MXPA06008238A - Injerto implantable para cerrar una fistula. - Google Patents

Abstract

Se proporciona un injerto implantable, el cual puede ser insertado dentro de un tracto de fistula para concluir la abertura primaria de la fistula; el injerto puede tener una forma curva generalmente conica con un extremo de cabeza similar a trompeta que se ahusa continuamente a un extremo de cola menor; el injerto puede ser una unidad integral hecha de un material individual, como un material de heteroinjerto; tambien se proporcionan metodos para cerrar fistulas individuales y multiples.

Description

INJERTO IMPLANTABLE PARA CERRAR UNA FÍSTULA SOLICITUDES RELACIONADAS El presente documento de patente reclama el beneficio de la fecha de presentación de conformidad con 35 U.S.C. §119(e) de la solicitud de patente provisional de E.U.A. No. de serie 60/538,365, presentada el 21 de enero, 2004, la cual se incorpora como referencia.

CAMPO DE LA INVENCIÓN Se provee un injerto para ocluir una fístula. El injerto puede ser jalado, primero por la cola, hacia la fístula para ocluir completamente la fístula, evitando así una fistulotomía quirúrgica y sus complicaciones concurrentes.

ANTECEDENTES DE LA INVENCIÓN Las fístulas ocurren comúnmente en el hombre. Tales fístulas pueden ser congénitas o pueden ser ocasionadas por infección, enfermedad inflamatoria del intestino (enfermedad de Crohn), radiación, trauma, parto, o cirugía, por ejemplo. Algunas fístulas ocurren entre la vagina y la vesícula (fístulas vesico-vaginales) o entre la vagina y la uretra (fístulas uretro-vaginales). Estas fístulas pueden ser ocasionadas por trauma durante el parto. La cirugía tradicional para estos tipos de fístulas es compleja y no muy exitosa. Otras fístulas incluyen, pero no se limitan a fístulas tráqueo-esofágicas, fístulas gastro-cutáneas, y fístulas anorrectales. Por ejemplo, las fístulas anorrectales pueden ocurrir entre en anorrecto y vagina (fístulas recto-vaginales), entre el anorrecto y vesícula (fístulas recto-vesicales), entre el anorrecto y la uretra (fístulas recto-uretrales), o entre el anorrecto y la próstata (fístulas recto-prostáticas). Las fístulas anorrectales pueden resultar de infección en las glándulas anales, las cuales se localizan alrededor de la circunferencia del canal anal distal formando una marca anatómica conocida como la línea dentada 1 , mostrada en las figuras 1 y 2. Aproximadamente 90-39 de esas glándulas se encuentran en el hombre. La infección en una glándula anal puede dar como resultado un absceso, que posteriormente recorre a través o alrededor de los músculos del esfínter hacia la región perianal, en donde se drena ya sea de manera espontánea o quirúrgica. El tracto resultante se conoce como una fístula. La abertura interior de la fístula, normalmente localizada en la línea dentada, se conoce como la abertura primaria 2. La abertura exterior (externa) localizada en la piel perianal, se conoce como la abertura secundaria 3. Las figuras 1 y 2, muestran ejemplos de las diversas trayectorias que puede tomar una fístula anorrectal. Estas trayectorias varían en complejidad. Las fístulas que toman una trayectoria en línea recta desde la abertura primaria hacia la abertura secundaria 3 se conocen como fístulas simples 4. Las fístulas que contienen múltiples tractos que se ramifican desde la abertura primaria 2 y tienen múltiples aberturas secundarias 3 se conocen como fístulas complejas 5. La trayectoria anatómica que toma una fístula anorrectal está clasificada de acuerdo con su relación con los músculos del esfínter anal 6, 7. El esfínter anal incluye dos bandas concéntricas de músculo-el esfínter interior, o interno 6, y el esfínter anal exterior, o externo 7. Las fístulas que pasan entre los dos esfínteres anales concéntricos se conocen como fístulas interesfintéricas 8. Aquellas que pasan a través de los esfínteres interno 6 y externo 7 se conocen como fístulas transesfintéricas 9 y aquellas que pasan por encima de ambos esfínteres se llaman fístulas supraesfintéricas 10. Las fístulas que resultan de la enfermedad de Crohn normalmente ignoran estas trayectorias anatómicas, y se conocen como fístulas extra anatómicas. Muchas fístulas complejas contienen múltiples tractos, algunos de etapa ciega 11 y otros que conducen a múltiples aberturas secundarias 3. Uno de los tipos más comunes y complejos de fístulas se conoce como fístulas de herradura 12, como se ¡lustra en la figura 2. En este caso, la infección inicia en la glándula anal (la abertura primaria 2) y dos fístulas pasan circunferencialmente alrededor del canal anal, formando una configuración característica de herradura 12. El tratamiento quirúrgico de fístulas tradicionalmente implica pasar una sonda de fístula a través del tracto, de una manera ciega, usando solamente la sensación táctil y la experiencia para guiar la sonda. Habiendo pasado la sonda a través del tracto de la fístula, el tejido de cubierta se divide quirúrgicamente. Esto se conoce como una fistulotomía quirúrgica. Debido a que una cantidad variable de músculo del esfínter se divide durante el procedimiento, la fistulotomía puede dar como resultado un control del esfínter deteriorado o incluso incontinencia. Alternativamente, el tracto de la fístula puede ser quirúrgicamente drenado al insertar un drenaje de goma de diámetro estrecho, conocido como un sedal, a través del tracto. Después de que el sedal pasa a través del tracto de la fístula, puede ser unido como un bucle alrededor del tejido contenido y dejado por varias semanas o meses. Este procedimiento normalmente se lleva a cabo para drenar infección del área y madurar el tracto de fístula antes de un procedimiento definitivo de cierre o sellado. Más recientemente, se han desarrollado métodos para inyectar esclerosante o sellante (pegamento de colágeno o fibrina) en el tracto de la fístula. Dichos sellantes se describen por ejemplo en Rhee, patente de E.U.A. No. 5,752,974. La principal desventaja con estos métodos es que los pegamentos tienen una consistencia líquida y tienden a escurrirse del tracto de la fístula una vez que el paciente es ambulatorio. Además, los índices de falla de estos métodos son altos (hasta 86% de falla). Ver Buchanan et al., Efficacy of Fibrin Sealant in the Management of Complex Anal Fístula, DIS COLON AND RECTUM Vol. 46, No. 9, 46:1167-1174 (Sept. 2003). Normalmente, se requieren múltiples inyecciones de pegamento para cerrar la fístula. En algunos casos, el cierre de una fístula utilizando un sellante se puede realizar como un procedimiento de dos etapas, que comprende una colocación de sedal de primera etapa seguida por inyección del pegamento de fibrina varias semanas más tarde. Este procedimiento reduce la infección residual y permite que el tracto de la fístula "madure" antes de inyectar un sellante. La inyección de sellante o esclerosante en una fístula no preparada o infectada como un procedimiento de una etapa puede ocasionar un recrudecimiento de la infección e incluso formación de absceso. Los métodos e instrumentos alternativos, tales como instrumentos de perfilación (ver por ejemplo las patentes de E.U.A. Nos. 5,628,762 y 5,643,305), simplemente hacen la fístula más ancha y más difícil de cerrar. Un medio adicional para cerrar la abertura primaria es al crear quirúrgicamente un colgajo de piel, el cual se traza a través de la abertura y se sutura en su lugar. Este procedimiento (el procedimiento de colgajo endoanal) cierra la abertura primaria, pero es técnicamente difícil de realizar, es doloroso para el paciente, y está relacionado con un alto índice de recurrencia de fístula. Un paso importante en el cierre exitoso de una fístula es la identificación y cierre precisos de la abertura primaria. Un medio preciso para identificar la abertura primaria involucra visualización endoscópica del tracto de la fístula (fistuloscopía) como se describe en la solicitud copendiente No. de serie 10/945,634 (Armstrong). Una vez que la abertura primaria ha sido identificada de manera precisa, es necesario un cierre efectivo para evitar la recurrencia. La invención actual comprende un injerto que puede ser utilizado para obturar u ocluir de manera efectiva la abertura primaria del tracto de la fístula.

