JP4149566B2 - 着脱式装填装置付きシングルショット吻合器具および方法 - Google Patents
着脱式装填装置付きシングルショット吻合器具および方法 Download PDFInfo
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Description
【発明が属する技術分野】
関連出願の説明
本願は、出典を明記することによりその開示内容を本願明細書の一部とした「吻合器具と方法」と題された1996年7月23日出願の米国特許出願第08/685,385号の一部継続出願である。
本発明の開示は、着脱式装填装置を有する外科用装置と、管状の身体構造の吻合を実施するための方法に関し、特に、血管組織を結合するための器具に関する。
【0002】
【従来の技術及び発明が解決しようとする課題】
冠状動脈の病気は、心臓への血液の流れが不適切になったり、あるいは局所貧血を引き起こす可能性のある、冠状動脈の中の病巣や閉塞によってしばしば特徴づけられ、これらは、代表的に、狭心症、心臓組織の壊疽(心筋梗塞)、そして突然死などのような合併症の原因となる。冠状動脈の病気は、場合によっては、薬の使用や、行動の変化やダイエットなどによって治療できる場合もある。そうでない場合は、血管新生術、レーザによる除去、動脈切除、カテーテル挿入、血管へ内のステント配置などのような処置によって冠状動脈の拡張を行なう。
一部の患者にとっては、症状を軽減し、場合によっては生への望みを増すために、冠状動脈バイパス移植術(CABG)が好ましい処置法である場合もある。CABGは、血管の切片を、一本またはそれ以上の冠状動脈に直接吻合する方法から成る。例えば、伏在静脈の裏返した部分の一端を動脈血源として上行大動脈に移植し、もう一端を冠状動脈の動脈閉塞を超えた部位に移植することができる。あるいは、内胸動脈(IMA)が胸骨に隣接する胸腔の中にあり、同様に、左前下行枝(LAD)のような冠状動脈への移植に適している。
【0003】
CABGを実施するには、一般的に心臓、血管およびそれに付随する組織へのアクセスが必要である。患者の胸腔へは、胸部を大きく縦方向に切開して開くことによってアクセスする。この方法は、胸骨正中切開術と呼ばれ、胸部を切開するためののこぎり、または他の切断器具を必要とし、二つの相対する胸郭を二つに開く。バッジの米国特許第5,025,779号では、相対する胸部の両半分を把握し、胸腔を開いた状態で支えるように設計された開創器を開示している。この技術によって確保された大きい開口部により、外科医は、直接患部を見て、冒された器官に処置を施すことができる。しかし、このような方法は、大きく切開し、胸郭を実質的に変位するため、患者にとってはしばしばかなりの危険を伴う外傷となる。回復期間は長く、痛みを伴うこともしばしばである。さらに、冠状動脈の手術を指示された患者は、心臓へアクセスすることに伴う危険のため、そのような手術を取りやめなければならない場合も出てくる。
【0004】
ジャコによる米国特許第5,503,617号では、外科医が保持する形状で、血管または心臓手術の際に、肋骨を開いた状態に保ち、オペレーションウィンドウを通して心臓や肺にアクセスできるようにするための開創器を開示している。この開創器は、剛性フレームと、剛性フレームにスライド式に連結した移動フレームを有する。上下のブレードが剛性フレームと移動フレームそれぞれに回転式に取り付けられている。ウィンドウからアプローチするため、外科医は、小さい切開部と、少ない肋骨の変位によってアクセスでき、従って、患者への外傷が少なくて済む。
胸腔へのアクセスが確保できたら、心臓の手術を行なうことができる。このような方法では、一般的に、心拍を止めながら、身体の他の部分への血液の流れを維持する必要がある。塩化カリウム(KC1)のような心臓麻痺を起こさせる流体を心臓の血管の中に送り込み、心臓を麻痺させる。例えば、スターマン他によるWO95/15715で開示しているように、心臓麻痺を起こさせる流体を、上行大動脈の中に挿入したカテーテルによって冠状動脈を通じて心臓へ注入する。あるいは、心臓麻痺を起こさせる流体を患者の首部からアクセスする内頚静脈内にカテーテルを挿入することによって冠状血管を通じて逆の方法で注入する。このような方法では、複数のカテーテルを心臓に隣接する血管に導入する必要があり、希望の血管を適切に発見し、アクセスしなければならない、複雑な方法である。誘導ワイヤとカテーテルの進み具合をしっかり監視し、適切な部位に位置決めしなければならない。さらに、カテーテルの導入は、後で塞がなければならない穴を血管に形成するので、カテーテルを通す血管の内壁に傷を付ける危険性が高くなる。
【0005】
あるいは、心臓を鼓動させておきながら、CABG法を実行することができる。外科用器具を使用して心臓を安定させ、移植処置の間は冠状動脈を血液が流れないようにする。鼓動している心臓に対して行なう方法、例えば、同調法などの場合は、心拍の間など、心臓のサイクルの、ある段階で行なうように、特別の注意を必要とする。
CABG法を実施するには、IMAなどのような、採取した血管の切片を端部から側面への吻合によって冠状動脈に移植する。一般的に、血管の切片を移植するには、縫合術を利用する。しかし、従来の縫合術は、ウィンドウアプローチのような、苦痛を最小限に抑えた方法を使用するため、非常に複雑である。アクセスが制限されていたり、可視性が低いと、外科医が手作業で移植体へ縫合しずらい場合がある。さらに、心臓を鼓動させた状態でCABG法を実施する場合、縫合を心拍と同調させなければならないため、非常に困難であり、同時に時間がかかる。
【0006】
