COMPOSICION FARMACEUTICA QUE COMPRENDE UN INHIBIDOR
DE RENI A. UN BLOQUEADOR DEL CANAL DE CALCIO Y UN DIURETICO
DESCRIPCION DE LA INVENCION
El sistema de angiotensina de renina (RAS) es un sistema hormonal complejo compuesto de un precursor de alto peso molecular, angiotensinógeno, 2 enzimas de procesamiento, renina y enzima convertidora de angiotensina (ACE), y angiotensina II mediadora vasoactiva (Ang II) (J. Cardiovasc. Pharmacol. , 15 (Supp B) (1990) p. S1-S5). La enzima renina cataliza el desdoblamiento de angiotensinógeno a angiotensina de decapéptido I, la cual tiene una mínima actividad biológica por sí misma y es convertida al octapéptido activo Ang II a través de ACE. El Ang II tiene múltiples acciones biológicas sobre el sistema cardiovascular, incluyendo vasoconstripsión , activación del sistema nervioso sinpatético, estimulación de producción de aldosterona, antinatriuresis, estimulación de crecimiento vascular (es decir, estimulación de proliferación de célula de músculo liso y la deposición de exceso de material de matriz extracelular en la pared vascular), y estimulación de crecimiento cardiaco. El Ang II funciona como una hormona presora y está involucrada en la patofisiología de varias formas de hipertensión. Los efectos vasoconstrictores de la angiotensina II son producidos a través de su acción sobre las células de músculo liso no estriadas, la estimulación de la formación de hormas adrenérgicas, epinefrina y norepinefrina, así como el incremento de la actividad del sistema nervioso simpatético como resultado de la formación de norepinefrina. La angiotensina II también tiene influencia sobre el equilibrio de electrolito, produce, por ejemplo, efectos antinatriuréticos y antidiuréticos en el riñon y de esta manera promueve la liberación de, por un lado, el péptido vasopresina de la glándula pituitaria y, por otro lado, de la aldosterona de la glomerulosa adrenal. Todas estas influencias juegan un papel importante en la regulación de presión sanguínea, en el aumento tanto de volumen en circulación como de resistencia periférica. La angiotensina II también está involucrada en el crecimiento y la migración de células y en la formación de matriz extracelular. La angiotensina II interactúa con receptores específicos sobre la superficie de la célula objetivo. Ha sido posible identificar subtipos de receptor que son denominados como, por ejemplo, receptores de AT1 y AT2. En los últimos años, se han hecho enormes esfuerzos para identificar sustancias que se unan al receptor de AT1. Dichos ingredientes activos por lo regular se denominan antagonistas de angiotensina II. Debido a la inhibición del receptor de AT1, dichos antagonistas pueden ser utilizados como, por ejemplo, antihipertensores o para el tratamiento de falla cardiaca congestiva, entre otras indicaciones. Los antagonistas de angiotensina II, por lo tanto, se entiende que son aquellos ingredientes activos que se unen al subtipo del receptor de ?? . Los inhibidores del sistema de angiotensina de renina son fármacos bien conocidos que reducen la presión sanguínea y ejercen acciones benéficas en la hipertensión y en falla cardiaca congestiva como se describe en, por ejemplo, N. Eng. J. Med. 316, 23 (1987) p. 1429-1435. Un número grande de inhibidores de péptido y de no péptido del sistema de angiotensina de renina es conocido, los más ampliamente estudiados son los inhibidores de ACE, los cuales incluyen los fármacos captopril, enalapril, lisinopril, benazepril y espirapril. Aunque un modo principal de acción de los inhibidores de ACE involucran la prevención de la formación del péptido vasoconstrictor Ang II, se ha reportado en Hypertension , 16, 4 (1990) p. 363-370 que la ACE separa una variedad de sustratos de péptido, incluyendo los péptídos vasoactivos, bradicinina y la sustancia P. La prevención de degradación de bradicinina a través de inhibidores de ACE ha sido demostrada, y la actividad de los inhibidores de ACE en algunas condiciones ha sido reportada en Circ. Res., 66, 1 (1990) p. 242-248 que es mediada por la elevación de los niveles de bradicinina en lugar de la inhibición de la formación de Ang II. Consecuentemente, no se puede presumir que el efecto de un inhibidor de ACE se deba solamente a la prevención de la formación de angiotensina y subsecuente inhibición del sistema de angiotensina de renina. Además de inhibir la conversión de angiotensina I a angiotensina II, o bloquear el receptor de AT1, la RAS puede ser detenida al comienzo de su trayectoria. Este paso inicial (es decir, la conversión de angiotensinógeno a angiotensina I) es mediado por renina y puede ser inhibido por inhibidores de renina (Rl). Los inhibidores de reniña totalmente interrumpen la formación angiotensina II ya que actúan sobre el paso de limitar velocidad en la cascada. Debido al bloqueo virtualmente completo de la formación de angiotensina II con Rl, se puede demostrar que estos agentes tienen una eficacia mejorada sobre los inhibidores de ACE o bloqueadores del receptor de AT1. Además, debido a su alto grado de carácter específico, los Rl están asociados con menos efectos laterales que los inhibidores de ACE. Un Rl de estos es alisciren. Otros son deticiren, terlaciren y zanciren. El alisciren tiene la siguiente fórmula química (I):
El inhibidor de renina de la fórmula (I), químicamente definido como 2(S),4(S),5(S),7(S)-N-(3-amino-2,2-dimetil-3-oxoprop¡l)-2,7-di(1-metiletil)-4-hidroxi-5-amino-8-[4-metoxi-3-(3-metoxi-propoxi)fen¡l]-octanamida, se describe específicamente en EP 678503A. Especialmente preferido es su sal hemi-fumarato.
