ES2267531T5

ES2267531T5 - Uso de LH administrada en la fase folicular media o tardía para el tratamiento de mujeres anovulatorias

Info

Publication number: ES2267531T5
Application number: ES00927534.8T
Authority: ES
Inventors: Stephen Franks; Stephen Hillier
Original assignee: Merck Serono SA
Current assignee: Merck Serono SA
Priority date: 1999-05-07
Filing date: 2000-05-05
Publication date: 2015-11-24
Anticipated expiration: 2020-05-05
Also published as: IL146252A0; AU4592800A; IL146252A; BR0010709B1; BR0010709A; DE60029318T3; US7151083B2; SI1176976T2; DE60029318T2; DK1176976T3; ATE332705T1; US20040224895A1; DE60029318D1; JP4975215B2; WO2000067778A1; CN1352566A; JP2002544168A; DE60029318T8; TWI242440B; PT1176976E

Description

DESCRIPCIÓN

Uso de LH administrada en la fase folicular media o tardía para el tratamiento de mujeres anovulatorias.

La presente invención se relaciona con el uso de gonadotrofinas en el tratamiento de mujeres anovulatorias. En particular se relaciona con el uso de hormona luteinizante (LH, por sus siglas en inglés) para promover el desarrollo folicular y especialmente el desarrollo paucifolicular y monofolicular cuando se induce ovulación en mujeres 5 anovulatorias del Grupo II de WHO.

Las gonadotrofinas se usan ampliamente en la clínica práctica para tratar mujeres con grupo II de WHO y grupo I de WHO de anovulación (Informe Técnico 514 (1973) de la Organización Mundial de la Salud (WHO, por sus siglas en inglés)) Convencionalmente, la foliculogénesis se induce administrando gonadotrofina humana menopáusica (hMG, por sus siglas en inglés) u hormona estimuladora de folículo humano urinario (u-hFSH, por sus siglas en inglés) con 10 una dosis de 75 – 150 IU/día. Esta dosis se incrementa después de varios días (usualmente cinco) por pasos de 75 IU. Es raro excederse de 450 IU/día. Cuando hay por lo menos un folículo que tiene un diámetro promedio de por lo menos 18 mm y no más que dos folículos que tienen un diámetro promedio de por lo menos 16 mm, se administra una dosis alta (de 5000 IU por ejemplo) de hCG (gonadotrofina humana de corion) para inducir ovulación. Este “protocolo convencional” ha sido usado con éxito por más de 20 años. Tiene sin embargo algunos riesgos, 15 principalmente en pacientes con enfermedad ovárica poli-quística (PCOD, por sus siglas en inglés). Estos riesgos incluyen la ocurrencia del síndrome de hiperestimulación ovárica (OHSS, por sus siglas en inglés) y una incidencia relativamente alta de múltiples embarazos (Schenker et al, Fertil. Esteril. 35:105-123 (1981)). Aunque la mayoría de embarazos múltiples son gemelos, la inducción de ovulación contribuye a un tercio de los nacimientos múltiples de alto rango en el Reino Unido (UK, por sus siglas en inglés) (Levene et al, Br. J. Obstet. Ginecol. 99:607-613 (1992)). 20

Una monitorización cuidadosa durante el tratamiento con ultrasonido (US) y evaluación de estradiol de suero (E2) ha reducido estos riesgos pero no han podido prevenirlos en todos los pacientes. Estos problemas se refieren directamente a la dificultad de obtener el crecimiento de un folículo sencillo dominante que conduzca a un desarrollo multifolicular no fisiológico.

Durante los últimos 10 años se ha diseñado y probado un nuevo protocolo (el “protocolo de dosis baja crónica”) para 25 reducir aún más la incidencia de las complicaciones de la terapia de gonadotrofina (Seibel et al, Int. J. Fertil., 29: 338-339 (1984); Buvat et al, Fertil. Esteril., 52: 553-559 (1989); Hamilton-Fairley et al, Human Reprod 6: 1095-1099 (1991); Sagle et al, Fertil Esteril., 55: 56-60 (1991); Shoham et al, Fertil. Esteril., 55: 1051-1056 (1991); Meldrum, Fertil. Esteril., 55: 1039-1040 (1991)). Este protocolo inicia con una dosis baja de FSH o hMG (75 IU/día) y sin ajuste de dosis antes de siete o preferiblemente 14 días de tratamiento. Si se requiere un ajuste de dosis, éste se hace 30 mediante pasos incrementales de solo 37,5 IU. Adicionalmente cada incremento posterior se puede efectuar sólo después de siete días de tratamiento de una dosis dada. El concepto de este protocolo de dosis baja crónica es para encontrar la cantidad umbral de FSH necesaria para promover unifoliculogenesis. Hasta ahora se han publicado resultados alentadores que muestran que este enfoque reduce el número promedio de folículos preovulatorios, el nivel E2 preovulatorio promedio y el tamaño del ovario en la fase luteal media. 35

Sin embargo, a pesar del uso del protocolo de dosis baja crónica, algunos ciclos de tratamiento aún tienen que cancelarse debido a una respuesta desmedida (por ejemplo, cuando hay más de 3 folículos con un diámetro promedio de 16 mm o más). Adicionalmente, la tasa de embarazo múltiple, aunque mejorada claramente si se compara con el protocolo convencional, es aún mayor que en los ciclos de concepción espontánea, es decir, 5 – 10 % en ovulación inducida en oposición al 1,5% en los ciclos espontáneos. Esto se debe a que el desarrollo de un 40 folículo preovulatorio simple se obtiene en solo alrededor de dos tercios a tres cuartos de los ciclos inducidos y folículos que tienen un diámetro promedio de 15 mm o menos no se consideran usualmente al evaluar el número de folículos preovulatorios el día de la administración de hCG (Buvat et al, Fertil. Steril., 52:553-559 (1989); Hamilton-Fairley et al, Human Reprod 6:1095-1099 (1991)). Sin embargo no es claro si los folículos con un diámetro promedio de 14 o 15 mm, o menos en el día de administración hCG ovularán y conducirá a la liberación de un oocito 45 saludablemente fertilizable. De esa manera, sería deseable tener mejoramientos en el desarrollo folicular inducido por FSH en el cual se reducen las tasas de embarazos múltiples y de cancelación de ciclo.

