PT1176976E - Utilização de lh administrada na fase folicular média e tardia para o tratamento de mulheres anovulatórias. - Google Patents

Description

ΕΡ 1 176 976 /PT DESCRIÇÃO "Utilização de LH administrada na fase folicular média e tardia para o tratamento de mulheres anovulatórias" 0 presente invento refere-se à utilização de gonadotrofinas no tratamento de mulheres anovulatórias. Em particular, refere-se à utilização da hormona luteinizante (LH) para a promoção do desenvolvimento folicular e especialmente desenvolvimento paucifolicular e monofolicular, aquando da indução da ovulação em mulheres anovulatórias.

As gonadotrofinas são amplamente utilizadas na prática clinica para tratar mulheres com anovulação de grupo II WHO e de grupo I WHO (World Health Organisation Technical Report 514, (1973)). Convencionalmente, a foliculogénese é induzida por administração de hMG (gonadotrofina menopáusica humana) ou u-hFSH (hormona estimulante do foliculo humano urinário) numa dose de 75-150 Ul/dia. Esta dose é aumentada após alguns dias (normalmente cinco) por passos de 75 UI. É raro exceder 450 Ul/dia. Quando há, pelo menos, um foliculo tendo um diâmetro médio de, pelo menos, 18 mm e não mais de dois folículos tendo um diâmetro médio de, pelo menos, 16 mm, administra-se uma dose elevada (por exemplo de 5000 UI) de hCG (gonadotrofina coriónica humana) para induzir ovulação. Este “protocolo convencional" tem sido utilizado com sucesso durante mais de 20 anos. No entanto, apresenta alguns riscos, principalmente em doentes com doença ovárica policística (PCOD). Estes riscos incluem a ocorrência de síndroma de hiper-estimulação ovárica (OHSS) e uma incidência relativamente elevada de gravidezes múltiplas (Schenker et al., Fértil. Steril. 35: 105-123 (1981)). Embora a maioria das gravidezes múltiplas sejam gémeos, a indução de ovulação contribui para um terço do elevado índice de nascimentos múltiplos no Reino Unido (Levene et al., Br. J. Obstet. Gynacol. 99: 607-613 (1992)). A monitorização cuidadosa durante o tratamento por ultra-sons (US) e a avaliação do estradiol sérico (E2) têm reduzido estes riscos mas não têm sido capazes de os impedir em todas as doentes. Estes problemas estão directamente relacionados com a dificuldade em obter o crescimento de um único foliculo 2 ΕΡ 1 176 976 /PT dominante que conduza a desenvolvimento multifolicular não fisiológico.

Durante os últimos 10 anos, foi concebido um novo protocolo (o "protocolo de dose baixa crónica") e testado de forma a reduzir mais a incidência de complicações da terapêutica com gonadotrofina (Seibel et al., Int. J. Fértil., 29: 338-339 (1984); Buvat et al., Fértil. Steril., 52: 553-559 (1989); Hamilton-Fairley et al., Human Reprod. 6: 1095-1099 (1991)); Sagle et al., Fértil Steril., 55: 56-60 (1991); Shoham et al., Fértil. Steril., 55: 1051-1056 (1991); Meldrum, Fértil Steril., 55: 1039-1040 (1991)). Este protocolo inicia com uma dose baixa de FSH ou hMG (75 Ul/dia) e sem qualquer ajuste de doses antes de sete ou, de preferência, 14 dias de tratamento. Se for necessário um ajuste de doses, este é realizado por passos incrementais de apenas 37,5 UI. Adicionalmente, cada aumento subsequente pode ser efectuado apenas após sete dias de tratamento numa dada dose. O conceito deste protocolo de dose baixa crónica é descobrir a quantidade limiar de FSH necessária para promover unifoliculogénese. Têm sido até agora publicados resultados encorajadores, que mostram que esta abordagem reduz o número médio de foliculos pré-ovulatórios, o nivel médio de E2 pré-ovulatório e a dimensão do ovário na fase média luteal.

No entanto, apesar da utilização do protocolo de dose baixa crónica, alguns ciclos de tratamento têm ainda de ser cancelados devido a uma sobre-resposta (por exemplo, quando há mais do que 3 foliculos com um diâmetro médio de 16 mm ou mais). Adicionalmente, a percentagem de gravidezes múltiplas, embora nitidamente melhorada quando comparada com o protocolo convencional, é ainda mais elevada do que nos ciclos de concepção espontâneos i.e. 5-10% na ovulação induzida em oposição a 1,5% nos ciclos espontâneos. Isto é devido ao facto de ser obtido o desenvolvimento de um único foliculo pré-ovulatório em apenas cerca de dois terços a três quartos dos ciclos induzidos e os foliculos tendo um diâmetro médio de 15 mm ou menos não são normalmente considerados quando se avalia o número de foliculos pré-ovulatórios no dia da administração de hCG (Buvat et al., Fértil. Steril., 52: 553-559 (1989); Hamilton-Fairley et al., Human Reprod. 6: 1095-1099 (1991)). No entanto, não é evidente que os foliculos com 3

ΕΡ 1 176 976 /PT um diâmetro médio de 14 a 15 mm, ou ainda menor, no dia da administração de hCG, vão ovular e conduzam à libertação de oócitos fertilizáveis, saudáveis. Assim, seria desejável ter melhorias no tratamento do desenvolvimento folicular induzido por FSH em que as percentagens de gravidezes múltiplas e cancelamento de ciclos fossem reduzidas. 0 crescimento de foliculos antrais é induzido por FSH. Continuamente ao longo da vida e até à menopausa, alguns foliculos entram numa fase de crescimento que é interrompida por regressão e atresia antes de alcançar a fase de maturidade completa do estado pré-ovulatório (Hillier, Hum. Reprod., 9: 181-191 (1994)). Durante a fase de crescimento, qualquer foliculo podia ser recuperado de atresia, desde que fosse exposto a uma concentração suficiente de FSH. 0 nível de FSH necessário para impedir a atresia e promover mais o crescimento de um foliculo é denominado o nível de "limiar de FSH" (Brown, Aus. NZ J. Obstet. Gynecol., 18: 47-55 (1987)). 0 nível de limiar de FSH varia com o tempo e, num dado momento, os foliculos que estão presentemente numa fase de crescimento têm níveis de limiar de FSH diferentes. Este é o racional no qual se baseia o protocolo de "dose baixa crónica". Um aumento progressivo e cauteloso na dose de FSH é utilizado para descobrir o nível de limiar de um número mínimo de foliculos e esperançosamente alcançar a mono-ovulação.

