JP5191716B2 - レセプト電算データチェックシステム - Google Patents

Description

この発明は、医療費の請求書であるレセプトに係る電算データの点検を行うレセプト電算データチェックシステムに関する。

レセプトとは病院等の医療機関で診療報酬の請求（保険請求）をするために毎月作成される診療報酬請求明細書のことであり、このレセプトを審査機関に提出し、審査機関の審査を通過すると、医療機関が診療報酬を受け取る仕組みになっている。そして、近年の情報技術の進歩に伴い、医療機関の審査機関提出前のレセプト点検や審査機関のレセプト点検に、コンピュータ等を用いることが一般的になってきている。

上記事情に鑑み、各種診療行為又は医薬品がそれぞれ適用される病名に対応付けられてデータベースとして蓄積された記憶部と、レセプトデータに記憶された診療行為又は医薬品が適用される病名を適応病名として記憶部の前記データベースから取得する取得手段と、該取得手段により取得した適応病名が前記レセプトデータに含まれているか否かを識別することにより、前記診療行為又は医薬品が適切であったか否かを点検する点検手段とを備えた特許文献１及び２に示すレセプト電算データチェックシステムが開発され、公知となっている。

これらの文献のレセプト電算データチェックシステムは、点検手段が行う点検処理の効率化を図ることにより、迅速な点検処理を行わせようとするものである。また、上記文献と略同一構成のレセプト電算データチェックシステムとして、図７に示すようなものがある。図７のレセプト電算データチェックシステムは、レセプトデータ５１に記憶されている医療行為又は医薬品が適用される病名を適応病名として記憶部５２から取得し、該適応病名がレセプトデータ５１に記憶されている病名と一致するか否かを識別することにより、点検処理を行うものである。
特開２００５−１０８１３８号公報 特許第３２６３４１４号公報

上記文献及び図７に示すレセプト電算データチェックシステムは、診療行為又は医薬品として標準的に適用される標準病名が適応病名として記憶部５２に記憶されている。しかし、実際の保険請求においては、標準病名と近い症状を示す関連病名に対しても上記診療行為又は医薬品の投与が認められる場合が多く、上記文献及び図７に示す点検処理はこのような事情が加味されておらず、課題が残る。

例えば、図７に示す例では、「レセキノン錠」の医薬品の適応病名として「急性胃炎」が記憶部５２に登録されているが、実際は「胃炎」に「レセキノン錠」を使用しても、一般的に保険請求業務上の問題は無く、レセプトデータ５１の病名が「胃炎」となっていたとしても、点検処理においてエラー処理を行わないことが望ましい。しかし、記憶部５２には適応病名として「胃炎」が登録されていないため、点検処理においてエラー処理がされてしまい、結果、人手による最終確認作業等が必要になり、手間や時間がかかる。
本発明は、上記課題を解決し、実際の保険請求業務に則した点検処理を行うことができるレセプト電算データチェックシステムを提供することを目的とする。

上記課題を解決するため本発明のレセプト電算データチェックシステムは、第１に各種診療行為又は医薬品がそれぞれ適用される病名に対応付けられてデータベース１４として蓄積された記憶部２と、レセプトデータ３に記憶された診療行為又は医薬品が適用される病名を適応病名として記憶部２の前記データベース１４から取得する取得手段と、該取得手段により取得した適応病名が前記レセプトデータ３に含まれているか否かを識別することにより、前記診療行為又は医薬品が適切であったか否かを点検する点検手段とを備えたレセプト電算データチェックシステムにおいて、適応病名として診療行為又は医薬品が標準的に適用される標準病名の情報と、該標準病名に近い症状の病名である関連病名の情報とが、各別に、該診療行為又は医薬品と対応付けされて記憶された適応病名データベース１４，２７を、前記記憶部２，１９に設け、取得手段が、レセプトデータ３に記憶された診療行為又は医薬品に対応付けられて記憶された標準病名及び関連病名の情報の全てを、適応病名として、適応病名データベース１４，２７から取得し、点検手段が取得手段により取得した適応病名の内の何れかが前記レセプトデータ３に含まれているか否かを識別することにより点検を行うことを特徴としている。