BREVE DESCRIPCIÓN DE LA INVENCIÓN Un objetivo de la presente invención es proveer una nueva técnica para cierre de fístula mínimamente invasivo. Otro objetivo es proveer una técnica que obvia la necesidad de fistulotomía quirúrgica y evita el dolor quirúrgico y las complicaciones concurrentes del procedimiento. Incluso otro objetivo de la invención es proveer un cierre preciso y completo de una fístula, evitando así una fístula recurrente o persistente. Otro objetivo de la presente invención es proveer una técnica que no implica corte de tejido, daño al esfínter o incontinencia. La presente invención se puede utilizar en cualquier tipo de fístulas. Por ejemplo, los dispositivos y métodos reclamados se pueden utilizar para obturar u ocluir fístulas tráqueo-esofágicas, fístulas gastro-cutáneas, fístulas anorrectales, fístulas que ocurren entre la vagina y la uretra o vesícula, o fístulas que ocurren entre otras dos porciones cualquiera del cuerpo. En una modalidad de la presente invención, se provee un injerto biocompatible que tiene una forma curva, generalmente cónica. El injerto se puede utilizar para obturar, u ocluir la abertura primaria de la fístula. De manera aconsejable, el injerto tiene una longitud de aproximadamente 5 a 10 centímetros y se ahúsa continuamente desde una cabeza más gruesa "de tipo trompeta" hasta una delgada cola filamentosa. De manera conveniente, el diámetro de la cabeza es de aproximadamente 5 a 10 milímetros y se ahúsa a un diámetro de 1 a 2 milímetros en su cola. El injerto de la presente invención puede estar hecho de cualquier material biológico o sintético adecuado. Convenientemente, la cabeza y la cola son una pieza continua hechas del mismo material. Los materiales biológicos adecuados incluyen, pero no se limitan a aloinjertos cadavéricos de donadores humanos o heteroinjertos de tejidos animales. Los materiales sintéticos adecuados incluyen, pero no se limitan a poligalactina, polidioxanona y ácido poliglicólico. De manera aconsejable, el material biológico y/o sintético utilizado en el injerto de la presente invención produce poca reacción ¡nmunológica, tiene alguna resistencia inherente a las infecciones, y promueve la reconstrucción tisular (más que la absorción completa del injerto en el tejido circundante), ocluyendo de esta manera la fístula. El injerto de la presente invención se puede jalar hacia la fístula, primero la cola, a través de la abertura primaria, hacia la abertura secundaria. En una modalidad, el injerto es empujado hacia la fístula y el extremo de cabeza de tipo trompeta del injerto es gradualmente "calzado" hacia la abertura primaria de una manera similar a aquella de insertar un tapón en un agujero. La cabeza y/o cola se pueden asegurar adicionalmente mediante suturas u otros medios adecuados, los cuales se pueden formar como una parte integral del injerto. Una cabeza de tipo trompeta permite que el injerto sea utilizado para cualquier diámetro de abertura primaria. Al aplicar la fuerza adecuada al injerto durante su inserción, la cabeza del injerto se ajusta de manera cómoda en la abertura primaria y se adapta al tamaño de la abertura primaria. Se pueden utilizar múltiples injertos o injertos mixtos para fístulas múltiples o complejas. Características y ventajas adicionales de la presente invención serán evidentes para el experto en la técnica a partir de los siguientes dibujos y descripción detallada de las modalidades preferidas.