採取した血管の切片を冠状動脈に手作業で縫合する工程は、時間がかかり、外科医の高い技術が要求される。また、縫合による吻合の結果も、外科医の技術によって異なる。苦痛を最小限に抑えた方法では、縫合は、操作性が限られており、可視性が低いために、さらに込み入った作業となる。従って、在来の、かつ苦痛を最低限に抑えた方法を一貫して迅速に実施している間に、血管を貫通せずに遠隔吻合ができる装置と方法が必要となる。吻合のための一対の血管を容易に操作し、位置決めすることができる、非侵襲性の外科用クリップを含む装填装置を有する装置と方法を提供することは有益なことである。
【0007】
【課題を解決するための手段】
第1と第2の血管のような、二つの管状の組織部の間に吻合を形成するための外科用器具と、外科用クリップを含む着脱式装填装置を提供する。着脱式装填装置は、一般的には、アンビルの遠位端部の外側表面の周囲に円周方向に配置した溝穴に複数の非侵襲性クリップを配設した止め具サポートまたは長手の円筒形のアンビルを備えている。止め具カミング部材またはプッシャがアンビルの周りに配設されており、アンビルに対してスライドすることによりクリップを変形させる。好ましくは、クリップは、プッシャとの摩擦係合によってアンビルの溝穴の中に保持されている。プッシャとアンビルは、共に、例えば内胸動脈のような管状の組織部を受容する通路を形成する。アンビルの近位端部に隣接して、ディスクが設けてあり、プッシャをクリップに向けて偏向し、クリップをアンビルに対して保持する。好ましくは、アンビルとプッシャは、共通の旋回点の周りを共に旋回される相補的な半部として形成されている。そして吻合を形成した後にそれらを分離することによって、装填装置からIMAを容易に取り外すことができる。吻合が終了するまでアンビルとプッシャを閉じた状態に保持するため、ラッチ機構が設けられている。
【0008】
また、アンビルサポートを具備するハンドル組立体と、ハンドル組立体から遠位方向に延びる中心管とを有する、外科用器具を開示している。中心管は、ハンドル組立体に固定してある。プッシャ管が中心管上にスライド式に取り付けられており、プッシャをプッシャ管の遠位端部に係合させるような形状になっている。ハンドル組立体に旋回式に取り付けたハンドルを動かすと、プッシャ管が遠位方向に移動して、プッシャをクリップに向けて動かし、クリップをアンビルに押し付けて形成させる。
好ましくは、中心ロッドを設け、中心管の内孔の中にスライド式に取り付ける。ハンドル組立体を操作することによって、中心ロッドが作動し、中心管上の可撓性アームがアンビルと係合し、アンビルを中心管に固定させる位置まで前進する。ハンドルの動きを止めるためのハンドルロックボタンがハンドル組立体上に配設してあり、それにより、着脱式装填装置が中心ロッドの動きによって、器具にしっかりと固定されるまで、器具の動きを阻止する。
【0009】
さらに、外科用器具に、吻合完了後にアンビルおよびプッシャの半部を遠隔操作で開くための解放機構を設けてもよい。
また、第1の血管を着脱式装填装置に挿入し、アンビルと、アンビル上に位置した各クリップの少なくとも一方の脚の周りで血管の端部を裏返すという作業を含む、第1と第2の血管の間に吻合を形成するための方法も開示している。着脱式装填装置と、その上に位置している第1の血管は、第2の血管に形成された切り込みの中に容易に入れることができる。着脱式装填装置と裏返した血管が第2の血管の中に位置したら、外科用器具を着脱式装填装置に取り付けて操作し、第1と第2の血管の周りをクリップで止める。その後、着脱式装填装置を、外科用器具からの遠隔操作によって、アンビルの第1の部分第2の部分と、プッシャの第1の部分と第2の部分をそれぞれ開き、第1の血管を着脱式装填装置から外す。プッシャ管は、プッシャから引き出して外すことができ、中心管を引っ込めることにより、アンビルを器具から外すことができる。その後、完璧に装填した第2の着脱式装填装置を器具の上に設置してもよいし、あるいは、着脱式装填装置を分解して、次の複数のクリップを、次の吻合のために溝穴内に位置決めし、固定してもよい。
【0010】
【発明の実施の形態】
以下、添付図面を参照して本発明の実施形態を説明する。
苦痛を最低限に抑えた冠状動脈への血管移植に関し、ここに開示している装置と方法の好ましい実施形態について説明する。しかし、本件の装置は、他の管状または管腔身体構造の吻合を実施するためにも使用できるということが理解できよう。
図面を参照すると、同じ符号数字が、すべての図面に共通する類似した同一の要素を表しており、まず、図1では、ハンドル組立体12と、ハンドル組立体12から遠位方向に延びる長手の管状本体14を有する外科用器具10を表している。ここで使用しているように、「近位」という用語は、伝統的に、装置あるいはその構成要素の、オペレータに近い側の端部を表しており、「遠位」という用語は、装置あるいはその構成要素の、オペレータから遠い側の端部を表している。着脱式装填装置16は、本体14の遠位端部18と取り外し可能に係合できる。外科用器具10は、肋骨の間に位置するカニューレを通して挿入できるような形状および寸法の本体14を有している。作業を照明し、見やすくするために、ソラスコープ(図示せず)を同様に第2のカニューレに挿入してもよい。前記の器具や他の方法の使用もまた企図しているということに注目する必要がある。
【0011】
外科用器具10は、採取した血管、例えば内胸動脈(IMA)を、着脱式装填装置16内の通路を通して受容するような形状になっている。IMAを冠状動脈(図示せず)に結合し、一連の非貫通クリップでそこを止めることによって吻合を形成する。着脱式装填装置16に保持されているクリップは、後でさらに詳しく説明するように、ハンドル組立体12を動かすと同時に変形する。クリップは、血管の組織を貫通せずに固定する。着脱式装填装置16は、吻合後にIMAを解放するように構成してある。
