JP4292360B2 - 脊椎を通る形状決めされた軸方向孔を形成するための装置 - Google Patents

Description

【０００１】
本発明は、一般に脊椎手術において使用するための装置、特に低侵襲性、低外傷性の方法で、視認化化された経仙骨軸方向器具挿入／固定（ＴＡＳＩＦ）線とほぼ一致して椎体に１つ以上の形状決めした軸方向孔を形成するための装置に関する。
【０００２】
成人の７０％は、脊柱若しくは背骨の領域から広がる重大な背痛又は慢性背痛の発現を経験したことがあると推定されている。慢性背痛又は即時の手当を必要とする傷害に苦しんでいる多くの人々は、彼らの疼痛を緩和するための外科的手当に助けを求める。
【０００３】
脊柱若しくは背骨は脊髄を取り囲んで、一連の相互に重なり合った３３個の椎骨から構成されており、胴体及び頭部のための柔軟な支柱を提供する。頭の方（つまり頭部若しくは上方へ）向かう椎骨と仙椎とは線維軟骨でできた椎間板によって分離され、関節包及び靭帯によって結合されている。最上位の７個の椎骨は頸椎と呼ばれ、次の１２個の椎骨は胸椎、若しくは背部椎と呼ばれている。その次の胸椎の下方の連続５個の椎骨は腰椎と呼ばれ、下降順でＬ１〜Ｌ５と指定されている。その次の腰椎の下方の連続５個の椎骨は仙椎と呼ばれ、下降順でＳ１〜Ｓ５とナンバリングされている。最後の仙椎の下方の４個の椎骨は尾椎と呼ばれている。成人では、５個の仙椎が癒合して仙骨と呼ばれる単一の骨を形成し、４個の未発達の尾椎が癒合して「尾骨」と呼ばれる別の骨を形成している。椎骨の数は、１つの領域での追加の椎骨によって増加したり、ときには別の領域で１個が欠如したりすることがある。
【０００４】
典型的には、腰椎、胸椎及び頸椎は、腹側本体若しくは椎体と背側弓若しくは神経弓とから構成される。胸部領域では、腹側本体は両側に肋骨の頭部を受け入れるための２つの肋骨窩を備えている。椎孔を取り囲む弓は、２本の脚と２枚の薄板から形成されている。脚は、両側で薄板と結合している椎体から後方向又は前方へ突き出ている骨性突起である。脚は椎弓根を形成している。椎弓は７個の突起を備えている。すなわち、１個の背棘突起、２個の外側横突起、及び４個の関節突起（２個の上関節突起と２個の下関節突起）である。弓の下境界線上の深くくぼんでいる下椎切痕は繊細な脊髄及び神経のための通路若しくは脊柱管を提供する。連続する椎孔が脊髄を取り囲んでいる。椎骨の関節突起は脊髄の後方へ延びている。
【０００５】
連続する腰椎、胸椎及び頸椎の椎体は相互に関節式で連結しており、脊柱への圧縮力に対する緩衝作用及び減衰作用を提供する髄核である中央の塊を取り囲む線維性軟骨から形成された椎間板によって分離されている。椎間板は脊柱管の前方にある。下関節突起は尾側（即ち、足又は下方へ向かう）方向における次の連続する椎骨の上関節突起と関節式で連結している。数種の靭帯（棘上靭帯、棘間靭帯、前縦靭帯、後縦靭帯及び黄色靭帯）が、ある程度の限られた運動を許容しながら椎骨を正位置に保持している。
【０００６】
脊椎の前方部分に位置する比較的に大きな椎体及び椎間板は脊柱の体重負荷サポートの大半を提供する。各椎体は、椎体の外面を備える比較的堅固な骨及び椎体の中心を備える脆弱な骨を有している。
【０００７】
様々なタイプの脊柱障害が知られており、脊柱側弯症（脊柱の異常な側方湾曲）、脊柱後弯症（たいていは胸椎における、脊柱の異常な前方湾曲）、過剰前弯症（たいていは腰椎における、脊柱の異常な後方湾曲）、脊椎辷り症（通常は腰椎又は頸椎における、椎骨が他の椎骨へ被さる前方移動）、及び例えばぎっくり腰又は椎間板ヘルニア、変性椎間板疾患、骨折椎骨等がその他の障害が含まれる。そうした状態に苦しむ患者は通常、身体を衰弱させる極度の疼痛及びしばしば神経機能における神経学的欠損に直面する。
【０００８】
脊椎手術のおよそ９５％は、第４腰椎（「Ｌ４」）、第５腰椎（「Ｌ５」）と呼ばれる下方腰椎及び第１仙椎（「Ｓ１」）に関連している。持続性腰痛は、主としてＬ５とＳ１とを結合している椎間板の変性が原因である。この椎間板を除去して椎体を一緒に癒合させるため及び／又は椎間構造を安定化させるために外科処置が開発かつ使用されてきた。損傷した椎間板と椎体は高性能の診断的イメージング法を用いて確認することができるが、外科処置もまた高度の技術を要するため、一貫した満足の得られる臨床転帰を得ることができない。さらにその上、現在利用可能な癒合手術を受けた患者は重大な合併症を発生し、不快感を伴う回復期は長期に及ぶ。
【０００９】
純然たる外科的技法の短所を克服するために、切除した椎間板及び／又は椎体の前方部分を強化又は置換するための脊柱インプラントの埋植術を含み、場合によっては治療された隣接椎骨の癒合に役立つように脊椎の領域を機械的に不動化する数多くの装置及び方法もまた長年に渡って使用又は提案されてきた。そのような方法は、上記の状態を効果的に治療し、患者が苦しんでいる疼痛を緩和するために使用されてきた。しかし、現在の固定用インプラント及び外科的埋植術には今もなお短所がある。そのようなインプラントの歴史的開発は、例えば米国特許第５，５０５，７３２号、第５，５１４，１８０号及び第５，８８８，２２３号に記載されている。
【００１０】
脊椎固定のための１つの技術には、一般に脊椎と平行に走る多数の様々な形状の脊椎ロッドを使用することによる脊椎の不動化が含まれる。典型的には、脊椎の後面が分離され、最初に骨ネジが適切な椎骨の椎弓根又は仙骨へ締め付けられ、脊椎ロッドのための固定点として機能する。骨ネジは、棘突起の両側の各椎弓根に１本ずつ、一般に椎骨１個当たり２本が配置される。クランプ組立体は骨ネジへ脊椎ロッドを結合させる。脊椎ロッドは一般に、脊柱の所望の湾曲を達成するために曲げられる。ロッドを椎骨へ安定化させるためにワイヤーを使用することもできる。これらの技術は、例えば米国特許第５，４１５，６６１号に詳細に記載されている。
【００１１】
これらのタイプのロッドシステムは有効であるが、後方アプローチをすること、及び治療される領域全体で各椎骨へネジ又はクランプを埋植することが必要になる。埋植されたシステムを十分に安定化させるために、椎弓根ネジを埋植するために治療される領域の上方の１個の椎骨及び下方の１個の椎骨がしばしば使用される。だが第２腰椎（Ｌ２）の上方の椎骨の椎弓根は極めて小さいので、小さな骨ネジしか使用することができず、これはときどき脊椎を安定化させるために必要なサポートを生じさせない。これらのロッドとネジ及びクランプ又はワイヤーは後方アプローチから脊椎に外科的に固定されるが、その処置は困難である。そのようなロッド組立体には大きな曲げモーメントが負荷され、さらにロッドは脊柱の外側に配置されるので、それらは付属コンポーネントの保持力を頼りとするのであるが、付属コンポーネントは椎骨から引き抜かれたり、引き離されたりする可能性がある。
【００１２】
どちらも米国特許第５，７３５，８９９号に記載されている米国特許第４，５５３，２７３号及び第４，６３６，２１７号に開示されたこの方法の変形では、中央椎体の切開を通して上方及び下方椎体の内側へ外科的にアクセスすることによって３個の椎骨中２個が結合させられる。第’８９９号の特許では、これらのアプローチは「骨内」アプローチと呼ばれているが、中央椎体の除去による「骨間」アプローチと呼ぶ方がより適切である。この除去は、インプラントの両端を上方及び下方椎体内へ上向き及び下向きに推進できるように、それが占有するスペース内にインプラントを側方から挿入するのを可能にすることが必要である。これらのアプローチは第’８９９号特許では適切な内側−外側及び回転サポートを提供するのに失敗すると批判されている。第‘８９９号特許では、前方アプローチが実施され、上方及び下方椎骨内にスロットが作成され、ロッド端部がスロット内に適応させられ、側方へ延びているネジによって上方及び下方椎骨の残っている椎体へ取り付けられる。
【００１３】
例えば米国特許第５，５１４，１８０号及び第５，８８８，２２３号に開示されているように、多数の椎間板形置換物若しくは人工椎間板インプラント及び挿入方法が提案されてきた。脊椎癒合術に臨床的に使用されてきたさらに他のタイプの椎間板強化若しくは増強インプラントは、外側にネジ切されていて２個の隣接椎骨間の椎間板内に形成された孔内に側方から適所へネジ入れられる中空シリンダー形チタン製ケージを備えている。死体若しくは骨盤からの骨移植片又は骨成長を促進する物質がその後、２個の隣接椎骨の融合を達成するためにケージ孔を通しての骨成長（又は内部成長）を促進するためにケージの中空中心内へ充填される。このような２個のケージインプラント及びそれらを配置するために使用する外科用ツールは、例えば米国特許第５，５０５，７３２号及び第５，７００，２９１号に開示されている。ケージインプラント及び関連外科用ツール及びアプローチは、そのようなケージ各々のために２個の隣接する椎体間で側方に相当に大きな穴を正確にドリリングし、その後調製した各穴内にケージをネジ入れることを必要とする。１個以上の大きな穴は椎体の完全性を弱める可能性があり、さらに余りに後方にドリリングした場合は、脊髄を損傷させる可能性がある。極めて硬質の骨を備え、椎体に必要な強度を与えるのに役立つ椎体の端板は、通例はドリリング中に破壊されてしまう。１個以上のシリンダー形のケージは、椎体の残っている骨より硬く、さらに椎体は、崩れ又は「テレスコープ」して一緒になる傾向を示す。テレスコープすると、脊柱の長さの短縮を惹起し、さらに脊髄及び２個の隣接椎骨間を通過する神経の損傷を惹起する可能性がある。
【００１４】
側方外科アプローチによって椎間板及び椎骨にアクセスするための方法及び装置は米国特許第５，９７６，１４６号に記載されている。介在する筋肉群又はその他の組織は、内視鏡視下での損傷した椎骨及び椎間板への側方からのアクセスを可能にするため及び修正外科処置を実施するために、第‘１４６号特許に開示されている空洞を形成して確保するツールセットによってバラバラに広げられる。
【００１５】
上記の外科技法及び脊椎インプラントさらに臨床的に使用されてきたその他をまとめたものは、Ｊｏｓｅｐｈ Ｙ．Ｍａｒｇｏｌｉｅｓらによって編集された「Ｌｕｍｂｏｓａｃｒａｌ ａｎｄ Ｓｐｉｎｏｐｅｌｖｉｃ Ｆｉｘａｔｉｏｎ（腰仙部及び脊椎骨盤の固定）」と題する本の章の中に記載されている（Ｌｉｐｐｉｎｃｏｔｔ−Ｒａｖｅｎ Ｐｕｂｌｉｓｈｅｒｓ，フィラデルフィア、１９９６）。特に、第１、２、１７、１８、３８、４２及び４４章を注目されたい。「Ｌｕｍｂｏｐｅｌｖｉｃ Ｆｕｓｉｏｎ（腰椎骨盤癒合術）」（Ｐｒｏｆ．Ｒｅｎｅ Ｐ．Ｌｏｕｉｓ，ＭＤによる第３８章）には、この場合にはＳ１に関連したＬ５及び椎間板の重度の位置ずれが生じている脊椎辷り症を修復するための技法が開示かつ描出されている。Ｌ５及びＳ１の前方側部が露出され、椎間板切除術が実施され、さらに位置ずれが重度の場合には、整復用ツールを使用してＬ５からＳ１への位置づけが機械的に修正される。Ｌ５を通ってＳ１内へ尾側方向へ延びるように形成された孔を通して、人工腓骨若しくは金属製ジュデット（Ｊｕｄｅｔ）スクリューがドエルとして挿入される。スクリューが使用される場合は、例えば患者から採取された骨のような骨成長材料がスクリューに平行して孔内へ挿入され、さらに椎間板の間隙はＬ５とＳ１との間の摘出された椎間板を塞ぐスペーサーインプラントとして機能するように椎骨面間にそれを保持できるようにスクリューへ縫合される骨が充填される。必要に応じて、外部ブリッジプレート又はロッドも挿入される。整復用ツールを用いて重度の脊椎辷り症の位置ずれを修正するためには後部側方若しくは前部側方アプローチが不可欠であるが、これは組織傷害を生じさせる。このアプローチ及び必要性のために、尾骨及び挿入されたジュデットスクリューはＬ５及びＳ１に交差するに過ぎない。
【００１６】
脊椎辷り症を治療するための類似の前方アプローチは米国特許第６，０５６，７４９号に開示されている。このアプローチでは、ボアホールが頭寄り椎体に形成され、脊椎椎間板を通って尾側椎体内へ延ばされ、椎間板が切除され、椎間板間隙内へ側方からディスクケージが挿入され、さらに細長い中空のネジ切シャフトがボア内へディスクケージ内の穴を通って挿入される。ディスクケージは、採取された骨円板インサートの代わりとなり、シャフトとの連結交差は採取された骨円板インサートを上記で参照した出版物の第３８章に開示された技法のスクリューへ結び付けるために使用される縫合糸の代わりとなる。
【００１７】
上記の脊椎インプラントアプローチは、支持される、又は癒合される椎骨の前方若しくは後方部分を側方へ露出させる高度に侵襲性の手術を含んでいる。広範囲の筋肉剥離及び骨の調製が必要になる可能性がある。その結果として、脊柱はさらにいっそう弱化され、且つ／又は手術誘発性疼痛症候群を生じることがある。従って、現在使用又は提案されている下方腰椎を含む外科的固定及び癒合技法には数多くの欠点がある。余り重度ではない脊椎辷り症又は腰椎や仙椎及び椎間板に影響を及ぼす他の脊椎傷害又は欠損を修正するためには側方露出を回避するのが好ましい。
【００１８】
