KR20040017153A - 민영 의료보험 자동화처리 시스템 및 방법 - Google Patents

민영 의료보험 자동화처리 시스템 및 방법 Download PDF

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Abstract

본 발명은, 민영 의료보험 가입자가 의료기관에서 진료한 내역을 보험사에 자동으로 제공하고, 해당 진료내역이 가입자가 가입한 의료보험의 대상인지를 판단하여 보험금을 지급하는 민영 의료보험 자동화처리 시스템 및 방법에 관한 것으로서,
의료기관 시스템으로부터 가입자 클라이언트의 식별정보와 진료접수 내역을 수신하여 보험사 시스템에 전송하는 제 1 단계; 보험사 시스템으로부터 진료접수 내역의 보험사 시스템에의 접수여부에 대한 접수처리 결과를 수신하여 의료기관 시스템으로 전송하는 제 2 단계; 의료기관 시스템으로부터 가입자 클라이언트의 식별정보와 진료에 따른 내역을 수신하여 보험사 시스템으로 전송하는 제 3 단계; 및 보험사 시스템으로부터 진료내역이 가입자 클라이언트가 가입한 민영 의료보험의 대상인지 여부를 수신하여 의료기관 시스템으로 전송하는 제 4 단계를 포함하는 것을 특징으로 한다.

Description

민영 의료보험 자동화처리 시스템 및 방법{SYSTEM AND METHOD OF PROCESSING PRIVATELY-MANAGED MEDICAL INSURANCE AUTOMATICALLY}
본 발명은 민영 의료보험 자동화처리 시스템 및 방법에 관한 것으로서, 더욱 상세히 설명하면, 민영 의료보험 가입자가 의료기관에서 진료한 내역을 보험사에 자동으로 제공하고, 해당 진료내역이 가입자가 가입한 의료보험의 대상인지를 판단하여 보험금을 지급하는 민영 의료보험 자동화처리 시스템 및 방법에 관한 것이다.
국민의 건강증진 및 의료비 부담경감을 위하여 도입된 의료보험 제도는 현재 건강보험이라는 이름으로 시행되고 있다. 건강보험 제도는 서민의 의료비 부담을 줄이는데 지대한 공헌을 하여 왔다.
그러나 근래들어서 질병의 종류가 다양해지고 질병을 치료하기 위하여 고가의 치료약이 개발되면서 건강보험제도의 대상범위가 점차 줄어들고 있다. 그 이유로서 건강보험 가입자가 납입하는 보험료가 소액이고 이에 따라 건강보험 재정에 한계가 있는 점을 들 수 있다. 또한, 보편적인 질병이 아닌 특수 질병을 포함시킬 경우 전체 가입자의 납입 보험료 부담이 증가하여 다수의 가입자가 원치않게 많은 보험료를 납입하여야 하는 점도 이유로서 작용한다.
이러한 문제점을 해결하기 위하여, 일반 보험사에서 가입자가 원하는 의료보험 대상을 선택하여 개별적으로 의료보험에 가입하여 혜택을 받을 수 있는 상품을 제공하게 되었는데, 이를 민영 의료보험이라 한다.
종래의 민영 의료보험 시스템에서의 업무 처리과정은 도 1 과 같다. 도 1 에 도시된 바와 같이, 종래의 민영 의료보험 시스템에서는 보험가입자가 의료보험 대상항목을 선택하여 보험에 가입하면(0 단계), 보험사는 가입자의 신상정보 및 의료보험 대상항목 등을 데이터베이스에 저장한다(1 단계). 이때, 가입자가 선택한 대상항목에 따라 가입자가 주기적으로 납입하여야 할 보험료가 책정된다.
보험가입자는 질병이 발생한 경우 의료기관에 방문하여 진료를 요청하여(2 단계) 진료를 받는다(3 단계). 가입자는 진료에 따른 비용을 의료기관에 지불하고, 이를 보험사에 제시하여 보험금의 지급을 요청한다(4 단계).
보험사는 가입자가 제시한 정보에 의거하여 전화 또는 직접 방문 등의 방법으로 해당 의료기관에 진료여부 및 진료내역을 확인한다(5 단계). 의료기관에의 확인을 통해 가입자가 제시한 정보가 타당할 경우에는, 해당 진료항목이 가입자가 가입한 의료보험의 대상인지 여부를 판단하고, 지급할 보험금에 대하여 가입자와 절충과정을 거쳐(6 단계) 보험금을 지급하게 된다(7 단계)
그러나, 종래의 민영 의료보험 시스템의 경우 보험가입자의 진료여부 및 진료내역 확인과정이 오프라인상에서 이루어지므로 인력의 손실이 크고, 처리과정이 지연되는 문제가 있었다. 또한, 가입자에게 지급되는 보험금을 보험사와 가입자간에 절충과정을 통해 결정하게 되므로, 가입자가 해당 진료항목이 보험대상인지 여부와 지급되는 보험금을 미리 파악할 수 없는 문제점이 있었다. 또한, 가입자는 해당 보험금의 지급업무의 처리여부를 보험사에 일일이 확인하여야 하는 불편함이 있었다.
따라서, 가입자의 진료여부 및 진료내역을 자동으로 보험사에 전송하고, 가입자가 보험대상이 되는 항목 및 지급되는 보험금을 미리 확인하며, 업무 처리결과를 쉽게 확인할 수 있는 방법이 요청되고 있다.
본 발명은 상기와 같은 문제점을 해결하고자 제시된 것으로서, 본 발명의 목적은 민영 의료보험 자동화처리를 위한 중계 시스템을 제공하는 것이다.
또한, 본 발명의 또 다른 목적은 민영 의료보험의 자동화처리를 위한 보험사 시스템을 제공하는 것이다.
또한, 본 발명의 또 다른 목적은 민영 의료보험 자동화처리 방법을 제공하는 것이다.
