JP2009523033A - 経自然口的な医療行為及び穿刺具 - Google Patents

Abstract

【課題】経自然開口的に導入した観察装置により管腔器官の特定部位をより容易に確認できる方法及びそのための装置を提供する。
【解決手段】本発明の経自然開口的な医療行為は、管腔器官のターゲット部位の近傍に、腹壁側から穿刺具を刺入し、前記穿刺具の先端を管腔器官の内側に突出させることと、生体の自然開口を通して前記管腔器官に観察装置を導入し、前記穿刺具を指標として確認することにより、前記管腔器官におけるターゲット部位を設定することと、前記観察装置で確認したターゲット部位に対して、自然開口を通して挿入した処置具を用いて処置をすることとを含む。
【選択図】図８

Description

本発明は、生体の自然開口を経て実施する医療行為と、そのような医療行為に使用する穿刺具に関する。

人体の臓器などに対して医療行為（観察、処置などを含む。以下、同じ）を行う場合には、腹壁を大きく切開する代わりに、腹壁に開口を複数開けて、開口のそれぞれに例えば腹腔鏡や鉗子のような処置具を挿入して手技を行う腹腔鏡手術が知られている。腹腔鏡手術では、腹壁に小さな開口を開けるだけで済むので、侵襲が少ないという利点を有する。

近年では患者への負担をさらに低減させる手法として、患者の口や鼻、肛門などの自然開口から可撓性のある内視鏡を挿入して手技を行うことが提案されている。このような医療行為の一例は、米国特許第５４５８１３１号に開示されている。気腹した患者の口から可撓性のある内視鏡を挿入し、胃壁に開口を形成し、内視鏡をこの開口から腹腔内へ送り出す。内視鏡は、腹腔を観察するために用いられる。さらに、内視鏡に通した処置具と、胃に開けた他の開口や、肛門からＳ状結腸に開けた開口に通した処置具とを使用して器官を処置する。腹腔内での手技が終了したら、処置具を抜いて開口を塞ぐ。開口を塞ぐ際には、Ｏリングを用いて開口の周囲の組織が束ねられるように、開口周囲の組織が吸引される。

本発明は上記事情に鑑みてなされたもので、経自然開口的に導入した観察装置により管腔器官の特定部位をより容易に確認できる方法及びそのための装置を提供することを目的としている。

本発明の第１の形態に係る経自然開口的な医療行為は、管腔器官のターゲット部位の近傍に、腹壁側から穿刺具を刺入し、前記穿刺具の先端を管腔器官の内側に突出させることと、生体の自然開口を通して前記管腔器官に観察装置を導入し、前記穿刺具を指標として確認することにより、前記管腔器官におけるターゲット部位を設定することと、前記観察装置で確認したターゲット部位に対して、自然開口を通して挿入した処置具を用いて処置をすることとを含む。

本発明の第２の形態に係る穿刺具は、腹壁から管腔器官内に刺入するために設計された針と、前記針に取り付けられ、流体の供給によって膨張可能な第１のバルーンと、前記針において前記第１のバルーンよりも先端側に取り付けられ、流体の供給によって膨張可能な第２のバルーンと、前記第１のバルーンと前記第２のバルーンのそれぞれに流体を供給する管路とを含む。

以下、図面に基づき、本発明の実施形態について説明する。
図１（ａ）及び図１（ｂ）にデバイスの一例としての内視鏡を示す。内視鏡１は、術者が操作する操作部２から患者の体内に挿入される挿入部３が延びている。挿入部３は、長尺で可撓性を有している。挿入部３の先端４は、操作部２のアングルノブ５で湾曲させることができる。図２に示すように、挿入部３の先端面３Ａには、体内を観察する観察装置６及び照明装置７が配設されている。観察装置６としては、例えば、対物レンズなどの観察光学系と、撮像素子としてのＣＣＤ（Charged Coupled Device）とを有して構成される。照明装置７は、体外の光源装置から光ファイバで照明光を導く構成を有する。撮像素子からの出力信号は、挿入部３内に通した信号線を通じて後述する制御装置２４に伝送するように構成しても良い。また、撮像素子からの出力信号を無線で制御装置２４に伝送するように構成しても良い。さらに、照明装置７として、公知の発光素子（例えば、発光ダイオード）などを用いて構成しても良い。