脊椎辷り症を治療するための低侵入性後方アプローチは米国特許第６，０８６，５８９号に開示されているが、この場合には好ましくは椎骨を再アライメントした後に、露出された後方仙骨面から仙骨を通ってわずかに頭寄り方向でＬ５椎体内に直線状の孔が形成される。端部分へ限定された側面穴を備えた直線状の中空のスクリュー式シャフト及び骨成長材料がその孔の中に挿入される。好ましくはＬ５とＳ１との間の椎間板切除術が実施され、さらに好ましくは骨内部成長材料もまた頭寄り及び尾側椎体の間の間隙に挿入される。このアプローチによって、直線状の孔の遠位端と及びシャフトが接近してＬ５椎体の前面を穿孔する兆候を示すので、Ｓ１及びＬ５の限定されたアクセス及びアライメントだけを達成できる。
【００１９】
折れた骨を安定化させるため、又は人工股関節、膝関節及び指関節を固定するために極めて多種多様な整形外科用インプラントが提案あるいは臨床使用されてきた。度々、ロッド若しくは関節サポートは例えば大腿骨のような細長い骨に形成された縦孔内に前後方向に配置される。細長いロッド及び吸収性セメントを使用して骨折した大腿骨又はその他の長骨を安定化させるための外科的方法は米国特許第５，５１４，１３７号に開示されている。いずれかの単一骨内へのロッドの配置を遂行するためには、骨端部が露出させられ、露出した端から他方の端へ通路がドリリングされる。その後、中空ロッドが挿入され、さらにロッドの遠位端とそのロッドを取り囲んでいる海綿質組織との間の固定を提供できるように中空ロッドを通して吸収性セメントが注入される。セメントを注入するためにはセメント注入装置もまた使用できる。同一方法で脊椎内に、又は脊椎に隣接してロッドを配置できる可能性については第’１３７号特許に短く触れられているが、特定のアプローチ又は装置は開示されていない。
【００２０】
ドリリング用ツールは、椎骨内へ直線状の穴を穿孔するための上記の外科的処置の多くで使用されている。他の骨における湾曲した孔の穿孔については、例えば米国特許第４，２６５，２３１号、第４，５４１，４２３号、及び第５，００２，５４６号に記載されている。第’２３１号特許は、縫合糸が孔の両開口端を通過するように骨内に湾曲した縫合糸保持開口端孔を穿孔するために使用される事前に湾曲化されたアウターシース内に取り囲まれている縦長のドリルドライブシャフトを記載している。第’５４６号特許は、骨を通る一定の湾曲路を穿孔するために回転式ロッカーアーム及びドリルビット用カーブドガイドを使用する複雑な曲線ドリリング用ツールを開示している。これらのアプローチはすべて、形成される湾曲した孔がアウターシース又はガイドの規定及び一定の湾曲に従うように指示する。シース又はガイドは、孔が形成されるにつれてその孔を通して前進させられるので、それが横切る骨の生理学的特徴を追跡するように孔の湾曲を使用者が調整することは不可能である。
【００２１】
そこで本発明の好ましい実施形態は、外科的処置を実施するため、軸方向脊椎インプラントを受け入れるため、又は他の医学的理由のために脊椎の椎体を通る１つ以上の軸方向孔を形成するための装置に関する。そして、軸方向脊椎インプラントをアンカー止めするため、又はその中に供給される材料を収容するため、又はその他の目的のために、１個又は複数個の空洞を備えた軸方向孔が形成される。
【００２２】
本発明の好ましい実施形態は、前方若しくは後方仙骨面の各前方若しくは後方目標点から少なくとも１個の仙椎椎体及び１個以上の腰椎椎体を通って頭寄り方向へ延びる前方及び後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔をまず形成するための外科用ツールセットを含む装置に関する。それから、前側又は後側ＴＡＳＩＦ軸方向孔の１個又は複数個の選択した区間、たとえば頭部方向にあけられた穴の端、又はその穴に沿った円板スペースを広げてそこに空洞を設けるための穴拡大装置も使用される。空洞は、前側又は後側ＴＡＳＩＦ軸方向孔に挿入される軸方向脊椎インプラントをアンカー止めするための表面を提供したり、円板スペース又は椎体に形成されたその空洞内に置かれる材料を収容する、といったようなさまざまな目的に使用することができる。
【００２３】
軸方向孔を形成するために、前仙骨面上の前方目標点は、仙骨前間隙を通る皮膚切開部から延びる経皮通路を使用してアクセスされる。各々前方若しくは後方目標点から１個以上の椎体を通って脊椎湾曲に従って頭寄り方向に延びる前方軸方向器具挿入／固定線（ＡＡＩＦＬ）又は後方軸方向器具挿入／固定線（ＰＡＩＦＬ）は、Ｘ線又は透視装置によって視認化される。好ましくは、湾曲した前方若しくは後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔は、それぞれ視認化された各々ＡＡＩＦＬ若しくはＰＡＩＦＬと軸方向又は平行アライメントさせて形成される。但し、本発明は、湾曲した軸方向孔に限定されるものではない。
【００２４】
単一の前方若しくは後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔を形成する場合は、視認化された軸方向ＡＡＩＦＬ及びＰＡＩＦＬと軸方向又は平行アライメントさせて形成できる。同様に、複数の前方若しくは後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔は、全部を視認化された軸方向ＡＡＩＦＬ及びＰＡＩＦＬと平行アライメントさせて、又はそうしたＴＡＳＩＦ軸方向孔の少なくとも１つを、視認化された軸方向ＡＡＩＦＬ及びＰＡＩＦＬと軸方向アライメントさせて形成することができる。
【００２５】
さらにその上、複数の前方若しくは後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔は、全てが前方若しくは後方目標点から始まり、各ＴＡＳＩＦ軸方向孔が相互から離れて且つ視認化された軸方向ＡＡＩＦＬ及びＰＡＩＦＬから離れて分岐しながら頭寄り方向へ延びるように形成することができる。分岐しているＴＡＳＩＦ軸方向孔は１個の頭寄り椎体又は別個の頭寄り椎体において間隔を開けて離れた場所で終了する。
【００２６】
したがって、単一の前方若しくは後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔の「アライメント」は、それぞれ視認化された軸方向ＡＡＩＦＬ及びＰＡＩＦＬとの同軸又は平行アライメントである。複数の前方若しくは後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔のアライメントは、視認化された軸方向ＡＡＩＦＬ及びＰＡＩＦＬとの各々平行又は分岐アライメントのどちらかである。そのようなアライメントは、ここでは全てが軸方向と定義されている。
【００２７】
ある実施形態では、視認化されたＡＡＩＦＬ及びＰＡＩＦＬとアライメントさせて１個以上の仙椎椎体及び腰椎椎体を通って頭寄り方向へ延びるパイロット孔を形成するために同一の方法で径の小さい前方及び後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔形成用ツールを使用できる。パイロット孔は、引続き前方及び後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔を形成するために拡大される前方及び後方経皮通路の一部として使用することができる。
【００２８】
本発明が先行技術において提示された困難を克服する方法の一部を指摘し、本発明を先行技術と識別するために本発明の前述の概要並びに本発明の長所及び特徴を本明細書において分かりやすく述べてきたが、いかなる意味においても最初に本特許出願において提示され、最終的に付与される請求項の解釈を制限するものとして作用することは意図されていない。
【００２９】
本発明のこれら及びその他の長所及び特徴は、同様の参照番号が同一の構造を示している添付の図面とあわせて考慮に入れることにより、以下の好ましい実施形態の詳細な説明から容易に理解されるであろう。
【００３０】
まず最初に、優先仮出願第６０／１８２，７４８号から取り出された図１〜６の下記の説明に注目されたい。優先出願第６０／１８２，７４８号において使用された頭字語ＴＡＳＦ、ＡＡＦＬ及びＰＡＦＬは、本出願では、軸方向孔若しくはパイロット孔内へ挿入できる軸方向脊椎インプラントによって提供される癒合及び固定に加えて検査若しくは治療のために器具を導入できることを明示的に認識するために、本出願においてはＴＡＳＩＦ、ＡＡＦＩＬ及びＰＡＦＩＬへ変更されている。
【００３１】
図１〜３は、脊柱の腰椎領域に関連して前方及び後方ＴＡＳＩＦ外科アプローチを略図的に示しており、さらに図４〜５は対応する後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔２２若しくは前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔１５２又は対のＴＡＳＩＦ軸方向孔２２₁、２２₂若しくは１５２₁、１５２₂内のＴＡＳＩＦインプラント又は対のＴＡＳＩＦインプラントの場所を示している。図５には、複数の、即ち２つ以上の同一物をＡＡＩＦＬ若しくはＰＡＩＦＬと平行の並行関係で形成及び／又は使用できることを示すために、２つのＴＡＳＩＦ軸方向孔及び軸方向脊椎インプラント若しくはロッドが示されている。図１〜３では前方及び後方経仙椎アクセスを提供し、図４及び５ではＴＡＳＩＦ軸方向孔２２若しくは１５２又は２２₁、２２₂若しくは１５２₁、１５２₂を形成する好ましいＴＡＳＩＦ外科アプローチがさらに図面に示されている。好ましい経仙骨外科的アクセス及びＴＡＳＩＦパイロット孔形成用ツールは、さらに図面に示されている。
【００３２】
図１の側面図には、尾骨、仙骨を形成している癒合した仙椎Ｓ１〜Ｓ５、及び上記の腰椎Ｌ１〜Ｌ５からなる脊柱の下方領域が示されている。ヒトの腰椎及び仙椎内に位置する一連の隣接椎骨は前方向、後方向及び軸方向を有しており、腰椎が、図１にＤ１〜Ｄ５と表示された無傷若しくは損傷した椎間板によって分離された。図２及び３は、仙骨及び尾骨の後方図及び前方図を示している。
【００３３】
前方若しくは後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔を形成するための方法及び装置は、まず最初に前仙骨位置、例えば図１及び３に示されたＳ１及びＳ２の接合点にある前方目標点に、又は後仙骨位置、例えば図１及び２に示されたＳ２の後方椎弓切除部位にアクセスすることを含んでいる。１本（又は１本以上）の視認化された、想像上の、軸方向器具挿入／固定線は、この図示された例ではＬ４及びＬ５である癒合すべき一連の隣接椎体を通って頭寄り方向及び軸方向に延びている。Ｌ４、Ｄ４、Ｌ５及びＤ５を通る視認化されたＡＡＩＦＬは図１及び３に示されたＳ１に沿った前方目標点から比較的直線状に延びているが、しかし頭寄り方向で脊柱の湾曲に従うように湾曲してもよい。視認化されたＰＡＩＦＬは、図１及び２に示されたＳ２の後方椎弓切除部位からより顕著な湾曲で頭寄り方向へ延びている。
【００３４】
ここで、上記の視認下での仙骨前間隙を通る前方通路２６を作製することは「Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓ ｉｎ ｔｈｅ Ｐｒｅｓａｃｒａｌ Ｓｐａｃｅ：ＣＴ−ｇｕｉｄｅｄ Ｐｒｅｃｏｃｃｙｇｅａｌ Ａｐｐｒｏａｃｈ−Ｅａｒｌｙ Ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ（仙骨前間隙における経皮的インターベンション：ＣＴガイド下尾骨前アプローチ−初期の経験）（Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ １９９９；２１３：９０１−９０４）」の中でＪ．Ｊ．Ｔｒａｍｂｅｒｔ，ＭＤによって記載された臨床技法によって証明されているように臨床的に実行可能であることを述べておかなければならない。
【００３５】
図６は、概略的に、図１〜３に示されている前方若しくは後方仙骨位置にアクセスし（Ｓ１００）、後方及び前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔を作製し（Ｓ２００）、必要に応じて椎間板及び椎体を検査し、椎間板切除術、椎間板増強術、及び椎骨強化術を実施し（Ｓ３００）、さらに後方及び前方軸方向脊椎インプラント及びロッドを埋植する（Ｓ４００）外科ステップを簡単に示している。ステップＳ１００では、図３の前方目標点又は図２の後方椎弓切除部位である前方若しくは後方仙骨位置へのアクセスが得られ、さらに作製しなければならない各軸方向孔のための開始点を提供するために前方若しくは後方仙骨位置に穿刺される。その後、一連の隣接椎骨の椎体及び椎間板を通って、ＰＡＩＦＬ又はＡＡＩＦＬのどちらかに沿って頭寄り方向及び軸方向に延びる軸方向孔が各穿刺点から穿孔される（Ｓ２００）。軸方向孔は、ステップＳ３００の処置を実施すべきかどうかを決定するために内視鏡を使用して視覚的に検査することができる。その軸方向孔を通って椎間板鏡検査又は椎間板切除術又は１個以上の椎間板の椎間板増強術又は椎体の脊椎作製術を実行できる（Ｓ３００）。最後に、一連の隣接椎骨の椎体及び椎間板を通って頭寄り方向及び軸方向に延びるために細長いＴＡＳＩＦ軸方向脊椎インプラント若しくはロッドが各軸方向孔内へ挿入される（Ｓ４００）。ステップＳ４００に代えて、上記のような治療を行なうため、又は疼痛を緩和するための他のタイプの軸方向脊椎インプラントを挿入することもできる。