ハンドル組立体12は、一般的に、1対のハウジング半部22a、22bとから形成されるハンドル・ハウジング20と、ハンドル・ハウジング20に旋回式に取り付けた1対のハンドル24を有している。ハンドル組立体は、さらに、ハウジング半部22a、22bに形成されたロックスライダ用溝穴28内を長さ方向に移動可能なロックスライダ26を具備している。ロックスライダ26を遠位方向に動かすことによって、着脱式装填装置16は本体14の遠位端部18にしっかりと固定される。ハンドル組立体12は、さらに、ハンドルロックボタン30を具備しており、ハンドル・ハウジングの半部22aに対して内側方向に押すと、ハンドル24を、内側方向に、ハンドル・ハウジング20に向けて圧縮できるようになる。ハンドル24をハウジング20に向けて内側方向に圧縮することにより、外科用クリップが変形し、IMAを、次にさらに詳しく説明するような方法で、採取した血管に固定するのである。
【0012】
ハンドル組立体12は、さらに、ハウジング半部22aに形成されたカラーレバー用溝穴34を通って突出するカラーレバー32を具備している。カラーレバー32がカラーレバー用溝穴34の横方向の部分36内にあるときは、IMAは、着脱式装填装置16の中に保持されている。しかし、IMAの左前下行枝(LAD)への吻合を完了したら、カラーレバー32を横方向の部分36を横方向に回転させ、長さ方向の部分38を遠位方向に前進させると、IMAは、次にさらに詳しく説明する方法で、着脱式装填装置16から解放される。
図2〜4を参照すると、本体14は、一般的に近位端部42と遠位端部44を有する中心ロッド40と、近位端部48と遠位端部50を有するアンビルサポートまたは中心管46を具備している。本体14は、さらに、近位端部54と遠位端部56を有するプッシャ管52を具備する。ハウジングの第1と第2の部分22a、22bに形成された突出部58aおよび58b(図5)は、中心管46上の溝穴60に係合し、中心管46をハンドルハウジング20に対して固定して保持する。中心管の先端62は、中心管46の遠位端部50上に取り付けられる。中心管の先端62には、着脱式装填装置16と係合可能な一対の可撓性アーム64を設けてある。中心ロッド40は、中心管46の孔66内にスライド式に取り付けられている。中心ロッド40の近位端部42は、ロックスライダ26の孔68を通して延びており、ピン70によってその中に固定されている(図4)。中心ロッド40は、ハンドルロックボタン30の孔72内でスライド可能である。上記のように、ロックスライダ26は、ハウジング半部22a、22b内にスライド式に取り付けられている。特に、ロックスライダ26は、ハウジング半部22a、22bの中に形成された溝74aおよび74bの中でスライドする。ロックスライダ26のウィング76がロックスライダ用の溝孔28を通ってハウジング半部22a、22b内に突出している。従って、ウィング76をハウジング半部22a、22bに相対的に移動させることによって、センターロッド40が中心管46内で往復運動する。
【0013】
ハンドル24は、ハンドル24上のピボット穴80を通って延びる、ハウジング半部a上に形成されたハンドルピボット植え込みボルト78によってハンドルハウジング20に旋回式に取り付けられている。ハンドル24の部分は、使用者の手によって握りやすいように、溝を付けたり、うねを付けたり、あるいは模様を付けてもよい。
プッシャ管52は、ハンドルハウジング20に対して移動可能に取り付けられている。特に、プッシャ管52の近位端部54は、ピン84によって、プッシャブッシング82に固定されている。ハンドル24とプッシャブッシング82との間には、ハンドルリンク86が延びている。ハンドルリンク86の近位端部88は、ピン92によってハンドル24の中間部に取り付けられている。また、ハンドルリンク86の遠位端部は、ピン94によってプッシャブッシング82に取り付けられている。ハンドル24は、ハンドル24それぞれの溝穴98内に位置するスプリング96によって、ハンドルハウジング20から互いに離れる方向に偏向される。スプリング96の偏向に対抗してハンドル24を内側方向に、ハンドルハウジング20に向けて圧縮すると、プッシャブッシング82が動き、プッシャ管52がハンドルハウジング20に対して遠位方向に移動し、それにより、外科用器具10が作動して、次に詳しく説明するようにクリップをIMAとLADの周りに止める。
【0014】
解放カラー100が、プッシャブッシング82上にスライド可能に取り付けられている。カラーレバー32は、ハウジング半部22a上に形成されたカラーレバーの溝穴34を通して解放カラー100から延びている。解放カラー100は、解放用切り欠き部102を具備しており、解放されたレバー100を回転させると、解放用切り欠き部102が、ハウジング半部22a、22b上に形成された突出部104上をスライドする。このように、プッシャ管52を遠位方向へさらに移動させることにより、後にさらに詳しく説明するような方法で、IMAを着脱式装填装置16から解放することができる。
プッシャブッシング82は、さらに、ねじ山付き表面106を有している。前記ねじ山付き表面106上には、一対の調整カラー108がねじ込み式に取り付けられている。調整カラー108は、解放カラー100に係合しており、プッシャブッシング82とプッシャ管52の遠位方向への移動を制限している。プッシャ管52の遠位方向への前進を制限することによって、着脱式装填装置16内に位置する外科用クリップにかかる締め付け量を精密に調整することができる。しかし、オプションで、プッシャブッシング82の上に突出部を取り付けたり、あるいは一体構造で形成して、解放カラー100を係合し、プッシャ管52の移動量を制限することもできる。
【0015】
