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Die vorliegende Erfindung betrifft die Verwendung von Gonadotropinen bei der Behandlung von anovulatorischen Frauen. Es betrifft im speziellen die Verwendung von Luteinisierendem Hormon (LH) für das Fördern der Follikelentwicklung, und insbesondere der Paucifollikel- und Monofollikelentwicklung, wenn die Ovulation in anovulatorischen Frauen der WHO-Gruppe II induziert wird.
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Gonadotrophine sind in der klinischen Praxis weit verbreitet, um Frauen mit WHO Gruppe II und WHO Gruppe I Anovulation (World Health Organisation, Technischer Bericht 514, (1973)) zu behandeln. Herkömmlich wird die Follikulogenese durch Verabreichen von hMG (humanes Menopausengonadotrophin) oder u-hFSH (urinäres humanes Follikel stimulierendes Hormon) bei einer Dosis von 75–150 IU/Tag induziert. Diese Dosis wird nach ein paar Tagen (üblicherweise fünf) in Schritten von 75 IU erhöht. Es ist selten, dass 450 IU/Tag überschritten werden. Wenn es zumindest ein Follikel mit einem mittleren Durchmesser von zumindest 18 mm und nicht mehr als zwei Follikel mit mittleren Durchmesser von zumindest 16 mm gibt, dann eine hohe Dosis (von 5000 IU zum Beispiel) an hCG (humanes Choriongonadotrophin) verabreicht wird, um die Ovulation zu induzieren. Dieses „herkömmliche Protokoll” wurde für mehr als 20 Jahre erfolgreich eingesetzt. Es trägt jedoch einige Risiken, hauptsächlich in Patienten mit polyzystischer Eierstockserkrankung (PCOD). Diese Risiken beinhalten das Auftreten von Eierstock-Hyperstimulation-Syndrom (OHSS), und ein relativ hohes Auftreten von Mehrlingsschwangerschaften (Schenker et al., Fertil. Steril. 35: 105–123 (1981)). Obwohl die Mehrheit der Mehrlingsschwangerschaften Zwillinge sind, trägt die Induktion der Ovulation zu einem Drittel der hohen Rate der Mehrlingsgeburten in der UK bei (Levene et al, Br. J. Obstet. Gynacol. 99: 607–613 (1992)).
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Die sorgfältige Überwachung während der Behandlung durch Ultraschall (US) und die Beurteilung des Serum Östradiols (E2) haben diese Risiken reduziert, waren jedoch nicht in der Lage, diese in allen Patienten zu verhindern. Diese Probleme stehen direkt in Verbindung mit der Schwierigkeit das Wachstum eines einzelnen dominanten Follikels zu erzielen, was zu einer nicht-physiologisch multifollikulären Entwicklung führt.
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Während der letzten 10 Jahre wurde ein neues Protokoll entwickelt (das „chronische Niederdosisprotokoll”) und getestet, um das Auftreten von Komplikationen der Gonadotrophin-Therapie weiter zu reduzieren (Seibel et al, Int. J. Fertil., 29: 338–339 (1984); Buvat et al, Fertil. Steril., 52: 553–559 (1989); Hamilton-Fairley et al. Human Reprod. 6: 1095–1099 (1991); Sagle et al, Fertil. Steril., 55: 56–60 (1991); Shoham et al., Fertil. Steril., 55: 1051–1056 (1991); Meldrum, Fertil Steril., 55: 1039–1040 (1991)). Dieses Protokoll startet mit einer niederen Dosis an FSH oder hMG (75 IU/Tag) und keiner Dosis-Anpassung vor sieben oder vorzugsweise 14 Tagen der Behandlung. Wenn eine Dosisanpassung erforderlich ist, wird diese mit schrittweisen Stufen von nur 37,5 IU gemacht. Zusätzlich kann jede nachfolgende Erhöhung nur nach sieben Behandlungstagen bei einer gegebenen Dosis durchgeführt werden. Das Konzept dieses chronischen Niederdosisprotokolls ist, die Grenzwert-Menge an FSH zu finden, die notwendig ist, um die Unifollikulogenese zu fördern. Viel versprechende Ergebnisse sind bis jetzt veröffentlicht worden, die zeigen, dass dieser Ansatz die Durschnittszahl von präovulatorischen Follikeln, die durchschnittliche präovulatorische E2-Konzentration und die Größe des Eierstocks in der mittleren Lutealphase reduzieren.