【００３６】
ステップＳ１００は、好ましくは皮膚切開部から仙骨面の各前方若しくは後方目標点まで、又はある実施形態ではそれに被せて、若しくはそれを通過してさらに他の器具が導入されるパイロット孔の頭寄り端まで延びている前方若しくは後方経皮通路を作製するためにさらに他のツール及び器具の導入を可能にする前方若しくは後方経皮通路の作製を含んでいる。「前方仙骨前経皮通路」２６（図１）は「仙骨前間隙」を通って仙骨まで前方へ延びている。後方経皮通路若しくは前方仙骨前経皮通路は、好ましくは１個以上の腰椎椎体及び存在する場合は椎間板を通って頭寄り方向に１つ以上の各後方若しくは前方ＴＡＳＩＦ孔を穿孔するために使用される。この関係での「経皮的（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ）」は、他の医療技術からの特定処置を意味することなく、経皮的（ｔｒａｎｓｕｃｕｔａｎｅｏｕｓ又はｔｒａｎｓｄｅｒｍａｌ）におけると同様に、皮膚を通って後方又は前方目標点へ到達することを単純に意味している。経皮通路は一般に、Ｘ線若しくは透視装置によって視認化されるように各前方若しくは後方目標点から少なくとも１個の仙椎椎体及び１個以上の腰椎椎体を通って頭寄り方向に延びているＡＡＩＦＬ又はＰＡＩＦＬと軸方向にアライメントしている。
【００３７】
単一の前方若しくは後方ＴＡＳＩＦ孔は、好ましくは各視認化されたＡＡＩＦＬ若しくはＰＡＩＦＬと軸方向にアライメントしており、さらに複数の前方若しくは後方ＴＡＳＩＦ孔は、好ましくは各視認化されたＡＡＩＦＬ若しくはＰＡＩＦＬと平行にアライメントしている。軸方向脊椎インプラント及び椎間板切除術及び／又は椎間板及び／又は椎体増強術を実施するための器具を導入することは、経皮通路の用意及び１つ以上の前方若しくは後方ＴＡＳＩＦ孔の作製によって可能になる。
【００３８】
ここで１つ以上の前方若しくは後方ＴＡＳＩＦ処置においてステップＳ１００を実施するステップは前方及び／又は後方経皮通路の作製を完了するためにＡＡＩＦＬ及び／又はＰＡＩＦＬをトラッキングするＴＡＳＩＦ軸方向孔より径が小さなパイロット孔を穿孔するステップを含むことができる。ステップＳ３００は必要に応じて、ステップ２００におけるＴＡＳＩＦ軸方向孔を作製するためのパイロット孔の拡大に続くよりも、ステップＳ１００に続いてＡＡＩＦＬ／ＰＡＩＦＬパイロット孔を通して完了させることもできる。
【００３９】
本発明の好ましい実施形態は、図４及び５に示されている視認化されたＡＡＩＦＬ及びＰＡＩＦＬと軸方向にアライメントしている湾曲したパイロット孔又は湾曲した後方及び前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔２２若しくは１５２又は２２₁．．．２２_n、若しくは１５２₁．．．１５２_nを形成するための外科用ツールセットを含む方法及び装置に関する。外科用ツールセットは、遠位ドリルシャフト区間に選択した湾曲を形成するために使用時に操作することができ、使用者が細長いドリルシャフト組立体の近位端から所望の穿孔面内へ湾曲した遠位セグメントを回転させることができるように十分なトルク能力を有する、例えば機械回転式ドリルビット、バーリング加工具、オーガー、研削器等（便宜的に、以下ではこれらを含めて、単にドリル・ビットと記述する）、あるいは各細長いドリル・シャフト・アセンブリーの遠位区間又は部分を真っ直ぐ伸ばしたり、これらの区間又は部分に選択した湾曲を作るために使用し、手で操作することができる同様の工具を含む。遠位部分を真っ直ぐ伸ばすときは、ドリルビットで真っ直ぐ穴をくり抜いて、ＴＡＳＩＦ軸方向孔の比較的真っ直ぐな区間を作る。次に、遠位部分が湾曲しているときは、ＴＡＳＩＦ軸穴の隣の区間に、ＴＡＳＩＦ軸穴のすでに穴をあけた区間より尾部側の区間に対して角度を成すように、ドリル・ビットで穴をあける。真っ直ぐな区間と湾曲した区間とを交互にくり返し拡張することによって、ＴＡＳＩＦの軸方向孔は、全体として、上で述べたＡＡＩＦＬ又はＰＡＩＦＬを追従する湾曲を形成する。
穿孔用ツールの第１実施例：
図７〜９は、図１０〜１８に示されている湾曲した視認化されたＡＡＩＦＬ若しくはＰＡＩＦＬとアライメントさせた単一又は複数の湾曲した前方若しくは後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔を穿孔するための１つの代表的穿孔用ツール１０を示している。穿孔用ツール１０は、１つの細長いドリルシャフト組立体１２及びいかなる形状も取ることができるドリルモーター３０（部分的に示されている）を備えている。ドリルモーター３０が細長いドリルシャフト組立体１２の近位端に永久的に取り付けられてその一部を形成できることは理解されるであろうが、ここでは別個の、取外式ドリルモーターとして図示されている。細長いドリルシャフト組立体１２は、近位ドリルシャフト組立体端１８の露出した近位ドライブシャフト端１４と遠位ドリルシャフト組立体端２４の露出したドリルビット２０との間で延びている。露出した近位ドライブシャフト端１４は、ドライブシャフト近位端から細長いドリルシャフト組立体の全長を通して露出した遠位ドリルビット２０まで延びているドライブシャフト２６を回転させるために技術においてよく知られている方法でドリルモーター３０のチャック３２内に受け入れられ、それに取り付けられている。露出した遠位ドリルビット２０は、椎体の緻密かつ硬質の外骨膜及び緻密な骨層に穿通して相当に軟質の内側に位置する海綿質骨を通って前進するために適切な速度で回転できるバー若しくはオーガー若しくはスクリューのいずれかの形状を取ることができる。その後、ドリルビット２０は穿通される各椎体の海綿質骨内に留まったままで各椎体及び椎間板の各対向面を穿孔しながら頭寄り方向に湾曲した経路で前進させられる。ドリルビット２０は、好ましくはＸ線不透過性であるので、椎体を通るそれの前進は従来型イメージング装置を使用して観察することができる。
【００４０】
細長いドリルシャフト組立体１２はさらに、ドライブシャフト２６を受け入れて取り囲むインナーシースルーメン３６を有する前湾曲インナーシース３４、インナーシース３４を取り囲んでいるアウターシースルーメン４２を有するアウターシース４０、及びインナーシース３４の近位端に取り付けられているハウジング１６を備えている。アウターシース４０は、インナーシース３４の遠位セグメントが露出されるようにインナーシース３４に被せて近位に引き戻すことができる、又はそれの遠位セグメントがアウターシースルーメン４２内に取り囲まれるようにインナーシース３４に被せて遠位へ伸ばすことができる。
【００４１】
ドライブシャフト２６は柔軟性かつ屈曲可能であり、単一フィラメント又はマルチフィラメントから作られた直線状若しくはコイル状ワイヤーから作製することができ、好ましくは従来型イメージング装置を使用して観察できるようにＸ線不透過性である。ドライブシャフト２６の遠位端は、例えば図９に示されているように、ドリルビット２０に対し、その近位面へ溶接することによって、又はドリルビット２０の近位方向に延びているクリンプチューブ４４のクリンプチューブルーメンの内側にクリンプすることによってなどのように、いずれかの方法によって取り付けられる。ドライブシャフト３６の近位端は、図９に示されているように近位の露出したドライブシャフト端１４から遠位方向に延びているさらに他のクリンプ若しくは溶接チューブ４６内に受け入れられている。近位の露出したドライブシャフト端はハウジング１６の近位端壁における軸受を通って延びており、それによってモーター３０による回転のために支持される。
【００４２】
ハウジング１６及びドリルビット２０の外径は直線状アウターシース４０の外径より大きい。直線状アウターシース４０は図７に示された近位位置、図９に示された遠位位置、及びハウジング１６とドリルビット２０によって拘束される任意の数の中間位置との間で前湾曲インナーシース３４に被せて前後に動かすことができる。
【００４３】
直線状アウターシース４０は、好ましくはより柔軟性の前湾曲インナーシース３４より相当に剛性が高くかつ長さが短い剛性の金属又はプラスチックから作製されている。より柔軟性の前湾曲インナーシース３４は、プラスチック若しくは金属製の肉厚の薄いチューブから作製することができ、図７に示されているようにその遠位セグメントで例えば約９０°のような適切な角度へ単一面で前湾曲させられる。この遠位セグメントの角度及び曲率半径はＡＡＩＦＬ又はＰＡＩＦＬをトラッキングする必要を満たすためにアウターシース４０の長さ及び剛性に応じて選択することができる。アウターシース４０の剛性は、インナーシース３４の遠位セグメントの湾曲を直線状にするために遠位方向へ前進させることを可能にするように選択される。しかし、アウターシース４０は湾曲したＴＡＳＩＦ軸方向孔がドリルビットによって作製されるにつれてその軸方向孔の領域内で屈曲又は湾曲させるのに十分な程度柔軟性である。この方法で、アウターシースは頭寄り方向に前進させたり、尾側方向に引き戻したりすることができ、さらになお湾曲したＴＡＳＩＦ軸方向孔の湾曲に順応することができる。
後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔の形成：
図１０〜１３は、図７〜９の穿孔用ツールを使用して図１及び２の視認化されたＰＡＩＦＬと軸方向にアライメントさせて仙椎及び腰椎及び椎間板を通る後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔２２を形成するためのステップＳ２００に含まれるステップを示している。同一ステップを使用して、ステップＳ２００で拡大することのできる、ステップＳ１００のパイロット孔を形成することができる。後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔を形成するためにこの方法を使用する場合は、まず最初に径の小さな孔形成用ツール（例、径３．０ｍｍ）を使用してＳ１、Ｌ５及びＬ４を通る想像上の視認化されたＰＡＩＦＬ２０に従って径の小さな湾曲したパイロット孔を穿孔する。その後、穿孔用ツールを抜去し、パイロット孔を通してネジ切り遠位ネジ込み式チップを有するガイドワイヤーを前進させてパイロット孔の尾側端及びＬ４帯の頭寄り部分内にネジ入れる。湾曲したガイドワイヤーをトラッキングできる柔軟な本体を有するオーバー・ザ・ワイヤー式孔拡大用ツールをガイドワイヤーの近位端に被せ、手動的又は機械的に回転させて、それに沿って前進させる。この方法で、小さなパイロット孔の径は例えば１０．０ｍｍの径のような径を有する前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔２２を形成するために拡大され、その後拡大用ツールが抜去される。
【００４４】
椎体のサイズに比較した後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔２２の図示された径は単に模範例であること、及びパイロット孔及び穿孔用孔の径の範囲が各々約１〜１０ｍｍ及び３〜３０ｍｍであってよいことが意図されていることは理解されるであろう。さらにその上、そのような複数の後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔２２₁．．．２２_nをＰＡＩＦＬとほぼアライメントさせて並行関係で形成できることも理解されるであろう。
【００４５】
図１０では、仙骨の後面がステップＳ１００において露出されている。患者の切開部位を取り囲む皮膚の領域は外科的に準備されており、肛門は粘着性ドレープを使用して手術野から除外されている。実際の皮膚穿刺部位はＰＡＩＦＬをマッピングする腹臥位での術前ＣＴスキャン又はＭＲＩ検査によって決定できる。ステップＳ１００では、Ｓ２の後、仙骨面の上方の患者の皮膚に切開部が形成され、後方へ延びている、後仙骨面の骨梁を露出させるために皮下組織が剥離される。仙骨下方の後骨梁を通して小さな椎弓切除術１４が実施される。椎弓切除術によって露出される包膜嚢及び神経根が静かに引っ込ませられ、脊柱管の末端部分が露出させられる。
【００４６】
細長いドリルシャフト組立体１２は、仙骨への最初の穿通が露出した仙骨面に対して実質的に直角となるように後方目標点でＰＡＩＦＬと軸方向にアライメントさせられる。視認化されたＰＡＩＦＬ２０に沿ってＳ２からＴＡＳＩＦ軸方向孔をドリリング又は穿孔するためにドリルドライブシャフト組立体を受け入れるためのドリルガイドは、必要に応じてＳ２へ取り付けて、露出させた脊柱管及び皮膚切開部を通って後方へ伸ばすことができる。この開始位置で、インナーシース３４を直線状にするために直線状のアウターシース４０が十分遠位へ伸ばされ、さらに後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔２２の穿孔を開始するためにドリルビット２０が回転させられる。このように、細長いドリルシャフト組立体１２は、後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔２２の直線状のセグメント若しくは区間を形成するために前方へ前進する。
【００４７】