上記のように、ハンドル組立体12は、さらに、ハンドルロックボタン30を具備しており、ハンドルロックボタン30をハンドル・ハウジング20に対して内側方向に押すまで、ハンドル24の動きは制限される。特に、ハンドルロックボタン30は、ハウジング半部22a、22bそれぞれに形成された溝穴110aおよび110b(図5)内にスライド式に取り付けられている。ハンドルロックボタン30は、ハンドル24上に形成された表面114に係合する突出部またはウィング112を具備しており、ハンドル24のハンドル・ハウジング20の方向への動きを阻止する。薄板スプリング116がハンドル・ハウジング22bとハンドルロックボタン30(図5)の間に取り付けられており、ハンドルロックボタン30を、図6に示すような、ウィング112とハンドル・ロッキング面114とを係合する固定位置に偏向させる。ハンドルロックボタン30を、スプリング116の偏向方向に押すことにより、ウィング112がハンドル・ロッキング表面114から離れ、それにより、ウィング112は、ハンドル24の溝穴98に移行し、ハンドル24をハンドル・ハウジング20の方向に動かすことができるようになる。
【0016】
図3を見ると、カミングアーム120がプッシャ管52の遠位端部56から延びている。カミングアーム120は、着脱式装填装置16上の対応する構造に係合するような形状になっており、組織の周囲にクリップを止め、後に説明するような方法で、プッシャの戻り工程を補助する。さらに、遠位プッシャスリーブ122がプッシャ管52の遠位の端部56に取り付けられている。プッシャスリーブ122を有するプッシャ管52は、中心管46と中心管の先端62上をスライドすることができる。ハウジングの第1と第2の部分22a、22bは、好ましくは、共に、適当な手段、好ましくはねじ124で固定されている(図4)。
ここで、図7を参照しながら、外科用器具10に使用するのに適した新規な着脱式装填装置について説明する。着脱式装填装置16は、特に、IMAをLADのような冠状動脈の中に取り付ける際に有用である。着脱式装填装置16は、一般的に止め具サポートまたはアンビル126と、アンビル126の周りにスライド式に、同心に取り付けられた止め具カミング部材またはプッシャ128を具備している。複数の外科用クリップ130がアンビル126とプッシャ128との間に保持されている。使用できるクリップの例が、1994年9月23日提出の米国特許出願第08/311,049号の中で開示されており、その内容は出典を明示することによって本願明細書に一部とされる。プッシャ128が、アンビル126に対して遠位方向に移動することにより、外科用クリップ130が組織の周りに止め付けられる。外科用クリップ130は、アンビル126の近位端部136上の当接部134上をスライドし、係合する係止ディスク132によってプッシャ128とアンビル126の間に固定される。係止ディスク132は、プッシャ128の近位端部138を押して、クリップを着脱式装填装置16上に固定する。アンビル126とプッシャ128は、共に、IMAの切片を受容するための孔140を中に形成している。さらに、アンビル126とプッシャ128に形成された出口142と144は、それぞれ、IMAの切片が延びる開口部を形成している。
【0017】
外科用クリップ130とIMAの切片を着脱式装填装置16内に位置させることにより、着脱式装填装置16を操作可能な領域内で容易に操作して、まず、外科用クリップとIMAを、IMAとLADの間に吻合を形成する位置まで移動させることができる。外科用器具10と共に使用する複数の着脱式装填装置16を用意し、一つの器具で複数の吻合を形成することもできるということも注目すべきである。さらに、着脱式装填装置16を、再装填可能に、すなわち、着脱式装填装置16を取り付けた後、分解し、別の複数の外科用クリップをその上に装填できるように構成してもよい。
吻合形成後、着脱式装填装置16からのIMAの取り外しを容易に行なうため、一般的に、着脱式装填装置16には、クリップ部150と、クリップ部150から延びる脚部152を具備するラッチ148を備えたラッチ機構146が設けてある。ラッチ148は、クリップ部150がラッチ148を第1の取り付け部154に固定するように、アンビル126上に形成された第1の取り付け部154を通して延びている。ラッチ148の脚部152は、プッシャ128上に形成された第2の取り付け部156を通じて、遠位方向に延びている。接手158が脚部152と係合しないようにプッシャを移動させることにより、吻合後に、容易に着脱式装填装置16を部分的に分解し、IMAを外すことができる。
当接部134は、プッシャ128の近位端部138に対して係止ディスク132を固定する機能に加え、さらに、位置合わせ装置としての機能も果たし、プッシャスリーブ122に形成された切り欠き部160内に適合するような形状になっている。
【0018】
アーム64上に形成されたフランジ162により、外科用器具10を、特に、中心管46をアンビル126bに容易に固定することができる。さらに、カミングアーム120上の突出部164により、プッシャ管52をプッシャ128に容易に固定することができる。
図8を見ると、アンビル128は、好ましくは、一対のハンビル半部166a、166bとして形成されている。同様にプッシャ128は、好ましくは、1対のプッシャ半部168a、168bから形成されている。アンビル半部166aは、好ましくは、取り付け部170を有し、一方アンビル半部166bは、取り付け部172を有している。同様に、プッシャの第1の部分168aは、1対のプッシャ取り付け部174を有し、プッシャ半部168bは、1対のプッシャ取り付け部176を有している。アンビル半部166a、166bと、プッシャ半部168a、168bは、アンビル取り付け部170、172と、プッシャ取り付け部174、176を通して延びるピボットピン178によって互いに旋回式に連結されており、共通の旋回点を形成している。
【0019】
