JP2020033353A - Ｈｅｒ２二量体化阻害剤ペルツズマブの使用及びペルツズマブを含む製造品 - Google Patents

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Abstract

【課題】エストロゲン受容体及びプロゲステロン受容体陰性早期ＨＥＲ２陽性乳癌のネオアジュバント治療において使用するための医薬の提供。【解決手段】ペルツズマブ、トラスツズマブ及びカルボプラチンベースの化学療法を含み、エストロゲン受容体及びプロゲステロン受容体陰性早期ＨＥＲ２陽性乳癌が乳房又は腋窩リンパ節を越えて広がっておらず、カルボプラチンベースの化学療法がドセタキセル及びカルボプラチンを含む、医薬。【選択図】なし

Description

３７ＣＦＲ§１．５３（ｂ）に基づいて出願されたこの非仮出願は、２０１１年１０月１４日に出願された米国特許仮出願第６１／５４７，５３５号、２０１１年１２月５日に出願された米国特許仮出願第６１／５６７，０１５号、２０１２年６月８日に出願された米国特許仮出願第６１／６５７，６６９号、２０１２年８月１０日に出願された米国特許仮出願第６１／６８２，０３７号及び２０１２年８月２９日に出願された米国特許仮出願第６１／６９４，５８４号の、３５ＵＳＣ§１１９（ｅ）に基づく利益を主張する。これらの出願全体を参照することによって本明細書中に組み込む。
本発明は、ファーストインクラスのＨＥＲ２二量体化阻害剤であるペルツズマブの使用及びペルツズマブを含む製造品に関する。
詳細には、本発明は、ＨＥＲ２陽性乳癌患者集団において無増悪生存期間を延長すること；心毒性を増加することなくＨＥＲ２陽性癌を治療するために２種のＨＥＲ２抗体を併用すること；早期ＨＥＲ２陽性乳癌を治療すること；同一点滴静注バッグからペルツズマブとトラスツズマブの混合物を同時投与することによってＨＥＲ２陽性癌を治療すること；ＨＥＲ２陽性転移性胃癌を治療すること；ペルツズマブ、トラスツズマブ及びビノレルビンでＨＥＲ２陽性乳癌を治療すること；ペルツズマブ、トラスツズマブ及びアロマターゼ阻害剤でＨＥＲ２陽性乳癌を治療すること；並びに低ＨＥＲ３卵巣癌、原発性腹膜癌又は卵管癌を治療することに関する。
本発明はまた、ペルツズマブを含むバイアルと、安全性及び／又は有効性データを提供する添付文書とを含む製造品；前記製造品の製造方法；並びにそれに関連するペルツズマブの安全かつ効果的な使用を確実にする方法に関する。
加えて、本発明は、癌患者への投与に好適な、ペルツズマブとトラスツズマブの安定な混合物を含む点滴静注（ＩＶ）バッグに関する。
受容体チロシンキナーゼのＨＥＲファミリーのメンバーは、細胞の増殖、分化及び生存の重要なメディエーターである。受容体ファミリーは、上皮成長因子受容体（ＥＧＦＲ、ＥｒｂＢ１又はＨＥＲ１）、ＨＥＲ２（ＥｒｂＢ２又はｐ１８５ｎｅｕ）、ＨＥＲ３（ＥｒｂＢ３）及びＨＥＲ４（ＥｒｂＢ４又はｔｙｒｏ２）を含む４つの異なるメンバーを含む。受容体ファミリーのメンバーは、種々のタイプのヒト悪性疾患に関与している。
組換えヒト化型のマウス抗ＨＥＲ２抗体４Ｄ５（ｈｕＭＡｂ４Ｄ５−８、ｒｈｕＭＡｂＨＥＲ２、トラスツズマブ又はＨＥＲＣＥＰＴＩＮ（登録商標）；米国特許第５，８２１，３３７号）は、広範な抗癌療法の前治療歴がある、ＨＥＲ２を過剰発現する転移性乳癌の患者において臨床的に有効である（Ｂａｓｅｌｇａら、Ｊ．Ｃｌｉｎ．Ｏｎｃｏｌ． １４巻：７３７〜７４４頁（１９９６年））。
トラスツズマブは、腫瘍がＨＥＲ２タンパク質を過剰発現させる転移性乳癌患者の治療に関して、１９９８年９月２５日に食品医薬品局から販売承認を得ている。現在のところ、トラスツズマブは、転移性の設定においては単剤としての使用又は化学療法もしくはホルモン療法との併用が承認されており、早期ＨＥＲ２陽性乳癌患者に関しては単剤としての使用又はアジュバント治療としての化学療法との併用が承認されている。トラスツズマブをベースとする治療法は、現在、その使用に禁忌がないＨＥＲ２陽性早期乳癌患者のための推奨治療である（ハーセプチン（登録商標）処方情報；ＮＣＣＮガイドライン、２０１１年第２版）。トラスツズマブ＋ドセタキセル（又はパクリタキセル）は、第一選択の転移性乳癌（ＭＢＣ）治療の設定において登録されている標準治療である（Ｓｌａｍｏｎら Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ．２００１年；３４４巻（１１号）：７８３〜７９２頁；Ｍａｒｔｙら Ｊ Ｃｌｉｎ Ｏｎｃｏｌ． ２００５年；２３巻（１９号）：４２６５〜４２７４頁）。
トラスツズマブの投与は乳癌の治療において優れた結果につながっているが、ラパチニブの臨床試験からの最近のデータは、トラスツズマブの投与でもＨＥＲ２は腫瘍生物学において積極的な役割を果たすことを示唆しているように思われる（Ｇｅｙｅｒら、Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ ２００６年；３５５巻：２７３３〜２７４３頁）。
ＨＥＲ２抗体トラスツズマブで治療される患者は、ＨＥＲ２発現に基づいて治療法のために選択される。例えば、ＷＯ９９／３１１４０（Ｐａｔｏｎら）、ＵＳ２００３／０１７０２３４Ａ１（Ｈｅｌｌｍａｎｎ，Ｓ．）及びＵＳ２００３／０１４７８８４（Ｐａｔｏｎら）；並びにＷＯ０１／８９５６６、ＵＳ２００２／００６４７８５及びＵＳ２００３／０１３４３４４（Ｍａｓｓら）を参照のこと。また、ＨＥＲ２過剰発現及び増幅を検出するための免疫組織化学的検査（ＩＨＣ）及び蛍光インサイツハイブリダイゼーション（ＦＩＳＨ）に関する、米国特許第６，５７３，０４３号、米国特許第６，９０５，８３０号及びＵＳ２００３／０１５２９８７（Ｃｏｈｅｎら）を参照のこと。したがって、転移性乳癌の最適な管理は、現在、患者の全身状態、病歴及び受容体の状態だけでなく、ＨＥＲ２の状態も考慮に入れる。
ペルツズマブ（組換えヒト化モノクローナル抗体２Ｃ４（ｒｈｕＭＡｂ ２Ｃ４）としても知られている；Ｇｅｎｅｎｔｅｃｈ，Ｉｎｃ、Ｓｏｕｔｈ Ｓａｎ Ｆｒａｎｃｉｓｃｏ）は、ＨＥＲ二量体化阻害剤（ＨＤＩ）として知られる新種の薬剤において最初のものであり、他のＨＥＲ受容体（例えば、ＥＧＦＲ／ＨＥＲ１、ＨＥＲ２、ＨＥＲ３及びＨＥＲ４）と活性なヘテロ二量体又はホモ二量体を形成するＨＥＲ２の能力を阻害する働きをする。例えば、Ｈａｒａｒｉ及びＹａｒｄｅｎ Ｏｎｃｏｇｅｎｅ １９巻：６１０２〜１４頁（２０００年）；Ｙａｒｄｅｎ及びＳｌｉｗｋｏｗｓｋｉ． Ｎａｔ Ｒｅｖ Ｍｏｌ Ｃｅｌｌ Ｂｉｏｌ ２巻：１２７〜３７頁（２００１年）；Ｓｌｉｗｋｏｗｓｋｉ Ｎａｔ Ｓｔｒｕｃｔ Ｂｉｏｌ １０巻：１５８〜９頁（２００３年）；Ｃｈｏら Ｎａｔｕｒｅ ４２１巻：７５６〜６０頁（２００３年）；並びにＭａｌｉｋら Ｐｒｏ Ａｍ Ｓｏｃ Ｃａｎｃｅｒ Ｒｅｓ ４４巻：１７６〜７頁（２００３年）を参照のこと。
腫瘍細胞におけるＨＥＲ２−ＨＥＲ３ヘテロ二量体の形成の、ペルツズマブによる遮断は、腫瘍の増殖及び生存を減少させる決定的な細胞シグナル伝達を阻害することが実証されている（Ａｇｕｓら Ｃａｎｃｅｒ Ｃｅｌｌ ２巻：１２７〜３７頁（２００２年））。
ペルツズマブは、進行癌の患者におけるフェーズＩａ試験と、卵巣癌及び乳癌並びに肺及び前立腺癌の患者におけるフェーズＩＩ試験において、診療所で単剤として試験された。フェーズＩの研究においては、標準的な治療法の間又はその後に増悪した、不治の、局所進行性の、再発性の又は転移性の固形腫瘍の患者が、ペルツズマブを３週毎に静脈内投与することにより治療された。ペルツズマブは一般に忍容性が良好であった。奏効が評価可能な２０例の患者のうち３例において、腫瘍縮小が達成された。２例の患者は、部分奏効を確認した。２．５カ月を超えて持続する安定（ｓｔａｂｌｅ ｄｉｓｅａｓｅ）が、２１例の患者のうち６例において観察された（Ａｇｕｓら Ｐｒｏ Ａｍ Ｓｏｃ Ｃｌｉｎ Ｏｎｃｏｌ ２２巻：１９２頁（２００３年））。２．０〜１５ｍｇ／ｋｇの用量において、ペルツズマブの薬物動態は線形であり、平均クリアランスは２．６９〜３．７４ｍＬ／日／ｋｇの範囲であり、平均終末排出半減期は１５．３〜２７．６日の範囲であった。ペルツズマブに対する抗体は検出されなかった（Ａｌｌｉｓｏｎら Ｐｒｏ Ａｍ Ｓｏｃ Ｃｌｉｎ Ｏｎｃｏｌ ２２巻：１９７頁（２００３年））。
ＵＳ２００６／００３４８４２は、抗ＥｒｂＢ２抗体の組合せによって、ＥｒｂＢを発現する癌を治療するための方法を記載している。ＵＳ２００８／０１０２０６９は、ＨＥＲ２陽性転移性癌、例えば、乳癌の治療におけるトラスツズマブ及びペルツズマブの使用を記載している。Ｂａｓｅｌｇａら（Ｊ Ｃｌｉｎ Ｏｎｃｏｌ、２００７ ＡＳＣＯ Ａｎｎｕａｌ Ｍｅｅｔｉｎｇ Ｐｒｏｃｅｅｄｉｎｇｓ Ｐａｒｔ Ｉ、Ｃｏｌ．２５、Ｎｏ．１８Ｓ（Ｊｕｎｅ ２０ Ｓｕｐｐｌｅｍｅｎｔ）、２００７年：１００４頁）は、トラスツズマブの治療中に増悪した、前治療歴があるＨＥＲ２陽性乳癌患者の、トラスツズマブとペルツズマブの併用治療を報告している。Ｐｏｒｔｅｒａら（Ｊ Ｃｌｉｎ Ｏｎｃｏｌ，２００７ ＡＳＣＯ Ａｎｎｕａｌ Ｍｅｅｔｉｎｇ Ｐｒｏｃｅｅｄｉｎｇｓ Ｐａｒｔ Ｉ． Ｖｏｌ．２５、Ｎｏ．１８Ｓ（Ｊｕｎｅ ２０ Ｓｕｐｐｌｅｍｅｎｔ）、２００７年：１０２８頁）は、トラスツズマブをベースとする治療法時に増悪（ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｖｅ ｄｉｓｅａｓｅ）のあるＨＥＲ２陽性乳癌患者において、トラスツズマブ＋ペルツズマブの併用療法の有効性及び安全性を評価した。著者らは、この治療レジメンの全体的なリスク及びベネフィットを明確にするには、併用治療の有効性のさらなる評価が必要であると結論付けた。
ペルツズマブは、フェーズＩＩ研究で、転移性疾患のためのトラスツズマブの前投与歴があるＨＥＲ２陽性転移性乳癌患者において、トラスツズマブとの併用で評価された。国立癌研究所（ＮＣＩ）によって実施された１つの研究は、前治療歴があるＨＥＲ２陽性転移性乳癌の患者１１例を登録した。１１例の患者のうち２例が、部分奏効（ＰＲ）を示した（Ｂａｓｅｌｇａら、Ｊ Ｃｌｉｎ Ｏｎｃｏｌ ２００７ ＡＳＣＯ Ａｎｎｕａｌ Ｍｅｅｔｉｎｇ Ｐｒｏｃｅｅｄｉｎｇｓ；２５：１８Ｓ（Ｊｕｎｅ ２０ Ｓｕｐｐｌｅｍｅｎｔ）：１００４頁）。２０１０年１２月８〜１２日にＣＴＲＣ−ＡＡＣＲ Ｓａｎ Ａｎｔｏｎｉｏ Ｂｒｅａｓｔ Ｃａｎｃｅｒ Ｓｙｍｐｏｓｉｕｍ（ＳＡＢＣＳ）で発表された、早期ＨＥＲ２陽性乳癌女性においてペルツズマブ及びトラスツズマブ＋化学療法剤（ドセタキセル）の新規併用レジメンの効果を評価するフェーズＩＩネオアジュバント研究の結果は、手術前のネオアジュバントの設定において投与された２種のＨＥＲ２抗体＋ドセタキセルが、乳房における腫瘍の完全消失率（病理学的完全奏効率（ｐＣＲ）４５．８％）を、トラスツズマブ＋ドセタキセル（ｐＣＲ２９．０％）と比較して半分超、有意に改善することを示した（ｐ＝０．０１４）。
ＨＥＲ２抗体に関連した特許公報は、以下の通りである：米国特許第５，６７７，１７１号；第５，７２０，９３７号；第５，７２０，９５４号；第５，７２５，８５６号；第５，７７０，１９５号；第５，７７２，９９７号；第６，１６５，４６４号；第６，３８７，３７１号；第６，３９９，０６３号；第６，０１５，５６７号；第６，３３３，１６９号；第４，９６８，６０３号；第５，８２１，３３７号；第６，０５４，２９７号；第６，４０７，２１３号；第６，６３９，０５５号；第６，７１９，９７１号；第６，８００，７３８号；第８，０７５，８９０号；第５，６４８，２３７号；第７，０１８，８０９号；第６，２６７，９５８号；第６，６８５，９４０号；第６，８２１，５１５号；第７，０６０，２６８号；第７，６８２，６０９号；第７，３７１，３７６号；第６，１２７，５２６号；第６，３３３，３９８号；第６，７９７，８１４号；第６，３３９，１４２号；第６，４１７，３３５号；第６，４８９，４４７号；第７，０７４，４０４号；第７，５３１，６４５号；第７，８４６，４４１号；第７，８９２，５４９号；第８，０７５，８９２号；第６，５７３，０４３号；第６，９０５，８３０号；第７，１２９，０５１号；第７，３４４，８４０号；第７，４６８，２５２号；第７，６７４，５８９号；第７，９１９，２５４号；第６，９４９，２４５号；第７，４８５，３０２号；第７，４９８，０３０号；第７，５０１，１２２号；第７，５３７，９３１号；第７，６１８，６３１号；第７，８６２，８１７号；第７，０４１，２９２号；第６，６２７，１９６号；第７，３７１，３７９号；第６，６３２，９７９号；第７，０９７，８４０号；第７，５７５，７４８号；第６，９８４，４９４号；第７，２７９，２８７号；第７，８１１，７７３号；第７，９９３，８３４号；第８，０７６，０６６号；第８，０４４，０１７号；第７，４３５，７９７号；第７，８５０，９６６号；第７，４８５，７０４号；第７，８０７，７９９号；第８，１４２，７８４号；第７，５６０，１１１号；第７，８７９，３２５号；第８，２４１，６３０号；第７，４４９，１８４号；第８，１６３，２８７号；第７，７００，２９９号；第７，９８１，４１８号；第８，２４７，３９７号；及びＵＳ２０１０／００１６５５６；ＵＳ２００５／０２４４９２９；ＵＳ２００１／００１４３２６；ＵＳ２００３／０２０２９７２；ＵＳ２００６／００９９２０１；ＵＳ２０１０／０１５８８９９；ＵＳ２０１１／０２３６３８３；ＵＳ２０１１／００３３４６０；ＵＳ２００８／０２８６２８０；ＵＳ２００５／００６３９７２；ＵＳ２００６／０１８２７３９；ＵＳ２００９／０２２０４９２；ＵＳ２００３／０１４７８８４；ＵＳ２００４／００３７８２３；ＵＳ２００５／０００２９２８；ＵＳ２００７／０２９２４１９；ＵＳ２００８／０１８７５３３；ＵＳ２０１１／０２５０１９４；ＵＳ２０１２／００３４２１３；ＵＳ２００３／０１５２９８７；ＵＳ２００５／０１００９４４；ＵＳ２００６／０１８３１５０；ＵＳ２００８／００５０７４８；ＵＳ２００９／０１５５８０３；ＵＳ２０１０／０１２００５３；ＵＳ２００５／０２４４４１７；ＵＳ２００７／００２６００１；ＵＳ２００８／０１６００２６；ＵＳ２００８／０２４１１４６；ＵＳ２００５／０２０８０４３；ＵＳ２００５／０２３８６４０；ＵＳ２００６／００３４８４２；ＵＳ２００６／００７３１４３；ＵＳ２００６／０１９３８５４；ＵＳ２００６／０１９８８４３；ＵＳ２０１１／０１２９４６４；ＵＳ２００７／０１８４０５５；ＵＳ２００７／０２６９４２９；ＵＳ２００８／００５０３７３；ＵＳ２００６／００８３７３９；ＵＳ２００９／００８７４３２；ＵＳ２００６／０２１０５６１；ＵＳ２００２／００３５７３６；ＵＳ２００２／０００１５８７；ＵＳ２００８／０２２６６５９；ＵＳ２００２／００９０６６２；ＵＳ２００６／００４６２７０；ＵＳ２００８／０１０８０９６；ＵＳ２００７／０１６６７５３；ＵＳ２００８／０１１２９５８；ＵＳ２００９／０２３９２３６；ＵＳ２０１２／００３４６０９；ＵＳ２０１２／００９３８３８；ＵＳ２００４／００８２０４７；ＵＳ２０１２／００６５３８１；ＵＳ２００９／０１８７００７；ＵＳ２０１１／０１５９０１４；ＵＳ２００４／０１０６１６１；ＵＳ２０１１／０１１７０９６；ＵＳ２００４／０２５８６８５；ＵＳ２００９／０１４８４０２；ＵＳ２００９／００９９３４４；ＵＳ２００６／００３４８４０；ＵＳ２０１１／００６４７３７；ＵＳ２００５／０２７６８１２；ＵＳ２００８／０１７１０４０；ＵＳ２００９／０２０２５３６；ＵＳ２００６／００１３８１９；ＵＳ２０１２／０１０７３９１；ＵＳ２００６／００１８８９９；ＵＳ２００９／０２８５８３７；ＵＳ２０１１／０１１７０９７；ＵＳ２００６／００８８５２３；ＵＳ２０１０／００１５１５７；ＵＳ２００６／０１２１０４４；ＵＳ２００８／０３１７７５３；ＵＳ２００６／０１６５７０２；ＵＳ２００９／００８１２２３；ＵＳ２００６／０１８８５０９；ＵＳ２００９／０１５５２５９；ＵＳ２０１１／０１６５１５７；ＵＳ２００６／０２０４５０５；ＵＳ２００６／０２１２９５６；ＵＳ２００６／０２７５３０５；ＵＳ２０１２／０００３２１７；ＵＳ２００７／０００９９７６；ＵＳ２００７／００２０２６１；ＵＳ２００７／００３７２２８；ＵＳ２０１０／０１１２６０３；ＵＳ２００６／００６７９３０；ＵＳ２００７／０２２４２０３；ＵＳ２０１１／００６４７３６；ＵＳ２００８／００３８２７１；ＵＳ２００８／００５０３８５；ＵＳ２０１０／０２８５０１０；ＵＳ２０１１／０２２３１５９；ＵＳ２００８／０１０２０６９；ＵＳ２０１０／０００８９７５；ＵＳ２０１１／０２４５１０３；ＵＳ２０１１／０２４６３９９；ＵＳ２０１１／００２７１９０；ＵＳ２０１０／０２９８１５６；ＵＳ２０１１／０１５１４５４；ＵＳ２０１１／０２２３６１９；ＵＳ２０１２／０１０７３０２；ＵＳ２００９／００９８１３５；ＵＳ２００９／０１４８４３５；ＵＳ２００９／０２０２５４６；ＵＳ２００９／０２２６４５５；ＵＳ２００９／０３１７３８７；ＵＳ２０１１／００４４９７７；ＵＳ２０１２／０１２１５８６。
第１の態様において、本発明は、ＨＥＲ２陽性乳癌患者集団において無増悪生存期間を６カ月以上延長するための方法であって、前記集団の患者にペルツズマブ、トラスツズマブ及び化学療法剤（例えば、タキサン、例えば、ドセタキセル）を投与することを含む、方法に関する。場合によっては、この方法は、前記集団の患者において８０％以上の奏効率をもたらす。乳癌は場合によっては、転移性もしくは局所再発性の切除不能乳癌又はデノボのステージＩＶの疾患である。一実施形態において、集団の患者は、前治療歴がないかもしくはアジュバント療法後に再発している；ベースラインにおいて５０％以上の左室駆出率（ＬＶＥＦ）を有する；かつ／又は０又は１の米国東海岸癌臨床試験グループパフォーマンスステータス（ＥＣＯＧ ＰＳ）を有する。場合によっては、ＨＥＲ２陽性乳癌は、免疫組織化学的検査（ＩＨＣ）３＋及び／又は蛍光インサイツハイブリダイゼーション（ＦＩＳＨ）増幅比２．０以上と定義する。場合によっては、この方法は、トラスツズマブ及び化学療法剤で治療された患者と比較して死亡リスクを約３４％以上低下させる。
別の態様において、本発明は、ＨＥＲ２陽性癌患者集団において心毒性を増加することなくＨＥＲ２陽性癌を治療するために２種のＨＥＲ２抗体を併用する方法であって、前記集団の患者にペルツズマブ、トラスツズマブ及び化学療法剤を投与することを含む、方法に関する。場合によっては、前記患者集団の心毒性は、症候性左室収縮機能不全（ＬＶＳＤ）もしくはうっ血性心不全（ＣＨＦ）の発生率又は左室駆出率（ＬＶＥＦ）の低下に関してモニターする。ＨＥＲ２陽性癌は場合によっては、乳癌、例えば、転移性もしくは局所再発性の切除不能乳癌又はデノボのステージＩＶの疾患である。
別の態様において、本発明は、ペルツズマブを含むバイアルと添付文書とを含む製造品であって、添付文書が、表３もしくは表４の安全性データ及び／又は表２、表５、図８もしくは図１０の有効性データを提供する、製造品に関する。
本発明はさらに、ペルツズマブを含むバイアルと添付文書とを一緒に包装することを含む製造品の製造方法であって、添付文書が、表３もしくは表４の安全性データ及び／又は表２、表５、図８もしくは図１０の有効性データを提供する、方法に関する。
関連した態様において、本発明は、ペルツズマブの安全かつ効果的な使用を確実にする方法であって、ペルツズマブを含むバイアルと添付文書とを一緒に包装することを含み、添付文書が、表３もしくは表４の安全性データ及び／又は表２、表５、図８もしくは図１０の有効性データを提供する、方法に関連する。
場合によっては、製造品は、約４２０ｍｇのペルツズマブを含有する単回用量バイアルを含む。
場合によっては、添付文書は、実施例４の警告枠をさらに含む。
場合によっては、添付文書は、実施例９又は表１４の全生存期間（ＯＳ）有効性データをさらに提供する。
別の態様において、本発明は、早期ＨＥＲ２陽性乳癌を治療する方法であって、乳癌患者にペルツズマブ、トラスツズマブ及び化学療法剤を投与することを含み、化学療法剤が、アントラサイクリン系化学療法剤（例えば、５−ＦＵ、エピルビシン及びシクロホスファミド（ＦＥＣ））又はカルボプラチン系化学療法剤（例えば、ドセタキセル及びカルボプラチン）を含む、方法に関する。場合によっては、ペルツズマブは、アントラサイクリン系化学療法剤又はカルボプラチン系化学療法剤と同時に投与する。この方法の一実施形態において、ペルツズマブの投与は、ペルツズマブを用いない治療と比較して心毒性を増加させない。早期ＨＥＲ２陽性乳癌のこのような治療は場合によっては、ネオアジュバント又はアジュバント療法を含む。
本発明はさらに、患者のＨＥＲ２陽性癌を治療する方法であって、同一点滴静注バッグからペルツズマブとトラスツズマブの混合物を患者に同時投与することを含む、方法に関する。このような方法は、場合によっては、患者に化学療法剤を投与することをさらに含む。
関連した態様において、本発明は、癌患者への投与に好適な、ペルツズマブとトラスツズマブの安定な混合物を含有する点滴静注（ＩＶ）バッグを提供する。混合物は、場合によっては、生理食塩水溶液であり、生理食塩水は、例えば、約０．９％のＮａＣｌ又は約０．４５％のＮａＣｌを含む。ＩＶバッグは、場合によっては、２５０ｍＬの０．９％生理食塩水が入ったポリオレフィン製又はポリ塩化ビニル製の点滴静注バッグである。一実施形態において、ＩＶバッグは、ペルツズマブ約４２０ｍｇ又は約８４０ｍｇとトラスツズマブ約２００ｍｇ〜約１０００ｍｇの混合物を含有する。一実施形態において、この混合物は、５℃又は３０℃において最長２４時間にわたって安定である。混合物の安定性は、色、外観及び透明度（ＣＡＣ）、濃度及び濁度分析、粒子分析、サイズ排除クロマトグラフィー（ＳＥＣ）、イオン交換クロマトグラフィー（ＩＥＣ）、キャピラリーゾーン電気泳動（ＣＺＥ）、イメージキャピラリー等電点電気泳動（ｉＣＩＥＦ）並びに効力アッセイからなる群から選択される１種又は複数のアッセイによって評価し得る。
本発明は、胃癌のための新しい治療レジメンを提供する。特に、本発明は、トラスツズマブ、ペルツズマブ及び少なくとも１種の化学療法剤の併用による、ヒト対象におけるＨＥＲ２陽性胃癌の治療に関する。
一態様において、本発明は、ヒト対象におけるＨＥＲ２陽性胃癌を治療する方法であって、ペルツズマブ、トラスツズマブ及び化学療法剤を対象に投与することを含む、方法に関する。
一態様において、本発明は、ヒト対象における胃癌を治療する方法であって、胃癌を有する対象にペルツズマブを投与することを含み、ペルツズマブが、全治療周期において８４０ｍｇの用量で投与される、方法に関する。
別の態様において、本発明は、ＨＥＲ２陽性胃癌を有するヒト対象における生存期間を改善する方法であって、ペルツズマブ、トラスツズマブ及び化学療法剤を対象に投与することを含む、方法に関する。
さらに別の態様において、本発明は、ヒト対象におけるＨＥＲ２陽性胃癌の治療に使用するためのペルツズマブとトラスツズマブ及び化学療法剤との併用に関する。
さらなる態様において、本発明は、ＨＥＲ２陽性胃癌の治療のための医薬の調製におけるペルツズマブの使用であって、治療が、ペルツズマブをトラスツズマブ及び化学療法剤と併用投与することを含む、使用に関する。
さらなる態様において、本発明は、ＨＥＲ２陽性胃癌の治療のための医薬の調製におけるトラスツズマブの使用であって、治療が、トラスツズマブをペルツズマブ及び化学療法剤と併用投与することを含む、使用に関する。
別の態様において、本発明は、ペルツズマブを含む容器と使用説明書とを含むキットであって、対象のＨＥＲ２陽性胃癌を治療するためにペルツズマブをトラスツズマブ及び化学療法剤と併用投与するための、キットに関する。
さらに別の態様において、本発明は、トラスツズマブを含む容器と使用説明書とを含むキットであって、対象のＨＥＲ２陽性胃癌を治療するためにトラスツズマブをペルツズマブ及び化学療法剤と併用投与するための、キットに関する。
全ての態様において、胃癌は、例えば、既知の方法による治癒的療法を受け入れられない可能性がある、切除不可能な局所進行性胃癌、もしくは転移性胃癌、もしくは進行性の術後再発性胃癌であり得る。全ての態様において、胃癌は、胃又は胃食道接合部の腺癌を含む。全ての態様において、特定の一実施形態において、患者は、転移性胃癌のための抗癌治療の前治療歴がなかった。全ての態様において、特定の一実施形態において、化学療法は、プラチン及び／又はフルオロピリミジンの投与を含む。特定の実施形態において、プラチンはシスプラチンである。他の実施形態において、フルオロピリミジンは、カペシタビン及び／又は５−フルオロウラシル（５−ＦＵ）を含む。全ての態様において、患者のＨＥＲ２陽性状態は、例えば、ＩＨＣ３＋又はＩＨＣ２＋／ＩＳＨ＋であり得る。全ての態様において、特定の実施形態において、治療は、全生存期間（ＯＳ）及び／もしくは無増悪生存期間（ＰＦＳ）を含む生存期間並びに／又は奏効率（ＲＲ）を改善する。全ての態様において、特定の実施形態において、患者は０−１のＥＣＯＧ ＰＳを有する。全ての態様において、治療周期は一般に、互いに４週間以下、又は３週間以下、又は２週間以下、又は１週間以下隔てる。
特定の態様において、本発明は、現在の治療の６カ月より前に完了した以前のアジュバント又はネオアジュバント療法を除いて、転移性疾患のための化学療法の前治療歴がないヒト患者における胃又は胃食道接合部のＨＥＲ２陽性の切除不可能な又は転移性の腺癌を治療する方法であって、ペルツズマブ、トラスツズマブ、シスプラチン並びにカペシタビン及び／又はフルオロウラシル（５−ＦＵ）を、無増悪生存期間（ＰＦＳ）及び／又は全生存期間（ＯＳ）を改善する量で患者に投与することを含み、患者が０〜１のＥＣＯＧ ＰＳを有する、方法に関する。特定の実施形態において、患者は、プラチンによる前治療歴がない。
別の態様において、本発明は、胃又は胃食道接合部のＨＥＲ２陽性の切除不可能な又は転移性の腺癌を有する患者において無増悪生存期間を改善する方法であって、患者にペルツズマブをトラスツズマブ及び化学療法剤と併用投与することを含む、方法に関する。
さらなる態様において、本発明は、患者のＨＥＲ２陽性乳癌を治療する方法であって、ペルツズマブ、トラスツズマブ及びビノレルビンを患者に投与することを含む、方法に関する。場合によっては、ペルツズマブ及びトラスツズマブは、同一点滴静注バッグから患者に同時投与する。乳癌は、場合によっては転移性又は局所進行性である。一実施形態において、患者は、転移性の設定における全身的非ホルモン性抗癌療法の前治療歴がない。
別の態様において、本発明は、患者のＨＥＲ２陽性乳癌を治療する方法であって、患者にペルツズマブ、トラスツズマブ及びアロマターゼ阻害剤（例えば、アナストロゾール（ａｎａｓｔｒａｚｏｌｅ）又はレトロゾール）を投与することを含む、方法に関する。場合によっては、乳癌はホルモン受容体陽性進行性乳癌であり、ホルモン受容体は、例えば、エストロゲン受容体（ＥＲ）及び／又はプロゲステロン受容体（ＰｇＲ）である。本発明のこの実施形態によれば、患者は、転移性の設定における全身的非ホルモン性抗癌療法の前治療歴がない。さらに、場合によっては、この場合の患者は導入化学療法（例えば、タキサンを含む）を受ける。
追加の実施形態において、本発明は、癌患者を治療する方法であって、初回量（ｉｎｉｔｉａｌ ｄｏｓｅ）８４０ｍｇのペルツズマブを、続いてその後３週間毎に用量４２０ｍｇのペルツズマブを患者に投与することを含み、２つの逐次４２０ｍｇ用量の間隔が６週間以上となったら、８４０ｍｇ用量のペルツズマブを患者に再投与することをさらに含む、方法に関する。場合によっては、この方法は、８４０ｍｇ用量の再投与後３週間毎に４２０ｍｇのペルツズマブを投与することをさらに含む。一実施形態において、癌患者は、ＨＥＲ２陽性乳癌を有する。
さらなる態様において、本発明は、患者のＨＥＲ２陽性の転移性又は局所再発性乳癌を治療するための方法であって、患者にペルツズマブ、トラスツズマブ及びタキソイド（例えば、ドセタキセル、パクリタキセル又はｎａｂ−パクリタキセル）を投与することを含み、患者に、アジュバント療法又はネオアジュバント療法としてのトラスツズマブ及び／又はラパチニブによる前治療歴がある、方法に関する。
さらなる態様において、本発明は、患者の低ＨＥＲ３卵巣癌、原発性腹膜癌又は卵管癌を治療するための方法であって、患者にペルツズマブ及び化学療法剤を投与することを含み、化学療法剤がタキソイド（例えば、パクリタキセル）又はトポテカンを含む、方法に関する。
追加の態様において、本発明は、患者の低ＨＥＲ３卵巣癌、原発性腹膜癌又は卵管癌を治療するための方法であって、患者にペルツズマブ及び化学療法剤を投与することを含み、低いＨＥＲ３癌が、ポリメラーゼ連鎖反応（ＰＣＲ）によって評価された場合に、約２．８１以下の濃度比でＨＥＲ３ ｍＲＮＡを発現する、方法に関する。一実施形態において、化学療法剤は、ゲムシタビン、カルボプラチン、パクリタキセル、ドセタキセル、トポテカン又はペグ化リポソームドキソルビシン（ＰＬＤ）を含む。場合によっては、化学療法剤はパクリタキセル又はトポテカンを含む。一実施形態において、癌は、白金抵抗性又は白金不応性の上皮性卵巣癌である。
ＨＥＲ２タンパク質の構造、及びその細胞外ドメインのドメインＩ〜ＩＶ（それぞれ、配列番号１〜４）のアミノ酸配列を示す概略図である。 マウスモノクローナル抗体２Ｃ４の軽鎖可変（ＶＬ）ドメイン（配列番号５）；バリアント５７４／ペルツズマブのＶＬドメイン（配列番号７）；及びヒトＶＬコンセンサスフレームワーク（ｈｕｍ κ１、軽鎖カッパサブグループＩ）（配列番号９）のアミノ酸配列のアラインメントを示す図である。星印は、ペルツズマブとマウスモノクローナル抗体２Ｃ４の可変ドメインの相違及びペルツズマブとヒトフレームワークの可変ドメインの相違を特定している。相補性決定領域（ＣＤＲ）は、括弧内である。 マウスモノクローナル抗体２Ｃ４の重鎖可変（ＶＨ）ドメイン（配列番号６）；バリアント５７４／ペルツズマブのＶＨドメイン（配列番号８）；及びヒトＶＨコンセンサスフレームワーク（ｈｕｍＩＩＩ、重鎖サブグループＩＩＩ）（配列番号１０）のアミノ酸配列のアラインメントを示す図である。星印は、ペルツズマブとマウスモノクローナル抗体２Ｃ４の可変ドメインの相違及びペルツズマブとヒトフレームワークの可変ドメインの相違を特定している。相補性決定領域（ＣＤＲ）は、括弧内である。 ペルツズマブ軽鎖のアミノ酸配列（配列番号１１）を示す図である。ＣＤＲは、太字で示されている。軽鎖の算出分子質量は、２３，５２６．２２Ｄａ（システインは還元型である）である。 ペルツズマブ重鎖のアミノ酸配列（配列番号１２）を示す図である。ＣＤＲは、太字で示されている。軽鎖の算出分子質量は、４９，２１６．５６Ｄａ（システインは還元型である）である。糖鎖は、重鎖のＡｓｎ２９９に結合している。 トラスツズマブ軽鎖のアミノ酸配列（配列番号１３）を示す図である。軽鎖可変ドメインの境界が矢印で示されている。 トラスツズマブ重鎖のアミノ酸配列（配列番号１４）を示す図である。重鎖可変ドメインの境界が矢印で示されている。 バリアントであるペルツズマブの軽鎖配列（配列番号１５）を示す図である。 バリアントであるペルツズマブの重鎖配列（配列番号１６）を示す図である。 実施例１の研究スキーマを示す図である。ＥＣＯＧ＝米国東海岸癌臨床試験グループ；ＰＤ＝増悪。注：トラスツズマブ、ペルツズマブ及びシスプラチンは、各３週間周期の１日目にＩＶ点滴によって投与する。カペシタビンは、各３週間周期の１日目の夕方から１５日目の朝まで１日２回経口投与する。（ａ）ＩＨＣ３＋又はＩＨＣ２＋とＩＳＨ＋の組合せ（即ち、ＩＨＣ３＋／ＩＳＨ＋又はＩＣＨ２＋／ＩＳＨ＋）と定義されたＨＥＲ２陽性腫瘍；（ｂ）トラスツズマブは、周期１で８ｍｇ／ｋｇの負荷用量及びその後の周期で６ｍｇ／ｋｇの用量；（ｃ）ペルツズマブは、各周期の１日目に、周期１で８４０ｍｇの負荷用量及び周期２〜６で４２０ｍｇの用量。 実施例３の研究における登録集団、治療意図集団及び安全性集団並びに患者の離脱を示す図である。 実施例３の研究に関する、独立審査機関（ＩＲＦ）によって評価された無増悪生存期間（ＰＦＳ）のカプランマイアー曲線を示すグラフである。 実施例３の研究に関する患者サブグループによるＰＦＳを示す図である。 実施例３の研究に関する全生存期間を示すグラフである。 実施例５における、心臓リスク因子が低いＨＥＲ２陽性のネオアジュバント乳癌患者における投薬スケジュールの概要を示す図である。治験責任医師（ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｏｒ）が必要と考えた場合には、手術後及びアジュバントトラスツズマブ治療中に、追加の放射線療法、ホルモン療法及び化学療法が認められた。 実施例５の研究に関するＬＶＥＦ（中央読み取り値）の平均変化を示すグラフである。 実施例５の研究に関する病理学的完全奏効（ｐＣＲ）を示すグラフである。 実施例５の研究におけるホルモン受容体の状態による病理学的完全奏効を示すグラフである。 ０．９％生理食塩水ＰＯ製ＩＶ点滴バッグ（１）時間＝０；（２）時間＝２４時間中での、３０℃におけるペルツズマブ／トラスツズマブ混合物（８４０ｍｇ）のペルツズマブＳＥＣプロファイルを示すグラフである。拡大グラフ；グラフ全体（挿入グラフ）。 ０．９％生理食塩水ＰＯ製ＩＶ点滴バッグ（１）時間＝０；（２）時間＝２４時間中での、３０℃におけるペルツズマブ／トラスツズマブ混合物（８４０ｍｇ）のトラスツズマブＳＥＣプロファイルを示すグラフである。拡大グラフ；グラフ全体（挿入グラフ）。 ０．９％生理食塩水ＰＯ製ＩＶ点滴バッグ（１）時間＝０；（２）時間＝２４時間中での、３０℃におけるペルツズマブ／トラスツズマブ混合物のペルツズマブＩＥＣプロファイルを示すグラフである。グラフ全体。 ０．９％生理食塩水ＰＯ製ＩＶ点滴バッグ（１）時間＝０；（２）時間＝２４時間中での、３０℃におけるペルツズマブ／トラスツズマブ混合物のトラスツズマブＩＥＣプロファイルを示すグラフである。拡大グラフ；グラフ全体（挿入グラフ）。 ０．９％生理食塩水ＰＯ製ＩＶ点滴バッグ（１）時間＝０；（２）時間＝２４時間中での、３０℃におけるペルツズマブ／トラスツズマブ混合物のＣＥ−ＳＤＳ ＬＩＦ非還元プロファイルを示すグラフである。拡大グラフ。 ０．９％生理食塩水ＰＯ製ＩＶ点滴バッグ（１）時間＝０；（２）時間＝２４時間中での、３０℃におけるペルツズマブ／トラスツズマブ混合物のＣＥ−ＳＤＳ ＬＩＦ還元プロファイルを示すグラフである。拡大グラフ。 ０．９％生理食塩水ＰＯ製ＩＶ点滴バッグ（１）時間＝０；（２）時間＝２４時間中での、３０℃におけるペルツズマブ／トラスツズマブ混合物のＣＺＥを示すグラフである。グラフ全体。 ０．９％生理食塩水ＰＯ製ＩＶ点滴バッグ（１）時間＝０；（２）時間＝２４時間中での、３０℃におけるペルツズマブ／トラスツズマブ混合物のｉＣＩＥＦを示すグラフである。グラフ全体。 ０．９％生理食塩水ＰＯ製ＩＶ点滴バッグ（１）時間＝０；（２）時間＝２４時間中での、ペルツズマブ／トラスツズマブ混合物、ペルツズマブ単独及びトラスツズマブ単独の効力−用量反応曲線（μｇ／ｍＬ対ＲＦＵ）を示すグラフである。 ０．９％生理食塩水ＩＶ点滴バッグ（１）ＰＯ ５℃ Ｔ０；（２）ＰＯ ５℃ Ｔ２４時間；（３）ＰＯ ３０℃ Ｔ０；（４）ＰＯ ３０℃ Ｔ２４時間；（５）ＰＶＣ ５℃ Ｔ０；（６）ＰＶＣ ５℃ Ｔ２４時間；（７）ＰＶＣ ３０℃ Ｔ０；（８）ＰＶＣ ３０℃ Ｔ２４時間中でのペルツズマブ／トラスツズマブ混合物（１５６０ｍｇ）のペルツズマブＳＥＣプロファイルを示すグラフである。拡大グラフ；グラフ全体（挿入グラフ）。 ０．９％生理食塩水ＩＶ点滴バッグ（１）ＰＯ ５℃ Ｔ０；（２）ＰＯ ５℃ Ｔ２４時間；（３）ＰＯ ３０℃ Ｔ０；（４）ＰＯ ３０℃ Ｔ２４時間；（５）ＰＶＣ ５℃ Ｔ０；（２）ＰＶＣ ５℃ Ｔ２４時間；（７）ＰＶＣ ３０℃ Ｔ０；（８）ＰＶＣ ３０℃ Ｔ２４時間中でのペルツズマブ／トラスツズマブ混合物（１５６０ｍｇ）のトラスツズマブＳＥＣプロファイルを示すグラフである。拡大グラフ；グラフ全体（挿入グラフ）。 ０．９％生理食塩水ＩＶ点滴バッグ（１）ＰＯ ５℃ Ｔ０；（２）ＰＯ ５℃ Ｔ２４時間；（３）ＰＯ ３０℃ Ｔ０；（４）ＰＯ ３０℃ Ｔ２４時間；（５）ＰＶＣ ５℃ Ｔ０；（６）ＰＶＣ ５℃ Ｔ２４時間；（７）ＰＶＣ ３０℃ Ｔ０；（８）ＰＯ ３０℃ Ｔ２４時間中でのペルツズマブ／トラスツズマブ混合物（１５６０ｍｇ）のペルツズマブＩＥＣプロファイル（ペルツズマブ−高速）を示すグラフである。グラフ全体。 ０．９％生理食塩水ＩＶ点滴バッグ（１）ＰＯ ５℃ Ｔ０；（２）ＰＯ ５℃ Ｔ２４時間；（３）ＰＯ ３０℃ Ｔ０；（４）ＰＯ ３０℃ Ｔ２４時間；（５）ＰＶＣ ５℃ Ｔ０；（６）ＰＶＣ ５℃ Ｔ２４時間；（７）ＰＶＣ ３０℃ Ｔ０；（８）ＰＯ ３０℃ Ｔ２４時間中でのペルツズマブ／トラスツズマブ混合物（１５６０ｍｇ）のトラスツズマブＩＥＣプロファイルを示すグラフである。グラフ全体。 実施例７の研究スキーマを示す図である。 実施例８の研究デザインを示す図である。 実施例１１のパート１の研究デザインを示す図である。 実施例１１のパート２の研究デザインを示す図である。 実施例１のフェーズＩＩａ胃癌（ＧＣ）研究に関する、採取した試料及び時点を示す表である。 ペルツズマブ４２０ｍｇ（アームＡ）又は８４０ｍｇ（アームＢ）で治療された、ＧＣ研究の２つのアームの患者集団の人口統計を示す表である。 アームＡ及びＢそれぞれの患者のＧＣの病歴を示す表である。 アームＡ及びＢそれぞれのＧＣ患者の内訳（ｐａｔｉｅｎｔ ｄｉｓｐｏｓｉｔｉｏｎ）を示す表である。 ＧＣ研究の、アームＡ及びＢそれぞれの全奏効率を示す表である。 胃癌（ＧＣ）対転移性乳癌（ＭＢＣ）の、ペルツズマブ４２日目の濃度評価の結果を示すグラフ及び表である。４２日目のＣトラフは、ＧＣ（ＪＯＳＨＵＡ ８４０／４２０ｍｇ）ではＭＢＣ（ＣＬＥＯ ８４０／４２０ｍｇ）と比べて約３７％低い。ＪＯＳＨＵＡ ８４０／４２０ｍｇ及び８４０／８４０ｍｇのレジメンはいずれも、９０％の患者において２０μｇ／ｍｇ以上のＣトラフをもたらす。ＪＯＳＨＵＡ ８４０／８４０ｍｇのレジメンは、ＧＣにおいて、ＭＢＣ（ＣＬＥＯ ８４０／４２０ｍｇ）において観察されるＣトラフに匹敵するＣトラフをもたらす。