さらに、挿入部３の先端面３Ａには、各種のチャンネル８〜１０の先端開口が配設されている。送気送液チャンネル８は、体内に流体を供給するために用いられる管路である。吸引チャンネル９は、体内から流体を吸引するために用いられる管路である。作業用チャンネル１０は、処置具を通す作業用チャンネルである。各チャンネル８〜１０は、挿入部３から操作部２に向けて延びている。しかしながら、内視鏡１の構成は、これに限定されるものではない。例えば、吸引チャンネル９を省略し、作業用チャンネル１０を使って吸引するように構成しても良い。また、作業用チャンネル１０を複数設けても良い。

作業用チャンネル１０の基端側開口は、操作部２の側部に設けられている。他のチャンネル８，９は、図１に示すユニバーサルケーブル１５を介して、送気送水装置２１や、吸引装置２２に接続されている。送気送液の操作や、吸引の操作は、操作部２に配設されたボタン２３で操作できる。また、内視鏡１は、ユニバーサルケーブルを通じて制御装置２４にも接続されている。制御装置２４は、内視鏡１の制御をする装置で、画像処理装置や光源が搭載されており、モニタ２５に各種の画像（画像）を出力することができる。

図１には、内視鏡１の作業用チャンネル１０に通す処置具の一例として、高周波ナイフ３０が示されている。高周波ナイフ３０は、操作部３１にスライダ３２が進退自在に取り付けられている。スライダ３２には、高周波電源に接続される端子３３が設けられている。端子３３には、被覆された導電性ワイヤ３４が接続されている。導線性ワイヤ３４は、操作部３１の先端から延びる可撓性のシース３５内を通り、先端の処置部３６に接続されている。

図２に、腹壁から刺入する穿刺具４０を示す。穿刺具４０は、細長の針４１を有し、針４１の先端４１Ａは生体に刺入可能に鋭利になっている。針４１の基端４１Ｂには、術者が掴む把持部４２が取り付けられている。把持部４２は、刺入方向の矢視で三角形状を有する。針４１の外周には、基端側から順番に、第１のバルーン（第１のカフ）４５と、第２のバルーン（第２のカフ）４６とが不図示の糸等で縛り着けたり、溶着されたりしている。第１、第２のバルーン４５，４６の取り付け位置は、後述するように、第２のバルーン４６を管腔器官内に挿入したときに、第１のバルーン４５が腹腔内に配置されるような位置である。なお、第１、第２のバルーン４５，４６は、生体に対して安全で、可撓性を有する材料、例えば軟質塩化ビニル樹脂やシリコーンゴム等で製造されている。

図３に示すように、第１のバルーン４５は、針４１内部に形成された第１の管路５０の先端開口に連通している。第２のバルーン４６は、針４１内部に形成された第２の管路５１の先端開口に連通している。第１の管路５０と第２の管路５１は、独立した管路であり、それぞれに別のチューブ５２，５３が接続されている。図２に示すように、各チューブ５２，５３の基端には、逆止弁などのシール部５４が設けられた後にコネクタ５５が設けられており、それぞれにシリンジ等の流体供給器を１つずつ接続可能である。

第１、第２のバルーン４５，４６は、初期状態では針４１の外周に沿って萎んでおり、穿刺具４０の外径は針４１の外径を僅かに増加させた大きさになっている。これに対して、図４に示すように、各チューブ５２，５３から流体を供給すると、第１、第２のバルーン４５，４６を径方向外側に膨隆させることができる。チューブ５２，５３及び管路５０，５１が独立しているので、第１、第２のバルーン４５，４６は独立して膨張させたり、萎ませたりできる。ここで、第１のバルーン４５の外面には、直線状に色分けされた指標（腹腔用指標）６０が設けられている。第２のバルーン４６の外面には、直線状に色分けされた指標（管腔器官用指標、第１の指標）６１が第１のバルーン４５の指標６０と同じ位置に設けられている。さらに、刺入方向の矢視でこれら指標６０，６１の向きと一致するように把持部４２の角部４２Ａが配置されている。この角部４２Ａは、他の２つの角部４２Ｂ，４２Ｃよりも角度が小さく、目視で識別し易くなった指標（第二の指標）である。

