JP2022546686A - 形質細胞に対する抑制剤または細胞傷害剤を使用する慢性疲労症候群の処置のための方法 - Google Patents

Abstract

本発明は、第１の態様では、慢性疲労症候群（ＣＦＳ）の処置を必要とする患者に、治療有効量の形質細胞に対する抑制剤または細胞傷害剤を投与するステップを含む、慢性疲労症候群の処置のための方法に関する。さらなる態様では、本発明は、慢性疲労症候群の処置における、形質細胞に対する抑制剤または細胞傷害剤と、Ｂ細胞枯渇剤またはＢ細胞活性化の抑制薬との組み合わせに関する。加えて、形質細胞に対する抑制剤または細胞傷害剤と、Ｂ細胞枯渇剤またはＢ細胞活性化の抑制薬との組み合わせが記載される。前記組み合わせは、有効投与量の前記化合物を適切に含むキットの形態において提供されてもよい。さらに、ＣＦＳの処置における化合物または組み合わせの使用が記載される。

Description

本発明は、第１の態様では、慢性疲労症候群（ＣＦＳ）の処置を必要とする患者に、治療有効量の形質細胞に対する抑制剤または細胞傷害剤を投与するステップを含む、慢性疲労症候群の処置のための方法に関する。さらなる態様では、本発明は、慢性疲労症候群の処置における、形質細胞に対する抑制剤または細胞傷害剤と、Ｂ細胞枯渇剤またはＢ細胞活性化の抑制薬との組み合わせに関する。加えて、形質細胞に対する抑制剤または細胞傷害剤と、Ｂ細胞枯渇剤またはＢ細胞活性化の抑制薬との組み合わせが記載される。前記組み合わせは、有効投与量の前記化合物を適切に含むキットの形態において提供されてもよい。さらに、ＣＦＳの処置における化合物または組み合わせの使用が記載される。

筋痛性脳脊髄炎（ＭＥ）とも述べられる慢性疲労症候群（ＣＦＳ）は、人口の約０．２パーセントを襲う疾患である（Ｎａｃｕｌら、ＢＭＣ ｍｅｄ ２０１１、９：９１）。それは男性の３～４倍高頻度に女性を襲う疾患であり、多くの場合は感染症が先行する。ＣＦＳの遺伝的素因が推測されている（Ａｌｂｒｉｇｈｔら、２０１１、ＢＭＣ ｎｅｕｒｏｌ １１：６２）。ＣＦＳ／ＭＥに対する臨床症例定義（ｃｌｉｎｉｃａｌ ｗｏｒｋｉｎｇ ｃａｓｅ ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ）（カナダの診断基準）（Ｃａｒｒｕｔｈｅｒｓ Ｂ．Ｍ．ら、２００３、Ｊ． Ｃｈｒｏｎｉｃ Ｆａｔｉｇｕｅ Ｓｙｎｄｒ、１１：７～３６）によれば、主要な症状は労作後の倦怠感であり、認知障害、痛み、知覚過敏症ならびに神経内分泌および自律神経機能に関係するいくつかの症状が伴う。ＣＦＳは、少なくとも６カ月連続で存続する原因不明の重度の疲労によって特徴付けられ、職業、社会または個人の活動におけるそれまでの水準の大幅な低減を伴う。多くの研究が、血液テストまたは放射線検査におけるわずかな変化を明らかにしてきたが、バイオマーカーや診断検査は存在しない。

すなわち、ＣＦＳの病因は不明なままである。種々の仮説は、免疫学的、ウイルス学的、神経内分泌学的および心理学的な機序を含む。ＣＦＳの発病は多因性でありかつ宿主因子と環境因子の両方が関与すると推定されている。

ＣＦＳを患っている多くの患者には、疲労の発症に先行して急性ウイルス感染の病歴がある。しかし、ウイルス感染の存続が証明されたことはまだない。
さらに、ＣＦＳにおいていくつかの遺伝子発現研究が実施されており、免疫反応および防御機序における機能不全に応じた特異的な、しかし複雑な遺伝子変化があることが示されている。たとえば、Ｋａｕｓｈｉｋ Ｎ．ら、２００５、Ｊ．Ｃｌｉｎ Ｐａｔｈｏｌ ５８：８２６～３２は、Ｔ細胞活性化ならびに神経およびミトコンドリア機能の撹乱を示唆する、ＣＦＳにおける１６遺伝子の差次的発現を示すマイクロアレイ研究について記載している。他のマイクロアレイ研究は、いくつかの遺伝子がミトコンドリア機能および細胞周期の調節解除（ｄｅｒｅｇｕｌａｔｉｏｎ）に影響を及ぼしたと結論づけた。また、膜輸送およびイオンチャネルにおける変化が記載された。遺伝子発現データは、数々の研究に基づき、決定的ではないものの、ＣＦＳを示す種々の細胞機能中に撹乱があることを示唆する。

感染後疲労症候群についての２００７年の研究において、感染後速やかに回復する対照と比較したところ、１２カ月間にわたるｅｘ ｖｉｖｏでのサイトカイン産生に差が見られなかった（Ｖｏｌｌｍｅｒ－Ｃｏｎｎａ Ｕ．ら、２００７、Ｃｌｉｎ Ｉｎｆｅｃｔ Ｄｉｓ ４５：７３２～５）。ＣＦＳ患者は、免疫細胞機能が低下し、低いＮＫ細胞の細胞傷害性、および免疫グロブリンの欠乏を伴い得ることが推測される。

たとえば、Ｏｇａｖａ Ｍ．ら、１９９８、Ｅｕｒ Ｊ ｏｆ Ｃｌｉｎ Ｉｎｖｅｓｔ、２８：９３７～９４３は、慢性疲労症候群における、一酸化窒素媒介性ナチュラルキラー細胞の活性化の低下について記載している。すなわち、ＮＯ供与化合物はＮＫ細胞活性を健常対照被験者中では刺激することができたが、ＣＦＳ患者から得られ、ｉｎ ｖｉｔｒｏで刺激されたＮＫ細胞中では刺激することができなかった。

研究は、ＣＦＳ患者において、免疫機能と関連する検査マーカーのいくつかの異常を実証した。たとえば、低いＮＫ細胞の細胞傷害性だけでなく、ＣＤ８＋Ｔ細胞の増加、ＣＤ２０＋Ｂ細胞の数の上昇、ＣＤ２０およびＣＤ５を発現するＢ細胞サブセットの増加についても記載されている。ＣＦＳ患者と対照を比較した研究は、ｉｎ ｖｉｔｒｏでの細胞分裂刺激後に、Ｔ細胞およびＮＫ細胞上のＣＤ６９の発現が減少することを報告し、前記細胞によって媒介される細胞性免疫の早期の活性化に障害があることを示した（Ｍｉｈａｙｌｏｖａ Ｉ．ら、２００７、Ｎｅｕｒｏ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ Ｌｅｔｔ ２８：４７７～８３）。

しかし、たとえば、Ｂｒｅｎｕら、２０１２、Ｊ Ｔｒａｎｓ Ｍｅｄ １０：８８において論じられているように、ＣＦＳにおける免疫生体調節（ｉｍｍｕｎｅ ｂｉｏｒｅｇｕｌａｔｉｏｎ）についてのデータは一貫していない。

ＣＦＳにおける免疫調節解除の仮説とともに、内在性の血管作動性神経ペプチドに対する自己免疫が、疾患に対する機序として提案されているが（Ｓｔａｉｎｅｓ ＤＲ．、２００５、Ｍｅｄ Ｈｙｐｏｔｈｅｓｅｓ ６４：５３９～４２）、科学的データによって裏付けられていない。他の報告は種々の自己抗体について、ＣＦＳと関連させて論じている。しかし、明白な関連は証明されなかった。このように、病原性自己抗体の存在に対して、またはＴリンパ球が媒介する自己免疫に対して、一貫したデータを伴う直接的な証拠はない。すなわち、ＣＦＳは現時点では自己免疫疾患として定義されていない。むしろ、ＣＦＳは依然として病因不明の疾患としてみなされている。

血小板機能不全、神経、神経内分泌、代謝または自律神経障害、イオンチャネル機能不全、亜鉛欠乏症、毒物暴露または事前のワクチン接種等を含む、ＣＦＳの発病に対する種々の仮説が当分野において論じられている。しかし、ＣＦＳの病因および発病に対する一貫した像は見えていない。正確な発病についての知識が欠如し、原因機序が知られていないために、ＣＦＳについては標準的かつ特異的処置は現在存在しない。ＣＦＳの病因が不明であることが、おそらく、生物学的仮説に基づいて治療法を評価する研究の実施が目立って少ないことの理由である。