本明細書中で使用する一部の略語の用語解説：薬物有害反応（ＡＤＲ）、有害事象（ＡＥ）、アルカリホスファターゼ（ＡＬＰ）、絶対好中球数（ＡＮＣ）、濃度時間曲線下面積（ＡＵＣ）、キャピラリーゾーン電気泳動（ＣＺＥ）、色、外観及び透明度（ＣＡＣ）、ペルツズマブ及びトラスツズマブの臨床評価（ＣＬｉｎｉｃａｌ Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ Ｏｆ Ｐｅｒｔｕｚｕｍａｂ Ａｎｄ ＴＲＡｓｔｕｚｕｍａｂ；ＣＬＥＯＰＡＴＲＡ）、信頼区間（ＣＩ）、発色性インサイツハイブリダイゼーション（ＣＩＳＨ）、最大濃度（Ｃｍａｘ）、完全奏効（ＣＲ）、症例報告書（ＣＲＦ）、コンピュータ断層撮影法（ＣＴ）、有害事象共通用語基準（ＣＴＣＡＥ）、ドセタキセル（Ｄ）、用量制限毒性（ＤＬＴ）、倫理委員会（ＥＣ）、エピルビシン、シスプラチン及び５−フルオロウラシル（ＥＣＦ）、心エコー図（ＥＣＨＯ）、上皮成長因子受容体（ＥＧＦＲ）、欧州連合（ＥＵ）、エストロゲン受容体（ＥＲ）、５−フルオロウラシル、メトトレキサート及びドキソルビシン（ＦＡＭＴＸ）、蛍光インサイツハイブリダイゼーション（ＦＩＳＨ）、５−フルオロウラシル（５−ＦＵ）、ハザード比（ＨＲ）、ヒト上皮成長因子受容体（ＥＧＦＲ）、胃癌（ＧＣ）、優良臨床試験基準（ｇｏｏｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ；ＧＣＰ）、ヒト上皮成長因子受容体２（ＨＥＲ２）、イオン交換クロマトグラフィー（ＩＥＣ）、免疫組織化学的検査（ＩＨＣ）、独立審査機関（ＩＲＦ）、施設内審査委員会（ＩＲＢ）、インサイツハイブリダイゼーション（ＩＳＨ）、静脈内又は点滴静注（ＩＶ）、イメージキャピラリー等電点電気泳動（ｉＣＩＥＦ）、左室駆出率（ＬＶＥＦ）、マイトマイシンＣ、シスプラチン及び５−フルオロウラシル（ＭＣＦ）、磁気共鳴画像法（ＭＲＩ）、転移性乳癌（ＭＢＣ）、マルチゲート収集（ＭＵＧＡ）、有意差なし（ＮＳ）、全生存期間（ＯＳ）、病理学的完全奏効（ｐＣＲ）、ポリオレフィン（ＰＯ）、ポリ塩化ビニル（ＰＶＣ）、増悪（ＰＤ）、無増悪生存期間（ＰＦＳ）、薬物動態（ＰＫ）、部分奏効（ＰＲ）、プロゲステロン受容体（ＰｇＲ）、固形癌の治療効果判定のためのガイドライン（ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｃｒｉｔｅｒｉａ ｉｎ ｓｏｌｉｄ ｔｕｍｏｒｓ；ＲＥＣＩＳＴ）、重篤有害事象（ＳＡＥ）、サイズ排除クロマトグラフィー（ＳＥＣ）、安定（ＳＤ）、研究管理チーム（ＳＭＴ）、注射用滅菌水（ＳＷＦＩ）、最大血漿中濃度到達時間（ｔｍａｘ）、正常上限（ＵＬＮ）。
Ｉ．定義
本明細書中で使用する用語「化学療法（剤）」は、以下で定義する化学療法剤の投与を含む治療を指す。
「生存（期間）」は、患者が生き続けていることを指し、全生存（期間）及び無増悪生存（期間）を含む。
「全生存（期間）」又は「ＯＳ」は、診断又は治療の時から一定期間、例えば、１年、５年などの期間、患者が生き続けていることを指す。実施例中に記載する臨床試験の解釈上、全生存期間（ＯＳ）は、患者集団の無作為化の日から、全死因死亡（ｄｅａｔｈ ｆｒｏｍ ａｎｙ ｃａｕｓｅ）の日までの期間と定義する。
「無増悪生存（期間）」又は「ＰＦＳ」は、患者が、癌が増悪又はさらに悪化することなく生き続けていることを指す。実施例中に記載する臨床試験の解釈上、無増悪生存期間（ＰＦＳ）は、研究対象集団の無作為化から、最初に実証された増悪もしくは管理不可能な毒性又は全死因死亡の何れか早く到来する方までの期間と定義する。増悪の実証は、臨床的に許容される任意の方法、例えば、固形癌の治療効果判定のためのガイドライン（ＲＥＣＩＳＴ）（Ｔｈｅｒａｓｓｅら、Ｊ Ｎａｔｌ Ｃａ Ｉｎｓｔ ２０００年；９２巻（３号）：２０５〜２１６頁）によって判定されるＸ線写真上の増悪、脳脊髄液の細胞学的評価によって診断される癌性髄膜炎、及び／又は皮下病変の胸壁再発をモニターするための医学写真撮影によって行い得る。
「生存期間を延長する」とは、未治療の患者と比較して及び／又は１種もしくは複数の承認された抗腫瘍薬で治療されるが本発明に従う治療を受けない患者と比較して、本発明に従って治療される患者において全生存期間又は無増悪生存期間を増加させることを意味する。特定の例において、「生存期間を延長する」とは、トラスツズマブ及び化学療法剤のみで治療される患者と比較して、本発明の併用療法（例えば、ペルツズマブ、トラスツズマブ及び化学療法剤による併用治療）を受ける癌患者の無増悪生存期間（ＰＦＳ）及び／又は全生存期間（ＯＳ）を延長することを意味する。別の特定の例において、「生存期間を延長する」とは、ペルツズマブ及び化学療法剤のみで治療される患者と比較して、本発明の併用療法（例えば、ペルツズマブ、トラスツズマブ及び化学療法剤による併用治療）を受ける癌患者の無増悪生存期間（ＰＦＳ）及び／又は全生存期間（ＯＳ）を延長することを意味する。
「客観的腫瘍縮小効果（objective response）」は、完全奏効（ＣＲ）又は部分奏効（ＰＲ）を含む測定可能な奏効を指す。
「完全奏効」又は「ＣＲ」は、治療に応答して癌の全ての徴候が消失することを意図する。これは、癌が治癒したことを必ずしも意味しない。
「部分奏効」又は「ＰＲ」は、１つもしくは複数の腫瘍もしくは病変のサイズ、又は体内の癌の程度が、治療に応答して減少することを指す。
「ＨＥＲ受容体」は、ＨＥＲ受容体ファミリーに属する受容体タンパク質チロシンキナーゼであって、ＥＧＦＲ、ＨＥＲ２、ＨＥＲ３及びＨＥＲ４受容体を含む。ＨＥＲ受容体は一般に、ＨＥＲリガンドと結合しかつ及び／又は別のＨＥＲ受容体分子と二量体化し得る細胞外ドメイン；親油性膜貫通ドメイン；保存された細胞内チロシンキナーゼドメイン；リン酸化され得るいくつかのチロシン残基を持つカルボキシル末端シグナル伝達ドメインを含む。ＨＥＲ受容体は、「ネイティブ配列」ＨＥＲ受容体又はその「アミノ酸配列バリアント」であることができる。好ましくは、ＨＥＲ受容体は、ネイティブ配列ヒトＨＥＲ受容体である。
「ＥｒｂＢ２」及び「ＨＥＲ２」という表現は、本明細書中において同義で使用し、例えば、Ｓｅｍｂａら、ＰＮＡＳ（ＵＳＡ）８２巻：６４９７〜６５０１頁（１９８５年）及びＹａｍａｍｏｔｏら Ｎａｔｕｒｅ ３１９巻：２３０〜２３４頁（１９８６年）に記載されたヒトＨＥＲ２タンパク質（Ｇｅｎｅｂａｎｋ受託番号Ｘ０３３６３）を指す。用語「ｅｒｂＢ２」は、ヒトＥｒｂＢ２をコードする遺伝子を指し、「ｎｅｕ」は、ラットｐ１８５ｎｅｕをコードする遺伝子を指す。好ましいＨＥＲ２は、ネイティブ配列ヒトＨＥＲ２である。
本明細書中において、「ＨＥＲ２細胞外ドメイン」又は「ＨＥＲ２ ＥＣＤ」は、細胞膜にアンカリングされているか又は循環中の何れかである、細胞の外側にあるＨＥＲ２のドメインを指し、その断片を含む。ＨＥＲ２のアミノ酸配列は、図１に示されている。一実施形態において、ＨＥＲ２の細胞外ドメインは、４つのドメイン：「ドメインＩ」（約１〜１９５のアミノ酸残基；配列番号１）、「ドメインＩＩ」（約１９６〜３１９のアミノ酸残基；配列番号２）、「ドメインＩＩＩ」（３２０〜４８８のアミノ酸残基：配列番号３）及び「ドメインＩＶ」（約４８９〜６３０のアミノ酸残基；配列番号４）を含み得る（残基のナンバリングはシグナルペプチドを含まない）。Ｇａｒｒｅｔｔら Ｍｏｌ．Ｃｅｌｌ． １１巻：４９５〜５０５頁（２００３年）；Ｃｈｏら Ｎａｔｕｒｅ ４２１巻：７５６〜７６０頁（２００３年）；Ｆｒａｎｋｌｉｎら Ｃａｎｃｅｒ Ｃｅｌｌ ５巻：３１７〜３２８頁（２００４年）；及びＰｌｏｗｍａｎら Ｐｒｏｃ．Ｎａｔｌ．Ａｃａｄ．Ｓｃｉ． ９０巻：１７４６〜１７５０頁（１９９３年）、並びに本明細書中の図６を参照のこと。
本明細書中の「ＨＥＲ３」又は「ＥｒｂＢ３」は、例えば、米国特許第５，１８３，８８４号及び第５，４８０，９６８号並びにＫｒａｕｓら ＰＮＡＳ（ＵＳＡ）８６巻：９１９３〜９１９７頁（１９８９年）に開示されているような受容体を指す。
「低ＨＥＲ３」癌は、ＨＥＲ３発現の中央値レベルより低いレベルでＨＥＲ３を発現する癌型の癌である。一実施形態において、低ＨＥＲ３癌は、上皮性卵巣癌、腹膜癌又は卵管癌である。癌のＨＥＲ３ ＤＮＡ、タンパク質及び／又はｍＲＮＡレベルを評価して、癌が低ＨＥＲ３癌であるかどうかを判定できる。低ＨＥＲ３癌に関する追加情報については、例えば、米国特許第７，９８１，４１８号を参照のこと。場合によっては、癌が低ＨＥＲ３癌であることを判定するために、ＨＥＲ３ ｍＲＮＡ発現アッセイを行う。一実施形態において、癌のＨＥＲ３ ｍＲＮＡレベルの評価は、例えば、ポリメラーゼ連鎖反応（ＰＣＲ）、例えば、定量逆転写ＰＣＲ（ｑＲＴ−ＰＣＲ）を用いて行う。場合によっては、癌は、例えば、ＣＯＢＡＳｚ４８０（登録商標）装置を用いてｑＲＴ−ＰＣＲで評価された場合、約２．８１以下の濃度比でＨＥＲ３を発現する。
本明細書中の「ＨＥＲ二量体」は、少なくとも２つのＨＥＲ受容体を含む、非共有結合した二量体である。このような複合体は、２つ以上のＨＥＲ受容体を発現する細胞がＨＥＲリガンドに曝露された場合に形成される可能性があり、免疫沈降法によって単離して、ＳＤＳ−ＰＡＧＥによって分析することができる（例えば、Ｓｌｉｗｋｏｗｓｋｉら、Ｊ．Ｂｉｏｌ．Ｃｈｅｍ．、２６９巻（２０号）１４６６１〜１４６６５頁（１９９４年）に記載）。他のタンパク質、例えば、サイトカイン受容体サブユニット（例えば、ｇｐ１３０）が、二量体と結合し得る。好ましくは、ＨＥＲ二量体は、ＨＥＲ２を含む。
本明細書の「ＨＥＲへテロ二量体」は、少なくとも２種の異なるＨＥＲ受容体を含む非共有結合したヘテロ二量体、例えば、ＥＧＦＲ−ＨＥＲ２、ＨＥＲ２−ＨＥＲ３又はＨＥＲ２−ＨＥＲ４ヘテロ二量体である。
「ＨＥＲ抗体」は、ＨＥＲ受容体に結合する抗体である。場合によっては、ＨＥＲ抗体は、ＨＥＲの活性化又は機能をさらに妨げる。好ましくは、ＨＥＲ抗体は、ＨＥＲ２受容体に結合する。本明細書中の、対象のＨＥＲ２抗体は、ペルツズマブ及びトラスツズマブである。
「ＨＥＲ（の）活性化」は、任意の１種又は複数の任意のＨＥＲ受容体の活性化又はリン酸化を指す。一般に、ＨＥＲの活性化は、シグナル伝達（例えば、ＨＥＲ受容体又は基質ポリペプチド中のチロシン残基をリン酸化するＨＥＲ受容体の細胞内キナーゼドメインによって引き起こされるもの）をもたらす。ＨＥＲの活性化は、対象のＨＥＲ受容体を含むＨＥＲ二量体に結合するＨＥＲリガンドによって媒介され得る。ＨＥＲ二量体に結合するＨＥＲリガンドは、二量体中の１種又は複数のＨＥＲ受容体のキナーゼドメインを活性化し、それによって、１種もしくは複数のＨＥＲ受容体中のチロシン残基のリン酸化及び／又はＡｋｔもしくはＭＡＰＫ細胞内キナーゼなどのさらなる基質ポリペプチド（複数可）中のチロシン残基のリン酸化をもたらし得る。
「リン酸化」は、タンパク質、例えば、ＨＥＲ受容体又はその基質への１つ又は複数のリン酸基の付加を指す。
「ＨＥＲ二量体化を阻害する」抗体は、ＨＥＲ二量体の形成を阻害するか又は妨げる抗体である。好ましくは、このような抗体は、ＨＥＲ２と、そのヘテロ二量体結合部位において結合する。本発明において最も好ましい二量体化阻害抗体は、ペルツズマブ又はＭＡｂ ２Ｃ４である。ＨＥＲ二量体化を阻害する抗体の他の例としては、ＥＧＦＲに結合して、１種又は複数の他のＨＥＲ受容体とのその二量体化を阻害する抗体（例えば、活性化された又は「つながれていない（ｕｎｔｅｔｈｅｒｅｄ）」ＥＧＦＲに結合するＥＧＦＲモノクローナル抗体８０６、ＭＡｂ ８０６；Ｊｏｈｎｓら、Ｂｉｏｌ．Ｃｈｅｍ．２７９巻（２９号）：３０３７５〜３０３８４頁（２００４年）を参照のこと）；ＨＥＲ３と結合して、１種又は複数の他のＨＥＲ受容体とのその二量体化を阻害する抗体；及びＨＥＲ４と結合して、１種又は複数の他のＨＥＲ受容体とのその二量体化を阻害する抗体が挙げられる。
「ＨＥＲ２二量体化阻害剤」は、ＨＥＲ２を含む二量体又はヘテロ二量体の形成を阻害する薬剤である。
ＨＥＲ２の「ヘテロ二量体結合部位」は、それらとの二量体の形成時に、ＥＧＦＲ、ＨＥＲ３又はＨＥＲ４の細胞外ドメイン中の領域と接触又は連係するＨＥＲ２の細胞外ドメイン中の領域を指す。この領域は、ＨＥＲ２のドメインＩＩにみられる（配列番号１５）。Ｆｒａｎｋｌｉｎら Ｃａｎｃｅｒ Ｃｅｌｌ ５巻：３１７〜３２８頁（２００４年）。
ＨＥＲ２の「ヘテロ二量体結合部位に結合する」ＨＥＲ２抗体は、ドメインＩＩ（配列番号２）の残基に結合し、場合によっては、ＨＥＲ２細胞外ドメインの他のドメイン、例えば、ドメインＩ及びＩＩＩ（配列番号１及び３）の残基にも結合し、ＨＥＲ２−ＥＧＦＲ、ＨＥＲ２−ＨＥＲ３又はＨＥＲ２−ＨＥＲ４ヘテロ二量体の形成に少なくともある程度、立体障害をもたらし得る。Ｆｒａｎｋｌｉｎら（Ｃａｎｃｅｒ Ｃｅｌｌ ５巻：３１７〜３２８頁（２００４年））は、ＲＣＳＢ Ｐｒｏｔｅｉｎ Ｄａｔａ Ｂａｎｋ（ＩＤコードＩＳ７８）に寄託されたＨＥＲ２−ペルツズマブの結晶構造を特定し、ＨＥＲ２のヘテロ二量体結合部位に結合する例示的な抗体を示している。
ＨＥＲ２の「ドメインＩＩに結合する」抗体は、ドメインＩＩ（配列番号２）の残基並びに場合によってはＨＥＲ２の他のドメイン（複数可）、例えば、ドメインＩ及びＩＩＩ（それぞれ、配列番号１及び３）の残基に結合する。好ましくは、ドメインＩＩに結合する抗体は、ＨＥＲ２のドメインＩ、ＩＩ及びＩＩＩの間の接合部に結合する。
本明細書中での解釈上、同義で使用する「ペルツズマブ」及び「ｒｈｕＭＡｂ ２Ｃ４」は、軽鎖可変アミノ酸配列及び重鎖可変アミノ酸配列（それぞれ、配列番号７及び８）を含む抗体を指す。ペルツズマブは、完全抗体である場合には、好ましくはＩｇＧ１抗体を含み；一実施形態において、配列番号１１又は１５の軽鎖アミノ酸配列及び配列番号１２又は１６の重鎖アミノ酸配列を含む。抗体は、場合によっては、組換えチャイニーズハムスター卵巣（ＣＨＯ）細胞によって産生される。本明細書中の用語「ペルツズマブ」及び「ｒｈｕＭＡｂ ２Ｃ４」は、米国一般名（Ｕｎｉｔｅｄ Ｓｔａｔｅｓ Ａｄｏｐｔｅｄ Ｎａｍｅ；ＵＳＡＮ）又は国際一般名（Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｎｏｎｐｒｏｐｒｉｅｔａｒｙ Ｎａｍｅ；ＩＮＮ）：ペルツズマブを有する薬物のバイオシミラー版を包含する。
本明細書中での解釈上、同義でする「トラスツズマブ」及びｒｈｕＭＡｂ４Ｄ５」は、軽鎖可変アミノ酸配列及び重鎖可変アミノ酸配列（それぞれ、配列番号１３及び１４）を含む抗体を指す。トラスツズマブが完全抗体である場合には、好ましくはＩｇＧ１抗体を含み；一実施形態において、それは、配列番号１３の軽鎖アミノ酸配列及び配列番号１４の重鎖アミノ酸配列を含む。抗体は場合によっては、チャイニーズハムスター卵巣（ＣＨＯ）細胞によって産生される。本明細書中の用語「トラスツズマブ」及び「ｒｈｕＭＡｂ４Ｄ５」は、米国一般名（ＵＳＡＮ）又は国際一般名（ＩＮＮ）：トラスツズマブを有する薬物のバイオシミラー版を包含する。
本明細書中の用語「抗体」は、最も広い意味で使用され、具体的には、所望の生物活性を示しさえすれば、モノクローナル抗体、ポリクローナル抗体、多重特異的抗体（例えば、二重特異性抗体）及び抗体断片を包含する。
「ヒト化」形態の非ヒト（例えば、齧歯動物）抗体は、非ヒト免疫グロブリンに由来する最小配列を含有するキメラ抗体である。ほとんどの場合、ヒト化抗体は、ヒト免疫グロブリン（レシピエント抗体）であり、レシピエントの超可変領域由来の残基が、所望の特異性、親和性及び能力を有する、非ヒト種（ドナー抗体）、例えば、マウス、ラット、ウサギ又はヒト以外の霊長類の超可変領域由来の残基に置き換えられている。場合によっては、ヒト免疫グロブリンのフレームワーク領域（ＦＲ）残基が、対応する非ヒト残基に置き換えられている。さらにまた、ヒト化抗体は、レシピエント抗体にもドナー抗体にもみられない残基を含み得る。これらの改変は、さらに抗体の性能をさらに精巧にするために行われる。一般に、ヒト化抗体は、全て又は実質的に全ての超可変ループが非ヒト免疫グロブリンの超可変ループに相当しかつ全て又は実質的に全てのＦＲがヒト免疫グロブリン配列のＦＲである、少なくとも１つ、典型的には２つの可変ドメインの実質的に全てを含む。また、ヒト化抗体は場合によっては、少なくとも一部の免疫グロブリン定常領域（Ｆｃ）、典型的にはヒト免疫グロブリンの定常領域を含む。さらなる詳細については、Ｊｏｎｅｓら、Ｎａｔｕｒｅ ３２１巻：５２２〜５２５頁（１９８６年）；Ｒｉｅｃｈｍａｎｎら、Ｎａｔｕｒｅ ３３２巻：３２３〜３２９頁（１９８８年）；及びＰｒｅｓｔａ、Ｃｕｒｒ．Ｏｐ．Ｓｔｒｕｃｔ．Ｂｉｏｌ． ２巻：５９３〜５９６頁（１９９２年）を参照のこと。ヒト化ＨＥＲ２抗体としては、具体的には、参照によって本明細書中に明示的に組み込まれる米国特許５，８２１，３３７号の表３に記載されかつ本明細書中で定義されるトラスツズマブ（ＨＥＲＣＥＰＴＩＮ（登録商標））；及び本明細書中に記載かつ定義されるヒト化２Ｃ４抗体、例えば、ペルツズマブが挙げられる。
本明細書中の「完全抗体」は、２つの抗原結合領域及び１つのＦｃ領域を含むものである。好ましくは、完全抗体は、機能的Ｆｃ領域を有する。
「抗体断片」は、完全抗体の一部であり、好ましくはその抗原結合領域を含む。抗体断片の例としては、Ｆａｂ、Ｆａｂ’、Ｆ（ａｂ’）２及びＦｖ断片；二重特異性抗体（ｄｉａｂｏｄｙ）；線形抗体（ｌｉｎｅａｒ ａｎｔｉｂｏｄｉｙ）；単鎖抗体分子；及び抗体断片（複数可）から形成された多重特異的抗体が挙げられる。
「ネイティブ抗体」は通常、２つの同一の軽（Ｌ）鎖と２つの同一の重（Ｈ）鎖とからなる、約１５０，０００ダルトンのヘテロ四量体糖タンパク質である。各軽鎖は、１つの共有ジスルフィド結合によって重鎖に連結されているが、ジスルフィド結合の数は、異なる免疫グロブリンアイソタイプの重鎖間では異なる。各重鎖及び軽鎖はまた、規則的間隔の鎖内ジスルフィド架橋を有する。各重鎖は、一端に可変ドメイン（ＶＨ）とそれに続く複数の定常ドメインを有する。各軽鎖は、一端に可変ドメイン（ＶＬ）を有し、他端に定常ドメインを有する。軽鎖の定常ドメインは、重鎖の第１の定常ドメインと整列しており、軽鎖の可変ドメインは、重鎖の可変ドメインと整列している。特定のアミノ酸残基が、軽鎖可変ドメインと重鎖可変ドメインの間の界面を形成すると考えられている。
用語「超可変領域」は、本明細書中で使用する場合、抗原結合に関与する抗体のアミノ酸残基を指す。超可変領域は一般に、「相補性決定領域」もしくは「ＣＤＲ」からのアミノ酸残基（例えば、軽鎖可変ドメインの残基２４〜３４（Ｌ１）、５０〜５６（Ｌ２）及び８９〜９７（Ｌ３）並びに重鎖可変ドメインの３１〜３５（Ｈ１）、５０〜６５（Ｈ２）及び９５〜１０２（Ｈ３）；Ｋａｂａｔら、Ｓｅｑｕｅｎｃｅｓ ｏｆ Ｐｒｏｔｅｉｎｓ ｏｆ Ｉｍｍｕｎｏｌｏｇｉｃａｌ Ｉｎｔｅｒｅｓｔ、第５版 Ｐｕｂｌｉｃ Ｈｅａｌｔｈ Ｓｅｒｖｉｃｅ、Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅｓ ｏｆ Ｈｅａｌｔｈ、Ｂｅｔｈｅｓｄａ、ＭＤ（１９９１年））、並びに／又は「超可変ループ」からのそれらの残基（例えば、軽鎖可変ドメインの残基２６〜３２（Ｌ１）、５０〜５２（Ｌ２）及び９１〜９６（Ｌ３）並びに重鎖可変ドメインの２６〜３２（Ｈ１）、５３〜５５（Ｈ２）及び９６〜１０１（Ｈ３）；Ｃｈｏｔｈｉａ及びＬｅｓｋ Ｊ．Ｍｏｌ．Ｂｉｏｌ． １９６巻：９０１〜９１７頁（１９８７年））を含む。「フレームワーク領域」又は「ＦＲ」残基は、本明細書中で定義した超可変領域残基以外のそれらの可変ドメイン残基である。
本明細書中の用語「Ｆｃ領域」は、Ｆｃ領域及びバリアントＦｃ領域のネイティブ配列を含む免疫グロブリン重鎖のＣ末端領域を定義するのに用いる。免疫グロブリン重鎖のＦｃ領域の境界は変動する可能性があるが、ヒトＩｇＧ重鎖Ｆｃ領域は通常、Ｃｙｓ２２６位のアミノ酸残基から又はＰｒｏ２３０位から、そのカルボキシル末端まで伸びると定義される。Ｆｃ領域のＣ末端リシン（ＥＵナンバリングシステムによる残基４４７）は、例えば、抗体の産生もしくは精製の間に、又は抗体の重鎖をコードする核酸を組換え操作することによって、除去される可能性がある。したがって、完全抗体の組成物は、全てのＫ４４７残基が除去された抗体集団、Ｋ４４７残基が除去されていない抗体集団、及びＫ４４７残基を有する抗体とＫ４４７残基を有さない抗体の両方を有する抗体集団を含み得る。
特に明記しない限り、本明細書中において、免疫グロブリン重鎖の残基のナンバリングは、Ｋａｂａｔら、Ｓｅｑｕｅｎｃｅｓ ｏｆ Ｐｒｏｔｅｉｎｓ ｏｆ Ｉｍｍｕｎｏｌｏｇｉｃａｌ Ｉｎｔｅｒｅｓｔ、第５版 Ｐｕｂｌｉｃ Ｈｅａｌｔｈ Ｓｅｒｖｉｃｅ、Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅｓ ｏｆ Ｈｅａｌｔｈ、Ｂｅｔｈｅｓｄａ、ＭＤ（１９９１年）（この文献を参照することによって本明細書中に明示的に組み込む）にみられるようなＥＵインデックスのナンバリングである。「ＫａｂａｔにみられるようなＥＵインデックス」は、ヒトＩｇＧ１ ＥＵ抗体の残基ナンバリングに指す。
「機能的Ｆｃ領域」は、ネイティブ配列Ｆｃ領域の「エフェクター機能」を持っている。
例示的な「エフェクター機能」としては、Ｃ１ｑ結合；補体依存細胞毒性；Ｆｃ受容体結合；抗体依存細胞媒介細胞毒性（ＡＤＣＣ）；食作用；細胞表面受容体（例えば、Ｂ細胞受容体；ＢＣＲ）の下方制御などが挙げられる。このようなエフェクター機能は一般に、結合ドメイン（例えば、抗体可変ドメイン）と組み合わされるＦｃ領域を必要とし、例えば、本明細書中に開示したような種々のアッセイを用いて評価できる。
「ネイティブ配列Ｆｃ領域」は、自然界においてみられるアミノ酸配列と同一のアミノ酸配列を含む。ネイティブ配列ヒトＦｃ領域としては、ネイティブ配列ヒトＩｇＧ１ Ｆｃ領域（非Ａアロタイプ及びＡアロタイプ）；ネイティブ配列ヒトＩｇＧ２ Ｆｃ領域；ネイティブ配列ヒトＩｇＧ３ Ｆｃ領域；及びネイティブ配列ヒトＩｇＧ４ Ｆｃ領域並びに天然に存在するそれらのバリアントが挙げられる。
「バリアントＦｃ領域」は、少なくとも１つのアミノ酸改変（好ましくは１つ又は複数のアミノ酸置換）によって、ネイティブ配列Ｆｃ領域のアミノ酸配列とは異なるアミノ酸配列を含む。好ましくは、バリアントＦｃ領域は、ネイティブ配列Ｆｃ領域と比較して又は親のポリペプチドのＦｃ領域と比較して少なくとも１つのアミノ酸置換、例えば、約１〜約１０個のアミノ酸置換、好ましくは約１〜約５個のアミノ酸置換を、ネイティブ配列Ｆｃ領域に又は親のポリペプチドのＦｃ領域に有する。本明細書中のバリアントＦｃ領域は好ましくは、ネイティブ配列Ｆｃ領域及び／又は親のポリペプチドのＦｃ領域と少なくとも約８０％の、最も好ましくは少なくとも約９０％の、より好ましくは少なくとも９５％の相同性を有するであろう。
それらの重鎖の定常ドメインのアミノ酸配列に応じて、完全抗体は、異なる「クラス」に割り当てることができる。完全抗体には、５つの主要クラス：ＩｇＡ、ＩｇＤ、ＩｇＥ、ＩｇＧ及びＩｇＭがあり、これらのいくつかはさらに、「サブクラス」（アイソタイプ）、例えば、ＩｇＧ１、ＩｇＧ２、ＩｇＧ３、ＩｇＧ４、ＩｇＡ及びＩｇＡ２に分類できる。異なるクラスの抗体に対応する重鎖定常ドメインはそれぞれ、α、δ、ε、γ及びμと称される。種々のクラスの免疫グロブリンのサブユニット構造及び３次元配置は周知である。
「裸の抗体」は、異種分子、例えば、細胞毒性部分又は放射標識にコンジュゲートされていない抗体である。
「親和性成熟」抗体は、その１つ又は複数の超可変領域に、変更のない親の抗体と比較して抗原に対する抗体の親和性に改善をもたらす１つ又は複数の変更を有するものである。好ましい親和性成熟抗体は、標的抗原に対してナノモル又はさらにはピコモル親和性を有するであろう。親和性成熟抗体は、当技術分野で公知の方法によって作製される。Ｍａｒｋｓら Ｂｉｏ／Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ １０巻：７７９〜７８３頁（１９９２年）は、ＶＨとＶＬドメインシャフリングによる親和性成熟を記載している。ＣＤＲ及び／又はフレームワーク残基のランダム突然変異誘発が、Ｂａｒｂａｓら Ｐｒｏｃ Ｎａｔ．Ａｃａｄ．Ｓｃｉ、ＵＳＡ９１巻：３８０９〜３８１３頁（１９９４年）；Ｓｃｈｉｅｒら Ｇｅｎｅ １６９巻：１４７〜１５５頁（１９９５年）；Ｙｅｌｔｏｎら Ｊ．Ｉｍｍｕｎｏｌ． １５５巻：１９９４〜２００４頁（１９９５年）；Ｊａｃｋｓｏｎら、Ｊ．Ｉｍｍｕｎｏｌ． １５４巻（７号）：３３１０〜９頁（１９９５年）；及びＨａｗｋｉｎｓら、Ｊ．Ｍｏｌ．Ｂｉｏｌ． ２２６巻：８８９〜８９６頁（１９９２年）によって記載されている。
「脱アミド化」抗体は、その１つ又は複数のアスパラギン残基が、例えば、アスパラギン酸、スクシンイミド又はイソアスパラギン酸に誘導体化されているものである。
用語「癌」及び「癌性」は、制御されていない細胞増殖を典型的な特徴とする哺乳動物における生理的状態を指す又は記載する。
「胃癌」は具体的には、転移性又は局所進行性の切除不可能な胃癌、例えば限定するものではないが、治癒的療法を受け入れられない、手術不能な（切除不可能な）局所進行性又は転移性疾患を有する胃又は胃食道接合部の組織学的に確認された腺癌、及び手術の意図が疾患を治癒されることであった場合の術後再発性の進行性胃癌、例えば、胃又は胃食道接合部の腺癌が挙げられる。
「進行性（の）」癌は、局所浸潤又は転移の何れかによって元の部位又は器官の外側に広がったものである。したがって、「進行性（の）」癌という用語は、局所進行性疾患及び転移性疾患の両方を含む。
「不応性」癌は、抗腫瘍薬、例えば、化学療法剤が癌患者に投与されていても、増悪する癌である。不応性癌の一例は、白金不応性の癌である。
「再発性」癌は、初期療法、例えば、手術に対する応答後に初発部位又は遠隔部位で再成長した癌である。
「局所再発性」癌は、以前に治療された癌と同一の場所に治療後に再び現れる癌である。
「切除不可能な」又は「切除不能な」癌は、手術によって除去（切除）できない。
本明細書中の「早期乳癌」は、乳房又は腋窩リンパ節を越えて広がっていない乳癌を指す。このような癌は一般に、ネオアジュバント又はアジュバント療法で治療される。
「ネオアジュバント療法」は、手術前に施される全身療法を指す。
「アジュバント療法」は、手術後に施される全身療法に指す。
「転移性」癌は、身体（例えば、乳房）の一部から身体の別の部分に広がった癌を指す。
本明細書中の「患者」又は「対象」は、ヒト患者である。患者は、「癌患者」、即ち、癌、特に胃又は乳房癌の１つ又は複数の症状が生じている又は生じるリスクがある患者であり得る。
「患者集団」は、一群の癌患者に指す。このような集団は、薬物、例えばペルツズマブの統計的に有意な有効性及び／又は安全性を実証するのに使用できる。
「再発」患者は、寛解後に癌の徴候又は症状がある患者である。場合によっては、患者は、アジュバント又はネオアジュバント療法後に再発している。
「ＨＥＲ発現、増幅又は活性化を示す」癌又は生体試料は、診断検査においてＨＥＲ受容体を発現（過剰発現を含む）し、ＨＥＲ遺伝子を増幅し、及び／又はそうでなければ、ＨＥＲ受容体の活性化もしくはリン酸化を示すものである。
「ＨＥＲ活性化を示す」癌又は生体試料は、診断検査においてＨＥＲ受容体の活性化又はリン酸化を示すものである。このような活性化は、直接的に（例えば、ＥＬＩＳＡによってＨＥＲリン酸化を測定することによって）又は間接的に（例えば、遺伝子発現プロファイリングによって又は本明細書中に記載するＨＥＲへテロ二量体を検出することによって）判定できる。
「ＨＥＲ受容体過剰発現又は増幅」のある癌細胞は、同じ組織型の非癌性細胞と比較して著しく高い、ＨＥＲ受容体タンパク質又は遺伝子レベルを有するものである。このような過剰発現は、遺伝子増幅によって又は転写もしくは翻訳の増加によって引き起こされる可能性がある。ＨＥＲ受容体過剰発現又は増幅は、診断アッセイ又は予後アッセイにおいて、細胞の表面に存在するＨＥＲタンパク質レベルの増加を評価することによって（例えば、免疫組織化学的検査アッセイ；ＩＨＣによって）判定できる。代替的に又は追加的に、ＨＥＲをコードする核酸の細胞内レベルを、例えば、インサイツハイブリダイゼーション（ＩＳＨ）、例えば、蛍光インサイツハイブリダイゼーション（ＦＩＳＨ；１９９８年１０月に公開されたＷＯ９８／４５４７９を参照のこと）及び発色性インサイツハイブリダイゼーション（ＣＩＳＨ；例えば、Ｔａｎｎｅｒら、Ａｍ．Ｊ．Ｐａｔｈｏｌ． １５７巻（５号）：１４６７〜１４７２頁（２０００年）；Ｂｅｌｌａら、Ｊ．Ｃｌｉｎ．Ｏｎｃｏｌ． ２６巻：（Ｍａｙ ２０ ｓｕｐｐｌ；ａｂｓｔｒ ２２１４７）（２００８年）を参照のこと）、サザンブロット法、又はポリメラーゼ連鎖反応（ＰＣＲ）法、例えば、定量的リアルタイムＰＣＲ（ｑＲＴ−ＰＣＲ）によって測定することもできる。ＨＥＲ受容体過剰発現又は増幅は、体液、例えば、血清中のシェッド抗原（例えば、ＨＥＲ細胞外ドメイン）を測定することによっても研究し得る（例えば、１９９０年６月１２日に発行された米国特許第４，９３３，２９４号；１９９１年４月１８日に公開されたＷＯ９１／０５２６４；１９９５年３月２８日に発行された米国特許５，４０１，６３８号；及びＳｉａｓｒら Ｊ．Ｉｍｍｕｎｏｌ．Ｍｅｔｈｏｄｓ １３２巻：７３〜８０頁（１９９０年）を参照のこと）。上記のアッセイの他に、当業者ならば、種々のインビボアッセイを利用できる。例えば、患者体内の細胞を、検出可能な標識、例えば、放射性同位体で場合によっては標識された抗体に曝露してもよく、患者体内の細胞への抗体の結合は、例えば、放射能の外部スキャンによって、又は抗体に予め曝露された患者から採取された生検材料を分析することによって評価できる。
「ＨＥＲ２陽性」癌は、正常レベルより高いＨＥＲ２レベルを有する癌細胞を含む。ＨＥＲ２陽性癌の例としては、ＨＥＲ２陽性乳癌及びＨＥＲ２陽性胃癌が挙げられる。場合によっては、ＨＥＲ２陽性癌は、免疫組織化学的検査（ＩＨＣ）スコアが２＋もしくは３＋及び／又はインサイツハイブリダイゼーション（ＩＳＨ）増幅比が２．０以上である。
本明細書中の「抗腫瘍薬」は、癌の治療に使用される薬物を指す。本明細書中の抗腫瘍薬の非限定的な例としては、化学療法剤、ＨＥＲ二量体化阻害剤、ＨＥＲ抗体、腫瘍関連抗原に対する抗体、抗ホルモン化合物、サイトカイン、ＥＧＦＲ標的薬、抗血管新生薬、チロシンキナーゼ阻害剤、成長阻害剤及び抗体、細胞毒性薬、アポトーシスを誘発する抗体、ＣＯＸ阻害剤、ファルネシルトランスフェラーゼ阻害剤、癌胎児性タンパク質ＣＡ １２５と結合する抗体、ＨＥＲ２ワクチン、Ｒａｆ又はｒａｓ阻害剤、リポソームドキソルビシン、トポテカン、タキセン（ｔａｘｅｎｅ）、二重チロシンキナーゼ阻害剤、ＴＬＫ２８６、ＥＭＤ−７２００、ペルツズマブ、トラスツズマブ、エルロチニブ及びベバシズマブが挙げられる。
「エピトープ２Ｃ４」は、抗体２Ｃ４が結合する、ＨＥＲ２の細胞外ドメインの領域である。２Ｃ４エピトープと本質的に結合する抗体をスクリーニングするために、ルーチンの交差遮断アッセイ、例えば、Ａｎｔｉｂｏｄｉｅｓ、Ａ Ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ Ｍａｎｕａｌ、Ｃｏｌｄ Ｓｐｒｉｎｇ Ｈａｒｂｏｒ Ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ、Ｅｄ Ｈａｒｌｏｗ ａｎｄ Ｄａｖｉｄ Ｌａｎｅ（１９８８年）に記載されているアッセイを行うことができる。好ましくは、抗体は、ＨＥＲ２との２Ｃ４の結合を約５０％以上遮断する。別法として、エピトープマッピングを行って、抗体がＨＥＲ２の２Ｃ４エピトープに本質的と結合するかどうかを評価することもできる。エピトープ２Ｃ４は、ＨＥＲ２の細胞外ドメイン中のドメインＩＩ（配列番号２）からの残基を含む。２Ｃ４及びペルツズマブは、ドメインＩ、ＩＩ及びＩＩＩ（それぞれ、配列番号１、２及び３）の接合部でＨＥＲ２の細胞外ドメインと結合する。Ｆｒａｎｋｌｉｎら Ｃａｎｃｅｒ Ｃｅｌｌ ５巻：３１７〜３２８頁（２００４年）。
「エピトープ４Ｄ５」は、抗体４Ｄ５（ＡＴＣＣ ＣＲＬ １０４６３）及びトラスツズマブが結合する、ＨＥＲ２の細胞外ドメインの領域である。このエピトープは、ＨＥＲ２の膜貫通ドメインに近く、ＨＥＲ２のドメインＩＶ（配列番号４）内にある。４Ｄ５ エピトープと本質的に結合する抗体をスクリーニングするために、ルーチンの交差遮断アッセイ、例えば、Ａｎｔｉｂｏｄｉｅｓ、Ａ Ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ Ｍａｎｕａｌ、Ｃｏｌｄ Ｓｐｒｉｎｇ Ｈａｒｂｏｒ Ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ、Ｅｄ Ｈａｒｌｏｗ ａｎｄ Ｄａｖｉｄ Ｌａｎｅ（１９８８年）に記載されているアッセイを行うことができる。別法として、エピトープマッピングを行って、抗体がＨＥＲ２の４Ｄ５エピトープ（例えば、ＨＥＲ２ ＥＣＤを含む、残基約６２５から残基約５２９までの領域中の任意の１つ又は複数の残基（残基のナンバリングはシグナルペプチドを含む））と本質的に結合するかどうかを評価することもできる。
「治療（処置）」は、治療的処置（ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ）及び予防対策又は防止対策を意味する。治療（処置）を必要とする者には、既に癌を持つ者及び癌が防止されるべき者が含まれる。したがって、本明細書中の、治療（処置）される患者は、癌を有すると診断された患者であってもよいし、又は癌に罹患しやすいもしくは癌にかかりやすい可能性がある患者であってもよい。
用語「有効量」は、患者の癌を治療するのに有効な薬物の量を指す。薬物の有効量は、癌細胞の数を減少させ；腫瘍サイズを縮小し；周辺器官への癌細胞浸潤を阻害する（即ち、ある程度遅くし、好ましくは止める）；腫瘍転移を阻害する（即ち、ある程度遅くし、好ましくは止める）；腫瘍成長をある程度阻害する；及び／又は癌を伴う症状の１つもしくは複数をある程度軽減することができる。薬物が成長を防止し得る及び／又は存在する癌細胞を死滅させ得る範囲で、薬物は細胞増殖抑制性及び／又は細胞毒性であり得る。有効量は、無増悪生存期間（例えば、固形癌の治療効果判定のためのガイドライン（ＲＥＣＩＳＴ）、又はＣＡ−１２５変化によって測定される）を延長し、客観的腫瘍縮小効果（部分奏効（ＰＲ）又は完全奏効（ＣＲ）を含む）をもたらし、全生存期間を増加させ、かつ／又は癌の１つもしくは複数の症状（例えば、ＦＯＳＩによって評価される）を改善することができる。
本明細書中で使用する用語「細胞毒性薬」は、細胞の機能を阻害しもしくは妨げかつ／又は細胞の破壊を引き起こす物質を指す。この用語は、放射性同位体（例えば、Ａｔ２１１、Ｉ１３１、Ｉ１２５、Ｙ９０、Ｒｅ１８６、Ｒｅ１８８、Ｓｍ１５３、Ｂｉ２１２、Ｐ３２及びＬｕの複数の放射性同位体）、化学療法剤、並びに毒素、例えば、小分子毒素又は細菌、真菌、植物もしくは動物由来の酵素活性毒素（それらの断片及び／又はバリアントを含む）を含むことを意図するものである。
