behind the lateral part of the head of the shoulder, the fascia and muscles were stitched in an arcuate manner with several sutures, the ends of the threads were brought out above the head of the shoulder with the condition of a distance between them of 3 cm, then 2 holes were also formed on the distal fragment of the humerus at a distance of 3 cm from each other, and the ends of the threads were transposed displaced fragments were rotated into these holes, repositioned into the anatomically correct position, and the ends of the thread were tied (Fig. 3). The manipulation was carried out under R-control. Immobilization in a soft bandage Deso for a month. After removing the bandage, Deso was prescribed the development of contracture using physiotherapy to restore function (3 weeks). The treatment result is satisfactory. Limb function restored almost completely. In the long-term follow-up period, unsatisfactory treatment results were not detected. The method is recommended for widespread use in practical health care.

Claims

A method of surgical treatment of multi-fragmented fractures of the head and / or neck of the shoulder, including reposition of fragments, fixing them with a retainer held through the cortical layer at an angle to the longitudinal axis of the humerus in the bone marrow canal and in the head, characterized in that the fixation is carried out by a curved metal rod, which injected through 2 holes formed in the upper third of the anterior lateral zone of the humerus, in the direction of the head at an acute angle to the bone, so that the rod is congruently adjacent to the humerus they make arc-shaped stitching of the fascia and muscles in the subacromial space in the region of the posterior lateral part of the humeral head, the ends of the threads are brought out above the head with a distance between them of 2-3 cm, then 2 holes are formed on the distal fragment of the humerus also 2 -3 cm and transossally the ends of the threads are passed through these holes, the displaced fragments rotate, reposition to the anatomically correct position and the threads are tightened.