즉, 가입자의 진료여부 및 진료내역을 보험사에 자동으로 전송하고, 가입자가 해당 진료가 보험대상이 되는지 여부를 즉시 확인할 수 있으며, 필요한 정보 및 업무처리과정을 용이하게 열람할 수 있는 시스템 및 방법을 제공하는 것이다.
도 1 은 종래의 민영 의료보험 시스템에서의 업무 처리과정을 도시한 도.
도 2 는 본 발명에 따른 민영 의료보험 자동화처리 시스템의 구성도.
도 3a 는 민영 의료보험 접수 및 진료과정이 진행되는 흐름도.
도 3b 는 보험금 지급심사 및 지급과정이 진행되는 흐름도.
도 3c 는 가입자 클라이언트가 필요한 정보를 조회하는 과정이 진행되는 흐름도.
*** 도면의 주요부분에 대한 부호 설명 ***
10 : 가입자 클라이언트 12 : 가입자 단말기
14 : 보험카드 20 : 인터넷 또는 유무선 통신망
30 : 의료기관 시스템 (요양기관시스템) 32 :수납처리 단말기(전용단말기)
34 : 오씨에스(OCS) 서버 40 : 보험사 시스템
42 : 보험사 서버 44 : 가입자 데이터베이스
46 : 관리자 클라이언트 50 : 금융기관
60 : 중계 시스템 62 : 전단 처리기(FEP)
64 : 운용서버 66 : 관리 데이터베이스
68 : 웹서버
상기의 목적을 달성하기 위하여, 본 발명에 따른 중계 시스템은, 소정의 보험사 시스템이 제공하는 민영 의료보험에 가입한 가입자 클라이언트를 진료하는 의료기관 시스템과 보험사 시스템 간의 데이터 송수신을 중계하는 중계 시스템으로서, 의료기관 시스템으로부터 전송되는 가입자 클라이언트의 식별정보, 진료 접수내역 및 진료내역을 수신하여 보험사 시스템에 전송하고, 보험사 시스템으로부터 진료 접수내역의 보험사 시스템으로의 접수여부에 대한 접수 처리결과와 진료내역이 가입자 클라이언트가 가입한 민영 의료보험의 대상인지 여부에 대한 데이터를 수신하여 의료기관 시스템에 전송하는 운용서버; 및 가입자 클라이언트의 주민등록번호 및 아이디와, 보험사 시스템의 아이디 및 유알엘을 저장하는 관리 데이터베이스를 포함하는 것을 특징으로 한다.
운용서버는,
가입자 클라이언트가 의료기관 시스템에 진료 접수할 때, 의료기관 시스템으로부터 가입자 클라이언트의 식별정보와 진료 접수내역을 수신하고, 가입자 클라이언트가 의료기관 시스템에 수납할 때, 의료기관 시스템으로부터 가입자 클라이언트의 식별정보와 진료내역을 수신하도록 하고,
가입자 클라이언트가 보험사 시스템에 보험금 지급을 청구한 경우, 보험금 지급업무의 처리 진행상황을 보험사 시스템에 전송요청하고, 보험사 시스템으로부터 보험금 지급업무 진행상황을 수신하여 가입자 클라이언트에게 전송하도록 한다.
또한, 가입자 클라이언트의 식별정보는 보험사 시스템에서 가입자 클라이언트에게 발급한 보험카드에 기록된 내용을 판독한 정보인 것이 바람직하며,
중계 시스템이,
운용서버의 통신제어를 하는 전단처리기, 또는
가입자 클라이언트에게 가입자 클라이언트가 가입한 민영 의료보험의 종류, 대상범위, 가입자 클라이언트의 보험금 지급청구에 따른 보험사 시스템의 업무처리 진행상황 및 지급 보험금의 액수에 대한 정보를 제공하는 웹사이트를 제공 관리하는 웹서버를 더 포함하도록 한다.
또한, 상기의 또 다른 목적을 달성하기 위하여, 본 발명에 따른 보험사 시스템은, 민영 의료보험에 가입한 가입자 클라이언트가 의료기관 시스템에서 진료받은 내역을 수신하고, 진료에 따른 보험금을 지급하는 보험사 시스템으로서, 가입자 클라이언트의 식별정보, 의료기관 시스템에의 진료 접수내역 및 진료내역을 수신하고, 가입자 클라이언트의 식별정보를 이용하여 가입자 데이터베이스로부터 가입자 클라이언트가 가입한 민영 의료보험의 정보를 추출하여, 진료 접수내역에 대한 접수여부를 판단하여 접수 처리결과를 전송하고, 수신된 진료내역이 민영 의료보험의 대상인지 여부를 판단하여 판단 결과를 전송하는 보험사 서버; 및 가입자 클라이언트의 신상정보, 비밀번호, 보험번호, 가입한 민영 의료보험의 대상범위 및 기진료내역을 저장하는 가입자 데이터베이스를 포함하는 것을 특징으로 한다.
가입자 클라이언트의 식별정보는 보험사 시스템에서 가입자 클라이언트에게 발급한 보험카드에 기록된 내용을 판독한 정보인 것이 바람직하다.
또한, 상기의 또 다른 목적을 달성하기 위하여, 본 발명에 따른 민영 의료보험 자동화처리 방법은, 소정의 보험사 시스템이 제공하는 민영 의료보험에 가입한 가입자 클라이언트가 소정의 의료기관 시스템에서 받은 진료에 대하여 민영 의료보험을 자동처리하는 민영 의료보험 자동화처리 방법으로서, 의료기관 시스템으로부터 가입자 클라이언트의 식별정보와 진료접수 내역을 수신하여 보험사 시스템에 전송하는 제 1 단계; 보험사 시스템으로부터 진료접수 내역의 보험사 시스템에의 접수여부에 대한 접수처리 결과를 수신하여 의료기관 시스템으로 전송하는 제 2 단계; 의료기관 시스템으로부터 가입자 클라이언트의 식별정보와 진료에 따른 내역을 수신하여 보험사 시스템으로 전송하는 제 3 단계; 및 보험사 시스템으로부터 진료내역이 가입자 클라이언트가 가입한 민영 의료보험의 대상인지 여부를 수신하여 의료기관 시스템으로 전송하는 제 4 단계를 포함하는 것을 특징으로 한다.