「化学療法」は、癌の治療において有用な化合物の使用である。化学療法において使用される化学療法剤の例としては、以下のものが挙げられる：アルキル化剤、例えば、チオテパ及びＣＹＴＯＸＡＮ（登録商標）シクロホスファミド；スルホン酸アルキル、例えば、ブスルファン、インプロスルファン及びピポスルファン；アジリジン、例えば、ベンゾドーパ、カルボコン、メツレドーパ（ｍｅｔｕｒｅｄｏｐａ）及びウレドーパ（ｕｒｅｄｏｐａ）；エチレンイミン及びメチルアメルアミン（ｍｅｔｈｙｌａｍｅｌａｍｉｎｅ）、例えば、アルトレタミン、トリエチレンメラミン、トリエチレンホスホラミド（ｔｒｉｅｔｙｌｅｎｅｐｈｏｓｐｈｏｒａｍｉｄｅ）、トリエチレンチオホスホラミド（ｔｒｉｅｔｈｉｙｌｅｎｅｔｈｉｏｐｈｏｓｐｈｏｒａｍｉｄｅ）及びトリメチロールメラミン（ｔｒｉｍｅｔｈｙｌｏｌｏｍｅｌａｍｉｎｅ）；ＴＬＫ２８６（ＴＥＬＣＹＴＡ（商標））；アセトゲニン（特にブラタシン及びブラタシノン）；δ−９−テトラヒドロカンナビノール（ドロナビノール、ＭＡＲＩＮＯＬ（登録商標））；β−ラパコン；ラパコール；コルヒチン；ベツリン酸；カンプトテシン（合成類似体トポテカン（ＨＹＣＡＭＴＩＮ（登録商標））、ＣＰＴ−１１（イリノテカン、ＣＡＭＰＴＯＳＡＲ（登録商標））、アセチルカンプトテシン、スコポレチン及び９−アミノカンプトテシンを含む）；ブリオスタチン；カリスタチン；ＣＣ−１０６５（そのアドゼレシン、カルゼレシン及びビゼレシン合成類似体を含む）；ポドフィロトキシン；ポドフィリン酸；テニポシド；クリプトフィシン（特に、クリプトフィシン１及びクリプトフィシン８）；ドラスタチン；デュオカルマイシン（合成類似体、ＫＷ−２１８９及びＣＢ１−ＴＭ１を含む）；エリュテロビン；パンクラチスタチン（ｐａｎｃｒａｔｉｓｔａｔｉｎ）；サルコジクチイン；スポンギスタチン；ナイトロジェンマスタード、例えば、クロラムブシル、クロルナファジン、コロホスファミド（ｃｈｏｌｏｐｈｏｓｐｈａｍｉｄｅ）、エストラムスチン、イホスファミド、メクロレタミン、メクロレタミンオキシド塩酸塩、メルファラン、ノベムビチン（ｎｏｖｅｍｂｉｃｈｉｎ）、フェネステリン（ｐｈｅｎｅｓｔｅｒｉｎｅ）、プレドニムスチン、トロホスファミド、ウラシルマスタード；ニトロソウレア（ｎｉｔｒｏｓｕｒｅａ）、例えば、カルムスチン、クロロゾトシン、ホテムスチン、ロムスチン、ニムスチン及びラニムスチン（ｒａｎｉｍｎｕｓｔｉｎｅ）；ビスホスホネート、例えば、クロドロネート；抗生物質、例えば、エンジイン抗生物質（例えば、カリケアマイシン、特にカリケアマイシンγ１Ｉ及びカリケアマイシンωＩ１（例えば、Ａｇｎｅｗ、Ｃｈｅｍ Ｉｎｔｌ． Ｅｄ． Ｅｎｇｌ．、３３巻：１８３〜１８６頁（１９９４年）を参照のこと）並びにアントラサイクリン、例えば、アンナマイシン、ＡＤ ３２、アクラルビシン（ａｌｃａｒｕｂｉｃｉｎ）、ダウノルビシン、デクスラゾキサン、ＤＸ−５２−１、エピルビシン、ＧＰＸ−１００、イダルビシン、ＫＲＮ５５００、メノガリル、ダイネミシン、例えば、ダイネミシンＡ、エスペラミシン、ネオカルジノスタチンクロモフォア及び関連クロモプロテイン系エジイン抗生物質クロモフォア、アクラシノマイシン（ａｃｌａｃｉｎｏｍｙｓｉｎ）、アクチノマイシン、アントラマイシン（ａｕｔｈｒａｍｙｃｉｎ）、アザセリン、ブレオマイシン、カクチノマイシン、カラビシン（ｃａｒａｂｉｃｉｎ）、カルミノマイシン、カルジノフィリン、クロモミシニス（ｃｈｒｏｍｏｍｙｃｉｎｉｓ）、ダクチノマイシン、デトルビシン、６−ジアゾ−５−オキソ−Ｌ−ノルロイシン、ＡＤＲＩＡＭＹＣＩＮ（登録商標）ドキソルビシン（モルホリノ−ドキソルビシン、シアノモルホリノ−ドキソルビシン、２−ピロリノ−ドキソルビシン、リポソームドキソルビシン及びデオキシドキソルビシンを含む）、エソルビシン（ｅｓｏｒｕｂｉｃｉｎ）、マルセロマイシン、マイトマイシン、例えば、マイトマイシンＣ、ミコフェノール酸、ノガラマイシン、オリボマイシン、ペプロマイシン、ポトフィロマイシン（ｐｏｔｆｉｒｏｍｙｃｉｎ）、ピューロマイシン、ケラマイシン（ｑｕｅｌａｍｙｃｉｎ）、ロドルビシン（ｒｏｄｏｒｕｂｉｃｉｎ）、ストレプトニグリン、ストレプトゾシン、ツベルシジン、ウベニメクス、ジノスタチン及びゾルビシン；葉酸類似体、例えば、デノプテリン、プテロプテリン及びトリメトレキセート；プリン類似体、例えば、フルダラビン、６−メルカプトプリン、チアミプリン及びチオグアニン；ピリミジン類似体、例えば、アンシタビン、アザシチジン、６−アザウリジン、カルモフール、シタラビン、ジデオキシウリジン、ドキシフルリジン、エノシタビン及びフロキシウリジン；アンドロゲン、例えば、カルステロン、プロピオン酸ドロモスタノロン、エピチオスタノール、メピチオスタン及びテストラクトン；抗副腎薬（ａｎｔｉ−ａｄｒｅｎａｌ）、例えば、アミノグルテチミド、ミトタン及びトリロスタン；葉酸補充薬、例えば、フォリン酸（ロイコボリン）；アセグラトン；葉酸代謝拮抗性抗悪性腫瘍薬、例えば、ＡＬＩＭＴＡ（登録商標）、ＬＹ２３１５１４ペメトレキセド、ジヒドロ葉酸還元酵素阻害剤、例えば、メトトレキサート、代謝拮抗薬、例えば、５−フルオロウラシル（５−ＦＵ）とそのプロドラッグ例えば、ＵＦＴ、Ｓ−１及びカペシタビン、並びにチミジル酸シンターゼ阻害剤及びグリシンアミドリボヌクレオチドホルミルトランスフェラーゼ阻害剤、例えば、ラルチトレキセド（ＴＯＭＵＤＥＸ（登録商標）、ＴＤＸ）；ジヒドロピリミジンデヒドロゲナーゼの阻害剤、例えば、エニルウラシル；アルドホスファミドグリコシド（ａｌｄｏｐｈｏｓｐｈａｍｉｄｅ ｇｌｙｃｏｓｉｄｅ）；アミノレブリン酸；アムサクリン；ベストラブシル（ｂｅｓｔｒａｂｕｃｉｌ）；ビサントレン；エダトラキサート（ｅｄａｔｒａｘａｔｅ）；デフォファミン（ｄｅｆｏｆａｍｉｎｅ）；デメコルチン；ジアジコン；エフロルニチン（ｅｌｆｏｒｎｉｔｈｉｎｅ）；酢酸エリプチニウム；エポチロン；エトグルシド；硝酸ガリウム；ヒドロキシ尿素；レンチナン；ロニダミン（ｌｏｎｉｄａｉｎｉｎｅ）；マイタンシノイド、例えば、マイタンシン及びアンサミトシン；ミトグアゾン；ミトキサントロン；モピダンモール（ｍｏｐｉｄａｎｍｏｌ）；ニトラエリン（ｎｉｔｒａｅｒｉｎｅ）；ペントスタチン；フェナメット；ピラルビシン；ロソキサントロン；２−エチルヒドラジド；プロカルバジン；ＰＳＫ（登録商標）多糖複合体（ＪＨＳ Ｎａｔｕｒａｌ Ｐｒｏｄｕｃｔｓ、Ｅｕｇｅｎｅ、ＯＲ）；ラゾキサン；リゾキシン；シゾフィラン；スピロゲルマニウム；テヌアゾン酸；トリアジコン；２，２’，２”−トリクロロトリエチラミン；トリコテセン（特にＴ−２トキシン、ベラクリン（ｖｅｒｒａｃｕｒｉｎ）Ａ、ロリジンＡ及びアングイジン）；ウレタン；ビンデシン（ＥＬＤＩＳＩＮＥ（登録商標）、ＦＩＬＤＥＳＩＮ（登録商標）；ダカルバジン；マンノムスチン；ミトブロニトール；ミトラクトール；ピポブロマン；ガシトシン（ｇａｃｙｔｏｓｉｎｅ）；アラビノシド（「Ａｒａ−Ｃ」）；シクロホスファミド；チオテパ；タキサン；クロラムブシル（ｃｈｌｏｒａｎｂｕｃｉｌ）；ゲムシタビン（ＧＥＭＺＡＲ（登録商標））；６−チオグアニン；メルカプトプリン；白金；白金類似体又は白金系類似体、例えば、シスプラチン、オキサリプラチン及びカルボプラチン；ビンブラスチン（ＶＥＬＢＡＮ（登録商標））；エトポシド（ＶＰ−１６）；イホスファミド；ミトキサントロン；ビンクリスチン（ＯＮＣＯＶＩＮ（登録商標））；ビンカアルカロイド；ビノレルビン（ＮＡＶＥＬＢＩＮＥ（登録商標））；ノバントロン；エダトレキサート；ダウノマイシン；アミノプテリン；ゼローダ；イバンドロネート；トポイソメラーゼ阻害剤ＲＦＳ ２０００；ジフルオロメチルオルニチン（ｄｉｆｌｕｏｒｏｍｅｔｌｈｙｌｏｒｎｉｔｈｉｎ）（ＤＭＦＯ）；レチノイド、例えば、レチノイン酸；前記の何れかの医薬として許容される塩、酸又は誘導体；並びに前記の２種以上の組合せ、例えば、ＣＨＯＰ（シクロホスファミド、ドキソルビシン、ビンクリスチン及びプレドニゾロンの併用療法の略語）、及びＦＯＬＦＯＸ（５−ＦＵ及びロイコボリンと併用されるオキサリプラチン（ＥＬＯＸＡＴＩＮＴＭ）による治療レジメンの略語）。
この定義には、以下のものも含まれる：腫瘍に対するホルモン作用を制御又は阻害するように作用する抗ホルモン薬、例えば、抗エストロゲン薬及び選択的エストロゲン受容体調節薬（ＳＥＲＭ）、例えば、タモキシフェン（例えば、ＮＯＬＶＡＤＥＸ（登録商標）タモキシフェン）、ラロキシフェン、ドロロキシフェン、４−ヒドロキシタモキシフェン、トリオキシフェン、ケオキシフェン、ＬＹ１１７０１８、オナプリストン及びＦＡＲＥＳＴＯＮ（登録商標）トレミフェン；アロマターゼ阻害剤；並びに抗アンドロゲン薬、例えば、フルタミド、ニルタミド、ビカルタミド、ロイプロリド及びゴセレリン；並びにトロキサシタビン（１，３−ジオキソランヌクレオシドシトシン類似体）；アンチセンスオリゴヌクレオチド、特に、異常な細胞増殖に関与するシグナル伝達経路における遺伝子の発現を阻害するもの、例えば、ＰＫＣ−α、Ｒａｆ、Ｈ−Ｒａｓ及び上皮成長因子受容体（ＥＧＦ−Ｒ）など；ワクチン、例えば、遺伝子療法ワクチン、例えば、ＡＬＬＯＶＥＣＴＩＮ（登録商標）ワクチン、ＬＥＵＶＥＣＴＩＮ（登録商標）ワクチン及びＶＡＸＩＤ（登録商標）ワクチン；ＰＲＯＬＥＵＫＩＮ（登録商標）ｒＩＬ−２；ＬＵＲＴＯＴＥＣＡＮ（登録商標）トポイソメラーゼ１阻害剤；ＡＢＡＲＥＬＩＸ（登録商標）ｒｍＲＨ；並びに前記の何れかの医薬として許容される塩、酸又は誘導体。
「タキサン」は、有糸分裂を阻害しかつ微小管に干渉する化学療法剤である。タキサンの例としては、パクリタキセル（ＴＡＸＯＬ（登録商標）；Ｂｒｉｓｔｏｌ−Ｍｙｅｒｓ Ｓｑｕｉｂｂ Ｏｎｃｏｌｏｇｙ、Ｐｒｉｎｃｅｔｏｎ、Ｎ．Ｊ．）；クレモホアを含まない、パクリタキセルのアルブミン改変ナノ粒子製剤又はｎａｂ−パクリタキセル（ＡＢＲＡＸＡＮＥ（商標）；Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ Ｐａｒｔｎｅｒｓ、Ｓｃｈａｕｍｂｅｒｇ、Ｉｌｌｉｎｏｉｓ）；及びドセタキセル（ＴＡＸＯＴＥＲＥ（登録商標）；Ｒｈｏｎｅ−Ｐｏｕｌｅｎｃ Ｒｏｒｅｒ、Ａｎｔｏｎｙ、Ｆｒａｎｃｅ）が挙げられる。
「アントラサイクリン」は、真菌ストレプトコッカス・ピウセチウス（Ｓｔｒｅｐｔｏｃｏｃｃｕｓ ｐｅｕｃｅｔｉｕｓ）に由来する種類の抗生物質であり、例としては、ダウノルビシン、ドキソルビシン及びエピルビシンなどが挙げられる。
「アントラサイクリン系化学療法（剤）」は、１種又は複数のアントラサイクリンからなる又はそれを含む化学療法（剤）レジメンを指す。例としては、５−ＦＵ、エピルビシン及びシクロホスファミド（ＦＥＣ）；５−ＦＵ、ドキソルビシン及びシクロホスファミド（ＦＡＣ）；ドキソルビシン及びシクロホスファミド（ＡＣ）；エピルビシン及びシクロホスファミド（ＥＣ）などが挙げられる。
本明細書においては、「カルボプラチン系化学療法（剤）」は、１種又は複数のカルボプラチンからなる又はそれを含む化学療法（剤）レジメンを指す。一例は、ＴＣＨ（ドセタキセル／ＴＡＸＯＬ（登録商標）、カルボプラチン、及びトラスツズマブ／ＨＥＲＣＥＰＴＩＮ（登録商標））である。
「アロマターゼ阻害剤」は、副腎においてエストロゲン産生を制御する酵素アロマターゼを阻害する。アロマターゼ阻害剤の例としては、４（５）−イミダゾール、アミノグルテチミド、ＭＥＧＡＳＥ（登録商標）酢酸メゲストロール、ＡＲＯＭＡＳＩＮ（登録商標）エクセメスタン、ホルメスタン、ファドロゾール、ＲＩＶＩＳＯＲ（登録商標）ボロゾール、ＦＥＭＡＲＡ（登録商標）レトロゾール及びＡＲＩＭＩＤＥＸ（登録商標）アナストロゾールが挙げられる。一実施形態において、本明細書中のアロマターゼ阻害剤は、レトロゾール又はアナストロゾールである。
「代謝拮抗薬化学療法」は、代謝産物と構造的に類似しているが、身体が増殖性に使用することができない薬剤の使用である。多くの代謝拮抗薬化学療法は、核酸、ＲＮＡ及びＤＮＡの産生を妨げる。代謝拮抗薬である化学療法剤の例としては、ゲムシタビン（ＧＥＭＺＡＲ（登録商標））、５−フルオロウラシル（５−ＦＵ），カペシタビン（ＸＥＬＯＤＡ（商標））、６−メルカプトプリン、メトトレキサート、６−チオグアニン、ペメトレキセド、ラルチトレキセド、アラビノシルシトシンＡＲＡ−Ｃシタラビン（ＣＹＴＯＳＡＲ Ｕ（登録商標））、ダカルバジン（ＤＴＩＣ−ＤＯＭＥ（登録商標））、アゾシトシン、デオキシシトシン、ピリドミデン（ｐｙｒｉｄｍｉｄｅｎｅ）、フルダラビン（ＦＬＵＤＡＲＡ（登録商標））、クラドリビン（ｃｌａｄｒａｂｉｎｅ）、２−デオキシ−Ｄ−グルコースなどが挙げられる。
「化学療法抵抗性」癌とは、癌患者が、化学療法レジメンを受けている間に増悪していること（即ち、患者が「化学療法不応性」であること）、又は癌患者が、化学療法レジメンの完了後に１２カ月以内に（例えば、６カ月以内に）以内に増悪していることを意味する。
本明細書中において、用語「プラチン」は、白金系化学療法剤、例えばこれらに限定するものではないが、シスプラチン、カルボプラチン及びオキサリプラチンを指すのに用いる。
本明細書中において、用語「フルオロピリミジン」は、代謝拮抗薬である化学療法剤、例えばこれらに限定するものではないが、カペシタビン、フロキシウリジン及びフルオロウラシル（５−ＦＵ）を指す。
本明細書中において、治療薬の「一定」又は「固定」用量は、ヒト患者の体重（ＷＴ）又は体表面積（ＢＳＡ）を考慮せずにヒト患者に投与する用量を指す。したがって、一定用量又は固定用量は、ｍｇ／ｋｇ用量又はｍｇ／ｍ２用量として投与するのではなく、治療薬の絶対量として投与する。
本明細書中の「負荷」用量は一般に、患者に投与される治療薬の初回量を含み、その１つ又は複数の維持用量がこれに続く。一般に、単回負荷用量が投与されるが、多回負荷用量も本明細書中において企図される。通常、投与される負荷用量（複数可）の量は、投与される維持用量（複数可）の量を上回り、かつ／又は負荷用量（複数可）は、維持用量（複数可）よりも頻繁に投与され、それによって、維持用量（複数可）よって到達し得るよりも早期に治療薬の所望の定常状態濃度に到達する。
本明細書中の「維持」用量は、一定の治療期間にわたって患者に投与される治療薬の１種又は複数の用量を指す。通常、維持用量は、間隔をあけた治療間隔で、例えば、約１週間毎に、約２週間毎に、約３週間毎に又は約４週毎に、好ましくは３週間毎に投与される。
「注入」又は「注入する」は、治療目的で静脈を経て体内に薬物含有溶液を導入することに指す。一般に、これは、点滴静注（ＩＶ）バッグを経て達成される。
「点滴静注バッグ」又は「ＩＶバッグ」は、患者の静脈を経て投与できる溶液を収容し得るバッグである。一実施形態において、この溶液は、生理食塩水溶液（例えば、約０．９％又は約０．４５％のＮａＣｌ）である。場合によっては、ＩＶバッグは、ポリオレフィン又はポリ塩化ビニルから形成される。
「同時投与する」とは、２種以上の薬物の逐次注入ではなく、同一投与の間に２種（又はそれ以上）の薬物を静脈内に投与することを意味する。一般に、これは、同時投与の前に同一ＩＶバッグ中に２種（又はそれ以上）の薬物を合わせ入れることを含む。
「心毒性」は、薬物又は複合薬の投与によって生じるあらゆる毒性副作用を指す。心毒性は、症候性左室収縮機能不全（ＬＶＳＤ）もしくはうっ血性心不全（ＣＨＦ）の発生率、又は左室駆出率（ＬＶＥＦ）の低下の何れか１つ又は複数に基づいて評価し得る。
ペルツズマブを含む複合薬に関する「心毒性を増加することなく」という表現は、心毒性の発生率が、複合薬中のペルツズマブ以外の薬物で治療された患者において観察される心毒性の発生率以下である（例えば、トラスツズマブ及び化学療法剤、例えば、ドセタキセルの投与によって生じる心毒性の発生率以下である）ことを指す。
「バイアル」は、液体又は凍結乾燥調合剤を収容するのに好適な容器である。一実施形態において、バイアルは、単回使用バイアル、例えば、栓付きの２０ｃｃ単回使用バイアルである。
「添付文書」は、食品医薬品局（ＦＤＡ）又は他の規制当局の命令により、あらゆる処方薬のパッケージ内に入れなければならないリーフレットである。リーフレットは一般に、薬物の商標、その一般名及びその作用機序を含み；その効能、禁忌、警告、使用上の注意、有害作用及び剤形を記載し；投与の推奨用量、投与時間及び投与経路に関する指示を含む。
「安全性データ」という表現は、薬物の安全性に関して使用者を指導する（薬物有害反応をモニター及び防止する方法についての指導を含む）ための、有害事象の出現率及び重症度が示す、対照臨床試験で得られるデータに関する。本明細書中の表３及び表４は、ペルツズマブに関する安全性データを提供する。安全性データは、表３及び４における最も多くみられた有害事象（ＡＥ）又は有害反応（ＡＤＲ）の任意の１つ又は複数（例えば、２、３、４個又はそれ以上）を含む。例えば、安全性データは、ここに開示された好中球減少症、発熱性好中球減少症、下痢及び／又は心毒性に関する情報を含む。
「有効性データ」は、薬物が疾患、例えば、癌を効果的に治療すること示す、対照臨床試験で得られるデータを指す。ペルツズマブの有効性データは、本明細書の実施例中に示す。ＨＥＲ２陽性転移性又は局所再発性の切除不能乳癌に関しては、ペルツズマブの有効性データは、本明細書中の表２、表５、図及び図１０に見出される。安全性データは、表２、表５、図８及び図１０中の主要評価項目（ＩＲＦによる無増悪生存期間、ＰＦＳ）及び／又は副次的評価項目（ｓｅｃｏｎｄａｒｙ ｅｎｐｏｉｎｔ）（全生存期間（ＯＳ）；治験責任医師による無増悪生存期間（ＰＦＳ）；完全奏効（ＣＲ）、部分奏効（ＰＲ）、安定（ｓｔａｂｌｅ ｄｉｓｅａｓｅ）（ＳＤ）及び増悪（ＰＤ）、及び／又は奏効期間を含む奏効率（ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｒａｔｅ）（ＯＲＲ））の任意の１つ又は複数（例えば、２、３、４個又はそれ以上）を含む。例えば、有効性データは、本明細書中に開示する無増悪生存期間（ＰＦＳ）及び／又は全生存期間（ＯＳ）に関する情報を含む。
「安定な混合物」とは、２種以上の薬物、例えば、ペルツズマブとトラスツズマブの混合物を指す場合、混合物中の各薬物が、１つ又は複数の分析アッセイによって評価された場合に、混合物中においてその物理的及び化学的安定性を本質的に保持していることを意味する。このための例示的な分析アッセイとしては、色、外観及び透明度（ＣＡＣ）、濃度及び濁度分析、粒子分析、サイズ排除クロマトグラフィー（ＳＥＣ）、イオン交換クロマトグラフィー（ＩＥＣ）、キャピラリーゾーン電気泳動（ＣＺＥ）、イメージキャピラリー等電点電気泳動（ｉＣＩＥＦ）並びに効力アッセイが挙げられる。一実施形態において、混合物は、５℃又は３０℃において最長２４時間にわたって安定である。
１種又は複数の他の薬物と「同時に」投与される薬物は、同一治療周期中に、１種又は複数の他の薬物と同一治療日に、及び場合によっては、１種又は複数の他の薬物と同一時間に投与される。例えば、３週間毎に施される癌療法の場合には、同時に投与される薬物はそれぞれ、３週間周期の１日目に投与される。
ＩＩ．抗体及び化学療法剤組成物
抗体の産生に使用されるＨＥＲ２抗原は、例えば、所望のエピトープを含有する、ＨＥＲ２受容体の細胞外ドメイン又はその一部分の安定な形態であり得る。別法として、細胞表面でＨＥＲ２を発現する細胞（例えば、ＨＥＲ２を過剰発現するように形質転換されたＮＩＨ−３Ｔ３細胞；又はＳＫ−Ｂｒ−３細胞などの癌細胞株、Ｓｔａｎｃｏｖｓｋｉら ＰＮＡＳ（ＵＳＡ）８８巻：８６９１〜８６９５頁（１９９１年）を参照のこと）を、抗体の産生に使用できる。抗体の産生に有用な他の型のＨＥＲ２受容体は、当業者には明白である。
本明細書中における、モノクローナル抗体を作製するための種々の方法は、当技術分野において利用可能なものである。例えば、モノクローナル抗体は、Ｋｏｈｌｅｒら、Ｎａｔｕｒｅ、２５６巻：４９５頁（１９７５年）によって最初に記載されたハイブリドーマ法を用いて、組換えＤＮＡ法（米国特許第４，８１６，５６７号）によって作製し得る。
本発明に従って使用する抗ＨＥＲ２抗体、トラスツズマブ及びペルツズマブは、市販されている。
（ｉ）ヒト化抗体
非ヒト抗体をヒト化するための方法は、当技術分野において文献記載されている。好ましくは、ヒト化抗体は、非ヒト供給源から導入された１つ又は複数のアミノ酸残基を有する。これらの非ヒトアミノ酸残基は、典型的には「インポート」可変ドメインに由来する「インポート」残基を指すことが多い。ヒト化は本質的には、Ｗｉｎｔｅｒ及び共同研究者の方法（Ｊｏｎｅｓら、Ｎａｔｕｒｅ、３２１巻：５２２〜５２５頁（１９８６年）；Ｒｉｅｃｈｍａｎｎら、Ｎａｔｕｒｅ、３３２巻：３２３〜３２７頁（１９８８年）；Ｖｅｒｈｏｅｙｅｎら、Ｓｃｉｅｎｃｅ、２３９巻：１５３４〜１５３６頁（１９８８年））に従って、ヒト抗体の対応する配列の超可変領域配列を置換することによって行い得る。したがって、このような「ヒト化」抗体は、完全なヒト可変ドメインより実質的に少ない部分が非ヒト種からの対応する配列によって置換されているキメラ抗体（米国特許第４，８１６，５６７号）である。実際には、ヒト化抗体は典型的には、一部の超可変領域残基及びことによると一部のＦＲ残基が、齧歯動物抗体中の類似部位からの残基によって置換されている、ヒト抗体である。
ヒト化抗体の作製に使用する、軽鎖及び重鎖の両方のヒト可変ドメインの選択は、抗原性を低下させるために非常に重要である。いわゆる「ベストフィット」法に従って、齧歯動物抗体の可変ドメインの配列を、既知のヒト可変ドメイン配列の全ライブラリと対照してスクリーニングする。次いで、齧歯動物の配列に最も近いヒト配列を、ヒト化抗体のヒトフレームワーク領域（ＦＲ）として受け入れる（Ｓｉｍら、Ｊ．Ｉｍｍｕｎｏｌ．、１５１巻：２２９６頁（１９９３年）；Ｃｈｏｔｈｉａら、Ｊ．Ｍｏｌ．Ｂｉｏｌ．、１９６巻：９０１頁（１９８７年））。別の方法は、軽鎖又は重鎖の特定のサブグループの全てのヒト抗体のコンセンサス配列に由来する特定のフレームワーク領域を使用する。同一フレームワークを、いくつかの異なるヒト化抗体に使用し得る（Ｃａｒｔｅｒら、Ｐｒｏｃ．Ｎａｔｌ．Ａｃａｄ．Ｓｃｉ．ＵＳＡ、８９巻：４２８５頁（１９９２年）；Ｐｒｅｓｔａら、Ｊ．Ｉｍｍｕｎｏｌ．、１５１巻：２６２３頁（１９９３年））。
抗体は、抗原に対する高い親和性及び他の都合よい生物学的性質を保持しながらヒト化することがさらに重要である。この目標を達成するために、好ましい方法に従って、ヒト化抗体は、親配列及びヒト化配列の三次元モデルを使用する、親配列及び種々の概念的ヒト化生成物の分析のプロセスによって調製する。三次元免疫グロブリンモデルは一般に利用可能であり、当業者はそれらに精通している。選択された候補免疫グロブリン配列の推定三次元立体配座構造を例示し、表示するコンピュータープログラムが、利用可能である。これらの表示をチェックすることにより、候補免疫グロブリン配列の機能における、残基の考え得る役割を分析できる、即ち、候補免疫グロブリンがその抗原と結合する能力に影響を与える残基を分析できる。このようにして、所望の抗体特性、例えば、標的抗原（複数可）に対する増加された親和性が達成されるように、レシピエント及びインポート配列からＦＲ残基を選択して合わせることができる。一般に、超可変領域残基は、抗原結合に直接的に影響を与えており、抗体結合への影響に最も実質的に関与する。
米国特許第６，９４９，２４５号は、ＨＥＲ２を結合して、ＨＥＲ受容体のリガンド活性化を遮断する例示的なヒト化ＨＥＲ２抗体の作製を記載している。
ヒト化ＨＥＲ２抗体としては具体的には、米国特許第５，８２１，３３７号（参照によって本明細書中に明示的に組み込む）の表３に記載されかつ本明細書中で定義したトラスツズマブ（ＨＥＲＣＥＰＴＩＮ（登録商標））；本明細書中に記載及び定義したペルツズマブなどのヒト化２Ｃ４抗体が挙げられる。
本明細書中のヒト化抗体は、例えば、ヒト重鎖可変ドメインに組み込まれた非ヒト超可変領域残基を含むことができ、６９Ｈ、７１Ｈ及び７３Ｈ（Ｋａｂａｔら、Ｓｅｑｕｅｎｃｅｓ ｏｆ Ｐｒｏｔｅｉｎｓ ｏｆ Ｉｍｍｕｎｏｌｏｇｉｃａｌ Ｉｎｔｅｒｅｓｔ、第５版 Ｐｕｂｌｉｃ Ｈｅａｌｔｈ Ｓｅｒｖｉｃｅ、Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅｓ ｏｆ Ｈｅａｌｔｈ、Ｂｅｔｈｅｓｄａ、ＭＤ（１９９１年）に記載された可変ドメインナンバリングシステムを利用）からなる群から選択される位置にフレームワーク領域（ＦＲ）置換をさらに含むことができる。一実施形態において、ヒト化抗体は、６９Ｈ、７１Ｈ及び７３Ｈ位のうち２つ又は全てにＦＲ置換を含む。
本明細書中の対象の例示的ヒト化抗体は、重鎖可変ドメイン相補性決定残基ＧＦＴＦＴＤＹＴＭＸ（配列番号１７）［Ｘは、好ましくはＤ又はＳである］；ＤＶＮＰＮＳＧＧＳＩＹＮＱＲＦＫＧ（配列番号１８）；及び／又はＮＬＧＰＳＦＹＦＤＹ（配列番号１９）を含み、例えば、改変が抗体の親和性を本質的には維持又は改善する、それらのＣＤＲ残基のアミノ酸改変を場合によっては含む。例えば、本発明の方法に使用する抗体バリアントは、前記重鎖可変ＣＤＲ配列中に約１個〜約７個又は約５個のアミノ酸置換を有し得る。このような抗体バリアントは、例えば、後述するように、親和性成熟によって調製し得る。
ヒト化抗体は、例えば、直前パラグラフのそれらの重鎖可変ドメインＣＤＲ残基に加えて、軽鎖可変ドメイン相補性決定残基ＫＡＳＱＤＶＳＩＧＶＡ（配列番号２０）；ＳＡＳＹＸ１Ｘ２Ｘ３［Ｘ１は、好ましくはＲ又はＬであり、Ｘ２は好ましくはＹ又はＥであり、Ｘ３は好ましくはＴ又はＳである］（配列番号２１）；及び／又はＱＱＹＹＩＹＰＹＴ（配列番号２２）を含み得る。このようなヒト化抗体は、例えば、改変が抗体の親和性を本質的には維持又は改善する、前記ＣＤＲ残基のアミノ酸改変を場合によっては含む。例えば、対象の抗体バリアントは、前記軽鎖可変ＣＤＲ配列中に約１個〜約７個又は約５個のアミノ酸置換を有し得る。このような抗体バリアントは、例えば、後述するように、親和性成熟によって調製し得る。
本出願はまた、ＨＥＲ２と結合する親和性成熟抗体を企図する。親抗体は、ヒト抗体又はヒト化抗体、例えば、それぞれ配列番号７及び８の軽鎖可変配列及び／又は重鎖可変配列を含む（即ち、ペルツズマブのＶＬ及び／又はＶＨを含む）ものであり得る。ペルツズマブの親和性成熟バリアントは、マウス２Ｃ４又はペルツズマブの親和性よりも優れた親和性（例えば、ＨＥＲ２−細胞外ドメイン（ＥＣＤ）ＥＬＩＳＡを用いて評価した場合に、約２倍又は約４倍〜約１０約倍又は約１０００倍改善された親和性）を有するＨＥＲ２受容体に好ましくは結合する。置換のための例示的な重鎖可変ＣＤＲ残基としては、Ｈ２８、Ｈ３０、Ｈ３４、Ｈ３５、Ｈ６４、Ｈ９６、Ｈ９９又はこれらの残基の２種以上（例えば、２種、３種、４種、５種、６種又は７種）の組合せを含む。変更のための軽鎖化可変ＣＤＲ残基の例は、Ｌ２８、Ｌ５０、Ｌ５３、Ｌ５６、Ｌ９１、Ｌ９２、Ｌ９３、Ｌ９４、Ｌ９６、Ｌ９７又はこれらの残基の２種以上（例えば、２種もしくは３種、４種、５種又は約１０種まで）の組合せを含む。
トラスツズマブを含むそのヒト化バリアントを作製するためのマウス４Ｄ５抗体のヒト化は、米国特許第５，８２１，３３７号、第６，０５４，２９７号、第６，４０７，２１３号、第６，６３９，０５５号、第６，７１９，９７１号及び６，８００，７３８号、並びにＣａｒｔｅｒら ＰＮＡＳ（ＵＳＡ）、８９巻：４２８５〜４２８９頁（１９９２年）に記載されている。ＨｕＭＡｂ４Ｄ５−８（トラスツズマブ）はＨＥＲ２抗原と、マウス４Ｄ５抗体より３倍強固に結合し、ヒトエフェクター細胞の存在下においてヒト化抗体の定方向（ｄｉｒｅｃｔｅｄ）細胞毒性活性を可能にする二次的な免疫機能（ＡＤＣＣ）を有していた。ＨｕＭＡｂ４Ｄ５−８は、ＶＬサブグループＩコンセンサスフレームワークに組み込まれた軽鎖可変（ＶＬ）ＣＤＲ残基、及びＶＨサブグループＩＩＩコンセンサスフレームワークに組み込まれた重鎖可変（ＶＨ）ＣＤＲ残基を含んでいた。抗体は、ＶＨの７１、７３、７８及び９３位（ＦＲ残基のＫａｂａｔナンバリング）にフレームワーク領域（ＦＲ）置換、及びＶＬの６６位（ＦＲ残基のＫａｂａｔナンバリング）にＦＲ置換をさらに含んでいた。トラスツズマブは、非Ａアロタイプヒトγ１Ｆｃ領域を含む。
ヒト化抗体又は親和性成熟抗体の種々の形態が企図される。例えば、ヒト化抗体又は親和性成熟抗体は、抗体断片であり得る。代わりに、ヒト化抗体又は親和性成熟抗体は、完全抗体、例えば、完全ＩｇＧ１抗体）であってもよい。
（ｉｉ）ペルツズマブ組成物
ＨＥＲ２抗体組成物の一実施形態において、組成物は、主要種ペルツズマブ抗体とその１種又は複数のバリアントの混合物を含む。本明細書中における、ペルツズマブ主要種抗体の好ましい実施形態は、配列番号７及び８の軽鎖可変アミノ酸配列及び重鎖可変アミノ酸配列を含むものであり、最も好ましくは、配列番号１１の軽鎖アミノ酸配列及び配列番号１２の重鎖アミノ酸配列を含むものである（これらの配列の脱アミド化及び／又は酸化バリアントを含む）。一実施形態において、組成物は、主要種ペルツズマブ抗体とアミノ末端リーダー伸張を含むそのアミノ酸配列バリアントの混合物を含む。好ましくは、アミノ末端リーダー伸張は、抗体バリアントの軽鎖上（例えば、抗体バリアントの１つ又は２つの軽鎖上）にある。主要種ＨＥＲ２抗体又は抗体バリアントは、完全長抗体又は抗体断片（例えば、Ｒ（ａｂ’）２断片のＦａｂ）であり得るが、好ましくは両方とも完全長抗体である。本明細書中の抗体バリアントは、その重鎖又は軽鎖の任意の１つ又は複数上にアミノ末端リーダー伸張を含み得る。好ましくは、アミノ末端リーダー伸張は、抗体の１つ又は２つの軽鎖上にある。アミノ末端リーダー伸張は好ましくはＶＨＳ−を含むか又はそれからなる。組成物中のアミノ末端リーダー伸張の存在は、種々の分析技術、例えばこれらに限定するものではないが、Ｎ末端配列分析、電荷不均一性のアッセイ（例えば、陽イオン交換クロマトグラフィー又はキャピラリーゾーン電気泳動）、質量分析法などによって検出できる。組成物中の抗体バリアントの量は一般に、バリアントを検出するのに使用される任意のアッセイ（好ましくは、Ｎ末端配列分析）の検出限界を構成する量から、主要種抗体の量未満の量までの範囲である。一般に、組成物中の抗体分子の約２０％以下（例えば、約１％〜約１５％、例えば、５％〜約１５％）が、アミノ末端リーダー伸張を含む。このような百分率の量は好ましくは、定量的Ｎ末端配列分析又は陽イオン交換分析を用いて（好ましくは、高分解能弱陽イオン交換カラム、例えば、ＰＲＯＰＡＣ ＷＣＸ １０（商標）陽イオン交換カラムを用いて）決定する。アミノ末端リーダー伸張バリアントの他に、主要種抗体及び／又はバリアントのさらなるアミノ酸配列変更、例えばこれらに限定するものではないが、その一方又は両方の重鎖にＣ末端のリシン残基を含む抗体、脱アミド化抗体バリアントなどが企図される。
さらに、主要種抗体又はバリアントは、グリコシル化バリエーションをさらに含んでいてもよく、その非限定的例としては、そのＦｃ領域に結合したＧ１もしくはＧ２オリゴ糖構造を含む抗体、その軽鎖に結合した糖鎖（例えば、抗体の１つ又は２つの軽鎖に結合した、例えば、１種又は複数のリシン残基に結合した、１と又は２つの糖鎖、例えば、グルコース又はガラクトース）を含む抗体、１つもしくは２つの非グリコシル化重鎖を含む抗体、又はその１つもしくは２つの重鎖に結合したシアル化（ｓｉａｌｉｄａｔｅｄ）オリゴ糖を含む抗体などが挙げられる。
組成物は、遺伝子改変細胞株、例えば、ＨＥＲ２抗体を発現するチャイニーズハムスター卵巣（ＣＨＯ）細胞株から回収してもよいし、又はペプチド合成によって調製してもよい。
例示的なペルツズマブ組成物に関するより詳細な情報については、米国特許第７，５６０，１１１号及び第７，８７９，３２５号並びにＵＳ２００９／０２０２５４６Ａ１を参照のこと。
（ｉｉｉ）トラスツズマブ組成物
トラスツズマブ組成物は一般に、主要種抗体（それぞれ１３及び１４の軽鎖配列及び重鎖配列を含む）とそのバリアント形態、特に酸性バリアント（脱アミド化バリアントを含む）の混合物を含む。好ましくは、組成物中のこのような酸性バリアントの量は、約２５％未満、又は約２０％未満、又は約１５％未満である。米国特許第６，３３９，１４２号を参照のこと。陽イオン交換クロマトグラフィーによって分解可能なトラスツズマブの形態、例えば、ピークＡ（両軽鎖中においてＡｓｎ３０がＡｓｐに脱アミド化されている）；ピークＢ（１つの重鎖においてＡｓｎ５５がｉｓｏＡｓｐに脱アミド化されている）；ピーク１（１つの軽鎖においてＡｓｎ３０がＡｓｐに脱アミド化されている）；ピーク２（１つの軽鎖においてＡｓｎ３０がＡｓｐに脱アミド化されており、１つの重鎖においてＡｓｐ１０２がｉｓｏＡｓｐに異性化されている）；ピーク３（主ピーク形態、又は主要種抗体）；ピーク４（１つの重鎖においてＡｓｐ１０２がｉｓｏＡｓｐに異性化されている）；及びピークＣ（１つの重鎖中にＡｓｐ１０２スクシンイミド（Ａｓｕ））に関する、Ｈａｒｒｉｓら、Ｊ．Ｃｈｒｏｍａｔｏｇｒａｐｈｙ、Ｂ７５２：２３３〜２４５頁（２００１年）も参照のこと。このようなバリアント形態及び組成物を、本明細書中の本発明に含める。
（ｉｖ）５−ＦＵ及びシスプラチン
進行性胃癌のための単一で標準的な世界的に認められている化学療法レジメンはないが、５−フルオロウラシル（５−ＦＵ）＋シスプラチンがこの効能のために広範に使用されている。化学療法の前治療歴がない患者におけるフェーズＩＩ研究において、５−ＦＵ＋シスプラスチンは、約４０％の奏効率及び７〜１０．６カ月の全生存期間中央値をもたらした（Ｌａｃａｖｅ ＡＪ、Ｂａｒｏｎ ＦＪ、Ａｎｔｏｎ ＬＭら Ａｎｎ Ｏｎｃｏｌ １９９１年；２巻：７５１〜７５４頁；Ｒｏｕｇｉｅｒ Ｐ、Ｄｕｃｒｅｕｘ Ｍ、Ｍａｈｊｏｕｂｉ Ｍら Ｅｕｒ Ｊ Ｃａｎｃｅｒ １９９４年；３０Ａ巻：１２６３〜１２６９頁；Ｖａｎｈｏｅｆｅｒ Ｕ、Ｗａｇｎｅｒ Ｔ、Ｌｕｔｚ Ｍら Ｅｕｒ Ｊ Ｃａｎｃｅｒ ２００１年；３７ Ｓｕｐｐｌ ６：ａｂｓｔｒａｃｔ Ｓ２７）。
（ｖ）カペシタビン
カペシタビンは、進行性胃癌患者において、広範に試験されている。カペシタビン単剤療法のフェーズＩＩ有効性の結果は、２００３年のＫｏｉｚｕｍｉらの研究（Ｋｏｉｚｕｍｉ Ｗ、Ｋｕｒｉｈａｒａ Ｍ、Ｓａｓａｉ Ｔら Ｃａｎｃｅｒ １９９３年；７２巻：６５８〜６２頁； Ｓａｋａｍｏｔｏ Ｊ、Ｃｈｉｎ Ｋ、Ｋｏｎｄｏ Ｋら Ａｎｔｉ−Ｃａｎｃｅｒ Ｄｒｕｇｓ ２００６年；１７巻：２３３１〜６頁）において、１９％及び２６％の奏効率並びに８．１カ月及び１０．０カ月の全生存期間を示している。白金と併用されたカペシタビンに関しては、多くの研究が、２８％〜６５％の範囲の奏効率、５．８〜９カ月の無増悪期間（ｔｉｍｅ ｔｏ ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ）及び１０．１〜１２カ月の全生存期間を示している（Ｋａｎｇ Ｙ、Ｋａｎｇ ＷＫ、Ｓｈｉｎ ＤＢら Ｊ Ｃｌｉｎ Ｏｎｃｏｌｏｇｙ ２００６年；２４ Ｓｕｐｐｌ １８：ａｂｓｔｒａｃｔ ＬＢＡ４０１８；Ｐａｒｋ Ｙ、Ｋｉｍ Ｂ、Ｒｙｏｏ Ｂら Ｐｒｏｃ Ａｍ Ｓｏｃ Ｃｌｉｎ Ｏｎｃｏｌ ２００６年；２４ Ｓｕｐｐｌ １８：ａｂｓｔｒａｃｔ ４０７９；Ｋｉｍ ＴＷ、Ｋａｎｇ ＹＫ、Ａｈｎ ＪＨら Ａｎｎ Ｏｎｃｏｌ ２００２年；１３巻：１８９３〜８頁；Ｐａｒｋ ＹＨ、Ｋｉｍ ＢＳ、Ｒｙｏｏ ＢＹら Ｂｒ Ｊ Ｃａｎｃｅｒ ２００６年；９４巻：９５９〜６３頁）。
ＩＩＩ．治療法のための患者の選択
本発明による治療のための患者の選択には、ＨＥＲ２の検出を使用できる。ＦＤＡに承認されているいくつかの商業アッセイを、ＨＥＲ２陽性癌患者の特定に利用できる。これらの方法としては、ＨＥＲＣＥＰＴＥＳＴ（登録商標）（Ｄａｋｏ）及びＰＡＴＨＷＡＹ（登録商標） ＨＥＲ２（免疫組織化学的検査（ＩＨＣ）アッセイ）並びにＰａｔｈＶｙｓｉｏｎ（登録商標）及びＨＥＲ２ ＦＩＳＨ ｐｈａｒｍＤｘ（商標）（ＦＩＳＨアッセイ）が挙げられる。使用者は、各アッセイの妥当性確認及び性能能力に関する情報について、特定のアッセイキットの添付文書を参照しなければならない。
例えば、ＨＥＲ２過剰発現は、ＩＨＣによって、例えば、ＨＥＲＣＥＰＴＥＳＴ（登録商標）（Ｄａｋｏ）を用いてによって分析し得る。腫瘍生検からのパラフィン包埋組織切片をＩＨＣアッセイに供し、以下のようなＨＥＲ２タンパク染色強度判定基準に適合させることができる：
スコア０ 染色が全く観察されないか、又は腫瘍細胞の１０％未満で膜染色が観察される。
スコア１＋ 腫瘍細胞の１０％より多くで、淡い／かろうじて知覚できる膜染色が検出される。細胞が、それらの膜の一部で染色されるだけである。
スコア２＋ 腫瘍細胞の１０％より多くで、弱〜中の完全な膜染色が観察される。
スコア３＋ 腫瘍細胞の１０％より多くで、中〜強の完全な膜染色が観察される。
ＨＥＲ２過剰発現評価に関するスコアが０又は１＋であるそれらの腫瘍は、ＨＥＲ２陰性と特徴付けることができ、スコアが２＋又は３＋であるそれらの腫瘍は、ＨＥＲ２陽性と特徴付けることができる。
ＨＥＲ２を過剰発現させる腫瘍は、細胞１個当たりに発現されるＨＥＲ２分子のコピーの数に相当する免疫組織化学的スコアによって等級付けすることができ、生化学的に判定できる：
０＝コピー０〜１０，０００個／細胞、