Sabe-se que a hormona luteinizante (LH) contribui também para o fenómeno de dominância de foliculos e mono-ovulação. De facto, embora seja essencial alguma LH para a síntese de estrogénios durante a foliculogénese, há evidência de que a exposição excessiva a LH vai desencadear a atresia folicular e suprimir a proliferação granulosa. 0 desenvolvimento de foliculos parece ter assim requisitos finitos para estimulação por LH, para além dos quais cessa o desenvolvimento folicular normal. Isto é o conceito de "tecto de LH" (Hillier, Hum. Reprod., 9: 181-191 (1994)). Acredita-se que, num dado momento, os foliculos que estão actualmente numa fase de crescimento têm diferentes níveis de tecto de LH. É sugerido que os foliculos mais maduros são mais resistentes à acção atrética da LH do que os foliculos menos maduros. 4

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Foram descritos dois casos de anovulação de grupo I WHO tratados quer por FSH isolada quer por hMG utilizando um protocolo de procedimentos (Glasier et al., Journal of Endocrinology, 119 A-159 (1988)). 0 ciclo de "FSH isolada" tem um número muito maior de foliculos maduros do que o ciclo de hMG, o que suporta possivelmente o papel da LH na atresia de foliculos secundários. Mais tarde, foram publicados dois estudos comparativos. Num primeiro estudo cruzado em 10 mulheres hipogonadais hipogonadotróficas, registou-se uma diferença surpreendente em termos dos níveis pré-ovulatórios de E2, mas não foi descrita a contagem folicular (Couzinet et al., J. Clin. Endocrinol. Metab. 66: 552-556 (1988)). Um segundo estudo cruzado em 9 mulheres hipogonadais hipogonadotróficas descreveu um número médio de foliculos tendo um diâmetro médio de mais de 16 mm no dia da administração de 2,0 de hCG (0,7 em ciclos tratados por hMG e de 1,2 em ciclos tratados com FSH (Shoham et al., Fértil. Steril., 55: 1051-1056 (1991))). Não está disponível qualquer informação sobre o número de foliculos mais pequenos.

Mais recentemente, foram publicados os resultados da administração de 150 UI de hFSH (FSH humana) e 75 UI de r-hLH (LH humana recombinante) a uma única doente com concentrações séricas baixas não mensuráveis de FSH, LH e estradiol (Hall et al., The Lancet, 344 (8918): 334-335 (1994)). A administração de r-hLH e hFSH causou o aumento dos níveis de E2 e a redução do número total de foliculos de 10 mm ou mais de diâmetro, quando comparada com a administração de hFSH isolada. No entanto, o número de foliculos grandes permaneceu suficientemente elevado para sugerir uma percentagem de gravidezes múltiplas inaceitavelmente elevada.

Um outro estudo comparou o efeito da administração de r-hLH (numa dose de 300 Ul/dia ou 750 Ul/dia) e r-hFSH a mulheres ovulatórias normais após tratamento com FSH para estimulação do desenvolvimento folicular múltiplo antes da implantação intra-uterina (Sullivan et al., Journal of Clinicai Endocrinology and Metabolism, 84, 228-232, 1999)). Os resultados indicam que os níveis de E2 séricos aumentaram naquelas mulheres que receberam LH, embora não tenham sido realizadas quaisquer medições do número e dimensão dos foliculos tendo ocorrido uma gravidez múltipla no grupo que 5 ΕΡ 1 176 976 /PT recebeu 750 Ul/dia de LH.

De acordo com o presente invento, é proporcionada a utilização de LH e/ou um seu análogo biologicamente activo na produção de um medicamento para a indução da pauci- ou unifoliculogénese em mulheres anovulatórias numa dose diária no intervalo de 100 a 1500 UI, em que o medicamento é para ser administrado com inicio na fase folicular média a tardia.

Como aqui utilizado, uma "relação de UI" é a relação do número de UI de um componente para o número de UI de um outro componente. É de realçar que as gonadotrofinas podem ser agora expressas em (massa^g) em vez de UI biológicas. Neste caso, tem de ser utilizado um factor de conversão para traduzir o valor novo em UI. Por conveniência, as referências aqui feitas a LH, FSH e hCG pretendem incluir seus análogos biologicamente activos.

Os inventores descobriram que a administração de LH numa dose de 100 a 1500 Ul/dia durante a fase folicular média a tardia pode promover o desenvolvimento paucifolicular, isto é, pode reduzir o número de foliculos pré-ovulatórios por ciclo de tratamento em doentes sob indução folicular, quando comparado a ciclos onde a LH não é administrada numa dose de 100 a 1500 Ul/dia. A LH administrada de acordo com o invento pode induzir unifoliculogénese, i.e. o desenvolvimento de um único foliculo pré-ovulatório. As doses no intervalo de 200 a 800 Ul/dia e, mais preferivelmente, 225 a 450 Ul/dia, mostraram ser particularmente eficazes. A redução no desenvolvimento multifolicular pode reduzir o número de ciclos cancelados devido ao desenvolvimento de foliculos excessivos, i.e. pode ajudar aqueles ciclos onde há um número excessivo de foliculos, tornando o processo de indução da ovulação mais eficaz. Adicionalmente, pode ser reduzida a incidência de gravidezes múltiplas e de OHSS. A dose diária necessária pode ser administrada como uma dose única por dia. Assim, o medicamento pode ser acondicionado de forma a proporcionar apenas a dose diária de LH, por exemplo, num recipiente de dose unitária tal como um frasco. No entanto, é possível que a LH possa ser administrada em duas ou mais ocasiões durante o dia, desde que 6 ΕΡ 1 176 976 /PT evidentemente a LH total administrada durante o dia iguale a dose diária - e o medicamento consequentemente acondicionado, i.e. num recipiente multi-dose. É também possível que a LH possa ser administrada em dias alternados ou em intervalos ainda maiores. Tais decisões serão tomadas pelo médico que administra o medicamento e vão depender de parâmetros tais como índice de massa corporal da doente (IMC), história médica, fase de desenvolvimento folicular quando recebe LH, metabolismo, resposta ao tratamento, semivida do medicamento, etc. A foliculogénese vai ser geralmente induzida em mulheres anovulatórias pela administração de FSH utilizando o protocolo convencional ou o protocolo de dose baixa crónica acima descrito ou um protocolo alternativo. A LH deve ser administrada numa fase adequada do desenvolvimento folicular, i.e. a fase folicular média a tardia. Esta fase pode ser decidida pelo médico que administra o medicamento e pode depender do regime pelo qual a ovulação é induzida. Por exemplo, a fase adequada de desenvolvimento folicular pode ser considerada ter sido atingida quando, pelo menos, um único folículo alcança um diâmetro médio de 8 mm, ou quando, pelo menos, um folículo tem um diâmetro médio no intervalo de 10-15 mm (de preferência 11-14 mm) ou quando há mais do que 3 folículos com um diâmetro médio no intervalo de 8 a 13 mm e não há folículos maiores. A administração de LH vai geralmente cessar quando a ovulação é induzida pela administração de dose elevada de hCG. O momento da administração de hCG para induzir a ovulação pode ser novamente decidido pelo médico. Por exemplo, pode ser quando há, pelo menos, um folículo tendo um diâmetro de 18 mm ou mais e não mais do que 3, de preferência 2, folículos tendo um diâmetro de 11 mm ou mais. A LH é para ser administrada apenas quando for atingida a fase de desenvolvimento folicular necessária. Neste caso, a administração de FSH pode ser toda descontinuada ou pode ser continuada na mesma dose de antes, ou numa dose inferior ou superior. Se a administração de FSH é continua mas numa dose inferior à anterior, prefere-se que a dose seja inferior à da LH. 7