免疫グロブリンを用いた処置またはバルガンシクロビルのような抗ウイルス組成物を用いた処置をテストした研究が、当分野において記載されている。
本発明の発明者らは、治療用抗ＣＤ２０モノクローナル抗体のリツキシマブを使用してＢ細胞枯渇について探索し、２／３のＣＦＳ患者において臨床的有益性を示した一連の症例研究（Ｆｌｕｇｅ Ｏ．、Ｍｅｌｌａ Ｏ．、２００９、ＢＭＣ Ｎｅｕｒｏｌ．９：２８）とそれに続く二重盲検およびプラセボ対照無作為化第ＩＩ相研究（Ｆｌｕｇｅ Ｏ．ら、２０１１、ＰＬＯＳ ６：ｅ２６３５９）を発表した。Ｂ細胞枯渇剤の使用は、ＷＯ２００９／０８３６０２において記載されている。リツキシマブ注入の開始（急速なＢ細胞枯渇を伴う）から臨床反応の開始までに２～８カ月の時間遅延を伴う反応および再発のパターンは、抗体が発病に関与する可能性があることを示す。最近、がんの１００万症例超および１００，０００の健常対照群を調査し、両群におけるＣＦＳ診断の有病率が０．５パーセントであった、６５歳を超える高齢者において実施された症例対照研究は、高齢のＣＦＳ患者は、あまり高くはないが極めて著しいＢ細胞リンパ腫のリスクを有したことを示し（Ｃｈａｎｇ Ｃ．Ｍ．、Ｃａｎｃｅｒ、２０１２、１１８：５９２９～３６）、慢性的なＢ細胞の活性化と合致した。総合すると、リツキシマブを例とする抗ＣＤ２０モノクローナル抗体を用いた処置におけるデータは、一部の患者におけるＣＦＳは、おそらくは自己免疫機序の異形であっておそらくは遺伝的素因を有する、感染後免疫調節異常である可能性があり、そこではＢリンパ球が症状の維持にとって重要であるということを示す。

血液中に自己抗体が存在すること、および長期にわたってＭＥ／ＣＦＳの病歴を有する高齢患者においてＢ細胞リンパ腫の割合が増加することを含めた、ＭＥ／ＣＦＳにおける潜在的な免疫機能不全に対する証拠が増えている。ＣＤ２０に向けられた治療用モノクローナル抗体リツキシマブを用いたＢ細胞枯渇が、ＭＥ／ＣＦＳ患者における症状を軽減しかつ機能水準を向上させたことを示す２つの臨床研究が実施された。その後、多施設、無作為化、二重盲検およびプラセボ対照研究（ＲｉｔｕｘＭＥ）が行われたが、そこでは有益な効果が確認できず、研究プロトコールに従って与えられるリツキシマブは、カナダの共通の診断基準のみに基づくＭＥ／ＣＦＳの臨床診断を受けた患者にとっては、実行可能な処置でないことを示した。

しかし、これらの研究で処置された一部のＭＥ／ＣＦＳ患者は、中核症状の大幅な軽減を伴う、リツキシマブに対する一見非常に良好な臨床反応を示している。一部の患者は、再発時には、何回か再処置されているが、多くの場合は同じパターンおよび時間枠の反応を示している。

しかし、上記で示されるように、ＣＦＳにおいて抗ＣＤ２０モノクローナル抗体リツキシマブによるＢ細胞枯渇を使用すると、処置の開始から症状の緩和の始まりまでに著しい遅延がある。また、リツキシマブを用いて実施された初期の臨床研究では、約２／３のＣＦＳ患者が臨床反応を示した。これは、リツキシマブを用いた処置に対してあてはまるだけではなく、様々な種類の疾患の処置において有用なＢ細胞枯渇用の活性薬剤として知られる、低分子のメトトレキサートの処置でも確認することができる。

このように、慢性疲労症候群の処置において有用な、さらなる化合物を提供する必要性が継続的に存在する。具体的には、Ｂ細胞枯渇剤について記述される遅延期を伴わずに、患者において早く作用する化合物を提供することに対する必要性が継続的に存在する。加えて、Ｂ細胞枯渇剤処置に対して（初めのうちは）感受性がない患者においても有効であり得る化合物に対する要求が絶え間なく存在する。

さらに、後天性のがん用のシクロホスファミドまたはイホスファミドを与えた場合に、著しい症状の改善を示す長年にわたるＭＥ／ＣＦＳ患者が報告されている。その結果、患者は、６コースのシクロホスファミドを用いた第ＩＩ相試験において処置され、半分を超える患者が、長期間継続する著しい臨床的改善を経験した（Ｒｅｋｅｌａｎｄ ＩＧら、２０２０、Ｆｒｏｎｔ Ｍｅｄ （Ｌａｕｓａｎｎｅ） ７： １６２）。我々が利用する試験用量では、シクロホスファミドは、免疫細胞のうちのＣＤ４＋およびＣＤ８＋の両Ｔ細胞サブセット上に影響を及ぼし、特には制御性Ｔ細胞上に影響を及ぼす。しかし、自己免疫疾患での薬物の経験は、シクロホスファミドが、自己抗体の産生を停止させ、短寿命形質細胞の生成を低下させ、それにより成熟形質細胞の動員も低下させる影響を、増殖性Ｂ細胞上に及ぼすことを示す。ＭＥ／ＣＦＳにおける、免疫吸着を用いた小規模の臨床研究は、アドレナリンおよびムスカリン受容体に対する自己抗体の存在も裏付け得る（Ｓｃｈｅｉｂｅｎｂｏｇｅｎ Ｃら、２０１８、ＰＬｏＳ Ｏｎｅ １３：ｅ０１９３６７２）。

ＣＦＳ患者は、シェアストレス後の内皮細胞内での一酸化窒素（ＮＯ）合成を主として反映する（標準化された条件下での）テストである、血流依存性血管拡張（ＦＭＤ）によって評価される顕著な内皮機能不全を有する。（一硝酸イソソルビドのような）硝酸塩の長時間作用後の一過性の臨床反応でありかつＣＦＳの臨床像であるＦＭＤの顕著な低減は、ＣＦＳ症状の維持の主要な機序が内皮細胞由来一酸化窒素（ＮＯ）の利用可能性の相対的欠如であるという、本発明による仮説の基盤である。これは、内皮細胞から周辺細胞、たとえば血管壁内の平滑筋細胞へのＮＯの拡散の低減をもたらし、結果として組織の代謝要求を満たすための血流の調節が不十分となる。また、内皮細胞由来のＮＯの相対的な欠如は、認知障害、睡眠障害、低い無酸素性作業閾値、および適度な労作後の組織中の乳酸の蓄積、低いＮＫ細胞機能をもたらし得るが、すべてＣＦＳと関連すると報告されている。

さらに、中等度および重度のＭＥ／ＣＦＳ患者からの血漿が培養筋細胞のエネルギー代謝を変化させ、それが細胞のストレスを示唆しており、その影響が免疫グロブリン媒介性であり得ることを示すいくつかの兆候とともに実証されている（Ｆｌｕｇｅ Ｏら、２０１６、ＪＣＩ Ｉｎｓｉｇｈｔ １：ｅ８９３７６）。

ヒトでは、種々の表面マーカーの差次的発現に基づいて、末梢血および他の組織中に、異なるＢ細胞の亜集団が識別され得る。生まれた時から、すべてのＢ細胞は骨髄中の共通の前駆細胞から生じる。骨髄、末梢血および二次リンパ組織中に、成熟化、活性化および分化の異なる段階に相当する、異なるＢ細胞集団が識別され得る。Ｂ細胞の発達は、骨髄中で起こる初期の抗原非依存的なフェーズと、二次リンパ組織で起こる後期の抗原依存的なフェーズに分けられ得る。一般的に、以下のＢ細胞系統サブセット、プロＢ細胞、プレＢ細胞、未成熟および移行期Ｂ細胞、成熟ナイーブＢ細胞、メモリーＢ細胞、形質芽細胞および形質細胞を区別することができる。形質芽細胞は、通常は短寿命であるが再循環して組織、たとえば前駆細胞または骨髄に戻ることができる最近区別された抗体産生細胞であり、成熟形質細胞は形質芽細胞から成熟し、組織中にとどまってそこで大量の抗体を産生する。

言及したように、Ｂ細胞は、種々の表面マーカーの差次的発現によって主要な亜集団に識別され得る。たとえば、周知のＢ細胞マーカーであるＣＤ２０は、最終分化した形質細胞およびプロＢ細胞以外のほとんどのＢ細胞上に発現している。