BREVE DESCRIPCIÓN DE LOS DIBUJOS La figura 1 muestra varios recorridos anatómicos posibles tomados por diversas formas de fístula anorrectal (plano longitudinal); la figura 2 muestra una vista perineal de una fístula anorrectal simple y una fístula de herradura; y la figura 3 muestra una modalidad del injerto de la presente invención.

DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LA MODALIDAD PREFERIDA El injerto de la presente invención se puede utilizar para obturar u ocluir cualquier tipo de fístula, como por ejemplo los tipos de fístula ilustrados en la figura 1 y 2. Otros tipos de fístula que pueden ser ocluidos a través de la presente invención, incluyen, pero no se limitan a fístulas tráqueo-esofágicas, fístulas gastro-cutáneas, o fístulas que ocurren entre la vagina y vesícula (fístulas vesico-vaginales), entre la vagina y uretra (fístulas uretra-vaginales), entre el anorrecto y vagina (fístulas recto-vaginales), entre el anorrecto y vesícula (fístulas recto-vesicales), entre el anorrecto y uretra (fístulas recto-uretrales) entre el anorrecto y próstata (fístulas recto-prostáticas) o entre otras dos porciones cualquiera del cuerpo. El injerto 13 de la presente invención puede tener cualquier configuración adecuada. Por ejemplo, el injerto puede tener una configuración convexa, una configuración cóncava, una configuración en forma de S, una configuración generalmente recta, o cualquier otra configuración capaz de ser insertada y asegurada dentro de una fístula. El injerto puede ser curvo para adaptarse a la forma de la fístula, facilitando así la introducción del injerto, un ajuste seguro del injerto dentro de la fístula, y menos incomodidad para el paciente. Una configuración curva hace más fácil que el injerto sea introducido en la abertura primaria y dirigido hacia la abertura secundaria de una fístula curva. De manera conveniente, el injerto 13 es una unidad integral con una configuración curva generalmente cónica que se ahúsa desde un extremo que tiene un primer diámetro D1 hacia un extremo opuesto que tiene un segundo diámetro D2, en donde el primer diámetro D1 es mayor al segundo diámetro D2, como se muestra en la figura 3. El injerto 13 puede tener un extremo con un cabeza más gruesa de tipo trompeta 14 y un cuerpo 16 que se ahúsa continuamente hacia una delgada cola filamentosa 15, como se muestra en la figura 3. El grado de ahusamiento puede variar dependiendo de un número de factores, que incluyen pero no se limitan al diámetro de cada uno de los extremos (D1 y D2) y la longitud L del injerto 13. Aunque el injerto puede tener cualquier longitud adecuada L, diámetro D1 , y diámetro D2, de manera conveniente, el injerto 13 tiene una longitud L de aproximadamente 1 a aproximadamente 15 centímetros, un primer diámetro D1 de aproximadamente 1 a aproximadamente 20 milímetros, y un segundo diámetro D2 de aproximadamente 0.1 a aproximadamente 5 milímetros. De manera más conveniente, el injerto 13 tiene una longitud L de aproximadamente 3 a aproximadamente 12 cm, un primer diámetro D1 de aproximadamente 2 a aproximadamente 15 milímetros y un segundo diámetro D2 de aproximadamente 0.5 a aproximadamente 3.5 milímetros. Incluso de manera más aconsejable, el injerto tiene una longitud L de aproximadamente 5 a aproximadamente 10 centímetros, un primer diámetro D1 de aproximadamente 5 a aproximadamente 10 milímetros, y un segundo diámetro D2 de aproximadamente 1 a aproximadamente 2 milímetros. El injerto de la presente invención se puede utilizar para cerrar cualquier diámetro de abertura primaria hasta los límites del diámetro D1 de la cabeza. Al aplicar la fuerza adecuada al injerto durante inserción, la cabeza 14 del injerto 13 se adapta exactamente al tamaño de la abertura primaria. El injerto 13 de la presente invención puede estar hecho de cualquier material biocompatible, adecuado para implante en el cuerpo de un mamífero. De manera conveniente, el injerto 13 está hecho de un solo material biológico o sintético no alergénico. Los materiales biológicos adecuados que se pueden utilizar en la presente invención incluyen, pero no se limitan a tejido de los propios pacientes (un autoinjerto), tejido de un donador cadavérico humano (un aloinjerto), o tejido de un donador animal no relacionado (un heteroinjerto). De manera aconsejable, el material promueve la angiogénesis y/o remodelación de tejido de sitio específico. El tejido de autoinjerto se desarrolla a partir de una biopsia de piel del paciente. Una vez que los fibroblastos se han regenerado y han formado suficiente tejido nuevo, el tejido nuevo puede ser inyectado de vuelta en el sitio quirúrgico del mismo paciente. Este procedimiento toma varias semanas para completarse, pero evita el rechazo de tejido y transmisión de enfermedades. Uno de esos productos es Isolagen (Isolagen Inc. - Houston, TX). Los materiales cadavéricos adecuados incluyen, pero no se limitan a fascia cadavérica y duramadre cadavérica. Los aloinjertos cadavéricos adecuados específicos incluyen, pero no se limitan a AlloDerm, (LifeCell Corp. - Branchburg, New Jersey), Cymetra, (LifeCell Corp. -Branchburg, New Jersey), Dermaloga, Fascion (Fascia Biosystems, LLC -Beverly Hills, CA), y Suspend (Mentor - Irving, TX). Estos productos son tejidos dérmicos acelulares secados por congelación, o liofilizados, de donadores cadavéricos. Algunos requieren reconstitución antes de implante.