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Assim, a FSH e/ou um seu análogo biologicamente activo pode ser utilizada em combinação com LH na produção do medicamento. Nesta concretização, a relação de UI de LH para FSH está, de preferência, no intervalo de 1,5:1 a 20:1. Mais preferivelmente, a relação está no intervalo de 1,5:1 a 10:1.

Quando o medicamento é para administração após ter sido alcançada a fase de desenvolvimento folicular adequada, a relação de UI de LH:FSH pode ser de cerca de 10:1. Uma dose diária particularmente preferida para um tal medicamento é de 375 UI de r-hLH e 37,5 UI de r-hFSH. É proporcionada a utilização de LH e FSH e/ou seus análogos biologicamente activos na produção de um medicamento para a indução de pauci- ou unifoliculogénese em mulheres numa relação de UI de LH para FSH no intervalo de 1,5:1 para 20:1. O invento pode ser modificado de modo a que a LH seja substituída por uma dose equivalente de hCG e/ou um seu análogo biologicamente activo.

Como aqui utilizado, uma "dose equivalente" de gonadotrofina coriónica humana (hCG) é calculada com base no facto de 1 UI de hCG ser equivalente a 5-7 UI de LH no bioensaio de Van Hell de farmacopeia (Van Hell, H., et al., Effects of human menopausal gonadotrophin preparations in different bioassay methods, Acta Endocrln., 47: 409-418, 1964) . Por conveniência, as referências aqui feitas à hormona luteinizante (LH) destinam-se a incluir hCG, pretendendo-se que as doses de LH incluam a dose equivalente de hCG. A LH, FSH e hCG podem ser obtidas a partir de fontes naturais, por exemplo, isoladas a partir da urina, pituitária ou placenta, ou podem ser obtidas utilizando a tecnologia de ADN recombinante (ver WO85/01959 e Loumaye et al., Human Reprod., 11: 95-107, 1996). Os seus análogos biologicamente activos incluem análogos peptídicos, análogos não peptídicos e quimeras. Prefere-se que a LH e FSH humana sejam utilizadas no presente invento.

Os compostos úteis no invento podem ser formulados para administração por uma qualquer via adequada, frequentemente em 8 ΕΡ 1 176 976 /PT associação com um veículo farmacêutica e/ou veterinariamente adequado. Prefere-se que os compostos sejam formulados para administração parentérica.

Prefere-se que a LH e a FSH (quando presente) sejam subcutaneamente administradas, de preferência, na parede abdominal anterior.

As formulações para administração parentérica são normalmente estéreis. As formulações farmacêuticas adaptadas para administração parentérica incluem soluções injectáveis estéreis aquosas e não aquosas que podem conter antioxidantes, tampões, bacteriostáticos e solutos que tornam a formulação isotónica com o sangue do receptor pretendido; estão também no âmbito do invento suspensões estéreis aquosas e não aquosas que podem incluir agentes de suspensão e agentes espessantes. As formulações podem ser apresentadas em recipientes de dose unitária ou multi-dose, por exemplo, ampolas e frascos selados, e podem ser armazenadas no estado seco por congelação (liofilizado) que requer apenas a adição do veículo líquido estéril, por exemplo, água para injecção imediatamente antes da utilização. As soluções e suspensões injectáveis extemporâneas podem ser preparadas a partir de pós, grânulos e comprimidos estéreis. As formulações podem ser administradas através de uma seringa pré-cheia, um auto-injector ou um auto-injector multi-dose.

As formulações orais e outras formulações entéricas não necessitam de ser estéreis e podem ser apresentadas na forma de dose unitária ou multi-dose. As formulações orais podem estar na forma de sólidos, tais como pós, grânulos, comprimidos, cápsulas (por exemplo, cápsulas de gelatina dura ou mole) ou pastilhas, ou líquidos, tais como xaropes ou elixires. Os enchimentos e/ou veículos podem estar presentes quando adequado, sendo aqueles peritos na arte de formulação farmacêutica capazes de proporcionar tais excipientes adicionais ou alternativos quando necessário ou desejável; os agentes aromatizantes são um exemplo. Qualquer formulação destinada a administração oral pode ser formulada para resistência entérica, de modo a ajudar a distribuição no intestino delgado evitando ou mitigando qualquer digestão do(s) composto (s) que pode ocorrer no estômago ou na parte 9

ΕΡ 1 176 976 /PT proximal do intestino delgado. Os comprimidos ou cápsulas podem ser revestidos, entéricos, por exemplo, por procedimentos convencionais. As formulações liquidas podem ser tornadas efectivamente resistentes, entéricas, por inclusão ou sendo co-administradas com um agente adequado tal como triglicéridos de cadeia média.

As composições entéricas diferentes das composições orais incluem composições rectais, que podem estar na forma de um supositório. Os supositórios incluem geralmente uma base de supositório, tal como manteiga de cacau. De novo, as formulações particulares contendo o(s) ingrediente(s) activo(s) podem ser rotineiramente preparadas por aqueles peritos na arte de formulação farmacêutica. 0 invento será agora adicionalmente descrito nos exemplos não limitativos seguintes.