成熟形質細胞からの抗体産生が原因で、他の処置に対して抵抗性である、一部の確立された自己抗体媒介性疾患における処置としてのプロテアソーム抑制の原理が、一連の小規模の患者において実証されている。他の処置（ステロイド、静注用免疫グロブリン、血漿交換、シクロホスファミド、リツキシマブを用いた第一および第二選択療法）に対して抵抗性の、Ｎ－メチル－Ｄ－アスパラギン酸（ＮＭＤＡ）受容体抗体媒介性脳炎の患者において、ボルテゾミブ静脈内注入後に臨床的改善および病的自己抗体の低減があった（Ｋｅｄｄｉｅ Ｓら、２０１８、Ｅｕｒ Ｊ Ｎｅｕｒｏｌ ２５：１３８４～１３８８）。

全身性エリテマトーデス（ＳＬＥ）患者におけるボルテゾミブ後の形質芽細胞の動員は急速であり、これにより自己抗体の産生の再開が可能となるため、プロテアソーム抑制薬処置は、形質芽細胞に対する標的療法、具体的には、形質細胞動員を減じるのに足りる短い時間間隔で与えられる、リツキシマブのようなＣＤ２０抗体と組み合わせられるべきである。このように、形質細胞とＢ細胞の標的化を組み合わせることが、自己免疫疾患における有望な処置原理として出てきている（Ａｌｅｘａｎｄｅｒ Ｔら、２０１８、Ｅｕｒ Ｊ Ｉｍｍｕｎｏｌ ４８： １５７３～１５７９）。動物モデルにおいては、Ｂ細胞枯渇をプラスしたボルテゾミブが、マウスにおいて形質細胞の枯渇の持続およびループス腎炎の改善をもたらした（Ｋｈｏｄａｄａｄｉ Ｌら、２０１５、ＰＬｏＳ Ｏｎｅ １０：ｅ０１３５０８１）。

形質細胞の枯渇に対する代替のアプローチは、免疫記憶細胞を含めた成熟形質細胞を、それらの表面上のエピトープに対する抗体を用いて直接標的化することである。そのようなエピトープは必ずしも形質細胞に対して特異的ではなく、注意して使用されなければならない。骨髄腫細胞は、典型的には、ＣＤ３８抗原を高密度に有するため、ＣＤ３８に向けられた市販の薬物（ダラツムマブ）が骨髄腫の処置に対して使用される。しかし前記薬物は、他の免疫細胞、たとえば、活性化ＴおよびＢ細胞ならびに骨髄由来免疫抑制細胞も標的化することになる。この抑制の弱化は、ダラツムマブ使用後にＴ細胞の活性を誘導する可能性がある。このように、たとえ形質細胞を標的化しても、ダラツムマブは他のＢ細胞の動員を誘導する可能性があり、したがって単独で与えられると、おそらくは長寿命形質細胞の効果的かつ長期間持続する抑制という目標は達成されない。

本発明は、第１の態様では、慢性疲労症候群（ＣＦＳ）の処置を必要とする患者に、治療有効量の形質細胞に対する抑制剤または細胞傷害剤を投与するステップを含む、慢性疲労症候群の処置のための方法に関する。

すなわち、本発明者らは、形質細胞に対する抑制剤または細胞傷害剤の投与はＣＦＳの症状を緩和し、それゆえにＣＦＳの処置においてしかるべく有用であり得ると認識した。
具体的には、本発明者らは、たとえば用量を注意深く増加させることによって、たとえば前記形質細胞に対する抑制剤または細胞傷害剤の投与の開始から一週間または数週間以内の、即時または急速な緩和が観察され得ることを認識した。たとえばＷＯ２００９／０８３６０２に記載のように、臨床反応までの顕著な時間の遅れによって特徴付けられる薬物療法、たとえばＣＦＳの処置のためのリツキシマブとは対照的に。それゆえ、形質細胞に対する抑制剤または細胞傷害剤の投与は、たとえばリツキシマブのようなＢ細胞枯渇剤に対して記載される長い遅延を伴うことなく、たとえば早期に症状が緩和するようにＣＦＳ患者を処置することを意外にも可能にする。形質細胞が疾患機序またはＣＦＳ患者の治療法に関与することは、発明者らによって認識されていた。

本発明の文脈においては、「慢性疲労症候群」、ＣＦＳ、および「筋痛性脳脊髄炎」、ＭＥ、という用語は同義に使用される。
本明細書で使用される場合、「形質細胞に対する抑制剤または細胞傷害剤」という用語は、形質細胞の細胞死に影響を及ぼす、すなわち形質細胞を抑制または細胞死を誘導する化合物のことを指す。具体的には、化合物は、前記細胞の免疫グロブリンの放出または免疫グロブリン（抗体）の産生を減少させる。

長年にわたるＭＥ／ＣＦＳ患者も、後天性のがんに使用されるシクロホスファミドまたはイホスファミドを与えた場合に、著しく症状が改善することが観察された。また、上記のように、第ＩＩ相試験における４０人の患者が６コースのシクロホスファミドで処置され、半分を超える患者が、長い期間継続する著しい臨床的改善を経験した。我々が利用する試験用量では、シクロホスファミドは、免疫細胞のうち、ＣＤ４＋およびＣＤ８＋の両Ｔ細胞サブセット上に影響を及ぼし、特に、制御性Ｔ細胞上に影響を及ぼす。しかし、自己免疫疾患での前記薬物の経験は、シクロホスファミドが、場合によっては自己抗体の産生を停止させ、短寿命形質細胞の生成を低減させ、それにより成熟形質細胞の動員も低減させる影響を、増殖性Ｂ細胞上に及ぼすことを示す。

ＭＥ／ＣＦＳにおける、免疫吸着を用いた小規模な臨床研究は、アドレナリンおよびムスカリン受容体に対する自己抗体の存在も裏付け得る。中等度および重度のＭＥ／ＣＦＳ患者からの血漿が培養筋細胞のエネルギー代謝を変化させ、それが細胞のストレスを示唆し、その影響が免疫グロブリン媒介性であり得ることを示すいくつの兆候とともに実証されている。ネガティブなＲｉｔｕｘＭＥ研究にもかかわらず、これらのデータは自己抗体が一部のＭＥ／ＣＦＳ患者内に存在することを示す可能性がある。確立された自己免疫疾患から既知であるように、自己抗体は、潜在的な疾患および患者に依存して、（表面膜上にＣＤ２０抗原を有するまたは有しない）両方の後期形質芽細胞によって、またはＣＤ２０の発現を欠く成熟形質細胞から産生され得る。ＭＥ／ＣＦＳにおける主要な疾患機序が患者内部での自己抗体相互作用であれば、実際にはＣＤ２０陽性「早期」形質芽細胞中で産生された自己抗体を有する患者のみが、リツキシマブからの症状の緩和を経験することが予想されるであろう。しかし、長い期間にわたって十分な用量のリツキシマブを与えると、最終的には成熟形質細胞の動員を低減させ、それにより一部の患者において対症的な効果を達成することができるであろう。

入手可能な全データは、自己抗体が維持される疾患を有するＭＥ患者の一部に適合するが、同様に、これまで提示された処置（すなわち治療用抗ＣＤ２０抗体リツキシマブ）は、病的免疫グロブリンの負荷を低減することにおいて十分でも効果的でもなかった。リツキシマブに反応する患者は、未成熟形質細胞（形質芽細胞）から自己抗体を産生している可能性がある。成熟形質細胞から自己抗体を産生している、リツキシマブに対して反応しないほとんどのＭＥ／ＣＦＳ患者の場合、ＭＥ／ＣＦＳを処置するために可能な手段は、それゆえに、一般的な作用機序を有する薬物に対する形質細胞の脆弱性によって成熟形質細胞を標的化するレジメン、または成熟形質細胞上の特異的エピトープに対する分子標的療法に対して成熟形質細胞を標的化するレジメンのいずれかを使用することにより得る。さらに、自己抗体産生のための能力を有する新たな形質細胞の、Ｂ細胞からの動員は弱められなくてはならない。

その結果、ＭＥ／ＣＦＳは、アポトーシスを誘導し、形質細胞における自己抗体産生を低減させる薬物を用いて処置され得る。これは、具体的には、ボルテゾミブのようなプロテアソーム抑制薬によって達成され得る。プロテアソーム抑制薬として表されるクラスの薬物は、プロテアソームのキモトリプシン活性を抑制することにより、とりわけタンパク質代謝回転が高いレベルにある細胞中、特に免疫グロブリンを産生する形質細胞中にミスフォールドしたタンパク質を蓄積することにより作用する。骨髄腫では、これは最終的に悪性形質細胞のアポトーシスをもたらすことになる。実験データは、これらの薬物はまた、活性化ＴおよびＢ細胞を枯渇させることにより、ならびに単球および形質細胞様樹状細胞におけるＩ型インターフェロン産生を抑制することにより、自己免疫疾患においても有益であることを示す。毒性（特に末梢神経障害）のために、また、正常抗体、たとえばワクチンで誘導される抗体に関与する長寿命形質細胞への影響のために、前記薬物は、好ましくは限られた期間にわたって少数（１～４）のコースで与えられるべきである。

