JP2008027256A - ヒューマンエラー分析支援装置と分析支援方法 - Google Patents

Abstract

【課題】より正確かつ迅速にヒューマンエラーの分析等を行なうことができるヒューマンエラー分析支援装置を提供することを目的とする。
【解決手段】ヒューマンエラー分析支援装置をパーソナルコンピュータで構成する。ＣＰＵ１１の機能構成部としてヒューマンエラー要因検索部２５を有する。ヒューマンエラーの種々の要因を分類し、分類された要因に対して、当該要因を生じさせる関連要因を関係付けるリンク先情報を付して格納するヒューマンエラー要因データベースを記憶装置１３に記憶させる。事故や不具合が発生した場合のヒューマンエラーの原因分析において、ユーザが最初に選択した要因に対して、ヒューマンエラー要因検索部２５によって検索された関連要因が表示装置１７によって表示され、ユーザはマウス１８、キーボード１９によって、表示された関連要因中から該当する関連要因を選択して、次々と連鎖的に関連要因を遡及検索および選択可能とする。
【選択図】図２

Description

本発明は、事故、不具合の原因となる人為的な誤りであるヒューマンエラーを分析し、事故防止、不具合防止のためのヒューマンエラー分析支援装置と分析支援方法に関する。

従来、事故や不具合が発生した後の再発防止の対策策定に当たっては、対策策定担当者がその事故や不具合に関与した当事者に何故その事故や不具合が発生したのか、何故防止できなかったのか等、何故の質問を遡及的連鎖的に行い、事故や不具合に直接繋がる表面的なヒューマンエラーの原因だけでなく、隠れた本質的なヒューマンエラーの原因を追及して分析していた。このような質問を遡及的連鎖的に行なって分析する方法をここでは、「何故何故分析」と称する。図１４にその１例を示す。
図１４は何故何故の質問を５回遡及的に行なう「５Ｗｈｙ」の分析調査の例である。

第１のＷｈｙ：「何故その事故が発生したか？」に対して、第１の原因として「設計不良による。」という答えが得られる。次いで、第２のＷｈｙ：「その設計不良は何故発生したか？」に対して、第２の原因として「他部署設計変更の連絡ミスによる。」という答えが得られる。次いで、第３のＷｈｙ：「その連絡ミスは何故発生したか？」に対して、第３の原因として「コミュニケーション不足による。」という答えが得られる。次いで、第４のＷｈｙ：「そのコミュニケーション不足は何故発生したか？」に対して、第４の原因として「組織的な壁が存在した。」という答えが得られる。次いで、第５のＷｈｙ：「何故組織的な壁が発生したか？」に対して、第５の原因として「設計室間に過剰な競争心があった。」という答えが得られる。
このようにして事故に直結した表面的な第１の原因「設計不良」だけでなく、第１の原因を生じさせた隠れたヒューマンエラーの原因、「コミュニケーション不足」、「組織の壁の存在」等を見つけて、その対策を講ずる方法がとられている。

また、特許文献１には、事故・トラブルに至るまでの事象やその発生時刻等を入力して、事象を時系列的に連鎖した、いわゆるバリエーションツリーを作成する手法が開示されている。前記従来技術によれば、事故の発生要因を、人に関する問題点を含め４つの問題点に分離して表示するとともに、関連若しくは類似する過去の事故事例に関する問題点およびその対応策を提示している。
特開平９−２２３１３号公報（段落［００３４］〜［００５７］）

しかしながら、前記何故何故分析の方法では、分析者の能力や考え方に依存するところが大きいので、図１５に示すように、事故や不具合の原因を何故何故分析した結果、原因の本質を解明した場合は、「本質的な解決策」を打ち出し、「本質的な解決策にもとづく、教育、組織、手順書、ルール等の改定」、「事故や不具合の再発防止」と繋がるのに対し、「皮相的な原因解明」で終わった場合はそううまくはいかない。つまり、「皮相的な原因解明」は、「安易な解決策」に導き、「安易な解決策にもとづく手順書やルール等の改定」、「事故や不具合の再発」と繋がる可能性が大きい。
ヒューマンエラーは、曖昧さがあったり多くの要因が関連したりして、その要因分析が困難であるため、単に、「人に関する問題点」という大きな捉え方では、適切な要因分析が困難であるという問題点があった。

また、前記何故何故分析の手法や特許文献１に開示された技術においては、分析者がヒューマンエラー分析の専門的知識、例えば、心理分析学、安全工学、人間工学等を有する者ならば、ヒューマンエラーの発生した要因を的確に整理若しくは表示することができるが、一般の担当者レベルの知識を有するものが、これらの方法で的確に要因を整理若しくは表示することは容易ではなかった。つまり、一般の担当者レベルの知識を有するものが、ヒューマンエラー分析の専門家のように、十分に、事故や不具合等の原因となったヒューマンエラーの要因を分析することができないという問題点があった。

そこで、本発明は、より正確かつ迅速にヒューマンエラーの要因分析等を行なうことができるヒューマンエラー分析支援装置と分析支援方法を提供することを目的とする。

前記課題を解決するため本発明は、人為的な誤りであるヒューマンエラーの発生する種々の要因を分類し、個々の分類された要因に対して、当該要因を生じさせる関連要因を関係付けるリンク先情報を付して格納するヒューマンエラー要因データベースを記憶する記憶手段と、ヒューマンエラー要因データベースの要因をユーザが選択手段で選択可能に表示する表示手段と、選択された要因に対する関連要因をヒューマンエラー要因データベースにもとづいて検索する検索手段と、を備え、事故、不具合が発生した場合のヒューマンエラーの原因分析において、ユーザが選択手段で選択した要因に対して、検索手段はリンク先情報にもとづいてヒューマンエラー要因データベースを参照して関連要因を検索し、検索された関連要因を表示手段によって表示し、ユーザが選択手段によって関連要因中から該当する関連要因を選択可能なように当該関連要因を表示手段に表示し、選択手段による選択により、次々と連鎖的に関連要因を遡及検索および選択可能とすることを特徴とする。

本発明によれば、より正確かつ迅速にヒューマンエラーの分析等を行なうことができるヒューマンエラー分析支援装置および分析支援方法を提供することができる。

以下、本発明の実施の形態に係るヒューマンエラー分析支援装置について図１を参照しながら説明する。本実施の形態のヒューマンエラー分析支援装置は、パーソナルコンピュータで構成された場合を例にして述べる。図１は、ヒューマンエラー分析支援装置の概略構成図である。図１に示すように、ヒューマンエラー分析支援装置１を構成するパーソナルコンピュータは、ＣＰＵ１１、ハードディスク等の記憶装置（記憶手段）１３、メモリ［ランダムアクセスメモリ（ＲＡＭ）１４Ａ、リードオンリーメモリ（ＲＯＭ）１４Ｂ］、入出力インターフェース１５、これらの構成を結ぶバス１２、入出力インターフェース１５に接続されたプリンタ１６、液晶表示装置等の表示装置（表示手段）１７、マウス（選択手段）１８、およびキーボード（選択手段）１９を含んで構成されている。

記憶装置１３には、ヒューマンエラー分析支援装置１を実現するためのアプリケーションプログラム４０と、表示装置１７の出力する画面の各種フォーマットと、ヒューマンエラーの要因を遡及的連鎖的に検索するためのヒューマンエラー要因データベース４３と、後記する種々のファイル等が格納されている。
記憶装置１３に格納されるファイルとしては、例えば、ユーザがヒューマンエラーの要因を一次要因として選択するときのガイドのためのエラーカテゴリ集を納めたエラーカテゴリ集ファイル４１、事故や不具合の要約を登録した要約ファイル４５、事故や不具合に係るイベントの時系列を登録した時系列的管理表ファイル４７、後記するヒューマンエラー分析結果の要因の繋がりを示す分析フローを登録する分析フローファイル４８と、分析フローファイル４８に登録された要因に対してユーザが入力した対策を登録した対策ファイル４９、各事故・不具合毎に作成された報告書を登録した報告書ファイル５１、統計データ５３等がある。