El crecimiento de folículo antral se induce mediante FSH. Continuamente a lo largo de la vida y hasta la menopausia algunos folículos entran a una fase de crecimiento que se interrumpe mediante regresión y atresia antes de alcanzar la etapa de plena madurez del estado preovulatorio (Hillier, Hum. Reprod., 9: 181-191 (1994)). Durante la fase de 50 crecimiento se puede rescatar cualquier folículo de la atresia, siempre y cuando se exponga a una concentración suficiente de FSH. El nivel de FSH requerido para prevenir atresia y promover un crecimiento ulterior de un folículo se llama “umbral de FSH” (Brown, Aus. NZ J. Obstet. Gynecol., 18: 47-55 (1987). El nivel de umbral de FSH varía con el tiempo y en un punto de tiempo dado los folículos que en la actualidad estén en fase de crecimiento tienen diferentes niveles de umbral de FSH. Esta es la razón fundamental sobre la cual se basa el protocolo de “dosis baja 55

crónica”. Un incremento progresivo y cuidadoso en la dosis de FSH se usa para encontrar el nivel de umbral de un número mínimo de folículo y que, ojalá, logren mono-ovulación.

Se sabe que la hormona luteinizante (LH) también contribuye al fenómeno de dominancia de folículo y monoovulación. Realmente, aunque algo de LH es esencial para la síntesis de estrógeno durante la foliculogénesis, hay evidencia de que una exposición excesiva a LH detonará atresia folicular y suprimirá proliferación granulosa. De 5 esta manera, los folículos que se desarrollan parecen tener requisitos finitos para estimulación por LH, más allá de lo cual cesa el desarrollo folicular. Este es el concepto de “techo de LH” (Hillier, Hum. Reprod, 9:181-191 (1994)). Se cree que en un determinado punto de tiempo los folículos que están actualmente en la fase de crecimiento tienen diferentes niveles de techo. Se sugiere que mientras más maduros están los folículos más resistentes son a la acción atrética de LH que los folículos menos maduros. 10

Se han reportado dos casos de anovulación de grupo I de la WHO, tratada ya sea por FSH sola o hMG usando un protocolo de aumento. (Glasier et al, Journal of Endocrinology, 119 A-159 (1988)). El ciclo de “FSH solo” tenía un número mucho más grande de folículos maduros que el ciclo de hMG, soportando posiblemente un rol de LH en la atresia de folículos secundarios. Después fueron publicados dos estudios comparativos. En un primer estudio cruzado en 10 mujeres hipogonadotróficas hipogonadales se registró una diferencia impactante en términos de 15 niveles E2 preovulatorios pero no se reportó conteo folicular (Couzinet et al, J. Clin. Endocrinol. Metab. 66: 552-556 (1988)).Un segundo estudio cruzado en 9 mujeres hipogonadotróficas hipogonadales reportó un número promedio de folículos que tienen un diámetro promedio de más de 16 mm en el día de la administración de hCG de 2.0 (0.7 en ciclos tratados con hMG y de 1.2 en ciclos tratados con FSH (Shoham et al, Fertil. Steril., 55: 1051-1056 (1991)). No hay información disponible sobre el número de folículos más pequeños. 20

Más recientemente se han publicado los resultados de administrar 150 IU de hFSH (FSH humana) y 75 IU de r-hLH (LH humana recombinante) a un solo paciente con concentraciones de FSH de suero, LH y oestradiol inmensurablemente bajas (Hall et al, The Lancet, 344 (8918): 334-335 (1994)). La administración de r-hLH y hFSH causó que los niveles E2 aumentaran y se disminuyera el número total de folículos con diámetro de 10 mm o más, en comparación con la administración de hFSH sola. Sin embargo, el número de folículos grandes permaneció 25 suficientemente alto como para sugerir una tasa de embarazo inaceptablemente alta.

Un estudio adicional comparó el efecto de administrar r-hLH (a una dosis de ya sea 300 IU/día o 750 IU/día) y r-hFSH a mujeres ovulatorias normales después de tratamiento con FSH para estimular desarrollo folicular múltiple previo a la implantación intrauterina (Sullivan et al, Journal of clinical Endocrinology and Metabolism (Revista de Endocrinología Clínica y Metabolismo), 84, 228-232, 1999)). Los resultados indican que los niveles E2 de suero 30 aumentaron en aquellas mujeres que recibieron LH aunque no se hicieron mediciones del número y tamaño de folículos y ocurrió embarazo múltiple en el grupo que recibió 750 IU/día de LH.

De acuerdo con la presente invención se proporciona el uso de LH y/o un análogo biológicamente activo de la misma en la producción de un medicamento para inducir pluri- o uni foliculogenesis en mujeres anovulatorias en una dosis diaria en el rango desde 100 hasta 1500 IU, en el cual el medicamento se debe administrar iniciando de una 35 fase folicular media a una tardía.

Tal como se usa aquí una “Proporción IU” es la proporción del número de IU de un componente con el número de IU de otro componente. Es digno de mención que las gonadotrofinas pueden expresarse ahora en (masa/µg) en lugar de IU biológicas. En este caso, un factor de conversión tiene que ser usado para traducir el nuevo valor a IU. Por conveniencia, de aquí en adelante las referencias a LH, FSH y hCG están destinadas a incluir análogos 40 biológicamente activas de las mismas.

Los inventores han encontrado que la administración de LH en un dosis de 100 hasta 1500 IU/día durante la fase folicular media o tardía puede promover un desarrollo paucifolicular; es decir, puede reducir el número de folículos preovulatorios por ciclo de tratamiento en pacientes sometidos a inducción folicular, comparado con ciclos donde LH no se administra en una dosis de 100 hasta 1500 IU/día. La LH administrada de acuerdo con la invención puede 45 inducir unifoliculogenesis; es decir, el desarrollo de un folículo preovulatorio sencillo. Se ha encontrado que las dosis en el rango desde 200 hasta 800 IU/día, y más preferiblemente 225 a 450 IU/día, son particularmente efectivas. La reducción en desarrollo multifolicular puede reducir el número de ciclos cancelados debido a un desarrollo folicular excesivo; es decir, puede rescatar aquellos ciclos cuando hay un excesivo número de folículos, haciendo más eficiente el proceso de inducción de ovulación. Adicionalmente, puede reducirse la incidencia de embarazo múltiple y 50 de OHSS.