ドリルビット２０の進行は、従来型イメージング装置を使用して観察される。細長いドリルシャフト組立体１２は前方向に伸ばされるので、図１１に示されているように後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔２２の頭寄りセグメントに湾曲を導入する目的で頭寄り方向にインナーシースを湾曲させるためには直線状アウターシース３４を近位方向へ引き戻すことが必要である。さらにまた、遠位セグメントの湾曲の面が脊椎の軸に対してアライメントするように近位ハウジング１６を方向付けて保持することも必要である。図１２に示すように、後側ＴＡＳＩＦ軸方向孔２２の頭寄り部分の湾曲度は、フランジ５０における真っ直ぐな外側シース４０をフランジ５０で近位及び遠位方向に移動させて湾曲した内側シース３４の遠位部分の露出を幾分増減させることにより、連続的に調節される。この方法で、ドリルビット２０は各椎体の海綿質骨内に留まったままで仙椎を通って頭寄り方向で腰椎椎体へ向かって前進する。理論的には、頭寄り方向へ脊椎のあらゆる数の椎体を通って穿孔することができる。
前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔の作製：
図１４〜１６は、図７〜９の穿孔用ツールを使用して図１及び２の視認化されたＰＡＩＦＬと軸方向にアライメントさせて仙椎及び腰椎及び椎間板を通る前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔１５２を作製するためのステップＳ２００に含まれるステップを示している。同一ステップを使用して、ステップＳ２００で拡大することのできる、ステップＳ１００のパイロット孔を作製することができる。椎体のサイズに比較して前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔１５２の図示された径は単に模範例であること、及びパイロット孔及び穿孔用孔の径範囲が各々約１〜１０ｍｍ及び３〜３０ｍｍである可能性があることが意図されていることは理解されるであろう。さらにその上、そのような複数の前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔１５２₁．．．１５２_nをＡＡＩＦＬとほぼアライメントさせて並行関係で作製できることも理解されるであろう。
【００４８】
図１４では、細長いドリルシャフト組立体１２は、仙骨の最初の穿通が仙骨穿通面に対する頭側のＳ１及びＬ５の対向面に対して実質的に直角であるように、前方目標点でＡＡＩＦＬと軸方向にアライメントしている。この前方仙骨面開始点に、尾骨に沿った患者の皮膚における切開部から通路作製用縫合糸若しくはツールを含んでいても含んでいなくてもよい前仙骨面に作製された経皮通路を通ってステップＳ１００においてアクセスする。
【００４９】
この開始位置では、インナーシース３４を直線状にするために直線状のアウターシース４０が十分遠位に延ばされるか、又はＡＡＩＦＬへの最適な方向付けを提供するために患者の解剖学的構造に依存してわずかに引き戻される。前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔１５２の穿孔を開始するためにドリルビット２０が回転させられ、さらに後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔２２の比較的直線状の、又はわずかに湾曲したセグメントを作製するために細長いドリルシャフト組立体１２が前方へ前進させられる。
【００５０】
同様に、ドリルビット２０の進行は従来型イメージング装置を使用して観察される。Ｓ１、Ｄ５（存在する場合）及びＬ５を通して頭寄り方向に細長いドリルシャフト組立体１２を延ばすにつれて、図１５に示されているように前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔１５２の頭寄りセグメントにより程度の大きな湾曲を導入するために、インナーシースを頭寄り方向に湾曲させるために直線状のアウターシース３４を近位へ引き戻すことが必要になる。同様に、さらにまた遠位セグメントの湾曲面が脊椎の軸に対してアライメントするように近位ハウジング１６を方向付けて保持することも必要である。これは、近位ハウジング１６上の外部参照マークを使用して遂行できる。前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔１５２の頭寄りセグメントの湾曲の程度は、図１５に示されているように湾曲したインナーシース３４の遠位セグメントを多少露出させるための直線状アウターシース４０の増加した近位及び遠位方向への移動によってフランジ５０で持続的に調整される。この方法で、ドリルビット２０は各椎体の海綿質骨内に留まったままで仙椎を通って頭寄り方向で腰椎椎体へ向かって前進する。
【００５１】
前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔１５２の全体的湾曲におけるわずかではあるが突然の角度変化は、アウターシース４０の尾側引戻し及びインナーシース３４の頭寄り前進によって、図１５及び１６に示されているようにＬ５及びＬ４の椎体内で作り出される。通常は椎間板間隙内又はより硬質の外側椎骨を通して穿孔する間におけるよりも、椎体の内部の海綿質骨内でドリルビット２０の角度を調整する方が容易であることが予想されている。このため、海綿質の内骨を通して穿孔した後、椎間板の両側のより硬質の椎骨を通るドリルビット２０の前進角度を直線状にするためにアウターシース４０が遠位方向へ前進させられる。この直線状にされた穿孔進入角は例えば図１７に示されているが、この場合、ドリルビット２０はアウターシース４０を頭寄り方向へ十分に前進させて椎体Ｌ４及びＬ５の対向面を越えて前進させられている。このプロセスは、前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔１５２のより湾曲した区間とは異なる短い比較的に直線状の区間を生じさせる。従って、図１８に示されている結果として生じる前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔１５２は、脊椎の湾曲及び視認化されたＡＡＩＦＬをトラッキングしている全体的湾曲を示しているが、曲率半径は変化しており、椎体Ｌ５及びＬ４の中央部分内では短い半径を示している。
他の代表的穿孔用ツール
図１９〜２１は、シース１３４の遠位セグメントに所望の湾曲を付与するために１本以上の先端配向ワイヤー１０４（図２１）を使用する、ドリルモーター３０及び細長いドリルシャフト組立体１１２を備える他の代表的実施形態に係る穿孔用ツール１１０を示している。シース１３４は、図９に示されたシース３４の形態で遠位端１２４からハウジング１２４内へ延びているが、シース１３４はドライブシャフト１２６を受け入れるためのインナールーメン１３６及び先端配向ワイヤー１０４を受け入れるための径方向に偏在する先端配向ワイヤー用ルーメン１０２を取り囲んでいる。ドライブシャフト１２６の遠位端は、ドリルシャフト２６の遠位端とドリルビット２０との取り付けについての上記の形態でドリルビット１２０に取り付けられている。ドライブシャフト１２６の近位端は、ドライブシャフト２６の近位端が近位の露出したドライブシャフト端１４に取り付けられている形態で近位の露出したドライブシャフト端１１４に取り付けられている。ドライブシャフト１２６は、コイル状ワイヤー用ルーメンを通って延びているコアワイヤーを含む、若しくは含まない描出されたコイル状ワイヤー形を含むあらゆる形状を取ってよい。
【００５２】
先端配向ワイヤー１０４は、遠位端１２４の取付点とハウジング１３８上に取り付けられた遠位セグメント湾曲コントロールリング１０６を備えるハウジング１３８内のアタッチメントとの間でドライブシャフトシース１３４の片側に沿って延びているワイヤー用ルーメンを通って延びている。接合部１３６に対して遠位にあるインナードライブシャフトシース１３４の遠位セグメントは、接合部１３６に対して近位にあるドライブシャフトシース１３４の近位セグメントより柔軟性である。遠位セグメント湾曲コントロールリング１０６は、ハウジングの柱面上方に位置しており、内側へ向かって延びている部材は、そこで先端配向ワイヤー１０４の近位端へ取り付けられているハウジング１３８における細長い溝１０８内へ延びている。図１９及び２０に示されているドライブシャフト遠位セグメントにおける湾曲を作製するための先端配向ワイヤー１０４の引戻しは、コントロールリング１０６を静止若しくはニュートラル位置から近位方向へスライドさせることによって実行されるが、このとき遠位セグメントは図１９における破線で示されているように直線状の遠位セグメント形状１３４’を取る。ドライブシャフト１２６の遠位セグメントの長さ及びニュートラル位置からのコントロールリング１０６の運動範囲は、望ましいあらゆる角度若しくは範囲の湾曲を作製できるように選択できることは理解されるであろう。さらにその上、図１９及び２０に示された湾曲の反対側である遠位セグメントに湾曲を付与するためにコントロールリングをニュートラル位置から遠位方向へ押すことができるようにニュートラル位置からのコントロールリング１０６の運動範囲を選択できることも理解されるであろう。このため、先端配向ワイヤー１０４は引戻し専用のプルワイヤーであっても、引戻し及び延長用のプッシュプルワイヤーのいずれであってもよい。
【００５３】
穿孔用ツール１１０は、図１０〜１８を参照して上記で説明したものと同一の形態で後方及び前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔２２及び１５２又は複数の同一軸方向孔を作製するために使用できる。後方及び前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔２２及び１５２の湾曲は、ドリルビット１２０が図１０及び１４に示された開始点から頭寄り方向に前進するにつれて、遠位セグメント湾曲コントロールリング１０６の操作によってコントロールされる。
さらに他の代表的穿孔用ツール
図２２〜２５は、ドリルモーター２３０及び細長いドリルシャフト組立体２１２を備える代表的穿孔用ツール２１０のさらに他の実施形態を示している。細長いドリルシャフト組立体２１２はさらにまた、ドライブシャフト２２６を受け入れて取り囲んでいるインナーシースルーメン２３６を有する直線状のインナーシース２３４、インナーシース２３４を取り囲んでいるアウターシースルーメン２４２を有する直線状アウターシース２４０、及びインナーシース２３４の近位端に取り付けられているハウジング２３８を備えている。この実施形態では、インナーシース２３４は必要に応じてあり、細長いドリルシャフト組立体２１２の全体の径を減少させるために省略することができる。
【００５４】
ドライブシャフト２２６は、下記で説明するように使用時には遠位方向へ延ばしたときに直線状及び湾曲形のどちらにするにも十分に柔軟性かつ屈曲可能であり、従来型イメージング装置を使用して観察できるように好ましくはＸ線不透過性である単一フィラメント若しくはマルチフィラメントの直線状若しくはコイル状ワイヤーから作製することができる。ドライブシャフト２２６の遠位端は、例えば図２３に示されているようにその近位面へ溶接することによって、又はドリルビット２２０の近位方向へ延びているクリンプチューブ２４４のクリンプチューブルーメンの内側にクリンプすることによって、というようにあらゆる形態で球形ドリルビット２２０へ取り付けられる。ドライブシャフト２３６の近位端は、図２３に示されているように近位の露出したドライブシャフト端２１４から遠位方向へ延びているさらに他のクリンプ若しくは溶接チューブ２４６内に受け入れられる。近位の露出したドライブシャフト端２１４は、ハウジング２３８の近位端壁にある軸受を通って延びており、それによってモーター３０による回転のために支持されている。
【００５５】
柔軟性アウターシース２４０は断面がほぼ円形であり、プッシュプル式近位ハンドル２５０とその遠位端との間で延びている。アウターシースルーメン２４２は、図２３及び２４に示されているように柔軟性アウターシース２４０の軸から偏らせてドリルビット２２０を配置するためにドリルシャフト２２６及び任意のインナーシース２３４がアウターシースルーメンを通って延びるように、柔軟性アウターシース２４０の軸から半径方向に偏っている。硬質プラスチック又は金属材料から作製されたスリーブ形のスラスト軸受２２８は、アウターシースルーメン２４２の遠位端開口部を取り囲んでそこからわずかに遠位方向へ突き出ているアウターシース遠位端に配置されている。アウターシース２４０の残りの露出した部分は、ドリルビット２２０によって作製された穴を通って前進させられるように柔軟性かつ圧縮性である。ハウジング２３８及びドリルビット２２０の外径は柔軟性アウターシース２４０の外径より大きい。柔軟性アウターシース２４０は図２２に示された近位位置と図２５に示された遠位位置との間でインナーシース２３４に被せて前後へ移動させることができる。ドリルビット２２０の外径は、図２３及び２４に示されているようにアウターシース２４０の外径とほぼ等しいか、又はそれよりわずかに大きい。
【００５６】
