JP3679710B2 - 外科手術上の癒着を阻止するためのデキストリンを含有する組成物 - Google Patents

Description

【０００１】
本発明は、外科手術上の癒着の阻止に関し、特に、腹膜、心膜、胸膜及び、例えば関節及び腱などの滑液体腔を含む漿膜腔内で発生する癒着と、脊椎または頭蓋あるいはそれらの両方の手術後の癒着とに関する。以下、腹膜における癒着の阻止について説明するが、本発明はヒト及び動物における他の漿膜腔に関連しての適用可能性を有する。
【０００２】
腹部手術は、急速に変化する分野である。切開手術の形態の多くは、腹腔鏡による手法に置き換わっている。大幅な即座の術後の利点が、腹腔鏡による手術の結果得られることが証明されているにもかかわらず、癒着の発生率は低減されない。乾燥ガスに腹膜が長期間露出される（２〜４時間にわたる腹腔気体造影）ことに起因する体腔上皮の深刻な乾燥が、今まで切開手術で発生したのより高い発生率で、全体的な腹膜の癒着をもたらす。腹腔鏡による手術を長期間にわたり経験した多数の婦人科医は、切開手術と閉鎖手術とにおける癒着発生率は、同様に高いと考えている。
【０００３】
国際公開番号ＷＯ９２／２１３５４号には、器官または組織が、傷組織により互いに接着される、外科手術上の癒着について記載されている。傷組織の形成は、手術または他の組織損傷の当然の帰結として説明され、適切な傷の治癒のために必要とされる。しかし、場合によっては、傷組織は意図される領域を越えて成長し、外科手術上の癒着を形成する。これらの傷組織の外科手術上の癒着は、影響を受ける生体部分の正常な可動性及び機能を制限する。国際公開番号ＷＯ９２／２１３５４号に開示されている発明は、アニオン重合体は有害な治癒プロセス、すなわち線維症及び瘢痕形成に関連する細胞への侵入を効果的に抑制するとの発見を基礎とする。特に、一定の抑制性のアニオン重合体は、線維芽細胞の侵入を抑制するのに有用であり、このようにして治癒プロセスを調整し、線維症を阻止する。国際公開番号ＷＯ９２／２１３４５号に記載のアニオン重合体は、デキストラン硫酸、ペントサンポリスルフェート、及び天然プロテオグリカン、または、デルマタン硫酸、コンドロイチン硫酸、ケラタン硫酸、ヘパリン及びアルギン酸塩を含む、プロテオグリカンのグリコサミノグリカン部分を含む。
【０００４】
線維芽細胞の侵入を阻止する試みによる国際公開番号ＷＯ９２／２１３４５号のアプローチは、術後の癒着処理のうちの一つである。何故ならば、線維芽細胞の侵入は、後期段階であるからである。すなわち、線維芽細胞の侵入は、癒着形成後に発生する。国際公開番号ＷＯ９２／１２３４５号は、癒着が永久的になることを阻止することを試みる。対照的に、本発明は癒着発生の阻止に関する。
【０００５】
本発明の第１の態様では、体腔内または体腔関連の癒着の発生を阻止するまたは低減するための方法であって、このような癒着を阻止するまたは低減するのに有効な量で多糖類デキストリンを含む水性製剤を含む方法が提供される。デキストリンは、１２より大きい重合度（ＤＰ）を有する重合体を１５％より多く含み、体腔内の水性製剤の量を維持するために浸透剤として作用して、該方法を使用しない場合に癒着しうる複数の組織を分離するのに用いられる。
【０００６】
「デキストリン」という用語は、澱粉の加水分解により生成され、α−１，４結合により、互いに結合されている複数のグルコースユニットから成るグルコース重合体を意味する。通常、デキストリンは、例えば小麦、米、タピオカなどの様々な天然の産物から得られる澱粉の加水分解により生成される。α−１，４結合に加えて特定のデキストリン内にα−１，６結合の部分が存在することもあり、その量は澱粉の出発原料に依存する。α−１，６結合の生物分解性の速度は、通常、α−１，４結合の生物分解性より低いので、好ましくは、多くの用途において、α−１，６結合のパーセンテージは、１０％未満であり、より好ましくは、５％未満である。