La dosis diaria requerida se puede administrar como una dosis individual cada día. De esa manera el medicamento se puede empacar para proporcionar solo la dosis diaria de LH, por ejemplo en un contenedor de dosis unitaria tal como un vial. Sin embargo es posible que LH se pueda administrar en dos o más ocasiones durante el día, siempre y cuando por supuesto que la LH total administrada durante el día iguale a la dosis diaria y el medicamento se 55

empaque de manera concordante; es decir, en un contenedor multi-dosis. También es posible que LH se pueda administrar en días alternos o incluso a intervalos más largos. Tales decisiones serán adoptadas por el médico que prescriba el medicamento y dependerá de parámetros tales como el índice de masa corporal del paciente (IMC), historia médica, etapa de desarrollo folicular al recibir LH, metabolismo, respuesta al tratamiento, la vida media del medicamento, etc. 5

La foliculogenesis será inducida generalmente en mujeres anovulatorias mediante administración de FSH usando el protocolo convencional o el protocolo de dosis baja crónica descrito arriba o un protocolo alternativo. LH se debe administrar en una etapa apropiada de desarrollo folicular; es decir, la fase folicular media o tardía. Esta etapa puede decidirse por el médico que prescribe el medicamento y puede depender del régimen por el cual se induce ovulación. Mediante ejemplos se puede juzgar si se ha alcanzado la etapa apropiada de desarrollo folicular cuando 10 por lo menos un folículo individual alcanza un diámetro promedio de 8 m, o cuando por lo menos un folículo tiene un diámetro promedio en el rango 10-15 mm (preferiblemente 11-14), o cuando hay más de 3 folículos con un diámetro promedio en el rango de 8 hasta 13 mm y folículos no mayores.

La administración de LH cesará generalmente cuando se induce ovulación por administración de la dosis alta de hCG. De nuevo, el horario de administración de hCG para inducir ovulación se puede decidir por el médico. Por 15 ejemplo, puede ser cuando haya por lo menos un folículo que tenga un diámetro de 18 mm o más y no más de 3, preferiblemente 2, folículos que tengan un diámetro de 11 mm o más.

LH se debe administrar sólo cuando la etapa requerida de desarrollo folicular se haya alcanzado. En este caso, la administración de FSH puede descontinuarse del todo o puede continuarse pero a una dosis más baja que previamente, siendo la dosis más baja que aquella de LH. Se prefiere si se continúa con la administración de FSH, 20 pero a una dosis más baja que previamente, siendo la dosis más baja que la de LH.

De esa manera, FSH y/o un análogo biológicamente activo de la misma se puede usar en combinación con LH en la producción

La administración de LH cesará generalmente cuando se induce ovulación por administración de la dosis alta de hCG. De nuevo, el horario de administración de hCG para inducir ovulación se puede decidir por el médico. Por 25 ejemplo, puede ser cuando haya por lo menos un folículo que tenga un diámetro de 18 mm o más y no más de 3, preferiblemente 2, folículos que tengan un diámetro de 11 mm o más.

LH se debe administrar sólo cuando la etapa requerida de desarrollo folicular se haya alcanzado. En este caso, la administración de FSH puede descontinuarse

LH, FSH y hCG se pueden obtener de fuentes naturales, por ejemplo aisladas de orina, pituitaria o placenta o se 30 pueden obtener usando tecnología de ADN recombinante (véase WO85/01959 y Loumaye et al, Human Reprod, 11: 95-107, 1996). Se prefiere si se usan LH y FSH humanas en la presente invención.

Se pueden formular compuestos útiles en la invención para administración por cualquier ruta conveniente, a menudo en asociación con un vehículo farmacéutica o veterinariamente aceptable. Se prefiere que los compuestos se formulen para administración parenteral. 35

Se prefiere que la LH y FSH se administren subcutáneamente, preferiblemente hacia el interior de la pared abdominal.

Las formulaciones para administración parenteral serán usualmente estériles. Las formulaciones farmacéuticas adaptadas para administración parenteral incluyen soluciones acuosas y no acuosas estériles de inyección que pueden contener anti-oxidantes, búferes, bacteriostatos y solutos que hacen la formulación isotónica con la sangre 40 del recipiente previsto; las suspensiones estériles acuosas y no acuosas que pueden incluir agentes de suspensión y agentes espesantes también están dentro del alcance de la invención. Las formulaciones se pueden presentar en contenedores de dosis unitaria o dosis múltiples, por ejemplo ampolletas selladas y viales y pueden ser almacenadas en una condición congelada en seco (liofilizada) que requiere solamente la adición del vehículo líquido estéril, por ejemplo agua para inyecciones. Inmediatamente antes de usar. Se pueden preparar soluciones y 45 suspensiones de inyección extemporáneas a partir de polvos, gránulos y tabletas estériles. Las formulaciones se pueden administrar a través de una jeringa prellenada, un autoinyector o un autoinyector de múltiples dosis.

Las formulaciones orales y otras enterales no necesitan ser estériles y se pueden presentar en forma de dosis única o múltiple. Las formulaciones orales pueden ser en forma de sólidos, tales como polvos, gránulos, tabletas, cápsulas (por ejemplo cápsulas de gelatina dura o suave) o pastillas o líquidos, tales como jarabe o elíxires. Rellenos y/o 50 vehículos pueden estar presentes según como sea apropiado y aquellos con habilidad en el arte de la formulación farmacéutica podrán suministrar tales excipientes adicionales o alternativos según puedan ser necesarios o deseables; los agentes saborizantes son un ejemplo. Cualquier formulación prevista para administración oral puede

formularse para resistencia entérica para ayudar la entrega al intestino delgado evitando o mitigando cualquier digestión del o de los compuestos que pueda ocurrir en el estómago o en la parte proximal del intestino delgado. Las tabletas o cápsulas pueden ser recubiertas entéricas, por ejemplo mediante procedimientos convencionales. Las formulaciones pueden ser vueltas efectivamente resistentes entéricas incluyendo o siendo coadministradas con un agente adecuado tal como los triglicéridos de cadena media. 5

Composiciones enterales diferentes de las composiciones orales incluyen composiciones rectales que pueden estar en forma de un supositorio. Los supositorios incluirán generalmente una base de supositorio tal como la manteca de cacao. De nuevo, las formulaciones particulares que contienen el o los ingredientes activos pueden prepararse rutinariamente por aquellos con experiencia en la técnica de la formulación farmacéutica.