Exemplo 1 0 efeito da LH quando administrada após estimulação com FSH foi examinado em mulheres anovulatórias de Grupo II WHO durante um estudo clinico realizado de acordo com as normas da ICH GCP (International Conference on Harmonisation - Good Clinicai Practice). As doentes tinham as seguintes características: pré-menopáusicas; idade entre 18 e 39; inférteis devido a disfunção ovulatória; tinham tido menstruações espontâneas, menstruações induzidas por terapêutica com citrato de clomifeno ou uma hemorragia de retirada induzida por progestina positiva no ano anterior; um índice de massa corporal de 35 ou inferior (calculado como peso corporal em kg dividido por (altura x peso) em m2) ; eutiróides; sem condição médica que pudesse interferir com a absorção, distribuição, metabolismo ou excreção de LH; sem doença clinicamente sistémica; sem alergia conhecida às preparações de gonadotrofina; sem cistos ováricos persistentes de 11 mm ou superiores ou endometrioma ovárico (determinado por ultra-sons); sem tumor dependente de hormonas prévio ou actual; sem doença do tracto reprodutivo clinicamente relevante; e sem abuso de 10

ΕΡ 1 176 976 /PT substâncias activas.

As doentes sofreram uma indução de ovulação de rotina com FSH até haver 4 ou mais foliculos no intervalo de 8-13 mm de diâmetro, sem foliculos maiores e um endométrio de 8 mm ou mais espesso. Elas foram então aleatorizadas em 3 grupos cegos, um que recebeu placebo, um que recebeu 225 Ul/dia de r-hLH e um que recebeu 450 Ul/dia de r-hLH. A tabela 1 abaixo sumaria os grupos de doentes respectivos:

Tabela 1 Média±DP Placebo 225 UI de r-hLH/dia 450 UI de r-hLH/dia N°. de doentes 5 4 8 Idade (anos) (min-máx) 29,2 ±5,7 (23-35) 26,8 ±6,2 (20-35) 30,9 ± 3,9 (25-38) Peso (kg) (min-máx) 62,8 ± 15,9 (47-86) 60,0 ±1,6 (58-62) 66,8 ± 15,4 (48-97) IMC (min-máx) 24,6 ±4,7 (20-31) 22,8 ±1,9 (21-25) 24,7 ± 4,9 (18-34)

Utilizou-se a r-hLH (LHadi®, Serono) em frascos contendo 75 UI de r-hLH e 47, 75 mg de sacarose, tampão de fosfato e Tween 20 numa forma liofilizada. A LHadi é produzida em células de Ovário de Hamster Chinês (CHO) geneticamente construídas nas quais os genes que codificam as cadeias alfa e beta de LH humana foram introduzidos através de tecnologia recombinante. A actividade específica da LHadi é de aproximadamente 15000 UI de LH/mg.

Para uma dose de 225 UI, utilizaram-se 3 frascos. Um frasco foi reconstituído em 1 ml de água e suavemente agitado, tendo cuidado para evitar o contacto com a rolha de borracha. A totalidade da solução resultante foi aspirada e utilizada para reconstituição do segundo frasco. Após agitação suave, a totalidade da solução resultante foi aspirada e utilizada para reconstituição do terceiro frasco. Após uma outra agitação suave, a totalidade da solução resultante foi aspirada e 11 ΕΡ 1 176 976 /PT imediatamente injectada, subcutaneamente, na parede abdominal anterior utilizando uma agulha nova. Para uma dose de 450 UI, realizaram-se duas injecções de 225 UI. O placebo estava em frascos semelhantes aos frascos de r-hLH mas contendo apenas sacarose, tampão de fosfato e Tween 20. O tratamento com r-hLH/placebo continuou durante 7 dias a não ser que, pelo menos, um foliculo atingisse um diâmetro médio de, pelo menos, 18 mm e houvesse 3 ou menos foliculos tendo um diâmetro médio de 11 mm ou superior. Neste caso, administrou-se subcutaneamente uma única dose de 5000 UI de u-hCG (Profasi®, Serono).

Antes e durante o tratamento com r-hLH/placebo, utilizou-se ultra-sons (US) em intervalos de 1-2 dias para medir o diâmetro médio dos foliculos (determinado como a média dos dois diâmetros perpendiculares mais longos) e a espessura do endométrio (avaliada como a distância da interface hiperecogénica do endométrio e o miométrio da interface oposta incluindo o eco de meia linha mais forte (interface de endométrio). Registaram-se todos os foliculos com um diâmetro médio de 11 mm ou superior.

Antes do tratamento e em cada momento durante o tratamento com r-hLH/placebo, realizou-se um varrimento de ultra-sons, recolheu-se uma amostra de sangue e o soro resultante foi analisado para E2 (estradiol), P4 (progesterona), LH, FSH e androstenodiona. 0 E2 e a P4 foram analisados utilizando DPC Coat-a-count, separação por tubo revestido de fase sólida RIA, a LH (sérica e urinária) e a FSH foram analisadas utilizando MAIACLONE IRMA e a androstenodiona foi analisada utilizando o método de Diagnostic System Laboratories, RIA.

Os resultados estão sumariados nas Tabelas 2-4 e na Figura 1 dos desenhos acompanhantes, que é um gráfico que mostra a dimensão e número de foliculos no dia da administração de hCG (ou o último dia de tratamento em que não foi administrada qualquer hCG) para cada uma das doentes. 12

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Pode-se observar que a administração de LH a 225 ou 450 Ul/dia, subsequente ao tratamento com FSH, resultou numa regressão folicular mais marcada do que a administração de placebo, como sugerido pelas doentes com regressão folicular completa, um menor número de folículos no dia da administração de hCG e uma redução na dimensão média dos folículos de 15 mm no grupo placebo para 14 mm no grupo com 225 UI de r-hLH e 13 mm no grupo com 450 UI de r-hLH. A eficácia de r-hLH na promoção de mono-ovulação é ilustrada pela emergência de um folículo dominante (como evidenciado pela dimensão média), a ausência de luteinização na fase folicular e um nivel de P4 comparativamente inferior na fase média luteal.