径方向の偏り方向Ｄ（図２３）に向かうアウター及びインナーシース２４０及び２３４の遠位セグメントにおける湾曲は、図２５に示されているようにアウターシース２４０を十分な程度まで遠位方向へ前進させたときに作製される。スラスト軸受２２８の遠位面は、ハンドル２５０でアウターシース２４０を遠位方向へ押し、且つ／又はハウジング２３８でインナーシース２３４を近位方向へ引っ張ることによって、力を加えたときにドリルビット２２０の近位球面に対して支える。アウターシースルーメン２４２の軸方向偏り及びトラスト軸受２２８にすぐ近位でのアウターシース２４０の柔軟性は、協働してドリルビット２２０を径方向の偏り方向Ｄに向けて側方へ配向させる。径方向への偏り方向におけるアウターシース２４０の薄い肉厚はその軸方向圧縮及び図示された湾曲の誘発に寄与する。ドリルチップ２２０の角度配向及びアウター及びインナーシース２４０及び２３４の遠位セグメントの径方向への偏り方向Ｄへ向かう湾曲範囲は、材料の選択及びアウターシース２４０の軸からのアウターシースルーメン２４２の偏りによって選択することができる。
【００５７】
穿孔用ツール２１０は、図１０〜１８を参照しながら上記で説明したのと同一形態で後方及び前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔２２及び１５２又は複数の同一軸方向孔を作製するために使用できる。後方及び前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔２２及び１５２の各区間の湾曲は、ドリルビット２２０が図１０及び１４に示された開始点から頭寄り方向に前進するにつれて、インナーシース２３４に対するアウターシース２４０の近位及び遠位操作によってコントロールする。
【００５８】
ＴＡＳＩＦ軸方向孔若しくはパイロット孔穿孔用ツールの上記の実施形態は数多くの形態に変形できることは理解されるであろう。例えば、細長いドライブシャフト組立体は、ＴＡＳＩＦ軸方向孔内へそれの遠位端でフラッシング液をポンプ送出するため、及びフラッシング液及び骨破片を患者の身体の外部へ近位方向へ輸送するための液体ルーメンを提供するために変形することができる。さらに、細長いドライブシャフト組立体はガイドワイヤーに被せて前進させるために、その近位端から遠位端へ延びているガイドワイヤールーメンを提供するように変形することもできる。ガイドワイヤーに被せてドライブシャフトを回転させるための、適切なドライブモーター及びフラッシング能力を有するドライブシャフト組立体は、例えば米国特許第６，０６６，１５２号に開示されている。
【００５９】
単一の後方若しくは前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔２２若しくは１５２を作製する場合は、上記のように視認化された軸方向ＡＡＩＦＬ及びＰＡＩＦＬと軸方向に若しくは平行にアライメントさせて作製することができる。同様に複数の後方若しくは前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔は、全部を視認化された軸方向ＡＡＩＦＬ及びＰＡＩＦＬと平行にアライメントさせて、又は視認化された軸方向ＡＡＩＦＬ及びＰＡＩＦＬと軸方向アライメントで作製された少なくとも１つのそのようなＴＡＳＩＦ軸方向孔を含めて作製することができる。
分岐しているＴＡＳＩＦ軸方向孔：
さらに、全部が図１〜３の前方若しくは後方目標点から開始して、相互に離れ且つ視認化された軸方向ＡＡＩＦＬ及びＰＡＩＦＬから離れて分岐しながら頭寄り方向へ延びる複数の前方若しくは後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔を作製することができる。分岐しているＴＡＳＩＦ軸方向孔は、１つの頭寄り椎体又は個別の複数の頭寄り椎体における間隔を開けて離れた場所で終了する。
【００６０】
例えば、図２５〜２７は、前方目標点で開始して、ほばＡＡＩＦＬの湾曲に従っているが外向きに分岐しながら頭寄り方向へ延びている共通尾側入口孔区間１５２’から穿孔された３つの前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔１５２₁、１５２₂、１５２₃からなる群を示している。共通入口孔区間からの分岐は、仙椎又はＬ５若しくはＬ４、又は孔がそれの中へ、又はそれを通って延びる他の頭寄り椎骨から開始できる。分岐しているＴＡＳＩＦ軸方向孔１５２₁、１５２₂、１５２₃の「三脚」は図２６及び２７に示されているように作製される。Ｓ１を通って、さらに椎間板Ｄ５及びＬ４の一部を横切る共通尾側入口孔区間は、その中への２つの細長い軸方向脊椎インプラントの挿入に適応するために分岐しているＴＡＳＩＦ軸方向孔１５２₁、１５２₂、１５２₃より径が大きくてよい。分岐しているＴＡＳＩＦ軸方向孔１５２₁、１５２₂、１５２₃の「三脚」内の細長い軸方向脊椎インプラントの挿入は実質的にＬ４、Ｌ５及びＳ１の固定を強化かつ増強できると考えられる。分岐しているＴＡＳＩＦ軸方向孔１５２₁、１５２₂、１５２₃は、図２５〜２７に示されているよりさらにいっそう延長させることができる。
軸方向脊椎インプラントをアンカー止めするためにくり抜かれる空洞：
このようにして、上に説明したツール・セットは、前述の一連の隣接椎骨及びあらゆる椎間板から成る椎体を貫通して前記軸方向癒合線と同じ線上に、頭部に向かって軸方向に、湾曲した経仙骨軸方向孔又は誘導穴をあけるために使用することができる。アライメントは、図４に示すように軸方向に行うことができ、図５に示すように並列的に行うこともでき、あるいは図２５〜２７に示すように分岐的に行うこともできる。さらに、上で説明したツールセットは、仙椎及び少なくとも一つの頭部側腰椎を貫通して比較的真っ直ぐな経仙骨軸方向孔を形成するために使用することもできる。空洞は、本発明に従って、比較的真っ直ぐか湾曲した経仙骨穴に形成される。
【００６１】
空洞は、空洞を横切る前側又は後側ＴＡＳＩＦ軸方向孔２２又は１５２の軸に対して垂直又はある角度を成すアンカー面が形成されるように椎骨又は椎間板の中へ外側に向かって延在することが好ましい。アンカー面は、外に向かって延びる細長い脊椎インプラントのアンカー部又は構造を前側又は後側ＴＡＳＩＦ軸方向孔２２又は１５２内部の適切な位置に維持するため、それらを収容する。
【００６２】
図２９では、前側ＴＡＳＩＦ軸方向孔１５２は、椎体Ｌ３の中に延び、たとえば、前側ＴＡＳＩＦ軸方向孔１５２より直径が大きな拡張空洞１５４が、海綿質の中に形成される。前側ＴＡＳＩＦ軸方向孔１５２から外側に向かって延在する環状のアンカー面１５６を有する拡張空洞１５４を形成しうることが理解されよう。図示する拡張空洞１５４は、円筒形の樽状にくり抜かれるが、使用するツールによって、もっと球形又は半球形に近い形にすることもできる。図２９に示すように、穴１５４をＴＡＳＩＦの軸方向孔の頭寄り終端と、もっと尾部寄りの椎体の両方に形成し得ると考えられる。
【００６３】
さらに、椎間板スペースにまで延ばして、たとえば図２９に示すように円板Ｄ５又はＤ４又はＤ３に形成し得ると考えられる。たとえば、円板状空洞１５４’が円板Ｄ４に描かれている。円板状空洞１５４’は、全体を円板Ｄ４内におさめ、Ｌ５及びＬ４の向かい合う椎体面を露出させるか、Ｌ５及び／又はＬ４の骨の中に延在することができる。
【００６４】
拡張した空洞１５４、１５４’を作るには、穴を広げる切削ヘッドを装備した多様なツールを使用することができ、前側ＴＡＳＩＦ軸方向孔又は後側ＴＡＳＩＦ軸方向孔２２を貫通して送りこまれ、作動させることができるツールであれば使用が可能である。切削ヘッドは頭寄り終端まで送られるか、軸方向孔の湾曲に適合することができる、細長くて柔軟な拡張ドライブシャフトを通して軸方向孔のもう一方の側に送られる必要がある。柔軟なツールドライブシャフトは、軸方向孔の範囲内を駆動され、典型的には回転して、切削ツールは、選択位置に空洞１５４、１５４’を拡張する。細長くて柔軟な拡張ドライブシャフト及び遠位切削ツールは、軸方向孔を貫通することによってその穴に案内されながら、空洞を形成する選択位置まで直接送ることができる。あるいは、前述のドライブシャフト及び前述の切削ツールは、柔軟な保護用外側シースを貫通し、且つ／又は軸方向孔の頭寄り終端のあらかじめ留置し脊椎骨に装着したガイドワイヤーを介して送ることができる。続いて、好ましくは柔軟なツールドライブシャフトを通じて、又は展開ワイヤーなどを操作して回転させながら、切削ツールを選択した位置に展開し、軸方向孔の外に向かって広げる。続いて、患者の体外の近位に装着した駆動モーターによって柔軟なツールドライブシャフトを回転させ、それによって切削ツールを回転させて海綿質又は円板体を切断又は研削し、穴径を広げて空洞を拡張する。空洞を形成したら、展開ワイヤーを手で操作するか、駆動モーターのスイッチを切ると同時に自動的に引き戻す。簡単にするため、以下に記述する好ましい拡張ツールの説明は、椎体内に空洞１５４を形成する場合について述べるが、円板状空洞１５４’を形成する場合にも適用できる。
（第１の模範的拡張ツール）
図３０〜３２は、細長くて柔軟なシース４１０のルーメン４０６の内部に収容されたドライブシャフト４０４の近位端に駆動モーター４０２が接続され、そのモーター駆動によって空洞を形成するツール４００である。ドライブシャフト４０４は、ドライブシャフトルーメン４１２で形成され、該ルーメンは、駆動モーター４０２を介して駆動モーター４０２と接続するドライブシャフトから近位プルワイヤー・マニピュレーター４１６まで近位に向かって延びるプルワイヤー４１４を収容している。切削ツール・ルーメンを有する切削ヘッド４２０は、ドライブシャフトの遠位端４１８に接続され、そして遠位に向かって、前記ドライブシャフトの遠位端４１８から切削ツールの遠位端４２２まで延びている。プルワイヤー４１４の遠位端は、ドライブシャフトルーメンの遠位開口部から切削ツールルーメンを貫通して切削ツールの遠位端４２２との固定接続部まで延びている。
【００６５】
切削ヘッド４２０は柔軟な肉薄金属管で形成され、前記金属管は縦方向に分割されてＮ個の切削ツールバンド４２４₁〜４２４_nを形成している。切削ツールバンド４２４₁〜４２４_nは、スプリング状を成しているが、通常は図３０に描かれているように真っ直ぐな形態をとっている。空洞を形成するツール４００は、後側又は前側ＴＡＳＩＦ軸方向孔２２又は１５２を貫通して選択位置、たとえば最も頭部に近い腰椎体内部の頭寄り端まで、図３０に描かれた形態で挿入される。
【００６６】
次に、プルワイヤー４１４は、近位マニピュレーター４１６から近位に引かれ、第一の後退位置で固定され椎体の軟らかい海綿質内に空洞を拡張し始める。プルワイヤー４１４が切削ツールの遠位端４２２を引っ張ると、図３１に示すように、Ｎ個の切削ツールバンド４２４₁又は４２４_nが外側に向かって弓状に湾曲する。続いて、プルワイヤー近位マニピュレーター４１６を、たとえばチャック機構によって正しい位置にロックし、駆動モーター４０２に通電してドライブシャフト４０４とプルワイヤー４１４とを相互に回転させることにより、切削ヘッド４２０を回転させる。周囲の椎骨が切削ツールバンド４２４₁〜４２４_nの鋭利な刃で切除され、切削ツールバンド４２４₁〜４２４_nは回転が止まるまで外側に向かって広がり続ける。プルワイヤー４１４はさらに近位まで後退させることができ、空洞をさらに大きく広げたいときは、図３２に示すように、切削ツールバンド４２４₁〜４２４_nを外側に向かってさらに広げるように再設定することができる。
【００６７】
空洞が所定の大きさに達したら切削ツールバンド４２４₁〜４２４_nの回転を停止させる。続いて、プルワイヤー４１４を解放して切削ヘッド４２０を図３０に示す真っ直ぐな形に復帰させる。上記と同様にして、切削ツール４００を外側又は前側ＴＡＳＩＦ軸方向孔２２又は１５２の内部の、より尾部に近い位置から後退させるか、より尾部に近い位置まで後退させてより尾部に近い拡張空洞の空洞を形成する。
【００６８】
切削ツール４００は、たとえば形状、長さ、数及び切削ツールバンド４２４₁〜４２４_nに使用する材料を変えることによって多様に変化させることができる。さらに、切削ツールバンドを図３０の形態から外側に広がった図３１及び３２の形態に押すために、プルワイヤーを使用することも可能であろう。
【００６９】
さらに、駆動モーター４０２の電気を切って、切削ツールバンド４２４₁〜４２４_nの外側への広がりが増し、抵抗が生じるまで、近位マニピュレーター４１６をプルワイヤー４１４を自動的に引っ張る（あるいは、押しワイヤーの場合は押す）材料供給長さの計量ツールと交換することができる。
（第二の模範的拡張ツール）
模式的に描いた駆動モーター５０２を細長く柔軟なシース５１０のルーメン５０６内部のドライブシャフト５０４の近位端に接続したさらに別の切削ツール５００を図３３及び３４に示す。ドライブシャフト５０４は、ドライブシャフトルーメン５１２とで形成され、前記ルーメンは、駆動モーター５０２を介して駆動モーター５０２と接続するドライブシャフトから近位押しワイヤー・マニピュレーター５１６まで近位に向かって延びる押しワイヤー５１４を収容している。切削ツール・ルーメンを有する切削ヘッド５２０は、ドライブシャフトの遠位端５１８に接続され、そして遠位に向かって、前記ドライブシャフトの遠位端５１８から切削ツールの遠位端５２２まで延びている。