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Trotz der Verwendung des chronischen Niederdosis-Protokolls, müssen jedoch nach wie vor einige Behandlungszyklen aufgrund einer Überreaktion gestrichen werden (z. B. dort wo es mehr als 3 Follikel mit einem mittleren Durchmesser von 16 mm oder mehr gibt). Zusätzlich ist die Mehrlingsschwangerschaftsrate, wenngleich im Vergleich zu dem herkömmlichen Protokoll deutlich verbessert, nach wie vor höher als bei spontanten Konzeptionszyklen, d. h. 5–10% bei induzierter Ovulation im Gegensatz zu 1,5% bei spontanen Zyklen. Dies ist aufgrund der Tatsache, dass die Entwicklung eines einzelnen präovulatorischen Follikels in nur etwa zwei Dritteln bis zu drei Vierteln der induzierten Zyklen erzielt wird und Follikel mit einem mittleren Durchmesser von 15 mm oder weniger üblicherweise nicht betrachtet werden, wenn die Zahl der präovulatorischen Follikel am Tag der hCG Verabreichung beurteilt wird (Buvat et al, Fertil. Steril., 52: 553–559 (1989); Hamilton-Fairley et al, Human Reprod. 6: 1095–1099 (1991)). Es ist jedoch nicht klar, ob Follikel mit einem mittleren Durchmesser von 14 bis 15 mm, oder sogar weniger, am Tag der hCG Verabreichung, ovulieren und zu der Freisetzung eines gesunden befruchtungsfährigen Oozyten führen. Es wäre somit wünschenswert, Verbesserungen in der FSH-induzierten follikulären Entwicklungsbehandlung zu haben, in welcher die Raten von Mehrlingsschwangerschaft und Zyklusstreichungen reduziert sind. Antrales Follikelwachstum wird durch FSH induziert. Fortlaufend während des Lebens und bis zu der Menopause, treten einige Follikel in eine Wachstumsphase ein, die durch Regression und Atresia unterbrochen ist, bevor es das volle Reifungsstadium des präovulatorsichen Status erreicht (Hillier, Hum. Reprod., 9: 181–191 (1994)). Während der Wachstumsphase könnte jedes Follikel von der Atresia gerettet werden, vorausgesetzt, dass es zu einer ausreichenden FSH-Konzentration ausgesetzt ist. Die notwendige FSH Konzentration, um die Atresia zu verhindern und weiteres Wachstum eines Follikels zu fördern, wird „FSH Grenzwert” genannt (Brown, Aus. NZ J. Obstet. Gynecol., 18: 47–55 (1987). Die FSH Grenzwert-Konzentration variiert mit der Zeit und, zu einem gegebenen Zeitpunkt, weisen die Follikel, die gegenwärtig in einer Wachstumsphase sind, unterschiedliche FSH-Grenzwert-Konzentrationen auf. Dies ist das Grundprinzip auf welchem das „chronische Niederdosis”protokoll basiert. Eine progressive und vorsichtige Erhöhung der FSH Dosis wird für das Auffinden der Grenzwertkonzentration einer minimalen Zahl von Follikeln und hoffentlich für das Erreichen einer Monoovulation verwendet.
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Es ist bekannt, das luteinisierendes Hormon (LH) ebenfalls zu dem Phänomen der Follikeldominanz und Monoovulation beiträgt. Obwohl etwas LH für die Östrogensynthese während der Follikulogenese essentiell ist, gibt es in der Tat Beweise, dass die übermäßige Aussetzung zu LH die follikulare Atresia auslösen und die Granulosa-Proliferation unterdrücken wird. Sich entwickelnde Follikel scheinen somit begrenzte Anforderungen für die Stimulation durch LH zu haben, oberhalb welcher die normale follikuläre Entwicklung aufhört. Dies ist das „LH-Höchstmaß”-Konzept (Hillier, Hum. Reprod., 9: 181–191 (1994)). Es wird angenommen, dass zu einem gegebenen Zeitpunkt, die Follikel, die derzeit in einer Wachstumsphase sind, verschiedene LH-Höchstmaßkonzentrationen besitzen. Es ist vorgeschlagen worden, dass die reiferen Follikel gegenüber der atretischen Wirkung von LH resistenter sind, als wie weniger reife Follikel.
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Es ist von zwei WHO Gruppe I Anovulation-Fälle, die entweder mit FSH allein oder mit hMG unter Verwendung eines Anstiegsprotokolls behandelt wurden, berichtet worden (Glasier et al., Journal of Endocrinology, 119 A–159 (1988)). Der „FSH allein” Zyklus hatte eine viel größere Zahl an reifen Follikeln, als der hMG Zyklus, was möglicherweise ein Rolle von LH in der Atresia von sekundären Follikeln unterstützt. Es sind später zwei Vergleichsstudien veröffentlicht worden. In einer ersten Cross-over-Studie in 10 hypogonadotrophischen hypogondalen Frauen wurde ein markanter Unterschied in Bezug auf präovulatorische E2-Konzentrationen verzeichnet, es wurde jedoch keine follikulare Zählung berichtet (Couzinet et al., J. Clin. Endocrinol. Metab. 66: 552–556 (1988)). Eine zweite Cross-Over-Studie in 9 hypogonadotrophischen hypogondalen Frauen berichtete von einer mittleren Zahl von Follikeln mit einem mittleren Durchmesser von mehr als 16 mm α am Tag der hCG Verabreichung von 2,0 (0,7 in hMG-behandelten Zyklen und 1,2 in FSH-behandelten Zyklen (Shoham et al., Fertil. Steril., 55: 1051–1056 (1991)). Keine Information ist über die Anzahl der kleineren Follikeln erhältlich.
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Erst kürzlich sind die Ergebnisse der Verabreichung von 150 IU hFSH (humanes FSH) und 75 IU r-hLH (rekombinantes humanes LH) an einen einzelnen Patienten mit unmessbar niedrigen Serum FSH, LH und Östradiol-Konzentrationen berichtet worden (Hall et al, The Lancet, 344 (8918): 334–335 (1994)). Die Verabreicherung von r-hLH und hFSH bewirkte eine Erhöhung der E2-Konzentrationen, und eine Verringerung der Gesamtzahl der Follikel mit einem Durchmesser von 10 mm oder mehr, im Vergleich zu der alleinen Verabreicherung von hFSH. Die Zahl der großen Follikeln blieb jedoch ausreichend hoch, um eine unakzeptierbar hohe Mehrlingsschwangerschaftsrate anzudeuten.