Una desventaja en el tratamiento de hipertensión y enfermedades y condiciones relacionadas con la misma es que la monoterapia frecuentemente y estimula reflejos de compensación que contrarrestan la reducción en presión sanguínea farmacológicamente inducida. Esta compensación tiende a impedir una exitosa reducción de la presión sanguínea. Por lo tanto, es deseable desarrollar medios adicionales para el tratamiento de esta aplicación. La presente invención se refiere a una composición farmacéutica que comprende (i) un inhibidor de renina, (ii) un bloqueador del canal de calcio (CCB), y (iii) un diurético, o cuando sea apropiado, en cada caso, una sal farmacéuticamente aceptable del mismo, especialmente para el tratamiento de una enfermedad o condición como se estableció anteriormente o se establece más adelante. La invención asimismo se refiere al uso (i) un inhibidor de renina, (ii) un bloqueador del canal de calcio (CCB), y (iii) un diurético o, cuando sea apropiado, en cada caso, una sal farmacéuticamente aceptable del mismo, para la fabricación de un medicamento para el tratamiento de una enfermedad o condición como se estableció anteriormente o se establece más adelante. La invención asimismo se refiere a un método para el tratamiento de una enfermedad o condición como' se estableció anteriormente o más adelante, que comprende administrar a un animal, incluyendo un ser humano una cantidad terapéuticamente efectiva de (i) un inhibidor de renina, (ii) un bloqueador del canal de calcio (CCB), y (iii) un diurético o, cuando sea apropiado, en cada caso, una sal farmacéuticamente aceptable del mismo. La invención además se refiere a un equipo de partes que comprende (i) una composición farmacéutica de un inhibidor de renina o una sal farmacéuticamente aceptable del mismo, (ii) una composición farmacéutica de un bloqueador del canal de calcio (CCB) o una sal farmacéuticamente aceptable del mismo, y (iii) una composición farmacéutica de un diurético o una sal farmacéuticamente aceptable del mismo, en la forma de dos o tres unidades separadas de los componentes (i) a (iii). De acuerdo con la invención, el inhibidor de renina (i) se selecciona del grupo que consiste de alisciren, deticiren, terlaciren y zanciren; (ii) el bloqueador de canal de calcio se selecciona del grupo que consiste de almodipina, felodipina, isradipina, lacidipina, nicardipina, nifedipina, niguldipina, niludipina, nimodipina, nisoldipina, nitrendipina, nivaldipina, riosidina, anipamil, diltiazem, fendilina, flunarizina, gallopamil, mibefradil, prenulamina, tiapamil y verapamil; y en diurético (iii) se selecciona del grupo que consiste de bumetanida, ácido etacrínico, furosemida, torsemida, amilorida, espironolactona , triamtereno, clorotalidona, clorotiazida, hidroclorotiazida, hidroflumtiazida, metilclotiazida, metolazona, y diclorpenamida y también amilorida. En cada caso, cuando es apropiado, por ejemplo, si el compuesto no está presente como una sal farmacéuticamente aceptable per se como en el caso del hidroclorotiazida, estos compuestos también incluyen sus sales farmacéuticamente aceptables. La estructura de los agentes activos identificados por nombres genéricos o nombres comerciales puede tener la forma de la edición actual del compendio estándar de "The Merck Index", o de bases de datos, por ejemplo, LifeCycle Patents International (e.g. IMS Worl Publications). El contenido correspondiente de las mismas se incorpora aquí por referencia. Cualquier experto en la técnica está totalmente habilitado para identificar los agentes activos y, basándose en estas referencias, asimismo está habilitado para fabricar y probar las indicaciones farmacéuticas y propiedades en modelos de prueba estándares, tanto in vitro como in vivo. La presente invención además se refiere a la composición farmacéutica anterior para el tratamiento de falla cardiaca tal como falla cardiaca congestiva (aguda y crónica), disfunción ventricular izquierda y cardiomiopatía hipertrófica, miopatía cardiaca diabética, arritmias su praventriculares y ventriculares, fibrilación atrial, palpitación atrial o remodelación vascular peligrosa. Además se puede mostrar que la terapia de combinación con la combinación de la invención y en particular con alisciren, especialmente su sal de hemi-f umarato, amlodipina, especialmente el maleato o muy preferiblemente el besilato del mismo, e hidroclortiazida (HCTZ) prueban ser benéficos en el tratamiento y prevención de infarto al miocardio y sus secuelas. Dicha terapia de combinación también es útil para tratar aterosclerosis, angina (ya sea estable o inestable), e insuficiencia renal (diabética y no diabética). Además, dicha terapia de combinación puede mejorar la disfunción endotelial, proporcionando asi un beneficio en enfermedades en donde la función endotelial normal es interrumpida, tal como falla cardiaca, angina de pecho y diabetes. Además, la combinación de la presente invención puede ser utilizada para el tratamiento o prevención de aldosteronismo secundario, hipertensión pulmonar primaria y secundaria, condiciones de falla renal, tales como nefropatía diabética, glomerulonef ritis (incluyendo nefropatia de IgA), fibrosis