NO335444B1 - Anvendelse av angiotensin II reseptor antagonisten telmisartan for å øke insulin sensitiviteten - Google Patents

Abstract

Oppfinnelsen angår anvendelse av angiotensin ll reseptorantagonisterfor behandling av mermesker som er diagnostisert med type 2 diabetes mellitus eller med mistenkt prediabetes, for forebygging av diabetes eller for behandling av metabolsk syndrom og insulinresistens hos pasienter med normalt blodtrykk.

Description

Foreliggende oppfinnelse er relatert til anvendelse av angiotensin II-reseptorantagonisten telmisartan eller ett av saltene derav i kombinasjon med amlodipin, nifedipin, eplerenon, klopidogrel eller en DPP4-inhibitor for fremstilling av en farmasøytisk blanding for behandling av mennesker som er diagnostisert med type 2 diabetes mellitus eller med mistenkt prediabetes, for forebygging av diabetes eller for behandling av metabolsk syndrom og insulinresistens hos pasienter med normalt blodtrykk.

Også omfattet er farmasøytisk blanding, kjennetegnet ved at den omfatter telmisartan eller ett av saltende derav sammen med

a) amlodipin eller nifedipin,

b) en DPP4-inhibitor.

Type 2 diabetes mellitus er manifestasjonen av to patofysiologiske fenomener, dvs.

redusert sekresjon av insulin fra betacellene i pankreas og insulinresistens i målorganene i leveren, skjelettmuskulaturen og fettvevet. Som regel foreligger en kompleks forstyrrelse av begge komponentene. Sykdommen er diagnostisert som fastende hyperglykemi, dvs. konsentrasjonen av blodsukker etter fasting i 10-12 timer er høyere enn terskelen på 125 mg glukose pr. dl plasma. Kontrollert behandling av manifestert type 2 diabetes kan oppnås ved anvendelse av forbindelser av kategorien tiazolidindion (glitazoner). Disse forbindelsene forbedrer utnyttelsen av sirkulerende insulin hvilket følgelig fører til en nedsettelse av blodsukkernivåene (insulinsensibilisatorer). Samtidig reduseres de økte insulinnivåene ved feedbackmekanismer og på denne måten lettes presset på bukspyttkjertelen. Insulinsensibilisatorer slik som troglitazon, rosiglitazon eller pioglitazon frembringer denne aktiviteten ved å binde til spesifikke nukleære reseptorer kjent som PPAR-gamma (peroksisomal proliferatoraktivert gammakjernereseptor). Disse fungerer som transkripsjonsregulatorer for flere gener som er viktige for glukose og lipidmetabolisme. Ved hjelp av denne funksjonen kan PPAR-gamma-ligander slik som prostaglandiner eller de syntetiske tiazolidindionene (glitazonene) bidra til behandling av type 2 diabetes. En av hovedmekanismene for å senke glukose ved PPAR-gamma-ligander er induksjon av adipocyttdifferensieringen. Øket adipocyttdifferensiering og remodellering av fettvevet forårsaket av PPAR-gamma-ligander fører til en omfordeling eller redistribusjon av frie fettsyrer fra skjelettmuskulaturen inn i fettvevet, hvilket derved øker glukosemetabolismen i musklene.

Ettersom annenhver type 2 diabetespasient viser tegn på koronar hjertesykdom på diagnosetidspunktet, for eksempel, er årsakene til diabetes i økende grad mistenkt for å ligge i en kompleks metabolsk lidelse som indikeres av flere risikofaktorer slik som unormal glukosetoleranse, øket fastende blodsukker, insulinresistens, høyt blodtrykk, dyslipidemi eller sentripetal fedme. Utbredelsen av insulinresistens er spesielt tydelig hos pasienter med hypertriglyseridemi og lavt HDL-kolesterol. Det vises til pre-type 2 diabetes, metabolsk syndrom, syndrom X eller insulinresistenssyndrom. I en første fase forårsaker redusert insulinrespons ved målorganene en økning i pankreatisk insulinsekresjon for å holde blodsukkernivået i det normale området. Etter flere år med for høye eller økende insulinproduksjon kommer det til et punkt hvor insulinsekresjonen ved betacellene i bukspyttkjertelen ikke kan økes mer. Deretter starter fasen med unormal glukosetoleranse. Kroppen kan ikke lenger absorbere toppverdier av glukose hurtig nok. Til slutt, hvis det fastende blodsukkeret forblir vedvarende høyt, manifesteres diabetes.

WO 95/06410 beskriver anvendelse av angiotensin II-reseptorantagonister forbehandling av kronisk inflammatoriske sykdommer omfattende systemisk autoimmune sykdommer. Diabetes er nevnt som én av flere eksempler på systemisk autoimmune sykdommer. Autoimmune sykdommer omfatter type 1 diabetes mellitus som hovedsakelig forekommer hos unge mennesker med en alder under 30 år med en genetisk predisponering, hos hvilke insulitt forekommer under innvirkning av forskjellige faktorer med påfølgende destruksjon av B-cellene slik at bukspyttkjertelen bare kan produsere litt, eller ingen, insulin. Type 2 diabetes mellitus betraktes ikke som en autoimmun sykdom.

Angiotensin II-reseptorantagonister anvendes for å behandle høyt blodtrykk og påfølgende skade på kardiovaskulære organer som bringes i kontakt med høyt blodtrykk. I faglitteraturen kategoriseres de generelt som metabolsk nøytrale. Forbedring av insulinsensitiviteten i dyremodell foranlediget av den aktive substansen irbesartan er angitt ved Henriksen et al (Hypertension 38:884-90, 2001).

Formålet med foreliggende oppfinnelse er å tilveiebringe et farmasøytisk preparat som kan anvendes både for å behandle manifestert type 2 diabetes og for å behandle de første tegn på den komplekse metabolske lidelsen prediabetes og derved forhindre type 2 diabetes mellitus. Det har nå overraskende blitt funnet at noen få angiotensin II-reseptorantagonister og deres salter ikke bare tjener til å redusere blodtrykk, på kjent måte, men også er i stand til øke ekspresjon av gener i et cellulært system, for hvilke transkripsjonen er kjent å reguleres av PPARgamma-reseptoren. Dette åpner opp nye terapeutiske muligheter med hensyn til behandling og forebygging av type 2 diabetes, metabolsk syndrom og insulinresistens. For å sikre sammenlignbare betingelser er denne effekten observert og kvantifisert innenfor omfanget av foreliggende oppfinnelse ved hjelp av en stabilt transformert cellelinje (jfr. Eksempel 2). Cellene anvendt er CHO-celler som er resultatet av transformasjon med to genkonstruksjoner. Den første av disse konstruksjonene koder for luciferase-genet fra Photinuspyralis (de Wet JR, Mol Cell Biol (1987) 7:725) under kontroll av en syntetisk promoter med en fem gangers repetisjon av et Gal4-bindingssete fra gjær (jfr. GeneBank Sequence AF058756). Den andre konstruksjonen koder for et fusjonsprotein bestående av det ligandbindende domenet fra den humane PPARgamma2 transkripsjonsfaktoren (jfr. GeneBank Sequence U79012) og GAL4 DNA-bindende domene fra gjær (Aminosyrene 1-147; Sadowski I, Nucleic Acids Res (1989) 17:7539).

