MXPA02008996A

MXPA02008996A - Aparato y metodo de fundoplicacion.

Info

Publication number: MXPA02008996A
Application number: MXPA02008996A
Authority: MX
Inventors: Randal Chinnock
Original assignee: Medigus Ltd
Priority date: 2000-03-16
Filing date: 2001-03-12
Publication date: 2004-10-15
Also published as: WO2001067964A2; JP2003526439A; US20010056282A1; AU3952501A; EP1265537A2; DE60110761T2; DE60110761D1; WO2001067964A3; WO2001067964A8; CA2403013C; CA2403013A1; ATE295122T1; NZ521288A; EP1452125A3; JP4477280B2; EP1265537B1; AU2001239525B2; EP1452125A2; US7156863B2

Abstract

Un dispositivo endoscopico para la fundoplicacion parcial para el tratamiento de GERD, comprende: a) una porcion de inflexion distal y una porcion flexible adecuada para posicionarse en una forma extendida dentro del esofago de un individuo; b) un ensamblaje de posicionamiento que comprende dos elementos separados, uno de los cuales se localiza en la porcion de inflexion distal y la otra porcion flexible; c) un ensamblaje de engrapado que comprende un dispositivo de expulsion de grapas, en donde el dispositivo de expulsion de grapas se localiza en cualquiera de la porcion de inflexion o en la porcion flexible, los dispositivos de expulsion de grapas estan en una relacion posicionada de trabajo cuando se alinean los dos elementos separados del ensamblaje de posicionamiento; y d) circuiteria para determinar cuando se alinean los dos elementos separados del ensamblaje de posicionamiento.

Description

APARATO Y METODO DE FUNDOPLICACION Campo de la Invención La presente invención se refiere a aparatos endoscópicos . Más particularmente, la invención se refiere a un aparato y a un método para el fundoplicación endoscópica para el tratamiento de enfermedad de reflujo gastroesofágico (GE D) Antecedentes de la Invención La GERD es provocada por la regurgitación anormal de fluidos ácidos del estómago en el esófago. El estómago genera ácidos fuertes para ayudar a la digestión. El esófago normalmente se protege de estos ácidos mediante un mecanismo de válvula de una sola vía en su juntura con el estómago. Esta válvula de una sola vía se llama el esfínter esofágico inferior (LES) . En pacientes con GERD, él LES funciona frecuentemente mal debido a que es demasiado débil o demasiado corto. Él LES corto o débil no puede retener los contenidos del estómago conforme se llenan y se eleva la presión interna . Cuando él LES falla, el ácido fluye al revés -reflujos - hacia el esófago el cual no se diseña para manejarlo. El resultado es una acedía, comúnmente llamada "acidez gástrica", o "indigestión acida". La acidez gástrica se siente como un ardor o dolor de presión detrás del esternón - puede sentirse mucho muy parecido como un ataque al corazón. Cuando el ácido está en el esófago, y uno eructa, puede regurgitarlo en la parte de atrás de la garganta, teniendo un sabor ácido o amargo, y provocando una sensación de ardor. Si esto ocurre en la noche, uno puede despertarse con una sensación que quema, picante en la parte de atrás de la garganta, o aún tener un ataque de tos y respirar ^adeante que resulta del ácido que entra a los tubos respiratorios. Este último fenómeno es llamado Aspiración Nocturnal por Reflujo y puede ser bastante seria en si misma. La Aspiración Nocturnal por Reflujo puede ser peligrosa, ya que introduce ácido y bacterias en la vía aérea y los pulmones. Esto puede provocar bronquitis recurrente, neumonía, abscesos en los pulmones, o escara 'crónica del pulmón. También puede llevar a ataques asmáticos en aquellas con una tendencia asmática. Cuando el reflujo por ácido y estos síntomas ocurren diariamente o hasta tres o cuatro veces por semana, el esófago no puede soportar los efectos dañinos del baño de ácido y se inflama, especialmente en su parte inferior. El tragar con frecuencia puede ser doloroso, y el alimento puede pegarse en el pecho. Esto es llamado esofagítis de reflujo, que quiere decir inflamación del esófago debido al reflujo por ácido. La esofagítis persistente puede provocar erosiones y úlceras y llevar a escara y contracción y también lesión irreversible al esófago. En algunos pacientes, conforme el revestimiento esofágico se daña cada vez y el cuerpo puede intentar tratar de protegerse al cambiar el material de recubrimiento a un tipo más resistente, tal cerno el encontrado en el .intestino. Este cambio llamado Metaplasia Esofágica de B<a_rrett, o Esófago de Barrett, no hace que los síntomas desaparezcan pero produce realmente un nuevo problema. Los cambios metaplásticos incrementan el riesgo de un cáncer que se forma en el recubrimiento nuevo y anormal. La adenocarcinoma del Cardias Gastroesofágico es un tipo de cáncer altamente maligno y fatal, incidencia de la cual está creciendo rápidamente en América. Ciertas autoridades creen que el esófago de Barret es provocado por el reflujo biliar y que la incidencia creciente de este tipo particular de cáncer es debido al uso incrementado de medicamento que suprime la producción de ácido, de este modo permitiendo que la bilis alcalina haga reflujo sin oposición en el esófago. Los síntomas del reflujo por ácido son incómodos, y se busca cierta clase de alivio normalmente. -1 Algunos pacientes que mastican tabletas antiácidas, duermen en varios cojines, o aún duermen rectos en un sillón reclinable. Aquéllos con síntomas frecuentes se tratan con fármacos que interfieren con la formación de ácido en el estómago tales como Tagamet®, Zantac®, Pepcid®, y Prilosec®. Estos medicamentos funcionan bien en aliviar los síntomas, hasta que es conveniente la siguiente dosis, pero tienen que tomarse diariamente, con frecuencia durante su vida, y el costo es sustancial (alrededor de $1,300 por paciente por año) . Además, estos medicamentos alivian los síntomas, pero no corrigen el problema subyacente. Concurrentemente, la única forma de restablecer la función de la válvula es operar bajo un analgésico general. En el pasado la operación era una empresa compleja, conllevando a una gran incisión abdominal o torácica, una permanencia prolongada en el hospital, y una ausencia prolongada en el trabajo. Hoy en día la operación puede hacerse laparoscópicamente . Esto acorta la estancia en el hospital, de aproximadamente diez días a dos o tres días, pero aún se lleva a cabo bajo un anestésico general, y se asocia con un índice de complicación significativo. Por lo tanto los gastroenterólogos con frecuencia están renuentes a hacerle referencia a los pacientes de cirujanos para cirugía antireflujo y muchos pacientes quienes deben operarse no lo están. Se estima que en los Estados Unidos solamente, 65 millones de personas sufren de acidez gástrica y síntomas de GERD son actualmente el padecimiento más común de pacientes que consultan a gastroenterólogos . De acuerdo con el New England Journal of Medicine, casi el 40% de los adultos americanos sufren de acidez estomacal; de aquellos que buscan el tratamiento para síntomas de esofagítis por reflujo, del 10 al 20% tienen serias complicaciones (aproximadamente 4-8% del total de la población adulta) .

La Técnica Anterior TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE ESOFAGÍTIS POR REFLUJO Los procedimientos quirúrgicos normalmente son efectivos en controlar la enfermedad por reflujo 'gastroesofágico severo. Los procedimientos quirúrgicos se diseñan para corregir el reflujo gastroesofágico al crear un nuevo esfínter esofágico inferior funcional y para reparar una hernia de hiato cuando está presente. El procedimiento más popular es la fundoplicación de Nissen o una modificación de esta técnica [The Esophagus, 3rd Ed., Donald O. Castell, Ed., pp. 515-517]. Implica la movilización y envolvimiento del fondo del estómago alrededor del esófago inferior. Conforme incrementa la presión en el estómago comprime el esófago inferior, evitando el reflujo. El procedimiento se realiza después de colocar primero un dilatador grande en el esófago para poder evitar hacer al envolvimiento demasiado apretado. La fundoplicación realizada por una técnica tradicional abierta o laparoscopica debe ser idéntica, excepto que el acceso al esófago mediante laparoscopia es a través de una serie de cuatro o cinco piquetes, en lugar de mediante una incisión .abdominal superior. Las ventajas de la técnica abierta incluyen la capacidad de ver estructuras en tres dimensiones y palparlas. La laparoscopia proporciona una vista ampliada clara del área de cirugía y se asocia con menos dolor y recuperación más rápida pos-operativa. Este procedimiento se ilustra en la Figura 1. La longitud de la sutura "S" es de 2.5 a 3.0 cm, y 2 a 5 'suturas se requieren típicamente. Debido al envolvimiento del estómago "ST" a 360 grados alrededor del esófago "E", como se muestra en la Figura 1, se asocia con incapacidad o dificultad de eructar y vomitar, fundoplicaciones parciales se han ideado- Estas incluyen la fundoplicación parcial posterior Toupet (270 grados) [J id, pp. 517-518] ilustrada en la Figura 2, en la cual "E" es el esófago, A es la pared anterior de la envoltura suturada al esófago, y "GJ" es la juntura gastroesofágica, y la fundoplícación anterior Thal (180 grados) , ilustrada en la Figura 3, donde "F" indica el fondo estando plegado. Todos estos procedimientos tienen un registro de seguimiento excelente en términos de seguridad, y capacidad de controlar el reflujo biliar y por ácidos. Sin embargo, no solo se pueden llevar a cabo 1 paroscópicamente o mediante una laparotomía, (incisión abdominal) o una toracotomia (apertura del pecho) . De cualquier forma, la anestesia general se requiere. Debido a esta desventaja, la técnica ha intentado idear realmente métodos mínimamente invasivos y aparatos que puedan utilizarse para llevar a cabo los procedimientos de fundoplícación. La US 5,403,326 describe un método fundoplicación del estómago al esófago que requiere la introducción de un manipulador esofágico y un engrapador en el lumen del estómago, y el engrapado de la ' intussuscepción del esófago al estómago. La US 5,558,665, y su patente relacionada EU 5,787,897, describen un miembro intraluminal variforme que puede utilizarse para manipular el fondo a una posición donde pueda sujetarse por otros dispositivos, y un método para llevar a cabo tal cirugía. La US 5,571,116, y sus patentes relacionadas nos. 5,676,674 y 5,897,562 describen un dispositivo multiengrapador, y engrapadoras asociadas, para llevar a cabo una aproximación automática del esófago inferior y el fondo del estómago y para invaginar la junta gastroesofágica en el estómago, involucionando con esto la pared fúndica circundante. La WO 00/53102 describe un método y aparato para fundoplicación mínimamente invasiva que requiere utilizar una cabeza de sujeción para sujetar el fondo y moverlo hacia el esófago. El dispositivo de esta referencia tiene la desventaja severa de ser incapaz de posicionar la cabeza engrapadora precisamente, y por lo tanto cualquier intento por llevar a cabo una fundoplicación puede resultar en daño peligroso que se impone en el paciente. Además, ocasiona una perforación indeseable del fondo por la cabeza de sujeción. Muchos tipos de instrumentos engrapadores quirúrgicos se han ideado para diferentes procedimientos quirúrgicos. Diseños típicos de engrapadores quirúrgicos ¦básicos se describen en, por ejemplo, la Patente Norteamericana 5,129,570 y la Patente Norteamericana 5,630,541. La Patente Norteamericana 5,452,836 y la Patente Norteamericana 5,603,443 describen diseños de engrapadores en los cuales la parte distribuidora de grapas y el yunque se separan. La U.S. 5,197,649 y U.S. 5,395,030 describen engrapadores quirúrgicos que se han desarrollado para conectar los bordes cortados del tejido tubular tal como el de los intestinos. Muchos otros diseños engrapadores se describen en la técnica anterior. Muchos de estos dispositivos especializados que son adecuados para realizar solamente el tipo de procedimiento para el cual se han diseñado. La mayoría de estos son muy difíciles y requieren de mucho tiempo para que funcionen, requiriendo un mayor trato de experiencia para manipular los tejidos y el dispositivo engrapador. Una consideración básica en el diseño de todos los engrapadores es el hecho de que toma una fuerza sustancial para doblar las grapas. Consecuentemente, al momento en que se disparan las grapas/ el yunque y la cabeza deben sujetarse rígidamente juntos, o la fuerza provocará que se separen, y las grapas no se doblarán. Además, para que las grapas se doblen a la forma requerida para mantener a los tejidos juntos, el yunque y la parte distribuidora de grapas deben alinearse precisamente. Debido a estas limitaciones, las porciones de sujeción del engrapador distante y del yunque del dispositivo típicamente se conectan pivotalmente en forma rígida juntos en engrapadores existentes. En los engrapadores donde las partes de distribución del yunque y las grapas se separan, la sujeción se hace manualmente en la ubicación deseada para engrapar, lo cual con frecuencia necesita contacto manual físico con los tejidos que se engrapan juntos. Con los métodos de engrapado actuales, es imposible mantener las partes antes mencionadas rígidamente juntas a menos que se conecten rígida o pivotalmente en el momento de la colocación. La endoscopia es una clase madura de cirugía que entro en uso difundido después de la invención del sistema de relés de "lentes tubulares" de Hopkins en los años 60s. Antes de esta brecha, los endoscopios proporcionaron calidad de imagen muy deficiente acoplada con una incapacidad de proporcionar y transmitir iluminación adecuada y no eran adecuados para la mayoría de las aplicaciones quirúrgicas y diagnósticas. Los endoscopios previos dependían del médico para ver directamente el sitio quirúrgico interior al ver a través 'del ocular del endoscopio. Conforme la tecnología de cámara de vídeo implico, los endoscopios pudieron acoplarse a una cámara de vídeo directamente a través de una lente de acoplamiento unida al ocular, o directamente al acoplar la imagen al sensor sin el uso de un ocular en absoluto. El uso de pantallas de vídeo permite que todo el equipo de operación vea el sitio quirúrgico, y el cirujano no requiere que mantenga su ojo en el ocular del endoscopio. El uso de video también permite documentación (almacenaje de imágenes) sin el uso de equipo fotográfico voluminoso e inconveniente. Los endoscopios existen actualmente en una disposición de diferentes formas y son adecuados para una amplia variedad de procedimientos quirúrgicos. La mayoría de los endoscopios se diseñan para proporcionar una vista ampliada del sitio quirúrgico interior, pero no necesariamente proporcionan visualización adecuada de las herramientas utilizadas con el endoscopio. Aún a través de los endoscopios pueden especializarse altamente para un procedimiento particular, contienen los mismos sistemas componentes básicos. Un sistema óptico objetivo captura una sola imagen o visualización del área quirúrgica, un sistema óptico de relés lleva la imagen desde el extremo distal al próximo del dispositivo, y un ocular o sistema de la cámara (o ambos) se utilizan para ver la imagen transmitida. La luz para iluminar la escena quirúrgica se suministra mediante fibras ópticas o guias de onda que son integrales al endoscopio. El endoscopio también puede contener canales de trabajo o incorporar opciones de tratamiento tales como suministro de láser. Todas estas partes se contienen dentro de un forro exterior que puede hacerse de materiales rígidos o flexibles. El endoscopio mismo puede ser rígido, semiflexible, o flexible, y puede tener la capacidad de doblarse activamente en una o más direcciones en su punta distal . El objetivo de un endoscopio puede consistir de lentes de vidrio o plástico, lentes difractivas o híbridas de difracción/ref acción, lentes de GRIN (de índice refractivo graduado), prismas o espejos. El sistema de relés de imagen puede consistir de una serie de varillas de vidrio y lentes (un sistema de "lentes tubulares"), una serie de lentes solamente, o guías de imagen de fibra óptica. El sistema de relés puede derivarse en un endoscopio de solo vídeo al colocar el sensor de imágenes directamente en el plano focal del objetivo. El ocular típicamente consiste de lentes de vidrio o plástico. Una cámara de vídeo puede acoplarse al ocular mediante una lente de acoplamiento, o puede conectar directamente el endoscopio y ver la imagen formada por el sistema de relés o el objetivo directamente. Una fuente de luz se acopla al endoscopio mediante un cable de fibra óptica flexible en la mayoría de los casos, y se suministra por guías de onda ópticas o fibras que pueden ser vidrio o plástico. Algunos endoscopios proporcionan visualización en estéreo al incorporar más de un sistema óptico en el extremo próximo para ver la escena desde dos perspectivas ligeramente desplazadas. Mientras estos endoscopios de estéreo incorporan múltiples canales de imagen, proporcionan solamente una visualización de la escena quirúrgica en una pantalla electrónica. Los endoscopios pueden ser reutilizables o desechables, o pueden dividirse en una o más partes desechables y una o más partes reutilizables. Las ventajas de los endoscopios reutilizables son que son normalmente de mucho más alta calidad y tienen durabilidad diseñada interna. Las desventajas incluyen degradación de la calidad de imagen después de la esterilización, la cual se realiza utilizando métodos tales como autoclave de vapor, ETO (óxido de etileno) , glutaraldehído, Steris (ácido peráctico) , Sterrad (plasma de peróxido de hidrógeno) , u otros químicos intensos y temperaturas. El proceso de esterilización degrada los recubrimientos ópticos, cementos, y superficies, y 'también pueden deteriorar los efectos en las partes mecánicas. Otra desventaja de los endoscopios reutilizables es su costo inicial comparativamente elevado. Los endoscopios desechables no padecen de esterilización repetida, y también reducen la posibilidad de contaminación cruzada de un procedimiento quirúrgico al siguiente. Debido a que deben comprarse en cantidades más grandes y no necesitan ser tan durables, los costos iniciales sen menos que los reutilizables (aunque los costos por uso típicamente son más altos) . Los endoscopios que son parcialmente desec ables y parcialmente reutilizables se diseñan para aumentar las ventajas de cada tipo de dispositivo mientras disminuyen las desventajas y costo por uso- No obstante, mayores esfuerzos hechos en la técnica por solucionar la necesidad de cirugía mayor en el tratamiento de GERD, ninguno de los dispositivos antes mencionados y métodos, han ganado cualquier popularidad actual, y actualmente no están en uso- Las razones por este hecho son muchas, e incluyen la dificultad de controlar la operación del dispositivo, las desventajas inherentes de los tipos de fundoplicaciones que pueden lograrse por ellos, la necesidad continua de operaciones invasivas adicionales, particularmente la introducción laparoscópica de dispositivos, etc. Por lo tanto es claro 'que existe una necesidad en la técnica de un método de fundoplicación que puede utilizarse efectivamente para el tratamiento de GERD, y que este libre de las desventajas anteriores de los métodos y dispositivos de la técnica anterior . Por lo tanto es un objeto de esta invención proporcionar un dispositivo y método que lo utilice, para el tratamiento de GERD que solucione las desventajas antes mencionadas de la técnica anterior. Es otro propósito de esta invención proporcionar aparatos quirúrgicos de fundoplicación que puedan operarse rápida y efectivamente, sin la necesidad de anestesia general. Es aún otro objeto de la invención proporcionar aparatos quirúrgicos para el tratamiento de GERD que puedan operarse ambulatoriamente sin la necesidad de salas de operaciones costosas. Es un objeto adicional de la invención proporcionar un método y aparato para la fundoplicación parcial del fondo del estómago de un paciente. Es un objeto de esta invención proporcionar un engrapador quirúrgico que solucione las desventajas de la técnica anterior al proporcionar una conexión totalmente flexible entre el sujetador de grapas y las partes del ' yunque, al momento de la inserción y colocación en el sitio quirúrgico; aún mantener la parte distribuidora de grapas y la parte del yunque rígidamente juntas y en alineación precisa al momento de disparar las grapas. Es otro propósito de la invención combinar un dispositivo engrapador flexible con un endoscopio flexible para lograr un instrumento que pueda utilizarse para realizar endoscópicamenté una variedad de procedimientos quirúrgicos. Es un propósito adicional de esta invención proporcionar un dispositivo para realizar procedimientos quirúrgicos endoscópicos que mejoren sobre los dispositivos de la técnica anterior en su facilidad de operación. Es aún otro objeto de la invención proporcionar un dispositivo engrapador que sea particularmente adecuado para el uso en un endoscopio flexible para el tratamiento de GERD mediante fundoplicación. Es otro propósito de la presente invención proporcionar dispositivos que permitan la implementación de métodos al utilizar técnicas ultrasónicas para posicionar las partes separadas de un endoscopio con respecto entre si. Otros propósitos y ventajas de esta invención aparecerán conforme la descripción procede.