바람직하게는, 가입자 클라이언트로부터, 가입자 클라이언트가 가입한 민영 의료보험의 종류, 대상범위, 가입자 클라이언트의 보험금 지급청구에 따른 보험사 시스템의 업무처리 진행상황 및 지급 보험금의 액수에 대한 정보의 제공요청을 수신하는 제 5 단계; 가입자 클라이언트의 식별정보와 요청된 정보의 전송요청을 보험사 시스템에 전송하는 제 6 단계; 및 보험사 시스템으로부터 요청된 정보를 수신하여 가입자 클라이언트에게 전송하는 제 7 단계를 더 포함하도록 한다.
이하에서는, 첨부한 도면을 참조하여 본 발명의 장점, 특징 및 바람직한 실시례에 대해 상세히 설명한다.
도 2 는 본 발명에 따른 민영 의료보험 자동화처리 시스템의 구성도이다. 도 2 를 참조하면, 본 발명에 따른 민영 의료보험 자동화처리 시스템의 구성은, 보험사 시스템(40)에서 제공하는 민영 의료보험에 가입하고 의료기관 시스템(30)에서 진료를 받는 가입자 클라이언트(10), 인터넷 또는 유무선 통신망(20), 가입자 클라이언트(10)를 진료하고 가입자 클라이언트의 진료내역을 전송하는 의료기관 시스템 (30), 가입자 클라이언트(10)의 진료내역을 수신하여 보험금 지급여부를 심사하고 가입자 클라이언트(10)에게 보험금을 지급하는 보험사 시스템(40) 및 의료기관 시스템(30)과 보험사 시스템(40) 간의 데이터 송수신을 중계하고, 가입자 클라이언트 (10)에게 보험금 지급처리내역 및 보험정보를 제공하는 중계시스템(60)을 포함한다.
본 발명에 따른 가입자 클라이언트(10)는 보험사 시스템(40)에서 제공하는 민영 의료보험(이하 '의료보험'이라 한다.)에 가입하고, 의료기관 시스템(30)에서 진료를 받은 뒤 의료보험의 가입 계약에 따라 보험금을 지급받는다. 즉, 의료기관 시스템에서 진료를 받은 내역이 가입된 의료보험의 대상에 해당하는 경우 보험금을 지급받는다. 또한, 가입자 클라이언트는 의료기관 시스템에 진료비를 수납하면서 중계시스템(60)을 통해 보험사 시스템으로부터 의료기관 시스템에 전송된 데이터를 통해, 자신이 받은 진료가 의료보험의 대상이 되는지 여부를 확인할 수 있다.
가입자 클라이언트(10)는 인터넷 또는 유무선 통신망(20)을 통해 중계시스템 (60) 또는 중계시스템이 제공하는 소정의 웹사이트에 접속하여 필요한 정보를 수신 및 디스플레이하는 가입자 단말기(12)와 보험사 시스템(40)에서 발급한 보험카드 (14)를 구비한다.
본 발명에 따른 가입자 단말기(12)는 인터넷 또는 유무선 통신망(20)에 접속할 수 있는 통신수단을 구비하는 단말기로서, 중계시스템 또는 중계시스템이 제공하는 소정의 웹사이트에 접속하고, 가입자 클라이언트가 요청하는 보험정보 또는 업무처리내역 조회요청을 전송하고, 중계시스템으로부터 해당 정보를 수신하여 디스플레이한다. 가입자 단말기(12)로는 인터넷 또는 유무선 통신망에 접속할 수 있는 모든 단말기가 사용될 수 있으며, 예를 들면, 개인용 컴퓨터, 휴대전화 또는 PDA 등이 사용될 수 있다.
본 발명에 따른 보험카드(14)는 의료보험에 가입한 가입자 클라이언트(10)에게 보험사 시스템(40)이 발급한 것으로서, 가입자 클라이언트의 정보, 보안인증서, 보험정보, 보험사 정보 및 보험번호 등이 저장된다. 가입자 클라이언트의 정보는 가입자 클라이언트를 확인 및 인증할 수 있는 식별정보로서, 가입자 클라이언트의 주민등록번호 및 비밀번호를 포함한다. 보안인증서는 가입자 클라이언트를 인증하기 위한 정보이고, 보험정보는 가입자 클라이언트가 가입한 보험에 관한 정보 또는 보험을 식별할 수 있는 아이디 등을 포함한다. 또한, 보험사 정보는 보험카드를 발급한 보험사를 특정하기 위한 정보로서 보험사의 코드번호를 포함하고, 보험번호는 해당 보험사에서 가입자 클라이언트에게 부여한 일련번호이다. 또한, 보험카드에 혈액형, 알레르기 반응과 같은 응급 진료정보를 기록할 수 있고, 응급 진료정보는 가입자 클라이언트가 진료접수할 때에 판독되어 진료실로 전송될 수 있다.
보험카드로는 마그네틱 카드와 스마트 카드가 모두 사용될 수 있는데, 특히 마그네틱 카드를 사용하는 경우 마그네틱 필드를 신용카드 또는 은행 현금카드 등에 적용되는 ISO 표준에 의거하여 구성하는 것이 바람직하다. 즉, 마그네틱 필드를 트랙 1, 트랙 2 및 트랙 3 으로 구성하고, 각 트랙에 필요한 정보를 저장한다. 바람직하게는, 보험카드로 저장용량이 상대적으로 큰 스마트 카드를 사용한다.
또한, 보험카드에 신용카드 기능과 같은 다양한 기능을 통합하여 제공할 수도 있다.
보험카드(14)는 의료기관 시스템(30)에서 가입자 클라이언트를 확인하는 수단으로 이용될 수 있으며, 오씨에스 서버(34)에서 가입자 클라이언트가 이전에 진료받은 차트를 로드하기 위한 수단으로 이용할 수 있다.