すでに説明したように、IMAを吻合後に解放するためのラッチ機構146が設けられている。特に、ラッチ146が接手158に係合しているときは、アンビル半部166a、166bおよびプッシャ半部168a、168bは互いに固定され、一体構造を形成する。脚部152を接手158から外すと、アンビル半部166bとプッシャ半部168bが、旋回してアンビル半部166aとプッシャ半部168aから離れ、吻合後にIMAを取り外しやすくなる。ブッシング180がピボットピン178上に設けられており、アンビル126上のカミング縁部206に接触しないように、プッシャ128の行程を制限する役割を果たす(図9)。係止ディスク132には、当接部134上をスライドする一対の切り欠き部182が設けられている。係止ディスク132を当接部134上でスライドさせた後、係止ディスクを回転させて、切り欠き部182を、当接部134との合わせ位置からずらすと(図11)、アンビル126上にクリップ130を固定することができる。
【0020】
クリップ130は、プッシャ128とアンビル126との間に、摩擦あるいは圧縮力により固定されている。クリップ130は、円周方向に間隔を隔てて、アンビル半部166a、166bの遠位端部186に形成された複数の長さ方向の溝184内に保持される。プッシャ128の遠位端部188は、クリップ130と係合して、それらを溝184内に保持する。対向する一対のピン190と、アンビル半部166a、166b上に形成されたもどり止め192により、アンビル126の遠位端部186が適当に位置合わせされる。同様に、ピン184は、プッシャ半部168aと168b上に形成されたもどり止め196に係合し、閉じた形状のプッシャ半部168a、168bを適当に位置合わせする。プッシャ128の遠位端部188は、複数のカミングエッジ198を有している。
【0021】
図9を参照にすると、クリップ130は、一般的に、1対の脚202aと202bが延びている冠部200を具備している。それぞれの脚202aと202bは、丸みを帯びた非侵襲性の先端204a、204bまで延びている。クリップ130を着脱式装填装置16に取り付けるには、プッシャ128をまず、アンビル126に対して近位方向のだいたいの位置に位置させ、外科用クリップ130をアンビル126に形成された長さ方向の溝184の中にそれぞれ挿入する。カミングエッジ206がアンビル126上に形成されており、クリップ130を係合する。
図10を見ると解るように、クリップ130を溝184内に位置せしめたら、カミングエッジ198が、プッシャ128のカミングエッジ198とアンビル126のカミングエッジ206の間に外科用クリップ130を固定するまで、プッシャ128を遠位方向に前進させる。
【0022】
図10および11を見ると解るように、クリップ130を溝184内に固定したら、係止ディスク132を、アンビル126の近位端部136に位置せしめ、当接部134上をスライドさせることができる。係止ディスク132は、プッシャ128の近位端部と係合し、係止ディスク132を回転させて、切り欠き部を当接部134からずらすと、プッシャ128は遠位方向にしっかりと固定され、クリップ130が、溝184内に固定される。
ここで、図12〜39を参照しながら、外科用器具10と着脱式装填装置16についての操作を説明する。外科用器具10と着脱式装填装置16は、心臓を停止させずに、胸骨正中切開術や他の大きな切開術を使った従来の切開CABG法で使用することができる。あるいは、胸部の「ウィンドウ」法を使用して、アクセスしてもよい。「ウィンドウ」によるアプローチ法の場合、小さな切開で済み、また肋骨の変位が少なくてすむため、患者にとっては、外傷性が少ない。まず、図12を参照してみると、このアプローチ法の場合、従来の外科的技術を使用して、胸腔Cにアクセスするための切開部Iの位置を決定する。SRで示したような外科用開創器を使用して、「ウィンドウ」を作ることにより、心臓と冠状動脈にアクセスする。ベースBを、ベースBの開口部を手術の部位に重ねて患者の胸部の上に置く。切開部Iを切開すると、何本かの肋骨R3、R4、R5、R6が現われる。
【0023】
開創器組立体RAをベースBの様々な位置に取り付ける。それぞれの開創器組立体RAは、肋骨を係合するためのフックを有するブレードBLを具備している。ブレードBLを肋骨の周囲に位置せしめ、ブレードBLを半形方向外方に向けて移動させることによって、肋骨を一方に寄せ、開いた状態に保つ。追加の開創器組立体RAを取り付け、胸腔Cに、心臓にアクセスするのに適した大きさの開口部Oが形成されるまで、肋骨を開いた状態に保つのに使用する。あるいは、胸骨Sと第4肋骨R4と第5肋骨R5を胸骨Sから切断し、より大きなウィンドウを作るために開く。あるいは、第5肋骨R5を切断し、胸骨Sと第4肋骨R4と第6肋骨R6を開く。ベースBは、開創器のブレードBLによる肋骨を開いた状態に保っている際に生まれる張力によって、手術の部位上の定位置に、少なくとも部分的に保持される。
【0024】
内胸動脈(IMA)を、周囲を取り巻く軟骨と筋肉から切り離し、自由端を露出させる。そして、冠状動脈、例えば、左前下行枝(LAD)にIMA移植体を受容させるための準備をする。心臓Hは、心膜を通る牽引用縫合糸や、手術に立ち会う医師によって保持されるか、あるいは手術台またはベースBに締め付けた操作器具のいずれかによって、位置決めする。LADを通る血液の流れは、心肺バイパスと心膜冷却によって制限することができる。あるいは、締め付け器具を直接LADに取り付けて、血液の流れを制限し、LAD近くの心臓の動きを低下させてもよい。
図13は、IMAをLADへ移植する準備をしているところを表している。IMAの自由端をプッシャ128の出口144とアンビル126の出口142を通してIMAの自由端がアンビル126の遠位端部186を超えて突出するように挿入する。次に、図14に示すように、IMAの自由端をアンビル126の遠位端部186の周りで裏返す。特に、ピンセット(図示せず)を使用して、手作業でIMAを裏返す。あるいは、コネチカット州のU.S.サージカル・コーポレーション・オブ・ノーウォーク社製のENDO−GRASP器具(図示せず)のような作動把握器を使用してもよい。IMAを把握し、アンビル126の遠位端部上に延ばす。図15に示すように、IMAはクリップ130の脚202が係合して、血管を定位置に保持する。IMAが脚202によって係合されていることを注意深く確認しなければならない。IMAの弾性により、アンビル126の周りの裏返した部分に圧縮力がかかる。