renal, escleroderma , esclerosis glomerular, proteinuria de enfermedad renal, y también hipertensión vascular renal, retinopatía diabética, el manejo de otros trastornos vasculares, tales como migraña, enfermedad vascular periférica, enfermedad de Raynaud, hiperplasia luminal, disfunción cognoscitiva (tal como enfermedad de Alzheimer), glaucoma y apoplejía, fibrosis pulmonar y hepática, enfermedades fibróticas que resultan de la acumulación de matriz extracelular en exceso inducida por TGF-ß y enfermedades proliferativas de células de músculo liso (tales como fibroides uterinos). La presente invención además se refiere a un método para el tratamiento de una condición o una enfermedad seleccionada del grupo que consiste de hipertensión, falla cardiaca tal como falla cardiaca congestiva (aguda y crónica), disfunción ventricular izquierda y cardiomiopatía hipertrófica, miopatía cardiaca diabética, arritmias supraventriculares y ventriculares, fibrilación atrial, palpitación atrial, remodelación vascular peligrosa, infarto al miocardio y sus secuelas, aterosclerosis, angina (ya sea inestable o estable), insuficiencia renal (diabética y no diabética), falla cardiaca, angina de pecho, diabetes, aldosteronismo secundario, hipertensión pulmonar primaria y secundaria, condiciones de falla renal, tales como nefropatia, g lomerulonef ritis (incluyendo nefropatía IgA), fibrosis renal, escleroderma , esclerosis glomerular, proteinuria de enfermedad renal, y también hipertensión vascular renal, retinopatia diabética, el manejo de otros trastornos vasculares, tales como migraña, enfermedad vascular periférica, enfermedad de Raynaud, hiperplasia luminal, disfunción cognoscitiva (tal como enfermedad de Alzheimer), glaucoma y apoplejía, fibrosis pulmonar y hepática, enfermedades fibróticas que resultan de la acumulación de matriz extracelular en exceso inducida por TGF-ß y enfermedades proliferativas de células de músculo liso, incluyendo fibroides uterinos, que comprende administrar una cantidad terapéuticamente efectiva de una combinación de (i) un inhibidor de renina, (ii) un bloqueador de canal de calcio, y (iii) un diurético, o sales farmacéuticamente aceptables de los mismos y un vehículo farmacéuticamente aceptable, a un mamífero con la necesidad de dicho tratamiento. Preferiblemente, el inhibidor de renina es alisciren, el bloqueador de canal de calcio es amlodipina y el diurético es HCTZ. La invención asimismo se refiere al uso de una combinación de (i) un inhibidor de renina, (¡i) un bloqueador de canal de calcio y (iii) un diurético, o sales farmacéuticamente aceptables de los mismos para el tratamiento de una enfermedad o condición como se describe anteriormente o se describe más adelante. Como se utiliza a través de la especificación y en las reivindicaciones, el término "tratamiento" abarca todas las diferentes formas o modos de tratamiento como es conocido por aquellos expertos en la técnica, y en particular incluye tratamiento preventivo, curativo y paliativo. El diurético activa RAS, de esta manera hace la inhibición de RAS a través del inhibidor de renina (Rl) más efectiva. La adición de un bloqueador de canal de calcio al inhibidor de renina, cuya actividad es potenciada por el diurético, reducirá, por ejemplo, la presión sanguínea a través de un mecanismo separado de RAS. Se ha mostrado que el bloqueador de canal de calcio es renoprotector por lo menos en parte a través de (i) la adición de expresión glomerular de actina de músculo liso de TGF-beta y alfa (Nephron 2000 Noviembre; 86 (3):315-26) y (ii) ejerce actividad inhibidora de crecimiento a través de la inhibición de múltiples trayectorias de señal de célula (J Hypertens 2002 enero; 20 (1):95-102. Sorprendentemente, se ha encontrado que al utilizar la combinación de la invención de mecanismos divergentes se incrementa al máximo la oportunidad evitar la activación de presión sanguínea de compensación que regula mecanismos que son estimulados con monotratamiento anti-hipertensión de monoterapia. Inesperadamente, el bloqueo de RAS es más efectivo cuando el sistema está activo. De esta manera, es posible lograr una inhibición farmacológica mayor de RAS cuando se administran bloqueadores de este sistema simultáneamente con activadores moderados de RAS. Dicha activación de RAS puede ser lograda con los bloqueadores de canal de calcio y diurético. Además, cada una de estas terapias sola es un antihipertensor. El uso de un inhibidor de renina en esta combinación proporciona el bloqueo más efectivo y completo de RAS. La ventaja inesperada de una combinación triple contra doble es (i) el efecto de reducción de presión sanguínea potenciado y (ii) el efecto anti-proliferativo más efectivo a través de las acciones combinadas del inhibidor de re nina (potenciado por un diurético) y el bloqueador de canal de calcio. Ambas actividades son traducidas a una protección mejorada de tejido. La actividad mejorada y el beneficio sobre este paquete doble resulta de una potenciación o interaciones más bien sinergísticas entre los tres componentes. Además, se pueden manifestar menos efectos laterales a través de la habilidad del uso de dosis más bajas de