본 발명에 따른 의료기관 시스템(30)은 가입자 클라이언트(10)를 진료하고, 가입자 클라이언트의 진료접수 내역, 판독된 보험카드정보 및 진료내역을 보험사 시스템(40)으로 전송하고, 보험사 시스템(40)으로부터 전송된 접수처리결과와 진료내역의 의료보험 대상여부를 수신하여 가입자 클라이언트에게 제공한다. 의료기관 시스템은 가입자 클라이언트를 진료하는 의료기관의 시스템으로서, 병원, 보건소 또는 약국의 시스템이 포함되며, 이하에서는 병원을 중심으로 설명한다. 의료기관 시스템과 보험사 시스템 간의 데이터 전송은 중계시스템(60)을 경유하여 이루어진다.
요양기관인 의료기관의 의료기관 시스템(30)은 가입자 클라이언트(10)를 통하여 가입자의 보험자격확인과 미 수납한 보험금 수납처리 및 진료내역을 전송하는 전용단말기인 수납처리 단말기(32) 및 가입자 클라이언트의 진료정보를 확인하는 오씨에스 서버(34, OCS : Order Communication System)를 포함한다.
본 발명에 따른 전용단말기인 수납처리 단말기 (32) 는 가입자 클라이언트 (10) 의 진료접수시에 진료접수에 따른 정보로서 보험카드 정보와 진료접수 내역을 전송하고, 가입된 보험의 가격확인 및 연체내역을 수신하고 연체보험료의 수납을 대행하고, 진료비의 수납시에 진료내역을 전송하고, 중계시스템(60)에 접수요청을 하게 된다. 이때 전송되는 정보는 보험사 시스템(40)에의 접수를 위한 정보로서, 진단서, 진료내역, 보험카드로부터 판독된 가입자 클라이언트의 개인정보, 보안인증서 및 병원인증서를 포함한다. 또한, 접수요청에 의해 접수가 완료되면 가입자 클라이언트에게 접수증을 발급하고 보험카드에 접수번호를 기입하게 된다.
본 발명에 따른 보험사 시스템(40)은 의료기관 시스템(30)으로부터 가입자 클라이언트(10)의 보험카드 정보, 진료접수 내역 및 진료내역을 수신하고, 가입자 클라이언트가 진료를 받은 항목이 의료보험의 대상이 되는지 여부를 판단하여 전송한다. 또한, 가입자 클라이언트가 보험금의 지급을 청구하면 해당 진료내역을 통해 지급할 보험금의 액수를 산출하여 지급하고, 중계시스템에서 요청하는 가입자클라이언트의 보험정보 및 업무처리내역을 전송한다. 보험금의 지급은 가입자 클라이언트(10)에게 직접 지급할 수도 있고, 가입자 클라이언트가 지정하는 특정의 금융기관(50)의 계좌에 입금할 수도 있다.
보험사 시스템(40)은 가입자 클라이언트의 진료접수 내역 및 진료내역을 수신하여 해당 진료가 의료보험 대상인지 여부를 판단하고, 가입자 클라이언트에게 지급될 보험금을 산출하는 보험사 서버(42), 가입자 클라이언트의 정보와 의료보험의 대상이 되는 질환의 정보를 저장하는 가입자 데이터베이스(44) 및 가입자 클라이언트에의 보험금 지급여부를 심사하고 지급할 보험금의 액수를 심사하는 관리자 클라이언트(46)를 포함한다.
본 발명에 따른 보험사 서버(42)는 의료기관 시스템(30)으로부터 가입자 클라이언트의 보험카드 정보, 진료접수 내역 및 진료내역을 수신하여 가입자 데이터베이스(44)에 저장한다. 보험사 서버는 수신된 보험카드 정보를 통해 가입자 데이터베이스(44)에서 해당 가입자 정보와 질환정보를 로드하고, 가입자 클라이언트의 진료 접수내역에 대하여 보험사 시스템에의 접수여부를 판단하고 판단결과인 접수 처리결과를 전송한다. 또한, 수신된 가입자 클라이언트의 진료내역이 의료보험의 대상이 되는지 여부를 판단하고 판단결과를 전송한다. 보험사 서버와 의료기관 시스템 간의 데이터 전송은 중계시스템(60)을 경유하여 이루어진다.
보험사 서버(42)는 가입자 클라이언트의 보험금 지급요청에 대하여 기수신된 진료내역과 가입자 데이터베이스(44)에 저장된 질환정보를 통해 지급할 보험금의 액수를 산출한다.
또한, 보험사 서버(42)는 중계시스템(60)의 요청에 의해 가입자 클라이언트 (10)의 정보, 보험정보, 업무처리내역 및 진료내역 등을 전송한다. 보험정보는 해당 가입자 클라이언트가 가입한 의료보험의 상세정보를 포함하고, 업무처리내역은 보험금 지급여부 또는 지급액수 심사진행상황 등에 대한 정보와 보험금 지급처리 진행상황에 대한 정보를 포함한다. 상기 정보의 전송은 가입자 클라이언트가 중계시스템에 열람을 요청한 경우에, 중계시스템의 전송요청에 의해 이루어진다.
본 발명에 따른 가입자 데이터베이스(44)는 가입자 클라이언트(10)의 정보 및 질환정보를 저장한다. 가입자 클라이언트의 정보는 가입자 클라이언트의 신상정보, 비밀번호, 보험번호, 주기적으로 납입하여야 하는 보험료의 액수, 보험료의 납입내역, 연체이력, 가입한 의료보험의 대상범위, 지급액을 정한 경우 지급액 및 진료내역 등을 포함한다. 또한, 질환정보는 해당 보험사 시스템(40)에서 제공하는 의료보험의 대상이 되는 모든 질환에 대한 정보로서, 세분화된 각 질환의 정보와 해당 질환 중 의료보험의 대상이 되는 치료제, 진료내역, 보험금의 지급액 또는 지급비율이 정해진 경우에는 그 지급액 또는 지급비율 등을 포함한다.
