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Die
vorliegende Erfindung betrifft die Verwendung von Gonadotropinen
bei der Behandlung von anovulatorischen Frauen. Es betrifft im speziellen
die Verwendung von Luteinisierendem Hormon (LH) für das Fördern der
Follikelentwicklung, und insbesondere der Paucifollikel- und Monofollikelentwicklung,
wenn die Ovulation in anovulatorischen Frauen induziert wird.
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Gonadotrophine
sind in der klinischen Praxis weit verbreitet, um Frauen mit WHO
Gruppe II und WHO Gruppe I Anovulation (World Health Organisation,
Technischer Bericht 514, (1973)) zu behandeln. Herkömmlich wird
die Follikulogenese durch Verabreichen von hMG (humanes Menopausengonadotrophin)
oder u-hFSH (urinäres
humanes Follikel stimulierendes Hormon) bei einer Dosis von 75–150 IU/Tag
induziert. Diese Dosis wird nach ein paar Tagen (üblicherweise
fünf) in
Schritten von 75 IU erhöht.
Es ist selten, dass 450 IU/Tag überschritten
werden. Wenn es zumindest ein Follikel mit einem mittleren Durchmesser
von zumindest 18 mm und nicht mehr als zwei Follikel mit mittleren
Durchmesser von zumindest 16 mm gibt, dann eine hohe Dosis (von
5000 IU zum Beispiel) an hCG (humanes Choriongonadotrophin) verabreicht
wird, um die Ovulation zu induzieren. Dieses „herkömmliche Protokoll" wurde für mehr als
20 Jahre erfolgreich eingesetzt. Es trägt jedoch einige Risiken, hauptsächlich in
Patienten mit polyzystischer Eierstockserkrankung (PCOD). Diese
Risiken beinhalten das Auftreten von Eierstock-Hyperstimulation-Syndrom
(OHSS), und ein relativ hohes Auftreten von Mehrlingsschwangerschaften
(Schenker et al., Fertil. Steril. 35: 105–123 (1981)). Obwohl die Mehrheit der
Mehrlingsschwangerschaften Zwillinge sind, trägt die Induktion der Ovulation
zu einem Drittel der hohen Rate der Mehrlingsgeburten in der UK
bei (Levene et al, Br. J. Obstet. Gynacol. 99: 607–613 (1992)).
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Die
sorgfältige Überwachung
während
der Behandlung durch Ultraschall (US) und die Beurteilung des Serum Östradiols
(E2) haben diese Risiken reduziert, waren
jedoch nicht in der Lage, diese in allen Patienten zu verhindern.
Diese Probleme stehen direkt in Verbindung mit der Schwierigkeit
das Wachstum eines einzelnen dominanten Follikels zu erzielen, was
zu einer nicht-physiologisch multifollikulären Entwicklung führt.
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Während der
letzten 10 Jahre wurde ein neues Protokoll entwickelt (das „ chronische
Niederdosisprotokoll")
und getestet, um das Auftreten von Komplikationen der Gonadotrophin-Therapie weiter zu
reduzieren (Seibel et al, Int. J. Fertil., 29: 338–339 (1984);
Buvat et al, Fertil. Steril., 52: 553–559 (1989); Hamilton-Fairley et
al. Human Reprod. 6: 1095–1099
(1991); Sagle et al, Fertil. Steril., 55: 56–60 (1991); Shoham et al.,
Fertil. Steril., 55: 1051–1056
(1991); Meldrum, Fertil Steril., 55: 1039–1040 (1991)). Dieses Protokoll
startet mit einer niederen Dosis an FSH oder hMG (75 IU/Tag) und
keiner Dosis-Anpassung vor sieben oder vorzugsweise 14 Tagen der
Behandlung. Wenn eine Dosisanpassung erforderlich ist, wird diese
mit schrittweisen Stufen von nur 37,5 IU gemacht. Zusätzlich kann
jede nachfolgende Erhöhung
nur nach sieben Behandlungstagen bei einer gegebenen Dosis durchgeführt werden.
Das Konzept dieses chronischen Niederdosisprotokolls ist, die Grenzwert-Menge
an FSH zu finden, die notwendig ist, um die Unifollikulogenese zu
fördern.
Viel versprechende Ergebnisse sind bis jetzt veröffentlicht worden, die zeigen,
dass dieser Ansatz die Durschnittszahl von präovulatorischen Follikeln, die
durchschnittliche präovulatorische
E2-Konzentration und die Größe des Eierstocks in
der mittleren Lutealphase reduzieren.