【００７０】
切削ヘッド５２０は柔軟な肉薄金属管で形成され、前記金属管は縦長の間隙５３２を形成し、そして前記間隙５３２の長さ一杯に切削ツールワイヤー又はバンド５２４が延在している。切削ツールワイヤー又はバンドの遠位端は、遠位端５２２に、又はその近くで切削ヘッド５２０の内部に固定されている。押しワイヤー５１４の遠位端は、ドライブシャフトルーメン５１２の内部で切削ツールワイヤー又はバンド５２４の近位端に接続されている。切削ツールワイヤー又はバンド５２４は、スプリング様を成しているが、通常は図３３に描かれているように、押しワイヤーマニピュレーター５１６が近位に向かって引かれているときは真っ直ぐな形態をとっている。空洞を形成するツール５００は、後側又は前側ＴＡＳＩＦ軸方向孔２２又は１５２を貫通して選択位置、たとえば最も頭部に近い腰椎体内部の頭寄り端まで、図３３に描かれた形態で挿入される。
【００７１】
次に、押しワイヤー５１４は、近位マニピュレーター５１６から遠位に向かって押され、引き延ばされた位置で固定され椎体の軟らかい海綿質内に空洞を拡張し始める。図３４に示すように、押しワイヤー５１４は、切削ワイヤー又はバンド５２４を間隙５３２の外に向かって押し出す。切削ワイヤー又はバンド５２４は、超弾性金属合金などの材料で作ることができ、あらかじめ形成されたいくつかの屈曲部（ｂｅｎｄｓ ｏｒ ａｎｇｌｅｓ）を持ち、図３４に示すように、その側面は、より矩形に近い横長な形状をしている。次に、押しワイヤー近位マニピュレーター５１６を、たとえばチャック機構によって正しい位置にロックし、駆動モーター５０２に通電してドライブシャフト５０４と押しワイヤー５１４とを共に回転させることにより、切削ヘッド５２０を回転させる。周囲の椎骨が切削ツールワイヤー又はバンド５２４の鋭利な刃で切除され、切削ツールワイヤー又はバンド５２４は回転が止まるまで外側に向かって広がり続ける。押しワイヤー５１４はさらに遠位に押し出すことができ、もし空洞をもっと大きく広げたいときは、切削ツールバンド又はワイヤー５２４をさらに外側に向かって広げるように再度設定することができる。
【００７２】
空洞が所定の大きさに達したら切削ツール又はバンド５２４の回転を停止させる。続いて、押しワイヤー５１４を解放して切削ヘッド５２０を図３３に示す真っ直ぐな形に復帰させる。上記と同様にして、切削ツール５００を外側又は前側ＴＡＳＩＦ軸方向孔２２又は１５２の内部の、より尾部に近い位置から後退させるか、より尾部に近い位置まで後退させてより尾部に近い拡張空洞の空洞を形成する。
（第三の模範的な拡張ツール）
模式的に描いた駆動モーター６０２を着脱が可能な細長く柔軟な外側シース６１０のルーメン６０６内部のドライブシャフト６０４の近位端に接続したさらに別の切削ツール６００を図３５及び３６に示す。ドライブシャフトの遠位端６１８には切削ヘッド６２０が装着され、前記切削ヘッドは前記ドライブシャフト遠位端から切削ツールの遠位端６２２まで延在している。
【００７３】
切削ヘッド６２０は、一本又は複数（Ｎ）本の研削ケーブル６２４₁〜６２４_nで形成され、前記ケーブルはドライブシャフトの遠位端のルーメン内に接合されるか、外部からクリンプされていて、その長さは比較的短い。研削ケーブル６２４₁〜６２４_nは、織られた金属又は編組された金属若しくは織布で作られ、研削化合物で被覆するか又は研削化合物を使って別の形態に形成することが好ましく、拘束されていないときは外側に向かってばねのように広がろうとする傾向を示す。
【００７４】
図３５に示すように、切削ツール６２０は、外側シースのルーメン６０６内に後退しながら、空洞１５４を作る位置まで前進する。次に、ハンドル又はグリップ６１６によって外側シース６１０を後退させると、研削ケーブル６２４₁〜６２４_nは外側に向かって展開する。駆動モーター６０２でドライブシャフト６１２を回転させると、研削ケーブル６２４₁〜６２４_nの自由端が周囲の椎骨にむち打つようにして研削する。ドライブシャフト６１２は後退させることもできるし、ＴＡＳＩＦ軸方向孔内部に展開して所望長さの空洞を形成することもできる。
【００７５】
研削ケーブル６２４₁〜６２４_nは、ドライブシャフトの遠位端６１８から遠位に向かって遠在するように形成され、駆動モーター６０２でドライブシャフト６１２を回転させると、前記ケーブルは一本一本が個別に展開して周辺の骨に打ち当たる傾向を有する。しかし、研削ケーブル６２４₁〜６２４_nは、ドライブシャフト６１２に取り付けられ、ドライブシャフト６１２に対して直角に展開し、ルーメン６０６内に後退させるときにはドライブシャフトに巻き付くことが理解できよう。次に、研削ケーブル６２４₁〜６２４_nを解放すると、回転しながらドライブシャフト６１２の軸に対して側方に外側に向かって展開する傾向を有する。
（第四の模範的拡張ツール）
ナイフ、ルーテイング・ビット及び鋸歯など、柔軟なケーブルより剛直な穴あけエレメント又は切削エレメントを使用することができる。これらは、ＴＡＳＩＦ軸方向孔を通過するときには後退させ、それから受動的に又は能動的に外側に向かって展開して軸方向穿孔壁に拡張空洞を形成する。図３７〜４０は、図２９に示すタイプのアンカー用空洞を形成するための拡張ツール７００の模範的な形態を示す。図４０に示すように、切削ヘッド７２０は交差する穴７４０に位置する一対の切削刃７２４₁及び７２４₂を含み、図３７に示すように導入中は後退していて、図３８〜４０に示すように使用時には展開される。
【００７６】
概略的に描かれた駆動モーター７０２は、ドライブシャフト７０４の近位端と接続され、前記ドライブシャフトは細長く柔軟なシース７１０のルーメン７０６内に収容されている。そして前記シースは図３７に示す前進位置から図３８〜４０に示す後退位置まで動くことができる。ドライブシャフト７０４は、ドライブシャフトルーメン７１２とで形成され、前記ルーメンは、駆動モーター７０２から、切削ヘッド７２０との接続部７１８まで延在し、前記切削ヘッドはドライブシャフトの遠位端７２２まで延びている。ドライブシャフトルーメン７１２は、捻りワイヤ７１４を収容し、前記捻りワイヤはドライブシャフトの接続部から、近位に向かって駆動モーター７０２を通過し、近位の捻りワイヤマニピュレーター７１６まで延在する。捻りワイヤ７１４の遠位端はフォークのように分岐してピン７４２及び７４４を形成し、切削刃７２４₁及び７２４₂のそれぞれの穴７４６及び７４８をそれぞれ貫通して延びている。
【００７７】
切削刃７２４₁及び７２４₂は、空洞を形成するツール４００が、後側又は前側ＴＡＳＩＦ軸方向孔２２又は１５２を貫通して選択位置、たとえば最も頭部に近い腰椎体内部の頭寄り端まで、図３７に描かれた形態で挿入されるように、通常、穴７４０の内部に存在している。外側のシース７１０は、採用してもよいし採用しなくてもよいが、図３７に示してあるように、後退させた切削刃７２４₁及び７２４₂を超えて延在する。
【００７８】
次に、捻りワイヤ７１４を近位マニピュレーター７１６から捻って延伸した位置で固定し、椎体の軟らかい海綿質内部に空洞を拡張し始める。切削刃７２４₁及び７２４₂の鋭利な刃は、周辺の椎骨を切り取る。もし空洞をもっと大きく広げたいときは、穴あけの進行に合わせて切削刃７２４₁及び７２４₂をさらに外側に向かって広げるように、捻りワイヤ７１４をさらに捻ることができる。空洞が大きくなるのに合わせて、捻りワイヤ７１４が自動的に捻られるようにするため、近位マニピュレーター７１６を自動捻り機構に替えることができる。
【００７９】
空洞が所定の大きさに達したら切削ヘッド７２０の回転を停止させる。続いて、捻りワイヤ７１４を反対方向に捻って切削刃７２４₁及び７２４₂を図３７に示した後退位置まで後退させる。上記と同様にして、切削ヘッド７２０を外側又は前側ＴＡＳＩＦ軸方向孔２２又は１５２の内部の、より尾部に近い位置から完全に引き抜くか、より尾部に近い位置まで後退させてより尾部に近い拡張空洞の空洞を形成する。
【００８０】
切削刃７２４₁及び７２４₂を穴７４０の内部に後退させるか、穴７４０から延在させるには上で述べた以外の方法も可能である。ある別の実施態様では、切削刃７２４₁及び７２４₂を穴７４０の内部に緩く保持するか蝶番構造にして、ドライブシャフト７０４を駆動モーター７０２で回転させながら、遠心力によって、切削刃７２４₁及び７２４₂を外側に向かって展開させ、軟らかい海綿質を切り取ることができる。さらに別の方法では、穴７４０の内部に閉じ込めたばねによって遠心力を高めることができる。
（第五の模範的拡張ツール）
図４１及び図４２は、図２９に示すタイプのアンカー用空洞を形成するための拡張ツール８００の模範態様を示す。切削ヘッド８２０は細長い手鋤形ビット又はブレード８２４を含み、前記ビット又はブレードは、導入中及び引き抜き中の、図４１に示すライン内に後退した形態及び図４２に示す展開した位置から旋回する。細長いブレード８２４は、回転可能に支持されてドライブシャフトの遠位端８１８及び押しワイヤー８１４の遠位端に取り付けられ、切削刃８３２を動かして海綿質と接触したりこれから離れたりする。切削ブレード８２４の切削刃８３２に関して考えられるいくつかの形の例を図４１及び４２に示す。
【００８１】
概略的に描かれた駆動モーター８０２は、ドライブシャフト８０４の近位端に接続され、前記ドライブシャフトは、細長く柔軟なシース８１０のルーメン８０６内部に収容され、そして前記シースは図４１に示す前進した位置から図４２に示す後退した位置まで動くことができる。外側のシース８１０は近位シースマニピュレーター８２６とシースの遠位端８３６の間に延在する。
【００８２】
ドライブシャフト８０４は駆動ルーメン８１２とで形成され、前記ルーメンは、駆動モーター８０２から、切削ヘッド８２０との接続部８１８まで延在し、前記切削ヘッドはドライブシャフトの遠位端８２２まで延びている。ドライブシャフトルーメン８１２は、先端取り付けエレメントの向きを変えるためのワイヤー８１４を収容し、前記ワイヤーは、近位に向かって、ドライブシャフトと駆動モーター８０２との接続部から、駆動モーター８０２を通過して、先端取り付けエレメントの向きを変えるための近位マニピュレーター８１６まで延在している。先端取り付けエレメントの向きを変えるためのワイヤー８１４の遠位端は、回転可能な接続部を通してブレード８２４の近位の延長部８３４に接続される。
【００８３】
ブレード８２４とドライブシャフト端８２２との間にピン及びスロットを備えたヒンジ３０が形成される。ドライブシャフトルーメン８１２の内側には細長い間隙を有するフランジが形成され、ブレード８２４を貫通して穴が形成される。ヒンジのピンの近位端は細長い間隙に拘束され、ヒンジのピンの遠位端はブレードを貫通して形成された円形の穴に拘束される。切削刃８３２と海綿質とが角度を成すように切削ブレード８２４をヒンジ結合し広げる形態としては、多くの同等な形態をとることが可能である。
【００８４】
切削ツールを使用するには、図４１の後退位置で切削ブレード８２４を使って空洞が作られるべき、ＴＡＳＩＦ軸方向孔２２又は１５２内部の位置に、切削ツール８２０を導入する。先端取り付けエレメントの向きを変えるためのワイヤー８１４を押すと、蝶番ピンの近位端は間隙をその遠位端に向かって滑動し、他方、蝶番ピンの遠位端は、円形穴の中で回転させ、その結果、図４１に示す後退位置から図４２に示す延びた位置まで、切削ブレード８２４を枢動する。次に、駆動モーター８０２に通電してドライブシャフト８０４及び延びた切削ブレード８２４を回転させる。ここで、先端取り付けエレメントの向きを変えるためのワイヤーのマニピュレーター８１６に、自動又は手動で押す力を加えると、切削ブレード８２４が回転して海綿質を切り去り、その結果、切削ブレードは、図４１に示す後退位置から図４２に示す一杯に延び切った位置まで、漸次伸展する。切削ツール８２０は、遠位にも近位にも移動することができ、形成される空洞の長さを伸ばし、形を作り出すことができる。
【００８５】
空洞が所定の大きさと形が得られたら切削ヘッド８２０の回転を停止させる。先端取り付けエレメントの向きを変えるためのワイヤー８１４を近位に引っ張って、ヒンジのピンの近位端を間隙に沿ってその近位端まで滑動させ、他方、ヒンジのピンの遠位端を円形穴内部で回転させる。その結果、切削ブレード８２４は、図４２の延伸位置から図４１の後退位置まで枢動する。ここで空洞形成ツール８００を後退させることができる。上記と同様にして、切削ヘッド８２０を、外側又は前側ＴＡＳＩＦ軸方向孔２２又は１５２の内部の、より尾部に近い位置から完全に引き抜くか、より尾部に近い位置まで後退させてより尾部に近い拡張空洞の空洞を形成する。
（まとめ）
上記切削ヘッドの特徴は、相互に置き換えたり、一緒に組み合わせたりすることが可能であることは理解されよう。たとえば、研削材又は研削材で被覆し表面を鋭利な切削ブレードの刃で置き換えてもよいし、このような刃に加えてもよいし、切削ワイヤー表面に加えてもよい。
【００８６】