Ahora la invención se describirá adicionalmente en el siguiente ejemplo 1 no limitante. 10

Ejemplo 1

El efecto de LH cuando se administra después de la estimulación con FSH se examinó en el grupo II de WHO de mujeres anovulatorias durante un estudio clínico llevado a cabo de acuerdo con las guías de la Conferencia Internacional sobre Armonización – Buenas Prácticas Clínicas (ICH GCP, por sus siglas en inglés). Las pacientes tenían las siguientes características: 15

premenopáusicas; en edades entre 18 y 39; infértiles debido a disfunción ovulatoria; habían tenido menstruaciones espontáneas, menstruaciones inducidas por terapia de citrato de clomifeno o sangrado positivo de abstinencia o deprivación inducido por progestina dentro del año previo; un índice de masa corporal de 35 o menos (calculado como el peso corporal en kg dividido por (altura x peso) en m2); eutiroide; ninguna condición médica que pueda interferir con la absorción, distribución, metabolismo o excreción de LH; ninguna enfermedad clínicamente sistémica; 20 ninguna alergia conocida a las preparaciones de gonadotrofina; ningún quiste ovárico persistente de 11 mm o mayor o endometrioma ovárico (tal como se determina mediante ultrasonido); ningún tumor dependiente de hormona, actual o previo; ninguna enfermedad clínicamente relevante del tracto reproductivo; y ningún abuso de substancia activa.

Los pacientes se sometieron a inducción rutinaria de ovulación con FSH hasta que hubo 4 o más folículos en el 25 rango de 8 – 13 mm en diámetro, ningún folículo mayor y un endometrio de 8 mm o de mayor grosor. Luego los pacientes se aleatorizaron en tres grupos ciegos, uno recibió un placebo, otro recibió 225 IU/día de r-hLH y otro recibió 450 IU/día de r-hLH.

La tabla 1 resume los grupos respectivos de pacientes:

Tabla 1 30

Media ± SD: Placebo r-hLH 225 IU/día r-hLH 450 IU/día

No de pacientes: 5 4 8

Edad (años) (min-max): 29.2 ± 5.7 (23-35) 26.8 ± 6.2 (20.35) 30.9 ± 3.9 (25-38)

Peso (kg) (min-max): 62.8 ± 15.9 (47-86) 60.0 ± 1.6 (58-62) 66.8 ± 15.4 (48-97)

IMC (min-max): 24.6 ± 4.7 (20-31) 22.8 ± 1.9 (21-25) 24.7 ± 4.9 (18-34)

Se usó r-hLH (LHadi ®, Serono) en viales que contenían 75 IU de r-hLH y 47.75 mg de sacarosa, regulador de fosfato y Tween 20 en una forma liofilizada. LHadi se produce en células de Ovario de Hamster Chino (CHO, por sus siglas en inglés) procesadas mediante ingeniería genética, en las cuales los genes codificantes las cadenas alfa y beta de LH humana se han introducido a través de tecnología recombinante. La actividad específica de LHadi es 35 aproximadamente 15000 IU LH/mg.

Para una dosis de 225 IU se usaron 3 viales. Un vial se reconstituyó en 1 ml de agua y se agitó suavemente teniendo cuidado de evitar contacto con el tapón de goma. La totalidad de la solución resultante se aspiró y se usó para reconstitución del segundo vial. Después de agitación suave, la totalidad de la solución resultante se aspiró y se inyectó inmediatamente subcutáneamente en la pared abdominal anterior usando una aguja nueva. Para una 40 dosis de 450 IU, se hicieron dos inyecciones de 225 IU.

El placebo estaba en los viales encajando con los viales de r-hLH pero conteniendo solo sacarosa, regulador de fosfato y Tween 20.

El tratamiento de r-hLH/placebo se continuó durante 7 días a menos que por lo menos un folículo alcanzara un diámetro promedio de por lo menos 18 mm y hubiera 3 folículos o menos que tuvieran un diámetro de 11 mm o mayor. En este caso, una dosis individual de 5 000 Iu de u-hCG (Profasi®, Serono) fue suministrada 5 subcutáneamente.

Antes de y durante el tratamiento de r-hLH/placebo, se usó ultrasonido (US) a intervalos de 1 -2 días para medir el diámetro promedio de los folículos (determinado como el promedio de los dos diámetros perpendiculares más largos) y el grosor endometrial (evaluado como la distancia desde la interfase hiperecogenica del endometrio y el miometrio a la interfase opuesta que incluye el eco de línea media más fuerte (interfase endometrial)). Se registraron 10 todos los folículos con un diámetro promedio de 11 mm o mayor.

Antes de y cada vez que se llevaba a cabo un ultrasonido durante el tratamiento de r-hLh/ placebo, se tomaba una muestra de sangre y el suero resultante se analizaba para E2, (oestradiol), P4 (progesterona), LH, FSH y androstenediona.

E2 y P4 se analizaron usando DPC “Coat-a-count”, separación de tubo recubierto de fase sólida RIA, LH (suero y 15 urinario) y FSH se analizaron usando MAIACLONE IRMA, y la androstenediona se analizó usando un método de Diagnostic System Laboratories, RIA.

Los resultados se resumen en la tablas 2-4 y en la Figura 1 de los dibujos acompañantes, la cual es un gráfico que muestra el tamaño y número de folículos en el día de la administración de hCG (o el último día de tratamiento que no se administró hCG) para cada una de las pacientes. 20

Se puede ver que la administración de LH a 225 o 450/día siguiente al tratamiento de FSH dio lugar a una regresión folicular más marcada que en la administración de placebo, como se sugiere por pacientes con regresión folicular completa, un número más pequeño de folículos en el día de administración de hCG y una reducción en el tamaño medio de folículo de 15 mm en el grupo placebo a 14 mm en el grupo de 225 IU r-hLH y 13 mm en el grupo de 450 IU r-hLH. 25

La eficacia de r-hLH en promover mono-ovulación se ilustra por la aparición de un folículo dominante (como se evidencia por el tamaño medio), la ausencia de luteinización de fase folicular y un nivel P4 comparativamente más bajo en la fase luteal media.