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Trotz
der Verwendung des chronischen Niederdosis-Protokolls, müssen jedoch
nach wie vor einige Behandlungszyklen aufgrund einer Überreaktion
gestrichen werden (z.B. dort wo es mehr als 3 Follikel mit einem
mittleren Durchmesser von 16 mm oder mehr gibt). Zusätzlich ist
die Mehrlingsschwangerschaftsrate, wenngleich im Vergleich zu dem
herkömmlichen
Protokoll deutlich verbessert, nach wie vor höher als bei spontanten Konzeptionszyklen,
d.h. 5–10%
bei induzierter Ovulation im Gegensatz zu 1,5% bei spontanen Zyklen. Dies
ist aufgrund der Tatsache, dass die Entwicklung eines einzelnen
präovulatorischen
Follikels in nur etwa zwei Dritteln bis zu drei Vierteln der induzierten
Zyklen erzielt wird und Follikel mit einem mittleren Durchmesser
von 15 mm oder weniger üblicherweise
nicht betrachtet werden, wenn die Zahl der präovulatorischen Follikel am
Tag der hCG Verabreichung beurteilt wird (Buvat et al, Fertil. Steril.,
52: 553–559
(1989); Hamilton-Fairley et al, Human Reprod. 6: 1095–1099 (1991)).
Es ist jedoch nicht klar, ob Follikel mit einem mittleren Durchmesser
von 14 bis 15 mm, oder sogar weniger, am Tag der hCG Verabreichung,
ovulieren und zu der Freisetzung eines gesunden befruchtungsfährigen Oozyten
führen.
Es wäre
somit wünschenswert,
Verbesserungen in der FSH-induzierten follikulären Entwicklungsbehandlung
zu haben, in welcher die Raten von Mehrlingsschwangerschaft und
Zyklusstreichungen reduziert sind. Antrales Follikelwachstum wird
durch FSH induziert. Fortlaufend während des Lebens und bis zu
der Menopause, treten einige Follikel in eine Wachstumsphase ein,
die durch Regression und Atresia unterbrochen ist, bevor es das
volle Reifungsstadium des präovulatorsichen
Status erreicht (Hillier, Hum. Reprod, 9: 181–191 (1994)). Während der
Wachstumsphase könnte jedes
Follikel von der Atresia gerettet werden, vorausgesetzt, dass es
zu einer ausreichenden FSH-Konzentration ausgesetzt ist. Die notwendige
FSH Konzentration, um die Atresia zu verhindern und weiteres Wachstum
eines Follikels zu fördern,
wird „FSH
Grenzwert" genannt
(Brown, Aus. NZ J. Obstet. Gynecol., 18: 47–55 (1987). Die FSH Grenzwert-Konzentration
variiert mit der Zeit und, zu einem gegebenen Zeitpunkt, weisen
die Follikel, die gegenwärtig
in einer Wachstumsphase sind, unterschiedliche FSH-Grenzwert-Konzentrationen auf.
Dies ist das Grundprinzip auf welchem das „chronische Niederdosis"protokoll basiert.
Eine progressive und vorsichtige Erhöhung der FSH Dosis wird für das Auffinden
der Grenzwertkonzentration einer minimalen Zahl von Follikeln und
hoffentlich für
das Erreichen einer Monoovulation verwendet.
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Es
ist bekannt, das luteinisierendes Hormon (LH) ebenfalls zu dem Phänomen der
Follikeldominanz und Monoovulation beiträgt. Obwohl etwas LH für die Östrogensynthese
während
der Follikulogenese essentiell ist, gibt es in der Tat Beweise,
dass die übermäßige Aussetzung
zu LH die follikulare Atresia auslösen und die Granulosa-Proliferation
unterdrücken
wird. Sich entwickelnde Follikel scheinen somit begrenzte Anforderungen
für die
Stimulation durch LH zu haben, oberhalb welcher die normale follikuläre Entwicklung
aufhört. Dies
ist das „LH-Höchstmaß"-Konzept (Hillier,
Hum. Reprod., 9: 181–191
(1994)). Es wird angenommen, dass zu einem gegebenen Zeitpunkt,
die Follikel, die derzeit in einer Wachstumsphase sind, verschiedene LH-Höchstmaßkonzentrationen
besitzen. Es ist vorgeschlagen worden, dass die reiferen Follikel
gegenüber der
atretischen Wirkung von LH resistenter sind, als wie weniger reife
Follikel.
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Es
ist von zwei WHO Gruppe I Anovulation-Fälle, die entweder mit FSH allein
oder mit hMG unter Verwendung eines Anstiegsprotokolls behandelt
wurden, berichtet worden (Glasier et al., Journal of Endocrinology,
119 A-159 (1988)). Der „FSH
allein" Zyklus hatte
eine viel größere Zahl
an reifen Follikeln, als der hMG Zyklus, was möglicherweise ein Rolle von
LH in der Atresia von sekundären
Follikeln unterstützt.
Es sind später
zwei Vergleichsstudien veröffentlicht
worden. In einer ersten Cross-over-Studie in 10 hypogonadotrophischen
hypogondalen Frauen wurde ein markanter Unterschied in Bezug auf
präovulatorische
E2-Konzentrationen
verzeichnet, es wurde jedoch keine follikulare Zählung berichtet (Couzinet et
al., J. Clin. Endocrinol. Metab. 66: 552–556 (1988)). Eine zweite Cross-Over-Studie
in 9 hypogonadotrophischen hypogondalen Frauen berichtete von einer
mittleren Zahl von Follikeln mit einem mittleren Durchmesser von
mehr als 16 mm α am Tag
der hCG Verabreichung von 2,0 (0,7 in hMG-behandelten Zyklen von
1,2 in FSH-behandelten Zyklen (Shoham et al., Steril., 55: 1051–1056 (1991)).