成熟形質細胞からの抗体産生が原因で他の処置に対して抵抗性である、一部の確立された自己抗体媒介性疾患における処置としてのプロテアソーム抑制の原理が、他の自己免疫疾患に苦しむ一連の小規模の患者において実証されている。他の処置（ステロイド、静注用免疫グロブリン、血漿交換、シクロホスファミド、リツキシマブを用いた第一および第二選択療法）に対して抵抗性の、Ｎ－メチル－Ｄ－アスパラギン酸（ＮＭＤＡ）受容体抗体媒介性脳炎の患者において、ボルテゾミブ静脈内注入後に臨床的改善および病的自己抗体の低減があった。

全身性エリテマトーデス（ＳＬＥ）患者におけるボルテゾミブ後の形質芽細胞の動員は急速であり、これにより自己抗体の産生の再開が可能となるため、本発明の実施形態では、プロテアソーム抑制薬処置は、形質芽細胞に対する標的療法、具体的には、形質細胞動員を減じるのに足りる短い時間間隔で与えられる、リツキシマブのようなＣＤ２０抗体と組み合わされる。このように、形質細胞とＢ細胞の標的化を組み合わせることが、自己免疫疾患における有望な処置原理として出てきている。動物モデルにおいては、Ｂ細胞枯渇をプラスしたボルテゾミブが、マウスにおいて形質細胞の枯渇の持続およびループス腎炎の改善をもたらした。一部の確立された自己免疫疾患における、計画されたボルテゾミブ処置の臨床試験のためのプロトコールが発表されている。

形質細胞の枯渇に対する代替のアプローチは、免疫記憶細胞を含めた成熟形質細胞を、それらの表面上のエピトープに対する抗体を用いて直接標的化することである。そのようなエピトープは必ずしも形質細胞に対して特異的ではなく、注意して使用されなければならない。骨髄腫細胞は、典型的には、ＣＤ３８抗原を高密度に有するため、ＣＤ３８に向けられた市販の薬物（ダラツムマブ）が骨髄腫の処置に対して使用される。しかし前記薬物は、他の免疫細胞、たとえば、活性化ＴおよびＢ細胞ならびに骨髄由来免疫抑制細胞も標的化することになる。この抑制の弱化は、ダラツムマブ使用後にＴ細胞の活性を誘導する可能性がある。このように、たとえ形質細胞を標的化しても、ダラツムマブは他のＢ細胞の動員を誘導する可能性があり、したがって単独で与えられると、おそらくは長寿命形質細胞の効果的かつ長期間持続する抑制という目標は達成されない。したがって、ダラツムマブのようなＣＤ３８に向けられた抗体と、維持リツキシマブ（ｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅ Ｒｉｔｕｘｉｍａｂ）または別のＣＤ２０に向けられた抗体を組み合わせることが、１つの治療法選択である。

また、抗ＣＤ３１９（エロツズマブ）のような相対的に選択的な形質細胞抗原に向けられた他のモノクローナル抗体は、抗ＣＤ２０モノクローナル抗体のようなＢ細胞枯渇剤と組み合わせて使用され得る。

本発明の実施形態では、形質細胞はＣＤ２０陰性形質細胞、すなわち最終分化した形質細胞である。
本発明の実施形態では、形質細胞に対する少なくとも２つの抑制剤または細胞傷害剤の組み合わせが提供されてもよい。

形質細胞に対する抑制剤または細胞傷害剤の投与経路は、使用される製剤に依存する。すなわち、形質細胞に対する抑制剤または細胞傷害剤は、カプセル剤の形態または錠剤のような他の適した形態において投与されてもよい。

プロテアソーム抑制のスケジュールは、薬物に依存する。ボルテゾミブの場合は、通常は、１サイクルにおける１、４、８および１１日目のｉｖまたはｓｃ注射のいずれかで、３～４週間後に新たなサイクルを伴う。

加えて、形質細胞に対する抑制剤または細胞傷害剤は、即時緩和の化合物の形態または遅延もしくは持続緩和の形態であってもよい。さらに、適用できる場合には、形質細胞に対する抑制剤または細胞傷害剤は、経口使用のために形成された粉末において提供されてもよい。

たとえば、形質細胞に対する抑制剤または細胞傷害剤は、たとえば経腸または非経口経路を介した全身投与に適合される。別の実施形態では、形質細胞に対する抑制剤または細胞傷害剤は、粘膜または局所投与に適合される。

さらに、別の実施形態では、ＣＦＳの処置において有用な形質細胞に対する抑制剤または細胞傷害剤は、その単回治療有効用量または複数回での治療有効用量における被験者への投与に対して適合される。当業者は、投与されるべき有効用量についてよく知っている。典型的には、１日あたりの用量は、前記形質細胞に対する抑制剤または細胞傷害剤を用いて処置される他の疾患の処置において投与される１日あたりの用量に類似する。

典型的には、ＣＦＳの処置において有用な形質細胞に対する抑制剤または細胞傷害剤は、たとえば、薬学的に許容される希釈剤、賦形剤または担体と組み合わせた、適した医薬品形態にある。医薬品組成物は、医薬品添加物、ｐＨ安定剤などを含むさらなる成分を含有してもよい。

すなわち、本発明は、ＣＦＳの処置において有用な、本明細書で定義される形質細胞に対する抑制剤または細胞傷害剤、および薬学的に許容される希釈剤、賦形剤または担体を含む医薬品組成物を提供する。

用量および投与は、他の疾患および障害に関して形質細胞に対する抑制剤または細胞傷害剤について記載された用量および投与に類似する。たとえば、用量および投与は、初めは１日あたり０．５～２ｍｇであり、最初の数日間にわたってそれを徐々に増加させる。たとえば、５日後には、用量は０．５ｍｇから５ｍｇの間である。用量は、１日投与量が２～１０ｍｇになるまで、０．５ｍｇずつ、または１ｍｇずつ、間隔を置いて増加されてもよい。当業者は適した投与量についてよく知っている。１日投与量は、１日に１回で、または１日に複数回で、たとえば１日に２回もしくは１日に３回で服用されてもよい。すなわち、初めの１日投与量は有効成分０．５～３ｍｇの範囲にあり、処置期間にわたってそれを増加させながら、１日に１回または３回で投与される。典型的な最大投与量は、およそ１０ｍｇの１日投与量であり、たとえば１日に２．５ｍｇを３回である。

一実施形態では、処置および使用は、第１の処置レジメンにおいて、形質細胞に対する抑制剤または細胞傷害剤が投与される、たとえば上記のように投与サイクルによって投与される、たとえば活性薬剤が予め決められた期間にわたって１～４コースまたはサイクルにおいて与えられる、という形態にある。

その後、Ｂ細胞枯渇剤が投与される。Ｂ細胞枯渇剤は、上記のようにコースまたはサイクルにおいて投与されてもよい。
当業者は、適したコースおよび処置レジメンについてしかるべくよく知っている。

すなわち、服用量および投与は、他の疾患、障害または状態に対して記載される化合物の服用量および投与に類似する。
投与は、たとえば、１錠剤あたり０．５～２．５ｍｇの間の投与量を有する錠剤の形態にある。当然ながら、化合物は他の手段によって投与されてもよく、典型的には既知の手法によって全身的に投与されてもよい。

本明細書で使用される場合、「含んでいる」、「含む」、「含有している」または「含有する」という用語は、「から成る」または「成る」の実施形態を含む。
本発明の別の実施形態は、本明細書で定義される形質細胞に対する抑制剤または細胞傷害剤と、Ｂ細胞枯渇剤またはＢ細胞活性化の抑制薬との組み合わせを含有する組成物に関する。前記組成物は、たとえば慢性疲労症候群の処置における使用のための医薬品組成物としてとりわけ有用である。

すなわち、医薬品組成物が、慢性疲労症候群の処置における使用のための、形質細胞に対する抑制剤または細胞傷害剤と、Ｂ細胞枯渇剤またはＢ細胞活性化の抑制薬との組み合わせを含有する組成物であり、前記組み合わせが同時に、別々にまたは逐次的に投与されることが好ましい。

好ましい実施形態では、医薬品組成物は、処置の最初の６週間の期間範囲にわたって、好ましくは、処置の始まりから３カ月または４カ月以内であるような処置の最初の８週間の期間範囲にわたって、形質細胞に対する抑制剤または細胞傷害剤を薬学的有効投与量において投与することを可能にするようにデザインされる。当然ながら、処置レジメンは、投与される薬物ならびに投与の手段に依存する。当業者は、薬物に依存する、適した投与量および処置レジメンについてよく知っている。たとえば、形質細胞に対する同じ抑制剤または細胞傷害剤が有用な他のタイプの疾患または障害の場合であるのと、同じ投与量の抑制薬物または細胞傷害性薬物が投与されてもよい。