Ejemplo comparativo 1

El efecto de LH y FSH administrados durante la fase folicular tardía se examinó sobre el grupo I de WHO de mujeres 30 anovulatorias durante un ensayo clínico conducido de acuerdo con las guías de ICH GCP. Las pacientes tenían las siguientes características:

premenopáusicas; edades entre 18 y 39; una historia clínica de hipogonadismo hipogonadotrófico; haber parado tratamiento (si alguno) con GnRH pulsátil, terapia de tratamiento de progesterona estrógeno o gonadotrofinas por lo menos un mes antes del procedimiento de tamizaje; haber tenido una prueba negativa de provocación de 35 progesterona durante el período de tamizaje; haber tenido los siguientes valores hormonales en una muestra de sangre en ayunas (entre las 7 y 9.30 A.M) tomada dentro de los 6 meses antes del período de tratamiento:

FSH: < 5 mIU/ml

LH: < 1.2 mIU/cnl

Hormona estimulante de la tiroides (TSH): < 6.5 µIU/ml 40

Libre de T4: > 11 y < 24 pmol/I

Testosterona: < 3.5 nmol/l

Prolactina (PRL): < 520 mIU/l;

ningún hallazgo anormal clínicamente significativo dentro de los 6 meses antes del inicio del estudio, en hematología pre-tratamiento, en química clínica y parámetros de análisis de orina o resultados de ningún significado patológico 45 por fuera de los límites normales; tienen en archivo si se ha indicado clínicamente un escaneo CT o de RMI de la región pituitaria hipotalámica para documentar el estado tumoral putativo actual de la región; un índice de masa corporal de entre 18,4 (percentil 10 para 18 años) y 31,4 (percentil 90 para 38 años); ninguna condición médica que pueda interferir con la absorción, distribución, metabolismo o excreción de LH o FSH; ninguna enfermedad

clínicamente sistémica; ninguna alergia conocida a las preparaciones de gonadotrofina; ningún quiste ovárico persistente de 11 mm o mayor o endometrioma ovárico (tal como se determina mediante ultrasonido); ningún tumor dependiente de hormona previo o actual; ninguna enfermedad del tracto reproductivo clínicamente relevante; ningún abuso de substancia activa.

El estudio se dividió en una fase abierta de un máximo de 28 días y una fase ciega de un máximo de 7 días. 5

En la fase abierta todas las pacientes recibieron 225 IU/día de r-hLH y 112,5 IU/día de r-hFSH. Si no había aumento en los niveles de E2 o señal de crecimiento folicular después de 7 días, se aumentaba la dosis de r-hFSH hasta 150 IU/día. Después de 7 días, la dosis de r-hFSH se aumentaba hasta 187,5 IU/día si no había aumento en los niveles de E2 o señal de crecimiento folicular y después de otros 7 días, la dosis de r-hFSH se aumentaba hasta 262,5 IU/día si no había aumento en los niveles de E2 o señal de crecimiento folicular. La dosis de r-hLH se mantuvo 10 constante a lo largo de toda la fase abierta.

Cuando una paciente tuvo por lo menos un folículo con un diámetro promedio en el rango de 10-13 mm, ella entró a la fase ciega. En esta fase, las pacientes se aleatorizaron en tres grupos ciegos, uno para recibir un placebo de LH y continuar la dosis de r-hFSH recibida el último día de la fase abierta, uno para recibir 225 IU/día de r-hLH y continuar la dosis de r-hFSH recibida el último día de la fase abierta; y uno para recibir 225 IU/día de r-hLH y un placebo de 15 FSH.

La tabla 5 de abajo resume los grupos respectivos de pacientes.

Tabla 5

Media ±SD: FSH/Placebo r-hLH/placebo FSH/r-hLH

No de pacientes: 6 6 8

Edad (años) (min-max): 31.9 ± 6.2 (21-39) 31.0±3.0 (27-34) 30.8 ± 4.6 (25-37)

Peso (kg) (min-max): 70.3 ±10.0 (60-88) 51.7±4.4 (46-59) 66.9 ±15.9 (50-89)

IMC (min-max): 25.2 ±2.3 (21-28) 19.8 ±1.1 (19-21) 24.6 ±4.3 (20-30)

Se usó r-hFSH (Gonal-F ®, Serono) en ampolletas que contenían 75 IU de r-hFSH y 30 mg de sacarosa y regulador 20 de fosfato en una forma liofilizada, 3 de las cuales se disolvieron en 1 ml de agua para inyección. Las ampolletas que encajaban contenían solo sacarosa y regulador de fosfato fueron suministradas para el placebo de FSH.

Se suministró y administró r-hLH (LHadi ®, Serono) tal como en el ejemplo 1. El placebo LH estaba en viales que encajaban con los viales de r-hLH pero que contenían solo sacarosa, regulador de fosfato y Tween 20.

Todas las inyecciones se hicieron subcutáneamente en el interior de la pared abdominal. 25

La fase ciega continuó por 7 días a menos que un folículo alcanzara un diámetro promedio de por lo menos 18 mm y hubiera 2 folículos o menos que tuvieran un diámetro promedio de 11 mm o mayores. En este caso, se daba una dosis individual de 10000 IU de u-hCG (Profasi®, Serono) subcutáneamente.

En el primero, quinto y octavo días de la fase abierta y a intervalos regulares (esto es 1 a 2 días) durante la fase ciega, se utilizó ultrasonido para medir el diámetro medio de los folículos y el grosor endometrial. Se registraron 30 todos los folículos con un diámetro medio de 11 mm o mayor.

En el primer día de la fase abierta y a intervalos regulares (esto es 1 a 2 días) durante la fase ciega, se tomó una muestra de sangre y el suero resultante se analizó para E2, P4, LII, FSH y androestenediona tal como en el ejemplo 1.

Los resultados se resumen en las tablas 6-9 y en la Figura 2 de los dibujos acompañantes que es un gráfico que 35 muestra el tamaño y el número de folículos en el día de administración de hCG (o el último día de tratamiento que no se había administrado hCG) para cada una de las pacientes.