【０００７】
デキストリンは、異なる鎖長のポリグルコース分子の混合物である。そのため、いかなる単一の数によっても、このような重合体の分子量を、適切に表すことはできない。従って様々な平均値が使用され、最も多く用いられる平均値は、重量平均分子量（Ｍｗ）及び数平均分子量（Ｍｎ）である。Ｍｗは、特に、重合体の高分子量含有量の変化に敏感であり、Ｍｎは、重合体の低分子量含有量の変化により大幅に影響される。
【０００８】
好ましくは、デキストリンのＭｎは、１０００〜３００００の範囲内にあり、理想的には、Ｍｗは３０００〜５００００の範囲内にある。より好ましくは、Ｍｎは３０００〜８０００であり、Ｍｗは５０００〜５００００である。
【０００９】
「重合度」（ＤＰ）という用語は、重合体の混合物と関連して使用されうる。単一の重合体分子においては、ＤＰは重合体のユニットの数を意味する。異なる複数のＤＰの分子の混合物においては、重量平均ＤＰ及び数平均ＤＰは、Ｍｗ及びＭｎに相当する。さらに、ＤＰは、特定の数より大きいまたは特定の数より小さいＤＰの重合体を、ある特定のパーセンテージだけ有する重合体混合物を基準として、重合体の特性を表すのにも使用されうる。
【００１０】
好ましくは、デキストリンは、１２より大きいＤＰの重合体を１５％より多く含み、より好ましくは、１２より大きいＤＰの重合体を５０％より多く含む。
【００１１】
本発明で使用されるデキストリンは、水溶性であるか、または少なくとも水中で溶液を形成するか、またはゲル製剤である。本発明で使用されるデキストリンは、（澱粉の加水分解により得られるような）非置換のデキストリンの形態であるか、または、一以上の異なる置換基により置換されるものでありうる。置換基は、例えば硫酸基などの負電荷を有する基、中性基、または例えば第四級アンモニウム基などの正電荷を有する基であることもある。置換基が硫酸塩である場合、好ましくは、硫酸化多糖類は、１つの糖類（グルコース）ユニット当り少なくとも１つの硫酸基を含む。
【００１２】
本発明は、体腔内または体腔関連の癒着の発生を阻止するかまたは低減するための組成物であって、このような癒着を阻止するまたは低減するのに有効な量で、多糖類デキストリンを含む水性製剤を含む組成物も提供する。デキストリンは１２より大きい重合度（ＤＰ）を有する重合体を１５％より多く含み、体腔内の水性製剤の量を維持するために、浸透剤として作用して、該組成物を使用しない場合に癒着しうる複数の組織を分離するのに用いられる。
【００１３】
本発明は、体腔内または体腔関連の癒着発生を阻止するかまたは低減するための組成物の使用であって、このような癒着を阻止するかまたは低減するのに有効な量で多糖類デキストリンを含む水性製剤を含む組成物の使用をさらに提供する。デキストリンは、１２より大きい重合度（ＤＰ）を有する重合体を１５％より多く含み、体腔内の水性製剤の量を維持するために浸透剤として作用して、該組成物の使用がされない場合に癒着しうる複数の組織を分離するのに用いられる。
【００１４】
本発明は、ヒトまたは動物における癒着を阻止するかまたは低減するためのデキストリンの水性溶液またはゲル製剤を含む組成物の製造における、多糖類デキストリンの使用をさらに提供する。
【００１５】
デキストリンは、癒着を阻止するための組成物の製造のための有用な材料である。何故ならば、デキストリンは、とりわけ、非毒性であり、安価であり、体腔内に液体を保持する能力を有するからである。
【００１６】
好ましくは、本発明の組成物は、手術が実施された後、適切な体腔または領域に適用される。
【００１７】
好ましくは、本発明の組成物は、最小で２〜３日間にわたり、特に、線維素侵出が最大でである期間にわたり、体腔内に残留することが可能である。より好ましくは、組成物は、非接着性の表面の修復（体腔上皮再生）を可能にするために、７〜８日間にわたり、体腔内に残留する必要がある。