Induksjon av transkripsjonen av PPARgamma-regulerte gener er kjent fra tiazolidindionene anvendt som antidiabetiske medikamenter (f.eks. rosiglitazon) og foranlediges av deres binding til PPARgamma-reseptoren og dens aktivering. Innenfor omfanget av testsystemet anvendt her kan denne effekten kvantifiseres som en indusert luciferaseaktivitet av den transformerte cellelinjen. Den samme induksjonen av en luciferaseaktivitet finner sted med angiotensin II-reseptorantagonistene, mot forventning, ikke ved binding av den aktive substansen til PPARgamma-reseptoren. Induksjonen er spesielt tydelig for den aktive substansen telmisartan. Binding av f.eks. telmisartan til PPARgamma-reseptoren kan ikke detekteres i ulike testsystemer. Det er derfor antatt at økningen i affiniteten av kofaktor-proteiner for PPARgamma forårsaket av en angiotensin II-reseptorantagonist slik som telmisartan også fører til rekruttering av kofaktor-proteinene dersom det ikke er noen høyaffinitets syntetiske PPARgamma-ligander til stede. Dette foranlediger deretter aktivering av transkripsjonen av gener regulert av PPARgamma-reseptoren, hvor denne aktiveringen medieres av disse kofaktorene. Ettersom induksjonen av disse genene er ansvarlig for den anti-diabetiske aktiviteten av tiazolidindionene kan det antas at induksjon av de samme genene ved angiotensin II-reseptorantagonister slik som telmisartan resulterer i en sammenlignbar anti-diabetisk aktivitet. Følgelig er disse aktive substansene egnet ikke bare for behandling av høyt blodtrykk men også for behandling og forebygging av type 2 diabetes mellitus.

Funnet av denne nye terapeutiske effekten av angiotensin II-reseptorantagonister og saltene derav innebærer at de kan anvendes for å fremstille en farmasøytisk blanding for behandling av mennesker som er diagnostisert med type 2 diabetes mellitus eller med mistenkt prediabetes, for å forebygge diabetes eller for behandling av metabolsk syndrom og insulinresistens hos pasienter med normalt blodtrykk. De er spesielt egnet for behandling og forebygging av type 2 diabetes og "pre"-type 2 diabetes. Dette omfatter behandling og forebygging av metabolsk syndrom, syndrom X eller insulinresistenssyndrom. Når foreliggende oppfinnelse refererer til personer som krever behandling, angår det primært behandling og forebygging hos mennesker, men de aktive substansene og kombinasjonene av aktive substanser anvendt kan også anvendes i samsvar med veterinærmedisin for pattedyr.

Type 2 diabetes mellitus manifesteres i et fastende blodsukkernivå høyere enn 125 mg glukose pr. dl plasma; måling av blodglukoseverdier er en standard metode i vanlig medisinsk analyse. Dersom en glukosetoleransetest utføres, vil blodsukkernivået hos en diabetiker være høyere enn 200 mg glukose pr. dl plasma 2 timer etter at 75 g glukose er inntatt på tom mage. I en glukosetoleransetest administreres 75 g glukose oralt til pasienten som testes etter 10-12 timers fasting og blodsukkernivået registreres umiddelbart før glukosen inntas og 1 og 2 timer etter inntak. Hos et friskt subjekt vil blodsukkernivået før inntak av glukosen være mellom 60 og 110 mg pr. dl plasma, mindre enn 200 mg pr. dl 1 time etter inntak av glukosen og mindre enn 140 mg pr. dl etter 2 timer. Hvis verdien er mellom 140 og 200 mg etter 2 timer betraktes dette som unormal glukosetoleranse.

Dersom insulinresistens kan detekteres er dette en spesielt sterk indikasjon på tilstedeværelse av prediabetes. Således kan det være at en person trenger 2-3 ganger så mye insulin som en annen person for å opprettholde glukosehomoeostase, uten dette har noen som helst direkte patologisk betydning. Den sikreste metoden for å bestemme insulinresistens er euglykemisk hyperinsulinemisk clamp test. Ratioen av insulin til glukose bestemmes innenfor rammen av en kombinert insulin-glukose infusjonsteknikk. Det er funnet å foreligge insulinresistens dersom glukoseabsorpsjonen er under 25-persentilen av bakgrunnspopulasjonen undersøkt (WHO-definisjon). Heller mindre arbeidskrevende enn clamp-testen er såkalte minimal-modeller hvor insulin og glukosekonsentrasjoner i blodet måles ved fastsatte tidsintervaller, ved en intravenøs glukosetoleransetest, og fra disse beregnes insulinresistensen. En annen metode for måling er den matematiske HOMA-modellen. Insulinresistensen beregnes ved hjelp av fastende plasmaglukose og fastende insulinkonsentrasjon. I denne metoden er det ikke mulig å skjelne mellom hepatisk og perifer insulinresistens. Disse fremgangsmåtene er egentlig ikke egnet for evaluering av insulinresistens i daglig praksis. Som regel anvendes andre parametere i daglig alminnelig klinisk praksis for å bedømme insulinresistens. Fortrinnsvis anvendes pasientens triglyseridkonsentrasjon, for eksempel, ettersom økte triglyseridnivåer korrelerer betydelig med tilstedeværelse av insulinresistens.

Noe forenklet antas det i praksis at mennesker er insulinresistente hvis de besitter minst 2 av de følgende karakteristika:

1) overvekt eller fedme

2) høyt blodtrykk

3) dyslipidemi (endret innhold av totale lipider i blodet)

4) minst én nær slektning som er diagnostisert med unormal glukosetoleranse eller type 2 diabetes.

Overvekt betyr i dette tilfelle at kroppsmasseindeksen (BMI) er mellom 25 og 30 kg/m<2>, hvor BMI er kvotienten av kroppsvekten i kg og kvadratet av høyden i meter. For fedme er BMI mer enn 30 kg/m<2>.

Det er umiddelbart innlysende, fra definisjonen av insulinresistens ovenfor, at hypotensive midler er egnet og indikert for behandling av nevnte dersom, blant annet, høyt blodtrykk er funnet hos pasienten. Ett resultat er at noen angiotensin II-reseptorblokkere, men spesielt telmisartan, er foretrukne hypotensive midler i kraft av deres egenskap av PPAR-gamma-aktivering og er egnet for behandling av insulinresistens selv når pasientens blodtrykk ikke er høyt men normalt. Følgelig kan type 2 diabetikere behandles med telmisartan samtidig som de mottar en primær eller oppfølgingsbehandling for dyslipidemi. Konvensjonelle doser av telmisartan reduserer plasmanivåene av LDL-kolesterol, totalt kolesterol og/eller triglyserider betydelig.

Ettersom insulinresistens betraktes som en tilstand som foranlediger en gradvis økning i blodtrykk, kan behandling med telmisartan til tross for normale blodtrykksnivåer betraktes som forebyggende for høyt blodtrykk.