본 발명에 따른 관리자 클라이언트(46)는 의료기관 시스템(30)으로부터 전송된 진료접수 내역 및 진료내역과 가입자 클라이언트가 가입한 의료보험의 상세 내역을 비교하여, 해당 가입자 클라이언트에게 보험금을 지급할 것인지 여부를 심사하고, 해당 진료내역에 대하여 지급할 보험금의 액수 또는 비율이 정해져 있지 않은 경우 지급할 보험금의 액수를 결정 및 심사한다. 만일, 의료보험의 대상이 되는 모든 항목에 대하여 보험금의 액수 또는 비율이 미리 정해져 있는 경우에는 관리자 클라이언트를 생략할 수도 있다.
본 발명에 따른 금융기관(50)은 가입자 클라이언트(10)가 금융거래를 하는 기관으로서, 보험사 시스템(40)에서 지급하는 보험금을 가입자 클라이언트가 개설한 계좌에 입금시킨다.
본 발명에 따른 중계 시스템(60)은 의료기관 시스템(30)과 보험사 시스템 (40) 간의 데이터 전송을 중계하고, 가입자 클라이언트(10)가 요청하는 정보를 제공한다. 중계 시스템(60)은, 운용서버(64)의 통신제어를 위한 전단 처리기(62), 의료기관 시스템과 보험사 시스템 간의 데이터 송수신을 중계하고 가입자 클라이언트가 요청하는 정보를 추출 및 전송하는 운용서버(64), 가입자 클라이언트의 정보와 보험사정보 등을 저장하는 관리 데이터베이스(66) 및 가입자 클라이언트에게 소정의 정보를 제공하기 위한 웹사이트를 제공 관리하는 웹서버(68)를 포함한다.
본 발명에 따른 전단처리기(62, FEP : Front End Processor)는 메인프레임, 즉 운용서버(64)의 통신제어를 하는 전용 컴퓨터로서, 한쪽에는 통신회선이 연결되고 다른 한쪽에는 운용서버가 연결되어 메시지 송수신, 패킷의 조립 및 해체, 에러감지 및 교정 등을 수행한다. 또한, 보안시스템의 강화를 위하여 전단처리기 앞에 방화벽(Firewall)을 구비할 수 있으며, 네트워크 상의 모든 메시지 처리에서 공개키 기반(Public Key Infrastructure)의 암호화 및 인증기술을 사용하는 것이 바람직하다.
본 발명에 따른 운용서버(64)는 의료기관 시스템(30)과 보험사 시스템(40) 간의 데이터 송수신을 중계한다. 즉, 가입자 클라이언트의 진료접수와 수납시에 의료기관 시스템으로부터 전송되는 보험카드 정보, 진료접수 내역 및 진료내역을 수신하여 보험사 시스템에 전송하고, 보험사 시스템으로부터 전송되는 접수처리 결과와 진료대상의 의료보험 대상여부를 의료기관 시스템으로 전송한다.
또한, 운용서버(64)는 가입자 클라이언트(10)가 요청하는 정보를 제공하는데, 제공되는 정보로는 보험사 시스템에 등록된 가입자 클라이언트의 상세정보, 가입된 보험정보, 요청된 업무의 처리내역 및 진료내역 등이 포함된다. 상기 정보의 제공은, 웹서버(68)의 요청에 의한 전송을 통해 소정의 웹사이트를 통해 이루어질 수도 있고, 가입자 클라이언트에게 직접 전송함으로써 이루어질 수도 있다. 가입자 클라이언트에게 전송하는 경우에는 이메일, SMS(Short Message Service) 등을 이용한다.
본 발명에 따른 관리 데이터베이스(66)는 가입자 클라이언트의 정보와 보험사 시스템의 정보를 저장한다. 가입자 클라이언트의 정보로는, 주민등록번호 또는 아이디와 같은 가입자 클라이언트를 식별하기 위한 정보, 해당 가입자 클라이언트가 가입한 보험사 시스템의 아이디 및 가입한 보험의 아이디, 진료내역 등이 포함되고, 해당 가입자 클라이언트가 가입한 의료보험의 대상이 되는 세부항목을 포함할 수도 있다. 또한, 보험사 시스템의 정보는 의료기관 시스템으로부터 전송된 가입자 클라이언트의 정보를 전송할 보험사 시스템을 특정하기 위한 정보로서, 보험사 시스템의 아이디와 URL 등을 포함한다.
본 발명에 따른 웹서버(68)는 가입자 클라이언트에게 각종 정보를 제공하기 위한 소정의 웹사이트를 제공 관리하며, 가입자 클라이언트가 상세 정보를 요청할 경우에는 요청정보의 제공을 운용서버(64)에 요청 및 수신하여 제공한다.
도 3a 는 민영 의료보험 접수 및 진료과정이 진행되는 흐름도이다. 도 3a 를 참조하면, 민영 의료보험 접수 및 진료과정은 다음과 같은 흐름을 가진다.
본 발명에 따른 가입자 클라이언트(10)가 보험사 시스템(40)에 보험가입을 하면(0 단계), 보험사 시스템은 해당 가입자 클라이언트의 정보를 가입자 데이터베이스(44)에 저장하고(1 단계) 보험카드를 발급한다(2 단계). 가입자 클라이언트는 의료보험 가입시에 의료보험의 대상이 되는 각 세부항목을 설정할 수 있다.