Aunque es posible la transmisión de enfermedades o reacción antigénica, el riesgo puede ser reducido al mínimo a través de una selección y procesamiento extenso del material. Los materiales de heteroinjertos se toman de un donador de una especie y son injertados en un receptor de otra especie. Ejemplos de dichos materiales incluyen, pero no se limitan a Surgisis (Cook Surgical -Bloomington, IN), Permacol (TSL - Covington, GA), Pelvicol (Bard Inc. -Murray Hill, NJ) y Peri-Guard, (Bio-Vascular Inc. - St Paul, MN). En una modalidad de la presente invención, se puede utilizar un heteroinjerto inyectable, tal como un heteroinjerto de submucosa de intestino delgado u otro material que tiene una viscosidad suficiente para prevenir que el material se escurra o salga de la fístula. Dichos materiales biológicos pueden volverse no celulares durante el procesamiento para evitar rechazo ¡nmunológico. Los tejidos biológicos adecuados pueden ser implantados en campos quirúrgicos potencialmente infectados y resistir la infección, a diferencia de algunas preparaciones sintéticas que pueden producir una reacción de cuerpos extraños o actuar como un nido para infección. De manera aconsejable, se utiliza un material biorremodelable en los dispositivos y métodos de la presente invención. De manera más conveniente, se utiliza un material colagenoso, biorremodelable. Los materiales colagenosos biorremodelables pueden ser provistos, por ejemplo, a través de materiales colagenosos aislados de una fuente de tejido adecuada de un vertebrado de sangre caliente, y especialmente un mamífero. Dicho material colagenoso aislado puede ser procesado para tener propiedades biorremodelables y promover invasión y crecimiento interno celular y reconstrucción eventual del propio tejido hospedero. Los materiales biorremodelables pueden ser utilizados en este contexto para promover crecimiento celular dentro del sitio en el cual se implanta un dispositivo médico de la invención. Los materiales biorremodelables adecuados pueden ser provistos por materiales colagenosos de matriz extracelular (ECM) que poseen propiedades biotrópicas. Los materiales de matriz extracelular adecuados ilustrativos para uso en la invención incluyen, por ejemplo materiales de submucosa (incluyendo por ejemplo submucosa del intestino delgado, submucosa del estómago, submucosa de la vejiga urinaria, o submucosa uterina, cada uno de éstos aisladas de animales jóvenes o adultos), membrana de cápsula renal, colágeno dérmico, amnios, duramadre, pericardio, serosa, peritoneo o materiales de membrana basa!, incluyendo materiales de membrana basal de hígado o de membrana basal epitelial. Estos materiales pueden ser aislados y utilizados como formas naturales intactas, por ejemplo como láminas), o se pueden utilizar capas de colágeno reconstituidas que incluyen colágeno derivado de estos materiales y/u otros materiales colagenosos. Para información adicional sobre los materiales de submucosa útiles en la presente invención, y su aislamiento y tratamiento, se puede hacer referencia a las patentes de E.U.A. Nos. 4,902,508, 5,554,389, 5,733,337, 5,993,844, 6,206,931 , 6,099,567 y 6,331 ,319. La membrana de cápsula renal también se puede obtener de vertebrados de sangre caliente, como se describe de manera más particular en la solicitud de patente internacional No. de serie PCT/US02/20499 presentada el 28 de Junio, 2002, publicada el 9 de enero, 2003 como WO03002165. Tal como se prepara y utiliza, la ECM y cualquier otro material colagenoso utilizado, puede retener opcionalmente factores de crecimiento u otros componentes bioactivos nativos del tejido fuente. Por ejemplo, la submucosa u otras ECM pueden incluir uno o más factores de crecimiento tales como factor de crecimiento de fibroblasto básico (FGF-2), factor beta de crecimiento de transformación (TGF-beta), factor de crecimiento epidérmico (EGF), y/o factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF). Asimismo, la submucosa u otra ECM cuando se utiliza la invención, puede incluir otros materiales biológicos tales como heparina, sulfato de heparina, ácido hialurónico, fibronectina y similares. Así, de manera general, la submucosa y otro material de ECM puede incluir un componente bioactivo que induce, directa o indirectamente, una respuesta celular tal como un cambio en morfología, proliferación, crecimiento celular, expresión proteica o génica. También, además o como una alternativa a la inclusión de dichos componentes bioactivos nativos, se pueden incorporar en el material utilizado para la cubierta, componentes bioactivos no nativos tales como aquellos sintéticamente producidos por tecnología recombinante u otros métodos. Estos componentes bioactivos no nativos pueden ser proteínas naturales o producidas de manera recombinante