【００１８】
好ましくは、本発明の組成物は、複数の表面を互いから離して維持するのに充分な量で体腔内に適用される必要がある。腹膜においては、その量は好ましくは５００〜２０００ｍｌの範囲内にあり、より好ましくは、約１０００ｍｌ〜１５００ｍｌである。
【００１９】
好ましくは、組成物は理想的には、２．５〜１８重量パーセントの濃度範囲にわたり、より理想的には３〜５重量パーセントの濃度範囲にわたり、最も理想的には約４重量パーセントで、異なる濃度で、体腔または領域に適用される必要がある。前記濃度範囲は、特定のタイムスパンに対して選択され、より理想的には、濃度範囲は、一定の期間にわたり選択的に変化させる。
【００２０】
好ましくは、組成物は、液体が体腔内に滞在する期間にわたり、液体が大部分適所に留まるような濃度のデキストリンを含む。組成物が４重量パーセントのデキストリンを含む場合、１回の注入液の適切な滞在時間は、２〜３日のオーダである。高濃度にすると、体液（fluid）の流入を惹起する可能性が高い。３日目における２回目の注入は、全滞在時間を６〜７日に延長する。
【００２１】
代替的に、１２〜１５重量パーセントのデキストリン濃度を有する組成物が、より少ない量（例えば約７５０ｍｌ）で使用され、この場合、体液の流入が発生しやすい。しかし、６〜７日間にわたり一回の注入で充分である。
【００２２】
デキストリンをデキストランと比較すると、デキストランは、比較的生体適合性が低い。デキストランは、リンパ節内に集中することと、代謝性の欠如とに起因して、免疫学的な過敏症にかかりやすい。デキストラン溶液または懸濁液は、表面を分離する作用が弱く、接着（ashesion）を阻止することは可能であるが、単に潤滑剤として作用するにすぎない。デキストリンは、好ましくは、腹膜腔内の溶液の量を維持することが可能である浸透剤（osmotic agent）として用いられる。体腔内のデキストリン溶液が持続的に存在すると、さもなければ互いに接着する複数の組織を互いから分離するのに用いられる。
【００２３】
デキストリンの溶液またはゲル製剤の使用も、最大の損傷が発生する特定の領域に適用されるパッチの形の合成薄膜を利用する従来技術に比して好ましい。しかし、腹膜などの体腔の場合、損傷は、乾燥の発生に起因して、特に、腹腔鏡検査法において、手術部位から間隔を置いて位置する部位においても発生するおそれがある。場合によっては、２平方メートルにも及ぶ範囲にわたる全体的な損傷が発生することもある。
【００２４】
傷に応答して、生体は線維素を形成するために線維素原を循環させ、癒着（adhesion）の形成に関連するのはこの線維素の産生である。カルシウムイオンは、線維素原を線維素に重合するのに必要とされ、従って、本発明の組成物は、ＥＤＴＡまたはクエン酸ナトリウムなどのカルシウム結合剤を含むこともある。
【００２５】
本発明の組成物は、例えばリン脂質などの適切な潤滑剤を含むこともある。
【００２６】
本発明の組成物は、ヒアルロン酸塩またはグリコソルアミノグリカンを含むこともある。これらの物質は、漿膜催滑に関連し、強い抗接着性を有する。この場合、デキストリン溶液またはゲル製剤は、腹膜全体にわたりヒアルロン酸塩を拡散させるのに有効である。
【００２７】
本発明の組成物は抗生物質、または細菌または異物などの感染または形成を阻止することに関連する物質／薬剤を含むこともある。このような物質／薬剤を含む組成物は、骨盤感染症の阻止または改善において、特に、好ましい。
【００２８】
本発明の組成物は、線維素溶解剤または、細菌または異物などの感染または形成を阻止することに関連する物質／薬剤、抗炎剤またはその類似物、デキストリン硫酸および／またはメチレンブルーも含むこともある。
【００２９】