Se puede ver que parar FSH y administrar r-hLH a 225 IU/día dio lugar a una regresión folicular marcada y excesiva.

La eficacia de r.hLH en promover mono-ovulación en presencia de FSH se ilustra mediante una reducción en el número promedio de folículos que tienen un diámetro de 14 mm o mayor, un aumento en la proporción de pacientes con 1 folículo solamente o 2 folículos que tienen un diámetro de 14 mm o más grande, la aparición de un folículo dominante (como se evidencia mediante una mediana de tamaño de folículo de 12 mm en comparación con 15 mm para el grupo de FSH/placebo), y la ausencia de luteinización de la fase folicular. 5

Tabla 2 – Datos resumidos de número y tamaños de folículos y cancelación de hCG

Grupo de tratamiento: Id de la paciente Número de folículos > = 8 mm en la línea básica Número de folículos > = 11 mm Último US Número de folículos > = 14 mm Último US hCG Recibida Razón/ Comentario

Placebo: 20002 8 5 4 No Riesgo de OHSS

30003: 22 14 10 Si

40001: 20 3 2 Si

p40005: 12 3 1 Si

p40008: 8 3 2 Si

N = 5: 14.00±6.63 5.60±4.77 3.80±3.63 4 Si/ 1 No

r-hLH 225 IU/día: 20001 5 1 0 No Folículos en regresión

30001: 12 0 0 No Fallo de tratamiento

40003: 18 5 2 Si

40007: 4 3 3 Si

N = 4: 9.75±6.55 2.25±2.22 p=0.4391 1.25±1.50 p=0.2342 2 Si/2 No

r-hLH 450 IU/día: 10001 6 0 0 No Todos los folículos se volvieron atréticos

20003: 10 13 4 No Riesgo de OHSS

30002: 9 5 3 No Fallo de tratamiento

40002: 17 3 1 Si

40004: 7 3 1 Si

40009: 4 3 2 Si

50001: 9 0 0 No Fallo de tratamiento

70001: 9 3 1 Si

N = 8: 8.88±3.83 3.75±410 p=0.8684 1.50±1.41 p=0.2731 4 si/4 No

p- valores de la comparación con el grupo placebo (ANCOVA ajustada por el número de folículos en la línea base p: paciente embarazada

Tabla 3 – Número de pacientes con 0, 1, 2, 3 o >3 folículos en el día de hCG o en el último día de tratamiento si no se administró hCG


: Tratamiento Aleatorizado Valores- p


: Placebo r-hLH 225 IU/día r-hLH 450 IU/día Contraste** De un lado De dos lados

Variable: Número de folículos N % N % N % Asintótico Exacto Asintótico Exacto

Folículos > = 11 mm: 0 fol. > = 11 mm 1 fol. > = 11 mm 2 fol. > = 11 mm 3 fol. > = 11 mm >3 fol. > = 11 mm 0 0 0 3 2 0.0 % 0.0 % 0.0 % 60.0 % 40.0 % 1 1 0 1 1 25.0 % 25.0 % 0.0 % 25.0 % 25.0 % 2 0 0 4 2 25.0 % 0.0 % 0.0 % 50.0 % 25.0 % Placebo vs r-hLH 225 IU Placebo vs r-hLH 450 IU r-hLH 225 IU vs r-hLH 450 IU Comparación general 0.0562 0.1108 0.2987 0.2064 0.1429 0.2339 0.3879 0.2222 0.1124 0.2217 0.5973 0.4128 0.1746 0.3590 0.7192 0.4378

Todos: 5 100.0% 4 100.0 % 8 100.0 %

Folículos > = 14 mm: 0 fol. > = 14 mm 1 fol. > = 14 mm 2 fol. > = 14 mm 3 fol. > = 14 mm >3 fol. > = 14 mm 0 1 2 0 2 0.0 % 20.0 % 40.0 % 0.0 % 40.0 % 2 0 1 1 0 50.0 % 0.0 % 25.0 % 25.0 % 0.0 % 2 3 1 1 1 25.0 % 37.5 % 12.5 % 12.5 % 12.5 % Placebo vs r-hLH 225 IU Placebo vs r-hLH 450 IU r-hLH 225 IU vs r-hLH 450 IU Comparación general 0.0774 0.0817 0.3786 0.1259 0.1429 0.1298 0.4788 0.1354 0.1547 0.1635 0.7572 0.2519 0.2857 0.2416 0.8323 0.2675

Todos: 5 100.0 % 4 100.0% 8 100.0 %

Contraste** Comparación total: prueba de Jonckeere-Terpstra;

Comparación por pares: Prueba de Cochran-Armitage para tendencias

Tabla 4 – Estadísticas descriptivas de los niveles de hormonas medidos en T1 y en el día de hCG o en el último día de tratamiento si no se ha administrado hCG


: T1 (primer día de estimulación) Día de hCG o último día de tratamiento si no se administra hCG

Variable: Tratamiento n Promedio SD SEM Mediana Rango n Promedio SD SEM Mediana Rango

FSH (IU/L): Placebo r-hLH 225 IU/día r-hLH 450 IU/día 5 4 7 12.20 12.53 11.10 5.60 6.75 3.71 2.50 3.37 1.40 9.50 11.45 9.80 (8-21) (6-21) (8-19) 5 4 8 6.54 7.35 6.94 3.84 2.98 2.05 1.72 1.49 0.73 7.90 6.05 6.25 (2-11) (6-12) (5-10)

Todo: 16 11.80 4.84 1.21 9.65 (6-21) 17 6.92 2.70 0.66 6.20 (2-12)

LH (IU/L): Placebo r-hLH 225 IU/día r-hLH 450 IU/día 5 4 7 7.84 5.25 4.60 6.30 2.69 4.14 2.82 1.34 1.57 4.80 6.20 3.40 (3-18) (1-7) (1-13) 5 4 7 6.12 6.80 6.67 2.74 4.48 4.14 1.23 2.24 1.56 6.90 6.40 4.80 (2-9) (2-12) (3-15)

Todo: 16 5.78 4.58 1.15 4.55 (1-18) 16 6.53 3.60 0.90 6.00 (2-15)