Sumario de la Invención En un aspecto, la invención se dirige a un dispositivo endoscópico, particularmente para la fundoplicación parcial, que comprende una porción de flexión distal y una porción flexible adecuada para posicionarse en forma extendida dentro del esófago de un individuo caracterizado porque además comprende: un ensamblaje de posicionamiento que comprende dos elementos separados, uno de los cuales se localiza en la porción de flexión distal y la otra en la porción flexible; - un ensamblaje engrapador que comprende un dispositivo expulsor de grapas, en donde el dispositivo expulsor de grapas se localiza en ya sea la porción de flexión o en la porción flexible, los dispositivos expulsores de grapas están en posición de trabajo cuando los dos elementos separados del ensamblaje de posicionamiento se alinean; y - circuítería para determinar cuando los dos elementos separados del ensamblaje de posicionamiento se alinean. De acuerdo con una modalidad preferida de la invención, el ensamblaje engrapador además comprende un yunque, en donde uno del yunque y del dispositivo expulsor de grapas se localiza en la porción de flexión, y el otro se localiza en la porción flexible, el yunque y los dispositivos expulsores de grapas están en relación posicionada de trabajo cuando los dos elementos separados del ensamblaje de posicionamiento se alinean.

Preferiblemente, pero sin limitación, el dispositivo de la invención comprende medios de seguridad para deshabilitar la operación del dispositivo expulsor de grapas cuando los dos elementos separados del ensamblaje de posicionamiento no se alinean. El dispositivo de la invención preferiblemente puede comprender medios de visualización, típicamente una cámara de vídeo. Como será aparente para alguien con experiencia en la técnica, normalmente es innecesario proporcionar aparatos . de iluminación para propósitos de visualización. Estos, sin embargo son convencionales y por lo tanto no se discuten en la presente en detalle, para brevedad. Adicionalmente, los dispositivos endoscópicos convencionales y los accesorios pueden proporcionarse, tales como suministro de agua y/o aire y/o succión. De acuerdo con una modalidad preferida de la ' invención, el dispositivo endoscópico además comprende un ensamblaje de posicionamiento para posicionar una porción de un ensamblaje engrapador dentro del esófago en una ubicación de aproximadamente 5-6 cm arriba de la juntura gastroesofágica, cuando el dispositivo endoscópico está en una posición de trabajo. En una modalidad preferida de la invención, la porción del ensamblaje engrapador comprende un yunque.

La porción del ensamblaje engrapador puede desplazarse a lo largo del eje del dispositivo endoscópico por diversos medios. De acuerdo con una modalidad preferida de la invención, esto se logra por la acción de un cable roscado flexible acoplado con una rosca hembra localizada en la porción del ensamblaje engrapador. En una modalidad preferida de la invención, el cable roscado flexible se localiza dentro del dispositivo endoscópico, y está en contacto con la rosca hembra a través de una hendidura proporcionada en la pared del cuerpo del dispositivo endoscópico. En otra modalidad preferida, alternativa de la invención el cable roscado flexible se empotra en la pared externa del dispositivo endoscópico, y esta en contacto directo con la rosca hembra de la porción del ensamblaje engrapador. En una forma preferida de la invención, el cable roscado flexible se hace girar utilizando un 'ensamblaje micrométrico, para desplazar con eso la porción del ensamblaje engrapador posicionado dentro del esófago mediante una distancia controlada. El yunque con frecuencia se localizará dentro del esófago, y puede ser de cualquier forma adecuada. De acuerdo con una modalidad preferida de la invención, el yunque esencialmente tiene la forma de un anillo.

La porción distal del ensamblaje de posicionamiento puede localizarse en posiciones diferentes en el extremo distal del dispositivo endoscópico. De acuerdo con una modalidad preferida de la invención, la porción distal del ensamblaje de posicionamiento se localiza en la punta distal. De acuerdo con otra modalidad preferida de la invención, la porción distal del ensamblaje de posicionamiento se localiza en la pared exterior de la punta distal. Similarmente, la porción distal del ensamblaje engrapador puede localizarse en las posiciones diferentes en el extremo distal del dispositivo endoscópico. De acuerdo con una modalidad preferida de la invención, la porción distal del ensamblaje engrapador se localiza en la punta distal. De acuerdo con una modalidad preferida alternativa de la invención, la porción distal del ensamblaje engrapador se localiza en la pared exterior de 'la punta distal. En un aspecto adicional, la invención se dirige hacia proporcionar un dispositivo engrapador para un dispositivo endoscópico quirúrgico proporcionado con al menos una porción flexible, que comprende una porción de disparo de grapas y una porción de yunque, en donde una de las porciones de disparo de grapas y una de las porciones del yunque se localizan longitudinalmente desplazadas entre si a lo largo del eje longitudinal del dispositivo endoscópico, con por lo menos una parte de la porción flexible entre los mismos. De acuerdo con modalidades preferidas de la invención, la porción de disparo de grapa se localiza cercanamente al extremo próximo de la porción flexible y la porción de yunque se localiza en el extremo distal o punta de la porción flexible. De acuerdo con otra modalidad preferida de la invención, la porción flexible es una sección de articulación. De acuerdo con una modalidad de la invención, el ensamblaje engrapador comprende uno o más pernos de alineación/fi ación que pueden extenderse o retraerse desde una parte del ensamblaje engrapador en una posición de fijación en la segunda parte del ensamblaje engrapador. De acuerdo con una modalidad preferida de la invención, el movimiento de los pernos de alineación/fijación se logra al emplear una doble cremallera y sistema de un solo piñón. De acuerdo con una modalidad preferida de la invención, las partes del dispositivo engrapador están en relación de trabajo correcta cuando dos pernos de alineación/fijación que se almacenan en la porción del yunque se extienden y acoplan y se fijan en los receptáculos en la porción de disparo de las grapas.

De acuerdo con una modalidad preferida adicional de la invención, el endoscopio emplea un sistema de articulación de dos vías. En este caso, al doblar completamente la sección de articulación utilizando un radio fijo de curvatura pone a las dos porciones del engrapador en alineación. En otra modalidad, una sección de articulación de cuatro vías se utiliza. En este caso, un ensamblaje de posicionamiento que comprende dos elementos separados, uno de los cuales se localiza cerca de la porción expulsora de grapas, y el otro cerca de la porción del yunque se proporciona para ayudar a poner las partes del dispositivo engrapador en relación de trabajo correcta. El ensamblaje de posicionamiento puede emplear fuentes y detectores ultrasónicos, luminosos, de radiofrecuencia, piezoeléctricos o magnéticos. La porción de disparo de grapas contiene un 'cartucho de grapas que contiene una o una pluralidad de disposiciones de grapas. Cada disposición consiste de una o una pluralidad de grapas. Las disposiciones de grapas se disparan por empu adores de grapas accionados por levas accionables por los medios próximos. El cartucho de grapas ajustable después del disparo de cada un de las disposiciones de grapas por la acción de un dispositivo de accionamiento próximo.

En una modalidad preferida de la invención, existen tres disposiciones de grapas y existen cinco grapas en cada disposición y tres ventanas se proporcionan en cada lado del cartucho de grapas para ayudar a fijarlo en su lugar después de la graduación. Preferiblemente, pero sin limitación, el dispositivo de la invención comprende medios de seguridad para deshabilitar la operación del dispositivo expulsor de grapas cuando los dos elementos separados del ensamblaje de posicionamiento no se alinean. En una modalidad preferida de la invención, los pernos de alineación/fijación se fabrican de manera que las puntas de los pernos pueden romperse por la fuerza ejercida por la relajación de la sección de articulación, en caso de mal funcionamiento del mecanismo de destrabado . El dispositivo endoscópico de la invención debe 'comprender preferiblemente medios de visualización, típicamente una cámara de vídeo. En una modalidad preferida de la invención, dos canales ópticos separados se proporcionan para proporcionar dos imágenes independientes, una del área del yunque en la punta distal y una del área del cartucho de grapas en el eje del endoscopio. Como será aparente para alguien con experiencia en la técnica, normalmente es necesario proporcionar aparatos de iluminación para propósitos de visualización . Adicionalmente, otros dispositivos endoscópicos convencionales y accesorios, tales como suministro de agua y/o aire y/o succión y/o ultrasonido se proporcionan. La presente invención también se refiere a un endoscopio que comprende dos o más canales ópticos que producen dos o más vistas distintas. El endoscopio de la invención es adecuado para realizar varios procedimientos quirúrgicos, incluyendo fundoplicaciones, engrapado del estómago para manejo de obesidad, procedimientos de cabestrillo de cuello de vejiga para manejo de incontinencia, y otros procedimientos que pueden beneficiarse de tener vistas interiores múltiples. Tales tratamientos pueden realizarse percutáneamente, o al ganar acceso mediante los canales corporales naturales tales como el esófago o la uretra. De este modo, en un aspecto, la invención se dirige a un endoscopio que comprende dos o más canales ópticos separados que producen dos o más vistas distintas, cada uno de los canales ópticos consiste de una lente objetivo y un medio para capturar o ver la imagen; cada canal opcionalmente también incluye uno o más de los siguientes elementos: a) un sistema de relés óptico; b) un ocular; y c) una lente de acoplamiento adecuada para suministrar la imagen adquirida por la lente objetivo a un sensor de imágenes y aparato de despliegue; en donde cada lente objetivo se localiza en una posición diferente a lo largo de la longitud del endoscopio. En otro aspecto, la invención se dirige a un endoscopio de GERD que comprende : a) un forro proporcionado con una sección articulada distal; b) componentes engrapadores distribuidos entre una primera ubicación en la punta de la sección articulada, y una segunda ubicación a lo largo de la longitud del forro, y cuyos componentes engrapadores pueden ponerse en una relación posicionada de trabajo cooperativa mediante la articulación de la punta de articulación; c) una primera lente objetivo localizada en la ' punta distal; d) una segunda lente objetivo localizada en la segunda ubicación a lo largo del forro flexible; e) un primer canal óptico para suministrar la imagen adquirida mediante la primera lente objetivo al aparato de despliegue acoplado al endoscopio; y f) un segundo canal óptico para suministrar la imagen adquirida mediante la segunda lente objetivo al aparato de despliegue acoplado al endoscopio. En otro aspecto, la invención se dirige a un método para llevar a cabo una fundoplicación parcial endoscópica del fondo del estómago de un paciente, que comprende las etapas de: a) proporcionar un dispositivo endoscópico que comprende una porción de inflexión y una porción flexible, un ensamblaje de posicionamiento que comprende dos elementos separados, y un ensamblaje engrapador que comprende un dispositivo expulsor de grapas; b) mover la punta distal del dispositivo endoscópico para acoplar el fondo del paciente y para desplazarlo hacia la parte inferior del esófago; c) poner al ensamblaje engrapador en relación posicionada de trabajo al alinear los dos elementos separados del ensamblaje de posicionamiento localizado uno en la porción de inflexión y el otro en la porción flexible del endoscopio; d) determinar cuando los dos elementos separados del ensamblaje de posicionamiento se alineen al analizar una señal que resulta de ponerlos en relación posicionada cercana y se reciben en una señal que recibe y analiza el circuito que coopera con el ensamblaje de posicionamiento; e) expulsar una pluralidad de grapas del dispositivo expulsor de grapas, para conectar con esto el te ido entre los mismos; y f) hacer girar el dispositivo endoscópico con relación al eje del esófago y repetir las etapas (c) a (e) tantas veces como sea necesario para lograr la duplicación parcial deseada. De acuerdo con una modalidad preferida de la invención, el ensamblaje engrapador además comprende un yunque, en donde uno del yunque y el dispositivo expulsor de grapa se localiza en la porción de infección, y el otro se localiza en la porción flexible. En una modalidad preferida de la invención, la señal que resulta al poner los dos elementos separados en relación posicionada cercana se aumenta al medir un parámetro físico el cual es una función de la distancia. En otra modalidad preferida de la invención, la señal que resulta de poner los dos elementos separados en relación posicionada cercana se aumenta al correlacionarlo con un parámetro físico medido. La invención también abarca un método para posicionar el dispositivo endoscópico de la invención en posición de trabajo prealineada, que comprende las etapas de : A) introducir el dispositivo endoscópico a través de la boca de un paciente y localizar la posición de la junta gastroesofágica; B) determinar la distancia de un punto de referencia localizado en el dispositivo endoscópico, y la juntura gastroesofágica; C) introducir el dispositivo endoscópico en el estómago por una longitud por debajo de la juntura gastroesofágica suficiente para permitir que la punta distal se flexione en posición donde el fondo se empuja hacia el esófago; D) fijar el dispositivo endoscópico de manera que no pueda moverse relativamente al eje del esófago; E) determinar la posición de la porción del ensamblaje engrapador posicionado dentro del esófago ' utilizando su ubicación axial original, la distancia determinada en la etapa B) anterior, y el radio de curvatura de la porción distal del dispositivo endoscópico; y F) desplazar la porción del ensamblaje engrapador para posicionarlo en el margen de aproximadamente 5-6 cm arriba de la juntura gastroesofágica.

Todo lo anterior y otras características y ventajas de la invención se entenderán adicionalmente a través de la siguiente descripción ilustrativa y no limitativa de las modalidades preferidas de la misma, con referencia a los dibujos anexos.

Breve Descripción de los Dibujos - la Figura 1 ilustra el envolvimiento de la técnica anterior del estómago a 360 grados alrededor del esófago; - la Figura 2 ilustra la fundoplicación parcial posterior de Toupet de la técnica anterior (270 grados) ; la Figura 3 ilustra la fundoplicación anterior Thal de la técnica anterior (180 grados) ; - las Figuras 4A y 4B ilustran esquemáticamente un endoscopio convencional; la Figura 5 ilustra esquemáticamente la ' porción fija y la porción distal de infección del dispositivo de la invención; - las Figuras 6A y 6B ilustran esquemáticamente el procedimiento mecánico implicado en la fundoplicación utilizando un dispositivo de acuerdo con la invención; la Figura 7 ilustra esquemáticamente el posicionamiento del dispositivo antes del engrapado; - las Figuras 8A - 8D ilustran los diversos desequilibrios posibles en el posicionamiento del dispositivo; - las Figuras 9A y 9B ilustran esquemáticamente el procedimiento de engrapado; la Figura 10 ilustra esquemáticamente la operación de un dispositivo endoscópico de acuerdo con otra modalidad preferida de la invención; - la Figura 11 ilustra el posicionamiento del dispositivo de la Figura 10; - la Figura 12 muestra el arreglo de la punta del dispositivo de la Figura 11; la Figura- 13 ilustra el procedimiento de posicionamiento del yunque en el esófago, de acuerdo con una modalidad preferida de la invención; - la Figura 14 es un sujetador, utilizado en un procedimiento de acuerdo con una modalidad preferida de la invención; las Figuras 15A - 15C ilustran el posicionamiento fino del yunque dentro del esófago; - la Figura 16A ilustra esquemáticamente la porción fija y la porción distal de articulación de un endoscopio, que comprende un engrapador de acuerdo con una modalidad preferida de la invención; la Figura 16B ilustra esquemáticamente la articulación del endoscopio de la Figura 16A a través de su máximo ángulo de inflexión; - la Figura 17A ilustra esquemáticamente la punta distal de un endoscopio, proporcionada con un receptáculo para la sección del yunque de un engrapador, de acuerdo con una modalidad preferida de la invención; - la Figura 17B muestra la punta distal del endoscopio de la Figura 17A, con el módulo del yunque del ensamblaje engrapador en el lugar; - la Figura 18A es una sección transversal que muestra las partes internas de la unidad del yunque desechable, de acuerdo con una modalidad de la invención; - la Figura 18B es una sección transversal similar a la de la Figura 18A que muestra las partes internas de la unidad del yunque desechable, de acuerdo con otra modalidad preferida de la invención; - la Figura 18C muestra la cara de la unidad de yunque de la Figura 18A o la Figura 18B; - las Figuras 19A y 19B muestran esquemáticamente las vistas lateral y frontal respectivamente del sujetador de cartucho de grapas, de acuerdo con una modalidad preferida de la invención; - la Figura 20A muestra el esquema del cuerpo de sujetador de cartuchos de las Figuras 19A y 19B; la Figura 20B es una sección transversal tomada a lo largo del plano A-A del cuerpo de sujetador de cartucho de la Figura 20A; la Figura 21 muestra el subensamblaje de levas de activación del cartucho de grapas de la Figura 20A; - la Figura 22A es una vista lateral del cuerpo del cartucho de la Figura 20A que muestra una leva de activación; - las Figuras 22B, 22C y 22D ilustran el disparo de la grapa; - las Figuras 23A y 23B son vistas esquemáticas lateral y superior respectivamente del alojamiento del cartucho de grapas; - la Figura 24A muestra un enlace de la sección de articulación del endoscopio; - la Figura 24B muestra la conexión entre dos de los enlaces mostrados en la Figura 24A; - la Figura 25A muestra la configuración de grapas antes del disparo, dimensiones típicas que también se indican; - la Figura 25b muestra la configuración de grapas después del disparo; - la Figura 26A ilustra esquemáticamente el procedimiento de engrapado que muestra las agujas de fijacxón despegadas del yunque y fijadas en el cartucho de grapas; la Figura 26B ilustra esquemáticamente el procedimiento de engrapado que muestra la situación después de que las grapas se han disparado y las agujas de fijación extraído; la Figura 27 muestra esquemáticamente un objetivo de endoscopio típico; - la Figura 28A a través de la Figura 28E muestran esquemáticamente las configuraciones del endoscopio con un solo canal óptico; la Figura 29A a la Figura 29c muestran opciones diferentes para desplegar las vistas múltiples; - la Figura 30A muestra esquemáticamente los tipos oculares para la visualizacion monocular; - la Figura 30B muestra esquemáticamente los tipos oculares para la visualizacion biocular; - la Figura 30C muestra esquemáticamente los tipos oculares para la visualizacion estereoscópica; - la Figura 31A a la Figura 31D muestran esquemáticamente diferentes configuraciones para los dobles canales ópticos para dobles vistas; la Figura 32 muestra esquemáticamente un sistema de iluminación del endoscopio típico; - la Figura 33A es una vista esquemática de un ensamblaje óptico que muestra los dobles canales ópticos; la Figura 33B es una vista en corte transversal del ensamblaje de la Figura 33A que ve desde el extremo distal; - la Figura 34 muestra un esquema de despliegue para una modalidad preferida de la invención; - la Figura 35 es un diagrama de bloque de un ensamblaje de posicionamiento ultrasónico, de acuerdo con una modalidad preferida de la invención; la Figura 36 ilustra esquemáticamente la diferencia de fase espacial de la distancia de medición; - la Figura 37 ilustra esquemáticamente un método de alineación basándose en los métodos de intensidad; - la Figura 38 ilustra esquemáticamente otro método de alineación basándose en los métodos de ' intensidad; las Figuras 39A y 39b ilustran esquemáticamente un método de triangulación de alineación; - la Figura 40 muestra esquemáticamente una construcción triangular para el uso en un método de alineación; la Figura 41 ilustra esquemáticamente la forma de un haz ultrasónico; la Figura 42 ilustra esquemáticamente el método de posicionamiento de guia de onda; la Figura 43A ilustra esquemáti amente un reflector de una sola etapa; - la Figura 43B ilustra esquemáticamente la señal reflejada desde el reflector de la Figura 43A; - la Figura 43C es una reproducción de una pantalla osciloscópica que muestra las reflexiones de un reflector del tipo mostrado en la Figura 43A; - la Figura 44A ilustra esquemáticamente un reflector de dos etapas; - la Figura 44B ilustra esquemáticamente la señal reflejada del reflector de la Figura 44A; - la Figura 45A ilustra esquemáticamente otro reflector de dos etapas; - la Figura 45B ilustra esquemáticamente la señal reflejada del reflector de la Figura 45A; - la Figura 46A ilustra esquemáticamente un reflector cilindrico; - la Figura 46B ilustra esquemáticamente la señal reflejada del reflector de la Figura 46A; la Figura 46C es una reproducción de una fotografía de una pantalla osciloscópica que muestra las reflexiones de un reflector del tipo mostrado en la Figura 46A; la Figura 47 muestra esquemáticamente reflectores de dos etapas en un cartucho de grapas; - la Figura 48 es un diagrama de bloque del sistema ultrasónico de acuerdo con otra modalidad preferida de la invención; la Figura 49 ilustra esquemáticamente la porción transmisora del sistema ultrasónico; la Figura 50 ilustra esquemáticamente la porción del receptor del sistema ultrasónico esquemáticamente; - las Figuras 51A y 51B son reproducciones de fotografías de pantallas de computadora que muestran señales de referencia predefinidas; - la Figura 52A es una reproducción de una fotografía de una pantalla de computadora que muestra una señal recibida medida y un resultado de correlación entre la señal recibida y la señal de referencia de la Figura 51B; - la Figura 52B es un ampliación de una sección de la Figura 52A; - la Figura 53 es un diagrama de flujo del algoritmo de alineación; - la Figura 54 ilustra esquemáticamente un reflector de dos etapas; y - las Figuras 55A-55F ilustran esquemáticamente un procedimiento de alineación.

DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LAS MODALIDADES PREFERIDAS La invención ahora se explicará adicionalmente a través de la descripción ilustrativa y no limitativa de las modalidades preferidas. La invención emplea en muchos elementos, tales como elementos de base endoscópica y el engrapador quirúrgico, que se conocen bien en la técnica, y que por lo tanto no se describe en detalle en la presente para brevedad. Un endoscopio convencional se ilustra en la Figura 4- Este endoscopio comprende varias características, tales como conmutadores de operación, el cierre de ángulo, etc., que pueden presentarse en el dispositivo de la invención, pero que no describirá en detalle en la descripción para seguir, ya que son convencionales y bien conocidos para la persona con experiencia en la técnica. De este modo, en la siguiente descripción, solamente los elementos necesarios para ilustrar la invención se describirá. Brevemente, sin embargo, el endoscopio ilustrado en la Figura 4A y generalmente indicado en 40, se proporciona con una sección 41 de control proporcionada con válvulas de succión, cierres, conmutadores, etc., los conmutadores 42-45 que se marcan para propósitos de ilustración. También comprende una sección 46 de conexión, utilizada para conectar entradas de aire y de agua, guias de luz, etc., la guia de luz se indica en 47, para propósitos de ilustración. El tubo 48 de inserción consiste de tres secciones separadas: Una porción 49 flexible, una sección 50 de inflexión y un extremo 51 distal . Estas últimas tres secciones se muestran en mayor detalle en la Figura 4B, la cual también indica la punta 52 distal en la cual el extremo 51 distal reside. Mirando ahora en la Figura 5, la porción distal del dispositivo de la invención se muestra esquemáticamente. Esta porción comprende una sección de inflexión, indicada en "b", y una sección de no inflexión fija, indicada en "f". La porción de inflexión puede ser de cualquier tipo adecuado, por ejemplo, como la que se muestra en la Figura 4A, o como se describe en la US '5,787,897 antes mencionada. La sección f fija, contiene un primer elemento de un ensamblaje 61 engrapador, la contra parte de la cual, 61A, se localiza cerca de la punta 63 distal de la sección b de inflexión. Los elementos 61 de engrapado y 61A, juntos forman todo el ensamblaje engrapador, que se discute con mayor detalle a continuación. Similarmente, la sección f fija contiene un primer elemento 62 de posicionamiento, el cual junto con su contraparte 62A, localizada en esta modalidad, particular cerca de la punta 63 distal forman todo el ensamblaje de posicionamiento, que se discutirá con mayor detalle a continuación. Los elementos 62 y 62A de posicionamiento pueden localizarse en cualquier ubicación adecuada a lo largo de las secciones b y f respectivas del dispositivo (por ejemplo ya sea debajo o arriba de los elementos 61 y 61A) , con la condición de que cuando los dos elementos 61 y 61A del ensamblaje de engrapado estén en una relación posicionada de trabajo, los dos elementos 62 y 62A también están en relación posicionada de trabajo. Las marcas 64 de posicionamiento pueden localizarse en el dispositivo, en la extremidad exterior al paciente, para proporcionar información sobre la longitud del dispositivo que se ha introducido en el paciente. Medios de visión endoscópica (no mostrados) 'también pueden proporcionarse, para formar imágenes del fondo del estómago y para determinar la distancia de la introducción a la juntura de GE para cada paciente especifico. Estos medios son convencionales del aparato endoscópico, y por lo tanto no se describen en detalle en la presente. El dispositivo de la invención tiene tres áreas particularmente importantes de operación: 1) la operación mecánica del dispositivo, para ponerlo en posición generalmente deseada; 2) la operación de posicionamiento, para posicionarlo en la ubicación deseada exacta antes de la operación quirúrgica; y 3) la operación quirúrgica que típicamente - pero sin limitación - implica el engrapado del tejido vivo. Estas operaciones ahora se describirán en detalle.

Operación Mecánica del Dispositivo La operación mecánica del dispositivo implica la inflexión de la sección doblable del dispositivo para acoplar el fondo del estómago con la punta 63 distal, y para moverlo hacia el esófago inferior. Esto se ilustra esquemáticamente en la Figura 6 (A y B) . En la Figura 6A dos posiciones del dispositivo se muestran, y a'. La posición a es la posición inicial después de que se ha insertado todo el dispositivo a toda su longitud deseada 'de inserción. La posición a' ilustra la inflexión de flexión de la sección b de inflexión del dispositivo, hacia el fondo 65, la punta se indica como 63' . En la Figura 6B, la situación mostrada es aquella en la cual la inflexión del dispositivo se ha tomado además, y la punta 63 distal a provocado que el fondo 65 se mueva desde su posición original a una posición más cercana al esófago inferior. En esta posición, o en una posición más cercana, si el fondo se posicion correctamente por la punta 63, es posible llevar a cabo el engrapado junto del fondo y el esófago. Este procedimiento puede tener que repetirse una o más de una vez para lograr aproximadamente 180° de fundoaplicación.

La Operación de Posicionamiento La operación de posicionamiento es la etapa más critica en el procedimiento. Esto puede explicarse al ver en la Figura 7. En la figura, un dispositivo de acuerdo con una modalidad preferida de la invención se muestra esquemáticamente, en el cual un ensamblaje 61, 61A de engrapado se muestra, asi como un ensamblaje 62, 62A de posicionamiento, localizado en el dispositivo endoscópico generalmente indicado en el número 66. Se debe observar que el orden de estos dos ensamblajes se invierte, cuando ' se compara con el de la Figura 5, para ilustrar que el orden no es critico. Para poder sujetar la parte inferior del fondo 65 a la parte inferior del esófago 67, por medio del ensamblaje 61, 61A de engrapado (la operación de la cual se describirá a continuación) es imperativo que el elemento 61 y el elemento 61A se pongan en relación posicionada de trabajo correcta, de manera que las grapas, cuando se expulsan, realicen su tarea requerida. No poner las partes del ensamblaje de engrapado en la relación posicionada correcta puede ser fatal, ya que resultará en que la grapa no se posicione correctamente o se doble, y en un alto riesgo de daño al tejido donde el engrapado sea realizado. El desequilibrio posible de las secciones del dispositivo se ilustra en las Figuras 8A-8D. La Figura 8A muestra la situación deseada, en la cual los dos elementos 62 y 62A, que forman el ensamblaje de posicionamiento, se alinean uno con el otro, de este modo poniendo al dispositivo en condiciones de trabajo. Como se ve esquemáticamente en la Figura 7, la alineación del ensamblaje de posicionamiento resulta en una alienación correspondiente del ensamblaje de engrapado. La Figura 8b muestra una situación en la cual un movimiento angular ha ocurrido en el codo 68 del 'dispositivo de la Figura 7, dando como resultado en una desalineación de magnitud "d" entre los elementos de posicionamiento. En la Figura 8C, un desequilibrio rotacional se muestra, en el cual la sección de inflexión del dispositivo también se ha hecho girar a lo largo de su eje por un ángulo T, nuevamente dando como resultado en una desalineación comparable del ensamblaje de engrapado. Finalmente, la Figura 8D muestra la situación en la cual la punta 63 distal del dispositivo no se ha empujado lo suficiente, y una desalineación de la altura "h" ha ocurrido. Todas estas ocurrencias deben evitarse, puesto que cualquiera de ellas es peligrosa y no obtendrá el resultado deseado. De acuerdo con la invención, por lo tanto, el ensamblaje de alineación consiste de dos elementos que, cuando se ponen en alineación de manera que los elementos del ensamblaje y engrapador se alinean, permite accionar el engrapador. De acuerdo con una modalidad preferida de la invención, los elementos del ensamblaje de posicionamiento son elementos ultrasónicos, es decir un transductor ultrasónico y un receptor. Un simple análisis de la señal ultrasónica recibida en el receptor hace posible determinar la señal máxima, la cual corresponde a la alineación exacta. De acuerdo con otra modalidad preferida de la invención, uno de los elementos del 'ensamblaje de posicionamiento emite luz y el otro es un elemento fotosensible que traduce la luz recibida en una señal. Nuevamente, la intensidad máxima de la señal indica la alineación máxima. De acuerdo con aún otra modalidad preferida de la invención, uno de los elementos del ensamblaje de posicionamiento es un transductor piezoeléctrico, y el otro es una simple proyección. La aplicación de una presión mediante la proyección en el transductor piezoeléctrico, mediante el tejido delgado, genera una señal eléctrica, que, nuevamente, puede analizarse para determinar su valor máximo. Se debe mencionar que, en ciertos tipos de ensamblajes de posicionamiento, por ejemplo si se deseara emplear un ensamblaje de RF, no todo es necesario para que los dos elementos, 62 y 62A, se alineen físicamente como se muestra en la Figura 8a, viz., de manera que sus centros físicos se alinean esencialmente. Cuando el procedimiento de alineación no depende de una correlación de centro a centro física, los elementos 62 y 62A pueden posicionarse en forma diferente en las dos secciones del dispositivo con la condición de que cuando generen una señal de salida representativa de alineación máxima, los elementos 61 y 61A del ensamblaje de engrapado verdaderamente se alinee físicamente. Como se apreciará por aquella persona con experiencia en la técnica, muchos diferentes esquemas de alineación pueden idearse, por ejemplo, utilizando señales de RF, para determinar la posición de alineación, o utilizando un generador de campo magnético en un lado, y un sensor de posicionamiento de campo magnético en el otro .

Operación Quirúrgica La operación quirúrgica se ilustrará en la presente con referencia al engrapado del tejido, para 3implicidad. Se debe entender, sin embargo, que la invención no se limita por ningún medio al engrapado, y que cualquier otra operación capaz de conectar tejido, para poner el fondo en yuxtaposición con la parte inferior del esófago - por ejemplo, suturando con una aguja, también pueden emplearse. Sin embargo, el engrapado es el procedimiento más conveniente en ei uso común para este tipo de cirugía, y por lo tanto se utilizará en la presente para ilustrar la invención. La Figura 9 muestra la parte relevante del dispositivo y el tejido. En la Figura 9A el elemento 61, el cual en este caso es el yunque, se alinea por el elemento 61A, el cual en este caso es el dispositivo de expulsión de grapas. Desde luego, los dos elementos 'pueden invertirse puesto que la operación del engrapador puede ser exactamente la misma en ambos casos. El engrapador 61A pudo haberse mantenido cubierto por una cubierta 69 retraible, para evitar la infiltración de material extraño, hasta que los dos elementos se alineen y estén listos para su uso. La activación de los elementos en un endoscopio, como aquel de la cubierta 69, se entenderá bien por el diseñador con experiencia, y por lo tanto no se discute en la presente, para brevedad. La Figura 9B muestra la situación después de que se ha efectuado el engrapado- Las grapas, indicadas colectivamente en 70, se han acoplado entre el fondo y el esófago, en la ubicación especifica en la cual fue operado. Ahora es posible mover el dispositivo al hacer girarlo a su ubicación siguiente (es decir, al moverlo en una dirección perpendicular al plano de la sección transversal de la Figura 6) . Cuando la siguiente ubicación se alcanza, el procedimiento de alineación se repite, y se efectúa nuevamente el engrapado. Los engrapadores quirúrgicos son bien conocidos en la técnica. Ejemplos de engrapadores quirúrgicos adecuados pueden encontrarse en las patentes Norteamericanas antes mencionadas, y un engrapador preferido de acuerdo con la invención se describirá en detalle de aquí en adelante. Se debe observar adicionalmente que los engrapadores sin yunque también pueden proporcionarse. Este tipo de engrapadores es bien conocido en la técnica y se fabrica, por ejemplo, por Desing Starndars Corporation, USA. En tal caso, desde luego, no existe necesidad de . alinear el engrapador y el yunque, puesto que no se necesita ningún yunque. Sin embargo, todavía se necesita posicionar los dos elementos del ensamblaje de posicionamiento en la relación posicionada correcta, puesto que de otra manera la porción de tejido equivocado puede engraparse. Por consiguiente, todas las operaciones de posicionamiento descritas en la presente son relevantes para ambos engrapadores con y sin un yunque. Siempre que se hace referencia en esta descripción a cualquier tipo de engrapador se debe entender que lo mismo aplica, mutatis mutandis, al otro tipo, y la parte relevante de la descripción no se repetirá, para brevedad. Otra modalidad preferida de la invención se describe en la Figura 10, la cual representa la misma situación que se describe en lo anterior con referencia a la Figura 6B, pero cuando se utiliza un extremo de inflexión hecho de uniones que tienen un radio de curvatura tal que, cuando se pone en la posición mostrada en la Figura 11, la punta 63 de la parte de extremo de la ¦posición de inflexión del dispositivo (porción "b" de la Figura 5) no es paralela a la porción fija (porción "f" de la Figura 5) , como se muestra en la Figura 6B, pero más bien su punta 63 se posiciona enfrente de los elementos 61 y 62 (Figura 5) . El extremo de inflexión en la punta puede ser, por ejemplo, similar a aquellos mostrados en la Figura 4B. La Figura 11 ilustra esquemáticamente el 43 posicionamiento del dispositivo, de acuerdo con esta modalidad preferida de la invención. El elemento 62A de posicionamiento, localizado en la punta 63, se pone en posición enfrente del elemento 62 de posicionamiento, localizado en la porción fija del dispositivo. La Figura 12 ilustra esquemáticamente una punta 63, de acuerdo con una modalidad preferida de dispositivo de la Figura 11. La punta comprende el elemento 62A de posicionamiento (posicionado en el centro en la figura, pero que puede posicionarse en cualquier lugar) , el elemento 61A del ensamblaje de engrapado, un elemento 71 de iluminación, el cual puede ser, por ejemplo, una fibra óptica, succión de aire y/o abertura 72 de distribución de agua, y una cámara 73 de video.

Procedimiento Introducción El procedimiento a través del cual el ' dispositivo endoscópico se introduce y se pone en una posición generalmente alineada (antes de utilizar el ensamblaje 62-62A de posicionamiento de la Figura 7), se explicará brevemente, utilizando un ejemplo simplificado, con referencia a la Figura 13. Cuando se encuentra la posición de trabajo, el elemento 61 de engrapado (referido como el yunque en este ejemplo), debe localizarse en una distancia "y" de la juntura GJ gastroesofageal que típicamente varía entre aproximadamente 5-6 cm, mientras la longitud total del esófago típicamente varía entre aproximadamente 35-50 cm, dependiendo del individuo. Para poder determinar la longitud "y" exacta, la GJ se identifica, cuando se introduce primero el dispositivo, mediante la inspección visual, por ejemplo, mediante la cámara 73 de vídeo de la Figura 12. La longitud total del dispositivo introducido en esta etapa se determina al leer el valor indicado en las marcas 64 de posicionamiento, como también se explica con referencia a la Figura 5. Sabiendo la longitud total del dispositivo endoscópico, su radio de curvatura yr", y la posición exacta de la GJ, hace posible determinar la posición exacta del yunque 61 con relación a la longitud del dispositivo endoscópico. El dispositivo 66 endoscópico entonces se hace avanzar a la posición deseada, y después se fija 'utilizando un dispositivo de restricción, tal como un sujetador ilustrado en la Figura 14. El sujetador, mostrado en sección transversal y generalmente indicado en 80 tiene una porción 81 de sujeción la cual se mantiene entre los dientes del paciente. El dispositivo endoscópico (no mostrado) se introduce a través del sujetador mediante una abertura 82 apropiada. Cuando el dispositivo ha alcanzado la posición deseada, el dispositivo endoscópico se hace permanecer en su posición al fijarlo al sujetador utilizando medios de sujeción convencionales (no mostrados) . Ahora es necesario mover el yunque 61 para ponerlo en la posición deseada, es decir, 5-6 cm arriba de GJ. Esto se hace de acuerdo con una modalidad preferida de la invención, utilizando un arreglo como se muestra en las Figuras 15A a 15C. La Figura 15A muestra una sección 90 del dispositivo endoscópico, la cual se proporciona con una hendidura 91 a través de la cual un cable roscado puede introducirse. Esto se muestra esquemáticamente en la Figura 15B donde el yunque 61 se monta en el cable 62 roscado, acoplado con una rosca hembra localizada en el yunque 61. El cable 92 roscado, el cual es flexible, alcanza un ensamblaje de desplazamiento micrométrico (no mostrado) , posicionado antes del sujetador, en el extremo 68 del dispositivo. Al ' accionar el ensamblaje de desplazamiento micrométrico, sabiendo la longitud esofágica del paciente y la posición de la GJ, el yunque 61 puede posicionarse exactamente a 5-6 cm arriba de la GJ en la posición prealineada general con la otra mitad del ensamblaje de engrapado, 61A. La Figura 15C es una vista en corte transversal superior, que muestra el cuerpo 90 del dispositivo de ensamblaje, el cable 92 roscado, y un yunque 61 circular.

Viendo ahora en la Figura 16A, la porción distal de un endoscopio, de acuerdo con la modalidad preferida de la invención se muestra esquemáticamente. Esta porción comprende un mecanismo de disparo de grapas indicado en 101 y una sección 102 de articulación, y la punta 103 distal- La sección 50 de la Figura 4A se compone de las secciones 102 y 103. La sección 102 de articulación es similar en diseño a la de los endoscopios convencionales, pero posee varias características únicas. Para poder simplificar el procedimiento de alineación y al mismo tiempo lograr máxima exactitud, un diseño de articulación de dos vías se ha seleccionado para la modalidad preferida de la invención. Esto quiere decir que la sección de articulación se restringe para doblarse en una dirección solamente (es decir, la punta del endoscopio solamente se puede doblar de la cabeza recta a un lado y hacia atrás de un plano relativamente fijos). En segundo lugar, el dispositivo es capaz de doblarse hasta 270° para poder llevar a cabo el procedimiento médico requerido, el cual es más que los endoscopios convencionales. Finalmente la sección de articulación es suficientemente fuerte para proporcionar una fuerza significativa contra los tejidos durante la distensión del fondo {descrita en lo siguiente con referencia al procedimiento quirúrgico ilustrativo) , sujeción y engrapado. De acuerdo con una modalidad preferida de la invención, el cartucho de grapas se posiciona en el extremo próximo de la sección 102 de articulación. El sistema de despliegue de engrapado tiene un diseño de disparo lateral y requiere un yunque el cual se localiza en el extremo de la punta distal. Tanto el cartucho de grapas como el módulo de yunque se pueden reemplazar preferiblemente y se ajustan en receptáculos en el eje y la punta distal. Estos receptáculos se etiquetan con 61 y 61A respectivamente en la Figura 16A. Los elementos de engrapado en 61 y 61A, juntos, forman todo el ensamblaje de engrapado, que se discute con mayor detalle a continuación . La Figura 16B muestra esquemáticamente el dispositivo de la Figura 16A en una posición completamente articulada. La sección 102 de articulación ' se ha doblado a través del ángulo de inflexión utilizando el radio fijo de curvatura wr". Los valores del radio "r" y la longitud de la sección de articulación se determinan por los valores "1" fijos (longitud de la punta distal rígida) y "y" (la distancia de la posición en la cual el engrapado ha de llevarse a cabo en el extremo próximo de la porción de articulación del endoscopio) de tal forma que la articulación del dispositivo pone completamente las dos partes del ensamblaje de engrapador exactamente en la alineación. La Figura 17A muestra esquemáticamente la punta distal del endoscopio (sección 103 en la Figura 16A) . El módulo del yunque desechable del ensamblaje de engrapador da en un receptáculo indicado en 110. Dos obturadores reutilizables redondos y sellos son parte del sujetador del yunque y se muestran en 111. Un canal para la succión, irrigación, o cualquier otro propósito se muestra en 112. El canal de imágenes es 113 y 114 que representas las fibras de iluminación. Una persona con experiencia en la técnica entenderá que otras opciones pueden proporcionarse y otra configuración se permite dependiendo de los requerimientos del procesamiento endoscópico a realizarse. Como ejemplo, un transductor, receptor, o reflector puede colocarse en una de las posiciones 114 ' para el uso en el posi ionamiento ultrasónico como se describe en lo siguiente. La Figura 17B muestra la punta distal de la Figura 17A con la unidad 115 del yunque en su lugar. Los números 112, 113 y 114 representan las mismas partes mostradas en la Figura 17A. El número 116 designa los orificios a través de los cuales los pernos de alineación/fijación salen de la unidad de yunque y 117 las depresiones de la cara de la unidad del yunque para doblar las grapas. Las Figuras. 18A y 18B son secciones transversales que muestran las partes internas de la unidad del yunque desechable que se necesitan para explicar su operación. Dos diferentes sistemas se representan es estas figuras. En la Figura 18A, el mecanismo 120 accionador se emplea para hacer avanzar y retraer los pernos de retención/fijación. La Figura 18B representa otro sistema preferido. Dentro del alojamiento de soporte se localiza una doble cremallera 123 y un sistema de un solo piñón 124 para proporcionar movimiento deseable de los dos pernos 121 de retención/fijación. El número 117 designa las depresiones en la cara de yunque las cuales provocan el doblamiento de las grapas. La cara del yunque, que muestra el diseño de cinco grapas utilizadas en la "modalidad preferida de la invención, se muestra en la Figura 18C. En esta figura, 117 representa las depresiones para doblar las patas de las grapas, y 116 son los orificios a través de los cuales los pernos de retención/fijación se proyectan. En la Figura 18A, el número 122 designa los obturadores que sean parte del sujetador del yunque y no de la unidad del yunque desechable.