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Eine weitere Studie verglich die Wirkung des Verabreichens von r-hLH (bei einer Dosis von entweder 300 IU/Tag oder 750 IU/Tag) und r-hFSH an normale ovaluatorische Frauen nach der Behandlung mit FSH für das Stimulieren der multiplen Follikelentwicklung vor der intrauterinen Implantation (Sullivan et al, Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 84, 228–232, 1999)). Diese Ergebnisse weisen darauf hin, dass die Serum E2-Konzentrationen in jenen Frauen, die LH erhielten, erhöht waren, obwohl keine Messungen der Anzahl und Größe der Follikel gemacht wurden und eine Mehrlingsschwangerschaft in der Gruppe, die 750 IU/Tag LH erhielten, auftrat.
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Gemäß der vorliegenden Erfindung ist die Verwendung von LH und/oder einem biologisch-aktiven Analogon davon bei der Herstellung eines Medikamentes für das Induzieren von Pluri- oder Unifollikulogenese in anovulatorischen Frauen bei einer täglichen Dosis im Bereich von 100 bis 1500 IU bereitgestellt, wobei das Medikament in der mittleren bis späten follikulären Phase beginnend, zu verabreichen ist.
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So wie hierin verwendet ist ein „IU-Verhältnis” ein Verhältnis der IU-Zahl einer Komponente zu der IU-Zahl einer anderen Komponenten Es ist erwähnenswert, dass Gonadotrophine nun als (Masse/μg) anstelle von biologische IU ausgedrückt werden können. In diesem Fall muss ein Umrechnungsfaktor verwendet werden, um den neuen Wert in IU umzurechnen. Der Einfachheit halber sind die nachstehenden Bezugnahmen auf LH, FSH und hCG beabsichtigt, die biologisch aktiven Analoga davon zu beinhalten.
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Die Erfinder haben herausgefunden, dass die Verabreichung von LH bei einer Dosis von 100 bis 1500 IU/Tag während der mittleren oder späten follikularen Phase die paucifollikuläre Entwicklung fördern kann, d. h. es kann die Zahl der präovulatorischen Follikeln pro Behandlungszyklus in Patienten, die eine follikuläre Induktion durchmachen, im Vergleich zu Zyklen, bei denen LH nicht bei einer Dosis von 100 bis 1500 IU/Tag verabreicht wird, reduzieren. Die LH Verabreichung gemäß der Erfindung kann die Unifollikulogenese induzieren, d. h. die Entwicklung eines einzelnen präovulatorischen Follikels. Es wurde gefunden, dass Dosen im Bereich von 200 bis 800 IU/Tag, und mehr bevorzugt von 225 bis 450 IU/Tag besonders wirksam sind. Die Reduktion der multifollikulären Entwicklung kann die Zahl der gestrichenen Zyklen infolge einer übermäßigen Follikelentwicklung reduzieren, d. h. es kann jene Zyklen retten, wenn es eine exzessive Zahl von Follikeln gibt, was den Vorgang der Ovulationsinduktion wirksamer macht. Zusätzlich kann das Auftreten einer Mehrlingsschwangerschaft und von OHSS reduziert werden.
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Die erforderliche tägliche Dosis kann jeden Tag als eine einzelne Dosis verabreicht werden. Somit kann das Medikament so verpackt sein, dass nur eine tägliche LH Dosis bereitgestellt wird, d. h. in einem Einheitsdosis-Kontainer wie einer Phiole. Es ist jedoch möglich, dass LH bei zwei oder mehreren Gelegenheiten während des Tages verabreicht werden kann – vorausgesetzt natürlich, dass das während des Tages verabreichte Gesamt LH gleich der täglichen Dosis ist – und das Medikament entsprechend abgepackt ist, d. h. in einem Multidosis-Kontainer. Es ist auch möglich, dass LH an abwechselnden Tagen oder nach sogar längeren Intervallen verabreicht werden könnte. Solche Entscheidungen werden durch den Arzt, der das Medikament verabreicht, getroffen und wird von Parametern wie dem Body-Mass-Index (BMI) des Patienten, der medizinischen Historie, dem Stadium der Follikelentwicklung, wenn er/sie LH empfängt, dem Metabolismus, der Reaktion auf die Behandlung, der Halbwertszeit des Medikamentes und so weiter abhängen.
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Die Follikulogenese wird im Allgemeinen in anovulatorischen Frauen durch das Verabreichen von FSH unter Verwendung des herkömmlichen Protokolls oder des oben beschriebenen chronischen Niederdosis-Protokolls oder eines alternativen Protokolls induziert. LH sollte bei einem geeigneten Stadium der Follikelentwicklung, d. h. der mittleren bis späten follikulären Phase verabreicht werden. Dieses Stadium kann durch den das Medikament verabreichenden Arzt entschieden werden und kann von dem Behandlungsplan, durch welchen die Ovulation induziert wird, abhängen. Beispielsweise kann das geeignete Stadium der Follikelentwicklung als erreicht beurteilt werden, wenn zumindest ein einzelnes Follikel einen mittleren Durchmesser von 8 mm erreicht, oder wenn zumindest ein Follikel einen mittleren Durchmesser im Bereich von 10–15 mm (vorzugsweise 11–14 mm) aufweist, oder wenn es mehr als 3 Follikel mit einem mittleren Durchmesser im Bereich von 8 bis 13 mm und keine größeren Follikel gibt.