本発明は、デキストリンの水性溶液またはゲル製剤と、一以上のリン脂質と、ヒアルロン酸塩とを含む好ましい組成物を提供する。このような組成物は、癒着を阻止するのに有効であるだけでなく、良好な貯蔵寿命を有する。
【００３０】
プロスタサイクリンの体腔上皮分泌が、証明され、この活性は、体腔上皮の非接着性を向上させる。本発明は、プロスタサイクリンまたはその類似物とともにデキストリンを含む組成物を提供する。
【００３１】
本発明のさらに別の態様では、ヒトまたは動物における外科手術上の使用のための、生体適合性、生物分解性、非毒性の癒着を阻止するためのキットであって、前述のデキストリンの水性溶液またはゲル製剤を含み、前述のカルシウム結合剤、および／または、前述の適切な潤滑剤、および／または、前述のプロスタサイクリンまたはその類似物、および／または、前述の抗生物質を任意選択的または付加的に含むキットが提供される。
【００３２】
［本発明を支持する証拠］
［プロトコル］
［動物］ １３０匹の２．４〜２．７ｋｇのメスのニュージーランド白ウサギが、Ｉｒｉｓｈ Ｆａｒｍｓ社（Ｎｏｒｉｃｏ，ＣＡ）から購入され、使用前、少なくとも２日間にわたり、ＵＳＣ Ｖｉｖａｒｉａ内に隔離した。１０匹のウサギが、手術の開始前、１３の処理群に無作為にわけられた。ウサギは、１２時間明所に、１２時間暗所に置くサイクルで、食料及び水が自由に入手可能な状態で、収容された。
【００３３】
［薬物］ 溶液（７．５％［ｗｔ／ｖｏｌ］のエイコデキストリン（icodextrin）、Ｌｏｔ＃９８Ａ０６Ｇ３３、２０％［ｗｔ／ｖｏｌ］のエイコデキストリン、Ｂａｔｃｈ＃ＳＰ１８４７７２）と、プラセボ（エイコデキストリンのための電解質溶液）、Ｂａｔｃｈ＃ＳＰ１８４８２９とが、ＭＬ Ｌａｂｏｒａｔｏｒｉｅｓ Ｐｌｃにより供給された。エイコデキストリンは、［１→４］−α−グルカンであって、その分子の８５％より多くの分子は、分子量が１６４０〜４５０００であり、分子量平均値が約２００００である。プラセボ電解質溶液は、注射のために１リットルの水中に、５．４ｇの塩化ナトリウム、４．５ｇの乳酸ナトリウム、２５７ｍｇの塩化カルシウム、５１ｍｇの塩化マグネシウムを含んでいた。筋肉及び皮を閉鎖するのに使用される縫合糸は、３−０コーティングされたＤｅｘｏｎ ＩＩ縫合糸（Ｄａｖｉｓ ａｎｄ Ｇｅｃｋ社製，Ｍａｎａｔｉ，ＰＲ）であった。
【００３４】
［二重子宮角モデル］ ウサギは、５５ｍｇ／ｋｇの塩酸ケタミン（ketamine hydrochloride）と、５ｍｇ／ｋｇのＲｏｍｐｕｍとの混合物によって、筋内注射により麻酔した。無菌手術のための準備に後続して、中線の腹腔鏡検査法が行われた。子宮角は体外に出され、ガーゼにより漿膜表面が剥離されることにより、外傷が形成されて、点状出血が形成された。双方の子宮角の虚血は、副行血液供給を除去することにより誘発された。子宮角への残りの血液供給は、子宮筋層の子宮膣動脈の上行支脈による供給である。手術後、７．５％または２０％のエイコデキストリン１０〜７５ｍｌ（１０、２５、５０、７５ｍｌ）、または、１０または７５ｍｌのプラセボが投与された。または、何らの処理も行われなかった（対照）。７日後、ウサギは、殺傷され、様々な器官に癒着する子宮角の範囲のパーセンテージが決定された。さらに、癒着の度合いが次の体系的方法を使用して評価された。
【００３５】
０＝癒着無し。
１＝穏やかで、容易に切離可能な癒着。
２＝中程度の癒着であって、切離不可能、器官が裂けない。
３＝密な癒着であって、切離不可能、除去の際に器官が裂ける。
【００３６】
さらに、各ウサギに対して前述のデータすべてを考慮した総体的評価がなされた。次の評価システムが、使用された。
【００３７】
０ 癒着無し。
０．５＋ ただ一つの器官に関与し、通常１つまたは２つの小さい癒着のみを有する、軽い、薄膜状の癒着。