los patrones que serán combinados. Por ejemplo, las dosis de componentes individuales pueden ser reducidas de 2-7 veces o reducirse 3-7, 4-7, 5-7 o 6-7 veces, cuando se proporcionan en combinación y siguen logrando una actividad de reducción de presión sanguínea comparable, comparado con cada ingrediente individual. En seres humanos, las superioridad o ventaja sorprendentes de paquetes triples con los dobles puede ser demostrada, por ejemplo, probando la combinación para beneficios sobre la reducción de presión sanguínea, hipertrofia ventricular izquierda, protección renal (por ejemplo, reversión, mitigación, o retrazar el empeoramiento de proteinuria; reducir la caída de velocidad de filtración gromerular o eliminación de creatinina, retrazar la duplicación de creatinina en suero). Finalmente, la enfermedad vascular hipertensora prolongada y no controlada conduce a una variedad de cambios patológicos en órganos objetivo tales como el corazón y el riñon. La presencia de diabetes exacerba estos cambios. La hipertensión sostenida puede conducir también a una ocurrencia incrementada de ataques. Por lo tanto, existe una gran necesidad de evaluar la eficacia de terapia anti-hipertensora, un examen de puntos finales cardiovasculares adicionales, más allá de la reducción de presión sanguínea, para obtener más interés en los beneficios de un tratamiento combinado. La naturaleza de las enfermedades vasculares hipertensoras es multifactorial. De acuerdo con ciertas circunstancias, se han combinado fármacos con diferentes mecanismos de acción. Sin embargo, simplemente utilizando cualquier combinación de fármacos que tengan diferentes modos de acción no necesariamente conduce a combinaciones con efectos ventajosos. La potenciación es la mejora del efecto biológico de un agente a través de otro agente para producir ya sea un efecto biológico aditivo o más que aditivo, comparado con los efectos de los agentes individuales, mientras que sinergismo es la mejora del efecto biológico de un agente por otro agente para producir un efecto biológico que es mayor que el pronosticado agregando los efectos de los componentes individuales. En un aspecto, la presente invención se refiere a una composición farmacéutica que comprende ° (i) alisciren, (ii) amlodipina, y (iii) hidroclorotiazida (HCTZ), o una sal farmacéuticamente efectiva del mismo. En otra modalidad, la presente invención se refiere a métodos para tratar condiciones cardiacas y renales a través de la administración de la composición farmacéutica que comprende (i) alisciren, especialmente su sal de hemi-fumarato, amlodipina, especialmente el maleato o muy preferiblemente el mesilato de la misma, y HCTZ. Los compuestos que van ha ser combinados pueden estar presentes como sales farmacéuticamente aceptables. Ciertos compuestos tienen, por ejemplo, por lo menos un centro básico, estos pueden formar sales de adición de ácido. Correspondientemente, también se pueden formar sales de adición de ácido que tengan, si se desea, un centro básico adicionalmente presente. Los compuestos que tienen por lo menos un grupo ácido (por ejemplo, COOH) también pueden formar sales con base. Además, se pueden formar sales internas correspondientes, si un compuesto comprende, por ejemplo, tanto un grupo carboxi como un grupo amino. Sorprendentemente se ha encontrado que una combinación de alisciren, amlodipina y HCTZ logra un efecto terapéutico mayor que la administración de cada uno de estos agentes solo. También una eficacia mayor puede ser documentada como una relación de acción prolongada. La duración de acción puede ser verificada ya sea como el tiempo para regresar a la línea de base antes de la siguiente dosis o como el área bajo la curva (AUC) y se expresa como el producto del cambio en presión sanguínea en milímetros de mercurio (cambio en mmHg) y la duración del efecto (minutos, horas o días). Otros beneficios que reducen dosis de los fármacos individuales que serán combinados de acuerdo con la presente invención pueden ser utilizados para reducir la dosis, por ejemplo, que las dosis no solo por lo regular tienen que ser pequeñas, sino también son aplicados con menos frecuencia, o pueden ser utilizadas para disminuir la incidencia de efectos laterales. La administración combinada de alisciren, ámlodipina y HCTZ o sus sales farmacéuticamente aceptables da como resultado una respuesta importante en un porcentaje mayor de pacientes tratados, es decir, resulta un régimen de respuesta mayor, sin considerar la etiología principal de la condición. Esto está de acuerdo con los deseos y requerimientos de los pacientes que van a ser tratados. Se puede ver que la terapia de combinación con alisciren, especialmente su sal de hemi-fumarato, ámlodipina, especialmente el maleato o muy preferiblemente el besilato de la misma y HCTZ, da como resultado una terapia anti-hipertensora más efectiva (ya sea para hipertensión maligna, esencial, reno-vascular, diabética, sistólica aislada, u otro tipo secundario de hipertensión) a través de la eficacia mejorada así como una velocidad de respuesta mayor. La combinación también es útil en el tratamiento o prevención de falla cardiaca tal como falla