【0025】
図16を見ると、IMAを受容する準備のできたLADが示されている。LADの閉塞部の下流側に切り込みIAが入っている。着脱式装填装置16を操作し、裏返したIMAを保持しているアンビル126の遠位端部186がLADの切り込みIAに接近している。
裏返したIMAをLADの切り込みIA内に挿入する(図17)。図18に示すように、端部と側面の吻合を最適化するため、そして、IMAからLADへ、移植体を通して血液が流れやすくするために、アンビル126の遠位端部186を角度αをなして挿入する。この結合部は、血管同士の間で鋭角あるいは鈍角を形成する。脚202が放射方向を向いていることと非侵襲性の先端204により、クリップ130をLADの中に外傷を与えることなく挿入することができる。LADの弾性により、アンビル28の周囲の切り込みIAが閉じる。
【0026】
挿入時、外科医は、着脱式装填装置16を引っ込めて着脱式装填装置16に近位方向の力をかける。このような力により、切り込みIAの周囲のLADの側壁がクリップ130の脚部152の間に位置せしめられる。16を引っ込めることにより、切り込みIAは、アンビル126の円形の断面に対応した円形状になり、IMAの裏返した部分と均一に接触する。IMAとLADの円形結合部の対称性により、血管がアンビル126の周囲で確実に結合する。
図19を参照すると、外科用器具10が着脱式装填装置に連結され、クリップをIMAとLADの周りで閉じ、吻合を形成する。特に、中心管の先端62と、特にアーム64がアンビル126の近位端部136内に入るように、外科用器具10を着脱式装填装置16方向に前進させる。フランジ162は、アンビル126の近位端部136に形成されている係合切り欠き208方向に進む。図20に示すように、外科用器具10を着脱式装填装置16の方向に前進させる際、可撓性アーム64上に形成されたフランジが外側方向に曲がり、係合切り欠き208と係合する。このように、外科用器具10は、着脱式装填装置16に取り外し可能に取り付けることができる。しかし、アーム64が柔軟なため、外科用器具10を操作中に、アーム64が曲がって係合切り欠き208から外れないように固定するのが好ましい。
【0027】
図21を見ると、ロックスライダ26が遠位方向に前進し、中心ロッド40を遠位方向に移動させている。ロックスライダ26と中心ロッド40を遠位方向に移動させると、中心ロッド40の近位端部42がハンドルロックボタン30の孔72から引き出されるということに注目しておく必要がある。図22に示すように、中心ロッド40が遠位方向へ前進することにより、中心ロッド40の遠位端部44が、アーム64の間に移動し、フランジ162を係合切り欠き208内にしっかり固定する。従って、この位置では、外科用器具10は、着脱式装填装置16にしっかりと固定される。
ここで図23〜33を参照しながら、IMAとLADの周囲のクリップ止めについて説明する。まず、図23を見ると、プッシャ126に、保持アーム120上の突出部164を受容するための係合切り欠き210が設けられているのがわかる。
【0028】
図24を見るとわかるように、上記のように、中心ロッド40が遠位方向に前進することにより、中心ロッド40の近位端部42がハンドルロックボタン30の孔72から引き出される。しかし、ハンドルロックボタン30上のロッキングウィング112は、この時点では、まだハンドル上24のハンドルロック面114上と係合している。また、図25〜26を見るとわかるように、ハンドル24を閉じるためには、ハンドルロックアウットボタン30をハンドル・ハウジング20に対して内側に押す。注目に値するのは、これにより、ハンドルロックボタン30は、中心ロッド40が近位方向に移動して誤って着脱式装填装置16が外れてしまわないように固定するということである。図26に詳しく示しているように、ハンドルロックボタン30をスプリング116の偏向方向に押すことにより、ハンドルロックボタン30のロッキングウィング112がハンドル24上のハンドルロック面114から外れ、それにより、ハンドル24が自由に動くようになる。
【0029】
図27および28を見ると、ハンドルをスプリング96の偏向方向およびハンドル・ハウジング20の方向に閉じると、プッシャ管52は、調整カラー108がレリーズカラー100と係合するまで遠位方向に進む。この時点で、レリーズカラー100は、ハンドル・ハウジング20上に形成された解放用突起104と係合し、それ以上遠位方向へは進めなくなる。図29に詳しく示しているように、レリーズカラー100上の解放用切り欠き部102は、解放用突起104と適合していない。
図30および31に示すように、プッシャ管52を遠位に前進させると、カミングアーム120上の突出部164が移動し、プッシャ128に形成された切り欠き部210と係合する。プッシャ管52がプッシャ126と完全に係合したら、図33に示すように、ハンドル24をハンドルハウジング20に対して内側方向に動かすことによって、外科用器具10がさらに作動し、クリップ130をIMAとLADの周囲に止めることができる。
【0030】