第２に、点検手段による点検結果であるチェック結果データを集計したチェック結果集計データベース１８，２９を設け、該チェック結果集計データベース１８，２９に基づいて、記憶部２，１９の適応病名データベース１４，２７に記憶する関連病名を自動的に更新する関連病名更新手段を設けたことを特徴としている。

第３に、前記関連病名更新手段は、レセプトデータ３に記憶された病名のなかで、上記点検手段による点検処理の過程で適応病名とは認められていないにも関わらず検出された病名を準関連病名として識別し、予め設定した基準値よりも高い頻度又は回数が検出された準関連病名を、新たに関連病名として登録し、適応病名データベース１４，２７を更新することを特徴としている。

第４に、適応病名の文字列データとレセプトデータ３に記憶された病名の文字列データとが完全一致するか否かを識別することにより、点検手段による点検を行うことを特徴としている。

第５に、適応病名の文字列データがレセプトデータ３に記憶された病名の文字列データに含まれているか否かを識別することにより、点検手段による点検を行うことを特徴としている。

以上のように構成される本発明のレセプト電算データチェックシステムにおいては、診療行為又は医薬品が標準的に適用される標準病名の他に、標準病名と近い症状の関連病名が適応病名として記憶部に登録されているため、実際の保険請求業務に則した点検処理を行うことが可能になる。

また、文字列を比較して点検処理を行うことにより、レセプト電算データチェックシステムの汎用性が向上する。

さらに、点検結果に基づいて、関連病名を更新する関連病名更新手段を設けることにより、変化する保険請求業務の実情に柔軟に対応することが可能になる。

以下図示する例に基づき本発明の実施形態について説明する。
図１は、本発明を適用したレセプト電算データチェックシステムの概略図である。本レセプト電算データチェックシステムは、一般に広く用いられる汎用コンピュータ１（コンピュータ，パソコン）に搭載される。このコンピュータ１は記憶装置２（記憶部）を備えており、後述する各種データベースが蓄積されている。

記憶部２には、診療行為又は医薬品が保険請求業務上適用される病名である適応病名として、診療行為又は医薬品が標準的に適用される標準病名とともに、標準病名と近い症状の関連病名も適応病名として登録されている。そして、コンピュータ１の記憶部２に登録された患者のレセプトデータ３に記憶された診療行為又は医薬品の適応病名を記憶部２から取得し、取得した適応病名がレセプトデータ３に記憶された病名にあるか否かを識別する。

同図に示す例では、レセプトデータ３に医薬品として「セレキノン錠」が記憶されており、この「セレキノン錠」の標準病名として「急性胃炎」、関連病名として「慢性胃炎」、「神経性胃炎」、「胃炎」が記憶部２に記憶されている。これら標準病名と関連病名が適応病名となり、この５つの適応病名のうち、「胃炎」がレセプトデータ３に記憶されているため、本レセプト電算データチェックシステムの点検処理においては、このレセプトデータ３に対して、エラー処理が行われないことになる。実際の保険請求業務においても、「胃炎」の患者に対して「セレキノン錠」を投与することは、通常問題は無く、実際の保険請求業務に則した点検処理が行われることになる。

なお、診療行為及び医薬品の種類は統一的に定められており、各診療行為及び医薬品には、重複しない９桁のコード（診療行為コード，医薬品コード）が付されている。くわえて、診療行為コードと医薬品コードは、相互に重複しないように定められている。また、病名の種類も統一的に定めされており、各病名には重複しない７桁のコード（病名コード）が付されている。さらに、各診療行為又は医薬品に対して標準的に適用される標準病名も略統一的に定められている。これに対して、関連病名は、本システムが構築していく独自のデータベースである。

くわえて、レセプトデータ３には、上記情報の他、診療行為の回数や医薬品の投与量に関する情報、患者を特定する情報等が含まれており、本システムでは、これらに関する情報も点検の対象になる。