加えて、医薬品組成物は、Ｂ細胞枯渇剤またはＢ細胞活性化の抑制薬が、最初の２週間以内に２回の、１回または２回注入の投与に対して適合され、その後、有益な効果を維持させるために、Ｂ細胞枯渇剤またはＢ細胞活性化の抑制薬を２カ月、３カ月または４カ月に１回投与するようにデザインされる。

本明細書で使用される場合、「Ｂ細胞枯渇」または「Ｂ細胞枯渇活性」という用語は、被験者における循環Ｂ細胞のレベルを低減させるための、化学的または生物学的実体のいずれかである実体、たとえば抗体の能力のことを指す。Ｂ細胞枯渇は、たとえば細胞死を誘導することによって、または増殖を低減させることによって達成され得る。

本明細書で使用される場合、「Ｂ細胞活性化の抑制」という用語は、被験者においてＢ細胞の活性化を低減させるか、または完全に抑制するための、化学的または生物学的実体のいずれかである実体の能力のことを指す。Ｂ細胞活性化の抑制は、既知の手法、たとえばＢ細胞活性化のマーカーを測定することにより、確認され得る。

「ＣＤ２０」抗原または「ＣＤ２０」は、ヒトにおける末梢血またはリンパ器官から得られたＢ細胞の９０％超の表面上に見出される、およそ３５ｋダルトンのグリコシル化されたリン酸化タンパク質である。ＣＤ２０は、正常Ｂ細胞上ならびに悪性Ｂ細胞上の両方に存在するが、幹細胞または形質細胞上には発現しない。文献におけるＣＤ２０に対する他の名称としては、「Ｂリンパ球限定抗原（Ｂ－ｌｙｍｐｈｏｃｙｔｅ－ｒｅｓｔｒｉｃｔｅｄ ａｎｔｉｇｅｎ）」および「Ｂｐ３５」が挙げられる。ＣＤ２０抗原は、たとえば、Ｃｌａｒｋら、Ｐｒｏｃ．Ｎａｔｌ．Ａｃａｄ．Ｓｄ．（ＵＳＡ）８２：１７６６（１９８５）において記載されている。ＣＤ２０という用語は、ヒト以外の種の等価な分子を含む。最近、一部のＴ細胞およびＮＫ細胞上での低レベルのＣＤ２０発現が報告された。

「Ｂ細胞」は、骨髄内で成熟するリンパ球であり、ナイーブＢ細胞、メモリーＢ細胞、またはエフェクターＢ細胞を含み、形質芽細胞を含むが必ずしも形質細胞である必要はない。

より広い意味では、本発明は、ＣＦＳの処置のための抗体またはその断片の使用だけでなく、ＣＦＳの処置のためのＢ細胞枯渇活性を一般に有するＣＤ２０分子のアンタゴニストの使用にも関する。

本明細書において互いに交換可能に使用される「アンタゴニスト」または「Ｂ細胞枯渇剤」は、たとえば、哺乳動物内でＢ細胞上のＣＤ２０のようなＢ細胞表面マーカーに結合するとＢ細胞を破壊するかまたは枯渇させる、および／またはたとえばＢ細胞によって誘発される液性反応を低減させるかまたは防ぐことによって１つ以上のＢ細胞の機能を妨げる分子である。本発明によるアンタゴニストまたはＢ細胞枯渇剤は、それらを用いて処置を受ける哺乳動物において、Ｂ細胞を枯渇させる（すなわち循環Ｂ細胞のレベルを低減させる）ことができる。そのような枯渇は、種々の機序、たとえば抗体依存性細胞媒介性細胞傷害（ＡＤＣＣ）および／または補体依存性細胞傷害（ＣＤＣ）、Ｂ細胞増殖の抑制および／またはＢ細胞死の誘導（たとえばアポトーシスを介して）を介して達成されてもよい。本発明の範囲内に含まれるアンタゴニストは、Ｂ細胞表面マーカーに結合し、任意で細胞傷害剤とコンジュゲートさせた、または融合させた、抗体、合成または天然配列ペプチドならびに低分子アンタゴニストを含む。好ましいアンタゴニストは、ＣＤ２０抗体またはＣＤ２０結合抗体断片である。さらに、既知のＢ細胞枯渇剤メトトレキサートのような低分子アンタゴニストが好ましい。

一部のＴ細胞またはＮＫ細胞のように、Ｂ細胞以外の細胞がＣＤ２０抗原を発現する限り、これらの細胞も、ＣＤ２０を介して作用する薬剤であるＢ細胞枯渇剤で枯渇させられる。

「アポトーシスを誘導する」アンタゴニストは、標準的なアポトーシスアッセイ、たとえばアネキシンＶの結合、ＤＮＡの断片化、細胞収縮、小胞体の拡張、細胞断片化、および／または膜小胞の生成（アポトーシス小体とよばれる）によって測定される、プログラムされた細胞死、たとえばＢ細胞のプログラムされた細胞死を誘導するものである。

本明細書における「抗体」という用語は、最も広い意味において使用され、具体的には、モノクローナル抗体、ポリクローナル抗体、少なくとも２種の無傷抗体から形成された多重特異性抗体（たとえば二重特異性抗体）、ならびにキメラ抗体、たとえばヒト化抗体および抗体断片を、それらが所望の生物学的活性を示す限り、包含する。

好ましい実施形態では、ＣＦＳの処置に有用な抗体は、Ｂ細胞を枯渇させるＣＤ２０結合抗体断片である。
「ＣＤ２０結合抗体断片」は、その抗原結合領域を含む、無傷抗体の一部を含む。抗体断片の例としては、Ｆａｂ、Ｆａｂ’、Ｆ（ａｂ’）２およびＦｖ断片；ダイアボディ；線状抗体（ｌｉｎｅａｒ ａｎｔｉｂｏｄｙ）；単鎖抗体分子；および抗体断片から形成される多重特異性抗体が挙げられる。本明細書における目的の場合、「無傷抗体」は重および軽可変ドメイン（ｈｅａｖｙ ａｎｄ ｌｉｇｈｔ ｖａｒｉａｂｌｅ ｄｏｍａｉｎｓ）ならびにＦｃ領域を含むものである。

さらに、他のＢ細胞枯渇剤またはＢ細胞活性化の抑制薬、具体的にはエプラツズマブのような抗ＣＤ２２抗体またはＭＤＸ－１３４２のような抗ＣＤ１９ヒト化抗体が、ＣＦＳの処置のために使用され得ることが想定される。

本明細書における「リツキシマブ」または「リツキサン（登録商標）」または「マブセラ」という用語は、ＣＤ２０抗原に対するものであって、かつ参照により本明細書に明示的に組み込まれた米国特許第５，７３６，１３７号において「Ｃ２Ｂ８」と名付けられた遺伝子操作されたマウス／ヒトキメラモノクローナル抗体のことを指し、ＣＤ２０に結合する能力を保持するその断片を含む。純粋に本明細書における目的の場合、および別様に示されない限り、「ヒト化２Ｈ７」は、ヒトＣＤ２０に結合するヒト化抗体またはその抗原結合断片のことを指し、前記抗体はｉｎ ｖｉｖｏで霊長類のＢ細胞を枯渇させるのに効果的である。

Ｂ細胞枯渇剤またはアンタゴニスト、具体的には抗ＣＤ２０抗体またはそのＣＤ２０結合抗体断片の「有効量」という表現は、ＣＦＳを処置するのに効果的な一定量のＢ細胞枯渇剤またはアンタゴニストのことを指す。たとえば、慢性疲労症候群／筋痛性脳脊髄炎の処置のための抗ＣＤ２０抗体は、１投与につき１０ｍｇ～５０００ｍｇの範囲において投与される。たとえば、リツキシマブの場合、投与量は１００～１０００ｍｇ／ｍ^２の範囲であってもよく、具体的には単回注入として５００ｍｇ／ｍ^２であってもよい。典型的には、メトトレキサートの投与量は、１週間につき５ｍｇ～３０ｍｇの範囲である。