ここで、ＣＰＵ１１がアプリケーションプログラムを実行することにより実現されるヒューマンエラー分析支援装置１の各機能構成部を、図２を参照しながら説明する。図２は機能構成図である。
ＣＰＵ１１は、機能構成部として入力画面表示部２１、要約作成部２２、時系列的管理表作成部２３、エラーコード入力部２４、ヒューマンエラー要因検索部（検索手段）２５、ヒューマンエラー要因登録部２６、分析フロー修正部２７、対策作成部２８、報告書作成部２９、統計データ作成部３０を含んで構成されている。

入力画面表示部２１は、本発明の表示手段を実現するものであり、ヒューマンエラー分析支援装置１における後記する全体フローチャート（図３参照）の各ステップにおける表示装置１７へ表示する入力画面フォーマットの切替制御をし、個々の入力画面における入力および表示制御を、要約作成部２２、時系列的管理表作成部２３、エラーコード入力部２４、ヒューマンエラー要因検索部２５、ヒューマンエラー要因登録部２６、分析フロー修正部２７、対策作成部２８、報告書作成部２９、統計データ作成部３０に制御されて行う。

前記機能構成部の概要説明は、後記する全体フローチャートの説明の中で行なう。図３は本ヒューマンエラー分析支援装置における処理の全体の流れを示すフローチャートである。
《全体フローチャートと機能構成部の概要説明》
ステップＳ１１では、事故情報、不具合情報の要約入力を受け付ける（事故情報、不具合情報の要約の作成）。
ヒューマンエラー分析支援装置１を起動すると、先ず、要約作成部２２が、事故情報、不具合情報の要約入力用の入力画面フォーマットを記憶装置１３から読み出し、入力画面表示部２１に受け渡し、表示装置１７に表示させる。そして、ユーザがマウス１８およびキーボード１９を用いて事故情報、不具合情報の要約を入力するのを受け付ける。
ステップＳ１２では、事故や不具合に係るイベントの時系列的な入力の受付および整理を行なう（時系列的管理表の作成）。
時系列的管理表作成部２３が、時系列的管理表作成のための入力用の入力画面フォーマットを記憶装置１３から読み出し、入力画面表示部２１に受け渡し、表示装置１７に表示させる。そして、ユーザがマウス１８およびキーボード１９を用いて時系列的管理表作成のために入力するのを受け付ける。

ステップＳ１３では、会話処理によるヒューマンエラーの要因分析を行なう。
先ず、エラーコード入力部２４がエラーカテゴリ集ファイル４１を記憶装置１３から読み出し、入力画面表示部２１に受け渡し、表示装置１７に表示させる。そして、ユーザがマウス１８を用いてエラーカテゴリの選択入力するのを受け付ける。その後、ヒューマンエラー要因検索部２５が、ヒューマンエラー要因データベース４３を記憶装置１３から読み出し、入力画面表示部２１に受け渡し、表示装置１７に表示させる。そして、ユーザがマウス１８を用いてヒューマンエラーの要因を選択入力するのを受け付け、選択された要因に対して対応付けられている後記するリンク先情報にもとづいて関連要因をヒューマンエラー要因データベース４３から検索してユーザが当該関連要因を選択可能に表示装置１７にも表示させる。次いで、ユーザがマウス１８を用いて関連要因を選択入力するのを受け付け、選択された関連要因に対して対応付けられているリンク先情報にもとづいて次の関連要因をヒューマンエラー要因データベース４３から検索してユーザが当該の関連要因を選択可能に表示装置１７にも表示させる。このような一連のヒューマンエラー要因検索部２５による会話処理による遡及的連鎖的な関連要因の検索を行いヒューマンエラーの要因の分析が終了した後、ヒューマンエラー要因検索部２５が、選択されたヒューマンエラーの要因をその遡及的連鎖的関係の情報とともに記載した分析フローを作成し、分析フローファイル４８として記憶装置１３に記憶させる。

この時、ステップＳ１２で作成された時系列的管理表を、小画面に表示させてどのイベントにおけるヒューマンエラーの要因を扱っているのか、ユーザが確認しながらステップＳ１３の要因分析の作業ができるようにすると、ユーザに都合が良い。
なお、会話処理によるヒューマンエラーの要因分析の過程で、後記する動機的原因の項目を追加してヒューマンエラー要因データベース４３を拡張する必要がある場合は、ヒューマンエラー要因登録部２６が、ヒューマンエラー要因データベース４３を更新する。

ステップＳ１４では、ステップＳ１３において作成された分析フローに対して、会話処理によりユーザの修正入力を受け付け、ユーザに分析フローを修正させる。
分析フロー修正部２７は、ステップＳ１３でヒューマンエラー要因検索部２５が記憶させた分析フローファイル４８を記憶装置１３から読み出し、入力画面表示部２１に受け渡し、表示装置１７に表示させる。そして、ユーザがマウス１８およびキーボード１９を用いて、表示された分析フローに表示された要因や動機的原因の用語を今回の事故・不具合に即した適切な用語に置き直したり、冗長な要因の削除を行なったり、検索された関連要因の中から最終要因の指定をしたりする入力を受け付け、ユーザに分析フローを修正させる。分析フロー修正部２７により修正された分析フローは分析フローファイル４８として記憶装置１３に記憶させる。

ステップＳ１５では、会話処理による再発防止対策の作成を行なう。
対策作成部２８は、ステップＳ１４で修正された分析フローファイル４８を読み出し、入力画面表示部２１に受け渡し、表示装置１７に表示させる。そして、ユーザがマウス１８およびキーボード１９を用いて再発防止対策の作成の入力するのを受け付ける。作成された再発防止対策は、対策ファイル４９として記憶装置１３に記憶させる。
ステップＳ１６では、報告書作成部２９がヒューマンエラー報告書の作成、登録を行なう。

ステップＳ１７では、統計データ作成部３０が、過去に行なった事故・不具合のヒューマンエラーの分析の結果、既に記憶装置１３に登録されている事故・不具合のヒューマンエラーの統計データ５３を呼び出し、今回分析した事故・不具合のヒューマンエラーの要因を加えて統計データを更新する。必要に応じて、統計データ５３のグラフ等の出力を行なう。