次に、本レセプト電算データチェックシステムの構成について詳述する。
図２は、本レセプト電算データチェックシステムの構成を示すブロック図である。本システムは、医療機関等の側（ユーザ側）に設置されるコンピュータ１であるユーザ端末１Ａと、このユーザ端末１Ａの情報を集中的に管理する側（管理センター側）に設置されるコンピュータ１であるセンサーサーバ１Ｂとを備えている。ユーザ端末１Ａとセンターサーバ１Ｂとはインターネット５（グローバルネットワーク）を介して接続されている。なお、この２種類のコンピュータ１、１を単一のコンピュータ１で構成することも可能である。

上記ユーザ端末１Ａは、前述の記憶部２の他、外部記憶媒体４を読み込む外部記憶媒体読込装置６（読込手段）と、入力装置７（入力手段，キーボード，マウス）と、表示装置８（表示手段、ディスプレイ）と、出力装置９（出力手段，ユーザインターフェース，プリンター）と、他のコンピュータ１との情報のやり取りを行うための通信装置１１（通信手段）と、これらを制御する制御装置１２（制御部）とを備えている。

ユーザ端末１Ａの記憶部２は、各患者のレセプトデータ３が記憶されたレセプトデータベース１３と、各種診療行為又は医薬品が適応病名と対応付けられて記憶された適応病名データベース１４（データベース）と、レセプトデータ３の適応病名以外のチェック項目が記憶されたチェックマスタデータベース１６と、各レセプトデータ３の点検結果であるチェック結果データを記憶するチェック結果データベース１７と、チェック結果データを後述する関連病名更新手段に適応するために集計したチェック結果集計データを記憶するチェック結果集計データベース１８とを備えている。なお、各診療行為又は医薬品に対して標準病名は１つとは限らず、複数ある場合もある。ちなみに、適応病名データベース１４では、診療行為、医薬品及び病名が必ず前述したコードとともに記憶されている。

外部記憶媒体４には患者のレセプトデータ３が記憶されており、ユーザ端末１Ａは、外部記憶媒体読込装置６を介して、外部記憶媒体４のレセプトデータ３をレセプトデータベース１３に記憶するように構成されている。なお、ユーザ端末１Ａは、入力装置７を介しても、レセプトに関する情報をレセプトデータ３として、レセプトデータベース１３に記憶することが可能になっている。

ユーザ端末１Ａの制御部１２は、レセプトデータ３に記憶された診療行為又は医薬品が適用される病名を適応病名として記憶部２の適応病名データベース１４から取得する取得手段と、該取得手段により取得した適応病名が前記レセプトデータ３に含まれているか否かを識別することにより、前記診療行為又は医薬品が適切であったか否かを点検する点検手段とを構成している。点検手段の構成についは後述する。

上記センターサーバ１Ｂは、記憶装置１９（記憶部）と、入力装置２１（入力手段，キーボード，マウス）と、表示装置２２（表示手段、ディスプレイ）と、出力装置２３（出力手段，ユーザインターフェース，プリンター）と、他のコンピュータ１との情報のやり取りを行うための通信装置２４（通信手段）と、これらを制御する制御装置２６（制御部）とを備えている。

センターサーバ１Ｂの記憶部１９は、各種診療行為又は医薬品が適応病名と対応付けられて記憶された適応病名データベース２７と、レセプトデータ３の適応病名以外のチェック項目が記憶されたチェックマスタデータベース２８と、ユーザ端末１Ｂ側から送信されてくるチェック結果集計データを記憶するチェック結果集計データベース２９とを備えている。なお、上記適応病名データベース２７及びチェックマスタデータベース２８は、常時最新のものに更新され、通信装置２４を介して、ユーザ端末１Ａにその情報が配置される。各ユーザ端末１Ａは、配信されてきた情報に基づき、自己の適応病名データベース１４及びチェックマスタデータベース１６を更新する。ちなみに、適応病名データベース２７では、診療行為、医薬品及び病名が必ず前述したコードとともに記憶されている。

センターサーバ１Ｂのチェックマスタデータベース２８の更新及び適応病名データベース２７の標準病名に関する情報の更新は、入力装置２４からの入力や、通信装置２４を介したデータ配信によって行われる。また、この際に、診療行為コード、医薬品コード及び病名コードの更新も行う。これに対して、センターサーバ１Ｂの適応病名データベース２７の関連病名に関する情報の更新は、次に述べる関連病名更新手段によって行われる。