好ましい一実施形態では、Ｂ細胞枯渇剤またはＢ細胞活性化の抑制薬は、たとえば低分子などの化学的実体である。種々のＢ細胞枯渇剤またはＢ細胞活性化の抑制薬が、当分野において知られており、たとえば既知のＢ細胞枯渇剤はＢＡＦＦ－アンタゴニストである。さらに、既知のＢ細胞枯渇剤は、ＢＲ３のアンタゴニスト、アルファ－４－インテグリンのアゴニストなどを含む。たとえば、メトトレキサートは、Ｂ細胞枯渇活性を呈する葉酸のアナログである。他の有用なＢ細胞枯渇剤はＣＤ２０に対する小モジュラー免疫医薬品（ｓｍａｌｌ ｍｏｄｕｌａｒ ｉｍｍｕｎｏｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｓ）（ＳＭＩＰ）である。たとえば、Ｂ細胞枯渇剤として作用するＳＭＩＰは、Ｔｒｕｂｉｏｎ Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｓ社のＴＲＵ－０１５またはＳＢＩ－０８７である。また、ＳＭＩＰは抗体よりも小さく、強力なＢ細胞枯渇活性またはＢ細胞抑制活性を有する単鎖ポリペプチドであってもよい。

好ましい実施形態では、Ｂ細胞枯渇剤の生物学的実体の代表である抗ＣＤ２０抗体と、Ｂ細胞枯渇剤の化学的実体の代表であるメトトレキサートとの組み合わせが、筋痛性脳脊髄炎である慢性疲労症候群を処置するために使用され得る。これらの実体の投与は、同時に、別々にまたは逐次的に行われてもよい。たとえば、第１のレジメンにおいて抗体またはメトトレキサートのいずれかが被験者に投与される一方で、第２のレジメンにおいてもう一方の薬剤が投与される。

Ｂ細胞枯渇剤またはＢ細胞活性化の抑制薬である、アンタゴニスト、具体的には抗ＣＤ２０抗体またはそのＣＤ２０結合抗体断片を含む組成物は、製剤化され、適量に分けられ、適正な医療行為に相当するやり方で投与されることになる。この文脈において考慮すべき要素には、処置されている特定の疾患もしくは障害の病期、処置されている特定の哺乳動物、個別の被験者の臨床的状態、薬剤の送達部位、投与方法、投与のスケジュールおよび医師に既知の他の要素が含まれる。投与されるべき抗体または抗体断片のようなＢ細胞枯渇剤の有効量は、そのような考慮すべき事柄によって左右されることになる。一般的な提案としては、１用量あたり非経口的に投与されるアンタゴニストの有効量は、１回以上の投与により、被験者の身体１ｍ^２あたり（／ｍ^２ ｏｆ ｓｕｂｊｅｃｔ ｂｏｄｙ）およそ２０ｍｇ～およそ１０，０００ｍｇの範囲ということになる。無傷抗体の例示的な投与レジメンとしては、１週間あたり３７５ｍｇ／ｍ^２×４；ｌ０００ｍｇ×２（たとえば、１日目および１５日目に）；または１グラム×３が挙げられる。被験者への投与のための抗体は、前記抗体の単回治療有効投与量において５０～２０００ｍｇ／ｍ^２、または前記抗体もしくはそのＣＤ２０結合抗体断片の複数回での治療有効投与量において５０～２０００ｍｇ／ｍ^２である。しかし上記で言及されるように、これらの提案された抗体の量は、多大なる治療のための慎重さを前提とする。適切な用量およびスケジュールの選択における重要な要素は、上記で示されているように、得られる結果である。抗体のようなＢ細胞枯渇剤アンタゴニストは、非経口、局所、皮下、腹腔内、肺内、鼻腔内および／または病巣内投与を含む任意の適した手法によって投与される。非経口注入は、筋肉内、静脈内、動脈内、腹腔内または皮下投与を含む。髄腔内投与もまた、企図される。加えて、抗体のようなＢ細胞枯渇剤アンタゴニストは、パルス注入によって、たとえばアンタゴニストの用量を落としながら、適切に投与されてもよい。好ましくは、投薬は静脈内注射によって与えられる。

別の実施形態では、組み合わせは、形質細胞に対する抑制剤または細胞傷害剤と、Ｂ細胞枯渇剤またはＢ細胞活性化の抑制薬との組み合わせであり、前記Ｂ細胞枯渇剤はメトトレキサートである。

さらに組み合わせは、各成分が別々に投与され得る少なくとも２つの異なる成分の形態であってもよい。たとえば、本発明による組み合わせの１つの成分が全身的に与えられ得る一方で、少なくとも１つの他の成分が局所投与または粘膜投与に適合され得る。

医薬品製剤
形質細胞に対する抑制剤または細胞傷害剤および任意で本発明に従って使用される抗体または他のアンタゴニストのようなＢ細胞枯渇剤の治療用製剤は、所望の純度を有する抗体またはその断片を、凍結乾燥製剤または水溶液の形態における任意の薬学的に許容される担体、賦形剤または安定剤（Ｒｅｍｉｎｇｔｏｎ’ｓ Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ 第１６版、Ｏｓｏｌ、Ａ．編（１９８０））と混合することによって保管のために調製される。許容される担体、賦形剤または安定剤は、使われる投与量および濃度において受容者にとって無毒であり、緩衝液、たとえばリン酸、クエン酸、および他の有機酸；アスコルビン酸およびメチオニンを含む抗酸化剤；防腐剤（たとえば、オクタデシルジメチルベンジルアンモニウムクロリド；ヘキサメトニウムクロリド；ベンザルコニウムクロリド、ベンゼトニウムクロリド；フェノール、ブチルまたはベンジルアルコール；アルキルパラベン、たとえばメチルまたはプロピルパラベン；カテコール；レゾルシノール；シクロヘキサノール；３－ペンタノール；およびｍ－クレゾール）；低分子量（およそ１０残基未満）ポリペプチド；タンパク質、たとえば血清アルブミン、ゼラチンまたは免疫グロブリン；親水性ポリマー、たとえばポリビニルピロリドン；アミノ酸、たとえばグリシン、グルタミン、アスパラギン、ヒスチジン、アルギニンまたはリジン；グルコース、マンノースまたはデキストリンを含む、モノサッカライド、ジサッカライドおよび他の炭水化物類；キレート剤、たとえばＥＤＴＡ；糖、たとえばスクロース、マンニトール、トレハロースまたはソルビトール；塩形成対イオン、たとえばナトリウム；金属錯体（たとえばＺｎ－タンパク質錯体）；ならびに／あるいは非イオン性界面活性物質、たとえばＴＷＥＥＮ（登録商標）、ＰＬＵＲＯＮＩＣＳ（登録商標）、またはポリエチレングリコール（ＰＥＧ）を含む。

本発明による組成物の基盤を形成し得る例示的な抗ＣＤ２０抗体製剤が、参照により本明細書に明示的に組み込まれるＷＯ９８／５６４１８に記載されている。この公報は、ｐＨ５．０において４０ｍｇ／ｍＬのリツキシマブ、２５ｍＭの酢酸、１５０ｍＭのトレハロース、０．９％のベンジルアルコール、０．０２％のポリソルベート２０を含み、最小保存可能期間が２～８℃での保管で２年である、複数回用量の液体製剤（ｌｉｑｕｉｄ ｍｕｌｔｉｄｏｓｅ ｆｏｒｍｕｌａｔｉｏｎ）について記載している。別の、目的の抗ＣＤ２０製剤は、９．０ｍｇ／ｍＬの塩化ナトリウム、７．３５ｍｇ／ｍＬのクエン酸ナトリウム二水和物、０．７ｍｇ／ｍＬのポリソルベート８０および注射用無菌水、ｐＨ６．５中に、１０ｍｇ／ｍＬのリツキシマブを含む。皮下投与に適合された凍結乾燥製剤が、米国特許第６，２６７，９５８号（Ａｎｄｙａら）に記載されている。そのような凍結乾燥製剤は適した希釈剤で高タンパク質濃度に再構成されてもよく、再構成された製剤はここで処置される哺乳動物に皮下投与されてもよい。抗体またはアンタゴニストの結晶化形態もまた企図される。たとえばＵＳ２００２／０１３６７１９Ａｌを参照のこと。