次に、全体フローチャートの各ステップの内容を詳細に説明する。その中で、必要に応じて各機能構成部の詳細な機能説明を行なう。
《要約作成》
先ず、図３に示したフローチャートのステップＳ１１の事故情報、不具合情報の要約入力について要約作成部２２の機能とともに詳細に説明する。
ステップＳ１１では、ユーザがヒューマンエラー分析支援装置１を立ち上げると、要約作成部２２が要約作成用の入力画面フォーマットを記憶装置１３から読み出し、入力画面表示部２１に受け渡し、表示装置１７に表示させ、事故情報・不具合情報の要約をユーザに入力させる。要約作成用の入力画面フォーマットには、ＧＵＩ（グラフィカル・ユーザインターフェース）である「入力完了」、「次ステップへ」のアイコンボタンが用意されており、マウス１８によりそのアイコンボタンをユーザがクリックすると次のステップＳ１２へ進むことができる。
事故情報、不具合情報の要約の内容は、例えば、以下の（１）〜（５）の項目を含んでいる（図４参照）。「」内は、本実施の形態の具体的説明のための不具合事象の例示である。
（１）プラント固有データ（プラント名、設備名、設備の機器番号、必要に応じて当該設備機器を区別するための仕様データ等）：「水処理設備の屋外貯蔵タンク」
（２）事故・不具合の発生日時：「２００６年３月１０日」
（３）事故・不具合事象名：「屋外貯蔵タンク機器の梱包不良」
（４）事故・不具合事象の発生の経緯：「設計部門の梱包仕様の一部訂正（防錆梱包の追加）が遅れ、当初の防錆梱包無しの指示のまま現地に納入されてしまった。」
（５）ヒューマンエラーとしての事故・不具合事象のタイトル：「設計の防錆梱包指示不良による屋外貯蔵タンク機器の梱包不良」
なお、本実施の形態の説明における具体例として、前記（１）〜（５）の項目の例示および図４に示すように、「水処理設備の屋外貯蔵タンク」の場合の事故・不具合の例における各項目の入力例を「」内に示してある。

《時系列的管理表作成》
次に、図３に示したフローチャートのステップＳ１２の事故や不具合に係るイベントの時系列的な入力および整理（時系列的管理表作成）について、図５から図７を参照しながら時系列的管理表作成部２３の機能を詳細に説明する。
図５は時系列的管理表作成部における事故や不具合に係るイベントの時系列的入力および整理をして、時系列的管理表を作成する制御の流れを示すフローチャートである。
ステップＳ１０１では、記憶装置１３に記憶された要約ファイル４５から、ステップＳ１１でユーザにより入力されたヒューマンエラーとしての事故・不具合事象のタイトルの読み込みを行ない、前記時系列的管理表作成用の入力画面フォーマットを表示する（フォーマットを表示する）。そして、読み込んだ前記タイトルは、時系列的管理表作成用のフォーマットのタイトル部分に自動的に表示される。

時系列的管理表作成用の入力画面フォーマットには、「次へ」、「戻る」、「部門入力終了」、「入力終了」、「入力訂正」等のアイコンボタンが用意されている。「次へ」は入力操作の完了後の次のステージへの移行操作に使用され、「戻る」はあるステージの入力操作完了後の次のステージの状態の時に、前のステージへの戻り操作に使用される。「部門入力終了」はイベントの時系列的な入力をする一つの系統の終了を指示するものであり、例えば、前記具体例において、設計部門Ａ、設計部門Ｂ、製造部門Ａ、製造部門Ｂ、検査部門、輸送部門が係わっているとすると、それぞれの１つの部門のイベントの時系列入力を終了する毎に、「部門入力終了」のアイコンボタンをクリックして、次の部門のイベントの時系列的な入力をするステージに移る（図５のステップＳ１０５に対応）。「入力終了」は時系列的管理表作成用の入力画面フォーマットによる入力完了を指示するもので、後記するステップＳ１０７に対応するアイコンボタンである。「入力訂正」は、後記するステップＳ１０８、Ｓ１０９の状態の入力画面フォーマットにおいて表示されるアイコンボタンであり、入力ミスを訂正できるように、ステップＳ１０３、Ｓ１０４での入力可能な状態に戻し、「次へ」と「戻る」のアイコンボタンを用いて、任意の部門の入力済みの情報を訂正できるようにするものである。
なお、ここでの具体例ではイベントの時系列的な入力をする系統を部門としたが、それに限定されず、個々の担当者としても良い。

ステップＳ１０２ではＬ＝１とする。ここで、Ｌはイベントの時系列的な入力をする系統の数である。
ステップＳ１０３では、ユーザに時系列的管理表作成用のフォーマットの最初の部門名の入力を促すように、カーソルを自動移動させ点滅させる。それを受けて、ユーザがキーボード１９により入力する。入力が完了したら、ユーザが「次へ」のアイコンボタンをクリックすることによりステップＳ１０４へ進む。
ステップＳ１０４では、カーソル６１が移動して事故・不具合事象に係る部門Ｌにおけるイベント情報とそのイベント情報の発生した日時情報の入力を促す。この入力に当たっては、必要に応じて事故・不具合事象の各イベントに対する注書を付記する。
この入力は、例えば、図６に示すような日時情報を入力する日時情報ウインド６３、イベント情報を入力するイベント情報ウインド６４、イベント情報に対する注書を入力する注書ウインド６５と、前記各種アイコンボタンを有した入力画面フォーマットで行なう。キーボード１９の方向キー「→」、「←」、「↓」、「↑」を押すことにより、カーソル６１が右、左、下、上に動き、表示されたイベントのウインドの数で足りない時には、方向キー「↓」により新たな未入力のウインドが表示される。

ここで、イベント情報とは、本フローチャートの一連の入力作業が終了して出力された時系列的管理表（図７参照）に示す、例えば、設計部門Ｂにおける「機器（水タンク）製作手配」、「梱包仕様の連絡依頼」、「仕様書入手一部修正」、「防錆梱包指示仕様書発行」等である。また、注書は、同じく吹き出し記号の中に記載された「機器製作手配時に防錆梱包指示の仕様書を発行しなかった」、「機器発送時防錆梱包指示の仕様書発行が遅れた（時間遅れをリカバしたが）」等の今回の事故・不具合事象の中でのヒューマンエラーを生じさせる要因に関係すると思われる事項、ヒューマンエラーそのもの（例えば、図７における「特急手配しなかった」、「仕様書を見なかった」、「最終荷姿を確認しなかった」等）である。

ステップＳ１０５では、アイコンボタン「部門入力終了」がクリックされたか否か（部門Ｌの入力完了か否か）をチェックする。アイコンボタン「部門入力終了」がクリックされた場合（Ｙｅｓ）は、ステップＳ１０６の次の部門の入力ステージ（Ｌ＝Ｌ＋１）へ進み、そうでない場合（Ｎｏ）は、ステップＳ１０４の入力可能状態を続ける。ステップＳ１０７では、アイコンボタン「入力終了」がクリックされたか否か（関係部門の入力終了か否か）をチェックする。アイコンボタン「入力終了」がクリックされた場合（Ｙｅｓ）は、ステップＳ１０８へ進み、そうでない場合（Ｎｏ）は、ステップＳ１０３に戻り、次の部門の入力を行なう。

ステップＳ１０８では、時系列的合成図の作成を行なう。ここでは、ステップＳ１０３からステップＳ１０７までに作成した関係各部門のイベントの時系列的な入力を図７に示すような時系列的管理表の形で表示する（ただし、図７中の矢印はステップＳ１０９で入力されるものである）。図７では、横軸が部門、縦軸が時間の流れを示し、イベント情報、注書が各部門の欄に表示される。なお、ここで各イベントの日時情報は表示させずに示してあるが、日時情報を表示させても良い。

次にステップＳ１０９では、出力−入力関係にあるイベント情報の関係付けの入力を受け付ける。ユーザがイベント間の前記関係付けを、マウス１８を用いて矢印で表すように入力する。この矢印の入力は、例えば、良く知られているように矢印の起点となるイベント情報の表示部分でマウス１８のクリックボタンを押し、その状態を保ってドラッグし、矢印の終点となるイベントの表示部分でダブルクリックして矢印の起点と終点を描かせる。「次へ」のアイコンボタンをユーザがクリックすることによりステップＳ１１０へ進む。
なお、図５のフローチャートには示されていないが、ステップＳ１０８、Ｓ１０９の画面表示においては、「次へ」、「戻る」のアイコンボタンのほかに「入力訂正」のアイコンボタンが表示されており、ステップＳ１０３、Ｓ１０４のステップの状態のステージに戻れるようになっている。