Keine Information ist über
die Anzahl der kleineren Follikeln erhältlich.
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Erst
kürzlich
sind die Ergebnisse der Verabreichung von 150 IU hFSH (humanes FSH)
und 75 IU r-hLH (rekombinantes humanes LH) an einen einzelnen Patienten
mit unmessbar niedrigen Serum FSH, LH und Östradiol-Konzentrationen berichtet
worden (Hall et al, The Lancet, 344(8918): 334–335 (1994)). Die Verabreicherung
von r-hLH und hFSH bewirkte eine Erhöhung der E2-Konzentrationen,
und eine Verringerung der Gesamtzahl der Follikel mit einem Durchmesser
von 10 mm oder mehr, im Vergleich zu der alleinen Verabreicherung
von hFSH. Die Zahl der großen
Follikeln blieb jedoch ausreichend hoch, um eine unakzeptierbar
hohe Mehrlingsschwangerschaftsrate anzudeuten.
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Eine
weitere Studie verglich die Wirkung des Verabreichens von r-hLH
(bei einer Dosis von entweder 300 IU/Tag oder 750 IU/Tag) und r-hFSH
an normale ovaluatorische Frauen nach der Behandlung mit FSH für das Stimulieren
der multiplen Follikelentwicklung vor der intrauterinen Implantation
(Sullivan et al, Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism,
84, 228–232,
1999)). Diese Ergebnisse weisen darauf hin, dass die Serum E2-Konzentrationen in jenen Frauen, die LH
erhielten, erhöht
waren, obwohl keine Messungen der Anzahl und Größe der Follikel gemacht wurden
und eine Mehrlingsschwangerschaft in der Gruppe, die 750 IU/Tag
LH erhielten, auftrat.
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Gemäß der vorliegenden
Erfindung ist die Verwendung von LH und/oder einem biologisch-aktiven Analogon
davon bei der Herstellung eines Medikamentes für das Induzieren von Pluri- oder Unifollikulogenese in
anovulatorischen Frauen bei einer täglichen Dosis im Bereich von
100 bis 1500 IU bereitgestellt, wobei das Medikament in der mittleren
bis späten
follikulären
Phase beginnend, zu verabreichen ist.
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So
wie hierin verwendet ist ein „IU-Verhältnis" ein Verhältnis der
IU-Zahl einer Komponente zu der IU-Zahl einer anderen Komponenten
Es ist erwähnenswert,
dass Gonadotrophine nun als (Masse/μg) anstelle von biologische
IU ausgedrückt
werden können.
In diesem Fall muss ein Umrechnungsfaktor verwendet werden, um den
neuen Wert in IU umzurechnen. Der Einfachheit halber sind die nachstehenden
Bezugnahmen auf LH, FSH und hCG beabsichtigt, die biologisch aktiven
Analoga davon zu beinhalten.
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Die
Erfinder haben herausgefunden, dass die Verabreichung von LH bei
einer Dosis von 100 bis 1500 IU/Tag während der mittleren oder späten follikularen
Phase die paucifollikuläre
Entwicklung fördern
kann, d.h. es kann die Zahl der präovulatorischen Follikeln pro
Behandlungszyklus in Patienten, die eine follikuläre Induktion
durchmachen, im Vergleich zu Zyklen, bei denen LH nicht bei einer
Dosis von 100 bis 1500 IU/Tag verabreicht wird, reduzieren. Die
LH Verabreichung gemäß der Erfindung
kann die Unifollikulogenese induzieren, d.h. die Entwicklung eines
einzelnen präovulatorischen
Follikels. Es wurde gefunden, dass Dosen im Bereich von 200 bis
800 IU/Tag, und mehr bevorzugt von 225 bis 450 IU/Tag besonders
wirksam sind. Die Reduktion der multifollikulären Entwicklung kann die Zahl
der gestrichenen Zyklen infolge einer übermäßigen Follikelentwicklung reduzieren,
d.h. es kann jene Zyklen retten, wenn es eine exzessive Zahl von
Follikeln gibt, was den Vorgang der Ovulationsinduktion wirksamer
macht. Zusätzlich
kann das Auftreten einer Mehrlingsschwangerschaft und von OHSS reduziert
werden.
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Die
erforderliche tägliche
Dosis kann jeden Tag als eine einzelne Dosis verabreicht werden.