Exemplo 2 O efeito de LH e FSH administradas durante a fase folicular tardia foi examinado em mulheres anovulatórias de Grupo I WHO durante um estudo clínico realizado de acordo com as normas da ICH GCP. As doentes tinham as seguintes características: pré-menopáusicas; idade entre 18 e 39; uma história clínica de hipogonadismo hipogonadotrófico; tinham parado o tratamento (se algum) com terapêutica de tratamento com GnRH, gonadotrofinas ou estrogénio e progesterona, pulsátil, pelo menos, um mês antes do procedimento de análise; tinham tido um teste de desafio com progesterona negativo realizado durante o período de análise; tinham os valores hormonais seguintes numa amostra de sangue em jejum (entre as 7 h e 9.30 h) colhida 6 meses antes do período de tratamento: <5 mUI/ml <1,2 mUI/ml <6,5 μυΐ/ml >11 e <24 pmol/1 <3,5 nmol/1 <520 mUI/Ι; FSH: LH:

Hormona estimulante da tiróide (TSH) T4 livre:

Testosterona:

Prolactina (PRL): 13

ΕΡ 1 176 976 /PT sem descobertas anormais clinicamente significativas, nos 6 meses antes do inicio do estudo, na hematologia pré-tratamento, nos parâmetros de química clínica e urianálise ou resultados sem significância patológica dos limites fora do normal; tinham, em registo, se clinicamente indicado, um varrimento CT ou MRI da região da pituitária hipotalâmica para documentar o estatuto tumoral putativo actual da região; um índice de massa corporal entre 18,4 (percentil 10 para 18 anos) e 31,4 (percentil 90 para 38 anos); sem condição médica que pudesse interferir com a absorção, distribuição, metabolismo ou excreção de LH ou FSH; sem doença clinicamente sistémica; sem alergia conhecida às preparações de gonadotrofina; sem cistos ováricos persistentes de 11 mm ou superiores ou endometrioma ovárico (determinado por ultra-sons); sem tumor dependente de hormonas prévio ou actual; sem doença do tracto reprodutivo clinicamente relevante; e sem abuso de substâncias activas. O estudo foi dividido numa fase aberta no máximo de 28 dias e numa fase cega no máximo de 7 dias.

Na fase aberta, todas as doentes receberam 225 Ul/dia de r-hLH e 112,5 Ul/dia de r-hFSH. Se não houvesse qualquer elevação nos níveis de E2 ou sinal de crescimento folicular após 7 dias, a dose de r-hFSH era aumentada para 150 Ul/dia. Após mais 7 dias, a dose de r-hFSH era aumentada para 187,5 Ul/dia se não houvesse qualquer elevação nos níveis de E2 ou sinal de crescimento folicular e após mais 7 dias, a dose de r-hFSH era aumentada para 262,5 Ul/dia se não houvesse qualquer elevação nos níveis de E2 ou sinal de crescimento folicular. A dose de r-hLH permaneceu constante durante a fase aberta.

Quando uma doente tinha, pelo menos, um folículo com um diâmetro médio no intervalo de 10-13 mm, ela entrava na fase cega. Nesta fase, as doentes foram aleatorizadas em 3 grupos cegos, um que recebeu um placebo de LH e continuou a dose de r-hFSH recebida no último dia da fase aberta, um que recebeu 225 Ul/dia de r-hLH e continuou a dose de r-hFSH recebida no último dia da fase aberta e um que recebeu 225 Ul/dia de r-hLH e um placebo de FSH. 14

ΕΡ 1 176 976 /PT A Tabela 5 abaixo sumaria os grupos de doentes respectivos.

Tabela 5 Média ± DP FSH/Placebo r-hLH/Placebo FSH/r-hLH N°. de doentes 6 6 8 Idade (anos) (min-máx) 31,9 ±6,2 (21-39) 31,0 ±3,0 (27-34) 30,8 ± 4,6 (25-37) Peso (kg) (min-máx) 70,3 ± 10,0 (60-88) 51,7 ± 4,4 (46-59) 66,9 ± 15, 9 (50-89) IMC (min-máx) 25,2 ± 2,3 (21-28) 19,8 ± 1,1 (19-21) 24,6 ± 4,3 (20-30)

Utilizou-se r-hFSH (Gonal-F®, Serono) em ampolas contendo 75 UI de r-hFSH e 30 mg de sacarose e tampão de fosfato numa forma liofilizada, das quais 3 foram dissolvidas em 1 ml de água para injecção. As ampolas correspondentes contendo apenas sacarose e tampão de fosfato foram fornecidas para o placebo de FSH. A r-hLH (LHadi®, Serono) foi fornecida e administrada como no Exemplo 1. O placebo de LH estava em frascos correspondentes aos frascos de r-hLH mas contendo apenas sacarose, tampão de fosfato e Tween 20.

Todas as injecções foram realizadas subcutaneamente na parede abdominal anterior. A fase cega continuou durante 7 dias a não ser que, pelo menos, um foliculo alcançasse um diâmetro médio de, pelo menos, 18 mm e houvesse 2 ou menos foliculos tendo um diâmetro médio de 11 mm ou superior. Neste caso, administrou-se subcutaneamente uma única dose de 10000 UI de u-hCG (Profasi®, Serono).

No primeiro, quinto e oitavo dias da fase aberta, e em intervalos regulares (i.e. 1 a 2 dias) durante a fase cega, utilizaram-se ultra-sons para medir o diâmetro médio dos 15 ΕΡ 1 176 976 /PT folículos e a espessura do endométrio. Registaram-se todos os folículos com um diâmetro médio de 11 mm ou superior.

No primeiro dia da fase aberta, e em intervalos regulares (i.e. 1 a 2 dias) durante a fase cega, colheu-se uma amostra de sangue e o soro resultante foi analisado para E2, P4, LH, FSH e androstenodiona como no Exemplo 1.

Os resultados estão sumariados nas Tabelas 6-9 e na Figura 2 dos desenhos acompanhantes gue é um gráfico gue apresenta a dimensão e o número de folículos no dia de administração de hCG (ou no último dia de tratamento sem a administração de hCG) para cada uma das doentes.