図32の、クリップ130を止める直前の状態を見るとわかるように、ラッチ148の脚部152が接手158とプッシャ128と係合している。クリップ130を止めたところを表した図34を見ると、脚部152が、全体ではないが、ほとんど接手158から外れているのがわかる。この時点で吻合が完了する。外科用器具10を近位方向に引き、着脱式装填装置16を吻合部分から取り出す。特に、アンビル126を近位に引き、吻合部分を通ってLADから取り出す。IMAを着脱式装填装置16から外すためには、ラッチ機構146を外して、アンビルの第2の部分166bとプッシャの第2の部分168bを旋回させて、アンビル半部166aとプッシャ半部168aから外す。従って、図35および36に示すように、カラーレバーの溝穴34の縦の部分38内で遠位に向って移動させることができる位置まで、カラーレバー32をカラーレバーの溝穴34(図1)内で、ハンドルハウジング20に対して回転させる。そうすることにより、図36に示すように、解放カラー100の解放用切り欠き部102が、ハンドルハウジング22の解放用突起104と適合し、解放カラー100をさらに遠位方向に少しの距離だけ動かすことができるようになる。解放カラー100を遠位に向って少しだけ動かすことにより、接手158からラッチ148の脚部152が外れるまで、プッシャ管52を接手158を保持しながらさらに移動させることができる(図37)。
【0031】
この位置で、図38に示すように、IMAを外すため、アンビル半部166bとプッシャ半部168bをアンビル半部166aとプッシャ半部168aから旋回させて互いに離れる方向に開くことができる。新しい着脱式装填装置の取り付けや、着脱式装填装置16の再装填のために、外科用器具10から着脱式装填装置16を外すには、ハンドル24をスプリング96の偏向方向と反対方向に解放し、プッシャ管52を近位方向に引いてプッシャ126との係合から外す。中心ロッド40をアーム64内から引き出すため、ロックスライダ26を近位方向に移動させ、着脱式装填装置を外科用器具10から引いて取り外す。
図39は、外科用器具10と着脱式装填装置16を使って、クリップ130によってLADに吻合したIMAを表している。移植が完了すると、包含物から下流に向う血液の流れが増す。IMA上に施してあった締め付け具はすべて取り外してよい。心肺バイパスを使用している場合は、ゆっくりと取り外す。また、手術中の血液の流れを制限するために冠状動脈上に使用していた締め付け具は、取り外して、血液の流れを復旧させることができる。外科用器具10と着脱式装填装置16は、例えば、IMAをLADに移植するための胸部ソラスコープ法のような、苦痛を最低限に抑えたCABG法にも使用することができる。
【0032】
ここで示した実施形態に対し、さまざまな変更を加えることができることが理解できよう。例えば、端部と端部の吻合を可能にするため、アンビル、プッシャおよび取り付けたIMAの方向を様々に変えることができる。従って、上記の説明によって制限されるよう、構成されたものではなく、単に、好ましい実施形態の例示として挙げたものである。当業者は、前記特許請求項の範囲に記載する範囲において、その他の変更を加えて実施することができる。
【図面の簡単な説明】
【図1】この開示の好ましい実施形態に従った外科用器具と着脱式装填装置の斜視図。
【図2】ハウジング半部の一方の半部を取り外した状態を表した、ハンドル組立体の斜視図。
【図3】図1の外科用器具の部品を分解したところを表した斜視図。
【図4】外科用縫合装置の近位端部の断面図。
【図5】ハウジングの片側半分と、引き金ロックボタンの斜視図。
【図6】図4の線6−6に沿って切った断面図であり、ハンドルロックボタンがハンドルに係合したところを表した図。
【図7】図1の装置の本体の遠位端部と、複数の外科用クリップを含む着脱式装填装置の斜視図。
【図8】脱式装填装置の斜視図であり、部品を分解したところを表した図。
【図9】着脱式装填装置の中に外科用クリップを取り付ける前の状態を表した断面図。
【図10】外科用クリップを着脱式装填装置に装填したところを表した、図9と類似した図。
【図11】図10の線11−11に沿って切った、着脱式装填装置内に外科用クリップを固定するための係止ディスクを表した図。
【図12】心臓にアクセスするために患者の胸の上に置いた外科用開創器の縮尺平面図。
【図13】採取した血管の切片を、着脱式装填装置内に挿入したところを表した斜視図。
【図14】採取した血管の一端を、着脱式装填装置の遠位端部の周りに裏返したところを表した図。
【図15】採取した血管を着脱式装填装置内に取り付けたところを表した断面図。
【図16】採取した血管を取り付けた、冠状動脈の切り込み内に挿入する位置にある着脱式装填装置の斜視図。
【図17】採取した血管を裏返して取り付けた着脱式装填装置が冠状動脈の中に位置しているところを表した図。
【図18】採取した血管を取り付けた着脱式装填装置が冠状動脈の中に位置しているところを表した断面図。
【図19】外科用器具の遠位端部を着脱式装填装置の近位端部の中に挿入したところを表した断面図。
【図20】外科用器具の遠位端部を着脱式装填装置の近位端部に固定したところを表した断面図。
【図21】中心ロッドを遠位方向に前進させているロック・スライダを表した、ハンドル組立体の断面図。
【図22】着脱式装填装置と外科用器具の遠位端部の断面図であり、中心ロッドを遠位の方向に前進させて、外科用器具を着脱式装填装置に固定したところを表した図。
【図23】外科用器具の遠位端部に取り付けられた着脱式装填装置が、採取した血管を冠状動脈に固定するために定位置についているところを表した斜視図。
【図24】ハンドル組立体とハンドルロックボタンの、ハウジング半部の一方の半部を取り外したところを表した側面図である。
【図25】ハンドル・アセンブリの断面図であり、ハンドルロックボタンを押して、中心ロッドを止めているところを表した図。
【図26】図25の線26−26に沿って切った断面図であり、ハンドルロックボタンをハンドルから外したところを表した図。
【図27】ハンドル組立体の、ハウジング半部の一方の半部を取り外した図であり、プッシャ管を遠位方向に動かすためにハンドルを閉じた状態を表した図。
【図28】ハンドル組立体の断面図で、プッシャ管が遠位方向に移動せしめられたところを表した図。
【図29】図28の線29−29に沿って切った断面図であり、カラーレバーがハンドルのハウジングの中の突出部と合っていないところを表した図。
【図30】外科用器具の遠位端部の断面図であり、はじめにプッシャ管が前進し、着脱式装填装置に係合しているところを表した図。