La segunda parte de este engrapador consiste de un sujetador de cartucho de grapas con el cartucho de grapas desechables localizada en la porción fija del eje del endoscopio, próxima a la sección de articulación en la modalidad preferida de la invención. La Figura 19A es una vista lateral y la Figura 19B es una vista frontal que muestra esquemáticamente esas partes que se localizan en 101 en la Figura 16A. El sujetador 130 de cartucho de grapas consiste de un tubo de diámetros interior y exterior apropiados con un disyuntor en el perfil. Dentro, el disyuntor se ajusta con una pieza de hoja metálica formada (no mostrada) que forma un sello hermético y retiene el cartucho 131 de grapas desechables en la ubicación apropiada con ubicaciones de ajuste exactas para la transferencia del cartucho de grapas para disparos subsecuentes. Unido al tubo y al subensamblaj e de hoja 'metálica se encuentra una guia del obturador completa con un sello ajustado con obturador (colectivamente designado por el número 132) . El obturador dispara una disposición de grapas cuando se jalan en una dirección próxima y después ajusta el cartucho de grapas en la posición siguiente por un movimiento de impulsos en la dirección distal . La caja de cartucho desechable contiene dos subensambla es, el cuerpo de cartucho que se ilustran en las Figuras 20A y 20B y el subensambla e de levas de activación que se muestra en la Figura 21. Con referencia a la Figura 20A, el cartucho de grapas se hace de acero inoxidable u otro material adecuado tal como plástico adecuado y consiste del cuerpo del cartucho (generalmente indicado en 140), que, en la modalidad preferida de la invención mostrada en esta figura, retiene tres disposiciones cada una compuesta de cinco grapas 141 y sus empuj dores respectivos (mostrados en las Figuras 20B y 22A-22D) en una distancia apropiada. Con cada disposición de grapas se encuentran dos orificios 142 completos con ganchos y muelles, para desviar los ganchos en la dirección deseable para enganchar sobre los pernos de ubicación/retención que sobresalen para formar el yunque. Tres ventanas 143 en cada lado del cuerpo de cartucho, que se necesitan para ajustar el cartucho también se presentan. La Figura 20B es una sección transversal del cuerpo del cartucho de la Figura 22A, tomada a lo largo del plano A-A, que muestra esquemáticamente los elementos principales de este subsistema. En la figura, el número 142 designa los orificios mostrados en la Figura 20A. Esta vista muestra esquemáticamente la entrada biselada en cada orificio, que permite la entrada más fácil del perno en el orificio y por lo tanto jala las dos porciones del engrapador en una dimensión exacta conforme el perno entra en el orificio. La grapa media de la disposición se designa en 141, y su empu ador se inyecta por el número 144. El número 145 designa el trinquete y el número 146 el muelle de lámina, la función de la cual es fijar el perno de fij ación/retención en su lugar durante el disparo de las grapas. En la Figura 20B, el número 147 designa el pivote de trinquete que enganche y un disyuntor en el empujador p _"a la leva se muestra en 143. El cartucho tiene un alojamiento de hoja metálica que lo encierra en los tres lados y mantiene al cartucho junto y mantiene todas las levas de activación en su lugar. El alojamiento se muestra en una vista lateral en la Figura 23A y en una vista superior en la Figura 23B. Tiene dos porciones 149 en ángulo que fijan 'en un conjunto de ventanas en el alojamiento de cartucho, para evitar que el cartucho se mueva cercanamente mientras que las levas disparan una disposición de grapas, y que entonces se utilizan para la ubicación exacta a la posición siguiente cuando se ajusta en forma distal . El subensamblaj e de leva de activación, mostrado generalmente en la vista superior en 150 en la Figura 21, consiste de tres levas 151 angulares que activan los empujadores 144 de grapa (Figura 20B) que disparan las grapas 141 en la Figura 22A. La Figura 22A es una vista lateral que muestra la relación entre estos elementos. Las tres levas 151 se sueldan o de otra manera se retienen en un miembro 152 cruzado. Los dos exteriores de estas levas también tienen colas que se forman ligeramente para engancharse en posición en el cartucho para ajustarse en la posición siguiente. Los otros dos componentes 153, en la Figura 21, existe en el extremo exterior. Estos son dispositivos, la función de los cuales es liberar los trinquetes de fijación y de este modo liberar los pernos de alineación/retención después del disparo de la disposición de grapas. No se sueldan al ensamblaje de levas debido a las restricciones de espacio y debido a que se requiere una residencia antes del movimiento inicial. Se activan por el miembro 152 transversal que es parte del ensamblaje de levas. Mientras en la descripción anterior de la modalidad preferida de la invención, un cartucho de grapas que contiene tres pares de ventanas para ajustar y tres levas para disparar tres disposiciones de cinco grapas se describe cada uno, se debe aclarar que otros arreglos pueden proporcionarse que contengan diferentes números de disposiciones y diferentes números de grapas por disposición, dependiendo de los requerimientos de procedimiento que vaya a realizarse. También se debe aclarar que la persona con experiencia en la técnica, que las posiciones del sistema de pliegue del engrapador y el yunque pueden intercambiarse, y que los elementos del engrapador pueden localizarse en diferentes posiciones a lo largo del eje largo del endoscopio. Por ejemplo, una parte del sistema del engrapador puede localizarse cercanamente de la conexión entre la articulación y las secciones flexibles dentro del eje flexible del endoscopio. Aún es posible, en ciertos casos, reducir el radio de curvatura del dispositivo al colocar el cartucho de grapas en uno de los enlaces de la sección de articulación, por ejemplo, que solamente una disposición de grapas va a dispararse. Las características principales de la sección de articulación del endoscopio de acuerdo con una modalidad preferida de la invención se muestran en la Figura 24A y Figura 24B. Un enlace típico de la sección de articulación se muestra generalmente como 161 en la Figura 24A. Cada enlace se fabrica con un par de lengüetas 162 circulares con superficies exteriores al ras con la superficie exterior del enlace en un extremo y un segundo par de lengüetas 163 que se rebajan por el espesor de las lengüetas 162 en el segundo extremo. Cada una de las lengüetas se perfora por un orificio 164. Cuatro orificios 165 se perforan en las paredes de enlace para los cables que se necesitan para articulación. Una región 166 hueca a través del centro de cada enlace permite el pasaje de canales ópticos, de iluminación, de succión, etc. A la punta distal del endoscopio. La Figura 24B muestra la conexión entre dos de los enlaces de la Figura 24A. El par de lengüetas 162 de primer enlace se deslizan sobre las lengüetas 163 de bajada del segundo enlace. Un perno 167 giratorio se inserta a través de los orificios 164 en las lengüetas y los clips 168 de retención pueden agregarse para completar el ensamblaje. En otra modalidad preferida particular del dispositivo mostrado en la Figura 24B, los clips 168 de retención no se proporcionan. Los parámetros de diseño tal como la longitud de los enlaces, espacio (ángulo de inflexión máximo) , entre enlaces, y el radio y ángulo máximo de curvatura de toda la sección determina el número de enlaces que se unen juntos para formar la sección de articulación. Los extremos exteriores del primer y último enlace se diseñan para interconectarse con el resto del endoscopio y su punta distal, respectivamente. Los pernos giratorios contienen orificios pasantes para que los cables deban pasar a través de ellos. Estos orificios pasantes y cables no se muestran en las Figuras 24A y 24B. En la modalidad preferida de la invención, la sección de articulación utiliza un par de cables (o un solo cable enrollado alrededor de una rueda localizada en el extremo próximo del endoscopio) para activar la articulación. Un cable pasa a través del orificio en la pared del enlace en el interior del arco de inflexión, y dobla el endoscopio en la posición doblada. El segundo cable se localiza opuesto al primero y no dobla la sección. El mecanismo de activación se conoce bien por aquellas personas con experiencia en la técnica, y no necesita describirse en la presente. En otra modalidad de la invención, un sistema de articulación de cuatro vías se emplea. En un sistema de cuatro vías, la punta del endoscopio puede moverse en dos planos mutuamente perpendiculares. Este proporciona más grados de libertad de movimiento, pero complica el procedimiento de alineación y necesita el uso de uno de los sistemas de alineación a describirse en lo siguiente. Los sistemas de cuatro vías se conocen bien en la técnica y por lo tanto no se describirá en la presente para brevedad . La descripción detallada de la forma en la cual el sistema de engrapador funciona se proporcionará a continuación con la descripción esquemática de una operación quirúrgica típica que puede realizarse utilizando el dispositivo de la invención, es decir, la operación de fundoplicación diseñada para el tratamiento de GERD. Las marcas 64 de posicionamiento puede localizarse en el dispositivo (como se indica en la Figura 5) , en la extremidad externa del paciente, para proporcionar información sobre la ubicación del dispositivo que se ha introducido en el paciente. Los medios de visión endoscopica también pueden proporcionarse. Las Figuras 17A y 17B muestran esquemáticamente la punta distal del dispositivo endoscópico. Las regiones 114 son los canales de iluminación, 113 es el canal de imagen, y 112 es el canal de irrigación/succión/ultrasónico . La colocación de los medios de imagen en la punta distal ayuda a guiar al dispositivo a la posición deseada en el lumen del cuerpo y permite la formación de imágenes del área durante el desempeño del procedimiento quirúrgico. Una segunda imagen óptica puede proporcionarse. Esta imagen será una visión a través de una porción clara del engrapador y mostrará la grapa conforme se hacen pasar a través del tejido y se cierran dobladas. Estos sistemas ópticos de aparatos endoscopicos convencionales pueden emplearse. El endoscopio puede contener dos o más canales ópticos separados que producen dos o más vistas distintas. Los sistemas ópticos endoscopicos preferidos de acuerdo con una modalidad de la invención se describirán de aquí en adelante. Sin embargo, muchos sistemas diferentes ópticos pueden proporcionarse por aquellas personas con experiencia en la técnica, y utilizar circuito con el aparato de la invención. En la modalidad preferida de la invención descrita en lo anterior, la alineación de las dos partes separadas del engrapador se logra mediante medios estrictamente mecánicos que hacen posible el uso de un radio fijo de curvatura y diseño preciso de fabricación del engrapador y la sección de articulación del endoscopio. En algunas modalidades alternativas de la invención, sin embargo, puede ser necesario proporcionar un ensamblaje de alineación del tipo descrito en lo anterior . En otras modalidades preferidas de la invención, que utilizan los endoscopios de cuatro vías, un medio debe utilizarse para alinear las dos secciones del engrapador. El cirujano es capaz de verificar el posicionamiento, la distensión adecuada del fondo hacia el esófago, y los resultados del engrapado, al utilizar el medio visual proporcionado en la punta distal del endoscopio. Si el endoscopio se forma con un sistema óptico de acuerdo con la modalidad preferida de la invención descrita en lo siguiente, una segunda trayectoria óptica independiente se proporciona. De este modo, el cirujano puede ver el sitio desde el lado de la porción de disparo de las grapas antes y después de que se haya logrado el disparo. Además, conforme las dos partes del engrapador se presionan juntas, el tejido se presiona entre ellos y es posible ver a través del tejido permitiendo la confirmación visual del posicionamiento adecuado y alineación de dispositivo. La alineación final se logra al desplegar los pernos de fijación que se localizan en la posición de yunque del engrapador. El método para lograr el despliegue de los pernos de fijación/enganche, en una modalidad preferida de la invención, se describió con referencia a las Figuras 18A, 18B y 20B. Las técnicas utilizadas para activar los obturadores en la sección de yunque y también el obturador de disparo en el sujetador de cartucho de grapas se conocen bien para alguien con experiencia en la técnica y por lo tanto no se discutirán en la presente para brevedad. Conforme los pernos avanzan en los orificios en el sujetador de grapas, se acoplan y se fijar, por los trinquetes (145 en la Figura 20B) . El cable que hace avanzar los pernos ahora se relaja y el otro cable entonces se activa para confirmar la fijación por los trinquetes, la sujeción del tejido, y proporcionar el espacio de tejido deseado. La Figura 26A ilustra la situación en esta etapa de la operación quirúrgica. Los pernos de fijación (colectivamente indicados en 170) , que se almacenaron en el ensamblaje 61A del yunque, 5e han desplegado a través del tejido del fondo y las paredes del esófago, y se han fijado dentro de los recepté los en el cartucho 61 de engrapador. Los pernos de fijación no solo aseguran la alineación adecuada, sino también mantienen el espacio de tejido deseado durante el engrapado. Los pernos de fijación (o medios de fijación similares o equivalentes) son la razón de que el engrapador de esta invención puede funcionar con una conexión totalmente flexible entre sus dos secciones como opuesto a la conexión rígida o semirígida entre el yunque y las partes del contenedor/expulsor de las grapas de los engrapadores de la técnica anterior. Para disparar una disposición de grapas, un cable unido al obturador de disparo (132 en la Figura 19A y Figura 19B) entonces se jala cercanamente. Esto jala hacia atrás el miembro cruzado (152 en las Figuras 21 y 22A a 22D) con las levas unidas. El proceso de disparar las grapas puede entenderse a partir de las Figuras 22A a 22D. Conforme la leva (151) se mueve cercanamente, su superficie en ángulo acopla la superficie en ángulo del empujador de grapa (144) que fuerza al empujador a mover lateralmente hacia la pared de cartucho y que fuerza a la grapa (141) fuera del lado en el cartucho a través del tejido de las paredes del esófago y estómago. Las patas de la grapa acoplan las depresiones en la cara del yunque y comienzan a doblarse. Las Figuras 22A a 22D muestran varias etapas en el disparo de una disposición de grapas. Después de que se disparan todas las grapas de la disposición, las levas de liberación (153 en la Figura 21) ejercen fuerza en el extremo próximo de los trinquetes para liberar el enganche de los pernos. El cable distal que activó la sujeción se jala para extraer los pernos en el yunque y esta fase de la operación quirúrgica se completa. La Figura 26B muestra la situación después de que se ha efectuado el engrapado. Las grapas, (colectivamente indicadas en 171) se han acoplado entre el fondo y el esófago, en la ubicación especifica en la cual se operó. Los orificios pequeños en el tejido, que resultan de la acción de los pernos de alineación/fi ción son similares a los orificios producidos por las agujas hipodérmicas, y se sellan asi sismas. Los orificios pueden protegerse mediante la grapa por arriba y por debajo de la misma. En una modalidad preferida, una configuración que cosiste de tres hileras de grapas con los orificios para pernos alineados con la hilera media (como la que se muestra en la Figura 18C) se selecciona para lograr este fin. La Figura 25A muestra una grapa antes del disparo. La Figura 25B muestra la configuración de la grapa después de que se doblan las patas en el yunque. Después de inspeccionar las grapas, el cirujano ahora libera la sección de articulación según sea necesario y remueve toda la sujeción del tejido dentro del estómago. El dispositivo ahora se hace girar a la ubicación siguiente y se repite el procedimiento de articulación/ lineación. Lo dos exteriores de las tres levas de disparo tienen colas desviadas por muelles que permiten que las levas se muevan en una dirección solamente. El obturador de disparo ahora se empuja en forma dista! y puesto que las levas no se pueden mover en esa dirección, esto provoca que todo el cartucho se ajuste hacia delante para posicionar la segunda disposición opuesta al yunque. Conforme el cartucho se mueve en forma distal, las porciones en ángulo en el alo miento se deslizan del primer conjunto de ventanas sobre el lado del cartucho. El ajuste se completa cuando las porciones se ajustan a presión dentro del segundo conjunto de ventanas. El proceso de la alineación final, despliegue y fijación de los pernos de fijación/ubicación, y el disparo de la segunda disposición de grapas se repite. Todo el proceso como se describe en lo anterior se repite una tercera vez para completar la fundoplicación parcial (aunque el número de disparos puede variar, de acuerdo con las consideraciones médicas) . En una modalidad preferida de la invención, los pernos de alineación/fijación, y/o los trinquetes de aplicación se hacen de un material adecuado tal como acero inoxidable como una medida de seguridad. Este material es lo suficientemente fuerte para permitir que las partes funcionen como se describe en la operación normal, pero las puntas de los pernos pueden romperse por la fuerza ejercida por la deflexión de las secciones de articulación en el caso de que las levas de liberación no destraben los pernos. Después de muchas operaciones repetidas del endoscopio, es posible que el desgaste de las partes, especialmente la sección de articulación, lleve a dificultar en la alineación adecuada del yunque en la punta distal con el cartucho del engrapador y el eje del endoscopio. Esta dificultad puede solucionarse al desplazar la porción del ensamblaje de engrapado a lo largo del eje del dispositivo endoscópico por varios medios. De acuerdo con una modalidad preferida de la invención, esto se logra por la acción de un cable roscado flexible acoplado con una rosca hembra localizada en la porción del ensamblaje de engrapado. En una modalidad preferida de la invención el cable roscado flexible se localiza dentro del dispositivo endoscópico, y está en contacto con la rosca hembra a través de la hendidura proporcionada en la pared del cuerpo del dispositivo endoscópico. En otra modalidad preferida alternativa de la invención, el cable roscado flexible se empotra en la pared externa del dispositivo endoscópico, y está en contacto directo con la rosca hembra de la porción del ensamblaje del engrapado. En una forma preferida de la invención, el cable roscado flexible se hace girar utilizando un ensamblaje micrométrico, para desplazar con esto la porción del ensamblaje de engrapado posicionado dentro del esófago por una distancia controlada.