Pode-se observar que a paragem de FSH e a administração de r-hLH a 225 Ul/dia resultou numa regressão folicular marcada e excessiva. A eficácia da r-hLH na promoção da mono-ovulação na presença de FSH é ilustrada por uma redução no número médio de folículos tendo um diâmetro de 14 mm ou superior, um aumento na proporção de doentes com apenas 1 ou 2 folículos tendo um diâmetro de 14 mm ou superior, a emergência de um folículo dominante (evidenciado por uma dimensão média de folículo de 12 mm quando comparado com 15 mm para o grupo de FSH/placebo) e a ausência de luteinização de fase folicular. 16

ΕΡ 1 176 976 /PT

Tabela 2 - Sumário dos Dados Relativos ao Número e Dimensão dos Folículos e Cancelamento de hCG

Grupo de Tratamento Id. do Doente Número de Folículos >8mm na Base Número de Folículos hl Imm último US Número de Folículos >14mm último US Receberam hCG Razão/Comentário Placebo 20002 8 5 4 Não Risco de OHSS 30003 22 14 10 Sim 40001 20 3 2 Sim P40005 12 3 1 Sim p40 0 0 8 8 3 2 Sim N = 5 14,00±6,63 5,60+4,77 3,80+3,63 4Sim/lNão 225 UI de r-hLH/dia 20001 5 1 0 Não Folículos regrediram 30001 12 0 0 Não Falha do tratamento 40003 18 5 2 Sim 40007 4 3 3 Sim N = 4 9 75±6 55 2,25+2,22 p=0, 4391 1,25+1,50 p=0, 2342 2Sim/2Não 450 UI de r-hLH/dia 10001 6 0 0 Não Todos os folículos tornaram-se atréticos 20003 10 13 4 Não Risco de OHSS 30002 9 5 3 Não Falha do tratamento 40002 17 3 1 Sim 40004 7 3 1 Sim 40009 4 3 2 Sim 50001 9 0 0 Não Falha do tratamento 70001 9 3 1 Sim co II 8,88+3,83 3,75+4,10 p=0, 8684 1,50+1,41 p=0, 2731 4 Sim/4 Não

Valores p da comparação com grupo placebo (ANCOVA ajustado para o número de folículos na base) p: doente grávida 17

ΕΡ 1 176 976 /PT

Tabela 3 - Número de Doentes com 0, 1, 2, 3 ou >3 Folículos no Dia de Tratamento com hCG ou no Último Dia de Tratamento sem Administração de hCG

Tratamento Aleatório Valores p Placebo 225 UI de 450 UI de Contraste** De um lado De dois lados r-hLH/ dia r-hLH/ dia Variável Número de N % N % N % Assimp- Exacto Assimp- ixacto foliculos tótico tótico Foliculos 0 foi. ^llmm 0 0,0% 1 25,0% 2 25,0% Placebo vs 225UI de 0,0562 0,1429 0,1124 0,1746 r-hLH ^11 mm 1 foi. ^llmm 0 0,0% 1 25,0% 0 0,0% Placebo vs 450UI de 0,1108 0,2339 0,2217 0,3590 r-hLH 2 foi. ^llmm 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 225UI de r-hLH vs 0,2987 0,3879 0,5973 0,7192 450UI de r-hLH 3 foi. ^llmm 3 60,0% 1 25,0% 4 o o Comparação total 0,2064 0,2222 0,4128 0,4378 >3 foi ^llmm 2 40,0% 1 25,0% 2 25,0% Todos 5 100,0% 4 100,0% 8 100,0% Foliculos 0 foi. ^14mm 0 0,0% 2 50,0% 2 25,0% Placebo vs 225UI de 0,0774 0,1429 0,1547 0,2857 r-hLH Ϊ14 mm 1 foi. ^14mm 1 20,0% 0 0,0% 3 37,5% Placebo vs 450UI de 0,0817 0,1298 0,1635 ),2416 r-hLH 2 foi. ^14mm 2 40,0% 1 25,0% 1 12,5% 225UI de r-hLH vs 0,3786 0,4788 0,7572 ),8323 450UI de r-hLH 3 foi. ^14mm 0 0,0% 1 25,0% 1 12,5% Comparação total 0,1259 0,1354 0,2519 ),2675 >3 foi ^14mm 2 40,0% 0 0,0% 1 12,5% Todos 5 100,0% 4 100,0% 8 100,0%

Contraste ** Comparação Total: Teste de Jockheere-Terpstra

Comparação de Pares: Teste de Cochran-Armitage para Tendência

Tabela 4 - Estatísticas Descritivas dos Níveis de Hormonas Medidos em TI e no Dia do Tratamento com hCG ou no Último Dia de Tratamento sem Administração de hCG

TI

Dia de tratamento com hCG ou último dia (primeiro dia de estimulação)

de tratamento sem administração de hCG

Variável Tratamento n Média DP EPM Média Intervalo n Média DP EPM Média Intervalo FSH Placebo 5 12,20 5,60 2, 50 9, 50 (8-21) 5 6, 54 3,84 1,72 7, 90 (2-11) (OI/L) 225UI de r-hLH/dia 4 12,53 6, 75 3,37 11,45 (6-21) 4 7,35 2,98 1,49 6,05 (6-12) 450UI de r-hLH/dia 7 11,10 3, 71 1,40 9,80 (8-19) 8 6,94 2,05 0,73 6,25 (5-10) Total 16 11,80 4,84 1,21 9,65 (6-21) 17 6,92 2,70 0,66 6,20 (2-12) LH (UI/L) Placebo 5 7, 84 6,30 2,82 4,80 (3-18) 5 6, 12 2,74 1,23 6,90 (2-9) 225UI de r-hLH/dia 4 5, 25 2,69 1,34 6,20 (1-7) 4 6,80 4,48 2,24 6,40 (2-12) 450UI de r-hLH/dia 7 4, 60 4, 14 1,57 3,40 (1-13) 7 6,67 4,14 1,56 4, 80 (3-15) Total 16 5, 78 4, 58 1,15 4, 55 (1-18) 16 6,53 3,60 0,90 6,00 (2-15) Εξ Placebo 5 4031,6 3759,9 1681,5 3612,0 (598- 5 4780,6 4612,7 2062,9 3540,0 (313- (pmol/L) 10017) 11040) 225UI de r-hLH/dia 4 1491,8 1633,5 816, 8 851, 5 (384- 4 2560,0 4715,7 2357,8 227, 0 (153- 3880) 9633) 450UI de r-hLH/dia 7 1376,7 885, 8 334, 8 1315,0 (123- 8 1966,9 2665,1 942,3 297, 0 (133- 2809) 7269) Total 16 2235,1 2486,8 621, 7 1304,5 (123- 17 2934,0 3763,6 912, 8 378, 0 (133- 10017) 11040) P4 Placebo 5 4, 56 1,80 0,80 4,30 (3-7) 5 8,86 10,83 4,84 4,50 (2-28) (nmol/L) 225UI de r-hLH/dia 4 3, 08 1,02 0,51 3,05 (2-4) 4 2,68 1,15 0,57 2,50 (2-4) 450UI de r-hLH/dia 7 2, 47 1,03 0,39 2,30 (1-4) 8 2,89 1,73 0,61 2,25 (1-6) Total 16 3, 28 1,53 0,38 2,85 (1-7) 17 4,59 6,24 1,51 2,80 (1-28) Androste- Placebo 5 17,42 11,62 5,20 16,50 (5-35) 5 15,74 7,03 3,14 14,40 (8-27) nodiona 225UI de r-hLH/dia 4 8, 63 0,88 0,44 8,30 (8-10) 4 11,75 1,92 0,96 12,00 (9-14) (nmol/L) 450UI de r-hLH/dia 7 10,53 7,11 2,69 8,00 (5-26) 8 12,18 9,56 3,38 8,95 (6-35) Total 16 12,21 8,38 2,09 9,10 (5-35) 17 13,12 7,49 1,82 11,40 (6-35) 18