E2 (pmol/L): Placebo r-hLH 225 IU/día r-hLH 450 IU/día 5 4 7 4031.6 1491.8 1376.7 3759.9 1633.5 885.8 1681.5 816.8 334.8 3612.0 851.5 1315.0 (598-10017) (384-3880) (123-2809) 5 4 8 4780.6 2560.0 1966.9 4612.7 4715.7 2665.1 2062.9 2357.8 942.3 3540.0 227.0 297.0 (313-11040) (153-9633) (133-7269)

Todo: 16 2235.1 2486.8 621.7 1304.5 (123-10017) 17 2934.0 3763.6 912.8 378.0 (133-11040)

P4 (nmol/L): Placebo r-hLH 225 IU/día r-hLH 450 IU/día 5 4 7 4.56 3.08 2.47 1.80 1.02 1.03 0.80 0.51 0.39 4.30 3.05 2.30 (3-7) (2-4) (1-4) 5 4 8 8.86 2.68 2.89 10.83 1.15 1.73 4.84 0.57 0.61 4.50 2.50 2.25 (2-28) (2-4) (1-6)

Todo: 16 3.28 1.53 0.38 2.85 (1-7) 17 4.59 6.24 1.51 2.80 (1-28)

Androestenediona (nmol/L): Placebo r-hLH 225 IU/día r-hLH 450 IU/día 5 4 7 17.42 8.63 10.53 11.62 0.88 7.11 5.20 0.44 2.69 16.50 8.30 8.00 (5-35) (8-10) (5-26) 5 4 8 15.74 11.75 12.18 7.03 1.92 9.56 3.14 0.96 3..38 14.40 12.00 8.95 (8-27) (9-14) (6-35)

Todo: 16 12.21 8.38 2.09 9.10 (5-35) 17 13.12 7.49 1.82 11.40 (6-35)

Tabla 6 – Resumen de datos sobre fases de estimulación abierta y ciega y cancelación de hCG

: Fase abierta Fase cegada

Grupo de tratamiento: Id del paciente Primera dosis de FSH (IU) Última dosis de FSH (IU) Número de días Dosis de FSH acumulada Dosis de LH acumulada Número de días Dosis de FSH acumulada Dosis de LH acumulada hCG Recibida

Gonal-F/ Placebo: 10002 112.5 112.5 8 900 1800 2 225 No

10004: 112.5 150.0 13 1688 2925 3 450 No

20001: 112.5 112.5 7 788 1575 3 338 No

30002: 112.5 150.0 10 1238 2250 1 150 Si

40002: 112.5 150.0 13 1688 2925 2 300 Si

50001: 112.5 112.5 7 788 1575 5 563 Si

N=6: 112.5 131.3±20.5 9.7±2.8 1181.3±425.4 2175.0±631.1 2.7±1.4 337.3±150.0 3 Si/3 No

r-hLH/ Placebo: 10003 112.5 150.0 15 1988 3375 3 675 No

10005: 112.5 112.5 2 225 450 5 1125 No

30003: 112.5 112.5 7 788 1575 7 1575 No

40001: 112.5 112.5 7 788 1575 5 1125 Si

50002: 112.5 112.5 5 563 1125 7 1575 No

60002: 112.5 150.0 12 1538 2700 4 900 Si

N=6: 112.5 125.0±19.4 8.0±4.7 981.3±654.9 1800.0±1064.9 5.2±1.6 1162.5±360.5 2 Si/4 No

Gonal- F/r- hLH: 10001 112.5 187.5 17 2363 3825 3 563 675 Si

10006: 112.5 112.5 3 338 675 2 225 450 No

20002: 112.5 112.5 11 1238 2475 1 113 225 Si

40003: 112.5 112.5 7 788 1575 3 338 675 Si

40004: 112.5 112.5 7 788 1575 2 225 450 Si

50003: 112.5 112.5 6 675 1350 7 788 1575 No

50004: 112.5 150.0 11 1388 2475 3 450 675 Si

: Fase abierta Fase cegada

: 60001 112.5 112.5 6 675 1350 2 225 450 No

: N=8 112.5 126±27.9 8.5±4.3 1031.3±632.0 1912.5±977.1 2.9±1.8 365.±223.0 646.9±406.7 5 Sí/3 No

Tabla 7 – Datos resumidos sobre número y tamaño de folículos y cancelación de hCG

: Último US

Grupo de tratamiento: Id de paciente Número de folículos > = 10mm en T1 Número de folículos > = 11 mm Número de folículos > = 14 mm hCG Recibida Razón/ Comentario

Gonal-F/ Placebo: 10002 1 5 1 No posible riesgo de embarazo múltiple

10004: 2 4 2 No 1 folículo 18 mm más 3> 11 mm; no dentro del protocolo

20001: 1 4 3 No múltiples folículos

30002: 4 5 4 Si

40002: 1 3 2 Si

50001: 2 4 4 Si

N=6: 1.83 ±1.17 4.17 ±0.75 *p=0.5008 2.67 ±1.21 *p=0.4071 3 Si/3 No

r-hLH/ Placebo: 10003 1 0 0 No regresión de folículos

10005: 1 1 0 No regresión de folículos

30003: 2 0 0 No Fallo de tratamiento

40001: 2 3 2 Si

50002: 2 4 0 No Fallo de tratamiento

: Último US

: Último US

60002: 1 1 1 Si

N=6: 1.50 ±0.55 1.50 ±1.64 **p=0.0171 0.50 ±0.84 **p=0.0162 2 Si/4 No

Gonal-F/r- hLH: 10001 1 4 2 Si

10006: 1 13 1 No Riesgo de OHSS

20002: 2 2 2 Si

P40003: 4 3 1 Si

P40004: 3 3 1 Si

50003: 2 0 0 No Fallo de tratamiento

50004: 1 4 1 Si

60001: 2 19 8 No Riesgo de OHSS

: N=8 2.00±1.07 6.00±6.50***p=0.0032 2.00±2.51 ***p=0.0412 5 Si/3 No

Los valores ajustados p para IMC contrastan con los valores o con el grupo de tratamiento previo * Gonal-F/r-hLH vs. Gonal-F/Placebo ** Gonal-F/Placebo vs. r-hLH/Placebo *** r-hLH/Placebo vs. Gonal-F/r-hLH p: paciente embarazada