１＋＝コピー少なくとも約２００，０００個／細胞、
２＋＝コピー少なくとも約５００，０００個／細胞、
３＋＝コピー少なくとも約２，０００，０００個／細胞。
チロシンキナーゼのリガンド非依存的活性化をもたらす３＋レベルのＨＥＲ２の過剰発現（Ｈｕｄｚｉａｋら、Ｐｒｏｃ．Ｎａｔｌ．Ａｃａｄ．Ｓｃｉ．ＵＳＡ、８４巻：７１５９〜７１６３頁（１９８７年））は、乳癌の約３０％で起こり、これらの患者では、無再発生存期間及び全生存期間が減少する（Ｓｌａｍｏｎら、Ｓｃｉｅｎｃｅ、２４４巻：７０７〜７１２頁（１９８９年）；Ｓｌａｍｏｎら、Ｓｃｉｅｎｃｅ、２３５巻：１７７〜１８２頁（１９８７年））。
ＨＥＲ２タンパク質過剰発現の存在と遺伝子増幅とは相関性が高く、したがって、代わりに又は追加的に、遺伝子増幅を検出するためのインサイツハイブリダイゼーション（ＩＳＨ）アッセイ、例えば、蛍光インサイツハイブリダイゼーション（ＦＩＳＨ）アッセイの使用も、本発明による治療に適切な患者の選択に用いることができる。ＦＩＳＨアッセイ、例えば、ＩＮＦＯＲＭ（商標）（Ｖｅｎｔａｎａ（Ａｒｉｚｏｎａ）によって販売）又はＰａｔｈＶｙｓｉｏｎ（登録商標）（Ｖｙｓｉｓ、Ｉｌｌｉｎｏｉｓ）を、ホルマリン固定、パラフィン包埋腫瘍組織に対して実施して、腫瘍のＨＥＲ２増幅の程度（もしあれば）を決定することができる。
最も一般には、ＨＥＲ２陽性状態は、前述の方法の何れかを用いて、保管パラフィン包埋腫瘍組織を使用して確認する。
好ましくは、２＋もしくは３＋ＩＨＣスコアを有する又はＦＩＳＨもしくはＩＳＨ陽性であるＨＥＲ２陽性患者を、本発明による治療のために選択する。
ペルツズマブを用いる療法を施す患者をスクリーニングするための代替的アッセイに関しては、米国特許第７，９８１，４１８号及び実施例１１も参照のこと。
ＩＶ．医薬製剤
本発明に従って使用するＨＥＲ２抗体の治療製剤は、所望の純度を有する抗体を任意選択の医薬として許容される担体、賦形剤又は安定剤と混合する（Ｒｅｍｉｎｇｔｏｎ’ｓ Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ 第１６版、Ｏｓｏｌ，Ａ．編（１９８０年））ことによって、一般には凍結乾燥製剤又は水溶液の形態で、保存用に調製する。抗体の結晶も企図される（米国特許出願第２００２／０１３６７１９号を参照のこと）。許容される担体、賦形剤又は安定剤は、使用する投与量及び濃度においてレシピエントに対して無毒性であり、その例としては、以下のものが挙げられる：緩衝剤、例えば、リン酸塩、クエン酸塩及び他の有機酸；抗酸化剤、例えば、アスコルビン酸及びメチオニン；保存剤（例えば、オクタデシルジメチルベンジルアンモニウムクロリド；塩化ヘキサメトニウム；塩化ベンザルコニウム、塩化ベンゼトニウム；フェノール、ブチルもしくはベンジルアルコール；アルキルパラベン、例えば、メチルもしくはプロピルパラベン；カテコール；レソルシノール；シクロヘキサノール；３−ペンタノール；及びｍ−クレゾール）；低分子量（残基約１０個未満）のポリペプチド；タンパク質、例えば、血清アルブミン、ゼラチンもしくは免疫グロブリン；親水性ポリマー、例えば、ポリビニルピロリドン；アミノ酸、例えば、グリシン、グルタミン、アスパラギン、ヒスチジン、アルギニンもしくはリシン；単糖、二糖及び他の炭水化物、例えば、グルコース、マンノースもしくはデキストリン；キレート化剤、例えば、ＥＤＴＡ；糖、例えば、スクロース、マンニトール、トレハロースもしくはソルビトール；塩形成対イオン、例えば、ナトリウム；金属錯塩（例えば、Ｚｎ−タンパク質錯体）；及び／又は非イオン界面活性剤、例えば、ＴＷＥＥＮ（商標）、ＰＬＵＲＯＮＩＣＳ（商標）又はポリエチレングリコール（ＰＥＧ）。凍結乾燥抗体製剤は、ＷＯ９７／０４８０１に記載されており、これを参照することによって本明細書中に明示的に組み込む。
凍結乾燥抗体製剤は、米国特許第６，２６７，９５８号、第６，６８５，９４０号及び第６，８２１，５１５号に記載されており、これらを参照することによって本明細書中に明示的に組み込む。好ましいＨＥＲＣＥＰＴＩＮ（登録商標）（トラスツズマブ）製剤は、トラスツズマブ４４０ｍｇ、α、α−トレハロース脱水物（ｄｅｈｙｄｒａｔｅ）４００ｍｇ、Ｌ−ヒスチジン−ＨＣｌ ９．９ｍｇ、Ｌ−ヒスチジン６．４ｍｇ及びポリソルベート２０（ＵＳＰ）１．８ｍｇを含む、静脈内（ＩＶ）投与のための、保存剤を含まない白色〜淡黄色の滅菌凍結乾燥粉末製剤である。保存剤として１．１％ベンジルアルコールを含有する静菌性注射用蒸留水（ＢＷＦＩ）２０ｍＬの再構成により、２１ｍｇ／ｍＬトラスツズマブを含有するｐＨ約６．０の多回用量溶液が得られる。さらなる詳細については、トラスツズマブ処方情報を参照のこと。
治療的使用のための好ましいペルツズマブ製剤は、２０ｍＭヒスチジン酢酸塩、１２０ｍＭスクロース、０．０２％ポリソルベート２０中に３０ｍｇ／ｍＬペルツズマブを含む（ｐＨ６．０）。代替的ペルツズマブ製剤は、１０ｍＭヒスチジン−ＨＣｌ緩衝剤、２４０ｍＭスクロース、０．０２％ポリソルベート２０中に２５ｍｇ／ｍＬペルツズマブを含む（ｐＨ６．０）。
実施例中に記載する臨床試験において使用するプラセボの製剤は、活性薬剤を含まないペルツズマブに等しい。
本発明中の製剤はまた、治療する個々の適応症に必要な２種以上の活性化合物、好ましくは、互いに悪影響を及ぼさない補完的な活性を有する化合物を含有していてもよい。ＨＥＲ二量体化阻害剤と併用し得る種々の薬物は、以下の「方法」のセクションに記載する。このような分子は好適には、意図される目的のために有効な量で併存する。
インビボ投与に使用する製剤は、無菌でなければならない。これは、滅菌濾過膜を通して濾過することによって容易に行われる。
Ｖ．治療方法
本明細書中の治療方法の第１の態様において、ＨＥＲ２陽性乳癌患者集団において無増悪生存期間を６カ月以上延長するための方法であって、前記集団の患者にペルツズマブ、トラスツズマブ及び化学療法剤（例えば、タキサン、例えば、ドセタキセル）を投与することを含む、方法が提供される。集団におけるＰＦＳの統計的に有意な延長が評価できるように、患者集団は場合によっては、好適な数の患者（例えば、２００例以上、３００例以上又は４００例以上の患者）を含む。
下記の実施例３におけるフェーズＩＩＩ ＣＬＥＯＰＡＴＲＡ臨床データから、治験責任医師によって評価されたＰＦＳの中央値が、プラセボ＋トラスツズマブ＋ドセタキセルでは１２．４カ月、ペルツズマブ＋トラスツズマブ＋ドセタキセルでは１８．５カ月であり、したがって、ＰＦＳ中央値の改善は、ペルツズマブを投与されなかった患者（即ち、トラスツズマブ及びドセタキセルのみを投与された患者）と比較して６カ月以上（例えば、６．１カ月）であったことが示される。
追加の又は代替的な実施形態において、ＨＥＲ２陽性乳癌患者集団において８０％以上の奏効率を得る方法であって、前記集団の患者にペルツズマブ、トラスツズマブ及び化学療法剤（例えば、タキサン、例えば、ドセタキセル）を投与することを含む、方法が提供される。
関連した態様において、ＨＥＲ２陽性癌患者集団において心毒性を増加することなくＨＥＲ２陽性癌を治療するために２種のＨＥＲ２抗体を併用する方法であって、前記集団の患者にペルツズマブ、トラスツズマブ及び化学療法剤を投与することを含む、方法が提供される。併用によって生じる心毒性の欠如の統計学的に有意な評価を行えるように、患者集団は場合によっては、好適な数の患者（例えば、２００例以上、３００例以上又は４００例以上の患者）を含む。下記の実施例３におけるフェーズＩＩＩ ＣＬＥＯＰＡＴＲＡ臨床データから、ペルツズマブとトラスツズマブの併用は心毒性が悪化させないことが示される。心毒性は、例えば下記の実施例３で開示されるように、症候性左室収縮機能不全（ＬＶＳＤ）もしくはうっ血性心不全（ＣＨＦ）の発生率、又は左室駆出率（ＬＶＥＦ）の低下に関してモニターできる。
場合によっては、乳癌は、転移性もしくは局所再発性の切除不能乳癌又はデノボのステージＩＶの疾患であり、免疫組織化学的検査（ＩＨＣ）３＋及び／又は蛍光インサイツハイブリダイゼーション（ＦＩＳＨ）増幅比２．０以上と定義される。
場合によっては、集団の患者は、前治療歴がないかもしくはアジュバント療法後に再発している、ベースラインにおいて５０％以上の左室駆出率（ＬＶＥＦ）を有する、かつ／又は０又は１の米国東海岸癌臨床試験グループパフォーマンスステータス（ＥＣＯＧ ＰＳ）を有する。
代替的実施形態において、本発明は、早期ＨＥＲ２陽性乳癌を治療する方法であって、乳癌患者にペルツズマブ、トラスツズマブ及び化学療法剤を投与することを含み、化学療法剤が、アントラサイクリン系化学療法剤又はカルボプラチン系化学療法剤を含む、方法に関する。本発明のこの態様は、実施例５の臨床データによって裏付けられる。一実施形態において、化学療法剤は、アントラサイクリン系化学療法剤、例えば、５−ＦＵ、エピルビシン及びシクロホスファミド（ＦＥＣ）を含む。代替的実施形態において、化学療法剤は、ＨＥＲＣＥＰＴＩＮ（登録商標）／トラスツズマブに加えて、カルボプラチン系化学療法剤、例えば、タキサン（例えば、ドセタキセル）、カルボプラチンを含む（例えば、ＴＣＨレジメン）。一実施形態において、ペルツズマブは、アントラサイクリン系化学療法剤又はカルボプラチン系化学療法剤と同時に投与する。例えば、ペルツズマブ、トラスツズマブ及び化学療法剤は、３週間周期で投与し、各周期の１日目にペルツズマブ、トラスツズマブ及び化学療法剤を投与する。本明細書中の実施例のデータは、ペルツズマブ投与は、ペルツズマブを用いない治療と比較して（即ち、トラスツズマブ及びアントラサイクリン（anthrycline）系化学療法剤を含むがペルツズマブを含まない治療（例えば、ＦＥＣ）と比較して）；又はトラスツズマブ及びおカルボプラチン系化学療法剤を含むがペルツズマブを含まない治療（即ち、ＴＣＨ）と比較して、心毒性を増加させないことを実証している。本明細書中で企図される早期ＨＥＲ２陽性乳癌療法は、ネオアジュバント療法及びアジュバント療法を含む。
本明細書中の本発明はまた、患者のＨＥＲ２陽性癌を治療する方法であって、同一点滴静注バッグからペルツズマブとトラスツズマブの混合物を患者に同時投与することを含む、方法に関する。この実施形態は、ＨＥＲ２陽性乳癌、ＨＥＲ２陽性胃癌、ＨＥＲ２陽性転移性もしくは局所再発性の切除不能乳癌、又はデノボのステージＩＶの疾患、早期ＨＥＲ２陽性乳癌などを含むあらゆるＨＥＲ２陽性癌の治療に適用できる。場合によっては、この方法は、患者に化学療法剤を投与することをさらに含む。
さらに別の実施形態において、本発明の治療方法は、ＨＥＲ２陽性胃癌を治療するための、ペルツズマブ、トラスツズマブ並びに化学療法剤、例えば、プラチン（例えば、シスプラチン）及び／又はフルオロプリミジン（ｆｌｕｏｒｏｐｕｒｉｍｉｄｉｎｅ）（例えば、カペシタビン及び／又は５−フルオロウラシル（５−ＦＵ））の投与を含む、それから本質的になる、又はそれからなる。
特に、本発明の治療方法は、転移性胃癌、切除不可能な局所進行性胃癌又は術後再発性胃癌のヒト患者への、ペルツズマブとトラスツズマブと化学療法剤、例えば、プラチン並びに／又はフルオロプリミジン、例えば、シスプラチン並びに／又はカペシタビン及び／もしくは５−フルオロウラシル（５−ＦＵ）との投与を含む、それから本質的になる、又はそれからなる。特定の実施形態において、胃癌は、治癒的療法を受け入れられない。
代替的実施形態において、患者のＨＥＲ２陽性乳癌を治療する方法であって、ペルツズマブ、トラスツズマブ及びビノレルビンを患者に投与することを含む、方法が提供される。この実施形態による乳癌は、場合によっては転移性又は局所進行性である。場合によっては、患者に、転移性の設定における全身的非ホルモン性抗癌療法の前治療歴がない。
別の態様において、本発明は、患者のＨＥＲ２陽性乳癌を治療する方法であって、患者にペルツズマブ、トラスツズマブ及びアロマターゼ阻害剤（例えば、アナストロゾール又はレトロゾール）を投与することを含む、方法を提供する。この実施形態によれば、乳癌は、進行性乳癌、例えば、ホルモン受容体陽性乳癌、例えば、エストロゲン受容体（ＥＲ）陽性及び／又はプロゲステロン受容体（ＰｇＲ）陽性乳癌である。場合によっては、患者に、転移性の設定における全身的非ホルモン性抗癌療法の前治療歴がない。この治療方法は、場合によっては、患者に導入化学療法剤（例えば、タキサンを含む）を投与することをさらに含む。
本発明による療法は、治療される患者の無増悪生存期間（ＰＦＳ）及び／又は全生存期間（ＯＳ）を延長する。
抗体及び化学療法治療薬は、既知の方法を踏まえてヒト患者に投与する。特定の投与スケジュール及び製剤は、本明細書中の実施例において記載する。
一実施形態によれば、ペルツズマブは、ペルツズマブ及びトラスツズマブを投与される患者の９０％において２０μｇ／ｍＬの定常状態Ｃｍｉｎをもたらす用量で投与する。
本発明の特定の一実施形態によれば、約８４０ｍｇ（負荷用量）のペルツズマブを投与し、続いて約４２０ｍｇ（維持用量）の抗体の１用量又は複数用量を投与する。維持用量は好ましくは、臨床増悪又は管理不可能な毒性に至るまで、約３週間毎に合計少なくとも２用量にわたって、好ましくは約６用量以下、もしくは７用量、もしくは８用量、もしくは９用量、もしくは１０用量、もしくは１１用量、もしくは１２用量、もしくは１３用量、もしくは１４用量、もしくは１５用量、もしくは１６用量、又は１７用量もしくはそれ以上の用量を投与する。より多くの治療周期を含むより長い治療期間も企図される。
別の特定の実施形態によれば、ペルツズマブは、全治療周期について８４０ｍｇの用量で投与する。
トラスツズマブは典型的には、約８ｍｇ／ｋｇの静脈内負荷用量として投与し、続いてその後の周期で６ｍｇ／ｋｇの用量を投与する。トラスツズマブは典型的には、臨床増悪又は管理不可能な毒性に至るまで、３週間毎に、好ましくは１７用量以下又はそれ以上の用量を投与する。
特定の一実施形態において、トラスツズマブは、各治療周期の１日目に静脈内（ＩＶ）点滴として、治験責任医師によって評価される増悪又は管理不可能な毒性に至るまで、周期１には８ｍｇ／ｋｇの負荷用量で、その後の周期には６ｍｇ／ｋｇの用量で投与する。
別の特定の実施形態において、ペルツズマブは、各周期の１日目にＩＶ点滴として、合計６周期にわたって又は治験責任医師に評価される増悪もしくは管理不可能な毒性に至るまで（何れか早く到来する方）、周期１に８４０ｍｇの負荷用量及びその後の周期に４２０ｍｇの用量、又は周期１に８４０ｍｇの負荷用量及びその後の周期に８４０ｍｇの用量の何れかで投与する。
胃癌を治療するためには、シスプラチン８０ｍｇ／ｍ２は典型的には、ＩＶ点滴として各周期の１日目に、合計少なくとも６周期にわたって投与する。
胃癌を治療するためには、カペシタビン１０００ｍｇ／ｍ２は典型的には、各周期の１日目の夕方から１５日目の朝まで、合計少なくとも６周期にわたって、１日２回経口投与する。カペシタビンの投与は、個々の患者に関する慎重なリスク−ベネフィット評価の後に主治医の裁量で延長し得る。
ＨＥＲ２陽性乳癌の治療に使用する化学療法剤の投与量及びスケジュールを下記の実施例中に開示するが、他の投与量及びスケジュールも周知であり、本明細書中の本発明によって企図される。
ＶＩ．製造品
本明細書における製造品の一実施形態は、癌患者への投与に好適な、ペルツズマブとトラスツズマブの安定な混合物を含有する点滴静注（ＩＶ）バッグを含む。場合によっては、混合物は、約０．９％のＮａＣｌ又は約０．４５％のＮａＣｌを含む生理食塩水溶液である。例示的ＩＶバッグは、ポリオレフィン製又はポリ塩化ビニル製点滴バッグ、例えば、２５０ｍＬのＩＶバッグである。本発明の一実施形態によれば、混合物は、約４２０ｍｇ又は約８４０ｍｇのペルツズマブ及び約２００ｍｇ〜約１０００ｍｇのトラスツズマブ（例えば、約４００ｍｇ〜約９００ｍｇのトラスツズマブ）を含む。
場合によっては、ＩＶバッグ中の混合物は、５℃又は３０℃において最長２４時間にわたって安定である。混合物の安定性は、色、外観及び透明度（ＣＡＣ）、濃度及び濁度分析、粒子分析、サイズ排除クロマトグラフィー（ＳＥＣ）、イオン交換クロマトグラフィー（ＩＥＣ）、キャピラリーゾーン電気泳動（ＣＺＥ）、イメージキャピラリー等電点電気泳動（ｉＣＩＥＦ）並びに効力アッセイからなる群から選択される１種又は複数のアッセイによって評価できる。
代替的実施形態において、本発明は、ペルツズマブを含むバイアルと添付文書とを含む製造品であって、添付文書が、表３もしくは表４の安全性データ及び／又は表２、表５、図８もしくは図１０の有効性データを提供する、製造品を提供する。場合によっては、バイアルは、約４２０ｍｇのペルツズマブを含有する単回用量バイアルである。一実施形態において、バイアルは、ボール紙カートンの内部に入れられる。
関連した態様において、本発明は、ペルツズマブを含むバイアルと添付文書とを一緒に包装することを含む製造品の製造方法であって、添付文書が、表３もしくは表４の安全性データ及び／又は表２、表５、図８もしくは図１０の有効性データを提供する、方法に関する。
さらなる関連した態様において、本発明は、ペルツズマブの安全かつ効果的な使用を確実にする方法であって、ペルツズマブを含むバイアルと添付文書とを一緒に包装することに含み、添付文書が、表３もしくは表４の安全性データ及び／又は表２、表５、図８もしくは図１０の有効性データを提供する、方法に提供する。
ＶＩＩ．生物学的物質の寄託
以下のハイブリドーマ細胞株を、アメリカンタイプカルチャーコレクション（Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｔｙｐｅ Ｃｕｌｔｕｒｅ Ｃｏｌｌｅｃｔｉｏｎ）、１０８０１ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ｂｏｕｌｅｖａｒｄ、Ｍａｎａｓｓａｓ、ＶＡ ２０１１０−２２０９、ＵＳＡ（ＡＴＣＣ）に寄託した：
抗体記号表示 ＡＴＣＣ Ｎｏ． 寄託日
４Ｄ５ ＡＴＣＣ ＣＲＬ １０４６３ １９９０年５月２４日
２Ｃ４ ＡＴＣＣ ＨＢ−１２６９７ １９９９年４月８日
本発明のさらなる詳細を、以下の非限定的な実施例によって例示する。明細書中の全ての引用の開示を、参照によって本明細書中に明示的に組み込む。
ＨＥＲ２陽性進行性胃癌患者においてペルツズマブとトラスツズマブ及び化学療法剤との併用を評価するフェーズＩＩａ研究
２０世紀後半における発生率の急激な世界的低下及び死亡率の低下にもかかわらず、胃癌は依然として、肺癌に次いで世界第２位の癌死亡原因である（Ｐａｒｋｉｎ、Ｄ． Ｏｎｃｏｇｅｎｅ ２３巻：６３２９〜４０頁（２００４年））。胃癌の発生率は、地理的地域によって大きく異なる（Ｋｅｌｌｅｙら Ｊ Ｃｌｉｎ Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌ ５６巻：１〜９頁（２００３年）；Ｐｌｕｍｍｅｒら Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ ｏｆ ｇａｓｔｒｉｃ ｃａｎｃｅｒ． Ｂｕｔｌｅｔら編．Ｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ ｏｆ ｃａｒｃｉｎｏｇｅｎｅｓｉｓ：ｃｏｎｔｒｉｂｕｔｉｏｎ ｏｆ ｍｏｌｅｃｕｌａｒ ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ． Ｌｙｏｎ：ＩＡＲＣ Ｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃ Ｐｕｂｌｉｃａｔｉｏｎｓ Ｎｏ １５７、ＩＡＲＣ（２００４年））。日本、韓国、中国及び中南米の特定の国では、発生率は、男性１００，０００人当たり２０〜９５例である。対照的に、米国、インド及びタイでは、発生率は、男性１００，０００人当たり４〜８例である。西ヨーロッパでの発生率は、イタリアの一部地域における男性１００，０００人当たり３７例〜フランスにおける男性１００，０００人当たり１２例の範囲である。女性における発生率は、同様な地理的パターンに従うが、男性の場合よりも約５０％低い。胃噴門部（胃食道接合部）に限局される癌と胃の残りの部分に限局される癌との間には明確な疫学的格差がある。噴門部の癌は、米国白人男性の胃癌症例の３９％を占めるが、日本の男性では胃癌のわずか４％となっている。理由は不明であるが、胃噴門部及び下部食道の癌は、１９７０年代以降、先進国で急増した。
今日に至るまで、胃癌のための唯一の潜在的に治癒的な治療は、手術である。胃癌の生存率は、日本では近年、より早期の検出及びより良好な手術手技の結果として、著しく改善された（Ｉｎｏｕｅら Ｐｏｓｔｇｒａｄ Ｍｅｄ Ｊ ８１巻：４１９〜２４頁（２００５年））。しかし、西ヨーロッパ及び北アメリカで、胃癌は、切除がもはや可能でない後期に診断されることが多い。結果的に、これらの集団の５年全生存率は、２５％以下である（Ａｊａｎｉ，Ｊ． Ｔｈｅ Ｏｎｃｏｌｏｇｉｓｔ １０ Ｓｕｐｐｌ ３：４９〜５８頁（２００５年）；Ｃａｔａｌａｎｏら Ｃｌｉｎ Ｒｅｖ Ｏｎｃｏｌ／Ｈｅｍａｔｏｌ ５４巻：２０９〜４１頁（２００５年））。
それらの地理的地域に関係なく、局所進行性成長又は転移の拡大により切除不能な疾患を有する患者は、予後が不良であり、５年全生存率が５％〜１５％の範囲内である（Ｃｕｎｎｉｎｇｈａｍら、Ａｎｎａｌｓ ｏｆ Ｏｎｃｏｌｏｇｙ １６ Ｓｕｐｐｌ １：ｉ２２〜３頁（２００５年））。診断時に切除不能の疾患を有する患者及び手術後の再発性疾患を有する患者に関して、主な治療法の選択肢は、化学療法である（Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ Ｃａｎｃｅｒ Ｎｅｔｗｏｒｋ． ＮＣＣＮ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｉｎ ｏｎｃｏｌｏｇｙ． Ｇａｓｔｒｉｃ ｃａｎｃｅｒ． Ｖｅｒｓｉｏｎ １． Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ Ｃａｎｃｅｒ Ｎｅｔｗｏｒｋ（２００６年））。症状緩和の意図で施される化学療法は、進行性胃癌患者における最善の対症療法より優れていることが示されている（Ｗａｇｎｅｒら Ｊ Ｃｌｉｎ Ｏｎｃｏｌ ２４巻：２９０３〜９頁（２００６年））。
ＢＯ１８２５５（ＴｏＧＡ）研究は、胃又は胃食道接合部の手術不能な、局所進行性もしくは再発性及び／又は転移性のＨＥＲ２陽性腺癌を有する患者において、化学療法剤と併用したトラスツズマブの有効性及び安全性を、第一選択治療法としての化学療法単独と比較して評価するために設計された、国際的なフェーズＩＩＩ多施設共同無作為非盲検比較試験であった。本研究の主目的は、トラスツズマブとフルオロピリミジン（５−ＦＵ又はカペシタビン）＋シスプラチンで併用治療した患者の全生存期間を比較することであった。ＢＯ１８２５５研究の結果から、胃癌患者においてトラスツズマブを化学療法と併用する場合の有意な臨床的ベネフィットが実証された。主要評価項目の全生存期間は、トラスツズマブ＋化学療法アームでは、化学療法単独アームと比較して有意に改善された（ｐ＝０．００４５、ログランク検定；ハザード比０．７４）。生存期間の中央値は、トラスツズマブ＋化学療法アームでは１３．８カ月、化学療法単独アームでは１１．１カ月であり、死亡リスクは、患者のためにトラスツズマブ＋化学療法アームの患者では２６％低下した。他の全ての副次的評価項目は、同様なハザード比及びオッズ比で臨床的有意性を示した（例えば、Ｂａｎｇら、Ｌａｎｃｅｔ ２８；３７６（９７４２）：６８７〜９７頁（２０１０年）を参照のこと）。
本研究の結果として、トラスツズマブは今日では、ＥＵと米国を含めて、シスプラチン＋カペシタビン又は５−ＦＵとの併用で、転移性疾患の前治療歴がないＨＥＲ２陽性の転移性胃又は胃食道接合部腺癌の患者の治療に適応されている。
現在のところ、進行性胃癌のための単一で標準的な世界的に認められている化学療法レジメンはない。ＴｏＧＡ試験の成功にもかかわらず、この重篤な状態のための新しい効果的な治療選択肢が非常に必要とされている。特に、胃癌患者において治療関連罹患を回避しかつ／又は生存期間を増加させることを目標とする新規治療的アプローチが必要とされている。したがって、この実施例は、胃又は胃食道接合部のＨＥＲ２陽性腺癌患者においてペルツズマブの２つの異なる用量を評価する多施設共同無作為非盲検研究である。患者は、２つの治療アームに１：１の比率で無作為化する。アームＡの患者には、周期１については８４０ｍｇのペルツズマブ負荷用量及び周期２〜６については４２０ｍｇの用量を投与し、アームＢの患者には、６つ全ての周期についてペルツズマブ８４０ｍｇを投与する。両治療アームの患者に、トラスツズマブ、シスプラチン及びカペシタビンを投与する。研究スキーマは、図６に示されている。本研究の期間は、約２４カ月（リクルートに４カ月、最後の患者のリクルート後の追跡調査に２０カ月）である。研究の終了は、全患者に増悪が起こったか、また全患者が研究から離脱もしくは研究を中止したか、何れか早い方の時点とする。
標的集団
この試験には、約３０例の患者を含める。
患者は、以下の研究エントリー基準を満たさなければならない：
・ 治癒的療法を受け入れられない手術不能の局所進行性又は転移性疾患のある、胃又は胃食道接合部の組織学的に確認された慢性腺癌。
・ 術後（手術の意図が治癒であった場合）に再発を示している進行性疾患の患者も、エントリーに適格である。
・ 画像法（コンピュータ断層撮影法（ＣＴ）又は磁気共鳴画像法（ＭＲＩ））を用いて評価される、固形癌の治療効果判定のためのガイドライン（ＲＥＣＩＳＴ）、ｖ１．１による測定可能な疾患、又は追跡できる測定不可能な疾患。
・ 原発性腫瘍又は転移性腫瘍に関して中央検査施設によって評価された場合に、ＩＨＣ３＋又はＩＨＣ２＋とＩＳＨ＋との組合せの何れかと定義されるＨＥＲ２陽性腫瘍。ＩＳＨ陽性は、（ＨＥＲ２遺伝子コピー数）対（ＣＥＰ１７のシグナル数）が２．０の比と定義される。
・ 中央検査施設によるＨＥＲ２適格性の確認のための、少なくとも５ｍｍの浸潤性腫瘍を含むホルマリン固定パラフィン包埋（ＦＦＰＥ）組織が入手可能なことが、必須である。
・ 米国東海岸癌臨床試験グループ（ＥＣＯＧ）パフォーマンスステータスが０又は１。
・ ベースライン左室駆出率（ＬＶＥＦ）５５％以上（心エコー図（ＥＣＨＯ）又はマルチゲート収集（ＭＵＧＡ）スキャンによって測定）。
・ 平均余命が少なくとも３カ月。
・ 男性又は女性。
・ 年齢１８歳以上。
・ インフォームドコンセントに署名済みである。
・ 妊娠可能性のある女性及び妊娠可能性のある女性のパートナーを有する男性参加者の場合：非常に効果的な非ホルモン形態の避妊又は患者及び／もしくはパートナーによる２つの効果的な形態の非ホルモン避妊を使用する合意。
・ 避妊使用は、研究治療期間中及び研究薬の最後の用量後少なくとも６カ月間は継続しなければならない。
以下の判定基準の何れかを満たす患者は、研究エントリーから除外する：
・ 進行性又は転移性疾患に対する化学療法の前治療歴。ただし、アジュバント療法又はネオアジュバント療法の完了と研究への登録との間に少なくとも６カ月が経過している場合には、アジュバント療法又はネオアジュバント療法の前治療歴は認められる。
・ プラチンによるアジュバント療法又はネオアジュバント療法は、認められない。
・ 上部消化管の身体的完全性の欠如又は吸収不良症候群（例えば、胃部分切除又は胃全切除を受けた患者は研究にエントリーできるが、経皮空腸瘻プローブ（ｊｅｊｕｎｏｓｔｏｍｙ ｐｒｏｂｅ）を有する患者はエントリーできない）。
・ 活動性の（著しい又は止血不能の）胃腸管出血。
・ 以前の治療法から生じている残留関連毒性（例えば、グレード２以上の神経学的毒性（ＮＣＩＣＴＣＡＥ））。ただし、脱毛症は除く。
・ 過去５年以内の他の悪性腫瘍。ただし、子宮頸部上皮内癌又は基底細胞癌は除く。
・ 無作為化直前の以下の異常な臨床検査の何れか：
血清総ビリルビンが正常上限（ＵＬＮ）の１．５倍超、又は既知のギルバート症候群の患者の場合は、血清総ビリルビン＞２×ＵＬＮ
肝臓及び骨転移をいずれも有さない患者の場合：ＡＳＴ又はＡＬＴ＞２．５×ＵＬＮ、及びアルカリホスファターゼ（ＡＬＰ）＞２．５×ＵＬＮ
肝転移を有するが骨転移を有さない患者の場合：ＡＳＴ又はＡＬＴ＞５×ＵＬＮ、及びＡＬＰ＞２．５×ＵＬＮ
肝転移及び骨転移をいずれも有する患者の場合：ＡＳＴ又はＡＬＴ＞５×ＵＬＮ、及びＡＬＰ＞１０×ＵＬＮ
骨転移を有するが肝転移を有さない患者の場合：ＡＳＴ又はＡＬＴ＞２．５×ＵＬＮ、及びＡＬＰ＞１０×ＵＬＮ
アルブミン＜２５ｇ／Ｌ
クレアチニンクリアランス＜６０ｍＬ／分
総白血球（ＷＢＣ）数＜２５００／μＬ（＜２．５×１０９／Ｌ）
絶対好中球数（ＡＮＣ）＜１５００／μＬ（＜１．５×１０９／Ｌ）
血小板＜１００，０００／μＬ（＜１００×１０９／Ｌ）
・ 以下を含むがこれらに限定されない、重篤な心臓疾患又は医学的状態：
実証された心不全又は収縮機能不全（ＬＶＥＦ＜５０％）の病歴；
高リスクのコントロールされていない不整脈、例えば、安静時心拍数１００／分の心房性頻拍；
重篤な心室性不整脈（心室性頻拍）又は高度ＡＶブロック（第２度ＡＶブロック２型（Ｍｏｂｉｔｚ ＩＩ型）又は第３度ＡＶブロック）；
抗狭心症薬を必要とする狭心症；
臨床的に重要な心臓弁膜症；
ＥＣＧ上での貫壁性梗塞の証拠；コントロール不良な高血圧（例えば、収縮期圧＞１８０ｍｍＨｇ又は拡張期圧＞１００ｍｍＨｇ）；
進行性の悪性疾患もしくは他の疾患の合併症による安静時呼吸困難又は支持酸素療法の必要性；
長期間又は高用量のコルチコステロイド療法による治療；
吸入ステロイド及び制吐のための又は食欲刺激薬としての短期間の経口ステロイドは認められる；
臨床的に重要な聴力異常；既知のジヒドロピリミジンデヒドロゲナーゼ欠乏症；
脳転移の病歴又は臨床的証拠；重篤な、コントロール不良の全身性介入性の疾患（例えば、感染症又は十分に制御されていない糖尿病）。
・ 妊娠中又は授乳中
妊娠可能性のある女性は、使用されている避妊法に関係なく、無作為化前７日以内の血清妊娠検査が陰性でなければならない。
・ 研究治療の開始前４週間以内の放射線療法、又は姑息的放射線療法が末梢的に骨転移部位に施されかつ患者があらゆる急性毒性から回復している場合には研究治療開始前２週間前以内の放射線療法。
・ 研究治療開始前４週間以内の大きな手術。ただし、完全に回復している場合は除く。
・ ＨＩＶ、Ｂ型肝炎ウイルス又はＣ型肝炎ウイルスによる既知の活動性の感染症。
・ 研究薬の何れかに対する既知の過敏性。
・ 治験責任医師が判定した場合に、追跡検査又は手順に応ずることができないこと。
治験医薬製品：用量、経路及びレジメン
治療周期の期間は、３週間である。
・ トラスツズマブは、各周期の１日目に静脈内（ＩＶ）点滴として、治験責任医師によって評価される増悪もしくは管理不可能な毒性に至るまで、周期１で８ｍｇ／ｋｇの負荷用量及びその後の周期で６ｍｇ／ｋｇの用量で投与する。
・ ペルツズマブは、各周期の１日目にＩＶ点滴として合計６周期にわたって又は治験責任医師によって評価される増悪もしくは管理不可能な毒性に至るまで（何れか早く到来する方）、各アームについて以下のようにして投与する：
アームＡ：ペルツズマブを、周期１に８４０ｍｇの負荷用量及び周期２〜６に４２０ｍｇの用量で患者に投与する。
アームＢ：ペルツズマブを、周期１〜６に８４０ｍｇで患者に投与する。
非治験医薬製品
治療周期の期間は、３週間である。
・ シスプラチン８０ｍｇ／ｍ２を、ＩＶ点滴として各周期の１日目に、合計６周期にわたって投与する。
・ カペシタビン１０００ｍｇ／ｍ２を、各周期の１日目の夕方から１５日目の朝まで、合計６周期にわたって、１日２回経口投与する。（カペシタビンは、個々の患者に関する慎重なリスク−ベネフィット評価の後に治験責任医師の裁量で延長し得る。）
・
製剤
ペルツズマブの製剤
臨床目的で作製された組換え抗体の各ロットは、ウイルス安全性要件並びに米国薬局方及びヨーロッパ薬局方の無菌要件を満たす。各ロットは、同一性、純度及び効力に関する要求仕様を満たす。
ペルツズマブは、２０ｍＭ Ｌ−ヒスチジン−酢酸塩（ｐＨ６．０）、１２０ｍＭスクロース及び０．０２％ポリソルベート２０中で製剤化された３０ｍｇ／ｍＬペルツズマブを含有する単回使用製剤として提供する。各２０ｃｃバイアル（バイアル当たり溶液１４．０ｍＬ）は、約４２０ｍｇのペルツズマブを含有する。
トラスツズマブの製剤
治験トラスツズマブは、ほとんどの国でバイアル当たり１５０ｍｇの名目含有量で凍結凍乾燥調合剤として供給される（バイアルサイズは国によって異なる）。
トラスツズマブは、ヒスチジン、トレハロース及びポリソルベート２０中で製剤化する。再構成した後は、各溶液は、ｐＨ約６．０で２１ｍｇ／ｍＬの活性薬物を含有する。
評価
有効性
治験責任医師によって評価された腫瘍奏効を用いて、周期３及び６の最後に各治療アームについて、ＲＥＣＩＳＴによって判定された場合に完全奏効又は部分奏効の患者として定義される最良総合効果を要約する。
安全性
安全性は、有害事象、検査施設の検査結果の変化及びバイタルサインの変化の概要を踏まえて評価する。
薬物動態／薬力学
４３日目のペルツズマブのための最小（トラフ）血清濃度（Ｃｍｉｎ）を評価する。加えて、ＰＫパラメーター、例えば、ＣＬ、Ｖｓｓ、ＡＵＣ及び半減期を推定する。４３日目までに収集されたデータからのＰＫパラメーターの評価は、患者の９０％において２０μｇ／ｍＬ以上の定常状態トラフを予測する推定用量のモデリング及びシミュレーションを可能にする。
統計分析
薬物動態分析
個々の及び平均の血清ペルツズマブ濃度−時間データを、表に記載し、用量レベルでプロットする。ペルツズマブの血清薬物動態は、総曝露（曲線下面積（ＡＵＣ））、最大血清濃度（Ｃｍａｘ）、最小血清濃度（Ｃｍｉｎ）、定常状態Ｃｍａｘ及びＣｍｉｎまでの時間、総血清クリアランス、分布容積及び排出半減期（ｔ１／２）を推定することによって要約する。これらのパラメーターの推定値を、記述統計学によって、表に記載し、要約する（平均、標準偏差、最小値及び最大値）。観察されるペルツズマブ血清濃度−時間データによっては、母集団ＰＫアプローチを使用して、ＰＫ標的濃度を達成する用量を推定し得る。
トラスツズマブについて観察されたＣｍａｘ及びＣｍｉｎを、指定した各ＰＫ試料採取時点について記述統計学によって、表に記載し、要約する。全てのＰＫ分析に関して、試料収集の実際の時点（予定時点でなく）を使用する。
ペルツズマブのＰＫパラメーター（ＡＵＣ、Ｃｍａｘ、ｔ１／２）は、ノンコンパートメント法を用いて算出し、全身クリアランスは、標準的な方法で血漿濃度から導き出す。
分析集団
治療意図集団
研究薬の少なくとも１つの用量を投与する、無作為化した全ての患者を、治療意図集団に含める（患者を、分析目的で無作為化した治療群に割り付ける）。
安全性集団
研究薬の少なくとも１つの用量を投与する全ての患者を、安全性評価可能集団に含める（患者を、治療される治療群に割り付ける）。
標本サイズ：
本研究の目的は、２つの異なるペルツズマブ用量レジメンを投与される患者において４３日目にペルツズマブのＣｍｉｎを評価することである。次いで、母集団ＰＫモデルを用いてこれらのデータを分析して、進行性胃癌患者の約９０％において２０μｇ／ｍＬ以上のＰＫ標的定常状態トラフ濃度を達成するペルツズマブの用量を特定する。ペルツズマブが進行性胃癌においてトラスツズマブと同様に挙動するという仮定を用いた分析は、アーム当たり患者１５例の標本サイズ（本研究における総患者数は３０例）に関しては、 所望の標的濃度を達成する用量が許容される精度（変動係数＜１５％）で推定できることを示唆している。
臨床結果
フェーズＩＩａ胃癌（ＧＣ）研究の臨床結果は、図３２〜３７に示されている。
図３２は、採取される試料及び時点を示している。
図３３は、ペルツズマブ４２０ｍｇ（アームＡ）又は８４０ｍｇ（アームＢ）で治療された、ＧＣ研究の２つのアームの患者集団の人口統計を示している。
図３４は、アームＡ及びＢそれぞれの患者のＧＣの病歴を示している。
図３５は、アームＡ及びＢそれぞれの患者の内訳を示している。
図３６は、アームＡ及びＢそれぞれの全奏効率を示している。
安全性データ
下痢は、対象の９０％で起こる最も多くみられた事象であり、典型的には、周期１に発症するグレード１及び２であった。下痢のために治療法を中止した患者はいなかった。
グレード３以上の有害事象（ＡＥ）（＞１３％）には、下痢、口内炎、疲労／無力症、食欲減退、低ナトリウム血症、貧血及び好中球減少症（ｎｅｕｔｏｐｅｎｉａ）が含まれた。好中球減少症及び低ナトリウム血症（アームＡでより高い）並びに食欲減退（アームＢでより高い）を除いて、これらの事象の発生率は、標準及び高用量ペルツズマブアームにおいて同様であった。
駆出率（ＥＦ）、好中球減少性熱、発疹及び薬物過敏反応の無症候性変化は、ペルツズマブのより高用量と関連していなかった。