Somit kann das Medikament so verpackt sein, dass nur eine tägliche LH
Dosis bereitgestellt wird, d.h. in einem Einheitsdosis-Kontainer
wie einer Phiole. Es ist jedoch möglich, dass LH bei zwei oder
mehreren Gelegenheiten während
des Tages verabreicht werden kann – vorausgesetzt natürlich, dass
das während
des Tages verabreichte Gesamt LH gleich der täglichen Dosis ist – und das
Medikament entsprechend abgepackt ist, d.h. in einem Multidosis-Kontainer.
Es ist auch möglich,
dass LH an abwechselnden Tagen oder nach sogar längeren Intervallen verabreicht
werden könnte.
Solche Entscheidungen werden durch den Arzt, der das Medikament verabreicht,
getroffen und wird von Parametern wie dem Body-Mass-Index (BMI)
des Patienten, der medizinischen Historie, dem Stadium der Follikelentwicklung,
wenn er/sie LH empfängt,
dem Metabolismus, der Reaktion auf die Behandlung, der Halbwertszeit
des Medikamentes und so weiter abhängen.
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Die
Follikulogenese wird im Allgemeinen in anovulatorischen Frauen durch
das Verabreichen von FSH unter Verwendung des herkömmlichen
Protokolls oder des oben beschriebenen chronischen Niederdosis-Protokolls
oder eines alternativen Protokolls induziert. LH sollte bei einem
geeigneten Stadium der Follikelentwicklung, d.h. der mittleren bis
späten
follikulären
Phase verabreicht werden. Dieses Stadium kann durch den das Medikament
verabreichenden Arzt entschieden werden und kann von dem Behandlungsplan,
durch welchen die Ovulation induziert wird, abhängen. Beispielsweise kann das
geeignete Stadium der Follikelentwicklung als erreicht beurteilt
werden, wenn zumindest ein einzelnes Follikel einen mittleren Durchmesser
von 8 mm erreicht, oder wenn zumindest ein Follikel einen mittleren
Durchmesser im Bereich von 10–15
mm (vorzugsweise 11–14
mm) aufweist, oder wenn es mehr als 3 Follikel mit einem mittleren
Durchmesser im Bereich von 8 bis 13 mm und keine größeren Follikel
gibt.
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Die
Verabreicherung von LH wird im Allgemeinen aufhören, wenn die Ovulation durch
die Verabreichung der hohen Dosis von hCG induziert wird. Der Zeitpunkt
der hCG Verabreichung, um die Ovulation zu induzieren, kann wiederum
durch den Arzt entschieden werden. Das kann zum Beispiel sein, wenn
es zumindest ein Follikel mit einem Durchmesser von 18 mm oder mehr
und nicht mehr als 3, vorzugsweise 2, Follikel mit einem Durchmesser
von 11 mm oder mehr gibt.
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LH
wird nur verabreicht, wenn das erforderliche Stadium der Follikelentwicklung
erreicht wurde. In diesem Fall kann die Verabreichung von FSH gänzlich eingestellt
oder mit der selben Dosis wie zuvor, oder mit einer niederen oder
höheren
Dosis fortgeführt
werden. Es wird bevorzugt, wenn die Verabreichung von FSH fortgesetzt
wird, jedoch bei einer niederen Dosis wie zuvor, dass die Dosis
niedriger als die von LH ist.
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Somit
können
FSH und/oder ein biologisch-aktives Analogon davon in Kombination
mit LH bei der Herstellung eines Medikamentes verwendet werden.
In dieser Ausführungsform
ist das IU Verhältnis
von LH zu FSH vorzugsweise im Bereich von 1,5:1 bis 20:1. Noch mehr
bevorzugt ist das Verhältnis
im Bereich von 1,5:1 bis 10:1.
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Wenn
das Medikament für
die Verabreichung, nachdem das geeignete Stadium der Follikelentwicklung
erreicht wurde, ist, dann das IU-Verhältnis von LH:FSH etwa 10:1
sein kann. Eine besonders bevorzugte tägliche Dosis für ein solches
Medikament ist 375 IU r-hLH und 37,5 IU r-hFSH.
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Es
ist die Verwendung von LH und FSH und/oder biologisch aktiven Analoga
davon bei der Herstellung eines Medikamentes zum Induzieren der
Pauci- oder Unifollikulogenese in Frauen bei einem IU Verhältnis von LH
zu FSH im Bereich von 1,5:1 bis 20:1 bereitgestellt.
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Die
Erfindung kann modifiziert werden, indem LH durch eine äquivalente
Dosis an hCG und/oder einem biologisch aktiven Analogon davon ersetzt
wird.
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Wie
hierin verwendet, wird eine „äquivalente
Dosis" eines humanen
Choriongonadotrophin (hCG) auf der Basis berechnet, dass 1 IU hCG äquivalent
ist zu 5–7
IU LH in dem Pharmacopaeia Van Hell Bioassay (Van Hell, H. et al.,
Effects of human menopausal gonadotrophin preparations in different
bioassay methods, Acta Endocrin., 47: 409–418, 1964). Der ist einfachheitshalber
beabsichtig, dass Bezugnahmen hierin auf luteinisierendes Hormon
(LH) auch hCG beinhalten, wobei beabsichtigt ist, dass die LH Dosen,
die äquivalente
hCG Dosis beinhalten.