En lignende indikasjon for prediabetes er dersom betingelsene for metabolsk syndrom er oppfylt, av hvilke det viktigste trekket er insulinresistens. I henhold til ATP IHINCEP Guidelines (Executive Summary of the third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) in the Journal of the American Medical Association 285:2486-2497, 2001) foreligger metabolsk syndrom dersom en pasient har minst 3 av de følgende karakteristika: 1) Bukfedme, definert som et livmål på >40 tommer eller 102 cm hos menn og >35 tommer eller 94 cm hos kvinner

2) Triglyseridnivåer > 15 0 mg/ dl

3) HDL-kolesterolnivåer <40 mg/dl i men

4) Høyt blodtrykk >130/>85 mm Hg

5) Fastende blodsukker på >110 mg/dl

Denne definisjonen av metabolsk syndrom viser umiddelbart at hypotensive midler er egnet for behandling av nevnte dersom pasienten er funnet å ha høyt blodtrykk, blant annet. Ett resultat ifølge foreliggende oppfinnelse er at telmisartan er et foretrukket hypotensive midler på grunn av egenskapen til PPAR-gamma aktivering og er egnet for behandling av insulinresistens selv om pasienten ikke er funnet å ha høyt blodtrykk. Ettersom metabolsk syndrom også betraktes som en tilstand som forårsaker en gradvis økning av blodtrykk, kan behandling av nevnte med telmisartan også betraktes som forebygging av høyt blodtrykk, til tross for normale blodtrykksnivåer.

Det er også en mistanke om prediabetes dersom de fastende blodsukkernivåene er over det normale maksimumsnivået på 110 mg glukose pr. dl plasma men ikke overstiger terskelen på 125 mg glukose pr. dl plasma som indikerer diabetes. En annen indikasjon på prediabetes er unormal glukosetoleranse, dvs. et blodsukkernivå på 140-200 mg glukose pr. dl plasma 2 timer etter inntak av 75 g glukose etter fasting innenfor omfanget av en glukosetoleransetest.

Et blodnivå av triglyserid på mer enn 150 mg/dl indikerer også tilstedeværelse av prediabetes. Denne mistanken bekreftes av et lavt blodnivå for HDL-kolesterol. For kvinner betraktes nivåer under 40 mg pr. dl plasma som for lavt, mens nivåer under 50 mg pr. dl plasma betraktes som for lavt for menn. Triglyserider og HDL-kolesterol i blodet kan også bestemmes ved standard metoder innen medisinsk analyse og er beskrevet for eksempel i Thomas L (Editor): "Labor und Diagnose", TH-Books Verlagsgesellschaft mbH, Frankfurt/Main, 2000. Mistanke om prediabetes bekreftes ytterligere dersom de fastende blodsukkernivåene også overstiger 110 mg glukose pr. dl plasma. Hvis de målte blodnivåene er i området for disse terskelverdiene, kan ratioen av livmålet til hoftemålet anvendes som en ytterligere hjelp til å treffe en avgjørelse. Dersom denne ratioen overstiger en verdi på 0,8 hos kvinner eller 1 hos menn, indikeres behandling.

Angiotensin II-reseptorantagonister indikeres spesielt for behandling av diabetes eller mistenkt prediabetes dersom hypertensjon også må behandles. Dette er tilfellet hvis det systoliske blodtrykket overstiger en verdi på 140 mm Hg og diastolisk blodtrykk overstiger en verdi på 90 mm Hg. Hvis en pasient lider av manifestert diabetes anbefales det for tiden at det systoliske blodtrykket reduseres til et nivå under 130 mm Hg og at det diastoliske blodtrykket senkes til under 80 mm Hg. For å oppnå disse nivåene kan det i visse tilfeller indikeres å kombinere angiotensin II-reseptorantagonister med et diuretikum eller en kalsiumantagonist. Betegnelsen "diuretikum" omfattet tiazider eller tiazidanaloger slik som hydroklortiazider (HCTZ), klopamid, xipamid eller klorthalidon, aldosteronantagonister slik som spironolakton eller eplerenon og også andre diuretika egnet for behandling av høyt blodtrykk slik som furosemid og piretanid og kombinasjoner derav med amilorid og triamteren.

Foreliggende oppfinnelse tilsikter at for subjekter som behandles for øket blodtrykk, indikeres angiotensin II-reseptorantagonisten telmisartan når utvikling av diabetes skal forebygges eller manifestert diabetes skal behandles.

I bare 10% av alle tilfeller av forhøyet blodtrykk (sekundær hypertensjon) er det mulig å bestemme en identifiserbar årsak slik som f.eks. nyresykdom. Som regel kan sekundær hypertensjon kureres ved behandling av og fjerning av årsaken. Imidlertid, i nesten 90% av alle tilfeller er det primær hypertensjon, hvor den nøyaktige årsaken ikke er kjent og som derfor kan ikke kureres direkte. De negative effektene av forhøyet blodtrykk kan reduseres ved å endre livsstil og riktig behandling. Interaksjonen av forskjellige risikofaktorer eller den samlede forekomsten av individuelle risikofaktorer synes å forårsake høyt blodtrykk. Spesielt observeres kombinasjonen av høyt blodtrykk og lidelser i fett og sukkermetabolismen i økende grad. Disse lidelsene er ofte umerkelige til begynne med men kan gjenkjennes ved økte blodnivåer av triglyserider og glukose og lavere blodnivåer av HDL-kolesterol. Ved et ganske avansert stadium kan de også påvises ved langsomt økende korpulens. Disse lidelsene kan forklares ved økende insulinresistens. Desto mindre effektivt insulinet er, desto mer er fett og sukkermetabolismen forstyrret. Kombinasjonen av alle disse lidelsene i siste analyse øker sannsynligheten for å pådra seg sukkersykdommen diabetes og dø prematurt av hjerte- eller vaskulær sykdom.

Beregninger er basert på antagelsen om at omtrent en tredjedel av voksne i deler av verden med for høy tilgang på mat blir rammet av kombinasjonen av høyt blodtrykk og forstyrrelser i fett og sukkermetabolismen og at dette antallet vil fortsette å øke. Følgelig er det behov for medikamenter som kan bidra til å moderere eller stoppe progresjonen av de ovennevnte metabolske lidelsene på tidligst mulig stadium og samtidig unngå de skadelige effektene av øket blodtrykk på helsen.

Foreliggende oppfinnelse omfatter også en farmasøytisk blanding som kan anvendes både for å behandle hypertensjon og for å behandle manifestert type 2 diabetes eller de første tegn på den komplekse metabolske forstyrrelsen ved prediabetes. Følgelig omfatter oppfinnelsen også anvendelse av forbindelsene for fremstilling av en farmasøytisk blanding forebygging av diabetes hos pasienter som behandles for høyt blodtrykk. Hvis derfor en egnet angiotensin Il-reseptorantagonist som telmisartan anvendes umiddelbart for å kontrollere blodtrykk så snart ett av de ovennevnte tegn på prediabetes er til stede, kan oppstart av manifestert type 2 diabetes forsinkes eller forhindres.

Angiotensin II-reseptorantagonisten telmisartan som er egnet innenfor omfanget av foreliggende oppfinnelse er en forbindelse for hvilke binding til det PPARgamma ligandbindende domenet kan utelukkes ved in v/Yrø-tester (jfr. Eksempel 1), mens de aktiverer ekspresjon av et stabilt transfektert luciferase-gen på cellulært nivå, dvs. etter tilsetning av en stabilt transformert PPARgamma reporter-cellelinje til dyrkningsmediet (jfr. Eksempel 3).