センターサーバ１Ｂの制御部１２は、ユーザ端末１Ａの点検手段による点検結果に基づいて対応する診療行為又は医薬品の関連病名を更新する関連病名更新手段を構成している。関連病名更新手段の構成については後述する。

図３は、本レセプト電算データチェックシステムの構成を示す処理フロー図である。ユーザ端末１Ａは、処理を開始すると、まずステップＳ１、ステップＳ２の順に処理を進める。ステップＳ１では、適応病名データベース１４又はチェックマスタデータベース１６に関してセンターサーバ１Ｂ側から更新情報が配信されているか否かをチェックし、配信されていれば、上記更新情報を受信してステップＳ２において適応病名データベース１４又はチェックマスタデータベース１６の情報を最新のものに更新してステップＳ３に処理を進める。一方、センターサーバ１Ｂ側から更新情報が配信されていなければ、ステップＳ２の処理を行わず、ステップＳ３に処理を進める。

ステップＳ３では、レセプトの点検設定に関する処理を行い、ステップＳ４に進む。なお、この点検設定は、ユーザ端末１Ａの入力装置７等を介して予め行っておき、その設定をステップＳ３の処理のおいて読み込む。また、点検手段の処理で利用する病名検索設定における「完全一致検索」と「あいまい検索」との選択もステップＳ３において行う。

ステップＳ４では、設定された点検設定に基づいて、レセプトの点検処理を行い、ステップＳ５に進む。ここでいうレセプトの点検処理とは、適応病名データベース１４に記憶されている情報を利用して行われる適応病名点検処理と、チェックマスタデータベース１６に記憶されている情報を利用して行われるその他の点検処理との両方を意味している。なお、上記適応病名点検処理は、点検手段によって行われる。

ステップＳ５では、ステップＳ４の処理の結果であるチェック結果データをチェック結果データベース１７に登録してステップＳ６に進む。ステップＳ６では、チェック結果データベース１７に記憶されているチェック結果データを集計してチェック結果集計データを作成し、チェック結果集計データベース１８を更新（上記チェック結果集計データをチェック結果集計データベース１８に登録）してステップＳ７に進む。

ステップＳ７では、ユーザ端末１Ａの出力手段であるプリンター９にチェック結果データやチェック結果集計データの内容を印刷し、ステップＳ８に進む。ステップＳ８では、チェック結果集計データベース１８の更新情報をセンターサーバ１Ｂ側に送信し、ステップＳ１に処理を戻す。一方、チェック結果集計データベース１８の情報が更新されていなければ、ステップＳ８の処理を行わずに、ステップＳ１に処理を戻す。

センターサーバ１Ｂは、処理を開始すると、ステップＳ１１、ステップＳ１２の順に処理を進める。ステップＳ１１では、チェック結果集計データベース２９に関してユーザ端末１Ａ側から更新情報が配信されているか否かをチェックし、配信されていれば、上記更新情報を受信してステップＳ１２においてチェック結果集計データベース２９の情報を最新のものに更新してステップＳ１３に処理を進める。一方、ユーザ端末１Ａ側から更新情報が配信されていなければ、ステップＳ１２の処理を行わず、ステップＳ１３に処理を進める。

ステップＳ１３では、適応病名データベースの関連病名に関する情報を更新するか否かを判定する基準となる判定基準値設定の処理を行いステップＳ１４に進む。なお、判定基準値は、センターサーバ１Ｂの入力装置２１等を介して予め定めておき、その設定値をステップＳ１３の処理において読み込む。

ステップＳ１４では、必要に応じて適応病名データベース２７の更新を行い、ステップＳ１５に進む。ここでいう、適応病名データベース２７の更新とは、標準病名情報の更新と、関連病名情報の更新との両方を意味している。

ステップＳ１５では、必要に応じてチェックマスタデータベース２８の更新を行いステップＳ１６に進む。ステップＳ１６では、関連病名データベース２７又はチェックマスタデータベース２８の情報が更新されていれば、その情報をユーザ端末１Ａ側に更新情報として配信し、処理をステップＳ１１に戻す。一方、関連病名データベース２７及びチェックマスタデータベース２８の情報が何れも更新されていなければ、ステップＳ１６の処理を行わずに、ステップＳ１１に処理を戻す。