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LH,
FSH und hCG können
von natürlichen
Quellen erhalten werden, z.B. aus Urin. Hypophyse oder Plazenta
isoliert, oder kann mittels rekombinanter DNA Technologie erhalten
werden (siehe WO 85/01959 und Loumaye et al, Human Reprod., 11:
95–107,
1996). Zu biologisch-aktive Analoga davon zählen peptidische Analoga, nicht-peptidische
Analoga und Chimäre.
Es ist bevorzugt, wenn humanes LH und FSH in der vorliegenden Erfindung
verwendet werden.
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In
der Erfindung nützliche
Verbindungen können
für die
Verabreichung durch einen geeigneten Weg, häufig in Zusammenhang mit einem
pharmazeutisch und/oder tierärztlich
akzeptablen Träger
formuliert werden. Es ist bevorzugt, dass die Verbindungen für die parenterale
Verabreichung formuliert sind.
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Es
wird bevorzugt, dass das LH und FSH (wenn vorhanden) subkutan verabreicht
werden, vorzugsweise in die vordere Bauchdecke.
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Formulierungen
für die
parenterale Verabreichung werden normalerweise steril sein. Zu für die parenterale
Verabreichung angepasste pharmazeutische Formulierungen zählen wässrige und
nicht-wässrige
sterile Injektionslösungen,
die Antioxidantien, Puffer, Bakteriostatika und gelöste Stoffe,
die die Formulierung isotonisch mit dem Blut des gedachten Empfängers machen,
enthalten; wässrige
und nicht-wässrige
sterile Suspensionen, welche Suspendiermittel und Verdickungsmittel
enthalten können,
sind ebenfalls innerhalb des Umfangs der Erfindung. Die Formulierungen
können
in einem Einheitsdosis- oder Multidosis-Kontainer, zum Beispiel,
versiegelten Ampullen und Phiolen, präsentiert sein und können in
einem gefriergetrocknetem (lyophilisierten) Zustand gelagert werden,
der nur den Zusatz des sterilen Flüssigkeitsträgers, zum Beispiel, Wasser
für Injektion,
unmittelbar vor der Verwendung, erfordert. Improvisierte Injektionslösungen und
Suspensionen können
aus sterilen Pulvern, Granalien und Tabletten hergestellt werden.
Die Formulierungen können durch
eine vorgefüllte
Spritze, einem Autoinjektor oder einem Multidosis-Autoinjektor verabreicht
werden.
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Orale
und andere enterale Formulierungen müssen nicht steril sein und
können
in einer Einheits- oder Multidosisform präsentiert sein. Orale Formulierungen
können
in Form von Feststoffen, wie Pulver, Granalien, Tabletten, Kapseln
(zum Beispiel Hart- oder Weichgelatine-Kapseln) oder Pastillen, oder Flüssigkeiten,
wie Sirup oder Elixiere sein. Füllstoffe
und/oder Träger
können
soweit erforderlich anwesend sind, und Fachleute auf dem Gebiet
der pharmazeutischen Formulierung werden in der Lage sein, solche
zusätzliche
oder alternative Exzipienten, soweit erforderlich oder wünschenswert,
vorzusehen; Geschmacksstoffe sind ein Beispiel. Jede für die orale
Verabreichung beabsichtigte Formulierung kann für enterische Resistenz formuliert
werden, um so bei der Abgabe an den Dünndarm zu helfen, indem jeder
Verdau der Verbindungen, wie es im Magen oder dem proximalen Teil
des Dünndarms
vorkommt, verhindert oder abgeschwächt wird. Tabletten oder Kapseln können magensaftresistent
gemacht werden, zum Beispiel durch herkömmliche Prozeduren. Flüssige Formulierungen
können
wirksam magensaftresistent gemacht werden, indem ein geeignetes
Mittel, wie mittelkettige Triglyceride, inkludiert werden oder mit
diesen co-verabreicht werden.
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Enterale
Zusammensetzungen mit Ausnahme von oralen Zusammensetzungen beinhalten
rektale Zusammensetzungen, die in Form eines Zäpfchen sein können. Zäpfchen werden
im Allgemeinen eine Zäpfchenbasis,
wie Kakaobutter, enthalten. Bestimmte Formulierungen, die die Wirkstoffe
enthalten, können
wiederum routinemäßig durch
einen Fachmann auf dem Gebiet der pharmazeutischen Formulierung
hergestellt werden.
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Die
Erfindung wird nun weiters in den nicht-einschränkenden Beispielen beschrieben.
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Beispiel 1
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Die
Wirkung von LH, wenn es nach der FSH Stimulierung verabreicht wird,
wurde in WHO Gruppe II anovulatorischen Frauen während einer klinischen Studie,
die gemäß den ICH-GCP (International
Conference on Harmonisation – Good
Clinical Practice)-Richtlinien durchgeführt wurde, untersucht.