Tabla 8 – Número de pacientes con 0, 1, 2, 3 o >3 folículos en el día de hCG o en el último día de tratamiento si no se administró hCG


: Tratamiento Aleatorizado Valores- p


: Placebo Gonal-F Placebo r-hLH Gonal r-hLH Contraste** De un lado De dos lados

Folículos > = 11 mm: 0 fol. > = 11 mm 1 fol. > = 11 mm 2 fol. > = 11 mm 3 fol. > = 11 mm >3 fol. > = 11 mm 0 0 0 1 5 0.0 % 0.0 % 0.0 % 16.7 % 83.3 % 2 2 0 1 1 33.3 % 33.3 % 0.0 % 16.7 % 16.7 % 1 0 1 2 4 12.5 % 0.0 % 12.5 % 25.0 % 50.0 % Gonal-F/Placebo vs r-hLH/Placebo Gonal-F/Placebo vs Gonal F/r-hLH r-hLH/Placebo vs Gonal-F/r-hLH Comparación general 0.0057 0.0820 0.0399 0.2051 0.0141 0.1538 0.0653 0.2184 0.0115 0.1641 0.0799 0.4101 0.0281 0.2887 0.1016 0.4325

Todos: 6 100.0% 6 100.0 % 8 100.0 %

Folículos > = 14 mm: 0 fol. > = 14 mm 1 fol. > = 14 mm 2 fol. > = 14 mm 3 fol. > = 14 mm >3 fol. > = 14 mm 0 1 2 1 2 0.0 % 16.7 % 33.3 % 16.7% 33.3 % 4 1 1 0 0 66.7 % 16.7% 16.7 % 0.0 % 0.0 % 1 4 2 0 1 12.5 % 50.0 % 25.0 % 0.0 % 12.5 % Gonal-F/Placebo vs r-hLH/Placebo Gonal-F/Placebo vs Gonal F/r-hLH r-hLH/Placebo vs Gonal-F/r-hLH Comparación general 0.0046 0.0424 0.0461 0.1330 0.0076 0.0766 0.0776 0.1377 0.0092 0.0848 0.0922 0.2660 0.0152 0.1485 0.1575 0.2769

Todos: 6 100.0 % 6 100.0% 8 100.0 %

Contraste** Comparación total: prueba de Jonckeere-Terpstra;

Comparación por pares: Prueba de Cochran-Armitage para tendencias

Tabla 9 – Estadísticas descriptivas de los niveles de hormonas medidos en T1 y en el día de hCG o en el último día de tratamiento si no se ha administrado hCG

FSH (IU/L): Gonal-F/Placebo r-hLH/Placebo Gonal-F/r-hLH 6 6 8 8.58 12.37 9.68 3.19 6.73 3.44 1.30 2.75 1.22 8.05 9.85 10.15 (5-14) (9-26) (4-15) 5 6 8 8.52 3.33 9.03 3.13 2.13 2.66 1.40 0.87 0.94 7.00 3.00 9.55 (5-12) (1-6) (4-13)

Todo: 20 10.16 4.62 1.03 9.75 (4-26) 19 7.09 3.62 0.83 7.00 (1-13)

LH (IU/L): Gonal-F/Placebo r-hLH/Placebo Gonal-F/r-hLH 6 6 8 1.08 1.30 1.58 0.16 0.60 0.87 0.07 0.24 0.31 1.00 1.00 1.10 (1-1) (1-3) (1-3) 5 6 8 1.00 1.88 1.56 0.00 1.56 0.71 0.00 0.64 0.25 1.00 1.25 1.35 (1-1) (1-5) (1-3)

Todo: 20 1.35 0.65 0.15 1.00 (1-3) 19 1.52 1.00 0.23 1.00 (1-5)

E2 (pmol/L): Gonal-F/Placebo r-hLH/Placebo Gonal-F/r-hLH 6 6 8 691.50 669.33 1416.50 737.24 483.03 1666.01 300.98 197.20 589.02 474.5 630.0 650.0 (160-2171) (129-1311) (187-4885) 5 6 7 725.80 116.33 3452.86 989.66 102.12 3843.18 442.59 41.69 1452.59 302.00 100.00 1537.00 (163-2483) (33-316) (251-11257)

Todo: 20 974.85 1167.89 261.15 474.50 (129-4885) 18 1583.17 2803.84 660.87 309.00 (33-11257)

P4 (nmol/L): Gonal-F/Placebo r-hLH/Placebo Gonal-F/r-hLH 6 6 8 1.4 2.1 2.3 0.6 1.1 1.3 0.2 0.4 0.5 1.1 1.6 2.0 (1-2) (1-4) (1-5) 5 6 7 1.6 1.9 22.9 0.8 1.5 53.0 0.4 0.6 20.0 1.3 1.2 2.8 (1-3) (1-5) (2-143)

Todo: 20 2.0 1.1 0.2 1.6 (1-5) 18 10.0 33.2 7.8 1.9 (1-143)

Androestenediona (nmol/L): Gonal-F/Placebo r-hLH/Placebo Gonal-F/r-hLH 6 6 8 4.87 5.93 7.71 2.55 2.50 3.78 1.04 1.02 1.34 3.65 5.65 7.30 (3-10) (3-9) (3-14) 4 6 8 4.08 5.63 10.58 2.35 2.37 6.19 1.18 0.97 2.19 3.20 5.15 10.80 (2-8) (3-10) (3-22)

Todo: 20 6.33 3.19 0.71 5.85 (3-14) 18 7.48 5.18 1.22 5.90 (2-22)

Claims

REIVINDICACIONES

1. El uso de FSH y LH en la producción de un medicamento para inducir paucifoliculogenesis o unifoliculogenesis en mujeres anovulatorias del grupo II de la WHO en donde la FSH es para inducir la foliculogenesis y la LH es para ser administrada después de la FSH en una dosis diaria de 225IU o 450IU iniciando de una fase folicular media a una tardía cuando hay más de 3 folículos con un diámetro en el intervalo de 8 a 13 mm y no hay folículos más grandes y 5 cuando el espesor del endometrio es 8 mm o más, y en donde la administración de FSH se descontinúa cuando se administra la LH.
2. El uso como se reivindica en la reivindicación 1, en el que la LH es r-hLH.