Temisartan oppviser også

• ingen in v/Yrø-binding til det ligandbindende domenet av en human PPARgamma-reseptor, men fører til • induksjon av en luciferaseaktivitet når de blir tilsatt dyrkningsmediet til en stabilt transformert PPARgamma reporter-cellelinje som a) uttrykker et fusjonsprotein bestående av det ligandbindende domenet fra human PPARgamma-transkripsjonsfaktor og gjær GAL4 DNA-bindende domene og b) et luciferase-gen under kontroll av et gjær Gal4-bindingssete som er gjentatt fem ganger.

Fremstilling av en PPARgamma reporter-cellelinje av denne typen er beskrevet i Eksempel 2.

Det er ingen in v/Yrø-binding til det ligandbindende domenet av human PPARgamma2-reseptor hvis det ikke kan detekteres i en AlphaScreen (Ullmann EF et al, Proe Nati Acad Sei USA (1994) 91:5426-5430). Istedenfor en Alpha Screen, kan en SPA-analyse (Mukherjee R et al, J Steroid Biochem Mol Biol (2002) 81:217-225) eller en NMR-undersøkelse (Johnson BA et al., J Mol Biol (2000) 298:187-194) også utføres. Som regel kan binding til reseptoren ikke detekteres ved noen av disse metodene.

En omfattende liste over angiotensin II-reseptorantagonister kan finnes på sidene 7-18 i WO 95/26188. Angiotensin II-reseptorantagonister er beskrevet bl. a. i EP-A-253310, EP-A-323841, EP-A-324377, EP-A-420237, EP-A-443983, EP-A-459136, EP-A-475206, EP-A-502314, EP-A-504888, EP-A-514198, WO 91/14679, WO 93/20816, US 4,355,040 og US 4,880,804. Former som ofte er nevnt er sartaner, slik som candesartan, eprosartan, irbesartan, losartan, olmesartan, tasosartan, telmisartan eller valsartan. Den som er spesielt foretrukket ifølge foreliggende oppfinnelse er telmisartan. De beste resultatene er klart oppnådd med telmisartan og saltene derav. De fremstilte formuleringene inneholder en ekvivalent på 20-200 mg, fortrinnsvis 20,40, 80, 120,160 eller 200 mg av den frie syren av den aktive substansen. Dersom den aktive substansen kombineres med HCTZ eller klorthalidon, inneholder formuleringen 10-50 mg, fortrinnsvis 50, 25 eller 12,5 mg av det vanndrivende midlet.

Den fordelaktige aktiviteten av individuelle angiotensin II-antagonister er spesielt tydelig for den aktive substansen telmisartan. Dersom det synes nyttig eller nødvendig å anvende en angiotensin II-reseptorblokker sammen med én eller flere andre terapeutisk aktive substanser, er telmisartan en foretrukket angiotensin II-reseptorblokker, ettersom den kombinerer en blodtrykksnedsettende og metabolsk aktivitet i en enkelt aktiv substans, f.eks. en antidiabetisk aktivitet som også hjelper til å forhindre diabetes. På grunn av dette utgjør preformulerte kombinasjoner av aktiv substans av telmisartan og HMG-Co A reduktase-inhibitorer slik som simvastatin eller atorvastatin en viktig videre utvikling for behandling av kardiovaskulære, kardiopulmonale, pulmonale eller nyresykdommer, men også for behandling av dyslipidemi, osteoporose eller Alzheimers. Dette gjelder også for aktiv substans-kombinasjoner av telmisartan med rosiglitazon eller pioglitazon eller repaglinid eller metformin eller en DPP4-inhibitor ved behandling av diabetes. Telmisartan må også betraktes som en foretrukket RAS-inhibitor ved behandling av høyt blodtrykk med inhibitorer av renin-angiotensin-systemet (RAS) kombinert med en kalsiumantagonist slik som amlodipin eller nifedipin eller en aldosteron-antagonist slik som spironolakton eller eplerenon. Kombinasjonen med en aldosteron-antagonist slik som eplerenon representerer også en viktig utvikling for behandling eller forebygging av svakt hjerte eller hjerteanfall.

I tillegg til øket blodtrykk, er lipidmetabolismeforstyrrelser (dyslipidemier) og diabetes mellitus også ensbetydende med en øket risiko for slag, med det resultat at telmisartan, også sammen med nemmere av trombocyttaggregering slik som klopidogrel eller dipyridamol og i tillegg kombinert med acetylsalicylsyre (ASA), også utgjør en foretrukket kombinasjonspartner, spesielt for forebygging av slag. For dette formål kan dipyridamol anvendes i en dose fra 50 til 750 mg, fortrinnsvis fra 100 til 500 mg og spesielt fra 200 til 450 mg. ASA kan anvendes i en dose fra 10 til 200 mg, fortrinnsvis fra 25 til 100 mg og spesielt fra 30 til 75 mg.

Derfor angår foreliggende oppfinnelse videre farmasøytiske blandinger inneholdende telmisartan eller én av saltene derav kombinert med

• amlodipin eller nifedipin,

• en DPP4-inhibitor

og fremstilling derav. Disse preformulerte kombinasjonene av aktive substanser inkorporeres generelt med én eller flere adjuvanser for formuleringer slik som mannitol, sorbitol, xylitol, sakkarose, kalsiumkarbonat, kalsiumfosfat, laktose, krysskarmellosenatriumsalt (cellulose-karboksymetyleternatriumsalt, kryssbundet),

crospovidon, natriumstivelseglykolat, hydroksypropylcellulose (lavsubstituert), maisstivelse, polyvinylpyrrolidon, kopolymerer av vinylpyrrolidon med andre vinylderivater (kopovidon), hydroksypropylcellulose, hydroksypropylmetylcellulose, mikrokrystallinsk cellulose eller stivelse, magnesiumstearat, natriumstearylfumarat, talkum, hydroksypropylmetylcellulose, karboksymetylcellulose, celluloseacetatftalat, polyvinylacetat, vann, vann/etanol, vann/glyserol, vann/sorbitol, vann/polyetylenglykol, propylenglykol, cetylstearylalkohol, karboksymetylcellulose eller fettstoffer slik som hardt fett eller egnede blandinger derav, til konvensjonelle galeniske preparater slik som enkle eller belagte tabletter, kapsler, pulvere, suspensjoner eller suppositorier.

Tabletter kan oppnås for eksempel ved å blande den aktive substansen eller substansene med ett eller flere tilsetningsmidler og deretter presse dem sammen. Tablettene kan også bestå av mange lag. Eksempler på tilsetningsmidler er

• inerte fortynningsmidler slik som mannitol, sorbitol, xylitol, sakkarose, kalsiumkarbonat, kalsiumfosfat og laktose; • desintegrasjonsmidler slik som krysskarmellosenatriumsalt (cellulosekarboksymetyleternatriumsalt, kryssbundet), crospovidon, natriumstivelseglykolat, hydroksypropylcellulose (lavsubstituert) og maisstivelse; • bindemidler slik som polyvinylpyrrolidon, kopolymerer av vinylpyrrolidon med andre vinylderivater (copovidon), hydroksypropylcellulose, hydroksypropylmetylcellulose, mikrokrystallinsk cellulose eller stivelse; • glattemidler slik som magnesiumstearat, natriumstearylfumarat og talkum; • midler for å oppnå forsinket frigjøring slik som hydroksypropylmetylcellulose, karboksymetylcellulose, celluloseacetatftalat og polyvinylacetat; og

• farmasøytisk tillatte farger slik som fargede jernoksyder.