上記の通りに図６のステップＳ２００において作製される湾曲した後方及び前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔２２及び１５２は、仙骨において各後方及び前方目標点から始まり、上向き又は頭寄り方向へＳ１又はＳ２の椎体を通り、Ｌ５及びＬ４を含む頭寄り椎体を通り、さらに図１においてＤ４及びＤ５と表示された椎間板を通って延びる。椎間板Ｄ４及びＤ５は、通常は腰椎間で損傷又は変性しており、椎骨のインターベンション及び固定を必要とする患者が経験する疼痛を惹起する。後方又は前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔２２又は１５２の側面に沿った椎体及び椎間板の検査は、それを通して（又は事前に作製されている場合はパイロット孔を通して）挿入される細長い内視鏡を使用して行うことができる。椎間板除去術又は椎間板増強術及び／又は脊椎作製術は、患者の症状を緩和して軸方向脊椎インプラントの挿入によって達成される固定に役立たせるために、図６のステップＳ３００に従って後方又は前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔２２又は１５２を通して実施できる。そのような処置では、材料又は器具は切除された椎間板間隙又は損傷した椎体に適合させるために湾曲した、後方及び前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔２２及び１５２を通して挿入することができる。
【００８７】
上記で説明した湾曲した、後方及び前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔２２及び１５２内には様々な軸方向脊椎インプラントを挿入できることは理解されるであろう。そのような軸方向脊椎インプラントは側方から据え付けられる人工椎間板又は椎間板スペーサーと組合わせることができる。
【００８８】
軸方向孔の内部に空洞を形成するための本発明の好ましい態様は、湾曲した軸方向孔に限定して記載してきたが、このような空洞を形成するための方法及び装置は、真っ直ぐか比較的真っ直ぐな軸方向孔の内部で有利に実施できることが理解できよう。さらに、このような空洞は、軸方向の穴の尾部側端に形成してもよいし、真っ直ぐな軸方向孔、湾曲した軸方向孔及び分岐した軸方向孔の頭寄り端と尾側端の中間の一個所又は複数個所に形成してもよいことが理解できよう。
【図面の簡単な説明】
【図１】 各々後方椎弓切除部位及び前方目標点から頭寄り方向及び軸方向に延びている視認化されたＰＡＩＦＬ及びＡＡＩＦＬを描出している脊柱の腰椎及び仙椎部分の側方図である。
【図２】 各々後方椎弓切除部位及び前方目標点から頭寄り方向及び軸方向に延びている視認化されたＰＡＩＦＬ及びＡＡＩＦＬを描出している脊柱の腰椎及び仙椎部分の後方図である。
【図３】 各々後方椎弓切除部位及び前方目標点から頭寄り方向及び軸方向に延びている視認化されたＰＡＩＦＬ及びＡＡＩＦＬを描出している脊柱の腰椎及び仙椎部分の前方図である。
【図４】 図１〜３の視認化されたＰＡＩＦＬ及びＡＡＩＦＬに従って作製されたＴＡＳＩＦ軸方向孔内のＴＡＳＩＦ軸方向脊椎インプラント若しくはロッドを描出している腰椎を一部断面で示す尾側から見た図である。
【図５】 図１〜３の視認化されたＰＡＩＦＬ及びＡＡＩＦＬに対して平行に作製された類似の複数のＴＡＳＩＦ軸方向孔内の複数の、例えば２個のＴＡＳＩＦ軸方向脊椎インプラント若しくはロッドを描出している腰椎を一部断面で示す尾側から見た図である。
【図６】 経皮的に仙骨の後方若しくは前方目標点にアクセスするステップ、図１〜３の視認化されたＰＡＩＦＬ及びＡＡＩＦＬに従った経皮通路を作製するステップ、並びにアクセスした椎体及び椎間板を治療するために１つ以上のＴＡＳＩＦ軸方向孔を作製するステップ及び軸方向脊椎インプラントをその中に埋植するステップからなる引き続くステップを示している単純化されたフローチャートである。
【図７】 湾曲した前方若しくは後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔を作製するための細長いドリルシャフト組立体及びドリルモーターを備える１つの代表的穿孔用ツール実施形態の平面図であり、このときドリルビットはアウターシースの引戻しによって細長いドリルドライブシャフト内に作製される９０°湾曲を有している。
【図８】 アウターシースの調節によって細長いドリルシャフト組立体に作製された弱められた湾曲を有している図７の穿孔用ツールの平面図である。
【図９】 アウターシースをドリルビットの遠位端まで完全に遠位方向へ伸長させることによって湾曲が排除された図７及び８のドリルビットの断面図である。
【図１０】 図７〜９の穿孔用ツールを使用して視認化された図１及び２のＰＡＩＦＬと軸方向にアライメントさせた仙椎及び腰椎並びに椎間板を通る後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔を作製するための１つの方法を示している部分的に断面を伴う側面図である。
【図１１】 図７〜９の穿孔用ツールを使用して視認化された図１及び２のＰＡＩＦＬと軸方向にアライメントさせた仙椎及び腰椎並びに椎間板を通る後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔を作製するための１つの方法を示している部分的に断面を伴う側面図である。
【図１２】 図７〜９の穿孔用ツールを使用して視認化された図１及び２のＰＡＩＦＬと軸方向にアライメントさせた仙椎及び腰椎並びに椎間板を通る後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔を作製するための１つの方法を示している部分的に断面を伴う側面図である。
【図１３】 図７〜９の穿孔用ツールを使用して視認化された図１及び２のＰＡＩＦＬと軸方向にアライメントさせた仙椎及び腰椎並びに椎間板を通る後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔を作製するための１つの方法を示している部分的に断面を示伴う側面図である。
【図１４】 図７〜９の穿孔用ツールを使用して視認化された図１及び２のＰＡＩＦＬと軸方向にアライメントした仙椎及び腰椎並びに椎間板を通る前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔を作製するための１つの方法を示している部分的に断面を伴う側面図である。
【図１５】 図７〜９の穿孔用ツールを使用して視認化された図１及び２のＰＡＩＦＬと軸方向にアライメントした仙椎及び腰椎並びに椎間板を通る前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔を作製するための１つの方法を示している部分的に断面を伴う側面図である。
【図１６】 図７〜９の穿孔用ツールを使用して視認化された図１及び２のＰＡＩＦＬと軸方向にアライメントした仙椎及び腰椎並びに椎間板を通る前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔を作製するための１つの方法を示している部分的に断面を伴う側面図である。
【図１７】 図７〜９の穿孔用ツールを使用して視認化された図１及び２のＰＡＩＦＬと軸方向にアライメントした仙椎及び腰椎並びに椎間板を通る前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔を作製するための１つの方法を示している部分的に断面を伴う側面図である。
【図１８】 図７〜９の穿孔用ツールを使用して視認化された図１及び２のＰＡＩＦＬと軸方向にアライメントした仙椎及び腰椎並びに椎間板を通る前方ＴＡＳＩＦ軸方向孔を作製するための１つの方法を示している部分的に断面を伴う側面図である。
【図１９】 図１０〜１８に図示された方法で湾曲した前方若しくは後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔を作製するための細長いドリルシャフト組立体及びドリルモーターを備えるさらに他の代表的穿孔用ツール実施形態の図である。
【図２０】 図１０〜１８に図示された方法で湾曲した前方若しくは後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔を作製するための細長いドリルシャフト組立体及びドリルモーターを備えるさらに他の代表的穿孔用ツール実施形態の図である。
【図２１】 図１０〜１８に図示された方法で湾曲した前方若しくは後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔を作製するための細長いドリルシャフト組立体及びドリルモーターを備えるさらに他の代表的穿孔用ツール実施形態の図である。
【図２２】 図１０〜１８に図示された方法で湾曲した前方若しくは後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔を作製するための細長いドリルシャフト組立体及びドリルモーターを備えるさらに他の代表的穿孔用ツール実施形態の図である。
【図２３】 図１０〜１８に図示された方法で湾曲した前方若しくは後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔を作製するための細長いドリルシャフト組立体及びドリルモーターを備えるさらに他の代表的穿孔用ツール実施形態の図である。
【図２４】 図１０〜１８に図示された方法で湾曲した前方若しくは後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔を作製するための細長いドリルシャフト組立体及びドリルモーターを備えるさらに他の代表的穿孔用ツール実施形態の図である。
【図２５】 図１０〜１８に図示された方法で湾曲した前方若しくは後方ＴＡＳＩＦ軸方向孔を作製するための細長いドリルシャフト組立体及びドリルモーターを備えるさらに他の代表的穿孔用ツール実施形態の図である。
【図２６】 共通尾側区間から頭寄り方向に分岐して離れている複数の湾曲したＴＡＳＩＦ軸方向孔の作製例を示している部分的に断面を伴う側面図である。
【図２７】 複数の湾曲したＴＡＳＩＦ軸方向孔の分岐を示している、図２６の線２７−２７に沿う部分的断面を含む端面図である。
【図２８】 複数の湾曲したＴＡＳＩＦ軸方向孔の分岐を示している、図２６の線２８−２８に沿う部分的断面を含む端面図である。
【図２９】 尾側の終端に沿ってアンカーのための空洞を形成するために拡張した、ＴＡＳＩＦ軸方向孔の側面断面の一部である。
【図３０】 図２９に示したタイプのアンカーの穴を形成するための、拡張ツールの第一の代表例を示す。
【図３１】 図２９に示したタイプのアンカーの穴を形成するための、拡張ツールの第一の代表例を示す。
【図３２】 図２９に示したタイプのアンカーの穴を形成するための、拡張ツールの第一の代表例を示す。
【図３３】 図２９に示したタイプのアンカーの穴を形成するための、拡張ツールの第二の代表例を示す。
【図３４】 図２９に示したタイプのアンカーの穴を形成するための、拡張ツールの第二の代表例を示す。
【図３５】 図２９に示したタイプのアンカーの穴を形成するための、拡張ツールの第三の代表例を示す。
【図３６】 図２９に示したタイプのアンカーの穴を形成するための、拡張ツールの第三の代表例を示す。
【図３７】 図２９に示したタイプのアンカーの穴を形成するための、拡張ツールの第四の代表例を示す。
【図３８】 図２９に示したタイプのアンカーの穴を形成するための、拡張ツールの第四の代表例を示す。
【図３９】 図２９に示したタイプのアンカーの穴を形成するための、拡張ツールの第四の代表例を示す。
【図４０】 図２９に示したタイプのアンカーの穴を形成するための、拡張ツールの第四の代表例を示す。
【図４１】 図２９に示したタイプのアンカーの穴を形成するための、拡張ツールの第二の代表例を示す。
【図４２】 図２９に示したタイプのアンカーの穴を形成するための、拡張ツールの第二の代表例を示す。

Claims (13)

1. 一連の隣接椎体を貫通して軸部に延在している可視化された軸方向器具挿入／固定線と同一線上に並ぶ仙椎前側又は後側仙骨目標点から、前側部、後側部及び軸部を有するヒトの腰椎及び仙椎の中に存在する一連の隣接脊椎へのアクセスを与える装置であって、前記軸部は、脊柱が湾曲しているために、前後面で湾曲し、脊椎は無傷の椎間板又は損傷を受けた椎間板によって隔てられており、該装置は、
   前記軸方向器具挿入／固定線と同一線上のアクセスされた仙骨目標点から、頭寄りへ軸に沿って、前記一連の隣接椎骨及び椎間板の椎体を貫通して、湾曲した経仙骨軸方向の孔（２２、１５２）をあけるよう穴あけ方向を制御可能な穴あけ手段（１０、１１０、２１０）と、
   経仙骨軸方向孔（２２、１５２）の内部にぴったりはまる大きさの穴拡張用ツール（４００、５００、６００、７００、８００）であって、アクセスされる仙骨目標点から、経仙骨軸方向孔（２２、１５２）に沿って選択位置まで挿入するのに適合し、椎体内の経仙骨軸方向孔（２２、１５２）の断面を広げ、少なくとも一つの空洞を形成するように操作可能なツール（４００、５００、６００、７００、８００）と、を具備する装置。
2. 前記穴あけ手段（１０，１１０，２１０）は、細長いドリルシャフト組立体（１１２）を備え、