図２に示すように、この穿刺具４０は、挿入補助用のシース７０に挿入した状態で腹壁に刺入することが好ましい。シース７０は、針４１及び各バルーン４５，４６を挿入可能な中空の部材からなり、長さは針４１よりも短い。先端開口７１からは、針４１の先端４１Ａを突出させることができ、先端開口７１付近には基端に向かって拡径するテーパ面７２を有する。基端７３は、術者が掴み易いようにフランジ状に拡径している。さらに、シース７０には、先端開口７１から基端７３の外周面にかけて脆弱部７５が長さ方向に沿って設けられている。図２には、脆弱部７５の一例として、長さ方向に等間隔に切り込みを入れてあるが、全長に亘って、等間隔に肉厚を減少させても良い。このようなシース７０は、可撓性を有し、生体に対して安全な材料、例えば軟質塩化ビニル樹脂やシリコーンゴム等で製造されている。なお、穿刺具は、実施形態の穿刺具４０とシース７０とを含んで構成しても良い。

次に、この実施形態の作用について説明する。以下においては、一例として生体の自然開口としての患者の口から挿入した内視鏡１を用いて胃壁に開口を形成し、腹腔内にアプローチして腹腔内に存在する臓器や組織（以下、ターゲット臓器と称することにする）に対して所望の医療行為を行う手技について説明する。内視鏡１を挿入する自然開口は、口に限定されずに鼻や肛門でも良い。また、医療行為としての処置には、縫合や、観察、切開、細胞の採取、臓器の摘出など種々の行為が当てはまる。

図５に示すように、患者を腹部ＡＤが上になるように仰向けに寝かし、内視鏡１を患者の口から挿入する。内視鏡１の挿入には、マウスピース８０と、オーバーチューブ８１を用いると良い。オーバーチューブ８１は、内視鏡１などの挿入部を有するデバイスを体内に挿脱する際のガイドチューブとして使用される。しかしながら、オーバーチューブを使用せずにデバイスを体内に挿入しても良い。

内視鏡１を胃ＳＴ内に挿入したら、内視鏡１の送気送水チャンネル８（管路）から気体を供給して胃ＳＴを膨らませる。これによって、視界が確保されると共に、穿刺具４０を刺入するスペースが確保される。また、胃壁と腹壁の間のスペースが減少する。次に、生体の胃の外側（この実施形態では、胃が配置されるところの腹部表面）近傍を中心に消毒し、穿刺具４０にシース７０を被せた状態で腹部ＡＤから胃ＳＴに向けて刺入する。穿刺具４０の長さは、把持部４２が腹部ＡＤの外面に略接する程度に押し込むと、第１のバルーン４５が腹腔ＡＣに配置され、第２のバルーン４６が胃ＳＴ内に配置されるように予め設定されている。

穿刺具４０を穿刺したら、図６に示すように、術者はシース７０のフランジ状の基端７３を掴み、脆弱部７５を破断させる。図７に示すように、シース７０が破断して体外に取り出され、針４１が体内に留置される。各チューブ５２，５３に生理食塩水又はＣＯ_２などの流体を入れたシリンジを装着し、それぞれのバルーン４５，４６を膨らませる。図８に示すように、第１のバルーン４５は、腹腔ＡＣ内で腹壁ＡＷと前壁ＳＷとの間に所望の空間を形成するように膨らみ、腹腔ＡＣに第１のバルーン４５の大きさに応じた空間９０が形成される。さらに、第２バルーン４６が胃ＳＴ内で膨らむ。第２のバルーン４６は、穿刺具４０が胃ＳＴから抜け出ることを防止すると共に、指標６１によって所定の方向を指し示す。

ここで、術者は、把持部４２を掴んで矢印に示すように回転させ、ターゲット部位Ｗを所望の方向に定めることもできる。例えば、開口を形成する部位としての前壁ＳＷのターゲット部位Ｗを、ターゲット臓器の方向に一致させるように把持部４２の角部４２Ａを向けると、胃ＳＴ内の第２のバルーン４６が一緒に回転し、指標６１がターゲット部位Ｗに向く。術者は、内視鏡１の観察装置６で指標６１の向きを確認し、この方向に内視鏡１の先端を向ける。