重篤有害事象（ＳＡＥ）は患者の６０％で起こり、発生率は高用量ペルツズマブと関連していなかった。
アームＢにおいてより多くの患者が治療から離脱したが、治療中止に至る事象は均一でなかったので、これがより高いペルツズマブ用量に起因したかは不明である。
薬物動態（ＰＫ）の結果
図３７は、胃癌（ＧＣ）（ＪＯＳＨＵＡ） 対転移性乳癌（ＭＢＣ）（ＣＬＥＯＰＡＴＲＡ）の、４２日目のペルツズマブ濃度評価の結果を示している。
結果の概要
− ペルツズマブトラフ濃度は、ＧＣではＭＢＣと比較して低い。
・ 周期間濃度（即ち、７日目、１４日目）は、予想ＭＢＣ濃度と一致している。これは、クリアランスがこれらのより高い濃度において線形であるためである。
・ ８４０／４２０ｍｇの用量に関するトラフ濃度は、ＣＬＥＯＰＡＴＲＡ試験（実施例３）と比較して約３７％低く、これは、より低濃度ではクリアランスが非線形である（受容体飽和が不完全である）ことによる可能性が高い。
− ＧＣにおける８４０／８４０ｍｇ用量は、ＭＢＣにおける８４０／４２０ｍｇ用量と同様なトラフ濃度をもたらす。
− 共変量は、ＰＫに影響を及ぼさない。
結論
ＧＣにおけるペルツズマブＰＫに基づき、胃癌の治療には８４０／８４０ｍｇ用量が使用される。この用量は、患者の９０％において、２０μｇ／ｍＬ超の、標的濃度を上回るトラフ濃度を維持すると予想され、ＭＢＣにおいて観察されるのと同様なトラフレベルをもたらす。
ＨＥＲ２陽性進行性胃癌患者においてペルツズマブとトラスツズマブ及び化学療法剤との併用を評価するフェーズＩＩＩ研究
これは、ＨＥＲ２陽性の局所進行性又は転移性胃癌を有する患者において、ペルツズマブとトラスツズマブ及び化学療法剤との併用の有効性及び安全性を評価するために設計されたフェーズＩＩＩ多施設共同無作為非盲検臨床研究である。
治療アームの患者に、トラスツズマブ、シスプラチン並びにカペシタビン及び／又は５−フルオロウラシルを投与する。他のアームにおいては、患者に、プラセボ又はペルツズマブの何れかを投与する。
治療レジメン：
ペルツズマブ：
周期１〜６で８４０ｍｇ。
トラスツズマブ
８ｍｇ／ｋｇの負荷用量、続いて３週間毎に６ｍｇ／ｋｇ
カペシタビン
３週間毎に１日目から１４日目まで１日２回、１０００ｍｇ／ｍ２、６周期
５−フルオロウラシル、
３週間毎に１日目から５日目まで８００ｍｇ／ｍ２／日の連続ＩＶ点滴、６周期
シスプラチン
３週間毎に８００ｍｇ／ｍ２、６周期
主要評価項目：
全生存期間（ＯＳ）
副次的評価項目：
無増悪生存期間（ＰＦＳ）、無増悪期間（ｔｉｍｅ ｔｏ ｄｉｓｅａｓｅ ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ）（ＴＴＰ）、奏効率（ＯＲＲ）、臨床的ベネフィット率、奏効期間、Ｑｏｌ、安全性、疼痛強度、鎮痛剤消費量、体重変化、薬物動態。
主な（ｍａｉｌ）患者選択基準
組み入れ基準：
・ 胃又はＧＥＪの腺癌
・ 手術不能な局所進行性及び／又は転移性疾患
・ 測定可能な（ＲＥＣＩＳＴ）又は測定不可能な評価可能な疾患
・ ＨＥＲ２陽性腫瘍：ＩＨＣ２＋もしくは３＋及び／又はＩＳＨ＋
・ 十分な臓器機能及びＥＣＯＧパフォーマンスステータス≦２
・ 書面によるインフォームドコンセント
除外基準
・ ６カ月以内のアジュバント化学療法の前治療歴
・ 進行性疾患の化学療法
・ うっ血性心不全又はベースラインＬＶＥＦ＜５０％
・ クレアチニンクリアランス＜６０ｍＬ／分
ペルツズマブ、トラスツズマブ及び化学療法剤（複数可）（例えば、シスプラチン及びカペシタビン）の投与を含む、ここに記載する治療方法は、主要評価項目（ＯＳ）を満たすと予想される。特に、ここに記載する治療方法は、トラスツズマブ及び化学療法剤のみによる治療と比較して、例えば、生存期間、例えば、全生存期間（ＯＳ）及び／もしくは無増悪生存期間（ＰＦＳ）並びに／又は無増悪期間（ＴＴＰ）を延長しかつ／あるいは奏効率（ＯＲＲ）を拡大することによって、治療される胃癌患者において治療的に有効であると予想される。
前治療歴のないＨＥＲ２陽性転移性乳癌の患者において、プラセボ＋トラスツズマブ＋ドセタキセル対ペルツズマブ＋トラスツズマブ＋ドセタキセルの有効性及び安全性を評価するための、フェーズＩＩＩ無作為二重盲検プラセボ対照比較登録試験（ＣＬＥＯＰＡＴＲＡ）の結果
ＨＥＲ２陽性転移性乳癌においてペルツズマブを評価するためのプロトコールは、ｈｔｔｐ：／／ｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｉａｌｓ．ｇｏｖ／ｃｔ２／ｓｈｏｗ／ＮＣＴ００５６７１９０並びにＵＳ２００９／０１３７３８７及びＷＯ２００９／１５４６５１にみられる。
本実施例は、化学療法剤又は生物学的療法による転移性疾患の治療歴がないＨＥＲ２陽性ＭＢＣ患者におけるフェーズＩＩＩ無作為二重盲検プラセボ対照比較試験で得られた臨床データに関する。患者は、プラセボ＋トラスツズマブ＋ドセタキセル又はペルツズマブ＋トラスツズマブ＋ドセタキセルを投与されるように１：１で無作為化した。主要評価項目は、腫瘍評価に基づく無増悪生存期間（ＰＦＳ）であった。ＰＦＳは、無作為化から、固形癌の治療効果判定のためのガイドライン（ＲＥＣＩＳＴ）ｖｅｒｓｉｏｎ １．０（Ｔｈｅｒａｓｓｅｒら Ｃａｎｃｅｒ Ｉｎｓｔ ９２巻：２０５〜１６頁（２０００年））に従って最初に実証されたＸ線写真上での増悪（ＰＤ）までの、又は患者の最後の腫瘍評価から１８週間以内に死亡した場合には全死因死亡までの期間と定義した。副次的評価項目には、全生存期間（ＯＳ）、治験責任医師評価によってＰＦＳ、奏効率（ＯＲＲ）及び安全性を含めた。
患者：適格患者は、ＨＥＲ２陽性（免疫組織化学的検査（ＩＨＣ）３＋及び／又は蛍光インサイツハイブリダイゼーショ（ＦＩＳＨ）増幅比≧２．０と定義される）（Ｃａｒｌｓｏｎら Ｊ Ｎａｔｌ Ｃｏｍｐｒ Ｃａｎｃ Ｎｅｔｗ ４ Ｓｕｐｐｌ ３：Ｓ１−２２（２００６年））の、局所再発性、切除不能もしくは転移性乳癌又はデノボのステージＩＶ疾患が中央検査施設によって確認された患者とした。患者は、年齢１８才以上、ベースラインの左室駆出率（ＬＶＥＦ）（心エコー図又はマルチゲート収集によって決定）５０％以上、米国東海岸癌臨床試験グループパフォーマンスステータス（ＥＣＯＧ ＰＳ）０又は１であった。患者は、無作為化前にＭＢＣに対するホルモン治療の治療歴が１回あってもよく、又はネオアジュバントもしくはアジュバント療法の完了と転移性疾患の診断との間に１２カ月以上の無病期間を経験しているならば、トラスツズマブ及び／もしくはタキサンを含むネオアジュバントもしくはアジュバント全身乳癌療法の治療歴があってもよい。除外基準には、以下を含めた：ＭＢＣに対する療法（前記以外の）；中枢神経系転移；３６０ｍｇ／ｍ２超のドキソルビシンの累積用量又はその相当量への曝露歴；以前のトラスツズマブ療法の間又は後におけるＬＶＥＦの５０％未満への低下の病歴；現在のコントロールされていない高血圧；心臓機能障害の病歴；骨髄、腎臓又は肝臓の機能障害；現在わかっている、ＨＩＶ、ＨＢＶ又はＨＣＶの感染；妊娠；乳汁分泌；及び非ホルモン避妊の使用拒否。
手順：患者に、トラスツズマブを、８ｍｇ／ｋｇの負荷用量で、続いて、治験責任医師に評価されるＸ線写真もしくは臨床ＰＤ又は管理不可能な毒性に至るまで３週間毎に６ｍｇ／ｋｇの維持用量で投与した。ドセタキセルは、開始用量を７５ｍｇ／ｍ２とし、忍容されるならば１００ｍｇ／ｍ２まで用量を増量させながら、３週間毎に投与した。プロトコールに従って、治験責任医師は、忍容性に対処するために５５ｍｇ／ｍ２まで２５％又は７５ｍｇ／ｍ２まで（患者に対して用量を増量させた場合）用量を減少させることができた。患者にドセタキセルを少なくとも６周期投与することが推奨された。ペルツズマブ又はプラセボは、８４０ｍｇの一定負荷用量で、続いて、治験責任医師に評価されるＸ線写真もしくは臨床ＰＤ又は管理不可能な毒性に至るまで３週間毎に４２０ｍｇで、投与した。蓄積毒性により化学療法を中止した場合、抗体療法は、ＰＤ、許容されない毒性又は同意の撤回に至るまで、継続させた。全ての薬物は、静脈内に投与した。
評価：ＰＦＳは、標準的なＲＥＣＩＳＴで認められた方法によって９週間毎に、各施設によって及びＩＲＦ評価ＰＤに至るまでＩＲＦによって評価された。ＬＶＥＦの評価は、ベースラインにおいて、治療期間中は９週間毎に、治療中止時に、治療中止後１年目は６カ月毎に、次いで追跡調査期間において３年までは年１回、行った。検査パラメーター及びＥＣＯＧステータスは、周期毎に評価した。有害事象（ＡＥ）は、連続的にモニターし、ＮＣＩ−ＣＴＣＡＥ ｖｅｒｓｉｏｎ ３．０に従って段階付けした。治療中止時に進行中だった全ての心臓事象及び重篤有害事象（ＳＡＥ）は、消失又は安定化まで、最終用量の１年後まで追跡した。治療後に発症した心臓事象及び治療関連ＳＡＥ
結果
研究対象集団：合計８０８例の患者を登録し、プラセボ＋トラスツズマブ＋ドセタキセル（ｎ＝４０６）又はペルツズマブ＋トラスツズマブ＋ドセタキセル（ｎ＝４０２）が投与されるよう無作為化した（図７）。ベースライン特性値は、治療アーム間で同様であった（表１）。
Figure 2020033353
無増悪生存期間：ペルツズマブ＋トラスツズマブ＋ドセタキセルによる治療は、プラセボ＋トラスツズマブ＋ドセタキセルと比較して、前治療状態及び地域によって層別化されたＰＦＳ−ＩＲＦを有意に改善した（ＨＲ＝０．６２；９５％ＣＩ ０．５１〜０．７５；ｐ＜０．０００１）（図８）。ＰＦＳ−ＩＶＲＦの中央値は、ペルツズマブ＋トラスツズマブ＋ドセタキセルでは、プラセボ＋トラスツズマブ＋ドセタキセルの場合の１２．４カ月から１８．５カ月まで６．１カ月延長された。ペルツズマブ＋トラスツズマブ＋ドセタキセル治療のＰＦＳベネフィットが、全ての予め定義されたサブグループにわたって観察された（図９）。
治験責任医師によるＰＦＳの評価は、ＰＦＳ−ＩＲＦに厳密に一致した。治験責任医師によって評価されたＰＦＳの中央値は、プラセボ＋トラスツズマブ＋ドセタキセルでは１２．４カ月、ペルツズマブ＋トラスツズマブ＋ドセタキセルでは１８．５カ月であった（ＨＲ＝０．６５；９５％ＣＩ ０．５４〜０．７８；ｐ＜０．０００１）。
重要な副次的有効性評価項目：ＯＳの中間分析は、最終ＯＳ分析に対して計画されている事象の４３％（ｎ＝１６５）が起こったときに行った。プラセボ＋トラスツズマブ＋ドセタキセルアーム（ｎ＝９６；２３．６％）では、ペルツズマブ＋トラスツズマブ＋ドセタキセルアーム（ｎ＝６９；１７．２％）の場合よりも多くの死亡がみられた（図１０）。ＯＳに関するＨＲ（０．６４；９５％ＣＩ ０．４７〜０．８８；ｐ＝０．００５３）は、Ｌａｎ ＤｅＭｅｔｓ α−消費関数のＯ’Ｂｒｉｅｎ Ｆｌｅｍｉｎｇ中止限界（ｓｔｏｐｐｉｎｇ ｂｏｕｎｄａｒｙ）（ＨＲ≦０．６０３、ｐ≦０．００１２）に合致しなかったので、統計的に有意でなかった。しかし、このデータは、ペルツズマブ＋トラスツズマブ＋ドセタキセルに有利な生存ベネフィットを示唆する強い傾向を示した。データカットオフ時に、両治療アームの患者を、中央値１９．３カ月（Ｋａｐｌａｎ−Ｍｅｉｅｒ推定値）のＯＳに関して追跡した。ＯＲＲは、プラセボ＋トラスツズマブ＋ドセタキセルアーム及びペルツズマブ＋トラスツズマブ＋ドセタキセルアームにおいてそれぞれ６９．３％及び８０．２％であった。治療アーム間における奏効率の差は、１０．８％であった（９５％ＣＩ ４．２〜１７．５；ｐ＝０．００１１）（表２）。
Figure 2020033353
治療曝露：患者当たりの投与周期の中央値は、１５及び１８であり、治療継続期間（ｔｉｍｅ ｏｎ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ）の中央値は、プラセボ＋トラスツズマブ＋ドセタキセル及びペルツズマブ＋トラスツズマブ＋ドセタキセルについて、それぞれ１１．８カ月及び１８．１カ月と推定された。用量の低減は、プラセボ、ペルツズマブ又はトラスツズマブに関して認められなかった。患者は、各アームで８周期の中央値のドセタキセルが投与された。安全性集団に基づき、プラセボ＋トラスツズマブ＋ドセタキセルアームの６１例（１５．４％）の患者は、ペルツズマブ＋トラスツズマブ＋ドセタキセルアームの４８例（１１．８％）の患者と比較して、任意の周期で１００ｍｇ／ｍ２にドセタキセル用量が増量された。ドセタキセル用量強度の中央値は、プラセボ＋トラスツズマブ＋ドセタキセルアームでは２４．８ｍｇ／ｍ２／週、ペルツズマブ＋トラスツズマブ＋ドセタキセルアームでは２４．６ｍｇ／ｍ２／週であった。全ての研究治療の永続的中止の理由は、図７に示されている。
忍容性及び心臓安全性：治療期間中のＡＥプロファイルは一般に、治療アーム間で均衡させた（表３）。以下のＡＥ（全てのグレード）の発生率は、ペルツズマブ＋トラスツズマブ＋ドセタキセルで５％超高かったより高かった：下痢、発疹、粘膜炎症、発熱性好中球減少症及び乾燥皮膚。
Figure 2020033353
グレード３以上の以下のＡＥの発生率は、ペルツズマブ＋トラスツズマブ＋ドセタキセルで２％超高かった：好中球減少症、発熱性好中球減少症及び下痢（表３）。アジアからの患者におけるグレード３以上の発熱性好中球減少症の発生率は、プラセボ＋トラスツズマブ＋ドセタキセルアームで１２％、ペルツズマブ＋トラスツズマブ＋ドセタキセルアームで２６％であり；他の全ての地理的地域では、発生率が両アームで１０％以下であった。
ＬＶＳＤ（全グレード）は、プラセボ＋トラスツズマブ＋ドセタキセルアームではペルツズマブ＋トラスツズマブ＋ドセタキセルアームと比較してより高頻度で報告された（それぞれ、８．３％及び４．４％）。グレード３以上のＬＶＳＤは、プラセボ＋トラスツズマブ＋ドセタキセルを投与された患者の２．８％、及びペルツズマブ＋トラスツズマブ＋ドセタキセルを投与された患者の１．２％で報告された。ベースライン後ＬＶＥＦ評価を受けた患者のうち、治療中のあらゆる段階でのベースラインから５０％未満までの１０％ポイント以上のＬＶＥＦ低下が、プラセボ＋トラスツズマブ＋ドセタキセルアーム及びペルツズマブ＋トラスツズマブ＋ドセタキセルアームの患者のそれぞれ６．６％及び３．８％で報告された。
安全性集団において、両治療アームにおける死亡の大多数は、ＰＤによるものであった（プラセボアームにおいて８１例（２０．４％）、ペルツズマブアームにおいて５７例（１４．０％））。ＰＤ以外の原因による死亡は一般にかたよっておらず、同様な人数の患者が、ＡＥにより死亡し（プラセボアームで１０例（２．５％）、ペルツズマブアームで８例２．０％））、感染症が、最も多くみられた、ＡＥによる死因であった。
考察
これらのデータは、抗ＨＥＲ２モノクローナル抗体であるペルツズマブ及びトラスツズマブをドセタキセルと併用すると、第一選択の設定において、ＨＥＲ２陽性ＭＢＣ患者のＰＦＳが延長されることを示している。ペルツズマブ＋トラスツズマブ＋ドセタキセルによる治療は、ＰＦＳリスクの統計的に有意な低下（ＨＲ＝０．６２）及び６．１カ月のＰＦＳ中央値の改善をもたらすことによって、期待以上であった。
併用は忍容性が良好であり、ペルツズマブは、症候性又は無症候性の心機能不全の発現率を増加させなかった。ここに記載したデータより以前は、２種のＨＥＲ２抗体による治療は、心毒性を悪化させると予想された。しかし、これらのデータは、これが、心毒性：うっ血性心不全（ＣＨＦ）を含む症候性左室収縮機能不全（ＬＶＳＤ）の発生率、左室駆出率（ＬＶＥＦ）の低下を評価するための本明細書中の試験に基づく場合とは異なったことを示している。
皮膚発疹、粘膜炎症及び乾燥皮膚を含むペルツズマブ関連ＡＥは、ほとんど軽度であった。ペルツズマブ＋トラスツズマブ＋ドセタキセルによる治療では、グレード３以上の下痢及び発熱性好中球減少症の発現率の増加がみられた。ＣＬＥＯＰＡＴＲＡの対照アームは、ＨＥＲ２陽性ＭＢＣにおけるトラスツズマブとドセタキセルの併用が１１．７カ月のＰＦＳ中央値を有することを示した以前の無作為試験（Ｍａｒｔｙ ら Ｊ Ｃｌｉｎ Ｏｎｃｏｌ ２３巻：４２６５〜７４頁（２００５年））と同様なＰＦＳを有していた。
任意の１つの理論に結びつけるものではないが、これらのデータは、補完的な作用機序を有する２種の抗ＨＥＲ２モノクローナル抗体でＨＥＲ２陽性腫瘍を標的化すると、ＨＥＲ２がより包括的に遮断されることを示し、ＨＥＲ２シグナル伝達を最適に抑えるためにＨＥＲ２二量体のリガンド依存性形成を防ぐことの臨床的重要性を浮き彫りにしている。本研究は、トラスツズマブ及びペルツズマブの併用によるＨＥＲ２遮断が、第一選択の設定において、進行性ＨＥＲ２陽性疾患の患者の転帰を改善することを示している。これらのデータは、ＨＥＲ２陽性癌患者の治療法へのＨＥＲ２二量体化阻害剤の最初の承認された使用を支持する点で、重要である。
ペルツズマブを含む製造品
実施例３のフェーズＩＩＩ臨床データは、ここで以下に記載するような、ペルツズマブを含むバイアル（例えば、単回用量バイアル）とその安全性及び／又はその有効性に関する情報を提供する添付文書とを含む製造品、並びにバイアル（例えば、単回用量バイアル）中のペルツズマブとペルツズマブに関する処方情報を記載した添付文書とを一緒に包装することに含む製造品の製造方法の開発に使用した。
ペルツズマブは、無菌で、透明〜わずかに乳白色、無色〜淡黄色のＩＶ点滴用液体である。各単回使用バイアルは、４２０ｍｇのペルツズマブを２０ｍＭ Ｌ−ヒスチジン酢酸塩（ｐＨ６．０）、１２０ｍＭスクロース及び０．０２％ポリソルベート２０中に３０ｍｇ／ｍＬの濃度で含有する。
ペルツズマブは、すぐ注入できる、濃度３０ｍｇ／ｍＬの、保存剤を含まない液体濃縮物を含有する単回用量バイアルの形態で供給される。ペルツズマブ薬物製品の各バイアルは、合計４２０ｍｇのペルツズマブを含有する。バイアルは、使用の時間まで冷蔵庫中で２℃〜８℃（３６°Ｆ〜４６°Ｆ）において保存すること。バイアルは、光から保護するために外側のカートン中に入った状態に保つこと。
Figure 2020033353
１ 効能及び用法
ペルツズマブはトラスツズマブ及びドセタキセルとの併用で、転移性疾患に対する抗ＨＥＲ２療法又は化学療法の前治療歴のないＨＥＲ２陽性転移性乳癌患者の治療を適応とする。
２ 投与量及び投与
２．１ 推奨用量及びスケジュール
ペルツズマブは初回量として８４０ｍｇを６０分間の点滴静注として投与し、続いてその後は３週間毎に４２０ｍｇの用量を３０〜６０分間かけて点滴静注として投与する。ペルツズマブと併用投与する場合、トラスツズマブは推奨初回量として８ｍｇ／ｋｇを９０分間の点滴静注として投与し、続いてその後は３週間毎に６ｍｇ／ｋｇの用量を３０〜９０分間かけて点滴静注として投与する。ペルツズマブと併用投与する場合、ドセタキセルは推奨初回量として７５ｍｇ／ｍ２を点滴静注として投与する。初回量の忍容性が良好な場合は、用量は１００ｍｇ／ｍ２まで増量し得る。
２．２ 用量変更
遅延した又は見逃した用量に関しては、２つの逐次注入の間隔が６週間未満である場合には、４２０ｍｇ用量のペルツズマブを投与すべきである。次の計画用量まで待たないこと。２つの逐次注入の間隔が６週間以上である場合には、８４０ｍｇのペルツズマブ初回量を６０分間の点滴静注として再投与し、続いてその後は３週間毎に４２０ｍｇの用量を３０〜６０分間かけて点滴静注投与すべきである。患者が注入関連反応を発現した場合は、ペルツズマブの注入速度は遅らせるか、又は投与を中断し得る。患者が重篤な過敏反応を示した場合は、注入を直ちに中止すべきである［警告及び使用上の注意（５．２）を参照のこと］。
左室駆出率（ＬＶＥＦ）：
以下の何れかの場合には、ペルツズマブ及びトラスツズマブ投薬を少なくとも３週間保留する：
・ ４０％未満へのＬＶＥＦの低下、又は
・ ＬＶＥＦ４０％〜４５％で、治療前値から１０％以上の絶対値低下を伴う［警告及び使用上の注意（５．２）を参照のこと］
ＬＶＥＦが４５％超に回復したとき、又は治療前値から１０％未満の絶対値低下を伴って４０％〜４５％まで回復したときは、ペルツズマブを再開してもよい。
約３週間以内の反復評価後にＬＶＥＦが改善されていない場合又はさらに低下していた場合は、個々の患者に対するベネフィットがリスクを上回ると判断されない限り、ペルツズマブ及びトラスツズマブの中止を強く考慮すべきである［警告及び使用上の注意（５．２）を参照のこと］。トラスツズマブ治療を保留又は中止する場合には、ペルツズマブを保留又は中止すべきである。ドセタキセルを中止する場合、ペルツズマブ及びトラスツズマブによる治療は継続してもよい。用量減少は、ペルツズマブには推奨されない。ドセタキセルの用量変更に関しては、ドセタキセル処方情報を参照のこと。
２．３ 投与のための調製
点滴静注としてのみ投与すること。静脈内注射又は静脈内ボーラスとして投与しないこと。ペルツズマブを他の薬物と混合しないこと。
調製：点滴用の溶液を、無菌法を用いて以下のようにして調製する：
・ 非経口薬物製品は、投与前に微粒子及び変色がないかどうかを目視検査すべきである。
・ バイアル（複数可）から適切な容量のペルツズマブ溶液を抜き取る。
・ ２５０ｍＬの０．９％塩化ナトリウム溶液が入ったＰＶＣ製又は非ＰＶＣポリオレフィン製点滴バッグ中に希釈する。
・ 希釈した溶液を、静かに転倒混合する。振盪はしないこと。
・ 調製後は直ちに投与する。
・ 希釈した点滴溶液は、直ちに使用しない場合、２℃〜８℃で最長２４時間保存し得る。
・ 希釈は、０．９％塩化ナトリウム注射液のみで行う。デキストロース（５％）溶液は使用しない。
３ 剤形及び強度
単回使用バイアル中ペルツズマブ４２０ｍｇ／１４ｍＬ（３０ｍｇ／ｍＬ）
４ 禁忌
なし
５ 警告及び使用上の注意
５．１ 胚−胎児毒性
ペルツズマブは、妊娠女性に投与した場合、胎児に害を及ぼす可能性がある。ペルツズマブによる妊娠カニクイザルの治療は、羊水過少症、胎児の腎臓発達遅延及び胚−胎児死亡をもたらした。妊娠中にペルツズマブを投与した場合、又はこの薬物の投与中に患者が妊娠した場合、胎児への潜在的危険性について患者に知らせるべきである［特定集団における使用（８．１）を参照のこと］。ペルツズマブの開始の前に、妊娠の有無を確認すること。患者には、胚−胎児死亡及び先天異常のリスク並びに治療中及び治療後の避妊の必要性について助言すること。患者が妊娠を疑う場合は、直ちにヘルスケア提供者に連絡するよう、患者に助言すること。妊娠中にペルツズマブを投与した場合、又はペルツズマブの投与中に患者が妊娠した場合、曝露を直ちにＧｅｎｅｎｔｅｃｈ Ａｄｖｅｒｓｅ Ｅｖｅｎｔ Ｌｉｎｅ（１−８８８−８３５−２５５５）に報告すること。妊娠中に曝露の可能性がある女性には、１−８００−６９０−６７２０に連絡を取ってＭｏｔＨＥＲ Ｐｒｅｇｎａｎｃｙ Ｒｅｇｉｓｔｒｙに登録するよう勧めること［患者カウンセリング情報（１７）を参照のこと］。ペルツズマブ療法中に妊娠した患者は、羊水過少症についてモニターすること。羊水過少症が発現した場合は，在胎期間に適切でかつケアの地域標準と一致する胎児検査を実施すること。ペルツズマブの曝露による羊水過少症の管理における、静注による水分補給の有効性は、不明である。
５．２ 左室機能不全
ペルツズマブを含む、ＨＥＲ２活性を遮断する薬物に関しては、ＬＶＥＦ低下が報告されている。無作為試験において、ペルツズマブとトラスツズマブ及びドセタキセルとの併用は、プラセボとトラスツズマブ及びドセタキセルとの併用と比較して、症候性左室収縮機能不全（ＬＶＳＤ）の発生率の増加又はＬＶＥＦの低下との関連が認められなかった［臨床研究（１４．１）を参照のこと］。左室機能不全は、ペルツズマブ治療群の患者の４．４％、プラセボ治療群の患者の８．３％で発現した。症候性左室収縮機能不全（うっ血性心不全）は、ペルツズマブ治療群の患者の１．０％、プラセボ治療群の患者の１．８％で発現した［有害反応（６．１）を参照のこと］。アントラサイクリンの前投与歴を有する患者又は胸部への放射線療法の前治療歴のある患者は、ＬＶＥＦ低下のリスクがより高い可能性がある。以下を示した患者におけるペルツズマブの研究は行われていない：ＬＶＥＦの治療前値５０％以下、ＣＨＦの既往歴、以前のトラスツズマブ療法中にＬＶＥＦが５０％未満に低下、又は左室機能を損なう可能性がある状態、例えば、コントロールされていない高血圧、最近の心筋梗塞、治療を必要とする重篤な心不整脈又は３６０ｍｇ／ｍ２超のドキソルビシンもしくはその相当量への先行するアントラサイクリン累積曝露。ＬＶＥＦの評価はペルツズマブの開始前及び治療中は定期的（例えば、３カ月毎）に実施し、ＬＶＥＦが各施設の正常範囲内であることを確認すること。ＬＶＥＦが４０％未満の場合又はＬＶＥＦが４０〜４５％で治療前値から１０％以上の絶対値低下を伴う場合は、ペルツズマブ及びトラスツズマブを保留し、約３週間以内にＬＶＥＦの評価を繰り返すこと。ＬＶＥＦが改善されていない又はさらに低下した場合は、個々の患者に対するベネフィットがリスクを上回らない限り、ペルツズマブ及びトラスツズマブを中止すること［投与量及び投与（２．２）を参照のこと］。
５．３ 注入関連反応、過敏反応／アナフィラキシー
ペルツズマブは、注入反応及び過敏反応との関連が認められている［有害反応（６．１）を参照のこと］。注入反応は、無作為試験において、注入中又は注入と同一日に発現する、過敏症、アナフィラキシー反応、急性注入反応又はサイトカイン放出症候群とされるあらゆる事象と定義された。ペルツズマブ関連反応を調べることができるように、ペルツズマブの初回量はトラスツズマブ及びドセタキセルの前日に投与した。ペルツズマブのみを投与した１日目において、注入反応の全体的発現率は、ペルツズマブ治療群で１３．０％、プラセボ治療群で９．８％であった。グレード３又は４は、１％未満であった。最も多くみられた注入反応（１．０％以上）は、発熱、悪寒、疲労、頭痛、無力症、過敏性及び嘔吐であった。全ての薬物を同一日に投与した第２の周期中に、ペルツズマブ治療群で最も多くみられた注入反応（１．０％以上）は、疲労、味覚異常、過敏性、筋肉痛及び嘔吐であった。この無作為試験において、過敏性／アナフィラキシー反応の全体的発現率は、ペルツズマブ治療群で１０．８％、プラセボ治療群で９．１％であった。Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｃａｎｃｅｒ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ−Ｃｏｍｍｏｎ Ｔｅｒｍｉｎｏｌｏｇｙ Ｃｒｉｔｅｒｉａ ｆｏｒ Ａｄｖｅｒｓｅ Ｅｖｅｎｔｓ（ＮＣＩ ＣＴＣＡＥ）（ｖｅｒｓｉｏｎ ３）によるグレード３〜４の過敏症／アナフィラキシー反応の発生率は、ペルツズマブ治療群で２％、プラセボ治療群で２．５％であった。全体として、ペルツズマブ治療群で４例の患者、プラセボ治療群で２例の患者が、アナフィラキシーを経験した。ペルツズマブの１回目の注入後６０分間及びその後の注入後３０分間は、患者を厳密に観察すること。有意の注入関連反応が発現した場合は、注入を遅らせるか又は中断して、適切な内科的治療を施すこと。徴候及び症状が完全に消失するまで、患者を慎重にモニターすること。重度の注入反応が認められた患者では、永続的な中止を考慮すること［投与量及び投与（２．２）を参照のこと］。
５．４ ＨＥＲ２検査
ＨＥＲ２タンパク質を過剰発現している患者のみが研究されかつベネフィットが示されている。したがって、ペルツズマブ療法に適切な患者を選択するために、ＨＥＲ２タンパク質過剰発現の検出が必要である［効能及び用法（１）並びに臨床研究（１４）を参照のこと］。無作為試験では、乳癌患者は、Ｄａｋｏ製ＨＥＲＣＥＰＴＥＳＴ（登録商標）でＩＨＣ３＋又はＤａｋｏ製ＨＥＲ２ ＦＩＳＨ ＰＨＡＲＭＤＸ（商標）検査キットでＦＩＳＨ増幅比２．０以上と定義されたＨＥＲ２過剰発現の証拠があることが必要であった。ＦＩＳＨで陽性であるがＩＨＣで蛋白過剰発現を示さない乳癌を有する患者については、限られたデータしか入手できなかった。ＨＥＲ２状態の評価は、利用する特定の技術に熟達した検査施設で実施すべきである。不適正なアッセイ性能、例えば、最適以下に固定された組織の使用、指定された試薬を利用しないこと、特定のアッセイ使用説明書からの逸脱、及びアッセイの妥当性確認に適切な対照が含まれていないことは、信頼できない結果をもたらす可能性がある。
６ 有害反応
以下の有害反応は、ラベルの他のセクションにより詳細に記載されている：
・ 胚−胎児毒性［警告及び使用上の注意（５．１）を参照のこと］
・ 左室機能不全［警告及び使用上の注意（５．２）を参照のこと］
・ 注入関連反応、過敏反応／アナフィラキシー［警告及び使用上の注意（５．３）を参照のこと］
６．１ 臨床試験の経験
臨床試験は、多種多様な条件下で行われるので、薬物の臨床試験で観察される有害反応発現率は、別の薬物の臨床試験における発現率と直接比較することができず、臨床実践において観察される発現率を反映しない可能性がある。臨床試験では、ペルツズマブは、種々の悪性疾患に関して１４００例を超える患者において評価されたが、ペルツズマブによる治療は大部分が、他の抗悪性腫瘍薬との併用であった。
表４に記載した有害反応は、無作為試験において治療されたＨＥＲ２陽性転移性乳癌患者８０４例で確認されたものである。患者は、ペルツズマブとトラスツズマブ及びドセタキセルとの組合せ又はプラセボとトラスツズマブ及びドセタキセルとの組合せの何れかを投与されるよう無作為化された。研究治療期間の中央値は、ペルツズマブ治療群の患者で１８．１カ月、プラセボ治療群の患者で１１．８カ月であった。用量調整は、ペルツズマブ又はトラスツズマブについては認められなかった。全ての研究治療法の永続的な中止に至った有害事象の割合は、ペルツズマブ治療群の患者で６．１％、プラセボ治療群の患者で５．３％であった。ドセタキセルのみの中止に至った有害事象は、ペルツズマブ治療群の患者の２３．６％、プラセボ投治療群の患者の２３．２％であった。表４は、ペルツズマブ治療群の患者の少なくとも１０％で発現した有害反応を報告している。ペルツズマブとトラスツズマブ及びドセタキセルとの併用で最も多くみられた有害反応（３０％）は、下痢、脱毛症、好中球減少症、嘔気、疲労、発疹及び末梢性神経障害であった。
最も多くみられたＮＣＩ ＣＴＣＡＥ（ｖｅｒｓｉｏｎ ３）グレード３〜４の有害反応（＞２％）は、好中球減少症、発熱性好中球減少症、白血球減少症、下痢、末梢神経障害、貧血、無力症及び疲労であった。発熱性好中球減少症は、両治療アームにおいて、アジア人患者の発生率が、他の人種及び他の地理的地域の患者と比較して高いことが観察された。アジア人患者の中では、発熱性好中球減少症の発生率は、ペルツズマブ治療群（２６％）の方がプラセボ治療群（１２％）と比較して高かった。
Figure 2020033353
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以下の臨床的に関連した有害反応は、ペルツズマブ治療群の患者の１０％未満で報告された：
皮膚及び皮下組織疾患：爪周囲炎（ペルツズマブ治療群７．１％対プラセボ治療群３．５％）；呼吸器、胸郭及び縦隔障害：胸水（ペルツズマブ治療群５．２％対プラセボ治療群５．８％）；心臓障害：症候性左室収縮機能不全（ＣＨＦ）（ペルツズマブ治療群１．０％対プラセボ治療群１．８％）を含む左室機能不全（ペルツズマブ治療群４．４％対プラセボ治療群８．３％）；免疫系障害：過敏症（ペルツズマブ治療群１０．１％対プラセボ治療群８．６％）。
ドセタキセルの中止後にペルツズマブ及びトラスツズマブを投与した患者において報告された有害反応
無作為試験では、ドセタキセル治療の中止の後には、有害反応の報告頻度が減少した。
下痢（１９．１％）、上気道感染症（１２．８％）、発疹（１１．７％）、頭痛（１１．４％）及び疲労（１１．１％）を除く、ペルツズマブ及びトラスツズマブ治療群の全ての有害反応は、患者の１０％未満で発現した。
６．２ 免疫原性
全ての治療用タンパク質と同様に、ペルツズマブに対しても免疫応答の可能性がある。無作為試験の患者を、複数の時点でペルツズマブに対する抗体について検査した。検査したペルツズマブ治療群の患者の約２．８％（１１例／３８６例）及びプラセボ治療群の患者の６．２％（２３例／３７２例）が、抗ペルツズマブ抗体陽性であった。これらの３４例の患者の中で、抗治療抗体（ＡＴＡ）に明らかに関連するアナフィラキシー／過敏症反応を経験した患者はいなかった。ＡＴＡ試料採取の時点で予想されるレベルで患者血清中に存在するペルツズマブは、このアッセイの抗ペルツズマブ抗体検出能力に干渉する可能性がある。加えて、このアッセイは、トラスツズマブに対する抗体を検出している可能性がある。その結果、データは、抗ペルツズマブ抗体の真の発現率を正確に反映していない可能性がある。免疫原性データは、使用する検査方法の感度及び特異性に大きく依存する。さらに、検査方法において観察される陽性結果の発生率は、いくつかの因子、例えば、試料の取り扱い、試料収集のタイミング、薬物干渉、併用薬及び基礎疾患によって影響される可能性がある。これらの理由のため、ペルツズマブに対する抗体の発生率と、他の製品に対する抗体の発生率との比較は、誤解をまねく可能性がある。
７ 薬物相互作用
ペルツズマブとトラスツズマブの間に又はペルツズマブとドセタキセルの間に、薬物−薬物相互作用は観察されなかった。
８ 特定集団における使用
８．１ 妊娠
妊娠カテゴリーＤ
リスクの概要
妊娠女性におけるペルツズマブの十分な、よい対照比較研究はない。動物研究の知見によると、ペルツズマブは、妊娠女性に投与した場合、胎児に害を及ぼす可能性がある。ペルツズマブの影響は、全ての妊娠三半期において存在する可能性が高い。妊娠したカニクイザルへのペルツズマブの投与は、Ｃｍａｘに基づく推奨ヒト用量の２．５〜２０倍の臨床的に意義のある曝露で、羊水過少症、胎児の腎臓発達遅延及び胚−胎児死亡をもたらした。ペルツズマブを妊娠中に投与した場合、又はペルツズマブの投与中に患者が妊娠した場合、胎児への潜在的危険性について患者に知らせるべきである。ペルツズマブを妊娠中に投与した場合、又はペルツズマブの投与中に患者が妊娠した場合、曝露を直ちにＧｅｎｅｎｔｅｃｈ Ａｄｖｅｒｓｅ Ｅｖｅｎｔ Ｌｉｎｅ（１−８８８−８３５−２５５５）に報告すること。妊娠中に曝露の可能性がある女性には、１−８００−６９０−６７２０に連絡を取ってＭｏｔＨＥＲ Ｐｒｅｇｎａｎｃｙ Ｒｅｇｉｓｔｒｙに登録するよう勧めること［患者カウンセリング情報（１７）を参照のこと］。
動物データ
生殖毒性研究をカニクイザルで実施した。妊娠したサルを、妊娠１９日目（ＧＤ１９）に３０〜１５０ｍｇ／ｋｇのペルツズマブ負荷用量で、続いて隔週に１０〜１００ｍｇ／ｋｇの用量で治療した。これらの用量レベルは、Ｃｍａｘに基づく推奨ヒト用量の２．５〜２０倍の臨床的に意義のある曝露をもたらした。ＧＤ１９〜ＧＤ５０（器官形成期）のペルツズマブの静脈内投与は胚毒性があり、ＧＤ７０〜ＧＤ２５において胚胎児死亡が用量依存的に増加した。胚胎児死亡の発生率は、隔週に１０、３０及び１００ｍｇ／ｋｇのペルツズマブ用量で治療した雌親ではそれぞれ、３３、５０及び８５％であった（Ｃｍａｘに基づく推奨ヒト用量の２．５〜２０倍）。ＧＤ１００の帝王切開において、全ペルツズマブ用量群で、羊水過少症、肺及び腎臓の相対重量減少並びに腎臓発達遅延と一致した腎発育不全の顕微鏡的証拠が確認された。ペルツズマブ曝露は、全治療群からの出生児において報告され、曝露量は、ＧＤ１００の母親血清レベルの２９％〜４０％であった。
８．３ 授乳中の母親
ペルツズマブがヒト乳汁中に排出されるかどうかは不明であるが、ヒトＩｇＧはヒト乳汁中に排出される。多くの薬物がヒト乳汁に分泌されること、及びペルツズマブは授乳中乳児において重篤な有害反応を生じる可能性があることから、ペルツズマブの排出半減期及び母親にとっての本薬物の重要性を考慮して、授乳を中止するかどうか又は薬物を中止するかどうかを決定すべきである［警告及び使用上の注意（５．１）、臨床薬理（１２．３）を参照のこと］。
８．４ 小児への使用
小児患者におけるペルツズマブの安全性及び有効性は、確立されていない。
８．５ 高齢者への使用
無作為試験でペルツズマブを投与された４０２例の患者のうち、６０例（１５％）の患者は６５才以上、５例の患者は７５才以上であった。これらの患者と６５才未満の患者との間に、ペルツズマブの有効性及び安全性の全体的な差は観察されなかった。母集団薬物動態解析によると、６５年未満の患者（ｎ＝３０６）と６５才以上の患者（ｎ＝１７５）の間で、ペルツズマブの薬物動態に有意差は観察されなかった。
８．６ 生殖能のある女性
妊娠中に投与された場合、ペルツズマブは胚−胎児に害を及ぼす可能性がある。妊娠の防止及び計画に関して患者にカウンセリングすること。生殖能のある女性には、ペルツズマブの投与中及びペルツズマブの最終用量後６カ月間にわたって効果的な避妊を使用するよう助言すること。ペルツズマブを妊娠中に投与した場合又はペルツズマブの投与中に患者が妊娠した場合、曝露を直ちにＧｅｎｅｎｔｅｃｈ Ａｄｖｅｒｓｅ Ｅｖｅｎｔ Ｌｉｎｅ（１−８８８−８３５−２５５５）に報告すること。妊娠中に曝露の可能性がある女性には、１−８００−６９０−６７２０に連絡を取ってＭｏｔＨＥＲ Ｐｒｅｇｎａｎｃｙ Ｒｅｇｉｓｔｒｙに登録するよう勧めること［患者カウンセリング情報（１７）を参照のこと］。