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Die
Patienten wiesen die folgenden Eigenschaften auf:
Vor den Wechseljahren;
im Alter zwischen 18 und 39; Unfruchtbar aufgrund ovulatorischer
Fehlfunktion; hatten spontane Menses; Menses wurde durch Clomiphencitrat-Therapie
oder einer positiven Progestin-induzierten Abbruchblutung innerhalb
des vorigen Jahres induziert; einen Body-Mass-Index von 35 oder
weniger (berechnet als Körpergewicht
in kg dividiert durch (Größe × Größe) in m2); Euthyroid; keine medizinische Kondition, die
mit der Absorption, Verteilung, Metabolismus, oder Ausscheidung
von LH interferiert; keine klinisch-systematische Krankheit; keine
bekannte Allergie zu Gonadotrophin-Zubereitungen; keine anhaltende
Ovarialzyste von 11 mm oder größer oder
Endometriosis ovarii (wie durch Ultraschall bestimmt wurde); keine
früheren
oder derzeitigen Hormon-abhängigen
Tumore; keine klinisch relevanten Krankheiten des Fortpflanzungstraktes; und
keinen Wirkstoffmissbrauch.
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Die
Patienten waren einer routinemäßigen Ovulationsinduktion
mit FSH ausgesetzt, bis es 4 oder mehr Follikel mit einem Durchmesser
im Bereich von 8–13
mm, keine größeren Follikel
und ein Endometrium mit einer Dicke von 8 mm oder mehr gab. Sie
wurden dann in 3 Blindgruppen zufällig eingeteilt, eine um eine Placebo
zu empfangen, eine um 225 IU/Tag r-hLH zu empfangen und eine um 450 IU/Tag
r-hLH zu empfangen.
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Tabelle
1 unten fasst die entsprechenden Patientengruppen zusammen.
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r-hLH
(LHadi®.
Serono) wurde in Phiolen, die 75 IU r-hLH und 47,75 mg Saccharose,
Phosphatpuffer und Tween 20 in einer lyophilisierten Form enthalten,
verwendet. LHadi wird in gentechnisch-hergestellten Chinesischen
Hamster-Ovarien (CHO) Zellen, in welche die Gene, die die Alpha
und Beta-Ketten des humanen LH kodieren, durch rekombinante Technologie
eingeführt
wurden, hergestellt. Die spezifische Aktivität von LHadi ist etwa 15000
IU LH/mg.
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Drei
Phiolen wurden verwendet für
eine Dosis von 225 IU. Eine Phiole wurde in 1 ml Wasser rekonstituiert
und sanft agitiert, wobei Acht darauf gegeben wurde, dass ein Kontakt
mit dem Gummistopfen vermieden wird. Die Gesamtheit der resultierenden
Lösung
wurde aspiriert und für
die Rekonstitution der zweiten Phiole verwendet. Nach dem sanften
Agitieren wurde die Gesamtheit der resultierenden Lösung aspiriert
und für die
Rekonstitution der dritten Phiole verwendet. Nach einem weiteren
sanften Agitieren wurde die Gesamtheit der resultierenden Lösung aspiriert
und unverzüglich
subkutan in die vordere Bauchdecke unter Verwendung einer neuen
Nadel injiziert. Für
eine Dosis von 450 IU wurden zwei 225 IU Injektion gemacht.
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Das
Placebo war in Phiolen, die mit den r-hLH Phiolen übereinstimmten,
jedoch nur Saccharose, Phosphatpuffer und Tween 20 enthielten.
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Die
r-hLH/Placebo-Behandlung wurde für
7 Tage fortgesetzt, ausgenommen wenn zumindest ein Follikel einen
mittleren Durchmesser von zumindest 18 mm erreichte und wenn es
3 oder weniger Follikel mit einem mittleren Durchmesser von 11 mm
oder mehr gab. In diesem Fall wurde eine Einzeldosis von 5000 IU u-hCG
(Profasi®,
Serono) subkutan gegeben.
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Vor
und während
der r-hLH/Placebo-Behandlung wurde Ultraschall (US) im Intervall
von 1–2
Tagen verwendet, um den mittleren Durchmesser der Follikel (bestimmt
als der Mittelwert der zwei größten senkrechten
Durchmesser) und der endometrialen Dicke (bewertet als die Distanz
von der hyperechogenen Schnittstelle des Endometriums und dem Myometrium
zu der gegenüberliegenden
Schnittstelle einschließlich
des stärkeren
Mittellinien-Echos (endometriale Schnittstelle) zu messen. Alle
Follikel mit einem mittleren Durchmesser von 11 mm oder größer wurden
aufgezeichnet.
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Vor
und zu jeder Zeit, bei der ein Ultraschall während der r-hLH/Placebo-Behandlung
durchgeführt wird,
wurde eine Blutprobe genommen und das resultierende Serum wurde
auf E2 (Östradiol),
P4 (Progesteron), LH, FSH und Androstenedion
analysiert.