   前記ドリルシャフト組立体（１１２）は、一つ以上の先端配向ワイヤー（１０４）を有し、
   前記先端配向ワイヤー（１０４）は、径方向に偏在する一つ以上の先端配向ワイヤー用ルーメン（１０２）内に配置され、ドリルビット（１２０）に取り付けられた柔軟性ドライブシャフト（１２６）を受け入れるためのインナールーメン（１３６）を有するシース（１３４）の遠位セグメントに所望の湾曲を付与する、請求項１に記載の装置。
3. 前記穴あけ手段（１０，１１０，２１０）は、細長いドリルシャフト組立体（１２）を備えており、
   前記ドリルシャフト組立体（１２）は、柔軟性ドライブシャフト（２６）と、遠位ドリルシャフト組立体端（２４）で露出したドリルビット（２０）と、前湾曲インナーシース（３４）と、前記前湾曲インナーシース（３４）を覆って動くよう構成されたアウターシース（４０）と、を有している、請求項１に記載の装置。
4. 前記穴あけ手段（１０，１１０，２１０）は、細長いドリルシャフト組立体（２１２）を備えており、
   前記ドリルシャフト組立体（２１２）は、アウターシースルーメン（２４２）を有する直線状の柔軟性アウターシース（２４０）を有しており、
   前記アウターシースルーメン（２４２）は、前記柔軟性アウターシース（２４０）の軸から半径方向に偏っており、ドリルビット（２２０）が取り付けられた柔軟性ドリルシャフト（２２６）を、前記柔軟性アウターシース（２４０）の軸から偏って前記ドリルビット（２２０）が位置するよう、収容するためのものである、請求項１に記載の装置。
5. 穿孔用ツールは、さらに拡張ツールアセンブリー（４００、５００、６００、７００、８００）を具備し、前記拡張ツールアセンブリーは、
   骨又は椎間板を切り取ることができ、かつ遠隔で画像化される切削ヘッド（４２０、５２０、６２０、７２０、８２０）と、
   経仙骨軸方向孔（２２、１５２）の内部に適合する後退位置から展開位置まで、椎骨又は椎間板に対して切削ヘッド（４２０、５２０、６２０、７２０、８２０）を展開するための展開手段と、
   ドライブシャフトの近位端とドライブシャフト遠位端（４１８、５１８、６１８、７１８、８１８）との間に延在し、切削ヘッド（４２０、５２０、６２０、７２０、８２０）がドライブシャフトの遠位端（４１８、５１８、６１８、７１８、８１８）に装着され、展開手段が、後退位置で切削ヘッド（４２０、５２０、６２０、７２０、８２０）を装着したドライブシャフト（４０４、５０４、６０４、７０４、８０４）を挿入点から、経仙骨軸方向孔を貫通して、経仙骨軸方向孔に沿った選択位置まで前進させることができる、細長い柔軟な切削ヘッドドライブシャフト（４０４、５０４、６０４、７０４、８０４）と、
   ドライブシャフトの近位端に装着して、展開した切削ヘッド（４２０、５２０、６２０、７２０、８２０）を回転させ、椎骨又は円板の材料を切り取って経仙骨軸方向孔（２２、１５２）の断面を広げ、少なくとも一個の空洞を形成する切削ヘッドモーター（４０２、５０２、６０２、７０２、８０２）とを具備する請求項１に記載の装置。
6. 穿孔用ツールはさらに拡張ツールアセンブリー（４００）を具備し、前記拡張ツールアセンブリーは、
   ドライブシャフトルーメン（４１２）を有し、かつドライブシャフト近位端とドライブシャフト遠位端（４１８）の間に延在する細長い柔軟な切削ヘッドドライブシャフト（４０４）と、
   骨又は椎間円を切り取ることができ、遠隔で画像化され、ドライブシャフト遠位端（４１８）に装着され、さらに、切削ドライブシャフト遠位端（４１８）から切削ヘッド遠位端（４２２）まで遠位方向に延び、かつ、縦方向に分割されて、切削バンドの刃を有する一個又は複数個の細長い切削ツールバンド（４２４）を形成する肉薄の柔軟な管を具備する切削ヘッド（４２０）と、
   プルワイヤー（４１４）の近位端から、前記切削ヘッドドライブシャフトルーメン（４１２）と前記切削ヘッド（４２０）とを貫通してプルワイヤー遠位端まで延び、そして前記プルワイヤー遠位端は、経仙骨軸方向孔（２２、１５２）内部の真っ直ぐな後退位置から、プルワイヤー（４１４）を、プルワイヤーの近位端又はその近くで近位方向に引っ張ると椎骨又は椎間板に切削バンドの刃をあてる展開位置まで、前記一個又は複数個の切削ツールバンド（４２４）を外に向かって広げる切削ヘッド遠位端（４２２）に接続されたプルワイヤー（４１４）と、
   ドライブシャフトの近位端に装着して外側に向かって張り出すバンド（４１４）の切削刃を回転させ、椎骨又は円板の材料を切り取って経仙骨軸方向孔の断面を広げ、少なくとも一個の空洞を形成する切削ヘッドモーター（４０２）とを具備する請求項１に記載の装置。
7. 穿孔用ツールは、さらに拡張ツールアセンブリー（５００）を具備し、前記拡張ツールアセンブリーは、
   ドライブシャフト近位端とドライブシャフト遠位端（５１８）の間に延在するドライブシャフトルーメン（５１２）を備えた細長い柔軟な切削ヘッドドライブシャフト（５０４）と、
   骨又は椎間板を切り取ることができ、ドライブシャフト遠位端（５１８）に装着されて遠隔で画像化される切削ヘッド（５２０）であって、さらに該切削ヘッド（５２０）は、切削ドライブシャフト遠位端（５１８）から切削ヘッド遠位端（５２２）まで遠位方向に延在する肉薄の柔軟な管部材と、切削ワイヤー近位端と切削ワイヤー遠位端との間に延在する細長い切削ワイヤー（５２４）とを具備し、前記切削ワイヤー近位端と遠位端が、柔軟な管部材の中へ延びる、切削ヘッド（５２０）と、
   前記切削ヘッドドライブシャフトルーメン（５１２）を貫通し、前記切削ワイヤー（５２４）を、前記切削ヘッド（５２６）の内部か又は前記切削ヘッド（５２６）に沿う後退位置から、前記管部材から外に向かって延びる展開位置まで、前記切削ワイヤーを展開するための前記切削ヘッドまで延在する展開手段と、
   ドライブシャフトの近位端に装着して外側に向かって展開した切削ワイヤー（５２４）を回転させ、椎骨又は円板の材料を切り取って経仙骨軸方向孔の断面を広げ、少なくとも一個の空洞を形成する切削ヘッドモーター（５０２）と、を具備する請求項１に記載の装置。
8. 穿孔用ツールは、さらに拡張ツールアセンブリー（４００、５００）を具備し、前記拡張ツールアセンブリーは、
   ドライブシャフト近位端とドライブシャフト遠位端（４１８、５１８）の間に延在するドライブシャフトルーメン（４１２、５１２）を備えた細長い柔軟な切削ヘッドドライブシャフト（４０４、５０４）と、
   骨又は椎間板を切り取ることができ、ドライブシャフト遠位端（４１２、５１２）に装着されて遠隔で画像化され、さらに、切削ドライブシャフト遠位端（４１８、５１８）から切削ヘッド遠位端（４２２、５２２）まで遠位方向に延在する肉薄の柔軟な管部材と、切削ワイヤー近位端と切削ワイヤー遠位端との間に延在する細長い切削ワイヤー（４２４、５２４）とを具備し、前記切削ワイヤー近位端と遠位端が、柔軟な管部材の中へ延びる、切削ヘッド（４２０、５２０）と、
   マニピュレーター（４１６、５１６）ワイヤーの近位端と遠位端の間に、前記ドライブシャフトルーメン（４１２、５１２）を貫通して延在し、その遠位端が前記切削ワイヤー（４２４、５２４）に連結され、それによって、前記切削ヘッド（４２０、５２０）の内部又は前記切削ヘッドに沿う後退位置から、前記管部材から外に向かって延びる展開位置まで、外側に向かって切削ワイヤー（４１６、５１６）を展開させるために、マニピュレーターワイヤーの近位端、又はその近くで操作できるように設計されるマニピュレーター（４１６、５１６）ワイヤーと、
   ドライブシャフトの近位端に装着して外側に向かって展開した切削ワイヤー（４１６、５１６）を回転させ、椎骨又は円板の材料を切り取って経仙骨軸方向孔の断面を広げ、少なくとも一個の空洞を形成する切削ヘッドモーター（４０２、５０２）と、を具備する請求項１に記載の装置。
9. 穿孔用ツールは、さらに拡張ツールアセンブリー（６００）を具備し、前記拡張ツールアセンブリーは、
   ドライブシャフト近位端とドライブシャフト遠位端（６１８）の間に延在するドライブシャフトルーメン（６１２）を備えた細長い柔軟な切削ヘッドドライブシャフト（６０４）と、
   骨又は椎間板を切り取ることができ、ドライブシャフト遠位端に装着されて遠隔で画像化され、さらに、ドライブシャフトの遠位端（６１８）に接続された少なくとも一本の研削ケーブル（６２４）を具備する切削ヘッド（６２０）と、
   湾曲した経仙骨軸方向孔（２２、１５２）を貫通する間、拘束された形態で前記少なくとも一本の研削ケーブル（６２４）を拘束するための展開手段と、
   ドライブシャフトの近位端に装着し、拘束されていない研削ケーブル（６２４）を骨又は椎間板に対して回転させ、経仙骨軸方向孔の断面を広げて少なくとも一個の空洞を形成する切削ヘッドモーター（６０２）と、を具備する請求項１に記載の装置。
10. 穿孔用ツールは、さらに拡張ツールアセンブリー（６００）を具備し、前記拡張ツールアセンブリーは、
    ドライブシャフト近位端とドライブシャフト遠位端（６１８）の間に延在するドライブシャフトルーメン（６１２）を備えた細長い柔軟な切削ヘッドドライブシャフト（６０４）と、
    骨又は椎間板を切り取ることができ、ドライブシャフト遠位端に装着されて遠隔で画像化され、さらに、ドライブシャフトの遠位端（６１８）に接続された少なくとも一本の研削ケーブル（６２４）を具備する切削ヘッド（６２０）と、
    シース（６１０）の近位端からシースの遠位端まで延在するシースルーメン（６０６）を具備する長形で柔軟な拘束性のシースであって、前記切削ヘッドドライブシャフト（６０４）がその中を貫通して延在し、かつ、少なくとも一つの前記研削ケーブル（６２４）が、経仙骨軸方向孔（２２、１５２）を貫通する間は、拘束された形態でその中に収容される、長形で柔軟な拘束性のシースと、
    ドライブシャフトの近位端に装着し、拘束されていない研削ケーブル（６２４）を椎骨又は椎間板に対して回転させ、経仙骨軸方向孔の断面を広げて少なくとも一個の空洞を形成する切削ヘッドモーター（６０２）と、を具備する請求項１に記載の装置。
11. 穿孔用ツールは、さらに拡張ツールアセンブリー（７００、８００）を具備し、前記拡張ツールアセンブリーは、
    ドライブシャフト近位端とドライブシャフト遠位端（７２２、８２２）の間に延在するドライブシャフトルーメン（７１２、８１２）を備えた細長い柔軟な切削ヘッドドライブシャフト（７０４、８０４）と、
    骨又は椎間板を切り取ることができ、ドライブシャフト遠位端（７２２、８２２）に装着されて遠隔で画像化され、さらに、切削ドライブシャフト遠位端（７２２、８２２）から軸に沿って遠位方向にツールハウジングの遠位端まで延在する細長いツールハウジングを具備し、かつ、前記細長いツールハウジングの軸を通過して直径方向に延びる交差穴を有し、切削刃を有する少なくとも一枚の切削ブレード（７２４、８２４）が前記交差穴の内部に装着される、切削ヘッドと、
    切削刃が後退した交差穴の後退位置と、切削刃が切削ツールドライブシャフト（７０４、８０４）から外側に延びた交差穴の展開位置との間で切削ブレード（７２４、８２４）を移動させるための展開手段と、
    ドライブシャフトの近位端に装着して外側に向かって展開した切削刃を回転させ、椎骨又は円板の材料を切り取って経仙骨軸方向孔の断面を広げ、少なくとも一個の空洞を形成する切削ヘッドモーター（７０２、８０２）と、を具備する請求項１に記載の装置。
12. 穿孔用ツールは、さらに拡張ツールアセンブリー（７００、８００）を具備し、前記拡張ツールアセンブリーは、
    ドライブシャフト近位端とドライブシャフト遠位端（７２２、８２２）の間に延在するドライブシャフトルーメン（７１２、８１２）を備えた細長い柔軟な切削ヘッドドライブシャフト（７０４、８０４）と、
    骨又は椎間板を切り取ることができ、ドライブシャフト遠位端（７２２、８２２）に装着されて遠隔で画像化され、さらに、切削ドライブシャフト遠位端（７２２、８２２）から軸に沿って遠位方向にツールハウジングの遠位端まで延在する細長いツールハウジングを具備し、かつ、前記細長いツールハウジングの軸を通過して直径方向に延びる交差穴を有し、一対の切削ブレード（７２４、８２４）のそれぞれが切削刃を有し、前記切削ブレード（７２４、８２４）は、切削刃が半径方向の互いに反対方向を向くように、交差穴に装着される切削ヘッド（７２０、８２０）と、
    切削刃が後退した交差穴の後退位置と、切削刃が切削ツールドライブシャフト（７０４、８０４）から外側に延びた交差穴の展開位置との間で、切削ブレード（７２４、８２４）を動かすための展開手段と、
    ドライブシャフトの近位端に装着して外側に向かって展開した切削刃を回転させ、椎骨又は円板の材料を切り取って経仙骨軸方向孔の断面を広げ、少なくとも一個の空洞を形成する切削ヘッドモーター（７０２、８０２）と、を具備する請求項１に記載の装置。
13. 前記挿入／固定線は、可視化され、湾曲した軸方向の挿入線を含み、前記経仙骨軸方向の孔（２２、１５２）は、前記軸方向の挿入／固定線と同一線上に並ぶアクセスされる仙骨目標点から湾曲した経仙骨軸方向の孔を含む請求項１に記載の装置。

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