cardiaca congestiva (aguda y crónica), disfunción ventricular izquierda y cadiomiopatía hipertrófica, biopatia cardiaca diabética, arritmias supraventriculares y ventriculares, fibrilación atrial, palpitación atrial o remodelación vascular peligrosa. También se puede mostrar que la terapia de combinación con alisciren, amlodipina y HCTZ prueba ser benéfica en el tratamiento y prevención de infarto al miocardio y sus secuelas. Una terapia de combinación con alisciren, amlodipina y HCTZ también es útil para tratar ateroscleros is , angina (ya sea estable o inestable), e insuficiencia renal (diabética y no diabética). Además, la terapia de combinación utilizando alisciren, amlodipina y HCTZ puede mejorar la disfunción endotelial, proporcionando así un beneficio en enfermedades en donde la función endotelial normal es interrumpida, tal como falla cardiaca, angina de pecho y diabetes. Además, la combinación de la presente invención puede ser utilizada para el tratamiento o prevención de aldosteron ismo secundario, hipertensión pulmonar primaria y secundaria, condiciones de falla renal, tales como nefropatía diabética, glomerulonefritis (incluyendo nefropatía IgA), fibrosis renal, escleroderma , escleroderma, esclerosis glomerular, proteinuria de enfermedad renal y también hipertensión vascular renal, retinopatía diabética, el manejo de otros trastornos vasculares, tales como migraña, enfermedad vascular periférica, enfermedad de Raynaud, hiperplasia luminal, disfunción cognoscitiva (tal como enfermedad de Alzheimer), glaucoma y ataques, fibrosis pulmonar y hepática, enfermedades fibróticas que resultan de la acumulación de matriz extracelular en exceso inducida por TGF-ß y enfermedades prol iferativas de células de músculo liso (tales como fibroides uterinos). Los expertos en la técnica están completamente habilitados para seleccionar un modelo prueba relevante para probar la eficacia de una combinación de la presente invención en las indicaciones terapéuticas antes mencionadas y mencionadas más adelante. Se realizaron estudios representativos con una combinación de alisciren, especialmente la sal de hemi-f umarato del mismo, amlodipina, especialmente el maleato muy preferiblemente el besilato de la misma y HCTZ, aplicando la siguiente metodología. Las ventajas de las combinaciones de la presente, por ejemplo, se demuestran en un estudio clínico o en el procedimiento de prueba como se esencialmente se describe más adelante. Muchos protocolos de estudio clínico adaptados para probar las combinaciones son conocidos por aquellos expertos en la técnica. Un ejemplo de un ensayo clínico útil para demostrar las ventajas inesperadas de las nuevas combinaciones se describe por Nussberg J. y otros, (Hypertension 2002 enero; 39 (1): E1-8). El mismo protocolo se realizó con las combinaciones preferidas descritas aquí. Este protocolo de esta manera se incorpora en la presente solicitud por referencia a estas publicaciones. La eficacia del fármaco se determinó en varios modelos de animal, incluyendo aquellos que se encuentran más adelante, utilizando las siguientes dosis aproximadas. Se administró alisciren en minibombas osmóticas subcutáneamente implantadas a aproximadamente 1-200 mg/kg/dia (monoterapia), y aproximadamente 1-75 mg/kg/dia (terapia de combinación). La amlodipina y HCTZ se administraron oralmente en dosis por debajo de 75 mg/kg/día como terapia de mono- o de combinación. Entre los modelos de animal utilizados para analizar la eficacia del fármaco se encuentran los modelos de rata de sal de acetato de desoxicorticoesterona (DOCA-sal) y de rata espontáneamente hipertensa (SHR), ya sea mantenidos en una dieta sal normal o con carga de sal (4-8% de sal en comida de rata o 1% de NaCI como agua para beber). El modelo de prueba de DOCA-sal utiliza ya sea un protocolo de estudio agudo o crónico. Un procedimiento de estudio agudo involucra la determinación de los efectos de varias sustancias de prueba durante un periodo experimental de 6 horas utilizando ratas con catéteres arterial femoral y venoso residentes. El Procedimiento de Estudio Agudo evalúa las sustancias de prueba para su habilidad para reducir la presión sanguínea durante la fase establecida de hipertensión de DOCA-sal. En contraste, el Procedimiento de Estudio Crónico determina la habilidad de sustancia de prueba para prevenir o retrazar la elevación en la presión sanguínea durante la fase de desarrollo de la hipertensión de DOCA-sal. Por lo tanto, la presión sanguínea será verificada en el procedimiento de estudio crónico a través de un radio transmisor. El radio transmisor quirúrgicamente es implantado en la aorta abdominal de las ratas, antes de iniciar el tratamiento con DOCA-sal y de esta manera, antes de la inducción de hipertensión. La presión sanguínea se verificó cronológicamente durante periodos de hasta 6 semanas (aproximadamente 1 semana antes de la administración de DOCA-sal y durante 5 semanas después de esto). Las ratas fueron anestesiadas con 2-3% de isoflurano en inhalador de oxígeno seguido por sodio Amytal (amobarbital), 100 mg/kg, ip. El nivel de anestesia se determinó a través de un patrón de respiración rítmica estable.