que corresponden a aquellas que ocurren de manera nativa en un tejido de ECM, pero tal vez de una especie diferente (por ejemplo, proteínas de humano aplicadas a ECM colagenosas de otros animales, tales como cerdos). Los componentes bioactivos no nativos también pueden ser sustancias de fármaco. Por ejemplo, una sustancia de fármaco que se puede incorporar en y/o sobre los materiales de cubierta es un antibiótico. La submucosa u otro tejido de ECM utilizado en la invención de preferencia es altamente purificado, por ejemplo, como se describe en la patente de E.U.A. No. 6,206,931 para Cook et al. De esta manera, el material de ECM preferido presentará un nivel de endotoxinas de menos de aproximadamente 12 unidades de endotoxina (EU) por gramo, más preferiblemente menos de alrededor de 5 EU por gramo y más preferiblemente menos que alrededor de 1 EU por gramo. Como preferencias adicionales, las submucosa u otro material ECM puede tener una biocarga de menos de alrededor de una unidad formadora de colonia (CFU) por gramo, más preferiblemente menos que alrededor de 0.5 CFU por gramo. Los niveles de hongos son deseablemente similarmente bajos, por ejemplo menos de alrededor de 1 CFU por gramo, más preferiblemente menos que alrededor de 0.5 CFU por gramo. Los niveles de ácido nucleico son preferiblemente menores que alrededor de 5 µgfmg, más preferiblemente menos que alrededor de 2 //g/mg, y los niveles de virus son preferiblemente menos que alrededor de 50 unidades formadoras de placa (PFU) por gramo, más preferiblemente menos que alrededor de 5 PFU por gramo. Éstas y propiedades adicionales de submucosa u otro tejido ECM que se muestran en la patente de E.U.A. No. 6,206,931 pueden ser características de cualquier tejido ECM utilizada en la presente invención. Materiales sintéticos adecuados que pueden ser utilizados en la presente invención incluyen, sin restricción, poligalactina, polidioxanona, ácido hialurónico, ácido poliglicólico y tereftalato de polietileno. Estos materiales evitan el rechazo de cuerpo extraño y pueden ser incorporados finalmente en el tejido hospedero. Deseablemente, el material biológico sintético utilizado en la presente invención ayuda en la reconstrucción de los tejidos hospederos, genera una reacción inmunológica menor y tiene cierta resistencia inherente a la infección. Dicho material permite la incorporación del injerto dentro de la fístula (en vez de la absorción completa del injerto en el tejido que lo rodea), ocluyendo así a la fístula. En una modalidad de la presente invención, un fármaco, como un antibiótico, se incorpora en el injerto de la presente invención, como una precaución o medio extra para tratar cualquier infección residual dentro de la fístula. El injerto también puede ser utilizado en conjunción con un sellador o solución esclerosante que puede ser inyectable en el tracto principal de fístula y en cualesquiera ramificaciones laterales. Se describen varios selladores posibles en la técnica antecedente. Uno de los selladores más utilizados comúnmente es pegamento de fibrina, que se conoce como Tisseal (Baxter Inc.). El pegamento se prepara al mezclar factores de activación de coagulación con fibrinógeno, los cuales reaccionan para formar la fibrina. La fibrina forma una matriz, que actúa como un peldaño para el crecimiento hacia el interior del tejido y que resulta en el sellado del tracto de la fístula. El injerto 13 de la presente invención puede insertarse dentro de la fístula al jalar la cola 15 del injerto 13 a través de la abertura primaria de la fístula y hacia la abertura secundaria 3. Esto puede lograrse al utilizar, por ejemplo, un par de hemostatos quirúrgicos o una sonda de fístula o endoscopio, la cual pasa a través de la abertura secundaria 3 y que sale a través de la abertura primara 2. La cola 15 del injerto 13 puede ser entonces sujetada por los hemostatos o sujetada a la sonda o endoscopio y se retrae de forma retrograda hacia dentro de la fístula. Conforme el injerto 13 es retraído a través de la fístula la cabeza 14 del injerto 13 puede ser "calzada" gradualmente dentro de la abertura primaria 2 haciendo que el injerto 13 quede afianzado en su sitio para que no se salga o exude, como con la técnica de pegamento de fibrina. Para ayudar a anclar el injerto dentro de la fístula, la superficie exterior del injerto puede contener salientes 18 que interactúan con la fístula. Fístulas anorrectales pasan a través del músculo cilindrico bien definido e interno del esfínter 6 que contiene un orificio casi rígido, que es el punto más estrecho a lo largo del tractor de la fístula. Deseablemente, las salientes en el injerto están adaptadas para ser jaladas a través del orificio y calzadas contra la porción distal del orificio para anclar aún más el injerto.