Blokkering av aldosteron reduserer dødelighet og sykdom hos pasienter med uttalt svakt hjerte. Hvis pasienter som behandles med ACE-hemmere, angiotensin-reseptorantagonister, diuretika eller betablokkere for symptomatisk svakt hjerte og venstre ventrikkel-svikt rammes av et myokardialt infarkt, kan det påvises at ytterligere behandling med den selektive aldosteronblokkeren eplerenon forbedrer deres sjanser for overlevelse og fører til en reduksjon i senere sykehusinnleggelser (NEJM 348:1309-1321, 2003). Gruppen av pasienter som ble undersøkt omfattet også diabetiske pasienter som hadde venstre ventrikkel-svikt men ikke symptomatisk svakt hjerte, ettersom risikoen for en kardiovaskulær hendelse for denne gruppen pasienter var lik den for en pasient med venstre ventrikkel-svikt og et symptomatisk svakt hjerte. Hvis dette tas i betraktning betyr funnet av den antidiabetiske effekten av angiotensin II-reseptorblokkeren telmisartan at å kombinere den med eplerenon ved etterbehandling av et myokardialt infarkt er indikert spesielt hos pasienter som allerede lider av diabetes og i alle tilfeller diabetisk proteinuri eller som er mistenkt for å være prediabetiske. Farmasøytiske blandinger hvor de to aktive substansene telmisartan og eplerenon kombineres, f.eks. én ekvivalent på 40-320 mg, fortrinnsvis 80 eller 160 mg telmisartan og én ekvivalent på 20-200 mg, fortrinnsvis 25 eller 50 mg eplerenon kan fremstilles. En formulering består av tabletter med to lag. For behandling av pasienter som viser symptomer på både dyslipidemi (f.eks. hypertriglyseridemi eller hyperkolesterolemi) er ytterligere kombinasjon med lipidsenkende midler slik som simvastatin eller atorvastatin i den vanlige dosen på 2,5-40 mg, fortrinnsvis 5,10,15,20,25,30, 35 eller 40 mg ofte en god løsning. En tilsvarende formulering av telmisartan, eplerenon og atorvastatin eller simvastin kan fremstilles, for eksempel i form av en tablett med tre lag. Den aktive substansen eplerenon anvendes, spesielt, i mikronisert form med en D90partikkelstørrelse på 25-400 mikron (jfr. WO 00/33847).

Metformin er et utprøvd og testet antidiabetisk middel som oppnår sin hovedeffekt ved å redusere den overdrevne glukoseproduksjonen i leveren hos en diabetiker. Ved overvåkning av behandling av diabetes mellitus er HbAlc-verdien, produktet av en ikke-enzymatisk glykering av hemoglobin B-kjeden, av eksepsjonell betydning. Ettersom dens produksjon i det vesentlige avhenger av blodsukkernivået og livsløpet for erytrocyttene, gjenspeiler HbAlc i egenskap av en "blodsukker-hukommelse" de gjennomsnittlige blodsukkernivåene for de foregående 4-6 ukene. Diabetiske pasienter hvis HbAlc-verdi er konsekvent godt regulert ved intensiv diabetesbehandling (dvs. < 6,5 % av det totale hemoglobin i prøven), er betydelig bedre beskyttet mot diabetisk mikroangiopati. Metformin oppnår i seg selv en gjennomsnittlig forbedring i HbAlc-verdi hos diabetikeren i størrelsesorden 1,0 — 1,5 %. Denne reduksjonen av HbAlC-verdien er ikke tilstrekkelig hos alle diabetikere for å oppnå det ønskede mål-området på < 6,5 % og fortrinnsvis < 6 % HbAlc. Derfor er ytterligere terapeutiske mål nødvendig for å øke effekten av metformin.

Det har overraskende blitt funnet at telmisartan fungerer som en aktivator for PPAR-gamma. Følgelig har telmisartan potensiale til å øke insulinsensitiviteten i fett, muskel og levervev og derved senke blodsukkeret. Dette gjør telmisartan til en spesielt egnet kombinasjonspartner for antidiabetika slik som metformin eller repaglinid (fremmer frigjøringen av insulin fra B-cellene i pankreas), ettersom dens effekt er basert på et ulikt prinsipp og således fordelaktig øker effekten av disse aktive substansene. Formuleringer med en kombinasjon av repaglinid og telmisartan inneholder, for eksempel én ekvivalent på 0,25 til 5 mg, fortrinnsvis 0,25 til 2 mg og mest foretrukket 0,5 eller 1 eller 2 mg repaglinid og én ekvivalent på 40-320 mg, fortrinnsvis 80 eller 160 mg telmisartan.

En kombinasjon av telmisartan og metformin er spesielt egnet for fet ("obese") type 2 diabetikere ettersom, på den ene side, metformin, i motsetning til andre orale antidiabetika ikke fører til økning i kroppsvekt, og på den annen side telmisartan reduserer insulinresistens som et viktig trekk og årsak til de hevede blodsukkernivåene hos dissetype 2 diabetikerne. Hos majoriteten av fet type 2 diabetikere og også prediabetikere detekteres en økning i blodtrykk som også er ett av kriteriene for metabolsk syndrom. For denne gruppen pasienter er telmisartan et foretrukket antihypertensiv, de ytterligere egenskapene for hvilken som en insulinsensibilisator interagerer fordelaktig med et utprøvet og testet antidiabetikum slik som metformin, for å behandle forskjellige aspekter av sykdommene type 2 diabetes, type 2 prediabetes eller metabolsk syndrom eller insulinresistens samtidig og på samme måte. Ved ytterligere administrering av telmisartan kan en ytterligere forbedring i HbAlc-verdien i størrelsesorden 0,25 - 2%, fortrinnsvis 0,25 -1% og mest foretrukket 0,25 - 0,5 % oppnås. En forbedring av HbAlc-verdien på mindre enn 0,25 % av totalt hemoglobin utgjør et merkbart bidrag til behandlingen av en type 2 diabetiker men er for tiden ikke i stand til bli målt på en pålitelig måte. Som UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) har vist, er det å senke øket blodtrykk like effektivt som en behandling for å redusere blodsukker for å redusere senkomplikasjoner hos type 2 diabetikere slik som nefropati, nevropati, retinopati og alle makrovaskulære komplikasjoner. Følgelig utgjør den foreslåtte kombinasjonen av telmisartan og metformin et viktig bidrag for reduksjon eller til og med forebygging av de alvorlige konsekvensene av diabetes.

Formuleringer med en kombinasjon av metformin og telmisartan inneholder, for eksempel, en ekvivalent på 450-900 mg, fortrinnsvis 500 eller 850 mg metformin og én ekvivalent på 40-320 mg, fortrinnsvis 80 eller 160 mg telmisartan. Metforminhydroklorid oppløses lett og kan lett formuleres med tilsetningsmidler slik som bindemidler og glattemidler. En foretrukket formulering består av tabletter med to lag. Kombinasjonen av de foretrukne mengdene av aktiv substans og tilsetningsmiddel resulterer i de følgende blandingene: Formuleringer med en kombinasjon av repaglinid og telmisartan inneholder, for eksempel én ekvivalent på 0,25 til 5 mg, fortrinnsvis 0,25 til 2 mg og mest foretrukket 0,5 eller 1 eller 2 mg repaglinid og én ekvivalent på 40-320 mg, fortrinnsvis 80 eller 160 mg telmisartan.