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E2 und P4 wurde unter
Verwendung eines DPC Coat-a-count, RIA Festphase beschichtete Röhrchen-Trennung,
analysiert, LH (Serum und Urin) und FSH wurden unter Verwendung
eines MAIACLONE IRMA analysiert, und Androstenedion wurde mittels
eines Diagnositc System Laboratories Verfahrens, RIA, analysiert.
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Die
Ergebnisse sind in den Tabellen 2–4 und in 1 der
beigefügten
Zeichungen zusammengefasst, welche ein Diagramm ist, die die Größe und Anzahl
der Follikel am Tag der hCG Verabreichung (oder den letzten Tag
der Behandlung, wenn kein hCG verabreicht wurde) für jeden
der Patienten zeigt.
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Es
kann gesehen werden, dass die Verabreichung von LH bei 225 oder
450 IU/Tag im Anschluss an die FSH Behandlung zu einer merklicheren
Follikelregression als bei der Verabreichung des Placebos führte, wie
durch Patienten mit vollständiger
follikulären
Regression, einer kleineren Anzahl von Follikeln am Tag der hCG
Verabreichung und einer Reduktion der mittleren Follikelgröße von 15
mm in der Placebo-Gruppe zu 14 mm in der 225 IU r-hLH-Gruppe und
13 mm in der 450 IU r-hLH-Gruppe angedeutet wurde.
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Die
Wirksamkeit von r-hLH beim Fördern
der Monoovulation wird durch das Aufkommen eines dominaten Follikels
(wie durch die mittlere Größe gezeigt
wird), die Abwesenheit der follikulären Phasenluteinisierung und
einer vergleichsweisen niederen P4 Konzentration
in der mittleren Lutealphase, illustriert.
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Beispiel 2
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Die
Wirkung von LH und FSH, die während
der späten
follikulären
Phase verabreicht wurden, wurde in WHO Gruppe I anovulatorischen
Frauen während
einer klinischen Studie, die gemäß den ICH
GCP Richtlinien durchgeführt
wurde, untersucht. Die Patienten hatten die folgenden Charakteristika:
Vor
den Wechseljahren; im Alter zwischen 18–39; Eine klinische Historie
an hypogonadotrophischem Hypogonadismus; haben die Behandlung (wenn überhaupt)
mit pulsierendem GnRH aufgehört,
Gonadotrophine oder Östrogen
Progesteron-Behandlungstherapie
zumindest einen Monat vor der Screening-Prozedur; es wurde ein negativer
Progesteron-Challenge-Test, während
der Screening-Periode durchgeführt;
Hatten die folgenden hormonellen Werte in einer nüchternen
Blutprobe (zwischen 7 und 9.30), welche innerhalb von 6 Monaten
vor dem Behandlungszeitraum genommen wurde:
FSH: | < 5 mIU/ml |
LH: | < 1,2 mIU/ml |
Schilddrüsen-stimulierendes
Hormon (TSH): | < 6,5 μIU/ml |
Freies
T4: | > 11 und < 24 pmol/l |
Testosteron: | < 3,5 nmol/l |
Prolactin
(PRL): | < 520 mIU/l; |
keine klinisch signifikanten abnormalen Ergebnisse,
innerhalb von 6 Monaten vor dem Studienstart, in Vorbehandlungs-Hämatologie,
in klinischer Chemie und Urinstatus-Parametern oder Ergebnissen
von keiner pathologischen Signifikanz, die außerhalb normaler Grenzen liegen;
haben, wenn klinisch angegeben, einen CT Scan oder MRI der hypothalamischen
Hypophysenregion in den Akten, um den derzeitigen mutmaßlichen
tumoralen Status der Region zu dokumentieren, einen Body-Mass-Index
zwischen 18,4 (Perzentil 10 für
18 Jahre) und 31,4 (Perzentil 90 für 38 Jahre); keine medizinische
Kondition, die mit der Absorption, Verteilung, Metabolismus, oder
Ausscheidung von LH oder FSH interferiert; keine klinisch-systematische
Krankheit; keine bekannte Allergie zu Gonadotrophin-Zubereitungen;
keine anhaltende Ovarialzyste von 11 mm oder größer oder Endometriosis ovarii
(wie durch Ultraschall bestimmt wurde); keine früheren oder derzeitigen Hormon-abhängigen Tumore;
keine klinisch relevanten Krankheiten des Fortpflanzungstraktes;
und keinen Wirkstoffmissbrauch.
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Die
Studie wurde in eine offene Phase für ein Maximum von 28 Tagen
und eine Blindphase für
ein Maximum von 7 Tage aufgeteilt.
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In
der offenen Phase erhielten alle Patienten 225 IU/Tag r-hLH und
112,5 IU/Tag r-hFSH.