Procedimiento de estudio agudo Las ratas experimentaron nefrectomia unilateral en el momento de la implantación de DOCA. Se rasuró el pelo en el flanco izquierdo y la parte trasera del cuello y se talló con alcohol estéril y povidona/yodo. Durante la cirugía las ratas se colocaron sobre una almohadilla de calentamiento para mantener la temperatura del cuerpo a 37°C. Se hizo una incisión de 20 mm a través de la piel y por abajo del músculo para exponer el riñon izquierdo. El riñon se liberó del tejido circundante, se sacó y se unieron dos ligaduras (3-0 seda) con seguridad alrededor de la arteria renal y la vena próxima a su unión con la aorta. La arteria renal y la vena después se cortaron y el riñon se removió. El músculo y las heridas de la piel se cerraron con una sutura de seda de 4-0 y sujetadores de heridas de acero inoxidable, respectivamente. Al mismo tiempo, se hizo una incisión de 15 mm sobre la parte trasera del cuello y se implantó subcutáneamente una pella de liberación de 3 semanas (Innovative Research of America, Sarasota, Florida) conteniendo acetato de desoxicorticoesterona (100 mg/kg). La herida después se cerró con sujetadores de acero inoxidable y ambas heridas se trataron con povidona/yodo; a las ratas se les proporcionó una inyección intramuscular después de la cirugía de proca ína-penicilina G (100,00 U) y buprenorfina (0.05 -0.1 mg/kg) s.c. Las ratas inmediatamente se colocaron en agua para beber con NaCI al 1% y KCI al 0.2%; este tratamiento continuó durante por lo menos 3 semanas, en ese tiempo los animales se hicieron hipertensos y quedaron disponibles para experimentación. Cuarenta y ocho horas antes del experimento, los animales fueron anestesiados con isoflurano y se implantaron catéteres en la arteria femoral y vena para medir la presión arterial, recolección de sangre y administración de compuestos de prueba. Las ratas se dejaron recuperar durante 48 horas, mientras se ataban en una jaula de Plexiglás, que también sirvió como la cámara experimental.
Procedimiento de Estudio Crónico Este procedimiento es igual al anterior, excepto que a las ratas se le implantó un radiotransmisor, 7-10 días antes de la nefroctomia unilateral y el inicio de DOCA y sal. Además, las ratas no experimentaron cirugía para la colocación de catéteres de arteria femoral y venosa. Los radiotransmisores se implantaron como se describió por M. K. Bazil, C. Krulan and R. L. Webb., Telemetric monitoring of cardiovascular parameters un conscious spontaneously hypertensive rats, J. Cardiovasc, Pharmacol. 22:897-905, 1993. Después, se establecieron protocolos en la computadora para medir la presión sanguínea, el ritmo cardiaco, etc., a intervalos de tiempo predeterminados. Se reunieron los datos de línea de base en varios puntos de tiempo y durante varios intervalos. Por ejemplo, los valores de línea de base o de pre-dosis usualmente consisten con la reunión de datos y promediaron sobre periodos de tres consecutivos, 24 horas antes de la administración del fármaco. La presión sanguínea, el ritmo cardiaco y la actividad se determinaron en varios puntos de tiempo preseleccionados antes, durante y después de la administración del fármaco. Todas las mediciones se realizaron en animales no restringidos y no perturbados. El tiempo de estudio máximo determinado por la vida de la batería, pudo ser tan largo como 9 meses. Además, se utilizaron SHR para estudiar los efectos de alisciren en combinación con amlodipina y HCTZ. El antecedente hipertensor de SHR se modificó ya sea a través de una carga de sal crónica en un esfuerzo para suprimir el sistema de angiotensina de renina (RAS) o una eliminación de sal crónica para activar el RAS en SHR. Estas manipulaciones se realizaron para evaluar mas extensivamente la eficacia de las varias sustancias de prueba. Para experimentos relacionados en ratas espontáneamente hipertensas (SHR), estos animales fueron suministrados por Taconic Farms, Germantown, New York (Tac:N(SHR)fBR). Se implantó un dispositivo rad ¡otelemétrico (Data Sciences International, Inc., St. Paul, Minnesota) en la aorta abdominal inferior de todos los animales de prueba con edades de entre 14 a 16 semanas. Todas las SHR se dejaron recuperar del procedimiento de implante quirúrgico durante por lo menos 2 semanas antes de la iniciación de los experimentos. Continuamente se verificaron los parámetros cardiovasculares a través del radiotransmisor y se transmitieron a un receptor en donde la señal digitalizada después fue recogida y almacenada utilizando un sistema de adquisición de datos computarizado. Se verificaron la presión sanguínea (presión arterial media, sistólica y diastólica) en las SHR concientes, de libre movimiento no perturbadas en sus jaulas. La presión sanguínea arterial y el ritmo cardiaco se midieron cada 10 minutos durante 10 segundos y se registraron. Se reportaron datos para cada rata que representan los valores medios promediados durante un periodo de 24 horas y se hicieron muestras de 144-10 minutos reunidas en cada día. Los valores de línea de base para la presión sanguínea y el ritmo cardiaco consistieron del