Vistas Múltiples Cada una de las vistas múltiples de la invención se forma por una lente objetivo. La Figura 27 muestra la configuración de ün objetivo (180) endoscopico típico e ilustra parte de sus propiedades. El ángulo entre el eje mecánico de la punta distal del endoscopio y el eje óptico conforme entra al objetivo (a) endoscopico es el "ángulo de visión". Este ángulo de visión se refiere solamente a la relación entre los ejes ópticos y mecánicos en la punta distal y no toma en cuenta la dirección variable de visión proporcionada por la articulación (figura 6A) de la punta distal del endoscopio. Valores típicos para el ángulo de visión pueden variar entre 0 y 120 grados. Los ángulos no nulos de visión normalmente se logran por el uso de prismas o espejos en el lente objetivo. El campo de visión (ß) del objetivo endoscopico describe el grado angular en espacio objeto que la lente puede formar imágenes. El campo de visión puede ser muy estrecho, alcanzando cero grados, o puede variar hasta 180 grados. Por ejemplo, un telescopio tendrá un campo muy pequeño de visión con alta ampliación, mientras el lente de ángulo ancho (también conocido como lente de "ojo de pescado" debido a la apariencia curvada de la imagen) tiene campos grandes de visión con baja amplificación. Entre más largo el campo de visión, más pequeños los detalles aparecerán en la imagen. La imagen (181) del objeto (182) puede localizarse en o detrás de la última superficie de la lente objetivo. Mirando ahora en la Figura 28A a la Figura 28B, la imagen (190) formada por la lente (191) objetivo debe transmitirse a un detector para ver en el extremo próximo del endoscopio. Un ocular (192) puede emplearse para dirigir la visuali zación por el ojo humano (193) , o la imagen puede formarse en un sensor optoelectrónico (197) (tal como un sensor de CCD o CMOS) que transforma la imagen óptica en señales electrónicas. Las señales electrónicas entonces se envían a un despliegue, tal como un monitor de vídeo, pantalla de panel plano, pantalla montada en cabeza, o pantalla de cristal líquido, donde la imagen puede verse por una o más personas. Las Figuras 28A-E muestran varias configuraciones para cada canal de visualízación individual de la presente invención. La Figura 28A muestra una lente (191) objetivo acoplada a un ocular (192) mediante un sistema óptico de relés (194) . Un relé es un subsistema óptico del endoscopio que transmite una imagen desde el plano de imagen objetivo a otra ubicación. Puesto que un endoscopio normalmente es mucho más largo que la distancia de la primera superficie del objetivo al plano de imagen objetivo, los relés se utilizan para poner a la imagen en el extremo próximo del endoscopio, donde puede tenerse acceso por la lente de visualización. Los relés pueden consistir de lentes u otros elementos de formación de imágenes ópticas, o alternativamente una guía de imagen óptica de fibra óptica coherente (ordenada) puede emplearse para transmitir la imagen. Las guias de imagen de fibra óptica normalmente se utilizan para endoscopios flexibles o simiflexibles, mientras los endoscopios rígidos típicamente incluyen un relé hecho de una serie de lentes y varillas de vidrio. La Figura 28B muestra una lente (191) objetivo y un relé (194) utilizados en conjunto con un sensor (197) de imágenes conectado ópticamente mediante una lente (198) de acoplamiento- La lente de acoplamiento forma imágenes del plano de imagen próximo del relé sobre la superficie del sensor, donde se convierte en una señal electrónica y se envía al despliegue para su visualización. La Figura 28C muestra una opción en la cual una lente objetivo del endoscopio configurada como se muestra en la Figura 27 se acopla a un sensor (197) de imágenes mediante una lente (198) de acoplamiento que sujeta o une sobre el montaje ocular (195) . La Figura 28D muestra una configuración donde el sistema de relés no se utiliza, y la imagen (190) se acopla directamente desde el plano de imagen objetivo a la superficie del sensor (197) mediante una lente (198) de acoplamiento. La Figura 28E es una opción similar en donde la superficie del sensor puede colocarse directamente en el plano de imagen objetivo. Este tipo de endoscopios algunas veces se refiere como una "placa sobre barra" y el sensor se empotra en el extremo distal del eje en lugar de localizarse externamente o en el extremo próximo. Si un sensor de imágenes se utiliza, existen muchas opciones para desplegar las múltiples vistas proporcionadas por la invención. Las pantallas sencillas o múltiples pueden utilizarse, con visualizaciones sencillas o múltiples en cada pantalla. Las opciones incluyen, pero no se limitan a aquellas mostradas en las Figuras 29A-29C. En cada escenario, la pantalla también puede transportar otra información tales como el estado de las herramientas quirúrgicas integradas, el estado de la articulación, o las lecturas de los monitores de signos vitales por ejemplo. La Figura 29A ilustra que tiene vistas múltiples 200 y 201 acomodadas en una sola pantalla. Las vistas pueden tomar cualquier forma y no necesitan ser de igual tamaño. La Figura 29B muestra múltiples vistas 200 o 201 que se accesan en una sola pantalla mediante la conexión entre las vistas cuando se necesite. En otra modalidad preferida de la presente invención, una pluralidad de pantallas puede proporcionar acceso visual a una pluralidad de vistas. Cada pantalla puede contener una o más vistas que puedan accesarse simultáneamente, individualmente o mediante la conexión entre las vistas. Una o más de las pantallas también puede mostrar los indicadores de estado u otra información. Como se muestra en la Figura 29C, una pantalla está mostrando la vista 200 individualmente, una segunda pantalla está conectando entre las vistas 201 y 205, y la tercera está presentando vistas 202, 203 y 204, simultáneamente con los indicadores 206 de estado. Las Figuras 30A-30C muestran diferentes tipos oculares para visualización monocular, binocular y estereoscópica. Es importante observar que mientras la visualización estereoscópica puede proporcionarse para una o más de las vistas múltiples, la lente utilizada para proporcionar una vista estereoscópica no presenta "múltiples vistas" como se define con referencia a la presente invención. Las diferencias clave son que los canales ópticos estereoscópicos proporcionan imágenes ligeramente desplazadas de la misma área objeto; mientras en la presente invención los canales ópticos que proporcionan múltiples vistas tienen desplazamientos sustanciales lineales o angulares, o ambos, y no proporcionan imágenes de la misma área objeto. La Figura 30A ilustra la vista esquemática para visualización monocular, la cual es típica de la mayoría de los endoscopios que incluyen un ocular. Un ocular 210 proporciona acceso a la imagen para un solo ojo 211, que puede ser ya sea el izquierdo o el derecho. Las lentes bioculares utilizan lentes 212 de división para proporcionar la misma imagen exacta para ambos ojos mediante dos oculares, uno para cada ojo como se muestra en la Figura 30B. Aquí, la visión de las letras "L" y "R" designan el lado izquierdo y derecho para ambos oculares 210 y los ojos 211- El arreglo ocular estereoscópico mostrado en la Figura 30C proporciona una vista ligeramente desplazada de la imagen para cada ojo (211 L y 211 R) mediante dos oculares (210 L y 210 R) que se desplazan. Esto simula la visión humana normal donde cada ojo captura una vista ligeramente desplazada y permite cierta percepción profunda - De acuerdo con una modalidad preferida de la presente invención, cada una de las vistas múltiples se forma por una lente objetivo única (par de lentes objetivo para visualización estereoscópica) . Esto quiere decir que en el extremo distal, existirá un canal óptico para visualización (o dos para visualización estereoscópica) . Estos canales ópticos separados pueden continuar a través de todo el endoscopio como se muestra en la Figura 31A. F.sta figura muestra un endoscopio que tiene dos vistas. Cada vista se lleva a un sensor 220 de imágenes separado mediante su propio canal óptico único. Puesto que existen dos vistas, existen dos objetivos 223, dos relés 221, dos lentes 222 de acoplamiento y dos sensores 220. En la Figura 31B, una alternativa se muestra en donde el endoscopio tiene dos vistas, que tienen objetivos 223 únicos y canales 221 ópticos de relé y una sola lente 222 de acoplamiento y el sensor 220 de imágenes captura ambas vistas. La lente de acoplamiento y el sensor pueden formar imágenes de las vistas juntas, o una a la vez al conmutar entre las mismas activa o pasivamente. Una tercera alt .-nativa, mostrada en la Figura 31C, tiene dos objetivos 223 únicos que capturan dos vistas, con un solo sistema 221 de relés, el lente 222 de acoplamiento y el sensor 220 que proporciona acceso a las vistas. Como en el sistema mostrado en la Figura 31B, el acceso puede ser simultáneo o uno a la vez. La Figura 31D ilustra un endoscopio que tiene dos vistas, una de las cuales proporciona la imagen estereoscópica. La vista superior (no estéreo) se porta por un canal óptico individual. La vista inferior (estéreo) contiene un conjunto de dos canales ópticos que se desplazan ligeramente en el extremo distal. Los dos canales ópticos presentan imágenes del objeto que se originan desde ubicaciones ligeramente diferentes. Esto 11 simula la visión humana normal en la cual cada ojo ve una escena de su propia ubicación única y el cerebro integra las diferencias en la imagen en cada ojo para formular puntos de referencia profundos. De acuerdo con otra modalidad preferida de la presente invención, el endoscopio proporciona iluminación a las vistas mediante canales de iluminación sencillo o múltiples. La Figura 32 muestra una configuración donde un endoscopio con dos vistas (como se ilustra en la Figura 31A) tiene un canal de iluminación separado para cada vista. Iluminada desde una fuente 230 externa se transmite al endoscopio mediante el cable 231 lleno de liquido o fibra óptica. La lente 232 de acoplamiento en la interfaz asegura que la luz se acople eficientemente en las fibras 233 de iluminación interna. Las fibras de iluminación se separan en dos canales 234 y 235 internamente dentro del endoscopio para proporcionar luz a cada vista individualmente. Una modalidad preferida ilustrativa de la invención puede consistir de los siguientes elementos: - múltiples canales ópticos; un canal óptico en la punta distal para visualizar la inserción y engrapado del extremo distal (el cual también contiene el yunque del engrapadorl ; - un segundo canal óptico localizado en el tope posterior del engrapado en la pared lateral del endoscopio para visualizar la penetración de la grapa dentro del esófago desde "el lado del engrapador"; - un módulo de engrapador localizado en forma intermedia a lo largo del eje del endoscopio que puede contener componentes del sistema óptico. Este módulo preferiblemente es desechable, pero puede ser redisponible o reutilizable; - un módulo de yunque del engrapador en la punta distal que puede contener componentes del sistema óptico. Este módulo preferiblemente es desechable, pero puede ser redisponible o reutilizable; una sección de articulación de una vía gruesa, por ejemplo capaz de tener articulación de aproximadamente 270 grados para distender el fondo del estómago y posicionar el engrapador; y - una sola pantalla que muestra ambas vistas simultáneamente, con indicadores de estado opcionales para la articulación del endoscopio, operación del engrapado, o ambas. Para poder ver ambos lados de la grapa conforme se coloca, y para asegurar la unión adecuada de ambos fondos y tejidos del esófago, una modalidad preferida de la invención emplea el uso de dos canales ópticos (Figura 33A) . En esta modalidad, una lente 240 objetivo captura la imagen de la punta de la extensión (la "pista distal")- Una guia 241 de imagen de fibra óptica flexible transporta la imagen aproximadamente a 12 cm de proximidad donde se enfoca por una lente 242 de acoplamiento sobre un sensor 43 de CCD. Esta vista llena la parte principal del monitor de vídeo (251 en la Figura 34), y siempre se despliega, puesto que se utiliza durante la inserción, distensión, y engrapado. Una "vista del engrapador" (252 en la Figura 34) se proyecta simultáneamente sobre una esquina del CCD y esto aparece en una esquina del monitor. Esta es una vista del eje del endoscopio, mirando oblicuamente de la cercanía del engrapador que se ubica en posición 244 en la Figura 33A. La trayectoria óptica de esta imagen comienza con un objeto perpendicular al eje del endoscopio. La trayectoria óptica viaja a través del tope posterior 245 del engrapador y las porciones claras del módulo del engrapador y con la ayuda del prisma 246 de ángulo recto y la lente 247 objetivo se produce una imagen en el CCD 243. Esta vista solo puede activarse durante el proceso de engrapado. Después del engrapado, la vista distal muestra la grapa o grapas cerradas del lado del estómago, y la vista del engrapador muestra la grapa o grapas del lado del esófago. Estas múltiples vistas proporcionan confianza de que cada grapa se coloca adecuadamente antes de volver a posicionar el instrumento para el siguiente disparo . La pantalla puede tener la opción de apagar la segunda vista cuando no se necesita para controlar la iluminación de cada vista. La primera vista típicamente se activará continuamente pero también se apagará. La Figura 33B es una vista en corte transversal del sistema óptico de la Figura 33A que muestra como los diversos elementos ópticos se acomodan dentro del forro del endoscopio. La pantalla puede incorporar indicadores de estado con relación a las diversas funciones del endoscopio. Por ejemplo, en la Figura 34, 253 muestra el estado de la articulación del extremo distal, 254 muestra la rotación del endoscopio alrededor del eje largo, y 255 muestra el estado del engrapador.

Ensamblaje de posicionamiento Ultrasónico. La navegación y el posicionamiento de la punta distal enfrente del cartucho requieren dos tipos de información: 1 Medición de distancia (3-4 mm entre la punta distal y el cartucho) . 2 Alineación (definida en la presente como la posición y orientación del objeto en cierto cuadro de coordenadas, es decir, tres traslaciones y tres rotaciones; la tolerancia deseada es 0.5 mm) . Las mediciones de distancia se llevan a cabo de manera más simple por diversos métodos que se basan en la medición del tiempo de vuelo. Estos métodos asumen que la velocidad promedio media de una onda ultrasónica que se propaga en un tejido tiene un valor constante. Por ejemplo 1500 m/s. Para hacer esta suposición, es posible estimar la distancia al medir el tiempo de vuelo. Existen básicamente dos procedimientos que se utilizan y que se describirán con respecto a la modalidad preferida del endoscopio descrito en lo anterior. En la primera modalidad preferida de la invención que emplea un método del tiempo de vuelo, un solo transductor se utiliza para transmitir la señal de ultrasonido y que recibe el eco que regresa desde un reflector. La distancia entonces se calcula al medir el tiempo de un viaje, es decir, el tiempo de un impulso que se emite por el transductor (montado, por ejemplo en el cartucho), penetra el tejido, se refleja nuevamente por el yunque, pasa a través del te ido nuevamente, y se recibe por el transductor. En este caso, la distancia entre el transductor y el reflector, d, se encuentra a partir de d = v» x t 2 Donde ?,- es la velocidad del sonido (aproximadamente 1500 m/s) y la desviación por 2 denota el hecho de que el impulso actualmente propaga dos veces la distancia medida. Para poder lograr altas resoluciones, este método requiere utilizar impulsos muy cortos a altas frecuencias. Otra modalidad preferida de la invención, que emplea un método de tiempo de vuelo hace uso de dos transductores. Uno se monta en la punta distal y el otro en el cartucho del engrapador. =_:te caso, la distancia se calcula a partir de, d = vc x t El tiempo de vuelo se mide por varios métodos diferentes. El primero y el más simple, de la modalidad preferida de la invención se basa en la detección de energía. De acuerdo con este método, un reloj se inicia simultáneamente con el inicio de la transmisión y se detiene cuando la entrada de energía de la señal de regreso se eleva por arriba de un umbral predefinido. En otra modalidad preferida de la invención, el tiempo de vuelo se mide al transmitir un impulso y al muestrear la señal recibida para poder llevar a cabo una correlación cruzada con una señal de referencia que se almacena dentro de la memoria de la computadora. El 33 método de correlación cruzada es más exacto que medir directamente el tiempo de vuelo mediante el uso del método de umbral. Esto es debido a que el método de correlación cruzada compara las formas de la señal recibida y es independiente de la amplitud de las señales. La amplitud constantemente está variando como resultado de las distorsiones provocadas por el sistema eléctrico y el medio a través del cual se propaga la señal. Además, el método de correlación cruzada se basa en la integración de la señal, de este modo se filtra el ruido de alta velocidad y r ...edén obtenerse buenos resultados aún cuando la señal ae regreso es muy débil. La exactitud de las mediciones en el segundo método puede mejorarse al transmitir una secuencia aleatoria de impulsos, en lugar de un solo impulso, y realizar una correlación entre la secuencia recibida y una secuencia de referencia almacenada. Al modular la secuencia aleatoria con una modulación digital tal como la modulación modificada de desplazamiento de impulsos bien conocida (PSK) , la confiabilidad aún puede mejorarse adicionalmente . La modulación de una secuencia aleatoria de impulsos ayudará a detectar una señal débil que se sumerge en ruido. Además este tipo de correlación reducirá las incertidumbres de medición que resultan de la trayectoria múltiple y los ecos de profundidad.

En ambos métodos, la velocidad que se utiliza es solo una aproximación y la resolución de . la medición se determina por las propiedades del contador o el reloj de velocidad de muestreo que se emplea. Los métodos anteriores de las mediciones del tiempo de vuelo presentan ciertas desventajas prácticas. Por otro lado, utilizando solamente un transductor limita la distancia de medición posible mínima a la longitud del impulso transmitido; por lo tanto, es necesario utilizar impulsos muy cortos, . lo cual resulta en exactitud reducida. También, el uso de alt-s frecuencias provocará larga atenuación de la señal ¿3 propagación. Por otro lado, el uso del sistema que depende de dos transductores requiere más espacio e incremente el costo del sistema. Como se explica en lo anterior, uno de los tipos más preferidos de ensamblajes de posicionamiento se basa en ondas ultrasónicas. Esto es debido a la simplicidad relativa del uso de transductores ultrasónicos, los cuales se utilizan en varios usos médicos, y la seguridad de uso que puede obtenerse bajo condiciones apropiadas. Se debe apreciar que la precisión deseada del posicionamiento de los elementos mecánicos descritos en lo anterior no es menor que 0.5 mm, para asegurar que el engrapador y su yunque se posicionen QO J correctamente en una posición de frente, y esta precisión está dentro de la extensión del equipo ultrasónico. Una modalidad preferida de la invención, que comprende un ensamblaje de posicionamiento de ultrasonido, ahora se describirá para el propósito de ilustración. Se hace referencia a la Figura 5, en la cual dos partes del ensamblaje de posicionamiento se indican como los números 62 y 62A. Para esta descripción se asumirá que el transmisor es el elemento 62A y el receptor es el elemento 62. El transmisor transmite en cualquier frecuencia fisiológicamente aceptable. Un ejemplo ilustrativo de frecuencias adecuadas son aquellas en el margen de 3-20 MHz . El haz de la energía ultrasónica debe enfocarse. Esto puede lograrse al agregar una lente ultrasónica, o al utilizar una disposición de fases. El receptor 62 se posiciona en el otro lado del tejido, como se muestra en la Figura 7. Este receptor consiste de un transductor direccional, o una disposición de transductores, o una combinación de ambos. La señal recibida en el receptor 62 desde el transmisor 62A se analiza, y su valor se determina, como también es la distancia entre los elementos 61A y 61. Una distancia típica antes del engrapado que tiene lugar es de 0.5-1.5 cm. Cuando se barre con el transmisor 62a la extensión 8fc enfrente del receptor 62, una señal máxima se recibe cuando los dos elementos están en la posición de alineación máxima. Cuando se obtiene el máximo, esto significa también que el engrapador y su yunque se alineen, y puede tener lugar el engrapado. Se debe observar que el yunque (o el engrapador, dependiendo de cual de los dos elementos sea posicionado en la porción "f" fija de la Figura 5) se ha posicionado previamente para estar en la ubicación correcta con respecto al tejido que va a engraparse. De este modo, en este punto, el yunque, el engrapador y el tejido entre los mismos se posicionan todos correctamente. Se debe observar adicionalmente que la distancia entre el engrapador y el yunque también se conoce, admitir el tiempo necesario para que el impulso viaje desde una porción del ensamblaje de posicionamiento a la otra. El ensamblaje ultrasónico puede integrarse en dos formas alternativas: 1. un ensamblaje en el cual la antena es común al transmisor y el receptor; y 2. un ensamblaje en el cual cada uno del receptor y el transmisor tiene su propia antena (hidrófono para el receptor y proyector para el transmisor) .

Ambos ensamblajes son los mismos para los propósitos de la invención, pero cada uno presenta diferentes ventajas tecnológicas que se discutirán brevemente a continuación. En el segundo caso, la energía más baja de transmisión se requiere, cuando se compara con el primer caso. En el primer caso, por otro lado, un material de reflexión ultrasónico, tal como un espejo ultrasónico, puede posicionarse en el lado de recepción del ensamblaje de posicionamiento, para permitir reducir la energía de transmisión. La atenuación de la onda ultrasónica directamente es dependiente de la frecuencia. Una onda ultrasónica que pasa a través de un tejido viviente decae aproximadamente de acuerdo con la ración ldB cnf- MHz-1 ["Physical Principies of Medlclcal Ultrasonics", Editor, C. . Hill. Ellis Horwood Series in Applied Physics, John Wiley & Sons, NY 1986; G.S. Kino, Acustlc waves: devíces, imaging and analog signal processing, Prentice-Hall Inc., New Jersey, 1987]. Tomando en cuenta lo anterior, se observa que cuando opera a una frecuencia por arriba de 10 MHz y distancias por arriba de 50 mm, como puede encontrarse cuando se opera de acuerdo con la invención, se espera un decaimiento de 50-200 dB.