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Die Verabreicherung von LH wird im Allgemeinen aufhören, wenn die Ovulation durch die Verabreichung der hohen Dosis von hCG induziert wird. Der Zeitpunkt der hCG Verabreichung, um die Ovulation zu induzieren, kann wiederum durch den Arzt entschieden werden. Das kann zum Beispiel sein, wenn es zumindest ein Follikel mit einem Durchmesser von 18 mm oder mehr und nicht mehr als 3, vorzugsweise 2, Follikel mit einem Durchmesser von 11 mm oder mehr gibt.
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LH wird nur verabreicht, wenn das erforderliche Stadium der Follikelentwicklung erreicht wurde. In diesem Fall kann die Verabreichung von FSH gänzlich eingestellt oder mit der selben Dosis wie zuvor, oder mit einer niederen oder höheren Dosis fortgeführt werden. Es wird bevorzugt, wenn die Verabreichung von FSH fortgesetzt wird, jedoch bei einer niederen Dosis wie zuvor, dass die Dosis niedriger als die von LH ist.
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Somit können FSH und/oder ein biologisch-aktives Analogon davon in Kombination mit LH bei der Herstellung verwendet werden.
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Die Verabreichung von LH wird im Allgemeinen aufhören, wenn die Ovulation durch die Verabreichung der hohen Dosis von hCG induziert wird. Der Zeitpunkt der hCG-Verabreichung, um die Ovulation zu induzieren, kann wiederum durch den Arzt entschieden werden. Das kann zum Beispiel sein, wenn es zumindest ein Follikel mit einem Durchmesser von 18 mm oder mehr und nicht mehr als 3, vorzugsweise 2, Follikel mit einem Durchmesser von 11 mm oder mehr gibt.
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LH wird nur verabreicht, wenn das erforderliche Stadium der Follikelentwicklung erreicht wurde. In diesem Fall wird die Verabreichung von FSH gänzlich eingestellt.
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LH, FSH und hCG können von natürlichen Quellen erhalten werden, z. B. aus Urin. Hypophyse oder Plazenta isoliert, oder kann mittels rekombinanter DNA Technologie erhalten werden (siehe
WO 85/01959 und Loumaye et al, Human Reprod., 11: 95–107, 1996). Es ist bevorzugt, wenn humanes LH und FSH in der vorliegenden Erfindung verwendet werden.
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In der Erfindung nützliche Verbindungen können für die Verabreichung durch einen geeigneten Weg, häufig in Zusammenhang mit einem pharmazeutisch und/oder tierärztlich akzeptablen Träger formuliert werden. Es ist bevorzugt, dass die Verbindungen für die parenterale Verabreichung formuliert sind.
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Es wird bevorzugt, dass das LH und FSH subkutan verabreicht werden, vorzugsweise in die vordere Bauchdecke.
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Formulierungen für die parenterale Verabreichung werden normalerweise steril sein. Zu für die parenterale Verabreichung angepasste pharmazeutische Formulierungen zählen wässrige und nicht-wässrige sterile Injektionslösungen, die Antioxidantien, Puffer, Bakteriostatika und gelöste Stoffe, die die Formulierung isotonisch mit dem Blut des gedachten Empfängers machen, enthalten; wässrige und nicht-wässrige sterile Suspensionen, welche Suspendiermittel und Verdickungsmittel enthalten können, sind ebenfalls innerhalb des Umfangs der Erfindung. Die Formulierungen können in einem Einheitsdosis- oder Multidosis-Kontainer, zum Beispiel, versiegelten Ampullen und Phiolen, präsentiert sein und können in einem gefriergetrocknetem (lyophilisierten) Zustand gelagert werden, der nur den Zusatz des sterilen Flüssigkeitsträgers, zum Beispiel, Wasser für Injektion, unmittelbar vor der Verwendung, erfordert. Improvisierte Injektionslösungen und Suspensionen können aus sterilen Pulvern, Granalien und Tabletten hergestellt werden. Die Formulierungen können durch eine vorgefüllte Spritze, einem Autoinjektor oder einem Multidosis-Autoinjektor verabreicht werden.
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Orale und andere enterale Formulierungen müssen nicht steril sein und können in einer Einheits- oder Multidosisform präsentiert sein. Orale Formulierungen können in Form von Feststoffen, wie Pulver, Granalien, Tabletten, Kapseln (zum Beispiel Hart- oder Weichgelatine-Kapseln) oder Pastillen, oder Flüssigkeiten, wie Sirup oder Elixiere sein. Füllstoffe und/oder Träger können soweit erforderlich anwesend sind, und Fachleute auf dem Gebiet der pharmazeutischen Formulierung werden in der Lage sein, solche zusätzliche oder alternative Exzipienten, soweit erforderlich oder wünschenswert, vorzusehen; Geschmacksstoffe sind ein Beispiel. Jede für die orale Verabreichung beabsichtigte Formulierung kann für enterische Resistenz formuliert werden, um so bei der Abgabe an den Dünndarm zu helfen, indem jeder Verdau der Verbindung(en), wie es im Magen oder dem proximalen Teil des Dünndarms vorkommt, verhindert oder abgeschwächt wird. Tabletten oder Kapseln können magensaftresistent gemacht werden, zum Beispiel durch herkömmliche Prozeduren. Flüssige Formulierungen können wirksam magensaftresistent gemacht werden, indem ein geeignetes Mittel, wie mittelkettige Triglyceride, inkludiert werden oder mit diesen co-verabreicht werden.