１．０＋ ０．５に比して僅かに広いが、広くはない、軽い、薄膜状の癒着。
１．５＋ 評価１に比して、僅かに強く、より広い癒着。
２．０＋ 僅かにより広い、より強い癒着で、子宮角は、通常、腸及び膀胱への癒着を有する。
２．５＋ 癒着が、いかなる部位でも通常薄膜状でなく、より広い点以外、２と同一。
３．０＋ ２より強い癒着であり、より広く、双方の子宮角が、腸及び膀胱に癒着され、子宮のある程度の運動が可能。
３．５＋ ３と同一であるが、癒着が僅かにより広く、より強い。
４．０＋ 重度の癒着であり、双方の子宮角が、腸及び膀胱に癒着され、癒着を裂くことなしに子宮を動かすことは不可能。
【００３８】
ウサギは、動物に対する先行の処理について知らされなかった、二人の互いに無関係な観察者により評価された。個別の動物に割当てられる評価に関して差異が存在する場合、より高い評価が与えられた。
【００３９】
［統計的分析］ 粘着性及び全体的評価が、時分析及び順位の分散の分析により、分析された。様々な器官に関与する子宮角のパーセンテージ領域が、研究者のｔ検定により比較された。癒着形成の発生から得られたデータがカイ自乗分析により分析された。表１４に示されている、プラセボとの比較は、１０ｍｌプラセボ群と、１０〜２５ｍｌのエイコデキストリンを投与された動物から得られたデータとの間、または、７５ｍｌのプラセボ群と、５０または７５ｍｌのエイコデキストリンを投与された動物から得られたデータとの間で、行われた。
【００４０】
［結果］ ５０ｍｌの２０％エイコデキストリンを投与された群の１匹のウサギが、術後に死亡し、検死で、炎症または水腫の証拠が見つからず、このウサギは、とりかえらた。ウサギの術後の評価の間、エイコデキストリンの投与量がより高いウサギは、術後の２、３日間にわたり、「膨張した」腹部を有した。これは、７５ｍｌの７．５％エイコデキストリンを投与された３匹のウサギと、７５ｍｌの２０％エイコデキストリンを投与された８匹のウサギとに発生した。膨張は、７．５％エイコデキストリンを投与されたウサギには、２４時間にわたり観察され、２０％エイコデキストリンを投与されたウサギには、４８〜７２時間にわたり観察された。この膨張は、７５ｍｌのプラセボを投与されたウサギの群には観察されなかった。過剰の液体は、検死において、エイコデキストリンまたはプラセボを投与されたいかなるウサギにも、観察されなかった。７５ｍｌの２０％エイコデキストリンを投与された１匹のウサギは、検死において、小量の皮下液体を有した。
【００４１】
このウサギモデルにおける癒着形成への、エイコデキストリンの影響は、表１〜１３に示されている。癒着発生へのエイコデキストリンの影響は、表１４に示されている。各部位において、子宮角と当該部位との間の、癒着の程度及び粘着度（粘着度は括弧内）が示されている。（最右側における列以外の）各列の最終行に、順位の平均値の平均誤差及び標準誤差が、示されている。程度または順位が、対照に比して低減された場合（ｐ≦０．０５）、＊が、適切な行に付加されている。より高い用量（２５〜７５ｍｌ）のエイコデキストリンの場合、癒着形成が、大幅に低減された。しかし、７．５％溶液と２０％溶液との間には、差異は、この研究において、認められなかった。この効力は、感染症の存在しない条件下で、腹膜内に注入されたいくつかの薬物により認められた。
【００４２】
これらの結果は、（双方のパーセンテージの）高用量のエイコデキストリンが、このモデルにおける癒着形成を低減するのに非常に効果的であることを証明し、効力は、５０ｍｌまたは７５ｍｌのエイコデキストリンの投与後に認められた。低用量のエイコデキストリンの効力はより低く、プラセボは、癒着形成に対して何らの影響も有しなかった。このようにして、本発明の組成物が、術後癒着形成の発生を低減するのに効果的であることが証明された。
【００４３】
【表１】