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Wenn
es keinen E2 Konzentrationanstieg oder kein
Zeichen eines Follikelwachstums nach 7 Tagen gab, dann die Dosis
von r-hFSH auf 150 IU/Tag erhöht
wurde. Nach weiteren 7 Tagen, wurde die Dosis von r-hFSH auf 187,5
IU/Tag erhöht,
wenn es keinen Anstieg der E2-Konzentrationen oder
kein Zeichen eines Follikelwachstums gab und nach weiteren 7 Tagen
wurde die Dosis von r-hFSH auf 262,5 IU/Tag erhöht, wenn es keinen Anstieg
der E2- Konzentrationen
oder kein Zeichen eines Follikelwachstums gab. Die Dosis von r-hLH blieb
während
der gesamten offenen Phase konstant.
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Wenn
ein Patient zumindest ein Follikel mit einem mittleren Durchmesser
im Bereich von 10–13
mm aufweist, trat er/sie in die Blindphase ein. In dieser Phase
wurden die Patienten zufällig
in 3 Blindgruppen aufgeteilt, eine Gruppe empfängt ein LH Placebo und setzten
mit der Dosis von r-hFSH, die sie am letzten Tag der offenen Phase
erhielten, fort, eine Gruppe empfängt 225 IU/Tag von r-hLH und
setzten mit der Dosis von r-hFSH, die sie am letzten Tag der offenen
Phase erhielten, fort, und eine Gruppe empfängt 225 IU/Tag r-hLH und ein
FSH Placebo.
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Tabelle
5 unten fasst die entsprechenden Patientengruppen zusammen.
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r-hFSH
(Gonal-F®,
Serono) wurde in Ampullen, die 75 IU r-hFSH und 30 mg Saccharose
und Phosphatpuffer in einer lyophilisierten Form enthalten, verwendet,
wobei bis zu 3 von denen in 1 ml Wasser für Injektion aufgelöst wurden. Übereinstimmende
Ampullen, die nur Saccharose und Phosphatpuffer enthalten, wurden
für das
FSH Placebo bereitgestellt.
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r-hLH
(LHadi®,
Serono) wurde bereitgestellt und wie in Beispiel 1 verabreicht.
Das LH Placebe waren in Phiolen, die mit den r-hLH-Phiolen übereinstimmen,
jedoch nur Saccharose, Phosphatpuffer und Tween 20 enthalten.
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Alle
Injektionen wurden subkutan in die vordere Bauchdecke gegeben.
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Die
Blindphase wurde für
7 Tage fortgesetzt, sofern nicht zumindest ein Follikel einen mittleren
Durchmesser von zumindest 18 mm erreichte und es 2 oder weniger
Follikel mit einem mittleren Durchmesser von 11 mm oder größer gab.
In diesem Fall wurde eine Einzeldosis von 10000 IU von u-hCG (Profasi®,
Serono) subkutan gegeben.
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Am
ersten, fünften
und achten Tag der offenen Phase und zu regelmäßigen Intervallen (d.h. 1 bis
2 Tage) während
der Blindphase wurde Ultraschall verwendet, um den mittleren Durchmesser
der Follikel und die endometriale Dicke zu messen. Alle Follikel
mit einem mittleren Durchmesser von 11 mm oder größer wurden
aufgezeichnet.
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Am
ersten Tag der offenen Phase und zu regelmäßigen Intervallen (d.h. 1 bis
2 Tage) während
der Blindphase wurde eine Blutprobe genommen und das resultierende
Serum auf E2, P4,
LH, FSH und Androstenedion wie in Beispiel 1 analysiert.
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Die
Ergebnisse sind in den Tabelle 6–9 und in 2 der
beigefügten
Zeichnungen zusammengefasst, die ein Diagramm ist, das die Größe und Anzahl
der Follikel am Tag der hCG Verabreichung (oder den letzten Tag
der Behandlung, wenn kein hCG verabreicht wurde) für jeden
der Patienten zeigt.
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Es
kann gesehen werden, dass das Stoppen von FSH und Verabreichen von
r-hLH bei 225 IU/Tag zu einer merklichen und exzessiven follikulären Regression
führte.
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Die
Wirksamkeit von r-hLH beim Fördern
der Monoovulation in der Gegenwart von FSH wird durch eine Reduktion
der mittleren Anzahl der Follikel mit einem Durchmesser von 14 mm
oder größer, einen
Anstieg des Anteils der Patienten mit nur 1 oder 2 Follikeln mit
einem Durchmesser von 14 mm oder größer, das Aufkommen eines dominaten
Follikels (wie durch die mittlere Follikelgröße von 12 mm im Vergleich zu
15 mm für die
FSH/Placebo-Gruppe gezeigt wird), und die Abwesenheit der follikulären Phasenluteinisierung,
illustriert. Tabelle
2 – Summendaten
der Zahl und Größe der Follikel
und hCG-Aussetzung
- p-Werte für Vergleich mit Placebo-Gruppe
(ANCOVA wurde für
die Zahl der Follikel bei der Grundlinie angepasst)
- P: schwangere Patientin
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