次に、高周波ナイフ３０で前壁ＳＷを切開して開口を形成する。ここで、ターゲット部位Ｗと、穿刺具４０の刺入位置とが近い場合には、第２のバルーン４６の指標６１で方向を確認したら、第２のバルーン４６を萎ませても良い。第２のバルーン４６と、第１のバルーン４５とは、それぞれ独立した管路５０，５１に接続されているので、第１のバルーン４５は膨らんだ状態を保てる。この場合には、第１のバルーン４５が腹壁ＡＷに引っ掛かるので、穿刺具４０が体外に引き抜かれることはない。

図９に示すように、前壁ＳＷのターゲット部位Ｗに開口ＳＯを形成したら、開口ＳＯを通して内視鏡１及びオーバーチューブ８１を腹腔ＡＣに導入する。第１のバルーン４５によって前壁ＳＷと腹壁ＡＷとの間の距離が保たれているので、開口ＳＯを形成する際に、胃壁と腹壁との間に空間を確保するための行為を省略できる。

また、この際に、気腹針を腹部に刺入し、腹腔ＡＣに炭酸ガスを送気して気腹をしても良い。腹腔ＡＣを膨らませることは、腹腔ＡＣで医療行為を行う際に空間を確保するために実施されることが望ましいが、所望の空間が確保できるようであれば、必ずしも気腹をする必要はない。また、腹腔ＡＣを膨らませる方法としては、気体で膨らませる方法に限定されずに、公知の吊り上げ方法により腹腔内の空間を確保するようにしても良い。また、内視鏡１のチャンネルなどを通して腹腔ＡＣを気腹しても良い。

腹腔ＡＣ内で内視鏡１を進める方向は、第１のバルーン４５の指標６０で確認できる。術者は、腹腔ＡＣ内のターゲット部位の方向に把持部４２の角部４２Ａを向ける。その結果、腹腔ＡＣ内で第１のバルーン４５の指標６０がターゲット部位の方向を指し示すので、内視鏡１の画像で指標６０の位置を確認しながら、内視鏡１を進入させる。開口を形成した管腔器官（この実施形態では胃ＳＴ）に対してターゲット臓器がどの方向に存在するかについては、体外からおおよそ把握することができる。このため、開口を形成するターゲット部位を定める際には、体外でターゲット臓器のおおよその方向を定め、この方向を示すように指標の向きを体外から調整し、内視鏡１の画像で指標６１（あるいは指標６０）が示す方向を確認することで、内視鏡１の画像においてターゲット部位のおおよその方向を認識できるようになる。

内視鏡１の観察装置で腹腔ＡＣ内のターゲット部位を確認したら、作業用チャンネル１０に必要な処置具を通して処置を行う。腹腔ＡＣでの処置が終了したら、内視鏡１及びオーバーチューブ８１を胃ＳＴ内に引き戻し、開口ＳＯを縫合器などで封鎖する。穿刺具４０に供給していた流体を排出し、第１、第２のバルーン４５，４６を萎ませてから穿刺具４０を引き抜く。さらに、内視鏡１及びオーバーチューブ８１を体外に引き抜く。

また、穿刺具４０は、内視鏡１を腹腔ＡＣに導入する場合に限らず、胃ＳＴに医療行為を行う際にも使用できる。例えば、胃ＳＴの粘膜を切除するときには、穿刺具４０をターゲット部位の近くに刺入する。前記と同様にして第１のバルーン４５を膨らませて胃ＳＴの前壁ＳＷと腹壁ＡＷの空間を形成すると共に、第２のバルーン４６を膨らませて胃ＳＴ内での位置を示す。内視鏡１の作業用チャンネル１０に局注針を通し、局注針の先端が前壁ＳＷの粘膜と筋層の間に達するまで刺入する。さらに、局注針の基端に取り付けたシリンジから生理食塩水を供給し、粘膜を膨隆させる。局注針を作業用チャンネル１０から引き抜いて、切除鉗子、高周波ナイフ、スネアなどを通し、膨隆させた粘膜を切除する。第１のバルーン４５によって前壁ＳＷと腹壁ＡＷとの間に空間９０が確保されているので、前壁ＳＷに処置をするときに腹壁ＡＷや他の臓器を傷付けることはない。