ステップＳ１１０では、図７に示すような時系列的管理表が表示装置１７に表示されるとともに、記憶装置１３に時系列的管理表ファイル４７が登録され、必要に応じてプリンタ１６からも出力される。
以上で、図３の全体フローチャートのステップＳ１２の詳細な説明を終わる。

《会話処理によるヒューマンエラーの要因分析》
次に図３に示したフローチャートのステップＳ１３の会話処理によるヒューマンエラーの要因分析について、図８、図９Ａ、図９Ｂおよび図１０Ａ〜図１０Ｄを参照しながら詳細に説明する。
ヒューマンエラー分析の専門家でない設計部門、製造部門、検査部門、輸送部門等の一般担当者でもヒューマンエラーの要因分析が出来るように、過去のヒューマンエラーの実際例を分析して作成されたエラーカテゴリ集ファイル４１およびヒューマンエラー要因データベース４３が、記憶装置１３に予め記憶されている。

図８はエラーカテゴリ集ファイル４１のデータ、つまり、エラーカテゴリ集を表の形で、ユーザにマウス１８やキーボード１９を用いて選択可能に提示するために、表示装置１７に表示させる場合の１例を示したものである。事故事象や不具合事象が発生したときの表面的、直接的なヒューマンエラーを、最左欄に示すような「時間（タイミング−忘れ）」、「時間（タイミング−遅すぎ）」、「順序」、「対象」等のエラーカテゴリに分け、左から２番目の欄にそれぞれのエラーカテゴリ毎にそのカテゴリに含まれるヒューマンエラーを発生させる直接的、表面的な要因を一次要因として列挙し、その次の欄に前記一次要因に対応付けられたエラーコード符号を示してある。
なお、この一次要因として列挙した項目は、後記する図９Ａ、図９Ｂのヒューマンエラー・リンク表の中分類、小分類の項目に対応し、エラーコード符号はヒューマンエラー・リンク表の中分類の項目に対応したものである。エラーコード符号については、必ずしもユーザに明示する必要は無く、ここでは、説明上明示してある。
また、抽象的表現の一次要因の理解を助けるために、一次要因をさらに分析した、より具体的な表現の二次要因の項目と、特殊エラー要因の欄とを設けて、一次要因を選びやすくしてある。

図９Ａ、図９Ｂは、前記ヒューマンエラー要因検索部２５において会話処理によりヒューマンエラーの生じた直接的、表面的な一次要因から隠れた本質的な要因を、遡及的連鎖的にヒューマンエラー要因データベース４３から検索するときに、ユーザが選択可能に表示装置１７に表示させるヒューマンエラー要因データベース４３の内容、つまり、ヒューマンエラー・リンク表である。以下、ヒューマンエラーの要因を単に「要因」と称する。最左欄には、要因の大分類の項目、例えば、「Ａ観察」、「Ｂ解釈」、「Ｃ計画」、「Ｄ一時的人間関連機能」、「Ｅ永続型人間関連機能」、・・・、「Ｊ組織」、・・・等の項目であり、その右隣欄の項目が要因の中分類の項目、さらに右隣欄が要因の小分類の項目である。このように、要因の項目は大分類、中分類、小分類と階層化され、大分類―中分類―小分類の階層関係を含めて各項目にコード符号が宛がわれコード化されている。
さらにその右隣のリンク先の欄は、ユーザがある小分類の項目の要因を選んだときに、その小分類の項目の要因を生じさせた可能性のある関連要因を検索するための各小分類の項目毎に割り当てられたリンク先の中分類の項目に対応するエラーコード符号（リンク先情報）である。このリンク先は、ヒューマンエラー要因データベース４３を前もって構築する際に、ヒューマンエラー分析の専門家が、選択された小分類の項目から関連する中分類の項目を検索するように一般化して設定されているので、関連要因を狭く限定しすぎないようにしてある。特に、リンク先を中分類にすることによって、検索の範囲を狭くしすぎるのを防止している。

その右の欄には小分類の項目の要因に対応して具体的に表現された小分類の項目の内容である動機的原因が記載されている。
ここで、「動機的原因」とは、人が行動したり、判断したりする、人がかかわったイベントの生じた心理的原因のことを称し、ヒューマンエラーの要因の具体的表現である。
例えば、「Ｃ．計画」−「１）計画不適切」−「ｂ）計画不良」に対しては、３つの動機的原因、「過去に事例がないため検討しなかった」、「役割分担の不備」、「組合せの検討をしなかった」が記載されている。
これらの、動機的原因は、過去のヒューマンエラーの分析にもとづいて、小分類項目毎に列挙されているが、新しい事故事象、不具合事象に対応して、ヒューマンエラー分析をしている際に追加記載が可能となっている。

図１０Ａ〜図１０Ｄは、ユーザとの会話処理によりヒューマンエラーの生じた直接的、表面的な一次要因から隠れた本質的な要因を、遡及的連鎖的に検索する制御の流れを示すフローチャートである。この制御は、エラーコード入力部２４、ヒューマンエラー要因検索部２５、ヒューマンエラー要因登録部２６で行なわれる。
（一次要因の選択）
先ず、会話処理によるヒューマンエラーの一次要因の選択の流れを説明する（ステップＳ２０１〜ステップＳ２０８、ステップＳ２３９〜Ｓ２４１）。
ステップＳ２０１では、エラーコード入力部２４がエラーカテゴリ集ファイル４１にアクセスしてエラーカテゴリ集を記憶装置１３から呼び出し、入力画面表示部２１に受け渡し、表示装置１７に図８に示すようなエラーカテゴリ集を表示させる。この表示画面には、例えば、「該当なし」、「選択終了」のアイコンボタンが表示されている。ユーザはこのエラーカテゴリ集の表示を見て、該当するエラーカテゴリの欄をマウス１８でクリックする。
ステップＳ２０２では、エラーコード入力部２４は、エラーカテゴリの選択があったか否かのチェックをする。エラーカテゴリの選択があった場合（Ｙｅｓ）は、ステップＳ２０３へ進み、ｍ＝０とする。ｍは、一次要因としてユーザがいくつの要因を選んだかを示す引数である。エラーカテゴリの選択がなかった場合（Ｎｏ）は、ステップＳ２０２を続ける。

ステップＳ２０４では、エラーコード入力部２４は、選択されたエラーカテゴリの一次要因を入力画面表示部２１において表示装置１７に詳細表示させる。図８のエラーカテゴリ集の例は、エラーカテゴリの種類を例示するため、一次要因の欄は数少ない項目数だけの例示としているが、実際には多数の項目を含むために、一次要因の選択を、カテゴリの選択、一次要因の選択の２段階で行なう。
図８に示したエラーカテゴリ集が、項目を選択可能に表示されているものとして、ユーザが一次要因と考える項目を一つ、または、複数、例えば、マウス１８でクリックして選択する。クリックして選ばれた項目欄は、例えば、背景色が変化して選択された状態を示し、選択された状態を変更するときは、その項目欄に対して再度クリックすると、背景色が選択されていない状態の背景色に戻る。ユーザは選択を終了したら、前記「選択終了」のアイコンボタンをクリックする。