promedio de 3 lecturas consecutivas de 24 horas, tomadas antes de iniciar los tratamientos con fármaco. Todas las ratas se alojaron individualmente un cuarto con temperatura y humedad controladas y se mantuvieron en un ciclo de luz-oscuridad de 12 horas. Además de los parámetros cardiovasculares, también se registraron en todas las ratas determinaciones semanales del peso del cuerpo. Los tratamientos se administraron en el agua para beber, a través de sonda oral diaria o en minibombas osmóticas como se estableció anteriormente. Si se proporciona en agua para beber, el consumo de agua es medido 5 veces a la semana. Las dosis de fármacos para ratas individuales después fueron calculadas basándose en el consumo de agua para cada rata, la concentración de la sustancia de fármaco en el agua para beber, y los pesos del cuerpo individuales. Todas las soluciones de fármaco en el agua para beber se hicieron frescas cada 3 a 4 días. Después de terminar los estudios crónicos, las SHR o las ratas de DOCA-sal se anestesiaron y se removió el corazón rápidamente. Después de la separación y remoción de los apéndices atríales, se pesaron y se registraron el ventrículo izquierdo y ventrículo izquierdo más derecho (total). La masa ventricular izquierda y ventricular total después fue normalizada al peso del cuerpo y fue reportada. Todos los valores reportados para la presión sanguínea y masa cardiaca representan el grupo medio + sem. La función vascular y la estructura se evaluaron después del tratamiento para determinar los efectos benéficos de la combinación . Las SHR se estudiaron de acuerdo con los métodos descritos por Intengan HD, Thibault G, Li JS, Schiffrin EL, Circulation 1999, 100 (22):2267-2275. Similarmente, la metodología para analizar la función vascular en ratas DOCA-sal se describe en Intengan HD, Park JB, Schiffrin, EL, Hypertension, 1999, 34 (4 Part 2): 907-913. La eficacia del fármaco para inhibir enfermedad renal diabética se analizó en varios modelos de animal incluyendo ratones espontáneamente diabéticos (db/db) (Ziyadeh F, Hoffman B, Han D, Iglesias-de la Cruz M, Hong S, Isono M, Chen S, McGowan T, Sharma K. Long-term prevention of renal insufficiency, excess matriz gene expresión, and glomerular mesangial matriz expansión by treatment with monoclonal antitransforming growth factor^antibody in db/db diabetic mice. Proc. Nati Acad Sci. 2000; 97:8015-8020). El ratón db/db es un modelo ampliamente utilizado para las lesiones glomerulares renales vistas en diabetes dependientes sin insulina (diabete de tipo II). Los ratones fueron tratados diariamente con vehículo, monoterapia o terapia de combinación. Cada dos semanas a través del estudio, se tomaron muestras de orina para medir la excreción de albúmina urinaria. Al final del experimento, se tomaron muestras de sangre para determinar los niveles de creatinina en el plasma. Los ríñones se conservaron in situ a través de fijación por perfusión, se removieron y se determinó cuantitativamente la patología renal a través de microscopía de luz y análisis de imagen. La eficacia del fármaco se definió por la reducción (contra controles de vehículo) de (i) excreción de albúmina urinaria, (ii) creatinina en el plasma, y (iíi) a través de la inhibición de glomeruesclerosís renal. La eficacia del fármaco para inhibir fibrosis renal se determinó en varios modelos de animal incluyendo el modelo de obstrucción de uréter unilateral en ratas (Ishidoya, S; Morrissey, J; McCracken, ; Reyes, A; Klahr, S. Angiotensin II receptor antagonist ameliorates renal tubulointerstitial fibrosis caused by unilateral ureteral obstruction. Kid Int. 47:1285-1294, 1995). Este modelo involucra ligar una uretra, que da como resultado fibrosis renal en 5 días en el riñon drenado por esa uretra. La eficacia del fármaco fue determinado cuantif icando con microscopio de luz y análisis de imagen, el grado de fibrosis renal entre los grupos tratados. Los inhibidores de ACE y los bloqueadores del receptor del AT1 inhiben fibrosis renal en este modelo (Klar, S; Ishidoya, S; Morrissey, J. Roble of angiotensin II in the tubulointerstitial fibrosis of obstructive nephropathy. AMER J. Kid Dis. 26:141-146, 1995). Por lo tanto, se puede demostrar que la terapia de combinación con alisciren, amlodipina y HCTZ proporciona protección incrementada contra monoterapia. Una cantidad terapéuticamente efectiva de cada uno de los componentes de la combinación de la presente invención puede ser administrada en forma separada, simultánea o secuencialmente y en cualquier orden. La forma de dosis unitaria también puede ser una combinación fija. El ingrediente activo correspondiente a una sal farmacéuticamente aceptable del mismo también puede ser utilizada en forma de un hidrato o instruir otros solventes para cristalización. Las composiciones farmacéuticas de acuerdo con la presente invención puede ser preparadas en una forma conocidas per se y son aquellas adecuadas para administración enteral, tal como oral o rectal y parenteral, a mamíferos (animales de sangre caliente), incluyendo el ser humano, que comprenden una cantidad terapéuticamente