Medición de Distancia Lo siguiente ilustrará que un método para medir la distancia entre los dos elementos 62 y 62A del ensamblaje de posicionamiento, de acuerdo con las dos modalidades preferidas antes mencionadas de la invención. a. Utilizar un transmisor separado y un receptor. Cuando un transmisor separado y un receptor se utilizan, los siguientes dos métodos e emplificaran la medición de distancia: Método Contador De acuerdo con este método, cuando la transmisión del impulso ultrasónico comienza, se acciona un contador, el cual detiene su conteo cuando la señal se recibe en el receptor. Mientras, teóricamente, cualquier resolución de la medición de tiempo es posible, resoluciones muy elevadas requieren equipo costoso y complicado innecesario. Por ejemplo, para poder obtener una exactitud de medición de distancia de 1µ si la onda viaja en el tejido con una velocidad promedio de 1540 m/s, la frecuencia del reloj contador debe ser: Tclk = lMelanie/1540 m/s = l/6.5xl0"L0 s = 1.5 GHz Sin embargo, mucho menores resoluciones pueden emplearse, del orden de 10-100 µ, con una frecuencia contadora de 15-1500 Hz.

Método de Correlación El tiempo de viaje de la onda también puede medirse al muestrear la señal recibida y correlacionándola con la señal transmitida. Sobre la base de este cálculo es posible (en la resolución de muestreo) medir cuando el impulso alcanzó el receptor. Este es un método más preciso, cuando se compara con el método de contador, y por lo tanto se prefiere para la mayoría de los dispositivos. b. Utilizar un Transmisor-Receptor. En este caso, se transmite un impulso desde el transmisor-receptor posicionado en cualquier lado del dispositivo. Para este ejemplo, se asumirá que el transmisor-receptor se posiciona en el lado del estómago (porción "b" de la Figura 5) , y en el otro lado (parte "f" de la Figura 5) un "espejo ultrasónico" despliega el papel de la porción 62 del ensamblaje de posicionamiento . Al mismo tiempo en que se transmite un impulso, se acciona un contador, el cual se detiene cuando la señal reflejada se recibe nuevamente por el transmisor-receptor. La distancia se calcula como el tiempo medido por el contador, dividido por dos y multiplicado por la velocidad del viaje de la onda en el tejido. Este modo tiene la desventaja que puesto que el mismo hardware se utiliza para transmitir y recibir, mientras que la transmisión del impulso no se completa, no es posible la recepción. Por consiguiente, todas las reflexiones que alcanza al receptor durante la transmisión no se utilizan. De este modo, la distancia medible mínima se determina por la mitad del tiempo de transmisión. La Figura 35 es un diagrama de bloque de un ensamblaje de posicionamiento ultrasónico, de acuerdo con una modalidad preferida de la invención. El equipo ultrasónico existente opera ya sea en el así llamado "C-MODE" (C-scan) , o "A-MODE" (A-scan) (véase "Acoustic Waves", Gordon S. Kino, Prentice-Hall 1987) . En el ejemplo de la Figura 35, un C-MODE de ultrasonido se ilustra, aunque los mismos principios pueden aplicarse, mutatis mutandis, a A-MODE. Un transmisor-transductor (o disposición de los mismos) 260, y un receptor-transductor (o una disposición de los mismos) 261, se separan por el tejido 263, que consiste de tres capas separadas: El límite 264 del esófago, el límite 265 del fondo, y el tejido 266 graso entre los mismos. El sistema 267 de temporización y control genera impulsos de una frecuencia de por ejemplo, 10 MHz, con una frecuencia de repetición de impulsos (PRF) de 100Hz y un ancho de impulso de 8 psec. Los impulsos se amplifican por el amplificador 268 y alcanzan el transductor 260, donde la señal eléctrica se transforma en una onda ultrasónica. El tamaño promedio de un transductor ultrasónico adecuado es de 2-10 mm. Los transductores direccionales se prefieren. La onda ultrasónica pasa a través del tejido 263 y alcanza al receptor 261 que la traduce en una señal eléctrica la cual se amplifica en el amplificador 269. La señal amplificada se alimenta a un circuito 270 de análisis de señales que realiza las siguientes funciones: a. Determina si los transductores se alinean transversalmente. Esto puede lograrse al barrer transversalmente, ya sea manual o automáticamente, utilizando un servomotor, y determinado el máximo en la señal, o en una disposición al utilizar la diferencia de fases. b. Mide la distancia entre los dos transductores, como se describe previamente, o en cualquier otra forma adecuada. La operación de los diversos elementos de la Figura 35 es bien conocida por alguien con experiencia en la técnica, y por lo tanto no se describe en la presente en detalle, para brevedad. Otro método para medir la distancia requerida se emplea para solucionar algunas de las dificultades antes mencionadas de las mediciones de tiempo de vuelo. En esta modalidad preferida de la invención, la diferencia de fase espacial entre la onda transmitida y la recibida se mide. La Figura 36 ilustra el método. Si el ángulo de fase medido es de F y la longitud de onda de la señal ultrasónica es ?, y la distancia entre el transductor de transmisión (número 281) y el receptor (número 280) es d, entonces: d = ? F 360 Como puede observarse a partir de la Figura 36, A(d) = Ao sen(O), donde A(d) es la señal medida y Ar> es un valor conocido determinado a partir de una medición de calibración previa. De este modo F puede calcularse a partir de la función de arcoseno y la distancia por lo tanto se determina a partir de Puesto que la función de arcoseno lleva a dos soluciones posibles para la distancia, es necesario hacer por lo menos dos mediciones a partir de dos puntos espaciales adyacentes para poder determinar la dirección de inclinación y por lo tanto la solución correcta de la ecuación. Este método se restringe a frecuencias bajas solamente, ya que la distancia de medición se limita a solo una longitud de onda (ambiguamente ocurrirá cuando la distancia sea mayor que una sola longitud de onda) . Para poder medir la distancia de 4-20 mm, por ejemplo, dicta el funcionamiento a frecuencias en el margen de 75-375 kHz. Las ventajas de este método son que la precisión es más bien alta en comparación con el método de tiempo de vuelo (puesto que es posible extrapolar la distancia de cualquier medición) y utilizar frecuencias bajas disminuye la atenuación de la señal de propagación. Sin embargo, este método también asume que todo el tejido en la trayectoria de propagación es el mismo. Además, es necesario utilizar por lo menos dos transductores; por lo tanto, los requerimientos de costo y espacio se incrementan . En otra modalidad preferida de la invención, los métodos de tiempo de vuelo y diferencia de fase espacial se utilizan ambos al comenzar la medición a partir de una distancia relativamente lejana al utilizar el método inicial, y después cuando la distancia es igual a o menor que una longitud de onda, comenzar a medir la diferencia de fase. Para poder utilizar este procedimiento para los propósitos de la presente invención, es necesario utilizar un transductor eficiente con un diámetro corto, tal como 1-2 m, el cual es capaz de soportar dos frecuencias diferentes, por ejemplo, 150kHz y 2 hz . La complejidad para fabricar un transductor con dos diferentes frecuencias que están muy lejanas una de la otra se soluciona al medir la transmisión acústica en dos longitudes de ondas, como sigue: La señal recibida, Si derivada de la señal acústica de la apertura del transductor se da por: Si = - A-Itl = Ri-A-Ioi-e"al'z donde, el índice 1 se refiere a longitud 1 de onda, R es la responsabilidad del transductor, A es el área de la apertura "iluminada" que se ve por la apertura del transductor, It es la intensidad acústica que ha viajado al medio, I.;¡ es la intensidad 1 que es radiada por el transductor de transmisión, a es el parámetro de absorción, y Z es la distancia que el haz viaja a través del medio de absorción. La segunda longitud de onda proporciona una ecuación similar, con el índice 2 que reemplaza el índice 1. La distancia Z puede extraerse del cociente S!/S2. En la última expresión, el término (ICI/IOÍ) es desconocido, pero puede recuperarse a partir de una medición de calibración. La medición de calibración es una réplica de la medición actual; sin embargo, el medio entre las aperturas tiene absorción conocida, por ejemplo agua. Al denotar las señales a partir del medio libre de absorción por Sx'y S2' Si' _ Ri , Jqi. por lo tanto, ai -a2 |_S27 S2j Como opuesto al método de la medición de fase, es necesario utilizar solamente un transductor para transmitir y recibir. Además, aunque es necesario utilizar un transductor de doble frecuencia en ambos métodos, en el último método descrito en lo anterior, la diferencia entre las frecuencias utilizadas no tiene que ser mayor que en la medición de fase, haciendo más fácil y menos costoso producir el transductor. Como en el caso de las mediciones de distancia, varios métodos pueden proponerse para permitir la alineación del endoscopio. La modalidad más simple de la invención utiliza formación de imágenes mediante la disposición de fase para lograr las mediciones de distancia y la alineación. Muchos transductores pequeños comprenden la disposición que se utiliza para formar imágenes como en la técnica anterior. Un transductor de catéter convencional puede montarse en la punta distal y utilizarse para forman imágenes de cartucho para llevar a cabo las mediciones de alineación y distancia. Aunque este método es en principio basado en las técnicas existentes y es fácil de implementar, el tamaño de transductor y los alambres eléctricos anexos, así como el costo, evitan que este sea una modalidad de la invención que se prefiera para la mayoría de las aplicaciones. En otra modalidad preferida de la invención, el uso se hace de mediciones de intensidad. Este método se muestra por la Figura 37 y requiere el uso de por lo menos tres transductores (designados por el número 290) en la punta 291 distal y tres (número 292) en el cartucho 293. Para alcanzar la alineación, es necesario posicionar los tres transductores en la punta distal enfrente de los tres transductores en el cartucho. Al principio, la punta distal se .localiza en algún lugar enfrente del yunque. La punta distal barre un ángulo espacial de 180 grados o menos y el ángulo donde la amplitud máxima se midió se almacena. La punta distal se desplaza de acuerdo con el ángulo almacenado y vuelve a comenzar el barrido. Este procedimiento se repite hasta que se mide la amplitud máxima, en cada receptor cuando su transmisor de correlación es activo a cero grados. Existen varias situaciones posibles que pueden surgir en el procedimiento de alineación que deben tomarse en cuenta cuando se desarrollan los métodos que se utilizan para procesar la información en la posición de la punta distal enfrente del cartucho y después desplazar la punta distal en la dirección de la alineación más cercana de acuerdo con esta invención. Como ejemplo, la punta distal se localiza por arriba o por abajo del cartucho, de este modo el barrido transversal no puede detectar nada, pero el barrido de arriba hacia abajo detectará una señal (actualmente puede detectar dos señales, a partir de los transductores de recepción inferior y superior) . Otro ejemplo es cuando el transductor superior de la punta distal se localiza enfrente de (o cerca de) los dos transductores inferiores del cartucho. En este caso, el barrido transversal detectará dos posiciones y el barrido de arriba hacia abajo puede o no detectar cualquier señal. Para poder lograr la presión máxima, es necesario que los haces de transmisión sean tan delgados como sea posible. Existen dos maneras para satisfacer este requerimiento. Una primera modalidad, ilustrada en la figura 37, depende del hecho de que en la zona de Fresnel (designada por el número 294) el haz (designado por el número 295) es colimado de alguna forma y delgado. De este modo, para maximizar la presión, el método se emplea a distancias menores que la distancia Fresnel = r2A, donde r es el radio del transductor, ?=?/? es la longitud de onda del haz transmitido, f es la resonancia natural del transductor, y v es la velocidad del sonido en el medio . La segunda modalidad se muestra en la Figura 38. Aquí, como en la Figura 37, los transductores se ¦designan por los números 290 y 292, la punta distal por el 291, y el cartucho de grapas por el 293. En esta modalidad, el conjunto de transductores que actúan como los transmisores, por ejemplo aquellos en la punta distal, son transductores enfocados. Esto resulta en haces enfocados (número 296) . Para mejor precisión, también es posible usar transductores enfocados como receptores.

La resolución deseada dicta que en ambas modalidades, la precisión óptica se obtendrá a altas frecuencias (por ejemplo, 10 MHz y por arriba para un transductor de 1 nnti de radio) . Se deberá observar que en la zona de Fresnel, las intensidades transmitidas contienen irregularidades, por lo tanto, aunque la punta distal se mueve hacia el yunque, existen puntos donde la intensidad declinará en lugar de incrementar. Esta dificultad debe tomarse en cuenta al diseñar el proceso referido en lo anterior. Aunque en principio, las modalidades anteriores tienen la ventaja de simplicidad, el procedimiento de barrido puede consumir mucho tiempo y también requiere que el endoscopio tenga capacidades de barrido para la punta distal. Además, el gran número de transductores y los alambres eléctricos que los conecta requiere un gran volumen de una cantidad muy limitada de espacio y también ¦ incrementa el costo del sistema. Si los transductores de transmisión y recepción se localizan simétricamente, entonces el sistema parecerá que se alinea a un si una rotación de 120 en cualquier dirección toma lugar. Este error potencial puede evitarse mediante, por ejemplo, utilizando un arreglo asimétrico de los transductores o al provocar que cada transmisor genere una secuencia única de impulsos.

Las modalidades de la invención, las cuales mejoran las modalidades antes descritas principalmente al reducir el número de transductores requeridos, se basan en el principio de triangulación. La configuración básica empleada comprende un transmisor y tres receptores (o tres transmisores y un receptor) . La Figura 39A muestra la disposición de tres receptores (designados por el número 292) localizados en, por ejemplo, el cartucho del engrapador. La distancia entre cada dos receptores L8 se conoce, puesto que se define precisamente en la etapa de producción. Cada dos receptores y el transmisor crea un triángulo, de este modo se logra la alineación cuando los tres triángulos tienen lados iguales, cuando se determina por la distancia deseada entre el cartucho y la punta. La punta distal se desplaza hasta que todas las distancias medidas son iguales. La dirección de desplazamiento se evalúa a partir de las diferencias entre las tres ¦distancias medidas. También es posible construir el triángulo asimétricamente de manera que para la detección de alineación el triángulo tendrá lados desiguales. Al limitar el número de grados de libertad del endoscopio reducirá la cantidad de transductores, por ejemplo con un endoscopio de dos vías, solamente un transmisor y dos receptores se utilizarán. La situación para un endoscopio de dos vías se muestra en la Figura 39B. En la Figura 39B, el número 292 designa un transductor usado para recibir la señal transmitida por el transductor designado en 290. Como se explica en lo anterior, el transductor 290 se mueve hasta que LT = L,; en cuyo punto las dos partes del engrapador se alinean, y la distancia se determina por uno de los métodos descritos previamente. Las modalidades que emplean el método de triangulación se mejoran al utilizar transductores construidos a partir de una disposición de elementos en lugar de transductores de elementos individuales. En este caso, múltiples triángulos se crean y las mediciones por lo tanto son más precisas. Otra dificultad que surge al utilizar métodos de triangulación es que el haz en la zona Fresnel es algunas veces muy delgada, de este modo es imposible iluminar dos transductores de recepción adyacentes con ¦solo un transductor de transmisión y viceversa. Para solucionar esta dificultad, se utiliza un transductor de divergencia o una apertura se coloca antes de que el transductor de transmisión provoque que el haz sea divergente y por lo tanto asegure que las señales de transmisor alcanzarán los receptores. El uso de haces de divergencia resulta en señales más débiles y exactitud de alineación reducida.

En otra modalidad preferida de la invención, algunas de las dificultades encontradas en las modalidades previamente descritas se solucionan por un arreglo especial de los transductores empleados en las mediciones de triangulación. La siguiente descripción se da para un endoscopio de dos vías, para simplicidad, pero puede extenderse fácilmente a un endoscopio de cuatro vías al agregar otra construcción de triangulación. La construcción de triangulación mostrada esquemáticamente en la Figura 40 comprende dos transmisores 290, con una distancia 1 entre los mismos, y un receptor 292. Los transmisores se montan en el cartucho del engrapador en un ángulo tal que los dos haces de transmisión se encuentran en una distancia "d" a partir del eje que es perpendicular al cartucho. La punta distal barre la cavidad hasta que localiza (mediante la medición de intensidad) un haz arbitrario. Después, la punta distal ¦de este haz al barrer suavemente hasta que alcanza el punto donde las amplitudes recibidas de los dos transmisores son iguales. Los transmisores transmiten secuencialmente con un intervalo de tiempo. Este método se limita a utilizar haces delgados y de este modo funciona en el margen de un par de MHz para asegurar que el punto de encuentro será en la zona de Fresnel. En lugar de funcionar en la zona de Fresnel, es posible utilizar transductores enfocados con longitud focal de la distancia deseada. El hecho de que después de la zona de Fresnel o después del punto focal, los haces sean divergentes, es útil en ubicar inicialmente uno de ellos a partir de una distancia donde la sección transversal del haz es más larga que cuando está más cerca de la alineación. La Figura 41 muestra esquemáticamente el desempeño del haz 295 transmitido por el transductor 290. Dentro de la zona 294 de Fresnel, el haz se colima esencialmente; aunque más allá de la zona, el haz diverge. El siguiente ejemplo especifico ilustra dimensiones posibles utilizadas para construir la construcción de triángulo para el endoscopio antes considerado que contiene un engrapador: La distancia entre la punta distal que contiene el yunque y el cartucho del engrapador=d=4 mía. La distancia entre los transductores de transmisión=i =10 MI . - El radio del transductor=a=l iran. Utilizando el requerimiento de que la distancia Fresnel (= a^/? por d»a) debe ser más grande o igual a d que lleva al resultado que ?-0.25 mía, es decir, la frecuencia F=6.16MHz. En 3dB, la mitad del ángulo T del haz se determina a partir de, sen9 = 0.51·?/2 produciendo ?=3.65°. El ángulo se mide con respecto a la perpendicular de la superficie del transductor, por lo tanto el ángulo total es 7.32°. Se debe mencionar nuevamente que, dentro de la zona de Fresnel, la intensidad del haz transmitido se describe por la función de Bessel y por lo tanto no es uniforme. Este hecho debe tomarse en cuenta cuando se utilicen modalidades de la invención que son dependientes de las mediciones tomadas dentro de la zona Fresnel. Como se discute en lo anterior, en unas modalidad alternativa, los transductores enfocados con un punto focal de 4 mm se utilizan. En este caso, es posible llevar a cabo las mediciones a frecuencias más altas. La ventaja mayor de esta modalidad es que omite la necesidad de mediciones de distancia, ya que la distancia es un a prior! conocida de la construcciones especial. Una modalidad adicional de la invención que reduce la complejidad para construir la construcción de triangulación precisa y omite el barrido mecánico emplea una disposición de fases. Esta modalidad comprende un transductor montado en la punta distal y dos o más transductores montados en el cartucho (o viceversa) . El transductor en la punta distal se construye de una disposición de elementos (los del cartucho pueden construirse de un elemento o una disposición de elemento) . La disposición produce un haz que puede dirigirse por medios electrónicos. El haz dirigido barre la cavidad hasta que se recibe por uno de los transductores. El ángulo del haz dirigido sugiere la dirección de desplazamiento de la punta distal. La alineación se logra cuando los ángulos medidos son iguales (o pueden prefabricarse con ángulos conocidos desiguales) para ambos transductores. En esta modalidad, la distancia puede medirse por el tiempo de vuelo o cálculo de triangulación. Otra forma de implementación es la imitación de la construcción de triangulación descrita en lo anterior con referencia a la Figura 40. En este caso, el montaje de los transductores en un ángulo a la superficie del cartucho no es necesario puesto que el haz dirigible desde la disposición reemplaza esta característica. Un método de alineación basado en las mediciones de intensidad, el cual es una versión ampliamente simplificada del primer método de alineación descrito en lo anterior, se ilustra esquemáticamente en la Figura 42. Esta modalidad emplea dos transductores. El transductor 290 en la punta 300 distal es el transmisor. El transductor 292 de recepción se monta en el sujetador 301 de cartucho por debajo del cartucho 302 de grapas movible. Un canal 303, el cual se crea a través de toda la altura del cartucho, guia la señal al receptor. El canal tiene un diámetro pequeño de aproximadamente 0.5-1 mm. Esta configuración detecta la alineación solamente cuando la punta distal se posiciona en exactamente la posición derecha enfrente del cartucho. Las modalidades preferidas de la invención se basan en sistemas que comprenden un transductor y un reflector individual o una pluralidad de reflectores. El transductor se utiliza para la transmisión y recepción. El reflector se construye de una construcción especial que refleja nuevamente un diseño que puede traducirse en la posición y orientación del transmisor con relación al reflector. El transductor puede montarse en la punta distal o en el cartucho de grapas o viceversa. El montaje del reflector en el cartucho normalmente se prefiere, puesto que éste elimina las conexiones de cable eléctricas para el transductor que puede interferir con el ajuste del cartucho. Los siguientes ejemplos son representativos, pero no limitativos de muchas configuraciones posibles que pueden derivarse de este modelo . La configuración básica (incluyendo dimensiones representativas) de estas modalidades se muestra en la Figura 43A. Dos planos de reflexión paralelos (designados por el número 310) se separan por una distancia Lx mediante una superficie 311 plana que entrecruza las superficies de reflexión en un ángulo ß de manera que ß 90°. La construcción de etapas resultante (generalmente indicada por el número 312) se irradia por el haz de un transductor 313 de transmisión. Si el haz transmitido choca en ambas capas, entonces la señal reflejada comprende dos ecos consecutivos, uno de la capa frontal y el segundo de la capa posterior como se muestra esquemáticamente en la Figura 43B. La Figura 43C es una reproducción de una fotografía de una pantalla osciloscópica que muestra los resultados de un experimento llevado a cabo utilizando un reflector de una etapa del tipo mostrado en la Figura 43A. El impulso largo a la izquierda de la pantalla es el impulso' de transmisión y los dos impulsos más pequeños son los ecos del reflector. En la escala horizontal, que representa el tiempo, cada división es 1.2 seg. En este ejemplo, el reflector se posiciona de manera que la superficie de reflexión más cercana es de 4.3 mm a partir del transductor de emisión y la profundidad de la etapa Li = 3 mm. El tiempo medido entre los impulsos es 4.08 µseg, de este modo la profundidad medida de la etapa se encuentra a partir de 106 L, = d = ^ = 1500m 6 X 4-°8µ - = 3.08mm 1 2 2 El acuerdo entre la medición y la profundidad actual se determina por el rendimiento del sistema de medición. Métodos para mejorar el acuerdo se discutirán en lo siguiente junto con las descripciones del software y el módulo eléctrico. Cuando el transductor se alinea con el reflector, entonces la distancia medida entre las capas debe ser Lx y los impulsos medidos deben tener una relación de amplitud que es relativa a la profundidad de la etapa. Esta relación puede evaluarse a partir de la relación de atenuación bien conocida de una onda de ultrasonido que se propaga en el tejido suave (G. S. ino, Ondas acústicas: dispositivos, formación de imágenes, y procesamiento de señales análogas. New Jersey: Prentice-Hall Inc., 1987) . ^™r= -2 0.8dBcm MHz "l, fronta] Donde Ap0sterioE es la amplitud de eco de la capa posterior y Afroritai es el eco de la capa frontal. Otras influencias sobre la amplitud de señales son la sección transversal de la etapa y el ángulo espacial entre la punta distal y la cara del reflector. Por ejemplo, considérese el reflector de dos ecos descrito con relación a la Figura 43C que refleja nuevamente una señal emitida desde un transductor con una frecuencia natural de 10 MHz (un impulso de 100 nseg) . La relación de produce aproximadamente 4.8 dB o Ap03,;eriOL- = 0.707Afl-ontal . Con referencia a la Figura 43C, la amplitud de ecos frontal es más pequeña que el eco posterior que sugiere que la alineación no se ha logrado. Además, si por ejemplo la trayectoria del transductor en la punta distal dicta que debe irradiar la capa reflectiva frontal primero y después, la capa posterior es obvio que la punta distal debe moverse nuevamente para poder lograr la alineación. El procedimiento de detección que se utiliza para implementar la alineación se basa en los siguientes criterios : 1. La alineación se logra solamente cuando los ¦ ecos se reciben en una cierta diferencia de tiempo y con una cierta relación de amplitud (dentro de las tolerancias predefinidas, razonables) . 2. El reflector y el transductor no se alinean siempre que: a. ninguna señal se recibe, o b. solamente se recibe un eco, o c. la relación de amplitud no se satisface, o d. el tiempo entre los ecos consecutivos es diferente (es decir, se mide una distancia diferente) . Este procedimiento se discutirá en adelante con mayor detalle. En una modalidad preferida de la invención el reflector se construye con dos o más etapas. Las figuras 44A, 45A, y 46A ilustran algunas de las construcciones de dos etapas posibles (tres ecos) que pueden utilizarse. En estas figuras, el reflector se designa generalmente por el número 320, el transductor por el número 321, Li y L? son las alturas de las dos etapas, y las dimensiones típicas se muestran. En estos casos, la señal reflejada comprende tres ecos con ciertas diferencias de tiempo y relaciones de amplitud entre los mismos que corresponden a Li y L2 respectivamente. Las señales reflejadas que corresponden a 44A, 45A y 46A, respectivamente se muestran esquemáticamente en las Figuras 44B, 45B, y 46B. Al utilizar los diferentes valores de Lx y L2, ayuda a completar la alineación. Si por ejemplo, solamente dos de los tres ecos se reciben, es posible determinar en qué par de etapas, el haz del transductor está fallando por la distancia entre los ecos. Esta información entonces se utiliza para determinar la posición de la punta distal con relación al reflector y para dirigirla más cerca a la alineación.