Eksempler:

Eksempel 1: Telmisartan, losartan og irbesartan binder ikke in vitro til det

PPARgamma ligandbindende domenet

Protein inneholdende det humane PPARgamma-ligandbindende domenet (LBD) fremstilles som et GST fusjonsprotein i E.coli og renses ved affinitetskromatografi.

For å utføre dette subklones en DNA-bit som koder for aminosyrene 205-505 av den humane PPARgamma2-transkripsjonsfaktoren (jfr. Genbank oppføring U79012") via de ytterligere innførte restriksjonskløyvingssetene BamH I og Xho I inn i ekspresjonsvektoren pGEX-4T-l (Amersham) og sekvensen av biten kontrolleres. Fusjonsproteinet uttrykkes i is.co/z-stammen BL21(DE3) anbefalt for pGEX-vektorer etter induksjon med 0,2mM IPTG i 4 timer ved 25°C. Bakteriene pelleteres etter induksjonen og fryses i batcher i PBS, pH 7,4. Etter å ha blitt gjort tilgjengelig ved en French Press, renses det oppløste GST-PPARgamma-LBD-fusjonsproteinet ved anvendelse av en GSTrap-kolonne (Pharmacia). Eluering utføres ved tilsetning av 20mM redusert glutation. GST-PPARgamma-LBD-proteinfraksjonene avsaltes ved anvendelse av en HiTrap avsaltingskolonne (Pharmacia) og proteinkonsentrasjonen bestemmes ved anvendelse av en standard analyse.

Protein inneholdende det humane RXRalfa ligandbindende domenet (LBD) fremstilles som et His-tag-fusjonsprotein i E. coli og renses ved affinitetskromatografi.

For å utføre dette subklones en DNA-bit som koder for aminosyrene 220-461 av den humane RXRalfa-transkripsjonsfaktoren (jfr. Genbank oppføring NM 002957, nt 729-1457) via ytterligere innføring av restriksjonskløyvingssetene BamH I og Not I inn i ekspresjonsvektoren pET28c (Novagen) og sekvensen av biten kontrolleres. Fusjonsproteinet uttrykkes i is.cø/z-stammen BL21(DE3) anbefalt for pET-vektorer etter induksjon med 0,2mM IPTG i 4 timer ved 25°C. Bakteriene pelletteres etter ekspresjonen og fryses ned i batcher i PBS, pH 7,4. Etter å ha blitt gjort tilgjengelig ved en French Press, renses det oppløste His-RXRalfa-LBD-fusjonsproteinet ved anvendelse av en HiTrap chelaterende kolonne (Pharmacia). Eluering utføres ved anvendelse av et 500 mM imidazol-trinn. His-RXRalfa-LBD-proteinfraksjonene avsaltes ved anvendelse av en HiTrap avsaltingskolonne (Pharmacia) og proteinkonsentrasjonen bestemmes ved anvendelse av en standard analyse.

a) AlphaScreen

Alpha Screen-analyser ble først beskrevet i Ullmann EF et al, Proe Nati Acad Sei USA

(1994) 91:5426-5430. Målingene utført innenfor omfanget av dette eksemplet ble utført som beskrevet av Glickman JF et al., J Biomol Screen (2002) 7:3-10. Analysebufferen består av 25mM Hepes pH7,4, lOOmM NaCl, ImM DTT, 0,1% Tween-20, 0,1% BSA. 3nM GST-PPARgamma-LBD fusjonsprotein, 15nM biotinylert LXXLL-peptid av kofaktoren CBP (svarende til peptidet beskrevet på side 218 ved Mukherjee R et al., J Steroid Biochem Mol Biol (2002) 81:217-225 med en ytterligere N-terminal cystein) og i hvert tilfelle 10 ug/ml anti-GST-akseptor kuler eller streptavidin-donor kuler (Applied Biosystems) inkuberes i et totalt volum på 12,5fil i nærvær av forskjellige konsentrasjoner av en testsubstans (i DMSO) i 4 timer ved omgivelsestemperatur. Den endelige DMSO-konsentrasjonen i analysen er 1% (volum/volum). En 1% DMSO-løsning anvendes som bakgrunnskontroll (NSB). Måling utføres ved anvendelse av en Packard fusjonsmålings-anordning.

Til forskjell fra rosiglitazon, en PPARgamma-agonist kjent fra litteraturen med binding i LBD, fører anvendelse av økende konsentrasjoner av telmisartan, losartan og irbesartan

(konsentrasjoner på opptil 50uM) ikke til noen direkte aktivering av PPARgamma-LBD og følgelig ikke noen betydelig rekruttering av LXXLL-peptidet.

b) SPA-analyse

En beskrivelse av SPA-analyseformatet kan finnes i Mukherjee R et al, J Steroid Biochem

Mol Biol (2002) 81:217-225. Analysebufferen består av 20mM Tris pH 7,5,25mM KC1, lOmM DTT og 0,2% Triton X-100. 30nM GST-PPARgamma-LBD fusjonsprotein, 30nM His-RXRalfa-LBD, anti-GST-antistoff (1:600, Amersham Pharmacia), 0,25 mg protein A SPA PVT antistoff-bindende kuler (Amersham Pharmacia), 30nM<3>H-merket rosiglitazon inkuberes med fortynninger av testsubstansen i 5 timer ved romtemperatur i et totalt volum på 100ul.

10uM umerket rosiglitazon tilsettes som bakgrunnskontroll (NSB) istedenfor radioaktiv rosiglitazon og løsningsmidlet anvendt, f.eks. DMSO, tilsettes som maksimalverdien (Bmaks) istedenfor en testsubstans.

Etter inkuberingen sentrifugeres testpreparatene i 5 minutter ved 2000 rpm i en Hettich Universal 30Rf-sentrifuge og måles ved anvendelse av en Packard TopCount NXT.

I motsetning til direkte PPARgamma-agonister som binder til PPARgamma-LBD, foregår ingen konsentrasjonsavhengig fortrengning av radioaktivt rosiglitazon fra bindingslommen selv i nærvær av svært stort overskudd av telmisartan, losartan eller irbesartan.

c) NMR-undersøkelser

I motsetning til med en direkte PPARgamma-ligand, f.eks. rosiglitazon, foregår ingen

interaksjon av testsubstansen med aminosyrer i bindingslommen under målingen av<15>N TROSY-spekteret av PPARgamma-LBD i nærvær av testsubstansen telmisartan. Aminosyrene i bindingslommen har samme posisjon i nærvær av testsubstansene som i fravær av en ligand.

Eksempel 2: Fremstilling av en stabilt transformert PPARgamma reporter-cellelinje

En DNA-bit som koder for aminosyrene 205-505 av den humane PPARgamma2-transkripsjonsfaktoren (svarende til nukleotidene 703-1605 fra Genbank sekvens U79012") innføres i det multiple kloningssetet i vektoren pFA-CMV (Stratagene) via ytterligere innførte restriksjonskløyvingsseter BamH I og Hind III og sekvensen verifiseres. Det resulterende plasmidet pFA-CMV/hPPARgamma2-LBD koder N-terminalt for PPARgamma-LBD i samme leseramme for et Gal4 DNA-bindende domene. I tillegg koder plasmidet for en neomycinresistens.