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Enterale Zusammensetzungen mit Ausnahme von oralen Zusammensetzungen beinhalten rektale Zusammensetzungen, die in Form eines Zäpfchen sein können. Zäpfchen werden im Allgemeinen eine Zäpfchenbasis, wie Kakaobutter, enthalten. Bestimmte Formulierungen, die (die) Wirkstoff(e) enthalten, können wiederum routinemäßig durch einen Fachmann auf dem Gebiet der pharmazeutischen Formulierung hergestellt werden.
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Die Erfindung wird nun weiters im folgenden nicht-einschränkenden Beispiel 1 beschrieben.
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Beispiel 1
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Die Wirkung von LH, wenn es nach der FSH Stimulierung verabreicht wird, wurde in WHO Gruppe II anovulatorischen Frauen während einer klinischen Studie, die gemäß den ICH-GCP(International Conference on Harmonisation – Good Clinical Practice)-Richtlinien durchgeführt wurde, untersucht.
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Die Patienten wiesen die folgenden Eigenschaften auf:
Vor den Wechseljahren; im Alter zwischen 18 und 39; Unfruchtbar aufgrund ovulatorischer Fehlfunktion; hatten spontane Menses; Menses durch Clomiphencitrat-Therapie induziert, oder eine positive Progestin-induzierte Abbruchblutung innerhalb des vorigen Jahres; einen Body-Mass-Index von 35 oder weniger (berechnet als Körpergewicht in kg dividiert durch (Größe × Größe) in m2); Euthyroid; keine medizinische Kondition, die mit der Absorption, Verteilung, Metabolismus, oder Ausscheidung von LH interferiert; keine klinisch-systematische Krankheit; keine bekannte Allergie zu Gonadotrophin-Zubereitungen; keine anhaltende Ovarialzyste von 11 mm oder größer oder Endometriosis ovarii (wie durch Ultraschall bestimmt wurde); keine früheren oder derzeitigen Hormon-abhängigen Tumore; keine klinisch relevanten Krankheiten des Fortpflanzungstraktes; und keinen Wirkstoffmissbrauch.
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Die Patienten waren einer routinemäßigen Ovulationsinduktion mit FSH ausgesetzt, bis es 4 oder mehr Follikel mit einem Durchmesser im Bereich von 8–13 mm, keine größeren Follikel und ein Endometrium mit einer Dicke von 8 mm oder mehr gab. Sie wurden dann in 3 Blindgruppen zufällig eingeteilt, eine um eine Placebo zu empfangen, eine um 225 IU/Tag r-hLH zu empfangen und eine um 450 IU/Tag r-hLH zu empfangen.
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Tabelle 1 unten fasst die entsprechenden Patientengruppen zusammen. Tabelle 1
| Mittelwert ± SD | Placebo | r-hLH 225 IU/Tag | r-hLH 450 IU/Tag |
| Anzahl Patienten | 5 | 4 | 8 |
| Alter (Jahre)
(Min.–Max.) | 29,2 ± 5,7
(23–35) | 26,8 ± 6,2
(20–35) | 30,9 ± 3,9
(25–38) |
| Gewicht (kg)
(Min.–Max.) | 62,8 ± 15,9
(47–86) | 60,0 ± 1,6
(58–62) | 66,8 ± 15,4
(48–97) |
| BMI
(Min.–Max.) | 24,6 ± 4,7
(20–31) | 22,8 ± 1,9
(21–25) | 24,7 ± 4,9
(18–34) |
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r-hLH (LHadi®. Serono) wurde in Phiolen, die 75 IU r-hLH und 47,75 mg Saccharose, Phosphatpuffer und Tween 20 in einer lyophiliserten Form enthalten, verwendet. LHadi wird in gentechnisch-hergestellten Chinesischen Hamster-Ovarien (CHO) Zellen, in welche die Gene, die die Alpha und Beta-Ketten des humanen LH kodieren, durch rekombinante Technologie eingeführt wurden, hergestellt. Die spezifische Aktivität von LHadi ist etwa 15000 IU LH/mg.
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Drei Phiolen wurden verwendet für eine Dosis von 225 IU. Eine Phiole wurde in 1 ml Wasser rekonstituiert und sanft agitiert, wobei Acht darauf gegeben wurde, dass ein Kontakt mit dem Gummistopfen vermieden wird. Die Gesamtheit der resultierenden Lösung wurde aspiriert und für die Rekonstitution der zweiten Phiole verwendet. Nach dem sanften Agitieren wurde die Gesamtheit der resultierenden Lösung aspiriert und für die Rekonstitution der dritten Phiole verwendet. Nach einem weiteren sanften Agitieren wurde die Gesamtheit der resultierenden Lösung aspiriert und unverzüglich subkutan in die vordere Bauchdecke unter Verwendung einer neuen Nadel injiziert. Für eine Dosis von 450 IU wurden zwei 225 IU Injektion gemacht.
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Das Placebo war in Phiolen, die mit den r-hLH Phiolen übereinstimmten, jedoch nur Saccharose, Phosphatpuffer und Tween 20 enthielten.
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Die r-hLH/Placebo-Behandlung wurde für 7 Tage fortgesetzt, ausgenommen wenn zumindest ein Follikel einen mittleren Durchmesser von zumindest 18 mm erreichte und wenn es 3 oder weniger Follikel mit einem mittleren Durchmesser von 11 mm oder mehr gab. In diesem Fall wurde eine Einzeldosis von 5000 IU u-hCG (Profasi®, Serono) subkutan gegeben.