ステップＳ２０５では、該当する一次要因は選択されたか、または、「該当なし」、「選択終了」がクリックされたかをチェックする。選択された場合は、ステップＳ２０６に進み、ｍ＝ｍ＋１とし、さらに、ステップＳ２０７に進んで、選択された一次要因の項目とエラーコード符号を引数ｍとともにＲＡＭ１４Ａに保存（一次要因の保存）し、ステップＳ２０５に戻る。
ステップＳ２０５において、「選択終了」の場合は、ステップＳ２０８へ進み、Ｍｍａｘ＝ｍとし、ステップＳ２０９へ進む。
ステップＳ２０５において、「該当なし」の場合は、ステップＳ２３９へ進む。ステップＳ２３９では、エラーコード入力部２４は、「エラーカテゴリ集の拡張要」のメッセージを表示装置１７へ、入力画面表示部２１を介して出力させる。このとき、一次要因追加の「Ｙｅｓ」、「Ｎｏ」のアイコンボタンを表示する。ユーザの「Ｙｅｓ」、「Ｎｏ」のアイコンボタンのクリックに応じ、ステップＳ２４０において、「Ｙｅｓ」の場合はステップＳ２４１へ進み、エラーコード入力部２４は、一次要因追加入力の入力画面を入力画面表示部２１に表示させる。そして、ユーザの一次要因の追加入力を受けて、ステップＳ２４１において、エラーカテゴリ集ファイル４１に、一次要因を追加する。その後、ステップＳ２０５に戻る。ステップＳ２４０において、「Ｎｏ」の場合はヒューマンエラー分析を終了する。

本実施の形態における「設計の防錆梱包指示不良による屋外貯蔵タンク機器の梱包不良」の具体例で示すと、ステップＳ２０１〜ステップＳ２０８の流れで、ユーザは図８に示したエラーカテゴリ集のエラーカテゴリの時間（タイミング−忘れ）を選択し、さらに、一次要因としてそのエラーカテゴリに含まれる「診断誤り」（エラーコード符号「Ｂ１」）、「計画不適切」（エラーコード符号「Ｃ１」）を選択する。

以上、ステップＳ２０１〜Ｓ２０８、および、ステップＳ２３９〜Ｓ２４１により、一次要因の選択作業が終了し、次に、主にヒューマンエラー要因検索部２５による選択された一次要因の具体的表現である動機的原因の登録、一次要因の関連要因の会話処理による遡及的連鎖的な検索、関連要因の具体的表現である動機的原因の登録に進む。

（一次要因の動機的原因の登録）
次に、会話処理による一次要因の動機的原因の登録の流れを説明する。この処理は主にヒューマンエラー要因検索部２５においてなされ、特にことわらない限り、ヒューマンエラー要因検索部２５を省略する。
ステップＳ２０９では、ヒューマンエラー要因検索部２５は、記憶装置１３のヒューマンエラー要因データベース４３にアクセスして、ヒューマンエラー・リンク表（以下、リンク表と略称する）を呼び出し、入力画面表示部２１に受け渡し、表示装置１７へ表示させる。ステップＳ２１０では、ｎ＝１、ｍ＝１とする。ここで、ｎは関連要因をどれだけの深さで検索したかを意味する引数である。ｍは、エラーカテゴリ集から選択された一次要因の数の引数であるが、個々の一次要因に対して、関連要因を検索していくことから、以下、ｍ系列の一次要因、ｍ系列のｎ次要因等と称する。
ステップＳ２１１では、ステップＳ２０７で保存された引数ｍの一次要因のエラーコード符号にもとづき、リンク表のｍ系列一次要因に対応する動機的原因を表示させる。この入力画面表示において、「選択終了」、「該当なし」のアイコンボタンが画面隅に表示される。
ユーザは、表示されたリンク表のｍ系列一次要因に対応する動機的原因の中から該当する動機的原因の項目をマウス１８でクリックして選択し、「選択終了」のアイコンボタンをクリックするか、「該当なし」のアイコンボタンをクリックする。
なお、リンク表が表示されている状態では、表示装置１７に小画面で前記時系列的管理表を表示させておいても良い。その場合、ユーザは時系列的管理表を見ながら動機的原因の選択ができるので選択操作上便利である。

ステップＳ２１２では、ｍ系列の一次要因の動機的原因の選択が終了したか、または、「該当なし」がクリックされたかをチェックする。「選択終了」のアイコンボタンがクリックされたときが、ｍ系列の一次要因の動機的原因の選択が終了した場合であり、ステップＳ２１３へ進み、ｍ系列の一次要因の動機的原因の登録をする。これは、選択された動機的原因の項目、それに対応するｍ系列の一次要因の小分類項目、リンク先のエラーコード符号、および図９Ａ、図９Ｂのリンク表に明示していない選択された動機的原因に対応したエラーコード符号を、ＲＡＭ１４Ａに記憶させることである。
ステップＳ２１３の後、ステップＳ２１４へ進み、ｍ＝ｍ＋１とし、ステップＳ２１５において、ｍがＭｍａｘより大きいか否かをチェックする。ｍがＭｍａｘより大きい場合（Ｙｅｓ）は、ステップＳ２１９へ進み、そうでない場合はステップＳ２１１へ戻り、次のｍ系列の一次要因に対して同様に繰り返す。

ステップＳ２１２において、ユーザが「該当なし」のアイコンボタンをクリックして、「該当なし」の場合は、ステップＳ２１６へ進み、「ヒューマンエラー要因データベースの拡張要」のメッセージを、入力画面表示部２１を介して表示装置１７に出力させる。このとき、動機的原因追加の「Ｙｅｓ」、「Ｎｏ」のアイコンボタンを表示する。ユーザの「Ｙｅｓ」、「Ｎｏ」のアイコンボタンのクリックに応じ、ステップＳ２１７において、動機的原因の追加か否か、つまり、「Ｙｅｓ」、「Ｎｏ」のアイコンボタンのいずれがクリックされたかをチェックする。「Ｙｅｓ」の場合はステップＳ２１８へ進み、ヒューマンエラー要因登録部２６は、動機的原因追加入力の入力画面を入力画面表示部２１に表示させる。そして、ユーザの動機的原因の追加入力を受けて、ヒューマンエラー要因登録部２６は、ヒューマンエラー要因データベース４３に、選定された小分類の要因に対する動機的原因を追加する。その後、ステップＳ２１３に移行する。ステップＳ２１７において、「Ｎｏ」の場合は当該ｍ系列の関連要因の検索を終了し、ステップＳ２１４へ進む。
以上、ステップＳ２０９〜Ｓ２１８により一次要因の動機的原因の登録が行なわれる。

本実施の形態における「設計の防錆梱包指示不良による屋外貯蔵タンク機器の梱包不良」の具体例で示すと、ステップＳ２０９〜ステップＳ２１５の流れで、ｍ＝１の系列として図９Ａ、図９Ｂに示したリンク集の要因の中分類「Ｂ解釈 １）診断誤り」に含まれる小分類および動機的原因が表示される。ユーザは一次要因の動機的原因として「組織の中での人の動きというものをうっかり忘れた。」の項目を選ぶ。そのリンク先のエラーコード符号はＥ３（図９Ａ参照）である。
また、ｍ＝２の系列として図９Ａ、図９Ｂに示したリンク集の要因の中分類「Ｃ計画 １）計画不適切」に含まれる小分類および動機的原因が表示される。ユーザは一次要因の動機的原因として「所掌業務が多く、じっくり考えて計画する余裕がなかった。」の項目を選ぶ。そのリンク先のエラーコード符号はＪ１、Ｊ２（図９Ｂ参照）である。