【図31】外科用器具の遠位端部の斜視図であり、プッシャ管が着脱式装填装置に係合されたところを表した図。
【図32】着脱式装填装置の半部を互いに保持する完全に係合された状態でラッチ機構を示す着脱式装填装置の斜視図。
【図33】外科用器具の遠位端部の断面図であり、プッシャ管を前進させ、着脱式装填装置のプッシャを遠位方向に移動させ、外科用クリップを血管の周りに止めているところを表した図。
【図34】図32に類似した図であり、ラッチ機構が取り外し寸前の状態にあるところを表した図。
【図35】ハンドル組立体の断面図であり、カラーレバーを約4分の1回転回転させ、プッシャ管を最終的な距離だけ移動させたところを表した図。
【図36】図5の線36−36に沿って切った断面図であり、カラーレバーの回転により、カラー解放用切り欠き部をハウジングの突出部と合わせたところを表した図。
【図37】着脱式装填装置の斜視図であり、ラッチ機構が完全に外れたところを表した図。
【図38】着脱式装填装置の斜視図であり、採取した血管を着脱式装填装置から取り外すために半部の開放したところを表した図。
【図39】図1の外科用器具と着脱式装填装置によって形成された、端部と側面の吻合を表した斜視図。
【符号の説明】
126 アンビル
128 プッシャ
130 クリップ
Claims (12)
- a)貫通して形成された孔(140)を有する着脱可能な装填装置(16)と、
b)外科用止め具装置の部分に解放可能に係合するための構造を有する、おおむね円筒形のアンビル部材(126)と、
c)アンビル部材に円周方向に配置された複数の外科用クリップ(130)と、
d)プッシャ部材(128)であって、外科用クリップをアンビル部材の遠位端部と、該プッシャ部材の遠位端部との間に保持するようにアンビル部材に対して同軸に取り付けられたプッシャ部材(128)と、
e)前記ボアと連通して前記着脱式装填装置に形成された開口部(142、144)とを含み、該開口部(142、144)は、前記アンビル部材上に配置された前記複数の外科用クリップの少なくとも一部の上に血管組織の遠位端を裏返すことができるように血管組織の組織片を受け入れるように構成されていることを特徴とする外科用止め具装置(10)。 - 前記プッシャ部材が、ピボットピン(178)によって互いに旋回式に連結された1対のプッシャ半部(168a、168b)から形成されていることを特徴とする、請求項1に記載の外科用止め具装置。
- 前記アンビル部材が、前記ピボットピンによって互いに旋回式に連結された対になったアンビル半部(166a、166b)として形成されていることを特徴とする、請求項2に記載の外科用止め具装置。
- プッシャ半部と、アンビル半部とが、前記ピボットピンの周りを旋回することを特徴とする、請求項3に記載の外科用止め具装置。
- さらに、アンビル半部と、プッシャ半部と共に互いに解放可能に保持するためのラッチ機構(146)を有する、請求項4に記載の外科用止め具装置。
- さらに、クリップがアンビル部材とプッシャ部材との間に保持されるように、アンビル部材の近位端部の周りに、かつ、プッシャ部材の近位端部に当接させて位置決め可能である係止ディスク(132)を有する、請求項1に記載の外科用止め具装置。
- プッシャ部材がアンビル部材に対して遠位方向に移動すると同時にクリップを変形させることを特徴とする、請求項1に記載の外科用止め具装置。
- 複数の外科用クリップの各々が少なくとも1つの脚部を含み、該少なくとも1つの脚部がアンビル部材によって形成されている孔(140)の半形方向外方に向けられていることを特徴とする、請求項7に記載の外科用止め具装置。
- 複数の外科用クリップのそれぞれが非侵襲性の、組織を貫通しない外科用クリップであることを特徴とする、請求項1に記載の外科用止め具装置。
- a)ハンドル組立体(12)と、
b)ハンドル組立体から遠位方向に延びるアンビル・サポート(46)と、
c)アンビル・サポートに対して移動可能なアクチュエータ(86、82、52)と、
d)貫通した孔(140)が形成された装填装置(16)と、を含み、該装填装置は、
i)アンビル・サポートの遠位端部に取外し可能に支持されたアンビル部材(126)と、
ii)アンビル部材の周りの円周方向に配設された複数の外科用クリップ(130)と、
iii)前記ボアと連通して前記着脱式装填装置に形成された開口部(142、144)とを有し、該開口部(142、144)は、前記アンビル部材上に配置された前記複数の外科用クリップの少なくとも一部の上に血管組織の遠位端を裏返すことができるように血管組織の組織片を受け入れるように構成されており、
iv)前記装填装置は、アンビル部材に対して移動可能であり、アクチュエータに係合可能なプッシャ部材(128)であって、アンビル・サポートに対してアクチュエータが移動すると同時にアンビル部材とプッシャの遠位端部との間で複数の外科用クリップを変形させるプッシャ部材(128)をさらに有する、
ことを特徴とする外科用器具(10)。 - 前記アクチュエータは、アンビル部材から離れた第1の位置と、アンビル部材がアンビル・サポートの遠位端部にしっかりと取り付けられている第2の位置との間を移動可能な少なくとも1つのハンドル(24)を含むことを特徴とする、請求項10に記載の外科用器具。
- 前記ハンドル組立体は、ハンドルハウジング(20)を含み、前記アクチュエータは、ハンドル組立体に移動可能に取り付けられた少なくとも1つのハンドルを有し、前記ハンドルハウジング上に移動可能に取り付けられ、少なくとも1つのハンドルの移動を止める第1の位置と、少なくとも1つのハンドルの移動を可能にする第2の位置との間を移動可能なロックアウトボタン(30)をさらに有することを特徴とする、請求項10に記載の外科用器具。
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