본 발명에 따른 가입자 클라이언트(10)가 의료기관 시스템(30)에 보험카드를 제공하고 진료접수를 하면(3 단계) 의료기관 시스템(30)은 가입자 클라이언트를 진료한다. 또한, 수납처리 단말기(32)는 가입자 클라이언트가 제시한 보험카드를 판독하여 보험카드에 기록된 가입자 클라이언트의 식별정보, 보험사 정보 및 보안인증서 등을 추출하여, 병원인증서, 진료접수내역과 함께 중계 시스템(60)으로 전송하고 접수를 요청한다(5 단계) 중계 시스템(60)은 수신된 정보를 보험사 시스템(40)에 전송하여 접수처리를 요청하고(6 단계), 보험사 시스템은 수신된 정보 중 가입자 클라이언트의 식별정보를 통해 가입자 데이터베이스(44)에 저장된 해당 가입자 클라이언트의 정보를 추출하고 수신된 정보와 비교하여 접수처리 및 진료접수내역을 저장하고 접수 처리결과를 전송한다(7 단계). 가입자 클라이언트의 접수시점에서는 해당 가입자 클라이언트가 해당 보험사 시스템에 가입되어 있는지 여부, 보험료의 연체가 없는지 여부 및 보험혜택을 받을 수 있는지 여부에 대한 평가가 이루어진다. 중계 시스템은 수신된 접수처리결과를 수납처리 단말기에 전송하고(8 단계), 수납처리 단말기는 수신된 처리결과를 디스플레이하거나 출력하여 가입자 클라이언트가 확인할 수 있도록 한다. 5 단계 내지 8 단계의 과정과 4 단계의 진료 과정은 설명의 편의를 위하여 선후를 구분한 것으로서 순서와 무관하게 진행될 수 있다. 또한, 가입자 클라이언트의 진료시 보험카드에 기록된 가입자 클라이언트의 정보와 응급 진료정보를 진료실로 전송함으로써 가입자 클라이언트의 확인, 기 진료차트의 추출과 가입자 클라이언트의 상태 파악 등을 용이하게 할 수 있다.
진료를 마친 가입자 클라이언트(10)가 수납을 하면서 보험접수를 요청하면(9 단계) 오씨에스 서버(34)는 가입자 클라이언트의 진료정보를 확인하여 결과를 수납처리 단말기(32)에 전송한다(10 단계). 오씨에스 서버의 진료정보 확인은 해당 가입자 클라이언트의 진료내역이 올바른 정보인지 여부를 판단하는 과정이다. 진료정보로는 진단서, 진료비 청구서, 처방전, 진료 확인서, 입원확인서 및 통원치료 확인서 등이 포함된다. 수납처리 단말기는 가입자 클라이언트의 보험카드에 기록된 가입자 클라이언트의 식별정보, 보험사 정보 및 보안인증서와, 병원인증서, 진료내역 등을 중계 시스템 (60)에 전송하고(11 단계), 중계 시스템은 수신된 정보를 해당 보험사 시스템(40)에 전송한다(12 단계). 보험사 시스템은 수신된 정보 중 가입자 클라이언트의 식별정보를 통해 가입자 데이터베이스(44)로부터 해당 가입자클라이언트의 정보를 추출하고, 추출된 정보와 수신된 정보를 비교하여 심사하고 결과를 가입자 데이터베이스에 저장한다(13 단계). 진료정보 심사는 수신된 진료정보가 위조된 정보인지 여부와 해당 진료항목이 가입자 클라이언트가 가입한 의료보험의 대상인지 여부 등에 대한 심사이다. 또한, 보험사 시스템은 심사결과를 중계 시스템으로 전송하고(14 단계), 중계 시스템은 수신된 심사결과를 수납처리 단말기에 전송한다(15 단계). 수납처리 단말기는 수신된 심사결과를 디스플레이하거나 출력하여 가입자 클라이언트가 확인할 수 있도록 하고, 심사결과 진료항목이 의료보험 대상인 경우에 가입자 클라이언트에게 접수증을 발급한다(16 단계)
또한, 의료기관 시스템(30)과 중계 시스템(60) 간에 데이터를 송수신함에 있어서, 중간에 인증시스템을 경유하도록 할 수 있다. 인증시스템은 송수신되는 데이터의 위조 또는 변질여부 등을 체크하고, 전송 주체를 인증하며 수신된 데이터의 무결성을 확보해준다. 그리고, 본 발명에 따른 인증은 의료기관의 인증서와 가입자의 인증서, 수납처리 단말기의 인증서 모두가 확인되어야 한다.
도 3b 는 보험금 지급심사 및 지급과정이 진행되는 흐름도이다. 도 3b 를 참조하면, 민영 의료보험의 보험금 지급심사 및 지급과정은 다음과 같은 흐름을 가진다.
의료기관에서 진료를 받은 가입자 클라이언트(10)가 보험금의 지급을 요청하면, 중계 시스템(60)은 보험사 시스템(40)에 보험처리 세부심사를 요청한다(1 단계). 보험사 시스템은 가입자 데이터베이스(44)로부터 가입자 클라이언트의 정보, 가입자 클라이언트가 가입한 의료보험의 정보 및 진료내역 등을 추출하여 보험금 지급대상인지 여부와 지급할 보험금의 액수를 산출한다. 보험금 산출의 경우, 의료보험의 대상항목별로 지급 보험금의 액수나 비율이 미리 정해져 있으면 이를 적용하여 산출하고, 그렇지 않을 경우 제반 사정을 고려하여 적절한 보험금을 산출한다. 이 경우 보험금의 산출은 관리자 클라이언트(46)에 의해 이루어지며, 가입자 클라이언트와의 절충과정을 거칠 수 있다.
보험사 시스템(40)은 세부심사 결과를 중계시스템(60)에 전송하고(2 단계), 중계시스템은 보험사 시스템에 지급내역의 검토와 심사를 요청한다(3 단계). 보험사 시스템은 산출된 보험금을 가입자 클라이언트(10)가 거래하는 금융기관(50)에 지급하고(4 단계), 지급 처리결과를 중계 시스템(60)에 전송한다(5 단계). 보험금의 지급은 가입자 클라이언트에게 직접 지급할 수도 있다.