En una modalidad alternativa de la presente invención, cualquier extremo de injerto o ambos extremos del injerto son sujetados con suturas y recortados para evitar que cualquier extremo sobresalga excesivamente del tracto fistular después del procedimiento. La sutura puede formarse como parte integral de injerto o como un componente separado. En otra modalidad, el injerto se ancla dentro de la fístula al enroscar un dispositivo de sujeción que tiene un lumen central, sobre la cola del injerto y asegurándola en una posición a nivel de la piel (por ejemplo al engarzarlo). En incluso otra modalidad, el anclaje adicional del injerto se logra utilizando un material como un heteroinjerto de submucosa del intestino delgado (un material secado por congelación que requiere rehidratación antes de su uso) para el injerto e insertar el injerto en el tracto antes que del material de injerto se haya expandido completamente por hidratación. También se pueden utilizar cualquier otro medio adecuado de sujeción, como la introducción de adhesivo dentro del tracto de fístula para anclar el injerto dentro de la fístula. En una modalidad, se utiliza pegamento de fibrina antologo en conjunción con el injerto de fístula para auxiliar a las propiedades aditivas y oclusivas de la invención descrita. Esto involucra el uso de un material compuesto antologo de plaquetas y factores de crecimiento derivados de la propia sangre del paciente. (Symphony PCS; DePuy AcroMed Inc.). El material compuesto puede derivarse de una muestra fresca de sangre extraída del paciente al momento de la cirugía. La sangre luego puede centrifugarse y las plaquetas, que contienen factores de crecimiento como factor de crecimiento epidérmico (EGF) y factor de crecimiento de transformación-beta (TGF ?), cultivarse. Una vez centrifugada la sangre, recuperada la "pellas" de la plaqueta y el material compuesto preparado, el sellador puede entonces inyectarse en el (los) tracto(s) de fístula para ayudar a mantener al injerto en su sitio. El cierre de un tracto de fístula puede realizarse como un procedimiento de una etapa o dos etapas. Como procedimiento de una etapa, el tracto de fístula se cierra o se sella al mismo tiempo que la cirugía inicial. La ventaja de este método es que evita una segunda operación y reduce al mínimo el gasto e inconveniencia. La desventaja principal es que la implantación inmediata del injerto dentro de un tracto de fístula "sin preparar" y posiblemente infectado puede resultar en una infección secundaria del injerto. Como un procedimiento de dos etapas, primero se coloca un sedal a través del tracto de fístula para permitir el drenado mecánico del tracto de fístula. Varias semanas después, se retira el sedal y el injerto se inserta dentro de la fístula. Una metodología alternativa involucra la visualización endoscópica preliminar (fistuloscopía) y "limpieza" del tracto de fístula, como se describe en la serie de solicitud copendiente No. 10/945,634 (Armstrong). Este procedimiento puede realizarse mediante un endoscopio flexible muy delgado, el cual se inserta dentro de la abertura secundaria del tracto de fístula y se hace avanzar bajo visión directa a través del tracto de fístula y hacia fuera de la abertura primaria. Al realizar la fistuloscopia preliminar de los tractos de fístula, la abertura primaria se identifica de forma precisa y los tractos son "limpiados" mediante un fluido de irrigación. Cualquier tejido inflamatorio o necrótico dentro del tracto es removido previo a la inserción del injerto. La cola del injerto puede unirse al fistuloscopio, el cual puede ser entonces retraído a través del tracto de fístula para que el injerto sea calzado en su sitio, como se describió antes. Para múltiples fístulas, múltiples injertos pueden insertarse hasta que todos los tractos de fístula se han cerrado. En el caso de una fístula compleja, por ejemplo la fístula de herradura, puede haber una abertura primaria y dos o más tractos que salgan de esa abertura. En este caso, se puede configurar un injerto con un componente de "cabeza" (extremo de diámetro mayor) y dos "colas" (extremo de diámetro más pequeño). Deseablemente, la identificación precisa de todos los tratos de fístula y la abertura primaria se facilita al realizar primero la fistuloscopía. Una vez que todo el tracto ha sido identificado y limpiado, cada cola puede ser jalada a través de la abertura primaria dentro de cada fístula a la vez, deseablemente utilizando un fistuloscopio o un instrumento que pase a través del canal para instrumento de un endoscopio. Se puede aplicar una fuerza adecuada a la cola para que la cabeza del injerto sea asegurada firmemente en la abertura primaria. La cabeza del injerto y/o cada una de las colas puede asegurarse aún más mediante cualquiera de los métodos descritos anteriormente.