有効成分はまた、たとえばコアセルベーション技術によってもしくは界面重合によって調製されたマイクロカプセル、たとえばそれぞれヒドロキシメチルセルロースもしくはゼラチンマイクロカプセルおよびポリ－（メタクリル酸メチル）マイクロカプセル、コロイド状ドラッグデリバリーシステム（ｃｏｌｌｏｉｄａｌ ｄｒｕｇ ｄｅｌｉｖｅｒｙ ｓｙｓｔｅｍ）（たとえばリポソーム、アルブミンマイクロスフィア、マイクロエマルション、ナノ粒子およびナノカプセル）、またはマクロエマルション、の中に封入されてもよい。そのような技術は、Ｒｅｍｉｎｇｔｏｎ’ｓ Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ 第１６版、Ｏｓｏｌ、Ａ．編（１９８０）に開示されている。徐放性調製物が調製されてもよい。徐放性調製物の適した例としては、アンタゴニストを含有する固体の疎水性ポリマーの半透性マトリックスを含み、マトリックスは造形品、たとえばフィルムまたはマイクロカプセルの形態である。徐放性マトリックスの例としては、ポリエステル、ヒドロゲル（たとえばポリ（２－ヒドロキシエチル－メタクリレート）またはポリ（ビニルアルコール））、ポリラクチド（米国特許第３，７７３，９１９号）、非分解性のエチレンビニルアセテート、分解性乳酸－グリコール酸コポリマー、たとえばＬＵＰＲＯＮ ＤＥＰＯＴ（商標）（乳酸－グリコール酸コポリマーとリュープロリドアセテートから構成される注射可能なマイクロスフィア）ならびにポリ－Ｄ－（－）－３－ヒドロキシ酪酸を含む。ｉｎ ｖｉｖｏ投与に使用される製剤は無菌でなければならない。これは滅菌ろ過膜によるろ過によって容易に達成される。

さらに、本発明は、ａ）本明細書で定義される形質細胞に対する抑制剤または細胞傷害剤を含む第１の成分、およびｂ）本明細書で定義されるＢ細胞枯渇剤またはＢ細胞活性化の抑制薬を含む第２の成分、を含むキットに関する。

このキットはＣＦＳの処置における使用のためであることが好ましい。
形質細胞に対する抑制剤または細胞傷害剤を用いてＣＦＳを処置するための方法は、開始時に準最適または低投与量の投与を含むことが好ましい。具体的には、あらゆる望まれない副作用を回避するために開始投与量が低減されてもよい。時間の経過とともに、投与量は、たとえば狭心症において投与される投与量にまで増加されてもよい。

さらに投与は、投与の手段に依存して即放性投与または持続性投与であってもよい。
１つの実施形態では、最初にプロテアソーム抑制薬が２～３サイクルの間投与され、その後に、好ましくは４週間または２カ月のような少なくとも２週間の期間で、Ｂ細胞枯渇剤が４コース以内（１、２、３または４コース）で投与される。

投与は、経腸または非経口的な手段を介して全身的または局所的であってもよい。たとえば、局所投与は、たとえば徐放のためのパッチまたはペーブメント（ｐａｖｅｍｅｎｔ）によって実施されてもよく、あるいは、形質細胞に対する抑制剤または細胞傷害剤は吸入の手段によってまたは他の粘膜の手段によって投与されてもよい。

好ましい実施形態では、処置の方法は、Ｂ細胞枯渇剤またはＢ細胞活性化の抑制薬と組み合わせた、形質細胞に対する抑制剤または細胞傷害剤の投与を含む。すなわち、形質細胞に対する抑制剤または細胞傷害剤と、本明細書で定義されるＢ細胞枯渇剤またはＢ細胞活性化の抑制薬を組み合わせた処置が、とりわけ好ましい。

両成分は、ＣＦＳを患っている前記被験者に、同時に、別々にまたは逐次的に投与されてもよい。たとえば、形質細胞に対する抑制剤または細胞傷害剤は吸入によって投与されてもよく、一方でＢ細胞枯渇剤またはＢ細胞活性化の抑制薬は注入の手段によって投与される。さらに、形質細胞に対する抑制剤または細胞傷害剤は毎日投与されてもよい一方で、Ｂ細胞枯渇剤またはＢ細胞活性化の抑制薬は、初めの２週間は週に１回、その後は自由に決められたスケジュールの時間に、たとえば２カ月ごとに、または３カ月ごとに投与されてもよい。

具体的には、形質細胞に対する抑制剤または細胞傷害剤は、ＣＦＳの症状の即時または急速な緩和を可能にするために、初めの４～１２週間、たとえば処置の最初の４～８週間のような、たとえば初めの４、５、６、７、８、９、１０、１１、１２週間投与されてもよく、その一方で、本明細書で定義されるＢ細胞枯渇剤またはＢ細胞活性化の抑制薬の投与は、その遅延型の有効性のために、ＣＦＳを患っている被験者の症状に対する緩和を長期間にわたって可能にする。

具体的には、本発明の実施形態は、初めの４～１２週間の、たとえば１、２、３または４コースにおける、形質細胞に対する抑制剤または細胞傷害剤の投与に言及する。上記のように、処置は、活性薬剤を投与することなく一定の期間継続し、Ｂ細胞枯渇剤、具体的には本明細書で定義された抗ＣＤ２０抗体または抗体断片の投与を伴って１～１、２、３または４コースの投与を含む期間継続される。

本発明は実施例の手法によりさらに記載されることになる。実施例は、本発明を限定することなく本発明をさらに例示することが理解される。

患者１：
患者１は３７歳の女性であり、２２年間ＭＥ／ＣＦＳであった。彼女は、本明細書に記載されるリツキシマブ対プラセボを使用した最初の二重盲検無作為化試験（２週間間隔での２回の注入、その後に観察）に参加した。研究の間に彼女は改善せず、試験の非盲検化後に、彼女はプラセボ群に割り振られたていたことが分かった。その後、彼女は本明細書に記載のリツキシマブ維持を使用した非盲検第ＩＩ相試験に参加し、徐々に再発するまで、３年超持続した長期にわたる目覚ましい臨床反応を経験した。次いで、前記患者はリツキシマブで再治療され、再び徐々に再発するまで、再び同じパターンの３年超の長期間持続する臨床反応を示した。

２０１９年の９月に、彼女は、軽度～中等度のＭＥ／ＣＦＳ重症度であったが、症状は増えており、本発明によるプロテアソーム抑制薬ボルテゾミブを彼女に与えることが決定された。彼女は、１、４、１１および１５日目にボルテゾミブを皮下に受けた。第１のコースでは、彼女は１．０ｍｇ／ｍ^２（すなわち、悪性形質細胞疾患である多発性骨髄腫において使用される用量の７０％）を受け、注入部位周囲では発疹を除いてボルテゾミブが関連する副作用を有さず、腹壁上の皮膚ではいくらかの紅斑およびそう痒を有した。彼女は、１、４、８および１１日目での皮下でのボルテゾミブ１．３ｍｇ／ｍ^２（１００％用量）で約４週間での第２のコースを受け、注入部位では局所反応の増加を有し、起こり得る副作用としてのいくらかの一過性の疲労および筋肉における痛みを有した。したがって彼女は、第３のボルテゾミブのコースを１．３ｍｇ／ｍ^２の同じ用量での静脈内注入として受け、１、４、８および１１日目に与えられた。第３の静脈内コース後、彼女は、彼女が注入を受けた腕の静脈に沿って一過性の発疹を有し、アレルギー反応であるとみなされ、我々はさらなるボルテゾミブ処置を中止することを決定した。

しかし、ボルテゾミブ処置の開始から１０週目に、彼女は、すべての彼女のＭＥ／ＣＦＳ症状、たとえば労作後の倦怠感（ＰＥＭ）、特に筋肉および関節における痛み、認知障害、および睡眠障害の段階的な改善を経験した。彼女はエネルギーが増していき、労作が増加し、多くの新しい課題を実行することができた。長年の経験から疾患を知っていたので、彼女は治療介入がＭＥ／ＣＦＳ症状に良い効果をもたらしたことを確信した。自己申告された症状改善は、測定された２４時間あたりの歩数（Ｆｉｔｂｉｔアームバンド）により裏付けられ、反応期間中に、我々は１日あたり１０，０００を超える歩数を登録した。

彼女がＭＥ／ＣＦＳ症状の再発を徐々に経験し始めるまで、効果は約７週間持続した。したがって、彼女は、４カ月間隔でリツキシマブの注入を受けており、現在安定した目覚ましい臨床反応の状態にある。

患者２：
患者２は４６歳の女性であり、中等度～重度の疾患重症度のＭＥ／ＣＦＳであった。すなわち彼女は家から出られず、大体の時間寝たきりであった。彼女は以前、本明細書で触れられるＭＥ／ＣＦＳにおけるシクロホスファミドの静脈内注入を評価する非盲検試験に参加し、徐々に再発するまでにほぼ１年間持続した臨床反応を経験した。彼女は、皮下でのボルテゾミブの第１のコースを、１、４、８および１１日目に１．０ｍｇ／ｍ^２で受け、注入部位でごく小さな皮膚反応を有し、他の副作用はなかった。彼女は、約４週間の間隔で、第２および第３のコースを１．３ｍｇ／ｍ^２で受けた。