efectiva de compuesto farmacológicamente activo, solo en combinación con uno o más vehículos farmacéuticamente aceptables, especialmente adecuados para aplicación enteral o parenteral. Las formulaciones orales típicas incluyen tabletas, cápsulas, jarabes, elíxires y suspensiones. Las formulaciones inyectables típicas incluyen soluciones y suspensiones. La invención también se refiere a combinar composiciones farmacéuticas separadas en la forma de un equipo. Es decir, un equipo que combina 2 o 3 unidades separadas, por ejemplo, una composición farmacéutica de alisciren, una composición farmacéutica de amlodipina y una composición farmacéutica de HSTZ, o en el caso de dos unidades separadas un equipo que combina una composición farmacéutica de dos de los agentes activos y una combinación farmacéutica del ingrediente activo restante. La forma del equipo es particularmente ventajosa cuando los componentes separados deben ser administrados en formas de dosis diferentes (por ejemplo, formulación parenteral de alisciren y formulaciones orales de amlodipina y HCTZ) o se administran a diferentes intervalos de dosis. En una modalidad preferida, el producto (comercial) es un paquete comercial que comprende como ingredientes activos, la combinación de acuerdo con la presente invención (en la forma de dos o tres unidades separadas de los componentes (i) a (iii), junto con instrucciones para su uso simultáneo, separado o secuencial, o cualquier combinación de los mismos, en el retrazo de progresión o tratamiento de las enfermedades mencionadas en la presente. Estas preparaciones farmacéuticas son para administración enteral, tal como oral, y también rectal o parenteral, a homeotermias, con las preparaciones comprendiendo el compuesto activo farmacológico ya sea solo o junto con sustancias auxiliares farmacéuticas de costumbre. Por ejemplo, las preparaciones farmacéuticas consisten de aproximadamente 0.1% a 90%, de preferencia de aproximadamente 1% a aproximadamente 80% del los compuestos activos. Las preparaciones farmacéuticas para administración enteral o parenteral están, por ejemplo, en formas de dosis unitaria, tales como tabletas recubiertas, tabletas, cápsulas o supositorios y también ampolletas. Estas se preparan en una forma que es conocida per se, por ejemplo, utilizando procedimientos convencionales de mezclado, granulación, recubrimiento, solubilización o liofilización. De esta manera, se pueden obtener preparaciones farmacéuticas para uso oral combinado los compuestos activos con excipientes sólidos, si se desea granulando una mezcla que ha sido obtenido y, si se requiere o si es necesario, procesando la mezcla o el granulado a tabletas o núcleos de tabletas recubiertos después de haber agregado las sustancias auxiliares adecuadas. La dosis del compuesto activo puede depender de una variedad de factores, tales como el modo de administración, especie homeotérmica, edad y/o condición individual. Las dosis preferidas para los ingredientes activos de la combinación farmacéutica de acuerdo con la presente invención son dosis terapéuticamente efectivas, en especial aquellas que están comercialmente disponibles. El alisciren es suministrado en la forma de una forma de unidad de dosis adecuada, por ejemplo, una cápsula o tableta y que comprende una cantidad terapéuticamente efectiva, por ejemplo de aproximadamente 1 a aproximadamente 1000 mg, de preferencia de aproximadamente 150 a aproximadamente 500 mg de alisciren que puede ser aplicado a pacientes. Preferiblemente, el alisciren se aplica una vez al día. En el caso de amlodipina, las formas de dosis unitaria preferidas son, por ejemplo, tabletas o cápsulas que comprenden, por ejemplo, de aproximadamente 1 mg a aproximadamente 40 mg, de preferencia de 2.5 a 20 mg diariamente cuando se administran oralmente. En el caso de HCTZ, las formas de dosis unitaria preferida son, por ejemplo, tabletas o cápsulas que comprenden por ejemplo de aproximadamente 5 mg a aproximadamente 200 mg, de preferencia de aproximadamente 5 mg a aproximadamente 25 mg, administrados oralmente una vez al día. Las dosis anteriores abarcan una cantidad terapéuticamente efectiva de los ingredientes activos de la presente invención. Un ejemplo de una composición preferida comprende una cantidad de alisciren de entre 140 y 220 mg, por ejemplo 160 mg, una cantidad de amlodipina de 2 y 12 mg (por ejemplo, 2.5 o 5 o 10 mg), y una cantidad de HCTZ de entre 5 y 30 mg, de preferencia de entre 5 y 15 (por ejemplo, 12.5 o 6.25 mg). Otro ejemplo de una composición preferida comprende una cantidad de alisciren de entre 350 y 550, por ejemplo, 450 mg, una cantidad de amlodipina de entre 2 y 12 mg (por ejemplo, 2.5 o 5 o 10 mg) y una cantidad de HCTZ de entre 5 y 30 mg, preferiblemente de entre 10 y 30 (por ejemplo, 12.5 mg o 25 mg). Otro ejemplo de una composición preferida comprende una cantidad de alisciren de entre 550 y 700 mg, por ejemplo 640 mg, una cantidad de amlodipina de entre 2 y 12 mg (2-5 o 5 o 10 mg) y una cantidad de HCTZ de entre 5 y 30 mg, preferiblemente de entre 10 y 30 (por ejemplo 12.5 mg o 25 mg o 25 mg).