Cellelinjen CHO-K1 (ATCC CCL-61) "ko-transfekteres" med plasmidene pFA-CMV/hPPARgamma2-LBD og pFR-Luc (Stratagene). pFR-Luc koder for luciferasegenet under kontroll av et gjær Gal4-bindingssete som er gjentatt fem ganger. Transfeksjonen utføres med lipofectamine2000 i henhold til produsentens instruksjoner.

Etter transfeksjon dyrkes cellene i medium (Ham's F12 med 10% føtalt kalveserum) i nærvær av 0,5 mg/ml G-418. Etter seks dagers dyrkning passeres cellene og holdes i kultur i ytterligere 10 dager. De resulterende neomycinresistente koloniene plukkes ut under mikroskop og overføres inn i 96-brønners skåler og dyrkes. Forskjellige transformerte cellelinjer oppnås med plasmidene inneholdt deri (f.eks. klon nr. 10,11, 13 osv.), som holdes i dyrkningsmediet.

Cellelinjene undersøkes for induserbarheten av luciferasegenet ved anvendelse av en PPARgamma-agonist, f.eks. rosiglitazon og reagerer med et øket luciferasesignal på stimulering ved PPARgamma-agonisten.

Eksempel 3: Telmisartan, losartan og irbesartan aktiverer PPARgamma på

cellulært nivå

Cellelinjen CHO-K1 avledet fra den transformerte klon 11 fra Eksempel 2 såes ut i 96-brønners flatbunnede skåler ved en tetthet på 3xl0<4>celler/200ul/brønn og dyrkes over natten i Ham's F-12 medium med 10% føtalt kalveserum og 0,5 mg/ml G-418. Etter 24 timer ombyttes mediet med et uten tilsatt G-418.

Testsubstansene er bragt til 100 ganger den ønskede konsentrasjonen med et egnet løsningsmiddel, f.eks. DMSO og fortynnet 1:100 med mediet plassert i cellekulturplaten. Løsningsmidlet anvendt, f.eks. DMSO, anvendes som bakgrunnskontroll i samme konsentrasjon.

24 timer etter tilsetning av substansen kastes supernatantene og cellene vaskes to ganger med 150(4.1 vaskebuffer (25mM Tricin, 16,3mM MgS04, pH7,8). Etter vasketrinnet tilsettes 50ul vaskebuffer med 150ul luciferase-analysebuffer (25mM Tricin, 0,5mM EDTA, 0,54mM NaTPP, 16,3mM MgS04, l,2mM ATP, 0,05mM luciferin, 56,8mM 2-merkaptoetanol, 0,1% Trition X-100, pH7,8) til hvert testpreparat. Luminescens måles etter fem minutters ventetid ved anvendelse av en Packard TopCount NXT. Luciferase-aktiviteten oppnås ved integrering av de relative luciferase-enhetene (RLU) for de første ti sekundene etter start av måling.

Angiotensin II-reseptorantagonisten telmisartan foranlediger en spesielt kraftig aktivering av PPARgamma-overføringsbanen i PPARgamma reporter-cellelinjen. Aktivering ved andre angiotensin II-reseptorantagonister slik som losartan og irbesartan finner sted bare ved høyere testkonsentrasjoner og i mindre grad.

Eksempel 4: Forsøk med 3T3-L1 adipocytter og PC12W-celler

3T3-L1 mus preadipocytter dyrkes i DMEM (Dulbecco's modified eagle medium) med 10% føtalt kalveserum (FBS). PC12W-celler dyrkes i DMEM med 5% FBS og 10% ekvint serum. I begge tilfellene inneholder mediene 1% penicillin / streptomycin. Differensieringen av adipocytter induseres 2-3 dager etter konfluens av celler ved tilsetning av en differensieirngsløsning. Denne inneholder

1 umol/1 deksametason,

0,5 mmol/1 3-isobutyl-l-metylxantin,

1,67 umol/1 insulin og

10% FBS.

For sammenligning induseres differensiering også med en differensieringsløsning som i tillegg inneholder telmisartan. Etter 48 timer (dag 2) erstattes mediet med DMEM inneholdende 10% FBS og 1,67 umol/1 insulin eller 10% FBS og 1,67 umol/1 insulin og telmisartan. Deretter stimuleres cellene i ytterligere 48 timer før de endelig analyseres (dag 4).

Lipid - akkumulerins i 3T3 - L1 adipocytter

Celler vaskes med PBS og fikseres med en 3,7% formaldehydløsning i 2 minutter. Etter fiksering farges cellene i 1 time ved omgivelsestemperatur med en 0,5% stamløsning av Oil Red-0 i isopropanol fortynnet 3:2 med vann. Etter vasking undersøkes cellene under et lysmikroskop.

lOumol/1 telmisartan foranlediger en øket akkumulering av lipider som er gjort synlig ved forsterket farging med Oil Red-O. Differensiering av 3T3-L1 adipocytter fremmes også ved telmisartan.

Stimulering av aP2 - ekspresion i 3T3 - Ll - celler

RNA-isolering, revers transkripsjon og kvantifisering av genekspresjon utføres ved anvendelse av et ABI 7000 sekvensdeteksjonssystem for sanntids-PCR (beskrevet i Janke et al, Diabetes 51:1699-707,2002). Den endogene kontrollen anvendt for sanntids-PCR består av husholdningsgenene 18S rRNA og hypoksantinguaninfosforibosyl transferase (hprt).

Induksjonen observert avhenger av konsentrasjonen av telmisartan anvendt. lOumol/1 telmisartan stimulerer ekspresjon av adipogen markørgenet Adipose Protein 2 (aP2) i 3T3-Ll celler med en faktor på 3,1±0,3 (p<0,01). Ved sammenligning stimulerer en konsentrasjon på lOumol/1 av PPARgamma-liganden pioglitazon aP2-ekspresjon med en faktor på 4,5±1 (p<0,01).

Transkripsjon reporter - analvser

For å undersøke hvorvidt induksjon av adipogenese ved telmisartan er resultatet av stimulering av PPARgamma-aktiviteten, utføres transfeksjonsforsøk med PPRE (PPAR Response Element) Reporter-konstruksjoner. De anvendte transient transfeksjon og luciferase-analysene er beskrevet i Kintscher et al, Circ Res. 91:e35-44, 2002. 3T3-L1-adipocytter (dag 4) eller PC12W-celler transfekteres med Lipofectamin 2000 (Invitrogen) i nærvær av lug (for 3T3-Ll-celler) eller 50ng (for PC12W-celler) av en reporter-konstruksjon, PPARgamma2 og RXRalfa-ekspresjonsvektorer og 10 ng av en Renilla Luciferase Reporter kontroll-vektor. Reporter-konstruksjonen er en fusjon av 3xAcyl-CoA oksydase PP AR Response Element (PPRE) og Tk-luciferase. De anvendte PPARgamma2 og RXRalfa-ekspresjonsvektorene tilsvarer vektorene beskrevet av Elbrecht et al, Biochem Biophys Res Com 224: 431-437, 1996 og Joseph et al, J Biol Chem 277(13): 11019-11025, 2002. Luciferase Reporter kontroll-vektoren er plasmidet pRL-CMV (Promega). Etter 4 timer erstattes transfeksjonsmediet med DMEM med 10% FBS som i tillegg inneholder telmisartan, pioglitazon eller bæreren DMSO. Luciferaseaktivitet måles etter 24 timer.