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Vor und während der r-hLH/Placebo-Behandlung wurde Ultraschall (US) im Intervall von 1–2 Tagen verwendet, um den mittleren Durchmesser der Follikel (bestimmt als der Mittelwert der zwei größten senkrechten Durchmesser) und der endometrialen Dicke (bewertet als die Distanz von der hyperechogenen Schnittstelle des Endometriums und dem Myometrium zu der gegenüberliegenden Schnittstelle einschließlich des stärkeren Mittellinien-Echos (endometriale Schnittstelle) zu messen. Alle Follikel mit einem mittleren Durchmesser von 11 mm oder größer wurden aufgezeichnet.
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Vor und zu jeder Zeit, bei der ein Ultraschall während der r-hLH/Placebo-Behandlung durchgeführt wird, wurde eine Blutprobe genommen und das resultierende Serum wurde auf E2 (Östradiol), P4 (Progesteron), LH, FSH und Androstenedion analysiert.
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E2 und P4 wurde unter Verwendung eines DPC Coat-a-count, RIA Festphase beschichtete Röhrchen-Trennung, analysiert, LH (Serum und Urin) und FSH wurden unter Verwendung eines MAIACLONE IRMA analysiert, und Androstenedion wurde mittels eines Diagnositc System Laboratories Verfahrens, RIA, analysiert.
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Die Ergebnisse sind in den Tabellen 2–4 und in 1 der beigefügten Zeichungen zusammengefasst, welche ein Diagramm ist, die die Größe und Anzahl der Follikel am Tag der hCG Verabreichung (oder den letzten Tag der Behandlung, wenn kein hCG verabreicht wurde) für jeden der Patienten zeigt.
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Es kann gesehen werden, dass die Verabreichung von LH bei 225 oder 450 IU/Tag im Anschluss an die FSH Behandlung zu einer merklicheren Follikelregression als bei der Verabreichung des Placebos führte, wie angedeutet durch Patienten mit vollständiger follikulären Regression, einer kleineren Anzahl von Follikeln am Tag der hCG Verabreichung und einer Reduktion der mittleren Follikelgröße von 15 mm in der Placebo-Gruppe zu 14 mm in der 225 IU r-hLH-Gruppe und 13 mm in der 450 IU r-hLH-Gruppe.
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Die Wirksamkeit von r-hLH beim Fördern der Monoovulation wird durch das Aufkommen eines dominaten Follikels (wie durch die mittlere Größe gezeigt wird), die Abwesenheit der follikulären Phasenluteinisierung und einer vergleichsweisen niederen P4 Konzentration in der mittleren Lutealphase, illustriert.
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Vergleichsbeispiel 1
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Die Wirkung von LH und FSH, die während der späten follikulären Phase verabreicht wurden, wurde in WHO Gruppe I anovulatorischen Frauen während einer klinischen Studie, die gemäß den ICH GCP Richtlinien durchgeführt wurde, untersucht. Die Patienten hatten die folgenden Charakteristika:
Vor den Wechseljahren; im Alter zwischen 18–39; Eine klinische Historie an hypogonadotrophischem Hypogonadismus; haben die Behandlung (wenn überhaupt) aufgehört mit pulsierendem GnRH, Gonadotrophine oder Östrogen Progesteron-Behandlungstherapie zumindest einen Monat vor der Screening-Prozedur; es wurde ein negativer Progesteron-Challenge-Test, während der Screening-Periode durchgeführt; Hatten die folgenden hormonellen Werte in einer nüchternen Blutprobe (zwischen 7 und 9.30), welche innerhalb von 6 Monaten vor dem Behandlungszeitraum genommen wurde:
| FSH: | < 5 mIU/ml |
| LH: | < 1,2 mIU/ml |
| Schilddrüsen-stimulierendes Hormon (TSH): | < 6,5 μIU/ml |
| Freies T4: | > 11 und < 24 pmol/l |
| Testosteron: | < 3,5 nmol/l |
| Prolactin (PRL): | < 520 mIU/l; |
keine klinisch signifikanten abnormalen Ergebnisse, innerhalb von 6 Monaten vor dem Studienstart, in Vorbehandlungs-Hämatologie, in klinischer Chemie und Urinstatus-Parametern oder Ergebnissen von keiner pathologischen Signifikanz, die außerhalb normaler Grenzen liegen; haben, wenn klinisch angegeben, einen CT Scan oder MRI der hypothalamischen Hypophysenregion in den Akten, um den derzeitigen mutmaßlichen tumoralen Status der Region zu dokumentieren, einen Body-Mass-Index zwischen 18,4 (Perzentil 10 für 18 Jahre) und 31,4 (Perneztil 90 für 38 Jahre); keine medizinische Kondition, die mit der Absorption, Verteilung, Metabolismus, oder Ausscheidung von LH oder FSH interferiert; keine klinisch-systematische Krankheit; keine bekannte Allergie zu Gonadotrophin-Zubereitungen; keine anhaltende Ovarialzyste von 11 mm oder größer oder Endometriosis ovarii (wie durch Ultraschall bestimmt wurde); keine früheren oder derzeitigen Hormon-abhängigen Tumore; keine klinisch relevanten Krankheiten des Fortpflanzungstraktes; und keinen Wirkstoffmissbrauch.
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Die Studie wurde in eine offene Phase für ein Maximum von 28 Tagen und eine Blindphase für ein Maximum von 7 Tage aufgeteilt.