도 3c 는 가입자 클라이언트가 필요한 정보를 조회하는 과정이 진행되는 흐름도이다. 가입자 클라이언트(10)는 가입자 단말기(12)를 이용하여 중계 시스템 (60) 또는 중계 시스템이 제공하는 웹사이트에 접속하여 필요한 정보를 조회할 수 있다. 도 3c 는 가입자 클라이언트가 웹사이트에 접속하여 정보를 조회하고, 중계 시스템이 가입자 클라이언트에게 처리결과 등의 정보를 전송하는 과정을 도시한다. 도 3c 를 참조하면, 가입자 클라이언트의 정보조회 과정은 다음과 같은 흐름을 가진다.
가입자 클라이언트(10)는 가입자 단말기(12)를 이용하여 인터넷 또는 유무선통신망(20)을 통해 중계 시스템(60)이 제공하는 소정의 웹사이트에 접속하고, 가입자 클라이언트가 가입한 보험에 관한 상세 정보 또는 보험지급 청구에 따른 업무처리 진행상황에 대한 조회를 요청한다(1 단계) 즉, 가입자 클라이언트는 자신이 가입한 보험의 종류, 의료보험의 대상범위 등에 대하여 조회할 수 있고, 보험사 시스템(40)에 등록된 가입자 클라이언트의 정보를 조회할 수 있다. 또한, 의료기관 시스템(30)에서 진료를 받은데 따른 보험금 청구에 대하여 현재 보험사 시스템에서의 업무 진행상황과 지급될 보험금의 액수 등을 조회할 수 있고, 이전에 보험금을 청구했거나 지급받은 이력이 있는 경우 그에 대한 내역의 조회도 가능하다. 현재 청구된 보험금 지급 업무의 진행상황 조회의 경우, 의료기관 시스템에서 발급한 접수증에 기재된 접수 번호 등을 입력할 수도 있다. 업무 진행상황은 해당 보험금 지급요청에 대한 심사진행상황 및 보험금 지급 상황 등에 대한 정보이다.
웹서버(68)는 가입자 클라이언트의 요청정보의 조회요청을 운용서버(64)에 하고(2 단계), 운용서버(64)는 보험사 시스템(40)에 해당 정보의 전송을 요청한다 (3 단계). 즉, 가입자 클라이언트가 웹사이트를 접속할 때 사용한 아이디 등을 통해 관리 데이터베이스(66)에서 해당 가입자 클라이언트의 식별정보와 가입자 클라이언트가 보험가입한 보험사 시스템의 아이디 및 URL 을 추출한다. 운용 서버는 추출된 보험사 시스템으로 해당 가입자 클라이언트의 식별정보와 전송요청하는 정보의 항목을 전송한다. 또한, 가입자 클라이언트가 접수증의 접수번호를 입력한 경우, 이를 같이 전송한다. 가입자 클라이언트의 식별정보로는 가입자 클라이언트의 주민등록번호, 보험사 시스템에서의 아이디 또는 보험번호 등이 포함된다.
보험사 시스템(40)은 수신된 가입자 클라이언트의 식별정보를 이용하여 가입자 데이터베이스(44)로부터 요청된 정보를 로드하여 운용서버(64)로 전송한다(4 단계). 즉, 가입자 클라이언트의 식별정보를 이용하여 가입자 데이터베이스로부터 해당 가입자 클라이언트의 보험가입 정보, 보험금 지급업무의 처리 진행 상황, 지급 보험금의 액수 등의 정보를 추출하여 전송한다.
운용서버(64)는 수신한 정보를 웹서버(68)에 전송하고(5 단계), 웹서버는 수신된 정보를 웹사이트에 디스플레이함으로써 가입자 클라이언트에게 제공한다(6 단계).
중계 시스템은 가입자 클라이언트(10)에게 보험금 지급업무의 처리 진행상황을 수시로 제공할 수 있다. 이 경우, 운용서버(64)는 보험사 시스템(40)에 가입자 클라이언트의 식별정보를 전송하고 가입자 클라이언트가 요청한 보험금 지급업무의 처리내역의 전송을 요청한다(7 단계). 보험사 시스템은 수신된 가입자 클라이언트의 식별정보를 이용하여 가입자 데이터베이스(44)로부터 업무 처리내역을 추출하여 운용 서버에 전송하고(8 단계), 운용서버는 수신된 정보를 가입자 클라이언트에게 전송한다(9 단계). 상기 전송은 이메일 또는 SMS 등의 방법으로 이루어질 수 있다.
이상 설명한 바대로, 본 발명은 가입자의 진료접수 및 진료 내역을 자동으로 보험사 시스템에 전송하므로 보험사 시스템에서 해당 가입자 클라이언트의 진료여부를 재차 확인할 필요가 없고, 보험사 시스템에의 접수 처리결과와 해당 진료항목이 의료보험의 대상인지 여부를 가입자 클라이언트가 즉시 확인할 수 있는 현저한 효과가 있다.
또한, 가입자 클라이언트가 지급받을 보험금의 액수와, 보험금 지급업무의 처리진행상황 및 자신이 가입한 보험에 대한 상세정보를 용이하게 조회할 수 있다.
본 발명의 바람직한 실시례가 특정 용어들을 사용하여 기술되어 왔지만, 그러한 기술은 오로지 설명을 하기 위한 것이며, 다음의 청구범위의 기술적 사상 및 범위로부터 이탈되지 않고서 여러 가지 변경 및 변화가 가해질 수 있는 것으로 이해되어져야 한다.

Claims (10)

  1. 소정의 보험사 시스템이 제공하는 민영 의료보험에 가입한 가입자 클라이언트를 진료하는 의료기관 시스템과 상기 보험사 시스템 간의 데이터 송수신을 중계하는 중계 시스템으로서,
    상기 의료기관 시스템으로부터 전송되는 상기 가입자 클라이언트의 식별정보, 진료 접수내역 및 진료내역을 수신하여 상기 보험사 시스템에 전송하고, 상기 보험사 시스템으로부터 상기 진료 접수내역의 상기 보험사 시스템으로의 접수여부에 대한 접수 처리결과와 상기 진료내역이 상기 가입자 클라이언트가 가입한 상기 민영 의료보험의 대상인지 여부에 대한 데이터를 수신하여 상기 의료기관 시스템에 전송하는 운용서버; 및
    상기 가입자 클라이언트의 주민등록번호 및 아이디와, 상기 보험사 시스템의 아이디 및 유알엘을 저장하는 관리 데이터베이스를 포함하는 것을 특징으로 하는 중계 시스템.