La Figura 46A muestra un reflector de dos etapas hecho de un cilindro con dos orificios perforados dentro. Un orificio es de 2 mm de diámetro y en el centro del orifico de 2 mm otro orificio de 1 mm se perforó. Esta construcción, cuando, pero no exactamente, casi se alinea, reflejará nuevamente los tres impulsos consecutivos; uno de la cara del reflector, uno del área periférica del orificio de 2 mm y el tercer impulso es de la parte inferior del orificio de 1 mm. Existirán dos ecos cuando las partes se alineen exactamente o si el desplazamiento es tal que la parte inferior del orificio de 1 mm no se irradia por el haz transmitido. Para distinguir entre las posibilidades cuando solamente dos ecos se miden, el reflector se construye con etapas de profundidad desigual. La Figura 46C es una reproducción de una fotografía de una pantalla osciloscópica que muestra los ¦resultados de un experimento llevado a cabo utilizando un reflector cilindrico de dos etapas del tipo mostrado en la Figura 46A. La señal a la izquierda es un impulso de transmisión; los tres ecos a la derecha son a partir de tres capas diferentes. La escala de tiempo es 1.1 µseg por división. Las profundidades entre las capas son L-_=L.=1 mm. El reflector se monta 4.7 mm a partir del reflector. El tiempo medido entre los ecos consecutivos es de 1.3 seg, de este modo la profundidad calculada es Otro procedimientos que forma una parte de la presente invención utiliza un algoritmo de desplazamiento. Este algoritmo puede impleitientarse solamente en reflectores de dos (o más) etapas (u orificios), es decir un mínimo de tres ecos se requiere. En esta modalidad, el reflector se construye con diferentes profundidades de etapa de tamaño. Si el punto del transductor emitido falla en sólo algunas de las etapas, entonces solamente parte de los ecos se recibirán. El siguiente ejemplo, descrito con referencia a la construcción de etapas de la Figura 54, revela la base del algoritmo. La Figura 54 muestra un reflector 320 de dos etapas que tiene dos profundidades de etapa distintas Li ? L2. El transductor de transmisión/recepción se designa por el número 321. Para la detección de alineación, es necesario recibir tres ecos. En la Figura 54, el transductor se coloca a la izquierda de la posición alineada. Por lo tanto, solamente dos ecos se reciben. Puesto que el algoritmo de desplazamiento calcula que la distancia entre los ecos es Li, el algoritmo sugerirá al operador desplazar al transductor a la derecha hasta que se reciban tres ecos. Las Figuras 55A a 55F además ilustran los principios del procedimiento de alineación. En las Figuras 55A, 55B, y 55C, un reflector de dos ecos (una etapa) del emisor 320 se irradia por un transductor 321. La Figura 55B muestra las posiciones relativas del transductor y el reflector cuando el sistema se alinea. En la Figura 55E, la cual muestra esquemáticamente la señal recibida correspondiente, una relación fija existe entre los ecos de las dos superficies de reflexión. En la Figura 55A, el transductor tiene una alineación de "sobre-impulso" y, como se muestra en la Figura 55D, la relación requerida entre los dos ecos no existe, es decir, el eco de la superficie más alejada es mucho más largo que de la ¦superficie más lejana. Las Figuras 55C y 55F ilustran la situación en la cual el transductor tiene una alineación de "sub-impulso" . Debe ser claro para alguien con experiencia en la técnica cómo el operador puede utilizar esta operación para dirigir los elementos en la alineación correcta. El procedimiento anterior es la base para el despliegue de un proceso para automatizar el procedimiento de alineación.

La Figura 47 muestra esquemáticamente la modalidad preferida de la invención aplicada a un engrapador que puede ser, por ejemplo, el descrito en lo anterior. El cartucho de engrapador generalmente se muestra en 330. El número 331 designa cada una de las tres posiciones de cinco grapas y cada número 332 designa reflectores de dos etapas que se crean en la superficie del cartucho cerca de cada disposición de grapas. Como un ejemplo, las mediciones típicas se muestran en uno de los reflectores. En esta modalidad, el transductor se localiza en la punta distal del endoscopio en, por ejemplo una de las posiciones 114 en la Figura 17B. Muchas otras posibilidades existen para construir los reflectores como una parte integral del cartucho. Por ejemplo, en otra modalidad preferida de la invención, los reflectores se crean como un conjunto de etapas que sobresalen arriba de la superficie del cartucho. La ¦ implementación de los métodos de esta invención en el caso de endoscopios de cuatro vías tiene que ser de alguna forma diferentes que aquellos para endoscopios de dos vías para poder incluir los efectos de rotación. En una modalidad preferida de la invención, para el uso con un endoscopio de 4 vías se monta un reflector en el cartucho y un transductor en la punta distal. Si la punta distal se hace girar con relación al reflector, entonces (siempre y cuando el transductor no se localice en el centro de la punta distal) el haz transmitido no caerá en las etapas del reflector y los haces reflejados no se detectarán. Otra modalidad preferida de la invención, para el uso con un endoscopio de cuatro vías hace uso de dos reflectores montados en el cartucho. En esta modalidad, los reflectores se montan en perpendicular entre si. Las profundidades de las etapas de los dos reflectores son diferentes. Por lo tanto es posible determinar cuál de los reflectores está siendo irradiado por el haz transmitido. Esta información se incorpora en un algoritmo para corregir la rotación y para poner las partes del engrapador en alineación adecuada. Al diseñar los elementos de reflexión empleados en las modalidades antes descritas de la invención, varios factores tienen que tomarse en consideración. Entre estas consideraciones se encuentran las siguientes: 1. La probabilidad de que ecos con una cierta diferencia de tiempo entre los mismos y con una cierta relación de amplitud se reflejarán nuevamente del área ambiente que es muy pequeña. La probabilidad se reduce ampliamente al utilizar más de dos ecos que hacen que las construcciones den como resultado tres ecos de las modalidades preferidas de la invención. 2. Para poder recibir ecos de amplitud elevada, es mejor utilizar anchos de etapa tan anchos como sea posible. En los reflectores de dos ecos (una etapa) el ancho de etapa es ilimitado. Sin embargo, en tres o más reflectores de eco, es muy importante que la acumulación de todos los anchos de etapa no excedan el ancho de haz para asegurar que existen reflexiones de todas las superficies cuando se logre la alineación. Por otro lado, al hacer anchos de etapa excesivamente estrechos resultará en reflexiones de amplitud muy débil. 3. La altura de las etapas (es decir, las distancias entre las capas de reflexión) debe ser mayor que la. resolución del sistema de medición es decir, es mejor diseñar la profundidad de etapa de manera que sea mayor que la longitud de la duración de ecos multiplicada por la velocidad del sonido en el tejido (por ejemplo 1500 m/s) dividido por 2. Es posible trabajar con profundidades menores que estas; pero, en este caso, los ecos reflejados estarán traslapando parcialmente provocando la relación de señal a ruido más baja. 4. En algunos casos, es posible rodear las superficies de reflexión con material de absorción y de este modo incrementar el contraste del reflector. 5. Una de las fuentes posibles de inexactitud en el uso de reflectores de etapa múltiple es las cámaras de aire que pueden crearse si el tejido no está en contacto firme con todas las superficies de reflexión. Una solución posible para este problema es llenar los espacios con gel ultrasónico médico. El gel convencional con frecuencia se desplaza durante la inserción del endoscopio, por lo tanto se prefiere llenar las etapas con un material duro o flexible que tenga correlación acústica al tejido. En este caso, ninguna cámara de aire se crea y por lo tanto ningún error ocurrirá en las mediciones. Un material adecuado para este propósito es, por ejemplo, silicio industrial bien conocido o comercialmente disponible de productos de silicio biocompatibles bien conocidos en la técnica. 6. Los transductores con muchas características diferentes pueden emplearse en las diversas modalidades de la invención descritas en lo anterior. Un ejemplo de un transductor utilizado en la modalidad preferida de la ' invención es un transductor direccional de un solo elemento que es capaz de transmitir y recibir. El diámetro del transductor es de un mm y su longitud es de dos mm. El cable de conexión tiene un diámetro de menos de un mm. El dispositivo tiene una frecuencia central de 11 MHz y ancho de banda (-6 dB) de 60%. El transductor se utiliza en contacto directo con el tejido y ninguna capa de correlación se necesita. El transductor se hace a la medida por el Solicitante mediante Blatek Inc., State College, Pensylvania, USA. El circuito de ultrasonido utilizado para realizar las mediciones de distancia y alineación de la invención ahora se describirá. El circuito puede utilizar ya sea un A-mode (un transductor para transmitir y recibir) o C-mode (dos transductores diferentes se utilizan uno para transmitir y un para recibir) barrido, sin la parte de formación de imágenes. Para brevedad, la siguiente descripción se hará para A-mode pero los mismos principios pueden implementarse con el C-mode utilizando esencialmente los mismos componentes electrónicos y el circuito . La Figura 48 es un diagrama de bloque del circuito de ultrasonido de acuerdo con otra modalidad preferida de la invención, el cual se compone de tres unidades interconectadas : en transmisor (generalmente mostrado en 340, el receptor 341 y el procesamiento de señales digitalizado (DSP) , unidad 342 de distancia y alineación. El número 343 representa los circuitos de temporización y control y las interfaces de entrada/salida (I/O) . El circuito de temporización genera un impulso o ráfaga de impulsos de frecuencia de, por ejemplo, 11 MHz y con una velocidad de repetición de impulsos (o frecuencia) (PRF) de 100 Hz . Estos impulsos se amplifican por un amplificador 344 de potencia y se aplican a través de un conmutador 345 de transmisión/ ecepción (T/R) para un transductor o disposición de transductores 346 que es, por ejemplo, capaz de transmitir y recibir señales ultrasónicas (equivalentes a 290 en la Figura 37, en donde el transductor es un transmisor solamente) . El transductor convierte la señal electrónica en una señal ultrasónica. Para poder integrar el transductor con el endoscopio, las dimensiones del transductor deben ser muy pequeñas. En una modalidad preferida de la invención, estas dimensiones son de 1 mm de diámetro y de 2 mm de longitud y el cable que conecta el transductor al circuito eléctrico es un cable coaxial con menos de 1 mm de diámetro. El lóbulo del transductor es direccional, y puesto que trabaja dentro de la zona Fresnel es esencialmente colimado. La onda de sonido emitida penetra el limite del estómago 347, después pasa a través del tejido 348 graso, y finalmente entra al esófago 349. En el esófago, la onda de sonido cae sobre un reflector 350 muy bueno (o, en C-mode, un transductor de recepción equivalente a 261 en la Figura 35, que se monta sobre (o es parte de) el cartucho de grapas. La señal reflejada regresa a lo largo de la misma trayectoria hasta que el transductor lo recibe y transforma la señal ultrasónica en una señal eléctrica. La señal eléctrica entonces pasa a través del conmutador 345 de T/R al amplificador 351, el cual amplifica la señal de retorno del transductor. La señal amplificada entonces pasa a un dispositivo de A/D (localizado en 352, el cual también representa elementos del sistema que realizan las funciones DSP) a digitalizarse para poder llevar a cabo el procesamiento de señales digital. El módulo de DSP tiene dos funciones principales: i) Para medir la di tancia entre la punta distal y el yunque ii) Para confirmar la alineación entre la punta distal y el yunque. La digitalización debe cumplir el criterio de Nyquist bien conocido, pero, debido a que la señal es banda estrecha, es posible utilizar sub-muestreo y de este modo disminuir las cargas de cálculo y omitir ciertos circuitos eléctricos. Las tres unidades principales del sistema de ultrasonido de la Figura 48 ahora se discutirán con mayor detalle. La unidad transmisora se muestra esquemáticamente en la Figura 49. El generador de bits de datos y la compuerta 360 son capaces de generar un impulso o ráfagas de bits de datos. También determinan el tipo de modulación de la frecuencia Fe portadora (la cual es una onda cuadrada o sinusoidal con una velocidad de oscilación de, por ejemplo, 10.7 MHz) que se alimenta en el mezclador 361. Cuando se transmite un impulso solamente, la longitud del impulso se determina por la especificación del transductor (en este ejemplo 100 nseg) y la frecuencia de repetición de impulsos (PRF) es de 100 Hz . Al transmitir una ráfaga de impulsos o una secuencia aleatoria de impulsos o una ráfaga aleatoria modulada de impulsos es posible incrementar la conflabilidad de las mediciones y trabajar con sedales muy débiles en un ambiente muy ruidoso. La señal mezclada (modulada) se transfiere al amplificador 362 de potencia que la filtra y la amplifica antes de pasarla al transductor 363, el cual convierte la energía eléctrica en energía ultrasónica. La unidad receptora se muestra esquemáticamente •en la Figura 50. La onda ultrasónica que pasa a través de todos los tejidos se recibe por el transductor 363, el cual convierte la energía ultrasónica en energía eléctrica. La señal se amplifica por el amplificador 364 y se filtra por el filtro (o filtros) 365 de pasabanda para eliminar cualquier frecuencia indeseada. Entonces, la señal se digitaliza con una unidad 366 de análogo- digital (A/D) (la cual tiene, por ejemplo, 8 bits de resolución y una velocidad de muestreo de 100 MHz) . Puesto que la velocidad de muestras es muy elevada para comparar la velocidad de transferencia de datos de la computadora, entonces es necesario utilizar una unidad 367 de primero en entrar primero en salir (FIFO) rápida, que almacena los datos hasta que pasan a la memoria 368 principal de una computadora personal (PC) . El módulo de digitalización es una tarjeta de PC que incluye una unidad de A/D con una velocidad de muestras de 50-100 MHz. Cuando se inicia la transmisión, la unidad A/D comienza simultáne mente a muestrear y los datos se recolectan en la unidad de FIFO por aproximadamente 20 µe (el cual es equivalente a una distancia de aproximadamente 3 cm) y después los datos se transfieren a un amortiguador en la memoria principal de la computadora. El método preferido para implementar los ¦cálculos de distancia implica el uso del siguiente algoritmo de correlación. Los datos muesteados en el amortiguador se correlacionan en forma cruzada con un diseño de señal predefinido que se almacena en la memoria de la computadora. La señal de referencia puede crearse en dos formas . El primer método hace uso del hecho de que es posible sintetizar o escribir una función que generará el diseño del eco reflejado. Un emplo de una función que genera una señal de referenci donde, t es el factor de descarga derivado de la especificación del transductor, y rod es la frecuencia natural descargada derivada de las especificaciones del transductor, y T es una corrección de fase, si es necesaria (William . Seto, Acoustics, Schaum' s Outline Series, McGraw-Hill Inc., USA, 1971). La Figura 51A es una reproducción de una pantalla de computadora que muestra un ejemplo de una señal de referencia sintetizada calculada utilizando la fórmula anterior. En el segundo método, un eco actual se muestrea y almacena en la memoria de la computadora para el uso como la señal de referencia. El segundo método se prefiere, puesto que incluye exactamente las características de todo el sistema de transmisión y recepción que incluye aquellos del transductor. De este modo, por ejemplo, si el transductor (o cualquier otro componente del sistema) se reemplaza con otra parte que tiene características ligeramente diferentes; es posible almacenar la señal de referencia exactamente esperada en la memoria de la computadora al hacer una simple medición de calibración (por ejemplo en agua) . La Figura 51B es una reproducción de una pantalla de computadora que muestra un ejemplo de una señal de referencia pre-medida. En las Figuras 51A y 51B, el eje horizontal representa el tiempo medido en nanosegundos . Un resultado de correlación cruzada se obtiene de la siguiente fórmula: = K -1 n=l donde r«f,j,eñ(l) es el resultado de correlación cruzada, ref(n-l) es la señal de referencia y la señal (n) es la señal recibida, N=longitud (señal) longitud (ref) . El índice del elemento que contiene el máximo en el amortiguador de correlación (rreffSeñ ( 1 ) i corresponde al lugar donde la señal de referencia y la señal recibida coinciden mejor. El tiempo de llegada del eco se calcula por Tnegada= (Amortiguador_ínidice*l/Ts) 2, en donde Amortiguador_ínidice es el índice del amortiguador donde la correlación máxima se obtiene y Ts es la frecuencia de muestreo . Se sigue a partir de lo anterior que la exactitud de la medición se determina por la frecuencia de muestreo, es decir, el error en la medición de tiempo será ±1/TS. Por ejemplo, si la velocidad de muestreo es 100 MHz.