（［ｎ−１］次の要因に対する関連要因の選択と動機的原因の選択）
次に、会話処理による［ｎ−１］次の要因に対する関連要因とその具体的表現である動機的原因の選択およびの登録の流れを説明する。この処理は主にヒューマンエラー要因検索部２５においてなされ、特にことわらない限り、ヒューマンエラー要因検索部２５を省略する。
ステップＳ２１９でｎ＝ｎ＋１とする。つまり、繰り返しの最初はｎ＝２である。ステップＳ２２０でｍ＝１とし、ステップＳ２２１でｋ＝０とする。ここで、ｋはｍ系列のｎ次の関連要因の選択された数を示す引数である。
ステップＳ２２２では、ｍ系列の（ｎ−１）次要因、つまり、繰り返しの最初の場合は一次要因の動機的原因のリンク先を検索する。これは、ステップＳ２１３において、ＲＡＭ１４Ａに記憶されたｍ系列の一次要因の動機的原因のリンク先のエラーコード符号を読み出して、リンク表の該当する中分類の項目を検索することである。ステップＳ２２３では、ｍ系列の（ｎ−１）次要因の動機的原因のリンク先があったか否か、つまり、リンク先のエラーコード符号を読み出せたか否かをチェックする。ヒューマンエラー要因データベース４３のリンク表のヒューマンエラー要因の小分類の項目の中には、リンク先が登録されていない場合もあるからである。リンク先がある場合（Ｙｅｓ）は、ステップＳ２２４へ進み、リンク先がない場合（Ｎｏ）は、ステップＳ２３３へ進む。

ステップＳ２２４では、読み出されたリンク先の中分類のエラーコード符号にもとづき、図９Ａ、図９Ｂに示すリンク表の中分類の項目が特定され、入力画面表示部２１を介して表示装置１７に、リンク先の中分類のエラーコードに含まれる小分類の要因とそれを具体的に表した動機的原因を表示させる。この入力画面表示において、「選択終了」、「該当なし」のアイコンボタンが画面隅に表示される。
ユーザは、表示されたリンク先の関連要因、つまり、ｍ系列ｎ次要因と、それを具体的に表した動機的原因の中から該当する動機的原因の項目をマウス１８でクリックしてその欄の背景色を変えて選択状態にするか、または、「選択終了」のアイコンボタンをクリックするか、「該当なし」のアイコンボタンをクリックする。
なお、ｍ系列のｎ次要因の動機的原因として複数のものを選択することが可能である。

ステップＳ２２５では、該当する小分類の動機的原因の選択がされたか、または、「選択終了」、「該当なし」がクリックされたかをチェックする。「選択」された場合は、ステップＳ２２６へ進み、選択された小分類の動機的原因は、すでにＲＡＭ１４Ａに保存されているｍ系列の動機的原因と重複していないか否かをチェックする。重複している場合はステップＳ２２９へ進む。このとき、画面に「重複しています。登録しません。」とのメッセージを出力しても良い。重複していない場合は、ステップＳ２２７へ進み、ｍ系列ｎ次のｋ番目の動機的原因を保存する。これは、選択された動機的原因の項目をｍ系列のｎ次要因として対応する小分類項目、リンク先のエラーコード符号、および図９Ａ、図９ｂのリンク表に明示していない選択された動機的原因に対応したエラーコード符号を、ＲＡＭ１４Ａに記憶させることである。

次いで、ステップＳ２２８でｋ＝ｋ＋１とする。
なお、ステップＳ２２６〜Ｓ２２８では、選択された動機的原因が一つであると想定して記載しているが、ステップＳ２２４の後、ユーザが複数の動機的原因を選択可能とするようにステップＳ２２６〜Ｓ２２８を対応させることは容易にできる。
ステップＳ２２５において、ユーザが「該当なし」のアイコンボタンをクリックして、「該当なし」の場合は、ステップＳ２３０へ進み、「ヒューマンエラー要因データベースの拡張要」のメッセージを、入力画面表示部２１を介して表示装置１７に出力させる。このとき、動機的原因追加の「Ｙｅｓ」、「Ｎｏ」のアイコンボタンを表示する。ユーザの「Ｙｅｓ」、「Ｎｏ」のアイコンボタンのクリックに応じ、ステップＳ２３１において、動機的原因の追加か否か、つまり、「Ｙｅｓ」、「Ｎｏ」のアイコンボタンのいずれがクリックされたかをチェックする。「Ｙｅｓ」の場合はステップＳ２３２へ進み、ヒューマンエラー要因登録部２６は、動機的原因追加入力の入力画面を入力画面表示部２１に表示させる。そして、ユーザの動機的原因の追加入力を受けて、ヒューマンエラー要因登録部２６は、ヒューマンエラー要因データベース４３に、選択された小分類に対する動機的原因を追加する。その後、ステップＳ２２７へ進む。ステップＳ２３１において、「Ｎｏ」の場合はステップＳ２２９へ進む。
ステップＳ２２９では、ｍ系列の（ｎ−１）次要因の動機的原因のリンク先の検索されていないものが残っているか否かをチェックする。残っている場合は（Ｙｅｓ）は、ステップＳ２２４に戻り、ステップＳ２２４からステップＳ２３２を繰り返す。

ステップＳ２２３において、ｍ系列の（ｎ−１）次要因の動機的のリンク先が無かった場合（Ｎｏ）は、ステップＳ２３３において、ｍ＝Ｍｍａｘか否かをチェックする。ｍ≠Ｍｍａｘの場合（Ｎｏ）は、ステップＳ２３４へ進み、ｍ＝Ｍｍａｘの場合（Ｙｅｓ）は、ステップＳ２３７に進む。ステップＳ２３７では、（ｎ−１）次要因の１〜Ｍｍａｘ系列の全ての動機的原因のリンク先が無かったか否かをチェックする。リンク先があった場合（Ｎｏ）は、ステップＳ２３４へ進み、リンク先が無かった場合（Ｙｅｓ）は、ステップＳ２３８へ進む。

ステップＳ２２５において、「選択終了」のアイコンボタンがクリックされたときが、ｍ系列の（ｎ−１）次要因に対する関連要因の検索が終了した場合であり、ステップＳ２３４へ進む。ステップＳ２３３、ステップＳ２３７、ステップＳ２２９からステップＳ２３４へ進んだ場合、ｍ系列のｎ次要因の数Ｋｍｎをそのときのｋとする。その後、ステップＳ２３５へ進み、ｍ＝ｍ＋１とし、ステップＳ２３６において、ｍがＭｍａｘ以下か否かをチェックする。ｍがＭｍａｘ以下の場合（Ｙｅｓ）は、ステップＳ２２１へ戻り、次のｍ系列の（ｎ−１）次要因に対して同様に繰り返す。ステップＳ２３６においてｍがＭｍａｘより大きい場合（Ｎｏ）は、（ｎ−１）次要因に対する関連要因の検索がすべて終了したことを意味し、ステップＳ２１９へ戻り、ｎ＝ｎ＋１として次の次数の関連要因の検索をする。

ステップＳ２３７において、リンク先が無かった場合（Ｙｅｓ）は、ステップＳ２２４〜Ｓ２３２のｎ次要因の検索繰り返しにおいて、ユーザが選択した動機的原因が全てすでに繰り返しの中で検索されて重複しており、無限循環に入らないように、自動的にステップＳ２２７における動機的原因の保存をしなかった場合、または、ユーザが「該当なし」のアイコンボタンをクリックして、ステップＳ２３０へ進み、その後、動機的原因の追加もせず、ｎ次要因として何らステップＳ２２７で動機的原因の保存をしなかった場合である。ここで、検索された最後のｎ次要因の引数をＮとすると、ｎ＝２〜Ｎまで一次要因に対する関連要因が検索されたことになる。