この実施形態によれば、穿刺具４０を腹壁ＡＷから胃ＳＴの前壁ＳＷに刺入し、その先端を内視鏡の観察装置６で確認することで、胃ＳＴの前壁ＳＷがどこであるか確認し易くなる。さらに、胃ＳＴ内で第２のバルーン４６を膨らませることで、胃ＳＴ内での位置を内視鏡１の観察装置６で確認し易くなる。穿刺具４０は、腹壁ＡＷ側から刺入されるので、胃ＳＴの前壁ＳＷの位置を確認し易くなる。胃ＳＴを通して腹腔ＡＣ内に内視鏡１を導入するときに体網や他の臓器を避け易くなるので、手技が容易になる。

穿刺具４０の第２のバルーン４６に指標６１を設けたので、胃ＳＴ内で内視鏡１を操作するときの目印にすることができる。従来では、内視鏡画像だけでは、胃ＳＴ内の上下左右や、処置すべき場所の確認が困難であり、処置に熟練を要したが、この実施形態では場所の確認が容易になって術者の負担を低減できる。さらに、第２のバルーン４６の指標６１の向きと体外側の指標（角部４２Ａ）の向きとを一致させたので、術者が意図する方向に内視鏡１を導き易くなる。その結果、手技が容易になり、術者や患者の負担を低減できる。

第１のバルーン４５を設けることで、前壁ＳＷと腹壁ＡＷとの間に空間９０を形成することができる。このため、前壁ＳＷに対する手技の際に腹壁ＡＷの存在を気にしなくてすむ。また、胃ＳＴを通して内視鏡１を腹腔ＡＣに進入させるときには、この空間を使用できるので、内視鏡１の進入が楽になる。さらに、第１のバルーン４５に指標６０を設けてあるので、従来は困難であった腹腔ＡＣ内での位置の把握が容易になる。

第１、第２のバルーン４５，４６は、独立して膨張させたり、萎ませたりできるので、穿刺具４０の近傍であっても処置を行える。いずれかのバルーン４５，４６を膨張させておけば、他方のバルーン４５，４６を萎ませても穿刺具４０が抜け出すことがない。

ここで、方向指示装置として機能する指標６０，６１は、第１のバルーン４５又は第２のバルーン４６のどちから一方のみに設けても良い。指標の形態は、直線状の色分けに限定されずに、丸や四角のなどの図形でも良い。把持部４２側の指標は、三角形状に限定されずに五角形などの他の形状でも良い。また、把持部４２に設けた凹凸形状や色分けであっても良い。さらに、図１０に示す把持部１００の指標１０１と、図１１に示す第２バルーン４６の指標１０２とを使用しても良い。図１０は、穿刺具を上方から見た図であり、指標１０１は、把持部１００の上面に設けられており、矢印と、上下左右の文字とからなる。図１１は、第２のバルーン４６を膨らました状態で下方からみた図であり、指標１０２は、矢印と、上下左右の文字とからなる。この指標１０２の上下左右の向きは、図１０の指標１０１の向きと一致している。このような指標１０１，１０２であっても同様の効果が得られる。

以上、実施形態を説明したが、本発明は上記の実施形態に限定されることはない。本発明の趣旨を逸脱しない範囲で構成の付加、省略、置換、及びその他の交換が可能である。本発明は、上記の説明によって限定されることはなく、添付の特許請求の範囲によってのみ限定される。

例えば、開口ＳＯを形成する管腔器官は、胃ＳＴに限定されない。例えば、食道、十二指腸、小腸、大腸、子宮、膀胱などでも良い。

所望の手技を行うために必要なデバイスとしては、上述した実施形態に記載された観察装置と作業用チャンネルを備えた内視鏡に限定されない。例えば、体内に挿入される挿入部の先端側に所望の処置を行うための処置部を備え、この処置部を体外から操作可能な操作部を設けたデバイスを用いても良い。また、処置用のデバイスが観察装置を持たない場合には、上述したようなカプセル内視鏡を併用したりするなど、様々な形態が考え得る。さらに、上述した処置用デバイスの別の例として、挿入部に処置具を挿入可能なルーメンを備えているが、観察機構は持たないデバイスを用いても良い。

以上、実施形態を説明したが、本発明は上記の実施形態に限定されることはない。本発明の趣旨を逸脱しない範囲で構成の付加、省略、置換、及びその他の交換が可能である。本発明は、上記の説明によって限定されることはなく、添付の特許請求の範囲によってのみ限定される。