【００４４】
【表２】

【００４５】
【表３】

【００４６】
【表４】

【００４７】
【表５】

【００４８】
【表６】

【００４９】
【表７】

【００５０】
【表８】

【００５１】
【表９】

【００５２】
【表１０】

【００５３】
【表１１】

【００５４】
【表１２】

【００５５】
【表１３】

【００５６】
【表１４】

Claims (16)

1. 体腔内または体腔関連の癒着の発生を阻止するかまたは低減するための組成物であって、このような癒着を阻止するかまたは低減するのに有効な量で多糖類デキストリンを含む水性製剤を含む組成物において、該デキストリンは該組成物の２．５〜７．５重量％の量で含まれ、該デキストリンは１２より大きい重合度（ＤＰ）を有する重合体を１５％より多く含み、該組成物は少なくとも２日間にわたり体腔内に残留することが可能であり、体腔内の水性製剤の量を維持するために浸透剤として作用して、該組成物を使用しない場合に癒着しうる複数の組織を分離するのに用いることを特徴とする組成物。
2. 前記デキストリンが、組成物の３〜５重量パーセントの量で存在することを特徴とする、請求項１に記載の組成物。
3. 前記デキストリンが、組成物の４重量パーセントの量で存在することを特徴とする、請求項１または２に記載の組成物。
4. 前記組成物が、少なくとも２〜３日間にわたり体腔内に残留することが可能であることを特徴とする、請求項１〜３のいずれか１に記載の組成物。
5. 前記組成物が、線維素浸出が最大である期間にわたり、体腔内に残留することが可能であることを特徴とする、請求項１〜４のいずれか１に記載の組成物。
6. 前記組成物が、非接着性の表面の修復（体腔上皮再生）を可能にするために、最大で７〜８日までの期間にわたり、体腔内に残留することを特徴とする、請求項１〜５のいずれか１に記載の組成物。
7. 前記水性製剤が溶液であることを特徴とする、請求項１〜６に記載の組成物。
8. 前記デキストリンのα−１，６結合のパーセンテージが、１０％未満であることを特徴とする、請求項１〜７のいずれか１に記載の組成物。
9. 前記デキストリンのα−１，６結合のパーセンテージが、５％未満であることを特徴とする、請求項８に記載の組成物。
10. 前記デキストリンの数平均分子量（Ｍｎ）が、１０００〜３００００の範囲内にあることを特徴とする、請求項１〜９のいずれか１に記載の組成物。
11. 前記デキストリンのＭｎが、３０００〜８０００の範囲内にあることを特徴とする、請求項１０に記載の組成物。
12. 前記デキストリンの重量平均分子量（Ｍｗ）が、３０００〜５００００であることを特徴とする、請求項１〜１１のいずれか１に記載の組成物。
13. 前記デキストリンのＭｗが、５０００〜５００００であることを特徴とする、請求項１２に記載の組成物。
14. 前記デキストリンが、１２より大きい重合度（ＤＰ）を有する重合体を５０％より多く含むことを特徴とする、請求項１〜１３のいずれか１に記載の組成物。
15. 前記デキストリンが非置換デキストリンであることを特徴とする、請求項１〜１４のいずれか１に記載の組成物。
16. 請求項１〜１５のいずれか１に記載のデキストリンの水性製剤を含む、ヒトまたは動物の手術における使用のための、生体適合性で、生体再吸収性で、非毒性の術後の癒着を阻止するためのキット。