８．７ 腎機能障害
ペルツズマブの用量調整は、軽度（クレアチニンクリアランス［ＣＬｃｒ］６０〜９０ｍＬ／分）又は中等度（ＣＬｃｒ ３０〜６０ｍＬ／分）の腎機能障害患者には必要でない。重度の腎機能障害患者（ＣＬｃｒ ３０ｍＬ／分未満）に対する用量調整は、薬物動態データの入手が限られているため、推奨できない［「臨床薬理」（１２．３）を参照のこと］。
８．８ 肝機能障害
ペルツズマブの薬物動態に関して、肝機能障害患者への影響を評価する臨床研究は実施されていない。
１０ 過量投与
現在まで、薬物の過量は、ペルツズマブでは報告されていない。
１１ 説明
ペルツズマブは、組換えヒト化モノクローナル抗体であり、ヒト上皮成長因子受容体２タンパク質（ＨＥＲ２）の細胞外二量体化ドメイン（サブドメインＩＩ）を標的とする。ペルツズマブは、抗生物質ゲンタマイシンを含有する哺乳動物細胞（チャイニーズハムスター卵巣）培養物中で、組換えＤＮＡ技術によって作製される。ゲンタマイシンは、最終製品で不検出である。ペルツズマブは、１４８ｋＤａの概算分子量を有する。ペルツズマブは、無菌で、透明〜わずかに乳白色、無色〜淡褐色の点滴静注用液体である。各単回使用バイアルは、４２０ｍｇのペルツズマブを２０ｍＭ Ｌ−ヒスチジン酢酸塩（ｐＨ６．０）、１２０ｍＭスクロース及び０．０２％ポリソルベート２０中に３０ｍｇ／ｍＬの濃度で含有する。
１２ 臨床薬理
１２．１ 作用機序
ペルツズマブは、ヒト上皮成長因子受容体２タンパク質（ＨＥＲ２）の細胞外の二量体化ドメイン（サブドメインＩＩ）を標的とし、それによって、ＥＧＦＲ、ＨＥＲ３及びＨＥＲ４を含む他のＨＥＲファミリーのメンバーによる、ＨＥＲ２のリガンド依存性ヘテロ二量体化を阻止する。その結果、ペルツズマブは、マイトジェン活性化タンパク質（ＭＡＰ）キナーゼ及びホスホイノシチド３−キナーゼ（ＰＩ３Ｋ）の２つの主要シグナル経路を介して、リガンドによって惹起される細胞内シグナル伝達を阻害する。これらのシグナル伝達経路の阻害は、細胞成長停止及びアポトーシスをそれぞれもたらし得る。加えて、ペルツズマブは、抗体依存細胞媒介細胞毒性（ＡＤＣＣ）を媒介する。ペルツズマブは単独でヒト腫瘍細胞の増殖を阻害するが、ペルツズマブとトラスツズマブの併用は、ＨＥＲ２を過剰発現する異種移植片モデルにおいて抗腫瘍活性を有意に増強した。
１２．２ 薬物動態
ペルツズマブは、２〜２５ｍｇ／ｋｇの用量範囲で線形薬物動態を示した。４８１例の患者を含む母集団ＰＫ分析によると、ペルツズマブのクリアランス（ＣＬ）中央値は０．２４Ｌ／日であり、半減期中央値は１８日であった。初回量８４０ｍｇ、それに続いてその後３週間毎に維持用量４２０ｍｇを用いると、ペルツズマブは、１回目の維持用量後に定常状態濃度に達した。母集団ＰＫ解析から、年齢、性別及び民族性（日本対非日本人）に基づくＰＫ差はないことが示唆された。共変量としてのベースライン血清アルブミンレベル及び除脂肪体重のみが、ＰＫパラメーターに対してわずかな影響を及ぼした。したがって、体重又はベースラインアルブミンレベルに基づく用量調整は必要でない。無作為試験での患者３７例のサブスタディにおいて、ペルツズマブとトラスツズマブの間、又はペルツズマブとドセタキセルの間に薬物−薬物相互作用は観察されなかった。ペルツズマブのみを対象とする腎機能障害試験は、行わなかった。母集団薬物動態解析の結果によると、軽度（ＣＬｃｒ ６０〜９０ｍＬ／分、ｎ＝２００）及び中等度（ＣＬｃｒ ３０〜６０ｍＬ／分、ｎ＝７１）の腎機能障害患者におけるペルツズマブ曝露は、正常腎機能患者（ＣＬｃｒ ９０ｍＬ／分超、ｎ＝２００）の場合と同様であった。観察したＣＬｃｒの範囲（２７〜２４４ｍＬ／分）にわたって、ＣＬｃｒとペルツズマブ曝露の間に関係は観察されなかった。
１２．３ 心臓電気生理学
初回量８４０ｍｇ及びそれに続くその後３週間毎に維持用量４２０ｍｇでのペルツズマブのＱＴｃ間隔に対する影響を、無作為試験でＨＥＲ２陽性乳癌患者２０例のサブグループにおいて評価した。Ｆｒｉｄｅｒｉｃｉａ補正法によると、プラセボからの平均ＱＴ間隔の大きい（即ち、２０ｍｓより大きい）変化は、この試験で検出されなかった。平均ＱＴｃ間隔の小さい（即ち、１０ｍｓ未満の）増加は、試験デザインの限定のため、除外できない。
１３ 非臨床毒性
１３．１ 発癌性、変異原性、妊孕性障害
ペルツズマブの発癌可能性を評価するための動物での長期研究は行っていない。ペルツズマブの変異原性可能性を評価するための研究は行っていない。ペルツズマブの影響を評価するための、動物における特定の妊孕性研究は行っていない。カニクイザルにおける最長６カ月の反復−用量毒性研究で、男性及び女性の生殖器官に対する有害作用は観察されなかった。
１４ 臨床試験
１４．１ 転移性乳癌
無作為試験は、８０８例のＨＥＲ２陽性転移性乳癌患者の多施設共同二重盲検プラセボ対照比較試験であった。乳房腫瘍検体は、中央検査施設によって決定されるＩＨＣが３＋又はＦＩＳＨ増幅比が２．０と定義されるＨＥＲ２過剰発現を示すことが必要であった。患者は、プラセボ＋トラスツズマブ及びドセタキセル又はペルツズマブ＋トラスツズマブ及びドセタキセルを投与されるように１：１で無作為化した。無作為化は、前治療歴（アジュバント／ネオアジュバント抗ＨＥＲ２療法又は化学療法の前治療歴の有無）及び地理的地域（ヨーロッパ、北アメリカ、南アメリカ及びアジア）によって層別化した。アジュバント又はネオアジュバント療法の前治療歴がある患者には、試験登録前１２カ月超の無病期間があることが必要であった。ペルツズマブは、初回量８４０ｍｇ、続いてその後は３週間毎に４２０ｍｇを静脈内投与した。トラスツズマブは、初回量８ｍｇ／ｋｇ、続いてその後は３週間毎に６ｍｇ／ｋｇを静脈内投与した。患者は、増悪、同意の撤回又は許容されない毒性に至るまで、ペルツズマブ及びトラスツズマブで治療した。ドセタキセルは、初回量を７５ｍｇ／ｍ２として少なくとも６周期にわたって３週間毎に点滴静注によって投与した。ドセタキセル用量は、初回量の忍容性が良好であるならば、治験責任医師の裁量で１００ｍｇ／ｍ２まで増量できた。
主要分析時に施された研究治療の周期の平均数は、プラセボ治療群で１６．２周期、ペルツズマブ治療群で１９．９周期であった。
無作為試験の主要評価項目は、独立審査機関（ＩＲＦ）によって評価される無増悪生存期間（ＰＦＳ）であった。ＰＦＳは、無作為化の日から増悪まで又は最後の腫瘍評価から１８週間以内に死亡した場合には死亡（全死因死亡）の日までの期間と定義する。追加の評価項目には、全生存期間（ＯＳ）、ＰＦＳ（治験責任医師に評価された）、奏効率（ＯＲＲ）及び奏効期間を含めた。
患者の人口統計学的及びベースライン特性は、治療アーム間で均衡させた。年齢中央値は５４才（２２〜８９才の範囲）で、５９％が白人、３２％がアジア人、４％が黒人であった。２例の患者を除いて全て女性であった。患者の１７％は北アメリカで、１４％は南アメリカで、３８％はヨーロッパで、３１％はアジアで登録された。ホルモン受容体の状態（陽性４８％、陰性５０％）、内臓疾患（７８％）及び非内臓疾患のみ（２２％）の存在を含む腫瘍予後特性は、試験アームにおいて同様であった。患者の約１／２は、アジュバント又はネオアジュバント抗ＨＥＲ２療法又は化学療法の前治療歴があった（プラセボ４７％、ペルツズマブ４６％）。ホルモン受容体陽性腫瘍患者のうち、４５％はアジュバントホルモン療法の前治療歴があり、１１％は転移性疾患に対するホルモン療法の治療歴があった。患者の１１％は、アジュバント又はネオアジュバントトラスツズマブの前投与歴があった。
無作為試験は、ペルツズマブ治療群の方がプラセボ治療群と比較して、ＩＲＦ評価ＰＦＳの統計的に有意な改善を示し［ハザード比（ＨＲ）＝０．６２（９５％ＣＩ：０．５１、０．７５）、ｐ＜０．０００１］、ＰＦＳ中央値の６．１カ月の増加（ＰＦＳ中央値は、ペルツズマブ治療群１８．５カ月対プラセボ治療群１２．４カ月）を示した（図８を参照のこと）。治験責任医師によって評価されたＰＦＳの結果は、ＩＲＦ評価ＰＦＳに関して観察された結果と同等であった。年齢（６５才未満又は６５才以上）、人種、地理的地域、アジュバント／ネオアジュバント抗ＨＥＲ２療法又は化学療法の前治療歴（あり又はなし）及びアジュバント／ネオアジュバントトラスツズマブの前投与歴（あり又はなし）を含む、いくつかの患者サブグリープ全体で、一致した結果が観察された。ホルモン受容体陰性疾患患者のサブグループ（ｎ＝４０８）において、ハザード比は０．５５であった（９５％ＣＩ：０．４２、０．７２）であった。ホルモン受容体陽性疾患患者のサブグループ（ｎ＝３８８）において、ハザード比は０．７２（９５％ＣＩ：０．５５、０．９５）であった。非内臓転移に限定された疾患の患者のサブグループ（ｎ＝１７８）において、ハザード比は０．９６であった（９５％ＣＩ：０．６１、１．５２）であった。
ＰＦＳ分析時に、１６５例の患者が死亡していた。ペルツズマブ治療群（１７．２％）と比較して、プラセボ治療群（２３．６％）で、より多くの死亡が発現した。中間ＯＳ分析では、結果は完了しておらず、統計的有意性のために予め指定された中止限界に合致しなかった。表５及び図１０を参照のこと。
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１６ 供給方法／保存及び取扱い
１６．１ 供給方法
ペルツズマブは、保存剤を含まない４２０ｍｇ／１４ｍＬ（３０ｍｇ／ｍＬ）単回使用バイアルとして供給される。ＮＤＣ ５０２４２ １４５ ０１。バイアルは、使用の時間まで冷蔵庫中で２℃〜８℃（３６°Ｆ〜４６°Ｆ）において保存すること。バイアルは、光から保護するために外側のカートン中に入った状態に保つこと。
凍結はしないこと。振盪はしないこと。
１７ 患者カウンセリング情報
妊娠女性及び生殖能のある女性には、ペルツズマブ曝露が胚−胎児死亡又は先天異常を含む害を胎児に及ぼす可能性があることを助言すること［警告及び使用上の注意（５．１）及び特定集団における使用（８．１）を参照のこと］。
生殖能のある女性には、ペルツズマブの投与中及びペルツズマブの最終用量後６カ月間にわたって効果的な避妊を使用するよう助言すること［警告及び使用上の注意（５．１）及び特定集団における使用（８．６）を参照のこと］。
ペルツズマブで治療される授乳中の母親には、母親にとっての本薬物の重要性を考慮して、授乳を中止するよう又はペルツズマブを中止するよう助言すること［特定集団における使用（８．３）を参照のこと］。
妊娠中にペルツズマブに曝露される女性には、１−８００−６９０−６７２０に連絡を取ってＭｏｔＨＥＲ Ｐｒｅｇｎａｎｃｙ Ｒｅｇｉｓｔｒｙに登録するよう勧めること［警告及び使用上の注意（５．１）及び特定集団における使用（８．１）を参照のこと］。
したがって、実施例３にみられるようなペルツズマブの包括的なフェーズＩＩＩの安全性及び有効性データから、本実施例における製造品が可能になる。この製造品は、患者を治療するためのペルツズマブの安全かつ効果的な使用を確実にする方法において使用できる。
ペルツズマブによる早期乳癌療法
アントラサイクリン（一般に、５−ＦＵ及びシクロホスファミドと併用される）は、乳癌の管理において中心的役割を果たしている。Ｒｏｍｏｎｄら ＮＥＪＭ ３５３（１６）：１６７３〜１６８４頁（２００５年）、及びＰｏｏｌｅら ＮＥＪＭ ３５５巻（１８号）：１８５１〜１８５２頁（２００６年）。
タキサンもまた、乳癌治療のための標準的なレジメンにおいて不可欠であり、ＴＡＣとして知られているレジメンにおいてアントラサイクリンと併用され（Ｍａｒｔｉｎら ＮＥＪＭ ３５２巻（２２号）：２３０２〜２３１３頁（２００５年））又はＡＣ→Ｔとして知られているレジメンにおいてアントラサイクリンと逐次使用される（Ｒｏｍｏｎｄ ら上記；Ｊｏｅｎｓｕｕら ＮＥＪＭ ３５４巻（８号）：８０９〜８２０頁（２００６年））。
カルボプラチンは、活性でありかつ忍容性の良好な化学療法剤であり、乳癌の研究で、ＴＣＨとして知られるレジメンにおいてタキサン及びトラスツズマブとの併用で明白な有効性が示されている（Ｓｌａｍｏｎら ＢＣＩＲＧ ００６． ＳＡＢＳ（２００７年）；Ｒｏｂｅｒｔら Ｊ．Ｃｌｉｎ．Ｏｎｃｏｌ． ２４巻：２７８６〜２７９２頁（２００６年））。しかし、転移性乳癌においては、ネガティブデータがある（Ｆｏｒｂｅｓら ＢＣＩＲＧ ００７ Ｐｒｏｃ．Ａｍ．Ｓｏｃ．Ｃｌｉｎ．Ｏｎｃｏｌ． Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｎｏ．ＬＢＡ５１６（２００６年））。
ペルツズマブ（ＮｅｏＳｐｈｅｒｅ）に関する以前のネオアジュバント研究は、アントラサイクリン系化学療法剤又はカルボプラチン系化学療法剤との併用ではなく、ドセタキセル及びトラスツズマブとの併用でその評価を行った（Ｇｉａｎｎｉら Ｃａｎｃｅｒ Ｒｅｓｅａｒｃｈ ７０巻（２４号）（Ｓｕｐｐｌ．２）（２０１０年１２月））。
本実施例では、以下の化学療法レジメンを評価した：
Figure 2020033353
本研究の治療アームは、以下の通りであった：
アームＡ
５−フルオロウラシル、エピルビシン及びシクロホスファミド（ＦＥＣ）のコースとそれに続くドセタキセル（Ｔ）（ＦＥＣ→Ｔ）のコースで、トラスツズマブ及びペルツズマブが化学療法レジメンの最初から投与される（即ち、アントラサイクリンと同時に投与される）。
３周期は、５−フルオロウラシル（５００ｍｇ／ｍ２）、エピルビシン（１００ｍｇ／ｍ２）、次いでシクロホスファミド（６００ｍｇ／ｍ２）、それに続く３周期はドセタキセルを投与し、トラスツズマブ（初回治療の１日目にエピルビシンと共に８ｍｇ／ｋｇ、その後３週間毎に６ｍｇ／ｋｇ）及びペルツズマブ（治療の１日目にＦＥＣと共に８４０ｍｇ、その後３週間毎に４２０ｍｇ）を併用投与。ドセタキセルの開始用量は、周期４（第１のドセタキセル周期）では７５ｍｇ／ｍ２とし、次いで用量制限毒性が発現しなければ、周期５〜６では１００ｍｇ／ｍ２とする。全ての薬物を、ＩＶ経路によって投与する。
又は
アームＢ
ＦＥＣ→Ｔで、トラスツズマブ及びペルツズマブがタキサン治療の最初から投与される（即ち、アントラサイクリン後に投与される）。
３周期は、５−フルオロウラシル（５００ｍｇ／ｍ２）、エピルビシン（１００ｍｇ／ｍ２）、次いでシクロホスファミド（６００ｍｇ／ｍ２）、それに続く３周期は、ドセタキセルを投与し、トラスツズマブ（ドセタキセルによる初回治療の１日目に８ｍｇ／ｋｇ、その後３週間毎に６ｍｇ／ｋｇ）及びペルツズマブ（ドセタキセルによる治療の１日目に８４０ｍｇ、その後３週間毎に４２０ｍｇ）を併用投与。ドセタキセルの開始用量は、周期４（第１のドセタキセル周期）では７５ｍｇ／ｍ２とし、次いで用量制限毒性が発現しなければ、周期５〜６では１００ｍｇ／ｍ２とする。全ての薬物を、ＩＶ経路によって投与する。
又は
アームＣ
タキサン（ドセタキセル）、カルボプラチン及びトラスツズマブ（ＴＣＨ）とペルツズマブ（両抗体とも、化学療法剤の開始から投与）。
カルボプラチン（Ｃａｌｖｅｒｔ式を用いてＡＵＣ６）、続いて１日目にドセタキセルとトラスツズマブ（カルボプラチン及びドセタキセルによる初回治療の１日目に８ｍｇ／ｋｇ、その後３週間毎に６ｍｇ／ｋｇ）及びペルツズマブ（１日目に８４０ｍｇ、その後３週間毎に４２０ｍｇ）を６周期。ドセタキセルの用量は、全周期で７５ｍｇ／ｍ２とする。全ての薬物を、ＩＶ経路によって投与する。
追加の化学療法を受けるか否かに関わらず、全ての患者には、治療の最初から合計１年間にわたって３週間毎にトラスツズマブを投与する（アームＡ及びＣの患者には周期１〜１７及びアームＢの患者には周期４〜２０）。
主目的
主目的は、全ての患者が６周期のネオアジュバント治療を受け、手術を受けかつ全ての必要な試料が採取され、又は研究から離脱したの場合（何れか早い方）に評価された。
副次的目的
病理学的完全奏効率によって示される、各レジメンと関連した活性を予備評価すること。
術前（ネオアジュバント）及び術後（アジュバント）治療を含む各治療レジメンの安全性プロファイルを評価すること。
各治療アームについて、全生存期間、臨床的奏効までの時間、奏効到達時間、無病生存期間及び無増悪生存期間を精査すること。
各治療アームに従って主要及び副次的有効性評価項目と関連し得るバイオマーカーを精査すること。
診断時に乳房切除が計画された全てのＴ２〜３腫瘍患者の乳房温存手術の割合を精査すること。
各レジメンのリスク及びベネフィットの総合評価を行う。
研究デザインの概要
これは、フェーズＩＩ多施設共同無作為非盲検試験であり、早期であって直径２ｃｍ超であるか又は局所進行性もしくは炎症性であるＨＥＲ２陽性乳癌の患者において、ネオアジュバント療法としてのアントラサイクリン系化学療法剤レジメン又はカルボプラチン系化学療法剤レジメンに加えて使用される場合のトラスツズマブ及びペルツズマブと関連する忍容性及び活性を評価するものであった（図１１を参照のこと）。
６周期の活性化学療法を施した。しかし、手術後にさらなる治療法が患者に必要と考えられる場合、ＦＥＣ→Ｔが投与されたそれらの患者にはＣＭＦ（シクロホスファミド、メトトレキサート及び５−フルオロウラシル）を投与すること、及びＴＣＨが投与されたがさらなる治療法が必要と判断されるそれらの患者にはＦＥＣ（５−フルオロウラシル、エピルビシン及びシクロホスファミド）を投与することが提示された。
手術完了後（及び必要ならば術後化学療法の完了後）、患者には、その地域の臨床標準に従って放射線療法を行い、腫瘍がエストロゲン受容体陽性であった患者には、その地域の臨床基準に従ってホルモン操作を行った。
要約すると、患者には、少なくとも６周期の活性化学療法及び２種の抗体、ペルツズマブ及びトラスツズマブ＋手術及び放射線療法（その地域の基準に従って）＋適応される（その地域の基準に従って）任意のホルモン操作を施し、合計１年までトラスツズマブの投与を継続した。
ネオアジュバント研究治療が手術前に中止された患者は、その地域のやり方に従って管理した。研究投薬の最終用量の約２８日後に、患者は、最終安全性評価を行うよう求めた（最終来診と称する）。
研究対象集団
概要
原発性腫瘍が２ｃｍ超であって転移のない早期ＨＥＲ２陽性乳癌を有する年齢１８才以上の女性患者。
組み入れ基準
１．局所進行性、炎症性又は早期の、組織学的に確認された片側性浸潤性乳癌の女性患者。乳癌の初期評価は、乳癌手術の経験のある医師が行うべきである。炎症性乳癌患者は、コア針生検を受けることが可能でなければならない。
２．原発性腫瘍 直径２ｃｍ超
３．中央検査施設によって確認されたＨＥＲ２陽性乳癌。腫瘍は、ＩＨＣによってＨＥＲ２ ３＋又はＦＩＳＨ／ＣＩＳＨ＋でなければならない（ＨＥＲ２ ２＋腫瘍に対してはＦＩＳＨ／ＣＩＳＨ陽性が必須である）。
４．中央検査施設によるＨＥＲ２適格性の確認のための、ＦＦＰＥ組織（緩衝ホルマリン固定法が許容される）が入手可能なこと（ＦＦＰＥ腫瘍組織は続いて、バイオマーカーの状態の評価に使用する）。
５．女性患者、年齢１８才以上。
６．ベースラインＬＶＥＦ ５５％以上（心エコー検査法又はＭＵＧＡによって測定）。
７．パフォーマンスステータスＥＣＯＧ １以下。
８．関係のない大手術後少なくとも４週間が経過し、完全に回復している。
併用薬及び併用治療
許容される治療法
併用治療は、患者が本研究にリクルートされる７日前から始まり研究の間じゅう継続する期間内に患者が使用するあらゆる処方薬、市販調合剤、漢方薬又は放射線療法である。
本研究中には、以下の治療を認める：
１．女性患者又は男性パートナーが不妊手術を受けていない又は閉経後（１２カ月の無月経）の研究定義に合致しない場合は、許容される避妊方法を使用しなければならない。２．Ｈ１及びＨ２拮抗薬（例えば、ジフェンヒドラミン、シメチジン）。
３．鎮痛薬（例えば、パラセタモール／アセトアミノフェン、メペリジン、オピオイド）
４．アレルギー反応又は注入反応を治療又は防止するためのコルチコステロイドの短期使用。
５．制吐薬（承認された予防的セロトニン拮抗薬、ベンゾジアゼピン、オンダンセトロンなど）
６．下痢を治療するための医薬（例えば、ロペラミド）
７．コロニー刺激因子（例えば、Ｇ−ＣＳＦ）
８．その地域のやり方に従った術後化学療法の完了後におけるエストロゲン受容体拮抗薬（例えば、タモキシフェン）又はアロマターゼ阻害剤（例えば、アナストロゾール、エクセメスタン）。
除外される治療法
本研究の治療期間中は、以下の治療法を除外する：
９．細胞毒性を有する化学療法、放射線療法、（必要と判断されるならば、化学療法完了後の乳癌のアジュバント放射線療法又は手術直後の追加アジュバント化学療法を除く）免疫療法、及び生物学的抗癌療法を含む、本研究において施す以外の抗癌療法。
１０．あらゆる標的療法。
１１．アレルギー反応又は注入反応を治療又は防止するための、甲状腺ホルモン置換療法及び短期コルチコステロイド以外の、ステロイドによる治療。
１２．高用量の全身性コルチコステロイド。高用量は、連続７日超にわたって１日につき２０ｍｇ超のデキサメタゾン（又は相当量）と考える。
１３．本研究に使用する以外のあらゆる治験薬剤。
１４．漢方薬の開始。研究エントリー前に開始されかつ研究の間じゅう継続している漢方薬は認められ、適切なｅＣＲＦで報告しなければならない。
１５．あらゆる経口、注入又は埋め込みホルモン避妊法。
結果
ＨＥＲ２陽性早期乳癌患者のベースライン特性を、以下の表６に示す。
Figure 2020033353
安全性データを、図１２並びに下記表７及び８に示す。
Figure 2020033353
Figure 2020033353
有効性データを、図１３及び１４並びに下記表９及び１０に示す。
Figure 2020033353
Figure 2020033353
結論
・ 本研究の結果は、全アームにわたって症候性及び無症候性ＬＶＳＤの発生率が低かったことを示している。
− ペルツズマブ＋トラスツズマブとエピルビシンとの同時投与は、逐次投与又はアントラサイクリンを含まないレジメンと比較して、心臓に対して同様な忍容性をもたらした。
・ 好中球減少症、発熱性好中球減少症、白血球減少症及び下痢は、全アームにわたって最も高頻度で報告された有害事象（グレード３以上）であった。
・ 選択した化学療法に関係なく、ネオアジュバントの設定におけるペルツズマブとトラスツズマブの併用により、高い病理学的完全奏効（ｐＣＲ）率（５７〜６６％）が得られた。
・ ＴＲＹＰＨＡＥＮＡは、早期乳癌のネオアジュバント及びアジュバントの設定におけるペルツズマブ及びトラスツズマブ＋アントラサイクリン（anthracyline）系又はカルボプラチン系化学療法剤の使用を裏付けている。
ペルツズマブとトラスツズマブの同時投与
前記フェーズＩＩＩ臨床試験では、ペルツズマブを、生理的食塩水ＩＶバッグ中静脈内（ＩＶ）点滴によってＨＥＲ２陽性転移性乳癌患者に投与し、続いてトラスツズマブ及び化学療法剤ドセタキセルも生理的食塩水ＩＶ点滴を用いて投与した。ペルツズマブ及びトラスツズマブのＩＶ点滴プロセスにはそれぞれ、約６０〜９０分かかり、各薬物の点滴後約３０〜６０分間の患者観察時間を設けた。患者当たりのこの治療レジメンによる来診は、合計で最長７．５時間かかる可能性がある。近年、薬物と薬物投与サービスに対する医療費がいずれも注視されるようになるにつれて、臨床及び病院の設定において、時間を短縮しかつ医学資源の利用を増加させるビジネス手法が重視されるようになってきている。患者のケア、コンプライアンス及び治療の効率は、患者が各治療周期に診療所で費やす時間の短縮によって増加されることが期待される。
フェーズＩＩＩペルツズマブ臨床試験の一部として、ペルツズマブ及びトラスツズマブは、静脈内（ＩＶ）点滴によって患者に逐次投与する、即ち、一方の薬物の後に他方の薬物を投与する。ペルツズマブは固定用量（維持用量として４２０ｍｇ、負荷用量として８４０ｍｇ）で投与するのに対して、トラスツズマブは体重に基づいて（維持用量として６ｍｇ／ｋｇ）投与する。利便性を向上させかつ患者が診療所内にいる時間を最小限に抑えるため、２５０ｍＬの０．９％生理食塩水が入ったポリオレフィン（ＰＯ）製又はポリ塩化ビニル（ＰＶＣ）製の単一ＩＶ点滴バッグ中のペルツズマブとトラスツズマブの同時投与の実現可能性を評価した。個々のモノクローナル抗体は、点滴バッグ（ＰＯ及び／又はＰＶＣ）中で５℃及び３０℃において２４時間にわたって安定であることが実証されている。本研究では、ＩＶバッグ中でトラスツズマブ４２０ｍｇ（７０ｋｇの患者に対して６ｍｇ／ｋｇ用量）又は７２０ｍｇ（１２０ｋｇの患者に対して６ｍｇ／ｋｇ用量）の何れかと混合したペルツズマブ（４２０ｍｇ及び８４０ｍｇ）の相溶性及び安定性を、５℃又は３０℃において最長２４時間にわたって評価した。対照（即ち、ＩＶバッグ中ペルツズマブ単独、ＩＶバッグ中トラスツズマブ単独）及びモノクローナル抗体（ｍＡｂ）混合物の試料を、色、外観及び透明度（ＣＡＣ）、ＵＶ−ｓｐｅｃスキャンによる濃度及び濁度、ＨＩＡＣ−Ｒｏｙｃｏによる粒子分析、サイズ排除クロマトグラフィー（ＳＥＣ）並びにイオン交換クロマトグラフィー（ＩＥＣ）を含む、既存のペルツズマブ及びトラスツズマブの分析方法を用いて評価した。さらに、キャピラリーゾーン電気泳動（ＣＺＥ）、イメージキャピラリー等電点電気泳動（ｉＣＩＥＦ）及び効力アッセイ（ペルツズマブ抗増殖アッセイのみ）を利用して、１：１のペルツズマブ：トラスツズマブを含有する混合物及びそれらのそれぞれの対照（ペルツズマブ４２０ｍｇ及びトラスツズマブ４２０ｍｇのみ）のみを代表的なケースとして測定した。
結果は、ペルツズマブ／トラスツズマブ混合物では、ゼロ時（Ｔ０）の対照と５℃又は３０℃の何れかで最長２４時間保存した試料との間で、前記アッセイによって観察される差を示さなかった。前記で列挙した物理化学的アッセイは、薬物混合物中の分子及び微量のバリアントをいずれも検出することはできたが、クロマトグラフではモノクローナル抗体種の若干のオーバーラップがみられた。さらにまた、細胞増殖アッセイのペルツズマブ特異的阻害によって検査された薬物混合物は、保存の前後で同等の効力を示した。本研究の結果は、ペルツズマブとトラスツズマブの混合物が、ＩＶ点滴バッグ中で５℃又は３０℃において最長２４時間、物理的及び化学的に安定であること、並びに必要ならば臨床的投与に使用できることを示した。
用量Ｉ：８４０ｍｇのペルツズマブ／トラスツズマブ混合物（ペルツズマブ４２０ｍｇ及びトラスツズマブ４２０ｍｇ）
試料の調製：全ての手順は、層流フード下で無菌的に行った。本研究のために、３つの型の薬物組み合わせを含むＰＯ製ＩＶ点滴バッグの試料を調製した：１）ペルツズマブ４２０ｍｇ／トラスツズマブ４２０ｍｇの混合物、２）ペルツズマブ４２０ｍｇ単独、及び３）トラスツズマブ４２０ｍｇ単独。ペルツズマブ単独及びトラスツズマブ単独の試料は、対照の役割をした。
トラスツズマブは、静菌性注射用水（ＢＷＦＩ）２０ｍＬで再構成し、使用前に約１５分間、実験台上に放置した。ペルツズマブ／トラスツズマブ試料用量を調製するために、室温で１８ゲージの針を用いて、名目２５０ｍＬ（±２５ｍＬ過剰）の０．９％生理食塩水を含有するＩＶ点滴バッグ中にペルツズマブ１４ｍＬ（４２０ｍｇ）を、等量の生理食塩水を除去することなく直接希釈し、続いて再構成トラスツズマブ２０ｍＬ（４２０ｍｇ）を入れた。２５０ｍＬのＩＶバッグ中で合わせた２種のタンパク質の総濃度は、約３ｍｇ／ｍＬと予想された。同様に、ペルツズマブ（４２０ｍｇ）単独のＩＶバッグを、ＩＶ点滴バッグ中に直接希釈された３０ｍｇ／ｍＬの薬物製品１４ｍＬを用いて調製した。最終予想濃度は、約１ｍｇ／ｍＬであった。トラスツズマブ（４２０ｍｇ）単独のＩＶバッグも、２１ｍｇ／ｍＬの薬物製品２０ｍＬをバッグに加える以外は同様にして調製した。最終予想濃度は、約１ｍｇ／ｍＬであった。
ＰＯ製ＩＶバッグは、均一性を確実にするために穏やかに前後に数回揺動させるによって、手動でよく混合した。混合後に、各バッグからシリンジで試料１０ｍＬを取り出し、滅菌１５ｃｃファルコンチューブ中で保存して、ゼロ時における希釈試料対照として使用した（Ｔ０）。次いで、ＩＶバッグは、フォイルで被覆して３０℃において２４時間保存した（Ｔ２４）。保存直後に、残りの試料を、各バッグからシリンジで取り出し、滅菌２５０ｍＬ ＰＥＴＧ容器中に入れた。Ｔ０及びＴ２４の試料は、５℃において最長２４時間保持して又は直ちに、ＣＡＣ、ＵＶ−ｓｐｅｃスキャン（濃度及び濁度）、ＳＥＣ、ＩＥＣ、ＣＺＥ、ｉＣＩＥＦ、ＨＩＡＣ−Ｒｏｙｃｏ並びに効力アッセイによって分析した。試料の製品品質を、ペルツズマブ及びトラスツズマブ製品に特異的なＳＥＣ法及びＩＥＣ法によって検査すると同時に、ペルツズマブに特異的な特定の効力アッセイ法のみを実施した。利用した他のアッセイは、製品に特異的でない方法であった。アッセイは全て、それらのそれぞれの分子における意図された検査にふさわしく、さらに方法の最適化を行うことなく使用した。
用量ＩＩ：１５６０ｍｇのペルツズマブ／トラスツズマブ混合物（ペルツズマブ８４０ｍｇ及びトラスツズマブ７２０ｍｇ）
試料の調製：ＰＯ製及びＰＶＣ製ＩＶ点滴バッグ試料中において、ｍＡｂ同時投与用量の範囲の上限を調べた（合計１５６０ｍｇの混合物：ペルツズマブ８４０ｍｇ及びトラスツズマブ７２０ｍｇ）。タンパク質凝集の増加が観察される場合には、合計１５６０ｍｇのｍＡｂの上限用量においては、高分子量種（ＨＭＷＳ）を形成する傾向が生じる可能性が、８４０ｍｇを含む混合物よりも高いであろう。高用量範囲における使用中の状態におけるリスクを緩和するために、ＰＯ製及びＰＶＣ製の両ＩＶ点滴バッグを研究して、相互作用が確実にみられないようにした。
用量Ｉの研究と同様にして、３つの型の薬物組合せ（混合物、ペルツズマブ８４０ｍｇ単独及びトラスツズマブ７２０ｍｇ単独）を調製し、取り扱った。ペルツズマブ／トラスツズマブ混合物は、室温で１８ゲージの針を用いてＰＯ製又はＰＶＣ製のＩＶ点滴バッグ中に直接希釈されたペルツズマブ（８４０ｍｇ）とその後に入れられた再構成トラスツズマブ（７２０ｍｇ）を含有していた。２５０ｍＬのＩＶバッグ中で合わせた２種のｍＡｂの総濃度は、約５ｍｇ／ｍＬと予想された。対照として、３０ｍｇ／ｍＬペルツズマブ２８ｍＬ及び２１ｍｇ／ｍＬトラスツズマブ３４ｍＬを各ＰＯ製又はＰＶＣ製ＩＶ点滴バッグ中に直接希釈した以外は用量Ｉ研究と同様にして、ペルツズマブ単独及びトラスツズマブ単独のＩＶ点滴バッグ試料を調製し、取り扱った。最終予想濃度は、ペルツズマブ（８４０ｍｇ）単独試料及びトラスツズマブ（７２０ｍｇ）単独試料で約３ｍｇ／ｍＬであった。バッグは、被覆せずに５℃又は３０℃の何れかで最長２４時間保存した。Ｔ０及びＴ２４の試料は、直ちに又は５℃で２４〜４８時間までの間保持して、ＣＡＣ、ＵＶ−ｓｐｅｃスキャン（濃度及び濁度）、ＳＥＣ、ＩＥＣ及びＨＩＡＣ−Ｒｏｙｃｏによって分析した。
用量の型、ＩＶ点滴バッグ、用量＆調製、保存温度及びアッセイの詳細を、表１１に要約する。
Figure 2020033353
アッセイ
試料は全て、５℃に保持して又は直ちに分析した。典型的には、試料は、調製及び保存後２４〜４８時間以内に分析した。生理的食塩水ＩＶ点滴バッグ中に希釈されたペルツズマブ／トラスツズマブ混合物、ペルツズマブ単独及びトラスツズマブ単独の試料の製品品質及び短期安定性を確認するために、以下のアッセイを行った。いくつかのアッセイ、即ち、ＳＥＣ、ＩＥＣ、ＣＺＥ、ｉＣＩＥＦ及び効力アッセイは、ｍＡｂ混合物の定量的評価のために最適化しなかったので、５℃又は３０℃における保存前後のこれらの試料及びそれらの個々の対照のクロマトグラフィー又は電気泳動（ｅｌｅｃｔｒｏｐｈｅｒｏｇｒａｐｈｉｃ）オーバーレイがここに示される。一貫性を保つために、値、例えば、ピーク面積パーセントは、実施した液体クロマトグラフィー及び電気泳動アッセイからの試料の型３つ全てについて計算しなかった。
色、外観及び透明度（ＣＡＣ）
試料の色、外観及び透明度は、室温で白黒背景を用いて白色蛍光灯下で目視検査によって判定した。ＣＡＣ検査のために、３ｃｃガラスバイアルに各試料１ｍＬを満たした。対応する試料容量を有する陰性対照（精製水）を比較に用いた。
濃度測定のためのＵＶ−Ｖｉｓ分光光度計スキャン
濃度は、容積測定試料調製を経てＨＰ８４５３分光光度計でのＵＶ−吸光度測定によって決定した。機器は、０．９％生理的食塩水をブランクとした。路長１ｃｍの石英キュベット中でのＡｍａｘ（２７８ｎｍ又は２７９ｎｍ）及び３２０ｎｍにおける吸光度を、各試料について測定した。３２０ｎｍにおける吸光度は、溶液中の背景光散乱を補正するのに用いる。濃度の決定は、ペルツズマブ分子及びトラスツズマブ分子に両方について、１．５０（ｍｇ／ｍＬ）−１ｃｍ−１の吸収率を用いて計算を行った。
Figure 2020033353
サイズ排除クロマトグラフィー（ＳＥＣ：ペルツズマブ特異的及びトラスツズマブ特異的）
各試料を、ＡＧＩＬＥＮＴ １１００（登録商標）ＨＰＬＣのＴＯＳＯＨＡＡＳ（登録商標）カラムＧ３０００ＳＷＸＬ、７．８×３００ｍｍに周囲温度で注入した。溶出ピークを、２８０ｎｍでモニターした。クロマトグラフィーの積分を、ＣＨＲＯＭＥＬＥＯＮ（登録商標）ソフトウェアによって分析した。オートサンプラーの温度はランの間じゅう２〜８℃に保持し、ペルツズマブアッセイ及びトラスツズマブアッセイの移動相としてそれぞれ、０．２Ｍリン酸カリウム、０．２５ｍＭ塩化カリウム（ｐＨ６．２）及び１００ｍＭリン酸カリウム（ｐＨ６．８）を用いた。試験手順によって指定される推奨注入負荷量は、注入容量２０μＬで２００μｇであった。ＩＶバッグ中での希釈後はタンパク質が低濃度であったので、希釈４２０ｍｇ試料は推奨量未満の負荷量で注入された。ＨＰＬＣ試料ループの最大注入容量は１００μＬであった。これが、一度に注入可能な容量を制限している。結果的に、注入容量は、ペルツズマブ単独試料及びトラスツズマブ単独試料（４２０ｍｇ用量群）に対してはタンパク質１６０μｇで１００μＬに、ペルツズマブ／トラスツズマブ混合物（８４０ｍｇ用量群）に対してはタンパク質２００μｇで７３μＬに変更された。注入容量の変更は、以前のＩＶバッグに関する研究において利用されており、低濃度の試料を取り扱う場合に必要である。
イオン交換クロマトグラフィー（ＩＥＣ）
カルボキシペプチダーゼＢ（ＣｐＢ）で消化されたペルツズマブ及びトラスツズマブの、電荷不均一性に関する分析を、各試料についてＩＥＣによって使用した。ペルツズマブ特異的ＩＥＣでは、通常ＩＥＣ（「ペルツズマブ−通常ＩＥＣ」）又はこれらの実験を目的とした高処理量の方法のために変更されたＩＥＣの「高速」バージョン（「ペルツズマブ−ＩＥＣ−高速」）の何れかを用いて、試料を検査した。ＩＥＣアッセイは、ペルツズマブ−通常ＩＥＣ及びペルツズマブ−ＩＥＣ−高速では、２８０ｎｍでモニターされる溶媒Ａ（２０ｍＭ ＭＥＳ、１ｍＭ Ｎａ２ＥＤＴＡ ｐＨ６．００）及び溶媒Ｂ（溶媒Ａ中２５０ｍＭ塩化ナトリウム）で平衡化されたＤＩＯＮＥＸ（登録商標）ＷＣＸ弱陽イオン交換カラムを利用し、トラスツズマブには、ＡＧＩＬＥＮＴ １１００（登録商標）ＨＰＬＣで、２１４ｎｍでモニターされる溶媒Ａ（１０ｍＭリン酸ナトリウム、ｐＨ７．５）及び溶媒Ｂ（溶媒Ａ中１００ｍＭ塩化ナトリウム）を用いた。ピークは、０．８ｍＬ／分の流量で、ペルツズマブ−通常ＩＥＣ及びペルツズマブ−ＩＥＣ−高速でそれぞれ、３５分間及び９０分間かけて溶媒Ｂの勾配を１８％から１００％まで増加させながら、トラスツズマブ−ＩＥＣでは５５分間かけて溶媒Ｂの勾配を１５％から１００％まで増加させながら溶出させた。カラム温度は、ペルツズマブ−通常ＩＥＣ又はペルツズマブ−ＩＥＣ−高速及びトラスツズマブ−ＩＥＣでそれぞれ、３４℃又は４２℃の何れか及び周囲温度に維持し、オートサンプラーの温度はランの間じゅう２〜８℃に保持した。
目視不能な粒子のためのＨＩＡＣ−ＲＯＹＣＯ（商標）光オブスキュレーション（ｌｉｇｈｔ ｏｂｓｃｕｒａｔｉｏｎ）
希釈薬物製品中の微粒子の計数は、ＨＩＡＣ−ＲＯＹＣＯ（商標）Ｌｉｑｕｉｄ Ｐａｒｔｉｃｕｌａｔｅ Ｃｏｕｎｔｉｎｇ Ｓｙｓｔｅｍモデル９７０３を用いて実施した。各試料中の１ミリリットル当たりの１０μｍ以上及び２５μｍ以上の粒子の平均累積数を、ＰＨＡＲＭＳＰＥＣ ｖ２．０（商標）を用いて集計した。検査手順は、小容量法に合わせて変更し、検査セッション当たり４つの１ｍＬ読み取り値又は４つの０．４ｍＬ読み取り値の何れかを用い、各試料の最初の読み取り値を棄却した。ＨＩＡＣ−ＲＯＹＣＯ（商標）試料はそれぞれ、真空下で約１０〜１５分間にわたって脱気した。この試料セットについては、１０μｍ未満のサイズは収集しなかった。
濁度測定のためのＵＶ−Ｖｉｓ分光光度計スキャン
ＩＶバッグからの試料（１ｍｇ／ｍＬ又は３ｍｇ／ｍＬ）の光学濃度を、ＨＰ８４５３分光光度計で路長１ｃｍの石英キュベット中において測定した。試料読み取り値のブランクとして、精製水を用いた。３４０ｎｍ、３４５ｎｍ、３５０ｎｍ、３５５ｎｍ及び３６０ｎｍの吸光度測定値を記録し、濁度を、これらの波長の平均値として表した。
キャピラリーゾーン電気泳動、ＣＺＥ