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In der offenen Phase erhielten alle Patienten 225 IU/Tag r-hLH und 112,5 IU/Tag r-hFSH. Wenn es keinen E2 Konzentrationanstieg oder kein Zeichen eines Follikelwachstums nach 7 Tagen gab, dann die Dosis von r-hFSH auf 150 IU/Tag erhöht wurde. Nach weiteren 7 Tagen, wurde die Dosis von r-hFSH auf 187,5 IU/Tag erhöht, wenn es keinen Anstieg der E2-Konzentrationen oder kein Zeichen eines Follikelwachstums gab und nach weiteren 7 Tagen wurde die Dosis von r-hFSH auf 262,5 IU/Tag erhöht, wenn es keinen Anstieg der E2-Konzentrationen oder kein Zeichen eines Follikelwachstums gab. Die Dosis von r-hLH blieb während der gesamten offenen Phase konstant.
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Wenn ein Patient zumindest ein Follikel mit einem mittleren Durchmesser im Bereich von 10–13 mm aufweist, trat er/sie in die Blindphase ein. In dieser Phase wurden die Patienten zufällig in 3 Blindgruppen aufgeteilt, eine Gruppe empfängt ein LH Placebo und setzten mit der Dosis von r-hFSH, die sie am letzten Tag der offenen Phase erhielten, fort, eine Gruppe empfängt 225 IU/Tag von r-hLH und setzten mit der Dosis von r-hFSH, die sie am letzten Tag der offenen Phase erhielten, fort, und eine Gruppe empfängt 225 IU/Tag r-hLH und ein FSH Placebo.
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Tabelle 5 unten fasst die entsprechenden Patientengruppen zusammen. Tabelle 5
| Mittelwert ± SD | FSH/Placebo | r-hLH/Placebo | FSH/r-hLH |
| Anzahl Patienten | 6 | 6 | 8 |
| Alter (Jahre)
(Min.–Max.) | 31,9 ± 6,2
(21–39) | 31,0 ± 3,0
(27–34) | 30,8 ± 4,6
(25–37) |
| Gewicht (kg)
(Min.–Max.) | 70,3 ± 10,0
(60–88) | 51,7 ± 4,4
(46–59) | 66,9 ± 15,9
(50–89) |
| BMI
(Min.–Max.) | 25,2 ± 2,3
(21–28) | 19,8 ± 1,1
(19–21) | 24,6 ± 4,3
(20–30) |
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r-hFSH (Gonal-F®, Serono) wurde in Ampullen, die 75 IU r-hFSH und 30 mg Saccharose und Phosphatpuffer in einer lyophilisierten Form enthalten, verwendet, wobei bis zu 3 von denen in 1 ml Wasser für Injektion aufgelöst wurden. Übereinstimmende Ampullen, die nur Saccharose und Phosphatpuffer enthalten, wurden für das FSH Placebo bereitgestellt.
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r-hLH (LHadi®, Serono) wurde bereitgestellt und wie in Beispiel 1 verabreicht. Das LH Placebe waren in Phiolen, die mit den r-hLH-Phiolen übereinstimmen, jedoch nur Saccharose, Phosphatpuffer und Tween 20 enthalten.
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Alle Injektionen wurden subkutan in die vordere Bauchdecke gegeben.
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Die Blindphase wurde für 7 Tage fortgesetzt, sofern nicht zumindest ein Follikel einen mittleren Durchmesser von zumindest 18 mm erreichte und es 2 oder weniger Follikel mit einem mittleren Durchmesser von 11 mm oder größer gab. In diesem Fall wurde eine Einzeldosis von 10000 IU von u-hCG (Profasi®, Serono) subkutan gegeben.
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Am ersten, fünften und achten Tag der offenen Phase und zu regelmäßigen Intervallen (d. h. 1 bis 2 Tage) während der Blindphase wurde Ultraschall verwendet, um den mittleren Durchmesser der Follikel und die endometriale Dicke zu messen. Alle Follikel mit einem mittleren Durchmesser von 11 mm oder größer wurden aufgezeichnet.
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Am ersten Tag der offenen Phase und zu regelmäßigen Intervallen (d. h. 1 bis 2 Tage) während der Blindphase wurde eine Blutprobe genommen und das resultierende Serum auf E2, P4, LH, FSH und Androstenedion wie in Beispiel 1 analysiert.
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Die Ergebnisse sind in den Tabelle 6–9 und in 2 der beigefügten Zeichnungen zusammengefasst, die ein Diagramm ist, das die Größe und Anzahl der Follikel am Tag der hCG Verabreichung (oder den letzten Tag der Behandlung, wenn kein hCG verabreicht wurde) für jeden der Patienten zeigt.
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Es kann gesehen werden, dass das Stoppen von FSH und Verabreichen von r-hLH bei 225 IU/Tag zu einer merklichen und exzessiven follikulären Regression führte.