図４は、点検手段の構成を示す処理フロー図である。点検手段による処理が開始されると、ステップＳ２１に進む。ステップＳ２１では、入力装置７又は外部記憶媒体読込装置６を介して、レセプトデータ３の入力が行われた否かをチェックし、行われていればステップＳ２２、行われていなければステップＳ２３に進む。

ステップＳ２２では、入力されたレセプトデータ３をレセプトデータベース１３に登録し、ステップＳ２３に進む。ステップＳ２３では、レセプトデータベース１３から点検対象となる（点検がまだ完了してない）レセプトデータ３を読み込み、ステップＳ２４に進む。

ステップＳ２４では、レセプトデータ３に記憶された診断行為又は医薬品の適応病名である標準病名及び関連病名の全てを上記取得手段によって取得し、ステップＳ２５に進む。ステップＳ２５では、前述したステップＳ３で行った病名検索設定が「完全一致検索」であるか、「あいまい検索」であるかのチェックを行い、「完全一致検索」であればステップＳ２６に進み、「あいまい検索」であればステップＳ２７に進む。

ステップＳ２６では、点検対象のレセプトデータ３に記憶された一又は複数の病名の何れかの文字列データが上記取得手段により取得した適応病名の何れかの文字列データと完全に一致するか否かのチェックを行い、一致すればステップＳ２８、一致いなければステップＳ２９に進む。ステップＳ２８では、点検対象のレセプトデータ３に対して、審査通過の「点検済み処理」をして処理を終了する。一方、ステップＳ２９では、点検対象のレセプトデータ３に対して審査が通らない旨の「エラー処理」をして処理を終了する。

ステップＳ２７では、点検対象のレセプトデータ３に記憶された一又は複数の病名の文字列データの何れかに、上記取得手段により取得した適応病名の何れかの文字列データが含まれているか否かのチェックを行い、含まれていればステップＳ２８に進み、含まれていなければステップＳ２９に進む。

以上のようにして、レセプトデータ３に記憶された診療行為又は医薬品が適切であったか否かのチェックを行う。なお、上記チェック過程に関する情報もチェック結果とともに、チェック結果データとしてチェック結果データベース１７に登録されている。この情報は、後述するように、関連病名更新手段の処理において、利用される。

図５は、関連病名更新手段の構成を示す処理フロー図である。関連病名更新手段の処理が開始されると、ステップＳ３１に進む。ステップＳ３１では、関連病名に関する情報を更新する場合に備えて適応病名データベース２７の読み込みを行い、ステップＳ３２に進む。ステップＳ３２では、チェック結果集計データベース２９の読み込みを行いステップＳ３３に進む。

ステップＳ３３では、読み込んだチェック結果集計データの分析を行いステップＳ３４に進む。ここで行う分析は、レセプトデータ３に記憶された病名のなかで、上記点検手段による点検処理の過程で適応病名とは認められていないが高い頻度で検出されている病名（高頻度検出病名）の識別、点検処理の過程で適応病名とは認められていないが何回も検出されている病名（多数回検出病名）の識別、逆に関連病名として適応病名データベース２７に記憶されていてもあまりレセプトデータ３に記憶された病名としては検出されない病名（低頻度検出関連病名）の識別等を行う。

ステップＳ３４では、前述のＳ１３において定めた判定基準値から算出される頻度よりも高い頻度で検出されている高頻度検出病名や、該判定基準値から算出される回数によりも多い回数検出されている多数回検出病名があるか否かのチェックを行い、そのような病名がある場合にはそれらの高頻度検出病名や多数検出病名を準関連病名とし、ステップＳ３５に進み、そのような病名がない場合には関連病名として適応病名データベース２７に登録する病名はないものとして処理を終了する。