実施態様で使用する内視鏡に高周波ナイフを通した図である。 穿刺具とシースとを示す図である。 図２のＡ−Ａ線に沿った断面図である。 穿刺具の２つのバルーンを共に膨らませた図である。 内視鏡を胃に挿入し、穿刺具を用いて穿刺を行う手技を説明する図である。 穿刺具を腹部から胃内に刺入した図であり、シースの脆弱部を切断する過程を示す図である。 シースを取り除いて穿刺具のみを留置した図である。 膨らませた第２のバルーンの指標をガイドにして胃壁のターゲット部位にアプローチする図である。 胃に開口を形成し、膨らませた第１のバルーンの指標をガイドにして腹腔内のターゲット部位にアプローチする図である。 把持部の指標の他の実施態様を示す図である。 第２のバルーンの他の実施態様を示す図である。

Claims (14)

1. 管腔器官のターゲット部位の近傍に、腹壁側から穿刺具を刺入し、前記穿刺具の先端を管腔器官の内側に突出させることと、
   生体の自然開口を通して前記管腔器官に観察装置を導入し、前記穿刺具を指標として確認することにより、前記管腔器官におけるターゲット部位を設定することと、
   前記観察装置で確認したターゲット部位に対して、自然開口を通して挿入した処置具を用いて処置をすることとを含む経自然開口的な医療行為。
2. 前記穿刺具を刺入することは、前記穿刺具に設けられたバルーンを前記腹壁と前記管腔器官との間に配置することと、
   前記穿刺具を刺入した後に前記バルーンを膨張させることとを含む請求項１に記載の経自然開口的な医療行為。
3. 前記穿刺具を刺入することは、前記穿刺具に設けられた第１のバルーンを前記腹壁と前記管腔器官との間に配置することと、
   前記第１のバルーンよりも前記穿刺具の先端側に設けられた第２のバルーンを前記管腔器官内に配置することとを含む請求項１に記載の経自然開口的な医療行為。
4. 前記ターゲット部位を確認することは、前記管腔器官内での方向を確認するために、前記第２のバルーンに設けられた指標を用いることを含む請求項３に記載の経自然開口的な医療行為。
5. 前記ターゲット部位を確認することは、前記自然開口を通って前記管腔器官内に挿入される可撓性を有する挿入部の先端に設けられた前記観察装置を挿入することを含み、
   前記管腔器官内で処置することは、前記挿入部に設けられた管路を通して前記処置具を管腔器官内に挿入することを含む請求項３に記載の経自然開口的な医療行為。
6. 前記穿刺具の先端を管腔器官の内側に突出させる前に、前記管腔器官に気体を送り込んで膨らませる請求項１に記載の経自然開口的な医療行為。
7. 前記ターゲット部位に対して処置を行うことは、前記管腔器官の壁に開口を形成することを含む請求項６に記載の経自然開口的な医療行為。
8. 前記開口を通して、経自然開口的に導入したデバイスを腹腔に導入させ、腹腔内で第２の処置を行うことをさらに含む請求項７に記載の経自然開口的な医療行為。
9. 腹壁から管腔器官内に刺入するために設計された針と、
   前記針に取り付けられ、流体の供給によって膨張可能な第１のバルーンと、
   前記針において前記第１のバルーンよりも先端側に取り付けられ、流体の供給によって膨張可能な第２のバルーンと、
   前記第１のバルーンと前記第２のバルーンのそれぞれに流体を供給する管路とを含む穿刺具。
10. 前記第２のバルーンには、管腔器官内での方向を示すために設計された指標が膨張時に観察可能に設けられている請求項９に記載の穿刺具。
11. 前記第２のバルーンに設けられ、管腔器官内での方向を膨張時に観察可能な第１の指標と、
    前記針において体外に残る基端に設けられ、前記第２のバルーンの前記指標が示す方向と対応して方向を示す第２の指標を含む請求項９に記載の穿刺具。
12. 前記管路は、前記第１のバルーンと前記第２バルーンとを独立して膨張可能である請求項９に記載の穿刺具。
13. 前記第１のバルーン及び前記第２のバルーンを萎ませた状態でそれぞれの外周を覆うシースを含む請求項９に記載の穿刺具。
14. 前記シースは、生体への刺入後に前記シースの一部を破断させて前記シースを引き抜き可能にする脆弱部を有する請求項１３に記載の穿刺具。
    

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