El éxito de la presente invención se demostró en una prueba clínica que evaluó la eficacia de un tapón de submucosa porcino liofilizado y biodegradable, en comparación con la técnica de pegamento de fibrina, para cerrar las fístulas anorrectales. Trece de quince pacientes (87%) tratados con el tapón registraron el cierre completo de todos los tractos de fístula, mientras que sólo cuatro de diez (40%) pacientes tratados con la técnica de pegamento de fibrina tuvieron un cierre completo. ~ Se pretende que la descripción detallada anterior sea contemplada como ilustrativa en vez de restrictiva y que debe entenderse que las siguientes reivindicaciones, incluyendo todas sus equivalentes, pretenden definir la esencia y alcance de esta invención.

Claims (48)

NOVEDAD DE LA INVENCIÓN REIVINDICACIONES

1.- Un injerto implantable para cerrar una fístula, que comprende un cuerpo curvo generalmente cónico que tiene un primer extremo con un primer diámetro y un segundo extremo con un segundo diámetro que es menor que el primer diámetro, en donde el cuerpo comprende un ahusado continuo entre el primer extremo y el segundo extremo, y en donde el injerto comprende un material biológico seleccionado del grupo que consiste en un material cadavérico de un donante humano y un material de heteroinjerto de un donante no humano.

2.- El injerto de conformidad con la reivindicación 1 , caracterizado además porque el cuerpo tiene una longitud de alrededor de 5 a alrededor de 10 cm. 3.- El injerto de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 1 a 2, caracterizado además porque el primer diámetro es de alrededor de 2 a alrededor de 15 milímetros y el segundo diámetro es de alrededor de 0.5 a alrededor de

3.5 milímetros.

4.- El injerto de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 1 a 3, caracterizado además porque el injerto está hecho de un material individual.

5.- El injerto de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 1 a 4, caracterizado además porque el injerto es una unidad integral.

6.- El injerto de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 1 a 5, caracterizado además porque el injerto comprende un material de matriz extracelular.

7.- El injerto de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 1 a 6, caracterizado además porque el injerto comprende submucosa del intestino delgado.

8.- El injerto de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 1 a 7, caracterizado además porque el injerto comprende un material de heteroinjerto inyectable.

9.- El injerto de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 1 a 8, caracterizado además porque también comprende salientes en una superficie externa del cuerpo.

10.- El injerto de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 1 a 9, caracterizado además porque el injerto comprende un material que tiene una porción que permanece intacta para permitir el crecimiento hacia el interior de células hospederas.

11.- El injerto de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 1 a 10, caracterizado además porque el injerto comprende una material que promueve la angiogénesis.

12.- El injerto de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 1 a 11 , caracterizado además porque el injerto comprende un material que promueve la remodelación de tejido específica al sitio.

13.- El injerto de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 1 a 12, caracterizado además porque el injerto comprende un material que resiste la infección.

14.- El injerto de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 1 a 13, caracterizado además porque el injerto además comprende un fármaco.

15.- Un tapón implantable para cerrar una fístula, que comprende un cuerpo generalmente cónico que contiene un ahusado continuo entre un extremo de cabeza con un primer diámetro y un extremo de cola con un segundo diámetro menor, en donde el cuerpo tiene una longitud de alrededor de 10 a alrededor de 5 cm.

16.- El tapón de conformidad con la reivindicación 15, caracterizado además porque el tapón está hecho de un material de heteroinjerto individual de un donante no humano.

17.- El tapón de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 15 a 16, caracterizado además porque el tapón está hecho de submucosa de intestino delgado.

18.- El tapón de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 16 a 17, caracterizado además porque el cuerpo es curvo.