ステップＳ３５では、準関連病名が、病名コードが付された病名として、適応病名データベース２７に登録されているか否かのチェックを行い、登録されていればステップＳ３６に進む。ステップＳ３６では、準関連病名を関連病名として適応病名データベース２７に新たに登録し、処理を終了する。ステップＳ３５において、病名として登録されていなければ、準関連病名を関連病名として適応病名データベース２７に登録することを中止して、処理を終了する。

以上のようにして、点検手段によるチェック結果に基づいて、自動的に本レセプト電算データチェックシステムの適応病名データベース１４，２７が更新されるため、利便性が高い。なお、ステップＳ３５，Ｓ３６の処理おいて、関連病名を適応病名データベース２７に新たに登録する処理の他に、識別された低頻度検出関連病名と判定基準値の情報に基づいて、適応病名データベース２７から低頻度検出関連病名となっている関連病名を削除するような処理を行わせてもよい。これにより、より柔軟に関連病名の更新が行われる。

図６は、本レセプトチェックを拡張した状態を示す概略図である。同図に示すように、センターサーバ１Ｂに対して、支点３１等を介して、複数のユーザ端末１Ａを接続することにより、より正確な適応病名データベース１４，２７が構築され、より精度の高い点検を行うことが可能になる。

本発明を適用したレセプト電算データチェックシステムの概略図である。 本レセプト電算データチェックシステムの構成を示すブロック図である。 本レセプト電算データチェックシステムの構成を示す処理フロー図である。 点検手段の構成を示す処理フロー図である。 関連病名更新手段の構成を示す処理フロー図である。 本レセプトチェックを拡張した状態を示す概略図である。 従来のレセプト電算データチェックシステムの概略図である。

２ 記憶部（記憶装置）
３ レセプトデータ
１４ 適応病名データベース（データベース）

Claims (5)

1. 各種診療行為又は医薬品がそれぞれ適用される病名に対応付けられてデータベース（１４）として蓄積された記憶部（２）と、レセプトデータ（３）に記憶された診療行為又は医薬品が適用される病名を適応病名として記憶部（２）の前記データベース（１４）から取得する取得手段と、該取得手段により取得した適応病名が前記レセプトデータ（３）に含まれているか否かを識別することにより、前記診療行為又は医薬品が適切であったか否かを点検する点検手段とを備えたレセプト電算データチェックシステムにおいて、適応病名として診療行為又は医薬品が標準的に適用される標準病名の情報と、該標準病名に近い症状の病名である関連病名の情報とが、各別に、該診療行為又は医薬品と対応付けされて記憶された適応病名データベース（１４，２７）を、前記記憶部（２，１９）に設け、取得手段が、レセプトデータ（３）に記憶された診療行為又は医薬品に対応付けられて記憶された標準病名及び関連病名の情報の全てを、適応病名として、適応病名データベース（１４，２７）から取得し、点検手段が取得手段により取得した適応病名の内の何れかが前記レセプトデータ（３）に含まれているか否かを識別することにより点検を行うレセプト電算データチェックシステム。
2. 点検手段による点検結果であるチェック結果データを集計したチェック結果集計データベース（１８），（２９）を設け、該チェック結果集計データベース（１８），（２９）に基づいて、記憶部（２，１９）の適応病名データベース（１４，２７）に記憶する関連病名を自動的に更新する関連病名更新手段を設けた請求項１に記載のレセプト電算データチェックシステム。
3. 前記関連病名更新手段は、レセプトデータ（３）に記憶された病名のなかで、上記点検手段による点検処理の過程で適応病名とは認められていないにも関わらず検出された病名を準関連病名として識別し、予め設定した基準値よりも高い頻度又は回数が検出された準関連病名を、新たに関連病名として登録し、適応病名データベース（１４，２７）を更新する請求項２に記載のレセプト電算データチェックシステム。
4. 適応病名の文字列データとレセプトデータ（３）に記憶された病名の文字列データとが完全一致するか否かを識別することにより、点検手段による点検を行う請求項１乃至３の何れかに記載のレセプト電算データチェックシステム。
5. 適応病名の文字列データがレセプトデータ（３）に記憶された病名の文字列データに含まれているか否かを識別することにより、点検手段による点検を行う請求項１乃至４の何れかに記載のレセプト電算データチェックシステム。

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