本実施の形態における「設計の防錆梱包指示不良による屋外貯蔵タンク機器の梱包不良」の具体例で示すと、ステップＳ２１９〜ステップＳ２３７の流れで、ｍ＝１の系列の二次要因として図９Ａ、図９Ｂに示したリンク集の要因の中分類「Ｅ永続型人間関連機能 ３）認知機能不良」に含まれる小分類および動機的原因が表示される。ユーザは二次要因の動機的原因として「ヒューマンファクタを考慮しなかった」の項目を選ぶ。そのリンク先のエラーコード符号は無い。これで、これ以上高次の要因の遡及的連鎖的検索は終了する。
また、ｍ＝２の系列の二次要因として図９Ａ、図９Ｂに示したリンク集の要因の中分類「Ｊ組織 １）役割分担不良」に含まれる小分類および動機的原因が表示される。ユーザは二次要因の動機的原因として「役割分担が徹底していなかった。」の項目を選ぶ。そのリンク先のエラーコード符号はＣ２である。
ｍ＝２の系列のもう一つの二次要因として図９Ａ、図９Ｂに示したリンク集の要因の中分類「Ｊ組織 ２）運用規則不備」に含まれる小分類および動機的原因が表示される。ユーザは二次要因の動機的原因として小分類「運用規則に抜けあり」に対応した「管理規則不備」の項目を選ぶ。そのリンク先のエラーコード符号は無い。これで、これ以上高次の要因の遡及的連鎖的検索は終了する。
その後、ｍ＝２の系列の三次要因として図９Ａ、図９Ｂに示したリンク集の要因の中分類「Ｃ計画 ２）調整不良」に含まれる小分類および動機的原因が表示される。ユーザは三次要因の動機的原因として「該当なし」としてこれ以上高次の要因の遡及的連鎖的検索は終了する。

（検索結果の分析フローの登録）
ステップＳ２３８では、一連の一次要因に対する関連要因の遡及的連鎖的検索が終了したので、分析フローファイル４８を記憶装置１３に登録する。ここで、分析フローファイル４８を登録するとは、ステップＳ２１３においてＲＡＭ１４Ａに記憶させた、一次要因の動機的原因の項目、その対応する一次要因の小分類項目、リンク先のエラーコード符号、および図９Ａ、図９Ｂのリンク表に明示していない選択された動機的原因に対応したエラーコード符号、ならびに、ステップＳ２２７においてＲＡＭ１４Ａに記憶させた一連の動機的原因の項目、その対応する小分類項目、リンク先のエラーコード符号、および図９Ａ、図９Ｂのリンク表に明示していない選択された動機的原因に対応したエラーコード符号を、ｍ系列ごとに一次要因から最後のＮ次要因まで読み出して、記憶装置１３に記憶させることである。

なお、ヒューマンエラーの要因を前記のように会話処理により遡及的連鎖的に検索していく際に、ステップＳ２１３およびステップＳ２２７で保存された結果を、途中結果の分析フローとして、表示装置１７において小画面を発生させて、表示させても良い。このように途中結果の分析フローを表示させることにより、一連の一次要因に対する関連要因の遡及的連鎖的検索の進行状況がユーザに理解されやすくなり、便利である。

《会話処理による分析フローの修正》
次に、図３に示したフローチャートのステップＳ１４における分析フロー修正部２７の作用を、図１１を参照しながら説明する。分析フロー修正部２７は、図１０ＣのステップＳ２３８でヒューマンエラー要因検索部２５が記憶させた分析フローファイル４８を記憶装置１３から読み出し、入力画面表示部２１に受け渡し、表示装置１７に表示させる。
このとき、１〜Ｍｍａｘの一次要因の系列毎に、１次要因から最後のＮ次要因まで遡及的連鎖的な繋がり関係を矢印で示して、図１１のように表示する。そして、ユーザがマウス１８およびキーボード１９を用いて、表示された分析フローの表示された要因項目や動機的原因の項目に用いられている用語を、今回のタイトルの「設計の防錆梱包指示不良による屋外貯蔵タンク機器の梱包不良」のイベントに適切な用語に置きなおしたり、遡及的連鎖的に検索された要因の冗長なものを削除したりして、簡潔な連鎖とし、最終要因とユーザが考えるものを特定する。
図１１では、要因の小分類でＪ１ｃ「調整不良」の動機的原因として検索された破線枠で示した「役割分担が徹底していなかった。」を「責任分担不明確」にユーザが表現修正し、さらに、要因の小分類でＪ２ａ「運用規則に抜けあり」の動機的原因として検索された破線枠で示した「管理規則不備」を「規格基準の不備」に表現修正していることを示している。
修正された分析フローは分析フローファイル４８として再び記憶装置１３に記憶させる。

《会話処理による再発防止対策の作成》
次に、図３に示したフローチャートのステップＳ１５における対策作成部２８の作用を、図１２を参照しながら説明する。対策作成部２８は、図３に示したフローチャートのステップＳ１４で分析フロー修正部２７が記憶させた分析フローファイル４８を記憶装置１３から読み出し、入力画面表示部２１に受け渡し、表示装置１７に表示させる。
そして、表示された分析フローの最終要因の欄に表示されたそれぞれの動機的原因に対する再発防止対策をユーザが検討して、再発防止対策の内容をマウス１８およびキーボード１９を用いて入力する。図１２の縦線で区切られた左側は図３に示した全体フローチャートのステップＳ１４における修正された分析フローであり、右側に示した「ヒューマンファクタ感度向上教育」、「作業分担見直しと明確化」、「設計プロダクト・クォリティ・コントロール・ドキュメントの改善」が、ユーザが個々の最終要因の動機的原因に対して、ステップＳ１５において入力した再発防止対策である。
最終要因の動機的原因には、再発防止対策として提起するのに直結する用語が使用されているので、再発防止対策が連想しやすくなっている。もし、一次要因に対する動機的原因から対策防止策の発想をした場合は、前記のような再発防止対策を発想することは難しい。
なお、ユーザの再発防止対策の発想の手助けのために、過去の事例における再発防止対策を収集したデータ集を別途、記憶装置１３にキーワード検索可能な形で格納しておき、最終要因の動機的原因に含まれている用語を用いて、再発防止対策を検索して、過去の事例からのヒントで再発防止対策の発想を手助けするようにしても良い。
再発防止対策の入力が完了したら、ユーザは対策ファイル４９として記憶装置１３に記憶させる。

《ヒューマンエラー報告書の作成、登録》
次に図３に示したフローチャートのステップＳ１６のヒューマンエラー報告書の作成、登録について説明する。報告書作成部２９は、ステップＳ１１で作成された要約ファイル４５、ステップＳ１２で作成された時系列的管理表ファイル４７、ステップＳ１５で作成された対策ファイル４９をそれぞれ読み出して、一つのファイルとして結合し、報告書ファイル５１を作成する。ユーザのマウス１８、キーボード１９を用いた入力操作により、必要に応じて、目次や、写真、図面等の参考資料の追加を行なう。
また、途中経過としてのステップＳ１３の段階で作成された分析フローファイル４８も用いても良い。

《統計データの作成》
次に図３に示したフローチャートのステップＳ１７の統計データの作成について説明する。ステップＳ１７では、統計データ作成部３０が、過去に行なった事故・不具合のヒューマンエラーの分析の結果、既に記憶装置１３に登録されている事故・不具合のヒューマンエラーの一次要因および最終要因の統計データ５３を呼び出し、今回分析した事故・不具合のヒューマンエラーの一次要因および最終要因を加えて統計データを更新する。
このとき、ヒューマンエラー要因がヒューマンエラーを起こした個人に属するものか、組織に属するものかを判定して、それぞれ別個に統計データをとっても良い。必要に応じて、統計データ５３のグラフ等の出力を行なう。
図１３は、ヒューマンエラーの一次要因を図８に示したエラーカテゴリ毎に分類して統計を取った例を示す。