Behandling av 3T3- L1 adipocytter med lOumol/1 telmisartan fører til induksjon av transkripsjonsaktiviteten av PPARgamma med en faktor på 3,4±0,9 (p<0,05) sammenlignet med induksjon ved en faktor på 5,2=1=1,1 ved lOumol/1 pioglitazon.

PC12W- celler er ATrreseptor-defisitte ("deficient"). PPARgamma 2 og dens heterodimere partner RXRalfa overuttrykkes i PC12W-celler og den PPARgamma-avhengige transkripsjonen måles i nærvær og fravær av lOumol/1 telmisartan eller pioglitazon. Ettersom PC12W-celler ikke uttrykker PPARgamma, måles ingen regulering av PPARgamma-aktiviteten i fravær av eksogen PPARgamma2 / RXRalfa. Etter overekspresjon av PPARgamma 2 / RXRalfa-heterodimeren induserer imidlertid telmisartan også PPARgamma-aktiviteten med en faktor på 1,9±0,4 (p<0,05) i de AT]-reseptor-defisitte PC12W-cellene. Til sammenligning induserer pioglitazon PPARgamma-aktivitet med en faktor på 4,2±1,4 (p<0,01). Dette viser at aktivering av PPARgamma-aktiviteten ved telmisartan finner sted uavhengig av blokkeringen av ATi-reseptoren.

Dataene viser også at konsentrasjoner av telmisartan som er nødvendig for å stimulere PPARgamma-aktiviteten kan oppnås i blodplasma hos pasienter som behandles med telmisartan for høyt blodtrykk. Dette betyr at behandling av høyt blodtrykk med telmisartan i tillegg også kan forbedre insulinsensitivitet, hvilket har en positiv effekt på blodsukkernivået.

Eksempel 5: Eksempler på formuleringer

Tablett 3

Hydroklortiazid, telmisartannatriumsalt, sorbitol og rødt jernoksyd blandes i et "free fall" blandeapparat, føres gjennom et 0,8 mm filter og, etter tilsetning av magnesiumstearat, prosesseres i et free fall blandeapparat for å oppnå en pulverisert blanding.

Denne kombinasjonen av aktive substanser og tilsetningsmidler sammenpresses deretter med en egnet tablettpresse (f.eks. Korsch EKO eller Fette Pl200) for å danne tabletter.

Tabletter med den følgende sammensetningen oppnås, hvor mengden av telmisartannatriumsalt inneholdt i hver tablett svarer til en mengde på 80 mg av den frie syren av telmisartan.

Telmisartannatriumsaltene av tablettene fra de tre batchene oppløses i 900 ml 0,1 M fosfatbuffer, pH 7,5, med en hastighet på 92 ± 1,5 %, 96 ± 1,8 % og 100 ± 1,0 %, henholdsvis, etter 30 minutters omrøring (75 rpm). Hydroklortiazidet oppløses i 900 ml 0,1 M HC1 (100 rpm) etter 30 minutter ved en hastighet på 69 ± 6,3 %, 72 ± 2,1 % og 78 ± 1,8%, henholdsvis.

Claims (18)

1. Anvendelse av angiotensin II-reseptorantagonisten telmisartan eller ett av saltene derav i kombinasjon med amlodipin, nifedipin, eplerenon, klopidogrel eller en DPP4-inhibitor for fremstilling av en farmasøytisk blanding for behandling av mennesker som er diagnostisert med type 2 diabetes mellitus eller med mistenkt prediabetes, for forebygging av diabetes eller for behandling av metabolsk syndrom og insulinresistens hos pasienter med normalt blodtrykk.

2. Anvendelse ifølge krav 1,karakterisert vedat det fastende blodsukkernivået hos subjektene som skal behandles overstiger 125 mg glukose pr. dl plasma.

3. Anvendelse ifølge krav 1,karakterisert vedat det fastende blodsukkernivået hos subjektene som skal behandles er 110-125 mg glukose pr. dl plasma.

4. Anvendelse ifølge krav 1,karakterisert vedat det hos subjektene som skal behandles måles et blodsukkernivå på mer enn 200 mg glukose pr. dl plasma 2 timer etter inntak av 75 g glukose på tom mage.

5. Anvendelse ifølge krav 1,karakterisert vedat det hos subjektene som skal behandles måles et blodsukkernivå på 140-200 mg glukose pr. dl plasma 2 timer etter inntak av 75 g glukose på tom mage.

6. Anvendelse ifølge krav 1,karakterisert vedat blodnivået av triglyserider hos subjektene som skal behandles er høyere enn 150 mg/dl.

7. Anvendelse ifølge krav 6,karakterisert vedat blodnivået av HDL hos subjektene som skal behandles er lavere enn 40 mg pr. dl plasma hos kvinner og mindre enn 50 mg pr. dl plasma hos menn.

8. Anvendelse ifølge kravene 6 og 7,karakterisert vedat det fastende blodsukkernivået hos subjektene som skal behandles overstiger 110 mg glukose pr. dl plasma.

9. Anvendelse ifølge kravene 1-8,karakterisert vedat det systoliske blodtrykket overstiger en verdi på 140 mm Hg og det diastolisk blodtrykket overstiger en verdi på 90 mm Hg hos subjektene som skal behandles.

10. Anvendelse ifølge kravene 1, 2 og 4,karakterisert vedat det systoliske blodtrykket overstiger en verdi på 130 mm Hg og det diastolisk blodtrykket overstiger en verdi på 80 mm Hg hos subjektene som skal behandles.

11. Anvendelse ifølge kravene 1-10,karakterisert vedat hos subjektene som skal behandles er ratioen av livmål til hoftemål hos kvinner høyere enn en verdi på 0,8 hos kvinner og en verdi på 1 hos menn.

12. Anvendelse ifølge krav 1,karakterisert vedat angiotensin II-reseptorantagonisten telmisartan er i form av dens natriumsalt.

13. Anvendelse ifølge krav 1,karakterisert vedat formuleringen av den farmasøytiske blandingen inneholder 20-200 mg telmisartan.

14. Farmasøytisk blanding,karakterisert vedat den omfatter telmisartan eller ett av saltende derav sammen med a) amlodipin eller nifedipin, b) en DPP4-inhibitor.

15. Farmasøytisk blanding ifølge krav 14, for anvendelse i behandling av mennesker som er diagnostisert med type 2 diabetes mellitus eller med mistenkt prediabetes, for forebygging av diabetes eller for behandling av metabolsk syndrom og insulinresistens hos pasienter med normalt blodtrykk.

16. Farmasøytisk blanding ifølge krav 14, kjennetegnet ved at telmisartan eller ett av saltene derav er i kombinasjon med amlodipin.

17. Faramsøytisk blanding ifølge krav 14, kjennetegnet ved at telmisartan eller ett av saltene derav er i kombinasjon med en DPP4-inhibitor.

18. Farmasøytisk blanding ifølge kravene 14-17, kjennetegnet ved at telmisartan er i form av dens natriumsalt.