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Die Wirksamkeit von r-hLH beim Fördern der Monoovulation in der Gegenwart von FSH wird durch eine Reduktion der mittleren Anzahl der Follikel mit einem Durchmesser von 14 mm oder größer, einen Anstieg des Anteils der Patienten mit nur 1 oder 2 Follikeln mit einem Durchmesser von 14 mm oder größer, das Aufkommen eines dominaten Follikels (wie durch die mittlere Follikelgröße von 12 mm im Vergleich zu 15 mm für die FSH/Placebo-Gruppe gezeigt wird), und die Abwesenheit der follikulären Phasenluteinisierung, illustriert. Tabelle 2 – Summendaten der Zahl und Größe der Follikel und hCG-Aussetzung
| Behandlungsgruppe | Patientenidentifikation | Zahl der Follikel >= 8 mm bei der Grundlinie | Zahl der Follikel >= 11 mm letzter US | Zahl der Follikel >= 14 mm letzter US | hCG empfangen | Grund/Kommentar |
| Placebo | 20002 | 8 | 5 | 4 | Nein | Gefahr von OHSS |
| | 30003 | 22 | 14 | 10 | Ja | |
| | 40001 | 20 | 3 | 2 | Ja | |
| | P40005 | 12 | 3 | 1 | Ja | |
| | P40008 | 8 | 3 | 2 | Ja | |
| | N = 5 | 14.00 ± 6.63 | 5.60 ± 4.77 | 3.80 ± 3.63 | 4 Ja/1 Nein | |
| r-hLH 225 IU/Tag | 20001 | 5 | 1 | 0 | Nein | Follikel entwickelten sich rückläufig |
| | 30001 | 12 | 0 | 0 | Nein | Versagen der Behandlung |
| | 40003 | 18 | 5 | 2 | Ja | |
| | 40007 | 4 | 3 | 3 | Ja | |
| | N = 4 | 9.75 ± 6.55 | 2.25 ± 2.22
p = 0.4391 | 1.25 ± 1.50
p = 0.2342 | 2 Ja/2 Nein | |
| r-hLH 450 IU/Tag | 10001 | 6 | 0 | 0 | Nein | alle Follikel wurden atretisch |
| | 20003 | 10 | 13 | 4 | Nein | Gefahr von OHSS |
| | 30002 | 9 | 5 | 3 | Nein | Versagen der Behandlung |
| | 40002 | 17 | 3 | 1 | Ja | |
| | 40004 | 7 | 3 | 1 | Ja | |
| | 40009 | 4 | 3 | 2 | Ja | |
| | 50001 | 9 | 0 | 0 | Nein | Versagen der Behandlung |
| | 70001 | 9 | 3 | 1 | Ja | |
| | N = 8 | 8.88 ± 3.83 | 3.75 ± 4.10
p = 0.8684 | 1.50 ± 1.41
p = 0.2731 | 4 Ja/4 Nein | |
p-Werte für Vergleich mit Placebo-Gruppe (ANCOVA wurde für die Zahl der Follikel bei der Grundlinie angepasst)
p: schwangere Patientin
| Tabelle 7 – Summendaten der Zahl und Größe der Follikel und hCG-Absetzung |
| | letzter US | |
| Behandlungsgruppe | Patientenidentifikation | Zahl der Follikel >= 10 mm an TI | Zahl der Follikel >= 11 mm | Zahl der Follikel >= 14 mm | hCG empfangen | Grund/Kommentar |
| Gonal-F/Placebo | 10002 | 1 | 5 | 1 | Nein | mögliches Risiko einer Mehrlingsschwangerschaft |
| 10004 | 2 | 4 | 2 | Nein | 1 Follikel 18 mm plus 3 > 11 mm; nicht innerhalb des Protokolls |
| 20001 | 1 | 4 | 3 | Nein | mehrere Follikel |
| 30002 | 4 | 5 | 4 | Ja | |
| 40002 | 1 | 3 | 2 | Ja | |
| 50001 | 2 | 4 | 4 | Ja | |
| N = 6 | 1.83 ± 1.17 | 4.17 ± 0.75
*p = 0.5008 | 2.67 ± 1.21
*p = 0.4071 | 3 Ja/3 Nein | |
| r-hLH/Placebo | 10003 | 1 | 0 | 0 | Nein | Regression der Follikel |
| 10005 | 1 | 1 | 0 | Nein | Regression der Follikel |
| 30003 | 2 | 0 | 0 | Nein | Versagen der Behandlung |
| 40001 | 2 | 3 | 2 | Ja | |
| 50002 | 2 | 4 | 0 | Nein | Versagen der Behandlung |
| 60002 | 1 | 1 | 1 | Ja | |
| N = 6 | 1.50 ± 0.55 | 1.50 ± 1.64
**p = 0.0171 | 0.50 ± 0.84
**p = 0.0162 | 2 Ja/4 Nein | |
| Gonal-F/r-hLH | 10001 | 1 | 4 | 2 | Ja | |
| 10006 | 1 | 13 | 1 | Nein | Gefahr von OHSS |
| 20002 | 2 | 2 | 2 | Ja | |
| p40003 | 4 | 3 | 1 | Ja | |
| p40004 | 3 | 3 | 1 | Ja | |
| 50003 | 2 | 0 | 0 | Nein | Versagen der Behandlung |
| 50004 | 1 | 4 | 1 | Ja | |
| 60001 | 2 | 19 | 8 | Nein | Gefahr von OHSS |
| N = 8 | 2.00 ± 1.07 | 6.00 ± 6.50
***p = 0.0032 | 2.00 ± 2.51
***p = 0.0412 | 5 Ja/3 Nein | |
| p-Werte eingestellt für BMI: Kontrast p-Werten anhand der vorigen Behandlungsgruppe
*Gonal-F/r-hLH vs. Gonal-F/Placebo
**Gonal-F/Placebo vs. r-hLH/Placebo
***r-hLH/Placebo vs. Gonal-F/r-hlH
p: schwangere Patientin |
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