ΕΡ 1 176 976 /PT

Tabela 6 - Dados Sumários Relativos às Fases de Estimulação Aberta e Cega e Cancelamento de hCG

Fase Aberta Fase Cega Grupo de :ratamento Id. do Doente Primeira dose de FSH (UI) Última dose de FSH (UI) Júmero de dias Dose de FSH cumulativa Dose de LH cumulativa número de dias Dose de FSH cumulativa Dose de LH cumulativa Receberam hCG Gonal-F/ Placebo 10002 112,5 112,5 8 900 1800 2 225 Não 10004 112,5 150,0 13 1688 2925 3 450 Não 20001 112,5 112,5 7 788 1575 3 338 NãO 30002 112,5 150,0 10 1238 2250 1 150 Sim 40002 112,5 150,0 13 1688 2925 2 300 Sim 50001 112,5 112,5 7 788 1575 5 563 Sim N = 6 112,5 131,3120,5 9,712,8 1181,3±425,4 2175,0±631,1 2, 7±1, 4 337,5±150,0 3Sim/3Não r-hLH/ Placebo 10003 112,5 150,0 15 1988 3375 3 675 Não 10005 112,5 112,5 2 225 450 5 1125 Não 30003 112,5 112,5 7 788 1575 7 1575 Não 40001 112,5 112,5 7 788 1575 5 1125 Sim 50002 112,5 112,5 5 563 1125 7 1575 Não 60002 112,5 150,0 12 1538 2700 4 900 Sim N = 6 112,5 125,0±19, 4 8,0±4, 7 981,3±654,9 1800,0±1064,9 5,2±1, 6 L162,5±360,5 2Sim/4Não Gonal-F/ r-hLH 10001 112,5 187,5 17 2363 3825 3 563 675 Sim 10006 112,5 112,5 3 338 675 2 225 450 Não 20002 112,5 112,5 11 1238 2475 1 113 225 Sim 40003 112,5 112,5 7 788 1575 3 338 675 Sim 40004 112,5 112,5 7 788 1575 2 225 450 Sim 50003 112,5 112,5 6 675 1350 7 788 1575 Não 50004 112,5 150,0 11 1388 2475 3 450 675 Sim 60001 112,5 112,5 6 675 1350 2 225 450 Não N = 8 112,5 126127,9 8,5±4, 3 1031,3±632,0 1912,5±977,1 2,9±1, 8 365,61223,0 646,9±406,7 5Sim/3Não

Tabela 7 - Dados Sumários Relativos ao Número e Dimensão de Foliculos e Cancelamento de hCG Último US Grupo de Tratamento Id. do Doente Número de Foliculos ^10mm em Tl Número de Foliculos ^llmm Número de Foliculos ^14mm Receberam hCG Razao/Comentário Gonal- F/Placebo 10002 1 5 1 Não Possivel risco de gravidez múltipla 10004 2 4 2 Não 1 foliculo 18 mm mais 3>11 mm; fora do protocolo 20001 1 4 3 Não Foliculos múltiplos 30002 4 5 4 Sim 40002 1 3 2 Sim 50001 2 4 4 Sim N = β 1,8311,17 4,1710,751 p=0, 5008 2,6711,211 p=0, 4071 3 Sim/3 Não r-hLH/ Placebo 10003 1 0 0 Não Regressão dos foliculos 10005 1 1 0 Não Regressão dos foliculos 30003 2 0 0 Não Falha do tratamento 40001 2 3 2 Sim 50002 2 4 0 Não Falha do tratamento 60002 1 1 1 Sim N = 6 1,5010,55 1,5011,642 p=0, 01 71 0,5010,842 p=0, 0162 2 Sim/4 Não Gonal-F/ r-hLH 10001 1 4 2 Sim 10006 1 13 1 Não Risco de OHSS 20002 2 2 2 Sim “40003 4 3 1 Sim “40004 3 3 1 Sim 50003 2 0 0 Não Falha do tratamento 50004 1 4 1 Sim 60001 2 19 8 Não Risco de OHSS N = 8 2,0011,07 6,0016,503 p=0, 0032 2,0012,513 p=0, 0412 5 Sim/3 Não valores p ajustados para IMC: valor p de contraste com o grupo de tratamento prévio 1