19.- Un método para cerrar una fístula que tiene un primer extremo y un segundo extremo, el método comprende: a) proporcionar un tapón que tenga un cuerpo de tapón alargado, el cuerpo de tapón alargado tiene una longitud suficiente para extenderse desde el primer extremo de la fístula al segundo extremo de la fístula, el cuerpo de tapón tiene una proporción de extremo de cola y una porción de extremo de cabeza; y b) insertar la porción de extremo de cola del tapón en la fístula a través del primer extremo de la fístula hasta que la porción de extremo de cola del tapón sobresalga del segundo extremo de la fístula y la porción de extremo de cabeza del tapón haga contacto con el primer extremo de la fístula.

20.- El método de conformidad con la reivindicación 19 caracterizado además porque también comprende asegurar la porción de extremo de cola del tapón, la porción de extremo de cabeza o ambas porciones de extremo del tapón con sutura.

21.- El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 19 a 20, caracterizado además porque también comprende proporcionar un dispositivo de sujeción que tiene un lumen central, colocar el dispositivo de sujeción sobre la porción del extremo de cola del tapón y sujetar el dispositivo de sujeción dentro de su posición al nivel de piel.

22.- El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 19 a 21 , caracterizado además porque el cuerpo de tapón alargado comprende submucosa del intestino delgado.

23.- El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 19 a 22, caracterizado además porque el tapón es jalado hacia dentro de la fístula con una sonda o endoscopio.

24.- El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 19 a 23, caracterizado además porque la porción de extremo de cola del tapón se une a una sonda o endoscopio.

25.- El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 19 a 24, caracterizado además porque también comprende introducir un adhesivo dentro de la fístula.

26.- Un método para tratar quirúrgicamente una fístula anorrectal del un paciente humano, la fístula anorrectal tiene un tracto con una abertura primaria, el método comprende insertar un tapón en la abertura primaria del tracto, en donde dicho tapón comprende inmaterial biorremodelable que promueve la invasión celular y el crecimiento hacia el interior en el paciente.

27.- El método de conformidad con la reivindicación 26, caracterizado además porque dicho material biorremodelable es un material de matiz de extracelular de aloinjerto.

28.- El método de conformidad con la reivindicación 26, caracterizado además porque el material biorremodelable es un material de matiz extracelular de heteroinjerto.

29.- El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 26 a 28, caracterizado además porque el material biorremodelable retiene factores de crecimiento nativos de un tejido fuente del cual fue obtenido.

30.- El método de conformidad con la reivindicación 29, caracterizado además porque los factores de crecimiento comprenden uno o más de factor de crecimiento de fibroblastos-2, factor de crecimiento de transformación beta, factor de crecimiento epidérmico y factor de crecimiento derivado de plaquetas.

31.- El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 26 a 30, caracterizado además porque el material biorremodelable comprende submucosa.

32.- El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 26 a 30, caracterizado además porque el material biorremodelable comprende colágeno dérmico.

33.- El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 26 a 32, caracterizado además porque el material biorremodelable incorpora un agente antibiótico.

34.- El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 26 a 33, caracterizado además porque el material biorremodelable es angiogénico.

35.- Un injerto implantable para cerrar una fístula anorrectal en un paciente humano, que comprende un injerto de tapón ahusado dimensionado y configurado para cerrar una fístula anorrectal, dicho injerto de tapón ahusado comprende inmaterial biorremodelable que promueve la invasión celular y el crecimiento hacia el interior en el paciente.

36.- El injerto implantable de conformidad con la reivindicación 35, caracterizado además porque dicho material biorremodelable es un material de matriz extracelular de aloinjerto.

37.- El injerto implantable de conformidad con la reivindicación 35, caracterizado además porque el material biorremodelable es un material de matriz extracelular de heteroinjerto.

38.- El injerto implantable de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 35 a 37, caracterizado además porque el material biorremodelable retiene factores de crecimiento nativos a un tejido fuente a partir del cual fue obtenido.

39.- El injerto implantable de conformidad con la reivindicación 38, caracterizado además porque los factores de crecimiento comprenden uno o más de factor de crecimiento de fibroblastos-2, factor de crecimiento de transformación beta, factor de crecimiento epidérmico y factor de crecimiento derivado de plaquetas.

40.- El injerto implantable de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 35 a 39, caracterizado además porque el material biorremodelable comprende submucosa.

41.- El injerto implantable de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 35 a 39, caracterizado además porque el material biorremodelable comprende colágeno dérmico.

42.- El injerto implantable de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 35 a 41 , caracterizado además porque el material biorremodelable incorpora un agente antibiótico.

43.- El injerto implantable de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 35 a 42, caracterizado además porque el material biorremodelable es angiogénico.

44.- El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 19 a 34, caracterizado además porque la fístula es una fístula anorrectal.

45.- El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 19 a 25, caracterizado además porque el cuerpo de tapón alargado comprende un material de matiz extracelular biorremodelable.

46.- El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 26 a 33, caracterizado además porque el material biorremodelable comprende líquido dérmico acelular de un donante cadavérico humano.

47.- El injerto implantable de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 35 a 43, caracterizado además porque el material biorremodelable comprende tejido dérmico acelular de un donante cadavérico humano.

48.- El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 19 a 25, caracterizado además porque el cuerpo de tapón alargado está hecho de un material individual.