Entonces , ¦x 1500m/3 = 15µ?? 100MHz es decir, la exactitud en la distancia es ± 15 µ??. La Figura 52A es una reproducción de una pantalla de computadora que muestra los resultados de correlación (curva C interior) para un amortiguador típico entre el eco recibido de un reflector (curva R superior) y la curva de referencia pre-medida de la Figura 51B. La Figura 52B es una ampliación de la parte de la Figura 52A, que muestra más detalle de la señal recibida y los resultados de correlación. El máximo de la correlación ocurre exactamente al inicio de la señal recibida. En las Figuras 52A y 52B, el eje horizontal representa el tiempo medido en microsegundos. El algoritmo de alineación utiliza el algoritmo de medición de distancia como uno de criterio para la detección de alineación. El siguiente ejemplo es para un reflector de una etapa (dos ecos) , pero puede extenderse fácilmente para cubrir los casos de reflectores que tienen tres o más ecos. La señal recibida en el amortiguador se correlacionada con la señal de referencia. Después, el algoritmo busca la ubicación de dos máximas de la correlación. La distancia entre estos dos máximos debe ser igual a la profundidad de la etapa. Si este criterio no se cumple, entonces el transductor y el reflector no se alinean. Si la distancia entre el máximo es correcta, entonces la energía de los dos ecos se compara para cumplir las relaciones de atenuación y sección cruzada del área por lo tanto presentadas o una relación pre- medida conocida de una medición de calibración. Si estas relaciones no se satisfacen, entonces la alineación no es correct . La Figura 53 es un diagrama de flujo de un algoritmo de alineación. La alineación se considera que es correcta sí, y solamente sí los ecos se miden en la distancia que corresponde a la profundidad de la etapa y satisfacen las relaciones de amplitud. Para poder reducir el tiempo de cálculo, es • posible encontrar el máximo en el amortiguador recibido en lugar del máximo de correlación. Sin embargo, en este caso, los errores ocurren cuando el ruido aleatorio con amplitud elevada ocurre. Por lo tanto, en una modalidad preferida de la invención, el cálculo se hace utilizando los picos de correlación de la energía (equivalentes a la integración de la intensidad) y no utilizando el máximo del amortiguador recibido.

Mientras las modalidades de la invención se han descrito por medio de ilustración, se entenderá que la invención puede llevarse a cabo por personas con experiencia en la técnica con muchas modificaciones, variaciones y adaptaciones, sin apartarse de su espíritu o exceda el alcance de las reivindicaciones.

Claims

NOVEDAD DE IA INVENCION Habiendo descrito la presente invención se considera como novedad y por lo tanto se reclama como propiedad lo descrito en las siguientes reivindicaciones. 1. Un dispositivo endoscópico para la fundoplicación parcial, que comprende una porción de inflexión distal y una porción flexible adecuada para posicionarse en forma extendida dentro del esófago de un individuo caracterizado porque además comprende: un ensamblaje de posicionamiento que comprende dos elementos separados, uno de los cuales se localiza en la porción de inflexión distal, y el otro en la porción flexible; - un ensamblaje de engrapado que comprende un dispositivo de expulsión de grapas, en donde le dispositivo de expulsión de grapas se localiza en cualquiera de la porción de inflexión o en la porción flexible, el dispositivo de expulsión de grapas está en posición de trabajo cuando los dos elementos separados del ensamblaje de posicionamiento se alinean; y - circuiteria para determinar cuando los dos elementos separados del ensamblaje de posicionamiento se alinean. 2. El dispositivo de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque el ensamblaje de engrapado además comprende un yunque, en donde uno del yunque y del dispositivo de expulsión de grapas se localizan en la porción de inflexión, y el otro se localiza en la porción flexible, el yunque y los dispositivos de expulsión de grapas están en relación posicionada de trabajo cuando los dos elementos separados del ensamblaje de posicionamiento se alinean. 3. El dispositivo de conformidad con la reivindicación 1 ó 2, carácter" .. -o porque el medio de seguridad para deshabilitar la operación del dispositivo de expulsión de grapas cuando los dos elementos separados del ensamblaje de posicionamiento no se alinean. 4. El dispositivo de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque comprende medios de visualización. 5. El dispositivo de conformidad con la reivindicación 4, caracterizado porque los medios de visualización comprenden una cámara de video. 6. El dispositivo de conformidad con la reivindicación 4, caracterizado porque los medios de visualización comprenden aparatos de iluminación. 7. El dispositivo de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque comprenden dispositivos endoscópicos convencionales y accesorios. 8. El dispositivo de conformidad con la reivindicación 1 , caracterizado porque los dispositivos endoscópicos convencionales y los accesorios comprenden suministro de agua y/o aire y/o succión. 9. El dispositivo de conformidad con la reivindicación 1 , caracterizado porque además comprende un ensamblaje de posicionamiento para posicionar una porción del ensamblaje de engrapado dentro del esófago en una ubicación de aproximadamente 5-6cm arriba de la juntura gastroesof gica, cuando el dispositivo endoscópico está en posición de trabajo. 10. El aparato de conformidad con la reivindicación 9, caracterizado porque la porción del ensamblaje de engrapado comprende un yunque. 11. El aparato de conformidad con la reivindicación 9 ó 10, caracterizado porque la porción del ensamblaje de engrapado se desplaza a lo largo del eje del dispositivo endoscópico mediante la acción de un cable roscado flexible acoplado con una rosca hembra localizada en la porción del ensamblaje de engrapado. 12. El aparato de conformidad con la reivindicación 11, caracterizado porque el cable roscado flexible se localiza dentro del dispositivo endoscópico, y está en contacto con la rosca hembra a través de una hendidura proporcionada en la pared del cuerpo del dispositivo endoscópico. 13. El aparato de conformidad con la reivindicación 11, caracterizado porque el cable roscado flexible se empotra en la pared externa del dispositivo endoscópico, y está en contacto directo con la rosca hembra de la porción del ensamblaje de engrapado. 14. El aparato de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 11 a 13, caracterizado porque el cable roscado flexible se hace girar utilizando un ensamblaje micrométrico, para desplazar con esto la porción del ensamblaje de engrapado posicionado dentro del esófago por una distancia controlada. 15. El aparato de conformidad con la reivindicación 10, caracterizado porque el yunque tiene esencialmente la forma de un anillo . 16. El aparato de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque la porción distal del ensamblaje de posicionamiento se localiza en la punta distal . 17. El aparato de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque la porción distal del ensamblaje de posicionamiento se localiza en la pared exterior de la punta distal. 18· El aparato de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque la porción distal del ensamblaje de engrapado se localiza en la punta distal . 19. El aparato de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque la porción distal del ensamblaje de engrapado se localiza en la pared exterior de la punta distal. 20. Un método para llevar a cabo una fundoplicacion parcial endoscópica del fondo del estómago de un paciente, caracterizado porque comprende las etapas de: (a) proporcionar un dispositivo endoscópico que comprende una porción de inflexión y una porción flexible, un ensamblaje de posicionamiento que comprende ¦dos elementos separados, y un ensamblaje de engrapado que comprende un dispositivo de expulsión de grapas; (b) mover la punta distal del dispositivo endoscópico para acoplar el fondo del paciente y para desplazarlo hacia la parte inferior del esófago; (c) poner el ensamblaje de engrapado en relación posicionada de trabajo al alinear los dos elementos separados del ensamblaje de posicionamiento localizados uno en la porción de inflexión y el otro en la porción flexible del endoscopio. (d) determinar cuando los dos elementos separados del ensamblaje de posicionamiento se alinean al aumentar una señal que resulta de ponerlos en relación posicionada cercana y se recibe en un circuito de recepción y análisis de señales que coopera con el ensamblaje de posicionamiento; (e) expulsar una pluralidad de grapas del dispositivo de expulsión de grapas, para conectar con esto el tejido entre las mismas; y (f) hacer girar el dispositivo endoscópico con relación al eje del esófago y repetir las etapas (c) a (e) tantas veces como sea necesario para lograr la fundoplicación parcial deseada. 21. El método de conformidad con la reivindicación 20, caracterizado porque en ensamblaje de engrapado además comprende un yunque, en donde uno del yunque y del dispositivo de expulsión de grapas se localiza en la porción de inflexión, y el otro se localiza en la porción flexible. 22. El método de conformidad con la reivindicación 20 ó 21, caracterizado porque la señal que resulta al poner los dos elemento separados en relación posicionada cercana se aumenta al medir un parámetro físico el cual es una función de la distancia . 23. El método de conformidad con la reivindicación 20 ó 21, caracterizado porque la señal que resulta al poner los dos elementos separados en relación posicionada cercana se aumenta al correlacionarlo con un parámetro físico medido. 24. El método de conformidad con la reivindicación 21, caracterizado porque la distancia entre el dispositivo de expulsión de grapas y el yunque está entre aproximadamente 0.5 y 1.5 cm. 25. El método para posicionar el dispositivo endoscópico de conformidad con la reivindicación 1, en la posición de trabajo pre-alineada, caracterizado porque comprende las etapas de: (a) introducir el dispositivo endoscópico a través de la boca de un paciente y localizar la posición ¦ de la juntura gastroesofágica; (b) determinar la distancia de un punto de referencia localizado en el dispositivo endoscópico, y la juntura gastroesofágica; (c) introducir el dispositivo endoscópico en el estómago con una longitud por debajo de la juntura gastroesofágica suficiente para permitir que la punta distal se flexione en una posición donde el fondo se empuja hacia el esófago. (d) fijar el dispositivo endoscópico de manera que no pueda moverse con relación al eje del esófago; (e) determinar la posición de la porción del ensamblaje de engrapado posicionado dentro del esófago utilizando su ubicación axial original, la distancia determinada en la etapa b) anterior, y el radio de curvatura de la porción distal del dispositivo endoscópico; y (f) desplazar la porción del ensamblaje de engrapado para posicionarlo en el margen de aproximadamente 5-6 cm arriba de la juntura gastroesof gica . 26. El dispositivo de engrapado para el dispositivo endoscópico quirúrgico de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque comprende una •porción de disparo de grapas y una porción de yunque, en donde una de las porciones de disparo de grapas en una de las porciones de yunque se localiza longitudinalmente desplazadas entre si a lo largo del eje longitudinal del dispositivo endoscópico, con por lo menos una parte de la porción flexible entre los mismos. 27. El dispositivo de conformidad con la reivindicación 26, caracterizado porque las partes del dispositivo de engrapado están en relación de trabajo correcta cuando uno o más pernos de alineación/fijación que se almacenan en una de las porciones de disparo de grapas o una de las porciones de yunque se extienden y acoplan y fijan los receptáculos que se han proporcionado en la otra porción de disparo de grapas o la porción del yunque . 28. El dispositivo de conformidad con la reivindicación 27, caracterizado porque los pernos de alineación/fijación pueden extenderse y retraerse de la porción del dispositivo de engrapado en el cual se almacenan . 29. El dispositivo de conformidad con la reivindicación 28, caracterizado porque una doble cremallera y sistema de un solo piñón se emplea para proporcionar el movimiento de los pernos de alineación/ fi ación . 30. El dispositivo de conformidad con la reivindicación 27, caracterizado porque los pernos de alineación/fijación pueden localizarse y liberarse de los receptáculos que se proporcionan en la porción del dispositivo de engrapado. 31. El dispositivo de conformidad con la reivindicación 27, caracterizado porque los dos pernos de alineación/fijación se proporcionan. 32. El dispositivo de conformidad con la reivindicación 27, caracterizado porque los pernos de alineación/fijación se almacenan en la porción del yunque . 33. El dispositivo de conformidad con la reivindicación 26, caracterizado porque una de las porciones de disparo de grapas o de las porciones de yunque se localiza cercanamente al extremo próximo de la porción flexible, y el otro de las porciones de disparo de grapas o de las porciones de yunque se localiza cercanamente al extremo distal de la porción flexible. 34. El dispositivo de conformidad con la reivindicación 33, caracterizado porque la porción de disparo de grapas se localiza cercanamente al extremo próximo de la porción flexible y la porción de yunque se localiza en la punta distal de la porción flexible. 35. El dispositivo de conformidad con la reivindicación 26, caracterizado porque una de las porciones de disparo de grapas o de las porciones de yunque se localiza en la porción flexible del endoscopio y la otra de las porciones de disparo de grapas o de las porciones del yunque se localiza cercanamente al extremo distal de la porción flexible. 36. El dispositivo de conformidad con la reivindicación 26, caracterizado porque una de las porciones de disparo de grapas y una de las porciones de yunque se localizan en la porción flexible. 37. El dispositivo de conformidad con la reivindicación 26, caracterizado porque la porción flexible es una sección de articulación. 38. El dispositivo de conformidad con la reivindicación 37, caracterizado porque la sección de articulación es una sección de articulación de dos vías. 39. El dispositivo de conformidad con la reivindicación 37, caracterizado porque la sección de articulación es una sección de articulación de cuatro vías . 40. El dispositivo de conformidad con la reivindicación 37, caracterizado porque la activación de la sección de articulación provoca que las partes del dispositivo de engrapado se pongan en relación de trabajo correcta. 41. El dispositivo de conformidad con la reivindicación 26, caracterizado porque la porción de disparo de grapas contiene un cartucho de grapas que contiene uno o una pluralidad de disposiciones de grapas cada disposición consistiendo de una o una pluralidad de grapas . 42. El dispositivo de conformidad con la reivindicación 41, caracterizado porque las disposiciones de grapas se disparan por los empuj adores de grapas accionados por levas que se pueden accionar por los medios próximos. 43. El dispositivo de conformidad con la reivindicación 41, caracterizado porque el cartucho de grapas se puede ajustar después del disparo de cada una de las disposiciones de grapas por la acción de un dispositivo de activación próximo. 44. El dispositivo de conformidad con la reivindicación 41, caracterizado porque el número de disposiciones de grapas es tres y el número de grapas en cada una de las disposiciones es cinco. 45. El dispositivo de conformidad con la reivindicación 41, caracterizado porque las grapas de cada disposición se acomodan en tres hileras con los orificios para pernos alineados con la hilera media. 46. El dispositivo de conformidad con la ¦reivindicación 26, caracterizado porque comprende medios de seguridad para deshabilitar la operación del disparo de grapas cuando los dos elementos separados del dispositivo de engrapado no se alinean. 47. El dispositivo de conformidad con la reivindicación 27, caracterizado porque los pernos de alineación/fi ación se fabrican de manera que las puntas de los pernos puedan romperse por la fuerza ejercida por la deflexión de la sección de articulación- 48. El dispositivo endoscópico de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque dos o más canales ópticos separados que producen dos o más vistas distintas, cada uno de los canales ópticos consiste de una lente objetivo y un medio para capturar o ver la imagen; cada canal opcionalmente incluye también uno o más de los elementos siguientes: a) un sistema de relés óptico; b) un ocular; c) un lente de acoplamiento adecuado para suministrar la imagen adquirida por la lente objetivo a un sensor de imágenes y el aparato de despliegue; en donde cada lente objetivo se localiza en una posición diferente a lo largo de la longitud del endoscopio. 49. El dispositivo endoscópico de conformidad con la reivindicación 48, caracterizado porque cada una de las vistas múltiples distintas puede formarse por un canal óptico individual para producir una vista monocular, o por canales ópticos múltiples para producir una vista binocular o estereoscópica. 50. El dispositivo endoscópico de conformidad con la reivindicación 48, caracterizado porgue los componentes de los canales ópticos y los aparatos de despliegue se seleccionan de manera que el endoscopio puede operar en porciones visibles, ultravioletas, infrarrojas, o de rayos X del espectro electromagnético. 51. El dispositivo endoscópico de conformidad con la reivindicación 48, caracterizado porque la lente objetivo, ocular, y lente de acoplamiento tienen longitud focal fija, múltiples longitudes focales, o longitudes focales variables. 52. El dispositivo endoscópico de conformidad con la reivindicación 48, caracterizado porque cada una de las vista distintas está en un ángulo de entre 0 y 180 grados con respecto al eje mecánico de endoscopio. 53. El dispositivo endoscópico de conformidad con la reivindicación 49, caracterizado porque el campo de visión de cada uno de los canales ópticos puede ser de cualquier forma adecuada, incluyendo, pero no limitándose a circular, y rectangular, y tiene una vista angular de hasta 180 grados o más. 54. Una punta distal para un endoscopio de Gerd caracterizado porque comprende a) un receptáculo adecuado para recibir los elementos de un dispositivo de engrapado; b) por lo menos un canal de iluminación; y c) por lo menos una lente objetivo acoplada a un sistema de relés óptico. 55. La punta distal de conformidad con la reivindicación 54, caracterizada porque además comprende un canal de succión y/o irrigación. 56. Un método para determinar la posición relativa de dos partes de un dispositivo endoscópico caracterizado porque comprende medir la distancia entre las partes basándose en el uso de uno o más transductores o disposiciones de transductores que funcionan como transmisores de señales ultrasónicas y uno o más transductores o disposiciones de transductores que funcionan como receptores de señales ultrasónicas, y determinar el grado de alineación del mismo. 57. Un dispositivo endoscópico caracterizado porque comprende un sistema para medir la distancia entre y/o la alineación relativa de dos objetos localizados en dos ubicaciones diferentes a lo largo de la longitud del endoscopio que comprende uno o más transductores de ¦señales ultrasónicas localizadas en, o cerca de uno de los objetos y uno o más transductores o disposiciones de transductores que funcionan como receptores de las señales ultrasónicas localizadas en, o cerca de otro de los objetos. 58. El dispositivo endoscópico de conformidad con la reivindicación 57, caracterizado porque por lo menos uno de los transductores o disposiciones de transductores que funcionan como receptores de señales ultrasónicas se reemplaza por un reflector y por lo menos uno de los transductores o disposiciones de transductores que funcionan como transmisores de señales ultrasónicas también funciona como un receptor de señales. 59. El dispositivo endoscópico de conformidad con la reivindicación 58, caracterizado porque un transductor ultrasónico individual, utilizado para transmitir y recibir las señales ultrasónicas, se monta sobre, o cerca de uno de los objetos y por lo menos un reflector se monta sobre o cerca del segundo objeto, el reflector es adecuado para reflejar nuevamente un diseño que puede traducirse en la posición y orientación de los ob etos relativos entre sí. 60. El dispositivo endoscópico de conformidad con la reivindicación 59, caracterizado porque comprende un dispositivo de reflexión que consiste de dos o más •superficies planas de reflexión paralelas entrecruzadas en un ángulo de 90 grados o menos mediante uno o más planos para formar una o más configuraciones similares a la etapa. 61. El dispositivo endoscópico de conformidad con la reivindicación 60, caracterizado porque algunas o todas las etapas en el reflector de etapas tiene diferentes profundidades. 62. El dispositivo endoscópico de conformidad con la reivindicación 56, caracterizado porque la unidad del yunque de un sistema del engrapador es uno de los objetos que se alinean y una unidad de despliegue del engrapador que contienen un cartucho de engrapador es el otro objeto. 63. El dispositivo endoscópico de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque comprende un cartucho del engrapador, en donde uno o más reflectores de ondas ultrasónicas se crea sobre o dentro o como una parte integral de la superficie del cartucho. 64. El dispositivo endoscópico de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque comprende una unidad de yunque del engrapador o un cartucho del engrapador en donde un transductor que transmite solamente o recibe solamente, o transmite/recibe se monta en la unidad de yunque del engrapador o la unidad del ¦cartucho .