Gonal-F/r-hLH vs. Gonal-F/placebo 2

Gonal-F/placebo vs. R-hLH/placebo 3

r-hLH/placebo vs. Gonal-F/r-hLH p: Doente grávida 19

ΕΡ 1 176 976 /PT

Tabela 8 - Número de Doentes com 0, 1, 2, 3 ou >3 Folículos no Dia de

Tratamento com hCG ou no Último Dia de Tratamento sem Administração de hCG

Tratamento Aleatório Valores p Gonal-F r-hLH Gonal—F Contraste** De um lado De dois lados Placebo Placebo r-hLH Variável Número de N % N % N % Assimp- Cxacto Assimp- íxacto folículos tótico tótico Folículos 0 foi. >llrnm 0 0, 0% 2 33,3% 1 12,5% Gonal-F/Placebo vs 0,0057 ),0141 0,0115 ),0281 ^11 mm r-hLH/placebo 1 foi. >llrnm 0 0, 0% 2 33,3% 0 0, 0% Gonal-F/Placebo vs 0,0820 0,1538 0,1641 ),2887 Gonal-F/r-hLH 2 foi. ^llrrm 0 0, 0% 0 0,0% 1 12,5% r-hLH/placebo vs 0,0399 0,0653 0,0799 ),1016 Gonal-F/r-hLH 3 foi. >llrnm 1 16, 7% 1 16, 7% 2 25, 0% Comparação total 0,2051 0,2184 0,4101 ), 4325 >3 foi. >llrnm 5 83,3% 1 16, 7% 4 50, 0% Todos 6 100,0% 6 100,0% 8 100,0% Folículos 0 foi. >14rnm 0 0, 0% 4 66, 7% 1 12,5% Gonal-F/Placebo vs 0,0046 0, 0076 0,0092 ), 0152 ^14 mm r-hLH/placebo 1 foi. >14rrm 1 16, 7% 1 16, 7% 4 50, 0% Gonal-F/Placebo vs 0,0424 0,0766 0,0848 ),1485 Gonal-F/r-hLH 2 foi. ^14rnm 2 33,3% 1 16, 7% 2 25, 0% r-hLH/placebo vs 0,0461 0, 0776 0,0922 ),1575 Gonal-F/r-hLH 3 foi. ^14rnm 1 16, 7% 0 0, 0% 0 0, 0% Comparação total 0,1330 0,1377 0,2660 ),2769 >3 foi. ^14rnm 2 33,3% 0 0, 0% 1 12,5% Todos 6 100,0% 6 100,0% 8 100,0%

Contraste ** Comparação Total: Teste de Jonckheere-Terpstra

Comparação de Pares: Teste de Cochran-Armitage para Tendência

Tabela 9 - Estatísticas Descritivas dos Níveis de Hormonas Medidos em TI e no Dia do Tratamento com hCG ou no Último Dia de Tratamento sem Administração de hCG TI (primeiro dia de estimulação) Dia de tratamento com hCG ou último dia de tratamento sem administração de hCG Variável Tratamento n Média DP EPM Média Intervalo n Média DP EPM Média Intervalo FSH Gonal-F/Placebo 6 8, 58 3,19 1,30 8,05 (5-14) 5 8,52 3,13 1,40 7,00 (5-12) (UI/L) r-hLH/placebo 6 12,37 6,73 2, 75 9,85 (9-26) 6 3,33 2,13 0,87 3,00 (1-6) Gonal-F/r-hLH 8 9,68 3,44 1,22 10,15 (4-15) 8 9,03 2,66 0,94 9,55 (4-13) Todos 20 10,16 4,62 1,03 9,75 (4-26) 19 7,09 3,62 0,83 7,00 (1-13) LH (UI/L) Gonal-F/Placebo 6 1,08 0,16 0,07 1,00 (i-i) 5 1,00 0,00 0,00 1,00 (i-i) r-hLH/placebo 6 1,30 0,60 0,24 1,00 (1-3) 6 1,88 1,56 0,64 1,25 (1-5) Gonal-F/r-hLH 8 1,58 0,87 0,31 1,10 (1-3) 8 1,56 0,71 0,25 1,35 (1-3) Todos 20 1,35 0,65 0,15 1,00 (1-3) 19 1,52 1,00 0,23 1,00 (1-5) e2 Gonal-F/Placebo 6 691,50 737,24 300,98 474,5 (160-2171) 5 725,80 989,66 442,59 302,00 (163-2483) (pmol/L) r-hLH/placebo 6 669,33 483,03 197,20 630,0 (129-1311) 6 116,33 102,12 41,69 100,00 (33-316) Gonal-F/r-hLH 8 1416,50 1666,01 589,02 650,0 ¢187-4885) 7 3452,86 3843,18 1452,59 1537, 00 ¢251-11257) Todos 20 974,85 1167, 89 261,15 474,50 ¢129-4885) 18 1583,17 2803,84 660,87 309,00 ¢33-11257) Gonal-F/Placebo 6 1,4 0,6 0,2 1,1 (1-2) 5 1,6 0,8 0,4 1,3 (1-3) (nmol/L) r-hLH/placebo 6 2,1 1,1 0,4 1,6 (1-4) 6 1,9 1,5 0,6 1,2 (1-5) Gonal-F/r-hLH 8 2,3 1,3 0, 5 2,0 (1-5) 7 22,9 53,0 20,0 2,8 (2-143) Todos 20 2,0 1,1 0,2 1,6 (1-5) 18 10,0 33,2 7,8 1,9 (1-143) Androste- Gonal-F/Placebo 6 4,87 2,55 1,04 3,65 (3-10) 4 4,08 2,35 1,18 3,20 (2-8) nodiona r-hLH/placebo 6 5,93 2,50 1,02 5,65 (3-9) 6 5,63 2,37 0,97 5,15 (3-10) Gonal-F/r-hLH 8 7,71 3,78 1,34 7,30 (3-14) 8 10,58 6,19 2,19 10,80 (3-22) (nmol/L) Todos 20 6,33 3,19 0, 71 5,85 (3-14) 18 7,48 5,18 1,22 5,90 (2-22)

Lisboa

Claims (9)

1. ΕΡ 1 176 976 /PT 1/1 REIVINDICAÇÕES 1. Utilização de LH e/ou um seu análogo biologicamente activo na produção de um medicamento para indução de paucifoliculogénese ou unifoliculogénese em mulheres anovulatórias numa dose diária no intervalo de 100 a 1500 UI, em que o medicamento é para ser administrado com início na fase folicular média a tardia.
2. 2. Utilização de acordo com a reivindicação 1, em que o medicamento é para ser administrado quando há mais do que 3 folículos com um diâmetro médio no intervalo de 8 a 13 mm e não há folículos maiores.
3. 3. Utilização de acordo com a reivindicação 1 ou a reivindicação 2, em que a LH é r-hLH.
4. 4. Utilização de acordo com a reivindicação 1, 2 ou 3, em que a dose diária está no intervalo de 200 a 800 UI.
5. 5. Utilização de acordo com a reivindicação 4, em que a dose diária está no intervalo de 225 a 450 UI.
6. 6. Utilização de acordo com qualquer reivindicação precedente, em que a FSH e/ou um seu análogo biologicamente activo é utilizada na produção do medicamento.
7. 7. Utilização de acordo com a reivindicação 6, em que a relação de UI entre LH e FSH está no intervalo de 1,5:1 a 20:1.
8. 8. Utilização de acordo com a reivindicação 7, em que a relação está no intervalo de 1,5:1 a 10:1.
9. 9. Utilização de acordo com qualquer reivindicação precedente, modificada de modo a que a LH e/ou um seu análogo biologicamente activo sejam substituídos por uma dose equivalente de hCG e/ou um seu análogo biologicamente activo. Lisboa,