  2. 제 1 항에 있어서,
    상기 운용서버가,
    상기 가입자 클라이언트가 상기 의료기관 시스템에 진료 접수할 때, 상기 의료기관 시스템으로부터 상기 가입자 클라이언트의 식별정보와 상기 진료 접수내역을 수신하고,
    상기 가입자 클라이언트가 상기 의료기관 시스템에 수납할 때, 상기 의료기관 시스템으로부터 상기 가입자 클라이언트의 식별정보와 상기 진료내역을 수신하는 것을 특징으로 하는 중계 시스템.
  3. 제 1 항에 있어서,
    상기 운용서버가,
    상기 가입자 클라이언트가 상기 보험사 시스템에 보험금 지급을 청구한 경우, 상기 보험금 지급업무의 처리 진행상황을 상기 보험사 시스템에 전송요청하고, 상기 보험사 시스템으로부터 상기 보험금 지급업무 진행상황을 수신하여 상기 가입자 클라이언트에게 전송하는 것을 특징으로 하는 중계 시스템.
  4. 제 1 항에 있어서,
    상기 가입자 클라이언트의 식별정보가,
    상기 보험사 시스템에서 상기 가입자 클라이언트에게 발급한 보험카드에 기록된 내용을 판독한 정보인 것을 특징으로 하는 중계 시스템.
  5. 제 1 항에 있어서,
    상기 중계 시스템이,
    상기 운용서버의 통신제어를 하는 전단처리기를 더 포함하는 것을 특징으로 하는 중계 시스템.
  6. 제 1 항에 있어서,
    상기 중계 시스템이,
    상기 가입자 클라이언트에게 상기 가입자 클라이언트가 가입한 상기 민영 의료보험의 종류, 대상범위, 상기 가입자 클라이언트의 보험금 지급청구에 따른 상기 보험사 시스템의 업무처리 진행상황 및 지급 보험금의 액수에 대한 정보를 제공하는 웹사이트를 제공 관리하는 웹서버를 더 포함하는 것을 특징으로 하는 중계 시스템.
  7. 민영 의료보험에 가입한 가입자 클라이언트가 의료기관 시스템에서 진료받은 내역을 수신하고, 상기 진료에 따른 보험금을 지급하는 보험사 시스템으로서,
    상기 가입자 클라이언트의 식별정보, 상기 의료기관 시스템에의 진료 접수내역 및 진료내역을 수신하고, 상기 가입자 클라이언트의 식별정보를 이용하여 상기 가입자 데이터베이스로부터 상기 가입자 클라이언트가 가입한 민영 의료보험의 정보를 추출하여, 상기 진료 접수내역에 대한 접수여부를 판단하여 접수 처리결과를 전송하고, 상기 수신된 진료내역이 상기 민영 의료보험의 대상인지 여부를 판단하여 상기 판단 결과를 전송하는 보험사 서버; 및
    상기 가입자 클라이언트의 신상정보, 비밀번호, 보험번호, 가입한 상기 민영 의료보험의 대상범위 및 기진료내역을 저장하는 상기 가입자 데이터베이스를 포함하는 것을 특징으로 하는 보험사 시스템.
  8. 제 7 항에 있어서,
    상기 가입자 클라이언트의 식별정보가,
    상기 보험사 시스템에서 상기 가입자 클라이언트에게 발급한 보험카드에 기록된 내용을 판독한 정보인 것을 특징으로 하는 보험사 시스템.
  9. 소정의 보험사 시스템이 제공하는 민영 의료보험에 가입한 가입자 클라이언트가 소정의 의료기관 시스템에서 받은 진료에 대하여 상기 민영 의료보험을 자동처리하는 민영 의료보험 자동화처리 방법으로서,
    상기 의료기관 시스템으로부터 상기 가입자 클라이언트의 식별정보와 진료접수 내역을 수신하여 상기 보험사 시스템에 전송하는 제 1 단계;
    상기 보험사 시스템으로부터 상기 진료접수 내역의 상기 보험사 시스템에의 접수여부에 대한 접수처리 결과를 수신하여 상기 의료기관 시스템으로 전송하는 제 2 단계;
    상기 의료기관 시스템으로부터 상기 가입자 클라이언트의 식별정보와 상기 진료에 따른 내역을 수신하여 상기 보험사 시스템으로 전송하는 제 3 단계; 및
    상기 보험사 시스템으로부터 상기 진료내역이 상기 가입자 클라이언트가 가입한 상기 민영 의료보험의 대상인지 여부를 수신하여 상기 의료기관 시스템으로 전송하는 제 4 단계를 포함하는 것을 특징으로 하는 민영 의료보험 자동화처리 방법.
  10. 제 9 항에 있어서,
    상기 가입자 클라이언트로부터, 상기 가입자 클라이언트가 가입한 상기 민영 의료보험의 종류, 대상범위, 상기 가입자 클라이언트의 보험금 지급청구에 따른 상기 보험사 시스템의 업무처리 진행상황 및 지급 보험금의 액수에 대한 정보의 제공요청을 수신하는 제 5 단계;
    상기 가입자 클라이언트의 식별정보와 상기 요청된 정보의 전송요청을 상기 보험사 시스템에 전송하는 제 6 단계; 및
    상기 보험사 시스템으로부터 상기 요청된 정보를 수신하여 상기 가입자 클라이언트에게 전송하는 제 7 단계를 더 포함하는 것을 특징으로 하는 민영 의료보험 자동화처리 방법.
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