《効 果》
以上の実施の形態によれば、例えば、リンク表で表示装置１７に表示された一次要因に関連した二次要因、二次用要因に関連した三次要因が次々に遡及的連鎖的に表示され、表示された中分類の要因に対する小分類の中の動機的原因をユーザが選択していけば良いので、ユーザがヒューマンエラーの要因分析を行うに当たって、過去のヒューマンエラー分析によって構築されたヒューマンエラー要因データベース４３を利用し、容易に隠れた要因を検索できる。
特に、検索時に用いるリンク表の選択された小分類の項目に対するリンク先が大分類、中分類、小分類と階層化された中の中間階層である中分類の項目になっているので、ユーザに広い関連要因を提示できる。大分類の項目をリンク先とすると、リンク先として表示された項目の中に含まれる項目数が多すぎて、ヒューマンエラーの要因分析の効率が悪くなる。これに対し、中分類をリンク先としているので、ヒューマンエラーの要因分析の効率が良くなる。
また、検索に当たって、ヒューマンエラー分析の専門家が規定した、ややもすると抽象的で短い用語の小分類の項目選択をせず、小分類の項目に対応させた、より具体的な表現の動機的原因をユーザに選択させることによって小分類の項目の選択をさせているので、ユーザがヒューマンエラー分析の専門家でない場合でも、適切に小分類の項目を選択できる。

また、検索されたリンク先の小分類の項目に含まれる動機的原因の中に該当するものがない場合、リンク表を拡張することができるので、ユーザの本ヒューマンエラー分析支援装置１の使用ケースが増加するにつれ、リンク表の動機的原因の項目が増加し、より使いやすい物となる。また、適用する業種が異なった場合でも、大分類、中分類、小分類の項目の表現そのものは変更せず、動機的原因の表現だけをその業界の用語に照らしてより適切なものにすることで、広い業種で適用可能となる。

本発明のヒューマンエラー分析支援装置の概略構成図である。 ヒューマンエラー分析支援装置の機能構成図である。 ヒューマンエラー分析支援装置における処理の全体の流れを示す全体フローチャートである。 事故情報、不具合情報の要約の内容を説明する図である。 時系列的管理表を作成する制御の流れを示すフローチャートである。 時系列的管理表を作成する場合の入力画面を説明する図である。 時系列的管理表を説明する図である。 エラーカテゴリ集の内容を説明する図である。 ヒューマンエラー・リンク表の内容を説明する図である。 ヒューマンエラー・リンク表の内容を説明する図である。 会話処理によりヒューマンエラーの生じた直接的、表面的な一次要因から隠れた本質的な要因を、遡及的連鎖的に検索する制御の流れを示すフローチャートである。 会話処理によりヒューマンエラーの生じた直接的、表面的な一次要因から隠れた本質的な要因を、遡及的連鎖的に検索する制御の流れを示すフローチャートである。 会話処理によりヒューマンエラーの生じた直接的、表面的な一次要因から隠れた本質的な要因を、遡及的連鎖的に検索する制御の流れを示すフローチャートである。 会話処理によりヒューマンエラーの生じた直接的、表面的な一次要因から隠れた本質的な要因を、遡及的連鎖的に検索する制御の流れを示すフローチャートである。 分析フローの修正を説明する図である。 再発防止対策の作成を説明する図である。 統計データの出力例を説明する図である。 従来の何故何故分析の方法を説明する図である。 従来の何故何故分析による問題点を説明する図である。

符号の説明

１ ヒューマンエラー分析支援装置
１１ ＣＰＵ
１２ バス
１３ 記憶装置
１４Ａ ＲＡＭ
１４Ｂ ＲＯＭ
１５ 入出力インターフェース
１６ プリンタ
１７ 表示装置
１８ マウス
１９ キーボード
２１ 入力画面表示部
２２ 要約作成部
２３ 時系列的管理表作成部
２４ エラーコード入力部
２５ ヒューマンエラー要因検索部
２６ ヒューマンエラー要因登録部
２７ 分析フロー修正部
２８ 対策作成部
２９ 報告書作成部
３０ 統計データ作成部
４０ アプリケーションプログラム
４１ エラーカテゴリ集ファイル
４３ ヒューマンエラー要因データベース
４５ 要約ファイル
４７ 時系列的管理表ファイル
４８ 分析フローファイル
４９ 対策ファイル
５１ 報告書ファイル
５３ 統計データ
６１ カーソル
６３ 日時情報ウインド
６４ イベント情報ウインド
６５ 注書ウインド

Claims (5)

1. 人為的な誤りであるヒューマンエラーの発生する種々の要因を分類し、個々の分類された前記要因に対して、当該要因を生じさせる関連要因を関係付けるリンク先情報を付して格納するヒューマンエラー要因データベースを記憶する記憶手段と、
   前記ヒューマンエラー要因データベースの要因をユーザが選択手段で選択可能に表示する表示手段と、
   選択された前記要因に対する前記関連要因を前記ヒューマンエラー要因データベースにもとづいて検索する検索手段と、を備え、
   事故、不具合が発生した場合のヒューマンエラーの原因分析において、ユーザが前記選択手段で選択した要因に対して、前記検索手段は前記リンク先情報にもとづいて前記ヒューマンエラー要因データベースを参照して前記関連要因を検索し、検索された前記関連要因を前記表示手段によって表示し、
   ユーザが前記選択手段によって前記関連要因中から該当する関連要因を選択可能なように当該関連要因を前記表示手段に表示し、前記選択手段による選択により、次々と連鎖的に関連要因を遡及検索および選択可能とすることを特徴とするヒューマンエラー分析支援装置。
2. 前記ヒューマンエラー要因データベースは、種々の要因をコード化して分類し、さらに、前記分類の中で階層化されていることを特徴とする請求項１に記載のヒューマンエラー分析支援装置。
3. 前記要因を生じさせる関連要因を関係付けるリンク先情報は、前記分類の中で階層化されている要因のうちの、中間階層に含まれる要因に対応するコード符号であることを特徴とする請求項２に記載のヒューマンエラー分析支援装置。
4. 最初にユーザにより選択された要因と、該要因に対して前記連鎖的に遡及検索および選択された関連要因を、繋がり関係を示して出力することを特徴とする請求項１から請求項３のいずれか１項に記載のヒューマンエラー分析支援装置。
5. 人為的な誤りであるヒューマンエラーの発生する種々の要因を分析するためのヒューマンエラー分析支援装置における分析支援方法であって、
   前記要因を分類し、個々の分類された前記要因に対して、当該要因を生じさせる関連要因を関係付けるリンク先情報を付してヒューマンエラー要因データベースとして記憶手段に記憶させ、
   表示手段に、前記ヒューマンエラー要因データベースの要因をユーザが選択手段で選択可能に表示させ、
   前記ユーザにより選択された要因に対する前記関連要因を前記ヒューマンエラー要因データベースにもとづいて検索手段に検索させ、
   事故、不具合が発生した場合のヒューマンエラーの原因分析において、ユーザが前記選択手段で選択した要因に対して、前記検索手段は前記リンク先情報もとづいて前記ヒューマンエラー要因データベースを参照して前記関連要因を検索し、検索された前記関連要因を前記表示手段によって表示させ、
   ユーザが前記選択手段によって前記関連要因中から該当する関連要因を選択可能なように当該関連要因を前記表示手段に表示させ、前記選択手段による選択により、次々と連鎖的に関連要因を遡及検索および選択可能とすることを特徴とするヒューマンエラー分析支援装置における分析支援方法。

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