ボルテゾミブの介入の開始後７週間から、彼女はすべての彼女のＭＥ／ＣＳ症状の段階的かつ一貫した改善を経験し、エネルギーが増していき、痛みが少なくなり、ＰＥＭが少なくなり、めまいが少なくなり、認知機能が改善した。彼女のＦｉｔｂｉｔアームバンドは、２４時間あたりの歩数が、治療介入前の平均１５００～２０００から反応後の１日に約４０００、最大７０００まで増加していったことを示し、改善についての彼女の説明が正しいことを確認した。彼女は合計６コースのボルテゾミブを受けたが、最後のコース後に、彼女は、脚および足の位置での彼女の下肢における不快感ならびに多少の便秘について言及した。彼女は徐々に再発するまで、最後のボルテゾミブ注入から６週間後までの合計１６週間、反応が持続した。したがって、彼女はその後リツキシマブの注入を４カ月間隔で受け、リツキシマブの注入開始から約４カ月後の現在再び臨床反応の程度が増加しつつある。

Claims (24)

1. 筋痛性脳脊髄炎（ＭＥ）／慢性疲労症候群（ＣＦＳ）の処置を必要とする患者に、治療有効量の形質細胞に対する抑制剤または細胞傷害剤を投与して抗体の産生を低減させるステップを含む、ＭＥ／ＣＦＳの処置のための方法。
2. 抗体の産生を低減させるための前記形質細胞に対する抑制剤または細胞傷害剤が、リツキシマブのようなＣＤ２０に対する抗体である薬剤ではない、請求項１に記載の方法。
3. 前記形質細胞に対する抑制剤が、免疫プロテアソームのようなプロテアソームの抑制薬である、請求項１または２に記載のＭＥ／ＣＦＳの処置のための方法。
4. 前記プロテアソームの抑制薬が、ボルテゾミブ、カルフィルゾミブ、イキサゾミブ、オプロゾミブ（Ｏｐｒｏｚｏｍｉｂ）、デランゾミブ、マリゾミブの群から選択される、請求項３に記載のＭＥ／ＣＦＳの処置のための方法。
5. 前記形質細胞に対する細胞傷害剤が、形質細胞に対する細胞障害活性を有するモノクローナル抗体のような抗体である、請求項１から４のいずれか１項に記載のＭＥ／ＣＦＳの処置のための方法。
6. ヒト化モノクローナル抗体を含むモノクローナル抗体のような前記抗体が、ＣＤ３８および／またはＣＤ３１９に対する抗体である、請求項５に記載のＭＥ／ＣＦＳの処置のための方法。
7. 前記ＣＤ３８モノクローナル抗体が、ダラツムマブ、イサツキシマブ、ＭＯＲ２０２、ＴＡＫ－０７９であるか、またはＣＤ３１９（ＳＬＡＭＦ７）に対する前記モノクローナル抗体がエロツズマブである、請求項６に記載のＭＥ／ＣＦＳの処置のための方法。
8. 前記薬剤が全身投与に適合された、請求項１から７のいずれか１項に記載のＭＥ／ＣＦＳの処置のための方法。
9. 前記化合物が、その単回治療有効１日用量または複数回での治療有効１日用量における被験者への投与に適合された、請求項１から８のいずれか１項に記載のＭＥ／ＣＦＳの処置のための方法。
10. 前記化合物が、薬学的有効用量において全身的に投与される、請求項１から９のいずれか１項に記載のＭＥ／ＣＦＳの処置のための方法。
11. 前記形質細胞が、形質芽細胞を含まないＣＤ２０陰性形質細胞、具体的にはＣＤ２０を発現していない最終分化した形質細胞である、請求項１から１０のいずれか１項に記載の方法。
12. 前記形質細胞に対する抑制剤または細胞傷害剤が、Ｂ細胞枯渇剤またはＢ細胞活性化の抑制薬と組み合わせて使われる、請求項１から１１のいずれか１項に記載のＭＥ／ＣＦＳの処置のための方法。
13. 前記Ｂ細胞枯渇剤がＢ細胞を枯渇させる抗ＣＤ２０抗体もしくはそのＣＤ２０結合抗体断片、好ましくはヒト化抗体もしくはその抗体断片のような、モノクローナル抗体もしくはそのＣＤ２０結合抗体断片であるか、または前記Ｂ細胞枯渇剤がシクロホスファミドのような細胞傷害性薬物であるか、または前記Ｂ細胞活性化の抑制薬がブルトンチロシンキナーゼ（ＢＴＫ）抑制薬であるか、または前記Ｂ細胞活性化の抑制薬が抗Ｂ細胞活性化因子（抗ＢＡＦＦ）抗体である、請求項１２に記載のＭＥ／ＣＦＳの処置のための方法。
14. 前記Ｂ細胞枯渇剤が、２週間以内に２回の、１回または２回の注入という投与に適合された、請求項１２または１３のいずれか１項に記載のＭＥ／ＣＦＳの処置のための方法。
15. 前記形質細胞に対する抑制剤または細胞傷害剤ならびに前記Ｂ細胞枯渇剤が、慢性疲労症候群を患っている被験者に、同時に、別々にまたは逐次的に投与される、請求項１２から１４のいずれか１項に記載のＭＥ／ＣＦＳの処置のための方法。
16. 前記形質細胞に対する抑制剤または細胞分裂抑制剤が、皮下、静脈内または経口投与され、前記ＣＤ２０ Ｂ細胞枯渇剤またはＢ細胞活性化の抑制薬が皮下、静脈内または経口投与される、請求項１２から１５のいずれか１項に記載のＭＥ／ＣＦＳの処置のための方法。
17. 前記Ｂ細胞を枯渇させる抗ＣＤ２０抗体が、リツキシマブ、オクレリズマブ、オビヌツズマブ、ベルツズマブ、オファツムマブから選択されるか、または前記Ｂ細胞活性化の抑制薬がブルトンチロシンキナーゼ（ＢＴＫ）抑制薬、たとえばイブルチニブ、エボブルチニブ（Ｅｖｏｂｒｕｔｉｎｉｂ）、もしくはＡＶＬ－２９２、ＧＤＣ－０８３４、ＯＮＯ－ＷＧ－３０７、ダサチニブから選択されるか、または前記Ｂ細胞活性化の抑制薬が抗Ｂ細胞活性化因子（抗ＢＡＦＦ）抗体、たとえばベリムマブもしくはタバルマブから選択されるか、または前記Ｂ細胞活性化の抑制薬がシクロホスファミドのような細胞傷害性薬物から選択される、請求項１２から１６のいずれか１項に記載のＭＥ／ＣＦＳの処置のための方法。
18. 前記形質細胞に対する抑制剤または細胞傷害剤が、第１の処置レジメンにおいて最初に投与され、前記形質細胞に対する抑制剤または細胞傷害剤を用いた処置を行わない一定期間後に、前記Ｂ細胞枯渇剤、具体的には抗ＣＤ２０抗体またはそのＣＤ２０結合抗体断片がさらなる期間投与される、請求項１２から１７のいずれか１項に記載の方法。
19. 前記形質細胞に対する抑制剤または細胞傷害剤を投与するステップを有する前記第１の治療レジメンが、少なくとも２コースの前記形質細胞に対する抑制剤または細胞傷害剤を用いた処置を含み、その後、処置レジメンのない期間を伴って、少なくとも２コースの抗ＣＤ２０抗体またはそのＣＤ２０結合抗体断片を投与する、請求項１８に記載の方法。
20. 前記慢性疲労症候群の処置における使用のための、請求項１から８のいずれか１項に規定の形質細胞に対する抑制剤または細胞傷害剤。
21. ｉ）形質細胞に対する抑制剤または細胞傷害剤およびｉｉ）Ｂ細胞枯渇剤、具体的にはＢ細胞を枯渇させる抗ＣＤ２０抗体、またはＢ細胞活性化の抑制薬、たとえばブルトンチロシンキナーゼ（ＢＴＫ）抑制薬、またはＢ細胞活性化の抑制薬、たとえば抗ＢＡＦＦ抗体、またはＢ細胞増殖の抑制薬、たとえばシクロホスファミドのような細胞傷害性薬物、の組み合わせを含有する組成物。
22. 前記ＭＥ／ＣＦＳの処置における使用のための、請求項２１に記載の組成物。
23. 前記形質細胞に対する抑制剤または細胞傷害剤が第１のステップにおいて投与され、その後に前記Ｂ細胞枯渇剤が第２のステップにおいて投与される、請求項２２に記載の使用のための組成物。
24. 前記形質細胞に対する抑制剤または細胞傷害剤がプロテアソームの抑制薬、具体的にはボルテゾミブであって、前記Ｂ細胞枯渇剤がＢ細胞を枯渇させる抗ＣＤ２０抗体、具体的にはリツキシマブ、オクレリズマブ、オビヌツズマブ、ベルツズマブ、オファツムマブである、請求項２２から２３のいずれか１項に記載の使用のための組成物。