ＣＺＥは、中性コートキャピラリー（５０μｍ×５０ｃｍ）を装着したＰＲＯＴＥＯＭＥＬＡＢＰＡ８００（商標）キャピラリー電気泳動システム（Ｂｅｃｋｍａｎ Ｃｏｕｌｔｅｒ）を用いて行った。緩衝液は、４０ｍＭ ε−アミンカプロン酸／酢酸、ｐＨ４．５、０．２％ヒドロキシプロピルメチルセルロース（ＨＰＭＣ）からなるものであった。試料は、水中で０．５ｍｇ／ｍＬまで希釈し、１ｐｓｉで１０秒間にわたってキャピラリー中に注入した。分離は、３０ｋＶの電圧を用いて１５分間にわたって行い、種の検出は、２１４ｎｍのＵＶによって行った。
ＣＥ−ＳＤＳ−ＬＩＦ（還元又は非還元）
各試料は、蛍光色素５−カルボキシテトラメチルローダミンスクシンイミジルエステルを用いて誘導体化した。ゲル濾過（ＮＡＰ−カラムを使用）によって遊離色素を除去後、４０ｍＭヨードアセトアミドを添加することによって非還元試料を調製し、７０℃で５分間加熱した。還元試料の分析のために、誘導体化した試料をＳＤＳと最終濃度１％（ｖ／ｖ）まで及び１Ｍ ＤＴＴを含有する溶液１０ｍＬと混合し、７０℃で２０分間加熱した。調製した試料を、Ｂｅｃｋｍａｎ Ｃｏｕｌｔｅｒ ＰｒｏｔｅｏｍｅＬａｂ ＰＡ８００システムで、分析全体を通じて２０℃に維持された直径５０ｍｍの３１．２ｃｍ溶融シリカキャピラリーを用いて分析した。試料は、１０ｋＶで４０秒間の動電学的注入によってキャピラリー中に導入した。分離は、ふるい分け媒体としてＣＥ−ＳＤＳランニングバッファーを用いて１５ｋＶの定電圧において極性反転（正−負）モードで行った。蛍光励起には、４８８ｎｍで作動するアルゴンイオンレーザーを用い、生じた発光シグナルは５６０ｎｍでモニターした。
ｉＣＩＥＦ
ペルツズマブ／トラスツズマブ混合物、ペルツズマブ単独及びトラスツズマブ単独の電荷バリアントの分布を、フルオロカーボンコートキャピラリーカートリッジ（１００μｍｘ５ｃｍ）を装着したｉＣＥ２８０（商標）アナライザー（Ｃｏｎｖｅｒｇｅｎｔ Ｂｉｏｓｃｉｅｎｃｅ）を用いてｉＣＩＥＦによって評価した。両性電解質溶液は、０．３５％メチルセルロース（ＭＣ）、０．４７％ Ｐｈａｒｍａｌｙｔｅ ３−１０担体両性電解質、２．６６％ Ｐｈａｒｍａｌｙｔｅ ８−１０．５担体両性電解質並びに０．２０％ ｐＩマーカー７．０５及び９．７７の精製水中混合物からなるものであった。陽極液は８０ｍＭリン酸であり、陰極液は１００ｍＭ水酸化ナトリウムであり、いずれも０．１０％メチルセルロース中溶液であった。試料を精製水中に希釈し、ＣｐＢを、各希釈試料に酵素対基質比１：１００で添加し、続いて３７℃において２０分間インキュベートした。ＣｐＢ処理試料を両性電解質溶液と混合し、次いで１５００Ｖの電位を１分間、続いて３０００Ｖの電位を１０分間導入することによって、フォーカシングした。２８０ｎｍ紫外線をキャピラリーに通して電荷結合素子デジタルカメラのレンズ中に送ることによって、フォーカシングされた電荷バリアントのイメージを得た。次いで、このイメージを分析して、種々の電荷バリアントの分布を決定した。
抗増殖効力アッセイ
この検査手順は、ＭＤＡ ＭＢ １７５ ＶＩＩヒト乳癌細胞の増殖を阻害するペルツズマブの能力に基づく。簡潔には、９６ウェル組織培養マイクロタイタープレートに細胞を播種し、５％ ＣＯ２下で３７℃において一晩インキュベートして、細胞を付着させた。翌日、培地を除去し、各標準、対照及び試料（複数可）の連続希釈溶液をプレートに加えた。次いで、プレートを５％ ＣＯ２下で３７℃において４日間インキュベートし、生存細胞の相対数を、酸化還元色素、ＡＬＡＭＡＲＢＬＵＥ（登録商標）を用いて製造業者のプロトコールに従って間接的に数量化した。各試料を三重反復でアッセイした。蛍光によって測定された色の変化は、培養物中の生細胞数と正比例した。次いで、各ウェルの吸光度を、蛍光９６ウェルプレートリーダーで測定した。相対蛍光単位（ＲＦＵ）で表された結果を、抗体濃度に対してプロットした。ペルツズマブ／トラスツズマブ混合物参照を入手できなかったので、定量的な測定は行わず、行うこともできなかった。したがって、結果は、用量反応曲線のみの比較である。
結果及び考察
用量Ｉ：合計８４０ｍｇのペルツズマブ／トラスツズマブ混合物（ペルツズマブ４２０ｍｇ及びトラスツズマブ４２０ｍｇ）
３０℃において最長２４時間の保存前後におけるＩＶ点滴バッグ中の合計８４０ｍｇのペルツズマブ／トラスツズマブ混合物（ペルツズマブ４２０ｍｇ及びトラスツズマブ４２０ｍｇ）、ペルツズマブ単独（４２０ｍｇ）及びトラスツズマブ単独（４２０ｍｇ）の製品品質（ｎ＝１）を、ＣＡＣ、ＵＶ−ｐｅｃスキャンによる濃度測定、濁度、ＨＩＡＣ Ｒｏｙｃｏによって評価した（表１２）。ペルツズマブ単独及びトラスツズマブ単独のＩＶ点滴バッグを対照とした。これは、適切な製品属性を選抜するアッセイの能力を評価するために調製されたものでもある。
Figure 2020033353
保存後、ペルツズマブ／トラスツズマブ混合物、ペルツズマブ単独及びトラスツズマブ単独の試料は、無色透明の液体のように見え、目視できる粒子は、ＣＡＣによって観察されなかった。濃度及び濁度の測定では、３０℃において２４時間後に３つの試料型のいずれにも測定可能な変化が示されなかった。ＨＩＡＣ Ｒｏｙｃｏによる微粒子分析により、保存後のペルツズマブ／トラスツズマブ混合物、ペルツズマブ単独及びトラスツズマブ単独の試料で、１０μｍ以上のサイズの粒子は６個以下しか検出されず、２５μｍ超の粒子は検出されなかった。これらの結果は、０．９％生理的食塩水のみの溶液と同等である。目視可能な沈澱又は微粒子がなかったことは、混合物及び対照が、０．９％生理食塩水ＩＶ点滴バッグ中での希釈時に十分に安定であることを示している。生理食塩水中に希釈したペルツズマブ／トラスツズマブ混合物を、ＳＥＣ（ペルツズマブに特異的な方法及びトラスツズマブに特異的な方法の両方）にかけたところ、Ｔ０〜Ｔ２４において同等なピークプロファイルが示された（図１５及び１６）。高分子量種（ＨＭＷＳ）及び低分子量の種（ＬＭＷＳ）の増加は観察されなかった。同様に、いずれの試料においても主ピークに変化は観察されなかった。ＨＭＷＳ及びＬＭＷＳの主ピーク及びピーク面積は、オーバーレイがあり、ペルツズマブとトラスツズマブはサイズが類似する（分子量約１５０ｋＤ）ため、ペルツズマブ／トラスツズマブ混合物中では区別できない。さらにまた、ペルツズマブ単独及びトラスツズマブ単独の両試料に関するＴ０及びＴ２４の比較で、前記２つのＳＥＣ法によって検出されるピーク面積又はプロファイルに観察できる変化は示されなかった。
ペルツズマブ又はトラスツズマブＩＥＣのための２つの製品特異的な方法を利用して、ペルツズマブ／トラスツズマブ混合物を分析した（図１７及び１８）。陽イオン交換クロマトグラフィーアッセイにおいて、各分子は典型的には、相対電荷に基づいて溶出される３つのはっきりと異なる領域、即ち、早く溶出する酸性バリアント、それに続く主ピーク、最後に遅く溶出する塩基性バリアントを含む。ペルツズマブ単独及びトラスツズマブ単独のクロマトグラムにおいては、酸性バリアント、主ピーク及び塩基性バリアントを示すプロファイルが観察され、出発物質と３０℃における保存後とは同等と判断された。これらの結果はまた、ペルツズマブ単独又はトラスツズマブ単独の何れかについて生理食塩水ＩＶ点滴バッグにおいて行われた以前の研究と一致している。ペルツズマブ／トラスツズマブ混合物のクロマトグラムでは、ペルツズマブピークが最初に溶出し、続いてトラスツズマブピークが溶出する。陽イオン交換分離の性質及びペルツズマブ（ｐＩ約８．７）とトラスツズマブ（ｐＩ約８．９）との正味電荷の差により、２つの主ピーク、又は主な荷電種が、ペルツズマブ／トラスツズマブ混合物において観察される。対照的に、ＳＥＣアッセイは、分子の流体力学的サイズに基づいて分離を行い、ペルツズマブとトラスツズマブとのサイズの類似性のため、１つの主ピークしか示さない。各分子の荷電領域は、ペルツズマブ／トラスツズマブ混合物中では互いにオーバーラップするようである。特に、約３２分及び３５分に溶出すると予想されるペルツズマブの塩基性バリアントは、トラスツズマブの主ピークとオーバーラップするようである（図１７及び１８）。さらにまた、トラスツズマブの主ピークより前に溶出すると予想されるトラスツズマブの酸性バリアントは、ペルツズマブの塩基性バリアント及び主ピークと共溶出する。ピーク領域がオーバーラップするにもかかわらず、ペルツズマブ／トラスツズマブ混合物は、ＩＶ生理食塩水バッグ中で３０℃において２４時間の保存前後において同等なクロマトグラフピークプロファイルを示した。
ペルツズマブ／トラスツズマブ混合物、ペルツズマブ単独及びトラスツズマブ単独の試料はまた、３０℃において２４時間の保存後にＣＥ−ＳＤＳ ＬＩＦで非還元条件下においてアッセイした。ペルツズマブ／トラスツズマブ混合物は、出発物質と比較して、保存後に観察できる変化のない一致したピークプロファイルを示した（図１９及び２０）。ノイズに起因する極めてわずかなベースラインレベル変動も観察されるが、ピーク面積には影響を及ぼさない。ＳＥＣと同様に、非還元ペルツズマブ／トラスツズマブ混合物は、ペルツズマブ及びトラスツズマブの両主要種を構成する重なったモノマーのみを示した。ペルツズマブ単独及びトラスツズマブ単独の試料は、Ｔ０ではＴ２４と比較して変化を示さなかった。しかし、ペルツズマブ／トラスツズマブ混合物、ペルツズマブ単独及びトラスツズマブ単独の間における個々の分子属性、例えば、断片のピークレベル及び種は、予想通りに観察された。
ペルツズマブ／トラスツズマブ混合物、ペルツズマブ単独及びトラスツズマブ単独を、ＤＴＴで還元されたＣＥ−ＳＤＳ ＬＩＦにかけた場合、軽鎖（ＬＣ）及び重鎖（ＨＣ）として知られる２つの主ピークがそれぞれ、１７分及び２１．５分に検出された（図２０）。ペルツズマブ／トラスツズマブ混合物では、３０℃で保存後に、断片化の増加とそれに付随するＬＣ及びＨＣの減少がみられなかった。さらにまた、保存後のペルツズマブ単独及びトラスツズマブ単独の試料に、検出可能なピークプロファイルの差は認められなかった。
電荷分離アッセイＣＺＥ及びｉＣＩＥＦは、３０℃において保存後のペルツズマブ／トラスツズマブ混合物で、同等なピークプロファイルを示す（図２１及び２２）。ペルツズマブ単独及びトラスツズマブ単独はまた、それらの各Ｔ０と比較した場合、一致したピークプロファイルを示し、保存後の変化はなかった。さらにまた、種々の微量種の存在も観察されたが、ＩＶバッグ生理食塩水溶液中への希釈時に、新たなピークは検出されなかった。電荷に基づくＩＥＣアッセイにみられるように、より小さいオーバーラップするピークと隣接する２つの主ピークが検出される可能性があり、それは分子のｐＩ差によるものであった。
用量反応曲線の比較に基づく効力アッセイの結果は、３０℃で２４時間保存されたペルツズマブ／トラスツズマブ混合物の効力に対して、その対応するＴ０用量反応曲線と比較して、影響を示さなかった。トラスツズマブ単独は、ペルツズマブ効力アッセイでほとんど活性を示さなかった。ペルツズマブ／トラスツズマブ混合物の用量反応曲線をペルツズマブ単独又はトラスツズマブ単独の用量反応曲線と比較すると、細胞の成長を阻害するのに必要な用量が、ペルツズマブ／トラスツズマブ混合物ではペルツズマブ単独と比較して低用量であることが示され、これは、混合物では細胞増殖の阻害に対して相加効果又は相乗効果があり得ることを示唆している。
用量ＩＩ：合計１５６０ｍｇのペルツズマブ／トラスツズマブ混合物（ペルツズマブ８４０ｍｇ及びトラスツズマブ７２０ｍｇ）
ｍＡｂ合計８４０ｍｇでの用量Ｉの研究に加えて、より高用量の１５６０ｍｇの混合物（ペルツズマブ８４０ｍｇ及びトラスツズマブ７２０ｍｇ）及びそれらの個々の薬物製品対照（ペルツズマブ８４０ｍｇ単独及びトラスツズマブ７２０ｍｇ単独）を選択して、５℃又は３０℃において最長２４時間にわたるＰＯ製又はＰＶＣ製のＩＶ点滴バッグ中におけるこれら３つのｍＡｂ型の希釈の影響を精査した。保存前後におけるこれらのＩＶ点滴バッグの製品品質を、ＣＡＣ、ＵＶ−ｓｐｅｃスキャン（濃度及び濁度）及びＨＩＡＣ−ＲＯＹＣＯ（商標）（表１３に要約する）並びにＳＥＣ及びＩＥＣ（図２４〜２７に示す）によって評価した。
Figure 2020033353
ペルツズマブ／トラスツズマブ混合物条件のためには２つのＰＯ製又はＰＶＣ製ＩＶ点滴バッグをそれぞれ調製し、ペルツズマブ単独及びトラスツズマブ単独の試料のためにはＩＶ点滴バッグを１つだけ調製した。
これらのバッグからの微粒子を、目視観察、濁度及びＨＩＡＣ−Ｒｏｙｃｏ測定によって判定した。試料は全て、５℃又は３０℃において最長２４時間の保存後に無色透明であるように見えた。目視可能な微粒子は観察されず、保存後の濁度に有意な変化は認められなかった。ペルツズマブ／トラスツズマブ混合物、ペルツズマブ単独及びトラスツズマブ単独に関して、ＨＩＡＣ−Ｒｏｙｃｏは、５℃又は３０℃で保存されたＰＯ製及びＰＶＣ製の両ＩＶ点滴バッグについて保存の前後で同等の粒子値を示し、１０μｍ以上ではミリリットル当たりゼロ個から１０個への粒子の増加が認められ、２５μｍ以上ではミリリットル当たりの粒子の増加は認められなかった。３つの試料型全てについて、ＵＶ−ｓｐｅｃスキャンは、タンパク質濃度に標準的なアッセイ変動を超える変化を示さなかった。これは、５℃又は３０℃保存のＴ０時間とＴ２４時間との間にＩＶ点滴バック中にタンパク質の吸着又は沈澱がないことを示している。
ペルツズマブ特異的又はトラスツズマブ特異的ＳＥＣ及びＩＥＣ法を用いて、ペルツズマブ／トラスツズマブ混合物、ペルツズマブ単独及びトラスツズマブ単独の試料を分析して、前述のようなそれらの物理的及び化学的安定性をそれぞれ評価した。ペルツズマブ／トラスツズマブ混合物では、８４０ｍｇ混合物の用量Ｉの結果と同様に、ＰＯ製又はＰＶＣ製ＩＶ点滴バッグ中の５℃又は３０℃でのＴ０時間の試料とＴ２４時間の試料との間にクロマトグラフプロファイルにおいて、ＳＥＣの変化は観察されなかった（図２４及び２５）。加えて、高分子量種（ＨＭＷＳ）、主ピーク及び低分子量種（ＬＭＷＳ）に増加も減少も観察されなかった。これは、０．９％生理食塩水中のタンパク質含有量の上限範囲において安定な投薬溶液であることを示している。同様に、ペルツズマブ単独及びトラスツズマブ単独の試料も、ＩＶ点滴バッグ中での保存後に変化を示さなかった。
ペルツズマブ特異的又はトラスツズマブ特異的の両方法を使用するペルツズマブ／トラスツズマブ混合物のＩＥＣ分析は、化学安定性の評価に使用したところ、同等な電荷バリアントピークプロファイルを示し、ＰＯ製又はＰＶＣ製のＩＶ点滴バッグ中における５℃又は３０℃への曝露後に初期時点と比較して変化は観察されなかった（図２６及び２７）。２つのｍＡｂの電荷バリアント種のかなりのオーバーラップが観察されたが、これらのピーク種はＩＶ点滴バッグのｍＡｂ含有量の増加から影響を受けなかった。ＰＯ製又はＰＶＣ製のＩＶ点滴バッグ中のペルツズマブ単独又はトラスツズマブ単独の試料は、５℃又は３０℃への曝露の前後において変化を示さなかった。これらの結果は、８４０ｍｇの用量Ｉの研究と一致している。
結論
物理化学的なアッセイは全て、５℃又は３０℃でのＴ０〜Ｔ２４時間に関して混合物（１５６０ｍｇの合計用量に対してペルツズマブ８４０ｍｇ以下及びトラスツズマブ７２０ｍｇ以下）又は個々のペルツズマブ（８４０ｍｇ以下）及びトラスツズマブ（７２０ｍｇ以下）のＩＶ点滴バッグ（ＰＯ製又はＰＶＣ製）において有意な変化を示さなかった。さらにまた、保存の前後における混合物（８４０ｍｇ以下）及び個々のｍＡｂの効力は同等であった。ペルツズマブとトラスツズマブの混合物を含有するＩＶバッグでは、ＩＶバッグ中の個々のｍＡｂ成分と比較して、本研究を通じて差が観察されなかった。本研究はまた、個々のｍＡｂの測定に使用したアッセイの多くが、混合物の定性的な特性決定に十分なものであることも実証している。
ペルツズマブとトラスツズマブとの同時投与及びビノレルビンとの併用療法
これは、転移性の設定における全身的非ホルモン性抗癌療法の前治療歴がないＨＥＲ２陽性進行性乳癌（転移性又は局所進行性）患者においてペルツズマブを評価する２アームのフェーズＩＩ多施設共同無作為非盲検試験である。この研究デザインは、図２８に示されている。
患者は、２つの治療アームのうちの１つに２：１の比率で無作為に割付ける：
・ ペルツズマブをトラスツズマブ及びビノレルビンと併用投与する（アームＡ）
・ トラスツズマブ及びビノレルビン（対照アーム アームＢ）
アームＡは、以下のような２つのコホートからなる：
コホート１：（第１の９５例の患者）：ペルツズマブ及びトラスツズマブを別個の点滴バッグで逐次投与し、続いてビノレルビンを投与。患者には、ペルツズマブ、次いでトラスツズマブを別個の点滴バッグで逐次投与し、続いてビノレルビンを投与する。
ペルツズマブ（ＩＶ点滴）
第１の治療周期の１日目に８４０ｍｇの負荷用量として、次いでその後の各３週間周期の１日目に４２０ｍｇを投与。
ペルツズマブの初回点滴は、９０（±）分間かけて投与し、点滴終了から少なくとも３０分間にわたって注入関連症状、例えば、熱、悪寒などについて患者を観察する。点滴を中断するか又は遅らせると、このような症状を減少し得る。点滴の忍容性が良好な場合、その後の点滴は、３０（±１０）分間かけて投与し、さらに３０分間にわたって患者を観察してもよい。
トラスツズマブ（ＩＶ点滴）
第１の治療周期の１日目に、８ｍｇ／ｋｇの負荷用量として、その後の各３週間周期の１日目に６ｍｇ／ｋｇ；製品ラベルに従って投与すること。
ビノレルビン（トラスツズマブ後のＩＶ点滴）
第１の治療周期の１日目及び８日目に２５ｍｇ／ｍ２の用量で、続いてその後の各３週間周期の１日目及び８日目に３０〜３５ｍｇ／ｍ２；製品ラベルに従って投与すること。
コホート２：第２の９５例の患者には、周期２以降に単一点滴バッグからペルツズマブ及びトラスツズマブを一緒に投与し、続いてビノレルビンを投与する。
周期１の投薬
第１の治療周期では、コホート１で記載したように別個の点滴バッグでペルツズマブ及びトラスツズマブを投与する。
ビノレルビンは、コホート１で記載したようにペルツズマブ及びトラスツズマブの投与後に投与する。
その後の周期の投薬
周期１において３種全ての薬物の投与の忍容性が良好であった場合には、その後の各３週間治療周期の１日目に、ペルツズマブ４２０ｍｇ及びトラスツズマブ６ｍｇ／ｋｇを単一点滴バックで一緒に投与する。
ペルツズマブとトラスツズマブの１回目の併用点滴は、操作中に心臓のモニター及び注入関連反応についての綿密な観察を行いながら９０（±１０）分間かけて投与し、続いて６０分間の観察期間を設けるべきである。この１回目の併用点滴の忍容性が良好な場合には、その後の併用点滴は、６０（±１０）分間かけて投与し、その後に心臓のモニターを伴う３０分間の観察期間を設けることができる。
ビノレルビンは、コホート１で記載したようにペルツズマブ及びトラスツズマブの投与後に投与する。
対照アーム−アームＢ
合計９５例の患者を、アームＢに無作為化する。
トラスツズマブ（ＩＶ点滴）
第１の治療周期の１日目に８ｍｇ／ｋｇの負荷用量として、その後の各３週間周期の１日目に６ｍｇ／ｋｇ；製品ラベルに従って投与すること。
ビノレルビン（トラスツズマブ後のＩＶ点滴）
第１の治療周期の１日目及び８日目に２５ｍｇ／ｍ２の用量で、続いてその後の各３週間周期の１日目及び８日目に３０〜３５ｍｇ／ｍ２；製品ラベルに従って投与すること。
有効性転帰：
主要有効性転帰
・ 盲検化された独立審査委員会（ＩＲＣ）によって評価された客観的全奏効率（ＯＲＲ）を、（トラスツズマブ及びビノレルビンと併用投与したペルツズマブ）対（ラスツズマブ及びビノレルビン）で比較すること。
副次的有効性転帰
・ ペルツズマブ治療群内において、有効性及び安全性を、（単一点滴バッグで一緒に投与されたペルツズマブとトラスツズマブ）対（別個の点滴バッグでの従来の逐次投与）で比較すること。
・ 以下に関して、（トラスツズマブ及びビノレルビンと併用投与したペルツズマブ）対（ラスツズマブ及びビノレルビン）で比較すること：
○ 治験責任医師によって評価されたＯＲＲ
○ ＩＲＣ及び治験責任医師によって評価された奏効到達時間
○ ＩＲＣ及び治験責任医師によって評価された奏効期間
○ 無増悪生存期間（ＰＦＳ）
○ 無増悪期間（ＴＴＰ）
○ 全生存期間（ＯＳ）
○ 安全性及び忍容性
クオリティオブライフ（ＥＱ−５Ｄ及びＦＡＣＴ−Ｂの質問表）
組み入れ基準
患者は、評価のスケジュールのタイミングに応じて本研究に適格であるように、以下の判定基準を満たさなければならない：
１．１８歳以上の女性又は男性の患者
２．組織学的又は細胞学的に確認されかつ実証された乳腺癌であって、治癒的切除が受け入れられない転移性又は局所進行性疾患のあるもの
３．原発性又は転移性腫瘍について地域の検査施設によって評価された場合にＨＥＲ２陽性（免疫組織化学的検査（ＩＨＣ）３＋又はインサイツハイブリダイゼーション法（ＩＳＨ）陽性の何れかと定義される）（ＩＳＨ陽性は、（ＨＥＲ２遺伝子コピー数）対（ＣＥＰ１７のシグナル数）が２．０の比、又は単一プローブ検査の場合はＨＥＲ２遺伝子カウントが４超と定義される）。
４．固形癌の治療効果判定のためのガイドライン（ＲＥＣＩＳＴ） ｖｅｒｓｉｏｎ １．１に従って評価可能な少なくとも１つの測定可能な病変及び／又は測定不可能な疾患
５．ＥＣＯＧパフォーマンスステータス０又は１
６．少なくとも５０％の左室駆出率（ＬＶＥＦ）
７．妊娠可能性のある女性における陰性の妊娠検査（閉経前、又は閉経後無月経が１２カ月未満でかつ不妊手術を受けたことがない）
８．性的に活発な、妊娠可能性のある女性の場合は、非常に効果的な非ホルモン形態の避妊又は２つの効果的な形態の非ホルモン避妊を使用する合意
９．研究治療中及び研究治療後少なくとも６カ月にわたって効果的な非ホルモン避妊手段（バリアー避妊法と殺精子ゼリーの併用、又は避妊手術）を進んで使用する意思がありかつ使用できる、生殖能力のある男性
１０．少なくとも１２週間の平均余命。
除外基準
以下の除外基準の何れかをも満たす患者は、本研究に適格としない：
１．転移性又は局所進行性乳癌の設定における全身的非ホルモン性抗癌療法の前治療歴
２．あらゆる乳癌治療の設定における、既に承認された又は治験中の抗ＨＥＲ２薬（ただし、アジュバント又はネオアジュバントの設定におけるトラスツズマブは除く）
３．アジュバント又はネオアジュバントの設定でのトラスツズマブ投与中における増悪
４．アジュバント又はネオアジュバント全身的非ホルモン性治療の完了から疾患の再発までの無病期間が６カ月未満
５．以前のアジュバント又はネオアジュバント療法によって生じた持続性のグレード２以上（ＮＣＩ−ＣＴＣ、Ｖｅｒｓｉｏｎ ４．０）の血液毒性の病歴
６．ＣＴ又はＭＲＩによって評価された中枢神経系（ＣＮＳ）転移の証拠となるＸ線写真
７．グレード３以上（ＮＣＩ−ＣＴＣ、Ｖｅｒｓｉｏｎ ４．０）の現在の末梢神経障害
８．子宮頸部上皮内癌又は基底細胞癌を除く、過去５年以内の他の悪性腫瘍の病歴。
９．本研究で使用する治験薬の何れかの使用に禁忌となる、又は患者の治療関連合併症リスクを高くする、重篤なコントロールされていない合併症
１０．以下の検査結果によって立証される不十分な臓器機能：
・ 絶対好中球数＜細胞１，５００個／ｍｍ３
・ 血小板数＜細胞１００，０００個／ｍｍ３
・ ヘモグロビン＜９ｇ／ｄＬ
・正常上限（ＵＬＮ）を超える総ビリルビン（患者がＧｉｌｂｅｒｔ症候群と実証されていない場合）
・ ＡＳＴ（ＳＧＯＴ）又はＡＬＴ（ＳＧＰＴ）＞２．５×ＵＬＮ
・ＡＳＴ（ＳＧＯＴ）又はＡＬＴ（ＳＧＰＴ）＞１．５×ＵＬＮと同時に血清アルカリホスファターゼ＞２．５×ＵＬＮ；骨転移が存在しかつＡＳＴ（ＳＧＯＴ）及びＡＬＴ（ＳＧＰＴ）＜１．５×ＵＬＮである場合にのみ、血清アルカリホスファターゼは＞２．５×ＵＬＮであってもよい
・ 血清クレアチニン＞２．０ｍｇ／ｄＬ又は１７７μｍｏｌ／Ｌ
・ 国際標準比（ＩＮＲ）及び活性化部分トロンボプラスチン時間又は部分トロンボプラスチン時間（ａＰＴＴ又はＰＴＴ）＞１．５×ＵＬＮ（治療的凝固が行われていない場合）
１１．コントロールされていない高血圧（収縮期圧＞１５０ｍｍＨｇ及び／又は拡張期圧＞１００ｍｍＨｇ）又は臨床的に重要な（即ち、活動性の）心血管疾患：第１の研究薬の投与前６カ月以内の脳血管発作（ＣＶＡ）／脳卒中もしくは心筋梗塞、不安定狭心症、Ｎｅｗ Ｙｏｒｋ Ｈｅａｒｔ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ（ＮＹＨＡ）グレードＩＩ以上のうっ血性心不全（ＣＨＦ）、又は医薬を必要とする重篤な心不整脈
１２．現在わかっている、ＨＩＶ、ＨＢＶ又はＨＣＶの感染
１３．進行性悪性疾患の合併症による安静時呼吸困難、又は連続酸素療法を必要とする他の疾患
１４．無作為化前２８日以内の大手術もしくは重要な外傷、又は研究治療中に大手術の必要性が予想されること
１５．無作為化前１４日以内の感染症のための静脈内（ＩＶ）抗生物質の投与
１６．現在の、コルチコステロイドによる慢性的連日治療（１０ｍｇ／日以上のメチルプレドニゾロンに相当する用量）（ただし、吸入ステロイドは除く）
１７．研究薬の何れかに対する、又は組換えヒトもしくはヒト化抗体の賦形剤に対する既知の過敏症
１８．無作為化前２８日以内の何れかの治験治療の治療歴
１９．何れかの臨床試験への同時参加
ここに記載した治療が、ＨＥＲ２陽性癌（ＨＥＲ２陽性乳癌によって例示される）の患者への同一静脈内（ＩＶ）バッグからのペルツズマブとトラスツズマブの同時投与の安全性及び有効性、並びに前記の主要又は副次的有効性転帰の何れか１つ又は複数による、ペルツズマブとビノレルビンの併用の安全性及び有効性を実証することが予測される。
ペルツズマブとアロマターゼ阻害剤の併用
本実施例は、ＨＥＲ２陽性及びホルモン受容体陽性の進行性（転移性又は局所進行性）乳癌を有する第一選択の患者における、ペルツズマブ（pertuzmab）とトラスツズマブ＋アロマターゼ阻害剤の併用投与の有効性及び安定性を実証する、２アームのフェーズＩＩ多施設共同無作為非盲検試験である。この研究デザインは、図２９に示されている。
主目的
ペルツズマブとトラスツズマブ＋アロマターゼ阻害剤（ＡＩ）の併用投与対トラスツズマブ＋ＡＩの無増悪生存期間を比較すること。
副次的目的
ペルツズマブとトラスツズマブ＋アロマターゼ阻害剤（ＡＩ）の併用投与対トラスツズマブ＋ＡＩを、以下に関して比較すること：
− 全生存期間（ＯＳ）
− 奏効率（ＯＲＲ）
− 臨床的ベネフィット率（ＣＢＲ）
− 奏効期間
− 奏効到達時間
− 安全性及び忍容性
− クオリティオブライフ（ＥＱ−５Ｄの質問表）
試験デザイン
患者は、２つの治療アームのうちの１つに１：１の比率で無作為割付ける：
− ペルツズマブとトラスツズマブ＋ＡＩの併用（アームＡ）。
− トラスツズマブ＋ＡＩ（対照アーム アームＢ）。
治験責任医師の裁量で、患者には、治療期間の最初の１８週まで、導入化学療法（タキサン、ドセタキセル又はパクリタキセルの何れか）を割り付けられたモノクローナル抗体治療アームと併用してもよい。導入化学療法を受ける患者において、ＡＩによる治療は、化学療法導入相後に開始する。
分析のための層別化因子は、以下の通りである：
− 導入化学療法を受けるか否かの選択（受ける／受けない）。
− アジュバントホルモン療法からの時間（１２カ月未満、１２カ月以上、又はホルモン療法の前治療歴なし）。
転移性の設定における全身的非ホルモン性抗癌療法をの前治療歴がない、ＨＥＲ２陽性及びホルモン受容体陽性（エストロゲン受容体（ＥＲ）陽性及び／又はプロゲステロン受容体（ＰｇＲ）陽性）進行性乳癌（転移性又は局所進行性）の患者。
組み入れ基準
１．年齢１８才以上。
２．１年超の閉経後状態（Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ Ｃａｎｃｅｒ Ｎｅｔｗｏｒｋ（ＮＣＣＮ）ガイドライン基準、Ｖｅｒｓｉｏｎ ２．２０１１）を満足させる）。
３．組織学的又は細胞学的に確認及び実証された乳腺癌であって、治癒的切除が受け入れられない転移性又は局所進行性疾患のあるもの。
４．原発性又は転移性腫瘍について地域の検査施設によって評価された場合にＨＥＲ２陽性（ＩＨＣ３＋又はＩＳＨ陽性い何れかと定義される）（ＩＳＨ陽性は、（ＨＥＲ２遺伝子コピー数）対（ＣＥＰ１７のシグナル数）が２．０の比、又は単一プローブ検査の場合はＨＥＲ２遺伝子カウントが４超と定義される）。
５．施設の基準によって定義したように地域で評価されたＥＲ陽性及び／又はＰｇＲ陽性と定義されるホルモン受容体陽性。
６．固形癌の治療効果判定のためのガイドライン（ＲＥＣＩＳＴ）ｖｅｒｓｉｏｎ １．１に従って評価可能な少なくとも１つの測定可能な病変及び／又は測定不可能な疾患。
７．ＥＣＯＧパフォーマンスステータス０又は１。
８．少なくとも５０％の左室駆出率（ＬＶＥＦ）。
９．少なくとも１２週間の平均余命。
除外基準
１．転移性又は局所進行性乳癌の設定における全身的非ホルモン性抗癌療法の前治療歴。
２．アジュバント又はネオアジュバント全身的非ホルモン性治療の完了から再発までの無病期間が６カ月以内。
３．あらゆる乳癌治療の設定における、既に承認された又は治験中の抗ＨＥＲ２薬。ただし、アジュバント又はネオアジュバントの設定におけるトラスツズマブ及び／又はラパチニブは除く。
４．アジュバントの設定でのトラスツズマブ及び／又はラパチニブの投与中における増悪。
５．以前のアジュバント又はネオアジュバント療法によって生じた持続性のグレード２以上（ＮＣＩ−ＣＴＣ、Ｖｅｒｓｉｏｎ ４．０）の血液毒性の病歴。
６．ＣＴ又はＭＲＩによって評価された中枢神経系（ＣＮＳ）転移の証拠となるＸ線写真。
７．グレード３以上（ＮＣＩ−ＣＴＣ、Ｖｅｒｓｉｏｎ ４．０）の現在の末梢神経障害。
８．子宮頸部上皮内癌又は基底細胞癌を除く、過去５年以内の他の悪性腫瘍の病歴。
９．本研究で使用する治験薬の何れかの使用に禁忌となる、又は患者の治療関連合併症リスクを高くする、重篤なコントロールされていない合併症。
１０．以下の検査結果によって立証される不十分な臓器機能：
− 絶対好中球数＜細胞１，５００個／ｍｍ３。
− 血小板数＜細胞１００，０００個／ｍｍ３。
− ヘモグロビン＜９ｇ／ｄＬ。
− 正常上限（ＵＬＮ）を超える総ビリルビン（患者がＧｉｌｂｅｒｔ症候群と実証されていない場合）。
− ＡＳＴ（ＳＧＯＴ）又はＡＬＴ（ＳＧＰＴ）＞２．５×ＵＬＮ。
− ＡＳＴ（ＳＧＯＴ）又はＡＬＴ（ＳＧＰＴ）＞１．５×ＵＬＮと同時に血清アルカリホスファターゼ＞２．５×ＵＬＮ；骨転移が存在しかつＡＳＴ（ＳＧＯＴ）及びＡＬＴ（ＳＧＰＴ）＜１．５×ＵＬＮである場合にのみ、血清アルカリホスファターゼは＞２．５×ＵＬＮであってもよい。
− 血清クレアチニン＞２．０ｍｇ／ｄＬ又は１７７μｍｏｌ／Ｌ。
− 国際標準比（ＩＮＲ）及び活性化部分トロンボプラスチン時間（ａＰＴＴ）又は部分トロンボプラスチン時間又はＰＴＴ）＞１．５×ＵＬＮ（治療的凝固が行われていない場合）。
１１．コントロールされていない高血圧（収縮期圧＞１５０ｍｍＨｇ及び／又は拡張期圧＞１００ｍｍＨｇ）又は臨床的に重要な（即ち、活動性の）心血管疾患：第１の研究薬の投与前６カ月以内の脳血管発作（ＣＶＡ）／脳卒中もしくは心筋梗塞、不安定狭心症、Ｎｅｗ Ｙｏｒｋ Ｈｅａｒｔ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ（ＮＹＨＡ）グレードＩＩ以上のうっ血性心不全（ＣＨＦ）、又は医薬を必要とする重篤な心不整脈。
１２．現在わかっている、ＨＩＶ、ＨＢＶ又はＨＣＶの感染。
１３．進行性の悪性疾患の合併症による安静時呼吸困難、又は連続酸素療法を必要とする他の疾患。
１４．無作為化前２８日以内の大手術もしくは重要な外傷、又は研究治療中に大手術の必要性が予想されること。
１５．上部消化管の身体的完全性の欠如、臨床的に重要な吸収不良症候群、又は経口薬を摂取できないこと。
１６．無作為化前１４日以内の感染症のための静脈内抗生物質の投与。
１７．現在の、コルチコステロイドによる慢性的連日治療（１０ｍｇ／日のメチルプレドニゾロンに相当する用量）（ただし、吸入ステロイドは除く）。
１８．研究薬の何れかに対する、又は組換えヒトもしくはヒト化抗体の賦形剤に対する既知の過敏症。
１９．無作為化前２８日以内の何れかの治験治療の治療歴。
２０．何れかの臨床試験への同時参加。
アームＡ
ペルツズマブ（ＩＶ点滴）
第１の治療周期の１日目に８４０ｍｇの負荷用量として、次いでその後の各３週間周期の１日目に４２０ｍｇを投与。
ペルツズマブの初回点滴は９０（±）分間かけて投与し、点滴終了から少なくとも３０分間にわたって注入関連症状、例えば、熱、悪寒などについて患者を観察する。点滴を中断するか又は遅らせると、このような症状を減少し得る。点滴の忍容性が良好な場合、その後の点滴は３０（±１０）分間かけて投与し、さらに３０分間にわたって患者を観察してもよい。
トラスツズマブ（ペルツズマブの後にＩＶ点滴投与する）第１の治療周期の１日目に、８ｍｇ／ｋｇの負荷用量として、その後の各３週間周期の１日目に６ｍｇ／ｋｇ：製品ラベルに従って投与すること。
ＡＩ（経口）
製品ラベルに従って投与する（アナストロゾール：１日１回１ｍｇ；レトロゾール：１日１回２．５ｍｇ）。
導入化学療法
治療期間の最初の１８週まで導入化学療法を受けている患者には、タキサン（３週間毎にドセタキセル又は週１回パクリタキセル）を投与し、投与は各製品ラベルに従って行う。化学療法剤は、モノクローナル抗体（ペルツズマブ及び／又はトラスツズマブ）点滴後に投与する。
導入化学療法を受ける患者において、ＡＩによる治療は、化学療法導入相後に開始する。
対照アーム−アームＢ
トラスツズマブ（ＩＶ点滴）
第１の治療周期の１日目に、８ｍｇ／ｋｇの負荷用量として、その後の各３週間周期の１日目に６ｍｇ／ｋｇ；製品ラベルに従って投与すること。
ＡＩ（経口）
製品ラベルに従って投与する（アナストロゾール：１日１回１ｍｇ；レトロゾール：１日１回２．５ｍｇ）。
導入化学療法
治験中アームと同一。
主要有効性転帰
ＰＦＳ（無作為化から、最初にＸ線写真上で実証された増悪又は全死因死亡の日（何れか早く到来する方）までの期間と定義される）。
副次的有効性転帰
− ＯＳ
− ＯＲＲ
− ＣＢＲ
− 奏効期間
− 奏効到達時間
安全性
− 有害事象（ＡＥ）及び重篤有害事象（ＳＡＥ）の発生率及び重症度
− ＣＨＦの発生率
− 本研究中のＬＶＥＦ
− 臨床検査の異常
ペルツズマブ、トラスツズマブ及びＡＩの併用が患者集団において安全かつ効果的であること、並びにトラスツズマブ及びＡＩにペルツズマブを追加すると、ペルツズマブを含まないトラスツズマブ＋ＡＩと比較して無増悪生存期間（ＰＦＳ）が延長されることが予測される。
癌患者で全生存期間（ＯＳ）を改善するためのペルツズマブ
背景：上記の実施例３のＣＬＥＯＰＡＴＲＡ研究では、ＨＥＲ２陽性第一選択（１Ｌ）転移性乳癌（ＭＢＣ）患者８０８例を、プラセボ＋トラスツズマブ＋ドセタキセル（Ｐｌａ＋Ｔ＋Ｄ）又はペルツズマブ＋トラスツズマブ＋ドセタキセル（Ｐ＋Ｔ＋Ｄ）による治療に無作為化した。独立して審査された無増悪生存期間の主要評価項目は、Ｐ＋Ｔ＋ＤではＰｌａ＋Ｔ＋Ｄに対して有意に改善された（ハザード比（ＨＲ）＝０．６２；Ｐ＜０．０００１；中央値、１８．５カ月対１２．４カ月）（前記実施例３）。本実施例は、より長期間の追跡調査後の第２の中間の全生存期間（ＯＳ）分析を含む。
方法：この中間の全生存期間（ＯＳ）分析は、全体の第１種過誤を５％に維持するためにＯ’ＢｒｉｅｎＦｌｅｍｉｎｇ中止限界を有するＬａｎＤｅＭｅｔｓα−消費関数を適用して行った。観察されたＯＳ事象の数に基づき、この分析における統計的有意性のＯＢＦ限界はＰ≦０．０１３８であった。以前の治療状態及び地理的地域によって層別化されるログランク検定を用いて、治療意図集団のアーム間でＯＳを比較した。Ｋａｐｌａｎ−Ｍｅｉｅｒアプローチを用いて、両アームのＯＳ中央値を推定し；層別化されたＣｏｘ比例ハザードモデルを用いて、ＨＲ及び９５％ＣＩを推定した。層別化因子及び他の重要なベースライン特性について、ＯＳのサブグループ分析を行った。
結果：この分析時に、追跡期間中央値は３０カ月であり、２６７例の死亡（最終分析のために計画された事象の６９％）が発現した。結果は、Ｐ＋Ｔ＋Ｄに有利なＯＳの統計的に有意な改善を示した（ＨＲ＝０．６６；９５％信頼区間（ＣＩ）、０．５２−０．８４；Ｐ＝０．０００８）。このＨＲは、死亡リスクの３４％の低下に相当する。分析は、統計的に有意であり、したがって、確証ＯＳ分析と考えられる。ＯＳ中央値は、Ｐｌａアームでは３７．６カ月であり、Ｐアームではまだ到達していない。治療効果は、ベースライン変量及び以下を含む層別化因子に基づいて予め定義されたサブグループにおいて一般に一致していた：（ネオ）アジュバント療法の前治療歴（ＨＲ＝０．６６；９５％ＣＩ、０．４６〜０．９４）；（ネオ）アジュバント療法の前治療歴なし（ＨＲ＝０．６６；９５％ＣＩ、０．４７〜０．９３）；（ネオ）アジュバントＴの前治療歴（ＨＲ＝０．６８；９５％ＣＩ、０．３０〜１．５５）；ホルモン受容体陰性疾患（ＨＲ＝０．５７；９５％ＣＩ、０．４１〜０．７９）；及びホルモン受容体陽性疾患（ＨＲ＝０．７３；９５％ＣＩ、０．５０〜１．０６）。ＯＳ率のＫａｐｌａｎ−Ｍｅｉｅｒ推定値は、Ｐ＋Ｔ＋Ｄでは１、２及び３年で生存ベネフィットを示す。
Figure 2020033353
患者の大多数は、研究治療の中止後に抗癌療法を受けた（Ｐｌａアーム６４％、Ｐアーム５６％）。ＨＥＲ２に対する薬剤（Ｔ、ラパチニブ、Ｔ エムタンシン（ｅｍｔａｎｓｉｎｅ））による逐次療法を、アーム間で均衡させた。死因は、第１の中間のＯＳ分析から不変のままであり、最も多くみられた死因は増悪であった。死亡につながる有害事象はまれであり、アーム間で偏りがなかった。
結論：ＨＥＲ２陽性１Ｌ ＭＢＣ患者のＰ＋Ｔ＋Ｄによる治療をＰｌａ＋Ｔ＋Ｄと比較すると、ＯＳに改善が認められ、いずれも、統計的に有意であり、臨床的に意味があった。これらの結果は、Ｐ＋Ｔ＋Ｄレジメンを用いたＨＥＲ２遮断及び化学療法の併用は、１Ｌの設定におけるＨＥＲ２陽性ＭＢＣ患者の標準治療と考え得ることを示している。
ＯＳに関するこれらのデータは、例えば前記実施例４におけるような製造品中のペルツズマブに関す処方情報と共に、添付文書に含めることができる。
ＨＥＲ２陽性進行性乳癌患者のための第一選択治療法としてのペルツズマブ及びトラスツズマブとタキサンの併用（ＰＥＲＵＳＥ）
背景：ヒト化モノクローナル抗体であるペルツズマブ（Ｐ）は、受容体の二量体化ドメインに結合しかつ他のＨＥＲファミリーのメンバーとのヘテロ二量体化を防止することによって、ＨＥＲ２の下流のシグナル伝達を阻害する。Ｐによって認識されるエピトープは、トラスツズマブ（Ｈ）によって結合されるものとは異なるので、それらの補完的な作用機序により、より包括的なＨＥＲ２遮断がもたらされる。フェーズＩＩＩ試験ＣＬＥＯＰＡＴＲＡからのデータは、ＨＥＲ２陽性転移性乳癌（ＢＣ）の第一選択治療としてＰ＋Ｈ＋ドセタキセルを投与された患者（ｐｔｓ）では、Ｈ＋ドセタキセル＋プラセボと比較して有意に改善されたＰＦＳを示した。
試験デザイン：これは、転移性癌の全身的非ホルモン性抗癌療法の治療歴のない、ＨＥＲ２陽性転移性又は局所再発性ＢＣ患者における単一アームのフェーズＩＩＩｂ多施設共同非盲検研究である。患者には、Ｐ：初回量８４０ｍｇ、３週間に１回４２０ｍｇ ＩＶ；Ｈ：初回量８ｍｇ／ｋｇ、３週間に１回６ｍｇ／ｋｇ ＩＶ；タキサン：ドセタキセル、パクリタキセル又はｎａｂ−パクリタキセルを地域のガイドラインに従って投与する。治療は、増悪又は許容されない毒性に至るまで施す。計画されたプロトコールの修正により、ホルモン受容体陽性患者は、タキサン療法の完了後に、臨床試験基準（ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ）と従ってＰ＋Ｈと並行して内分泌療法を受けることが可能となる。
適格基準：ベースラインにおいて、患者は、５０％以上のＬＶＥＦ、０、１又は２のＥＣＯＧ ＰＳ、６カ月以上の無病期間を有さなければならず、転移性ＢＣの治療のための抗ＨＥＲ２薬の前投与歴があってはならない。治療中に増悪がなかった場合には、（ネオ）アジュバントの設定における以前のＨ及び／又はラパチニブは認められる。患者は、子宮頸部上皮内癌又は基底細胞癌以外の過去５年以内の他の悪性疾患の病歴があってはならない。ＣＮＳ転移又は臨床的に重要な心臓血管疾患の臨床的又はＸ線写真の証拠があってはならない。
特定の目標：Ｈは、（ネオ）アジュバントの設定においてＣＬＥＯＰＡＴＲＡリクルート前に広く利用可能でなかったので、ＣＬＥＯＰＡＴＲＡにおいてＨの投与歴のあった患者の割合は比較的少なかった。ＰＥＲＵＳＥは、Ｈ療法へのより広範な前曝露歴がある可能性が高い患者集団における、ＨＥＲ２陽性の転移性又は局所進行性ＢＣの患者について、第一選択治療法としてのＰ＋Ｈ＋タキサン選択の安全性及び忍容性を評価する。
統計的方法：ＰＥＲＵＳＥ研究の主要評価項目は、安全性及び忍容性である。副次的評価項目は、ＰＦＳ、ＯＳ、ＯＲＲ、ＣＢＲ、奏効期間、奏効到達時間及びＱｏＬを含む。患者が追跡不能であるか、同意を撤回するかもしくは死亡しない限り、最後の患者が最終研究治療を受けてから少なくとも１２カ月間にわたって、１５００例の患者を追跡調査した場合に、又は本研究が治験依頼者によって早期に終了される場合に、最終的な分析を行う。安全性分析は、約３５０例、７００例及び１０００例の患者の登録後に計画する。さらに、データ安全性監視委員会が、約５０例の患者が登録後及びその後６カ月毎に安全性データを審査する。
ペルツズマブ及びトラスツズマブとタキサンの併用は、本実施例中のプロトコールによれば、ＨＥＲ２陽性進行性乳癌患者の第一選択治療法として効果的であることが予測される。
低ＨＥＲ３卵巣癌におけるペルツズマブと化学療法剤の併用
上皮性卵巣癌は、原発性の腹膜癌及び卵管癌と共に、ヨーロッパ人女性の、癌に関連した死亡原因の第５位である（Ｂｒａｙら Ｉｎｔ． Ｊ． Ｃａｎｃｅｒ １１３巻：９７７〜９０頁（２００５年））。卵巣癌は、進行期まで増悪するまで診断されないことが多く、その時点での標準治療は、外科的切除とそれに続く化学療法である。白金系化学療法にタキサンを追加することにより、患者の約８０％は完全奏効（ＣＲ）を達成しているが、ほとんどの患者で疾患は再発し、上皮性卵巣癌と診断された患者の５０％超が最終的にその疾患で死亡する（Ｄｕ Ｂｏｉｓら Ｃａｎｃｅｒ １１５巻：１２３４〜１２４４頁（２００９年））。白金系化学療法の失敗後に、治療選択肢はほとんどない。白金感受性の疾患（白金系化学療法の最後の周期から６カ月を超えてから疾患が再発する）の患者は、白金系療法によって再治療されることが多く、無増悪生存期間（ＰＦＳ）が約９〜１０であるが；原発性の白金抵抗性疾患の患者では、予後はこれに比べてかなり悪い。これらの患者に対しては、白金系療法又は手術による再治療は妥当ではなく、代わりに、白金抵抗性を有する患者は、単剤化学療法、例えば、トポテカン、ペグ化リポソームドキソルビシン（ＰＬＤ）、パクリタキセル及びゲムシタビンによって治療されることが多い。
白金抵抗性疾患の患者では、奏効率は１０〜２０％の範囲であり、無増悪生存期間（ＰＦＳ）の中央値は３．５〜４カ月の範囲である。白金抵抗性疾患は、治療可能でなく；これらの患者の治療目標は、症状の緩和、生存期間の延長及びクオリティオブライフ（ＱｏＬ）の改善を含む。全般的にみると、過去２０年間に行われた主要な臨床試験の結果は、進行性疾患の患者では、ＰＦＳの中央値が１６〜２３カ月であり、全生存期間（ＯＳ）の中央値が３１〜６５カ月の範囲である。
卵巣癌細胞株の大部分及び多くの卵巣癌生検試料は、受容体のＨＥＲファミリーの全てのメンバーを発現する（Ｃａｍｐｉｇｌｉｏら Ｊ． Ｃｅｌｌ Ｂｉｏｃｈｅｍ ７３巻：５２２〜３２頁（１９９９年））。ＥＧＦＲ及びＨＥＲ２は、最も広範に研究されており、受容体又は関連する細胞内のチロシンキナーゼを標的とする複数の薬剤が試験されている。
最近の研究で、定量的ＨＥＲ２タンパク質分析により、悪性卵巣腫瘍は、良性卵巣腫瘍及び正常卵巣と比較してＨＥＲ２レベルが有意に高いことが実証された。さらにまた、ＨＥＲ２とＨＥＲ３のタンパク質レベル間に相関がみられた（Ｓｔｅｆｆｅｎｓｅｎら Ｉｎｔ Ｊ Ｏｎｃｏｌ． ３３巻：１９５〜２０４頁（２００８年））。細胞培養系における研究から、ヘレグリン活性化ＨＥＲ３−ＨＥＲ２ヘテロ二量体は、あらゆる考えられる受容体の組合せの中で最も強い増殖応答及び形質転換応答を誘発することが示された（Ｐｉｎｋａｓ−Ｋｒａｍａｒｓｋｉら ＥＭＢＯ Ｊ． １５巻：２４５２〜６７頁（１９９６年）；Ｒｉｅｓｅら Ｍｏｌ Ｃｅｌｌ Ｂｉｏｌ １５巻：５７７０〜６頁（１９９５年）．正誤表：Ｍｏｌ Ｃｅｌｌ Ｂｉｏｌ １６巻：７３５頁（１９９６年））。これらの生物学的応答の効力は、ＭＡＰキナーゼ及びＰＩ３キナーゼ経路の二重の効率的な活性化の結果である可能性が高い。さらにまた、ＨＥＲ３は、ＰＩ３キナーゼ／ＡＫＴ経路の最も強力な活性化剤である（Ｏｌａｙｉｏｙｅら ＥＭＢＯ Ｊ １９巻：３１５９〜６７頁（２０００年））。ＨＥＲ２増幅乳癌細胞株における研究から、ＨＥＲ２シグナル伝達にはＥＧＦＲでなくＨＥＲ３が決定的であったこと、及びＨＥＲ３は三次元培養で成長を阻害しかつインビボ異種移植片の速い腫瘍縮小を誘発したことが示された（Ｌｅｅ−Ｈｏｅｆｌｉｃｈら Ｃａｎｃｅｒ Ｒｅｓ ６８巻：５８７８〜８７頁（２００８年））。
さらに、ＨＥＲ３発現は、考えられるリスク因子として卵巣癌に関与している（Ｔａｎｎｅｒら Ｊ Ｃｌｉｎ Ｏｎｃｏｌ ２４巻：４３１７〜２３頁（２００６年））。
白金系化学療法剤での治療後に再発した又は白金系化学療法剤に不応性であった進行性卵巣癌の患者におけるフェーズＩＩ多施設共同試験（ＴＯＣ２６８９ｇ）において、コホート１に登録された患者（ｎ＝６１）に、負荷用量の８４０ｍｇのペルツズマブ、続いて各３週間周期の１日目に４２０ｍｇのペルツズマブを投与し、コホート２に登録された患者（ｎ＝６２）に、各３週間周期の１日目に１０５０ｍｇのペルツズマブを投与した。全奏効率及びＰＦＳ中央値に関して、両コホートで同様な転帰が観察された。８例の患者（各コホート中の４例）で、少なくとも６カ月持続する安定（ＳＤ）の証拠が認められた。ＰＦＳ及びＯＳの中央値は、全集団でそれぞれ６．６週間及び５２．７週間であった。
本研究の結果が、白金感受性及び白金抵抗性集団における、２つのフェーズＩＩ無作為試験につながった。ＴＯＣ３２５８ｇの研究において、白金系化学療法に抵抗性である進行性卵巣癌、原発性腹膜癌又は卵管癌の患者で、ゲムシタビン＋ペルツズマブ対ゲムシタビン＋プラセボの有効性及び安全性を評価した（Ａｍｌｅｒら Ｊ Ｃｌｉｎ Ｏｎｃｏｌ ２６巻：５５５２頁（２００８年））。本研究では、増悪時に患者を交差させて、ペルツズマブを投与した。ＰＦＳの中央値は、ゲムシタビン＋プラセボアームで２．６カ月、ゲムシタビン＋ペルツズマブアームで２．９カ月であった。ＯＳの中央値は、治療アーム間で同様であった。最も多くみられた有害事象（ＡＥ）のうち、ペルツズマブ治療コホートで増加した（少なくとも６例の患者で）ものとしては、疲労、嘔気、下痢、背部痛、消化不良、口内炎、頭痛、鼻出血、鼻漏、発疹及びグレード３〜４の好中球減少症が挙げられる。
ＢＯ１７９３１の研究においては、白金系療法の６カ月後に再発した卵巣癌の患者１４９例を、ペルツズマブと共に又はペルツズマブを用いずにパクリタキセル及びカルボプラチン又はゲムシタビンを併用投与するように無作為化した。６つの治療周期の後、化学療法は中止し、化学療法＋ペルツズマブアームの患者に、さらに１１周期までにわたってペルツズマブのみの投与を継続した（ペルツズマブは合計１７周期）。全群で、ＰＦＳ及びＯＳに有意差はなかった。ＰＦＳの中央値は、化学療法＋ペルツズマブ群では３４．１週間であるのに対して、化学療法単独群では３１．３週間であったが；６〜１２カ月の無治療期間を用いたＨＥＲ３ ｍＲＮＡ発現の探索的なサブセット分析は、高レベルのＨＥＲ３ ｍＲＮＡを発現する患者で、臨床的ベネフィットに向かう傾向を示した（Ｋａｙｅら Ｊ Ｃｌｉｎ Ｏｎｃｏｌ ２６巻：５５２０頁（２００８年））。
両方の無作為フェーズＩＩ研究に登録された患者からの保管組織試料を、定量的逆転写酵素ポリメラーゼ連鎖反応（ｑＲＴ−ＰＣＲ）によって、ＨＥＲ受容体ＥＧＦＲ、ＨＥＲ２、ＨＥＲ３及び２つのＨＥＲリガンド：アンフィレグリン及びベタセルリンのｍＲＮＡ発現レベルについて調べた。
腫瘍ＨＥＲ３ ｍＲＮＡ発現のみに、ＰＦＳの有意差が認められた。臨床奏効を達成した患者では、ゲムシタビン＋ペルツズマブアームの患者９例及びゲムシタビン＋プラセボアームの患者３例でＰＲが観察された。ＰＲが認められたゲムシタビン＋ペルツズマブアームの患者６例は、腫瘍ＨＥＲ３ ｍＲＮＡレベルが、中央値レベルよりも低かった。対照的に、腫瘍ＨＥＲ３ ｍＲＮＡレベルが研究対象集団の中央値レベルよりも低いゲムシタビン＋プラセボブアームの患者は、ＰＲを経験しなかった。さらに６例の患者がＰＲを達成し、これらの患者は全て、研究対象集団の中央値レベル以上の腫瘍ＨＥＲ３ ｍＲＮＡレベルを有していた。これらの患者のうち、３例にゲムシタビン＋ペルツズマブを投与し、３例にゲムシタビン＋プラセボを投与したが、この集団においてペルツズマブの効果は示唆されなかった。
ＨＥＲ３ ｍＲＮＡ発現が低い（研究対象集団の中央値レベルより低い）患者では、ＰＦＳハザード比（ＨＲ）が０．３２であり、これに対してＨＥＲ３ ｍＲＮＡ発現が中央値レベル以上の患者では１．６８であり、即ち、ペルツズマブの追加効果は反対方向に向いていた。ＨＥＲ３ ｍＲＮＡ発現が低い患者ではＯＳに有意なベネフィットが検出されなかったが、ペルツズマブを投与した患者では、ＯＳをがより大きくなる傾向が観察された。高ＨＥＲ３ ｍＲＮＡ発現を示す患者のＯＳは、ＨＲが１．５９であった。
予後値を評価するために、ＨＥＲ３ ｍＲＮＡ発現を、ゲムシタビン＋プラセボアームの患者で、ＰＦＳ及びＯＳと相関させた。ＰＦＳ中央値は、ＨＥＲ３ ｍＲＮＡ発現が高い患者の５．５カ月と比較して、ＨＥＲ３ ｍＲＮＡ発現が低い患者（ｎ＝３５）では１．４カ月であった。同様に、ＯＳは、ＨＥＲ３ ｍＲＮＡ発現が高い患者の１８．２カ月と比較して、ＨＥＲ３ ｍＲＮＡ発現が低い患者では８．４カ月であった。
ＢＯ１７９３１の研究においては、ＨＥＲ３ ｍＲＮＡ発現が低い（この研究対象集団の中央値レベルより低い）患者では、治療効果は見られなかった。しかし、無治療期間６〜１２カ月の患者の探索的分析において、化学療法剤とペルツズマブの併用ではＰＦＳに関して臨床的ベネフィットに向かう傾向を示した。
本研究の概要
これは、２つのパートからなる多施設共同試験であり、非無作為安全性導入（ｒｕｎ−ｉｎ）のパート１及び無作為二重盲検のパート２を含む。
パート１は、２種の化学療法剤（トポテカン又はパクリタキセル）との新しい組み合わせでのペルツズマブの安全性及び忍容性を評価するために行う。この試験のパート２は、化学療法剤（トポテカン、パクリタキセル又はゲムシタビン）と併用したペルツズマブの２アームの前向き多施設共同無作為二重盲検プラセボ対照比較試験である。固形癌の治療効果判定のためのガイドライン（ＲＥＣＩＳＴ）ｖｅｒｓｉｏｎ １．１による増悪、ＣＡ−１２５評価可能な疾患のＧｙｎｅｃｏｌｏｇｉｃ Ｃａｎｃｅｒ Ｉｎｔｅｒｇｒｏｕｐ（ＧＣＩＧ）基準による増悪、許容されない毒性、同意の撤回又は死亡に至るまで、患者に試験薬を投与する。ＰＦＳはこの試験のパート１で評価するが、コホート当たりの患者及びＰＦＳ事象の数が少ないため、結果は記述にとどまる。本研究のパート１の試験デザインは、図３０に示されている。
試験のパート２において、患者は以下の何れかを受けるように１：１の比率で無作為化する：
− アームＡ：ペルツズマブと化学療法剤（トポテカン、パクリタキセル又はゲムシタビン）との併用、又は
− アームＢ：ペルツズマブ−プラセボ＋化学療法剤（トポテカン、パクリタキセル又はゲムシタビン）。
研究薬の割り当ては、患者がペルツズマブ又はペルツズマブ−プラセボのいずれが投与されるかに関して二重盲検である。割り当てる化学療法剤は、治験責任医師の裁量である。
試験のパート２の層別化因子は、以下の通りである：
− 選択化学療法剤コホート（トポテカン対パクリタキセル対ゲムシタビン）。
− 抗血管新生療法の前治療歴（あり対なし）。患者が抗血管新生薬に関する盲検試験に以前に参加したことがある場合、患者は、以前に抗血管新生薬を受けたことがわかっている患者と同じ層に登録する。
− 白金療法からの無治療期間（ＴＦＩ）（厳密には、１回目の研究治療から３カ月未満対３〜６カ月（３カ月及び６カ月を含む））。
本研究のパート２の試験デザインは、図３１に示されている。
本研究の主目的：
パート１：本研究のパート１の主目的は、ペルツズマブとトポテカン又はパクリタキセルの何れかとの併用の安全性及び忍容性を判定することである。
パート２：本研究のパート２の主目的は、ＰＦＳによって測定された場合に、ペルツズマブ＋化学療法剤がプラセボ＋化学療法剤より優れているかどうかを判定することである。
本研究の副次的目的：
パート１：本研究のパート１の副次的目的は、ペルツズマブとトポテカン又はパクリタキセル何れかとの併用のＰＦＳを記述的に評価することである。
パート２：本研究のパート２の副次的目的は、以下に関して、ペルツズマブ＋化学療法剤がプラセボ＋化学療法剤より優れているかどうかを判定することである：
− ＯＳ。
− 奏効率。
− 生物学的無増悪期間（ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ−ｆｒｅｅ ｉｎｔｅｒｖａｌ）（ＰＦＩＢＩＯ）。
− 安全性及び忍容性。
− ＱｏＬ。
有効性評価項目（ｅｆｆｉｃａｃｙ ｏｕｔｃｏｍｅ ｍｅａｓｕｒｅ）
以下の有効性評価項目を、試験のパート１で測定する：
− 試験のパート１への無作為化から、ＲＥＣＩＳＴ ｖｅｒｓｉｏｎ１．１による増悪もしくはＣＡ−１２５評価可能な疾患のＧＣＩＧ基準による増悪又は全死因死亡（何れか早く到来する方）までの期間と定義されるＰＦＳ。
試験のパート２の有効性評価項目は、以下の通りである：
− 試験のパート２への無作為化から、ＲＥＣＩＳＴ ｖｅｒｓｉｏｎ１．１による増悪もしくはＣＡ−１２５評価可能な疾患のＧＣＩＧ基準による増悪又は全死因死亡（何れか早く到来する方）までの期間と定義されるＰＦＳ。
− 試験のパート２への無作為化から全死因死亡までの期間と定義されるＯＳ。
− ＲＥＣＩＳＴ ｖｅｒｓｉｏｎ１．１に基づき、試験のパート２の治療の開始から増悪／再発までに記録された最良の奏効と定義される最良（確認）総合効果（ＢＯＲ）（試験のパート２で開始された治療以後に記録された最も小さい測定値をＰＤの参照と考える）によって評価される奏効率（ＯＲＲ）。患者は、レスポンダーとなるためには、部分奏効（ＰＲ）又は完全奏効（ＣＲ）の２つの連続評価を得ている必要がある。ＰＲ又はＣＲは、少なくとも４週間の間隔を隔てた２つの連続した腫瘍評価によって確認されなければならない。ベースラインにおいて測定可能な疾患を有する患者のみを、客観的腫瘍縮小効果の分析に含める。
− ＲＥＣＩＳＴ ｖｅｒｓｉｏｎ １．１に従いかつＣＡ−１２５の５０％の奏効基準を用いて奏効がある患者をレスポンダーと定義し、ＲＥＣＩＳＴに従って定義された奏効のみを有する患者をＲＥＣＩＳＴレスポンダーと定義する。ＲＥＣＩＳＴによると奏効がないが、ＣＡ−１２５の５０％奏効基準を用いて定義される奏効がある患者をＣＡ−１２５レスポンダーと定義する。
−血清ＣＡ−１２５（ＣＧＩＧ基準に従って評価される）の漸進的な連続上昇に基づいて、試験のパート２への無作為化の日から、ＣＡ−１２５レベルの正常上限の２倍まで（正常な治療前ＣＡ−１２５を有する患者、又は高い治療前ＣＡ−１２５を有するが治療初期に正常化した患者について）又はナディアの２倍まで（ベースラインＣＡ−１２５が高く、そのレベルが治療中に正常化しなかった患者について）の増加が最初に実証されるまでの期間と定義されるＰＦＩＢＩＯ。
安全性評価項目（ｓａｆｅｔｙ ｏｕｔｃｏｍｅ ｍｅａｓｕｒｅ）
本研究のパート１において、安全性及び忍容性は、患者が３周期の治療を受けた後に評価する。
加えて、本研究の安全性評価項目は、本研究のパート１及びパート２の両方において評価し、以下の通りである：
− 全ＡＥの発生率、性質及び重症度、重篤有害事象（ＳＡＥ）、ＮＣＩ−ＣＴＣＡＥ ｖｅｒｓｉｏｎ ４．０でグレード３以上のＡＥ、並びに研究薬の早期離脱を引き起こしたＡＥ。
− 研究及び研究治療からの早期離脱。
− 心臓障害／うっ血性心不全の発生。
− 臨床検査の異常。
− 左室駆出率。
組み入れ基準
１．年齢１８才以上の女性患者。
２．ＨＥＲ３ ｍＲＮＡ発現レベルが低い（ｑＲＴ−ＰＣＲによってＣＯＢＡＳ ｚ４８０（登録商標）機器で評価された濃度比が２．８１以下）。
３．組織学的又は細胞学的に確認及び実証された白金抵抗性又は不応性（最低４つの白金療法周期の完了から６カ月以内の増悪又は白金療法中の増悪と定義される）の上皮性卵巣癌。
４．ＲＥＣＩＳＴ ｖｅｒｓｉｏｎ１．１による少なくとも１つの測定可能な病変及び／もしくは測定不可能な疾患、又はＧｙｎｅｃｏｌｏｇｉｃ Ｃｅｎｔｅｒ Ｉｎｔｅｒｇｒｏｕｐ（ＧＣＩＧ）基準による癌抗原−１２５（ＣＡ−１２５）評価可能な疾患。以下の組織型は適格である：
− 他に特定されない腺癌。
− 透明細胞腺癌。
− 類内膜腺癌。
− 悪性Ｂｒｅｎｎｅｒ腫瘍。
− 悪性ミュラー管混合腫瘍を含む混合型上皮癌
− 粘液性腺癌。
− 漿液性腺癌。
− 移行上皮癌。
− 未分化癌。
５．米国東海岸癌臨床試験グループ（ＥＣＯＧ）パフォーマンスステータス０〜２。
６．ＬＶＥＦ ５５％以上。
ペルツズマブの投与量及び投与
ペルツズマブ及びペルツズマブ−プラセボを、第１の治療周期の１日目に８４０ｍｇの負荷用量として、続いてその後の各３週間周期の１日目に４２０ｍｇを、点滴静注として投与する。ペルツズマブ／ペルツズマブ−プラセボの初回点滴は６０分間かけて投与し、座位で６０分間の観察期間後、点滴の忍容性が良好な場合には、その後の点滴を３０分間かけて投与してもよく、続いて３０分間の観察期間後に、化学療法剤を投与する。前投薬は、地域のやり方に従いかつ選択した化学療に応じて実施すべきである。
トポテカンの投与量及び投与
トポテカンは、製品特性概要の指示に従って、３週間毎に１日目〜５日目に毎日、１．２５ｍｇ／ｍ２を３０分間の点滴静注として投与するべきである。
パクリタキセルの投与量及び投与
パクリタキセルは、１日目、８日目、１５日目及び２２日目に８０ｍｇ／ｍ２を１時間のｉ．ｖ．点滴として投与すべきである。薬剤師は、８０ｍｇ／ｍ２用量の調製及び投与の参考のために製品特性概要に従うべきである。
ゲムシタビンの投与量及び投与
ゲムシタビン（本研究のパート２のみ）は、製品特性概要で記載された指示に従って、３週間毎に１日目及び８日目に１０００ｍｇ／ｍ２を３０分間の点滴静注として投与すべきである。
ＨＥＲ３ ｍＲＮＡの発現
患者には、試験への参加に同意する前に、他のＨＥＲファミリー受容体、例えば、ＨＥＲ２のｍＲＮＡ及びタンパク質レベルを含めて、ＨＥＲ３ ｍＲＮＡレベルを評価するための、原発性腫瘍組織試料の収集及び検査に特に同意するよう求める。腫瘍が低レベルのＨＥＲ３ ｍＲＮＡを発現している患者のみを、試験の参加に適格とする。
ＨＥＲ３ ｍＲＮＡレベルの初回スクリーニング中に、ＨＥＲ３評価と並行して、ＨＥＲファミリーの他の受容体（例えば、ＥＧＦＲ、ＨＥＲ２又はＨＥＲ４）のｍＲＮＡレベル及び／又はタンパク質レベルを評価して、ｍＲＮＡレベルによるＨＥＲファミリー受容体の状態のより完全な像を得る。
研究適格性のために規定されるカットオフは、Ｒｏｃｈｅ Ｍｏｌｅｃｕｌａｒ Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｓにより提供される「ＣＯＢＡＳ（登録商標）ＨＥＲ２＆ＨＥＲ３（ｑＲＴ−ＰＣＲ）ｍＲＮＡ発現アッセイ」を用いてＣＯＢＡＳｚ４８０（登録商標）機器でｑＲＴ−ＰＣＲによって評価した場合の濃度比が２．８１以下と定義する。カットオフ定義の理論的根拠は、以前の試験におけるカットオフモデル、及びアッセイが新しい機器ＣＯＢＡＳｚ４８０（登録商標）に切り替えられたために導入する必要があった変換関数に基づく。スクリーニングした患者の４０〜５０％が、２．８１のカットオフ未満のＨＥＲ３ ｍＲＮＡレベルを有すること、及び低レベルのＨＥＲ３ ｍＲＮＡを発現している患者の３０％が、他の組み入れ基準／除外基準のために登録に不適格であることが予測される。
最初の手術からの原発性腫瘍のホルマリン固定、パラフィン包埋腫瘍検体の提出が、スクリーニング前の全患者に必要とされ；細胞診検体に置き換えることは許容されない。ＨＥＲ３ ｍＲＮＡ発現レベル、並びに他のＨＥＲファミリー受容体のｍＲＮＡ発現及びタンパク質発現レベルについて、ｑＲＴ−ＰＣＲアッセイ及びＩＨＣを用いて、患者を評価する。ＨＥＲ受容体ｍＲＮＡ／タンパク質発現のこのような評価は、最初の手術後でかつスクリーニング前の任意の時点で患者のインフォームドコンセントを得た後に行う。
ペルツズマブとトポテカン又はパクリタキセルとの併用は、上皮性卵巣癌、原発性腹膜癌又は卵管癌の患者において安全かつ効果的であることが予測される。
加えて、ペルツズマブ＋化学療法剤（トポテカン、パクリタキセル又はゲムシタビン）は、有効性がＰＦＳによって測定さた場合、上皮性卵巣癌、原発性腹膜癌又は卵管癌の患者においで、プラセボ＋化学療法剤より優れていると予測される。

Claims (72)

  1. ＨＥＲ２陽性乳癌患者集団において無増悪生存期間を６カ月以上延長するための方法であって、前記集団の患者にペルツズマブ、トラスツズマブ及び化学療法剤を投与することを含む、方法。
  2. 前記集団の患者において８０％以上の奏効率をもたらす、請求項１に記載の方法。
  3. 化学療法剤がタキサンを含む、請求項１又は２に記載の方法。
  4. タキサンがドセタキセルである、請求項３に記載の方法。
  5. 乳癌が、転移性もしくは局所再発性の切除不能乳癌又はデノボのステージＩＶの疾患である、請求項１から４の何れか一項に記載の方法。
  6. 前記集団の患者が、前治療歴がないか又はアジュバント療法後に再発している、請求項１から５の何れか一項に記載の方法。
  7. ＨＥＲ２陽性乳癌が、免疫組織化学的検査（ＩＨＣ）３＋及び／又は蛍光インサイツハイブリダイゼーション（ＦＩＳＨ）増幅比２．０以上と定義される、請求項１から６の何れか一項に記載の方法。
  8. 前記集団の患者が、ベースラインにおいて５０％以上の左室駆出率（ＬＶＥＦ）を有する、請求項１から７の何れか一項に記載の方法。
  9. 前記集団の患者が、０又は１の米国東海岸癌臨床試験グループパフォーマンスステータス（ＥＣＯＧ ＰＳ）を有する、請求項１から８の何れか一項に記載の方法。
  10. ＨＥＲ２陽性癌患者集団において心毒性を増加することなくＨＥＲ２陽性癌を治療するために２種のＨＥＲ２抗体を併用する方法であって、前記集団の患者にペルツズマブ、トラスツズマブ及び化学療法剤を投与することを含む、方法。
  11. 前記患者集団の心毒性が、症候性左室収縮機能不全（ＬＶＳＤ）もしくはうっ血性心不全（ＣＨＦ）の発生率又は左室駆出率（ＬＶＥＦ）の低下に関してモニターされる、請求項１０に記載の方法。
  12. ＨＥＲ２陽性癌が乳癌である、請求項１０又は１１に記載の方法。
  13. 乳癌が、転移性もしくは局所再発性の切除不能乳癌又はデノボのステージＩＶの疾患である、請求項１０から１２の何れか一項に記載の方法。
  14. ペルツズマブを含むバイアルと添付文書とを含む製造品であって、添付文書が、表３又は表４の安全性データを提供する、製造品。
  15. 添付文書が、表２、表５、図８又は図１０の有効性データを提供する、請求項１４に記載の製造品。
  16. バイアルが、約４２０ｍｇのペルツズマブを含有する単回用量バイアルである、請求項１４又は請求項１５に記載の製造品。
  17. ペルツズマブを含むバイアルと添付文書とを一緒に包装することを含む製造品の製造方法であって、添付文書が、表３又は表４の安全性データを提供する、方法。
  18. ペルツズマブの安全かつ効果的な使用を確実にする方法であって、ペルツズマブを含むバイアルと添付文書とを一緒に包装することを含み、添付文書が、表３又は表４の安全性データ及び表２、表５、図８又は図１０の有効性データを提供する、方法。
  19. 早期ＨＥＲ２陽性乳癌を治療する方法であって、乳癌患者にペルツズマブ、トラスツズマブ及び化学療法剤を投与することを含み、化学療法剤が、アントラサイクリン系化学療法剤又はカルボプラチン系化学療法剤を含む、方法。
  20. 化学療法剤が、５−ＦＵ、エピルビシン及びシクロホスファミド（ＦＥＣ）を含むアントラサイクリン系化学療法剤を含む、請求項１９に記載の方法。
  21. ペルツズマブが、アントラサイクリン系化学療法剤と同時に投与される、請求項２０に記載の方法。
  22. 化学療法剤が、ドセタキセル及びカルボプラチンを含むカルボプラチン系化学療法剤を含む、請求項１９に記載の方法。
  23. ペルツズマブがカルボプラチン系化学療法剤と同時に投与される、請求項２２に記載の方法。
  24. ペルツズマブの投与が、ペルツズマブを用いない治療と比較して心毒性を増加させない、請求項１９から２３の何れか一項に記載の方法。
  25. ネオアジュバント又はアジュバント療法を含む、請求項１９から２４の何れか一項に記載の方法。
  26. 患者のＨＥＲ２陽性癌を治療する方法であって、同一点滴静注バッグからペルツズマブとトラスツズマブの混合物を患者に同時投与することを含む、方法。
  27. 化学療法剤を患者に投与することをさらに含む、請求項２６に記載の方法。
  28. 癌患者への投与に適した、ペルツズマブとトラスツズマブの安定な混合物を含有する点滴静注（ＩＶ）バッグ。
  29. 混合物が生理食塩水溶液である、請求項２８に記載のＩＶバッグ。
  30. 生理食塩水溶液が、約０．９％のＮａＣｌ又は約０．４５％のＮａＣｌを含む、請求項２９に記載のＩＶバッグ。
  31. ２５０ｍＬの０．９％生理食塩水が入ったポリオレフィン製又はポリ塩化ビニル製の点滴バッグである、請求項２８から３０の何れか一項に記載のＩＶバッグ。
  32. ペルツズマブ約４２０ｍｇ又は約８４０ｍｇとトラスツズマブ約２００ｍｇ〜約１０００ｍｇの混合物を含む、請求項２８から３１の何れか一項に記載のＩＶバッグ。
  33. 混合物が、５℃又は３０℃において最長２４時間にわたって安定である、請求項２８から３２の何れか一項に記載のＩＶバッグ。
  34. 安定性が、色、外観及び透明度（ＣＡＣ）、濃度及び濁度分析、粒子分析、サイズ排除クロマトグラフィー（ＳＥＣ）、イオン交換クロマトグラフィー（ＩＥＣ）、キャピラリーゾーン電気泳動（ＣＺＥ）、イメージキャピラリー等電点電気泳動（ｉＣＩＥＦ）、及び効力アッセイからなる群から選択されるアッセイによって評価されている、請求項２８から３３の何れか一項に記載のＩＶバッグ。
  35. ヒト対象におけるＨＥＲ２陽性胃癌を治療する方法であって、ＨＥＲ２陽性胃癌を有する対象にペルツズマブ、トラスツズマブ及び化学療法剤を投与することを含む、方法。
  36. 胃癌が、既知の方法による治癒的療法に受け入れられない可能性がある切除不可能な局所進行性胃癌もしくは転移性胃癌もしくは進行性の術後再発性胃癌、又は胃もしくは胃食道接合部の腺癌を含む、請求項３５に記載の方法。
  37. 患者が、転移性胃癌のための抗癌治療の前治療歴がなく、０〜１の米国東海岸癌臨床試験グループパフォーマンスステータススケール（ＥＣＯＧ ＰＳ）又はＩＨＣ３＋もしくはＩＨＣ２＋／ＩＳＨ＋のＨＥＲ２陽性状態を有する、請求項３５又は請求項３６に記載の方法。
  38. 化学療法剤が、プラチン（シスプラチン）及び／又はフルオロピリミジン（カペシタビンもしくは５−フルオロウラシル（５−ＦＵ））を含む、請求項３５から３７の何れか一項に記載の方法。
  39. ペルツズマブ、トラスツズマブ、シスプラチン及びカペシタビン又は５−ＦＵが投与される、請求項３８に記載の方法。
  40. ペルツズマブが、全治療周期において８４０ｍｇの用量で投与される、請求項３５から３９の何れか一項に記載の方法。
  41. トラスツズマブ及び化学療法剤のみで治療された患者と比較して全生存期間（ＯＳ）を改善し、又はトラスツズマブ及び化学療法剤のみでの治療と比較して無増悪生存期間（ＰＦＳ）又は奏効率（ＲＲ）を改善する、請求項３５から４０の何れか一項に記載の方法。
  42. ヒト対象における胃癌を治療する方法であって、胃癌を有する対象にペルツズマブを投与することを含み、ペルツズマブが全治療周期において８４０ｍｇの用量で投与される、方法。
  43. ペルツズマブが、６つの治療周期に関して８４０ｍｇの用量で投与される、請求項４２に記載の方法。
  44. 対象においてペルツズマブのトラフレベルを約２０μｇ／ｍＬ超に維持する、請求項４２又は請求項４３に記載の方法。
  45. トラスツズマブ及び化学療法剤を対象に投与することをさらに含む、請求項４２から４４の何れか一項に記載の方法。
  46. 現在の治療の６カ月より前に完了した以前のアジュバント又はネオアジュバント療法を除いて転移性疾患のための化学療法の前治療歴がないヒト患者における胃又は胃食道接合部のＨＥＲ２陽性の切除不可能な又は転移性の腺癌を治療する方法であって、ペルツズマブ、トラスツズマブ、シスプラチン及びカペシタビン又はフルオロウラシル（５−ＦＵ）を、無増悪生存期間（ＰＦＳ）及び／又は全生存期間（ＯＳ）を改善する量で患者に投与することを含み、患者が０〜１の米国東海岸癌臨床試験グループパフォーマンスステータススケール（ＥＣＯＧ ＰＳ）を有する、方法。
  47. 胃又は胃食道接合部のＨＥＲ２陽性の切除不可能な又は転移性の腺癌を有するヒト患者において無増悪生存期間（ＰＦＳ）を改善する方法であって、患者にペルツズマブをトラスツズマブ及び化学療法剤と併用投与することを含む、方法。
  48. 患者のＨＥＲ２陽性乳癌を治療する方法であって、ペルツズマブ、トラスツズマブ及びビノレルビンを患者に投与することを含む、方法。
  49. ペルツズマブ及びトラスツズマブが、単一点滴静注バッグから患者に同時投与される、請求項４８に記載の方法。
  50. 乳癌が、転移性又は局所進行性である、請求項４８又は４９に記載の方法。
  51. 患者が、転移性の設定における全身的非ホルモン性抗癌療法の前治療歴がない、請求項４８から５０の何れか一項に記載の方法。
  52. 患者のＨＥＲ２陽性乳癌を治療する方法であって、患者にペルツズマブ、トラスツズマブ及びアロマターゼ阻害剤を投与することを含む、方法。
  53. アロマターゼ阻害剤がアナストロゾール又はレトロゾールである、請求項５２に記載の方法。
  54. 乳癌が、ホルモン受容体陽性進行性乳癌である、請求項５２又は５３に記載の方法。
  55. ホルモン受容体が、エストロゲン受容体（ＥＲ）及び／又はプロゲステロン受容体（ＰｇＲ）である、請求項５４に記載の方法。
  56. 患者が、転移性の設定における全身的非ホルモン性抗癌療法の前治療歴がない、請求項５２から５５の何れか一項に記載の方法。
  57. 患者が、導入化学療法を受ける、請求項５２から５６の何れか一項に記載の方法。
  58. 導入化学療法がタキサンを含む、請求項５７に記載の方法。
  59. 添付文書が、実施例４の警告枠をさらに含む、請求項１７又は１８に記載の方法。
  60. 癌患者を治療する方法であって、初回量８４０ｍｇのペルツズマブを、続いてその後３週間毎に用量４２０ｍｇのペルツズマブを患者に投与することを含み、２つの逐次４２０ｍｇ用量の間隔が６週間以上となったら、８４０ｍｇ用量のペルツズマブを患者に再投与することをさらに含む、方法。
  61. ８４０ｍｇ用量の再投与後３週間毎に４２０ｍｇのペルツズマブを投与することをさらに含む、請求項６０に記載の方法。
  62. 癌患者がＨＥＲ２陽性乳癌を有する、請求項６０又は請求項６１に記載の方法。
  63. トラスツズマブ及び化学療法剤で治療された患者と比較して死亡リスクを約３４％以上低下させる、請求項１から１３の何れかに記載の方法。
  64. 添付文書が、実施例９又は表１４の全生存期間（ＯＳ）有効性データをさらに提供する、請求項１７又は１８に記載の方法。
  65. 患者のＨＥＲ２陽性の転移性又は局所再発性乳癌を治療するための方法であって、患者にペルツズマブ、トラスツズマブ及びタキソイドを投与することを含み、患者に、アジュバント療法又はネオアジュバント療法としてのトラスツズマブ及び／又はラパチニブによる前治療歴がある、方法。
  66. タキソイドが、ドセタキセル、パクリタキセル又はｎａｂ−パクリタキセルである、請求項６５に記載の方法。
  67. タキソイドが、パクリタキセル又はｎａｂ−パクリタキセルである、請求項６５に記載の方法。
  68. 患者に、ネオアジュバント療法としてトラスツズマブによる前治療歴がある、請求項６５から６７の何れか一項に記載の方法。
  69. 患者の低ＨＥＲ３卵巣癌、原発性腹膜癌又は卵管癌を治療するための方法であって、患者にペルツズマブ及び化学療法剤を投与することを含み、低いＨＥＲ３癌が、ポリメラーゼ連鎖反応（ＰＣＲ）によって評価された場合に、約２．８１以下の濃度比でＨＥＲ３ ｍＲＮＡを発現する、方法。
  70. 化学療法剤が、ゲムシタビン、カルボプラチン、パクリタキセル、ドセタキセル、トポテカン又はペグ化リポソームドキソルビシン（ＰＬＤ）を含む、請求項６９に記載の方法。
  71. 化学療法剤がパクリタキセル又はトポテカンを含む、請求項７０に記載の方法。
  72. 癌が、白金抵抗性又は白金不応性の上皮性卵巣癌である、請求項６９から７１の何れか一項に記載の方法。
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