JP2006302197A - 医療過誤防止システム - Google Patents

Abstract

【課題】医療現場において実施行為入力と同時にインシデント情報を容易にリアルタイムに収集し、実施行為に関連する警告・対策情報を適時、医療従事者に提示して注意を喚起させることのできる医療過誤防止システムを提供する。
【解決手段】看護師６は、端末装置５にログインし、医療行為を実施する都度医療行為を識別する行為ＩＤ５９をサーバ３に送信する。サーバ３は、当該行為ＩＤ５９をキーにして、インシデント情報６７を抽出し、当該医療行為に対する警告情報を作成して端末装置５で提示させ、看護師６の注意を喚起する。また、サーバ３は行為ＩＤ５９をキーにして対策情報６９を抽出し、当該医療行為に対する警告情報を作成して端末装置５で提示させ、看護師６の注意を喚起する。尚、看護師６は、医療行為実施中、常時インシデント情報６７をサーバ３に登録することができる。
【選択図】図１１

Description

本発明は、医療事故を防止するために、人的要因である医療過誤情報を収集し、警告や対策等の情報を、医療実施を行う医療従事者に提示するシステムに関する。

医療の安全や、患者の安心の確保は、医療施設において重要な課題である。特に、医療現場での人身事故である「医療事故」のうち、人為的ミスが原因で医療従事者が注意し対策すれば防げるケースを「医療過誤」という。また、医療現場で患者に傷害が及ばないまでも、日常診療でヒヤリとしたり、ハットした事象を「インシデント」という。例えば、「インシデント」は、事故が起こりそうな状況に前もって気づいた事例や、誤った措置が実施されそうになる前に気づいた事例、誤った措置が実施されたが何ら影響の無かった事例などが挙げられる。

この医療過誤の発生を抑止する対策として、医療情報やインシデントレポートを収集、分析して対策案を立案し、実行するという手順が実行されている。

医療情報やインシデントレポートの収集により集まった情報を分析し、対策立案を支援するというシステムがある（特許文献１）。また、医療指示内容と実施内容とが異なる場合に警告を発するシステムがある（特許文献２）。

特開２００３−９１６００号公報 特開２００４−３０５５４号公報

医療過誤やインシデントの情報収集は、対策立案を行うための前提として非常に重要なものであるが、手間や動機付けの問題など様々な要因でうまく機能していない場合がある。例えば、インシデント情報を文書（インシデントレポート）に記載し提出する場合は、その手間が大変である。また、インシデントレポートを提出する作業者のメリットが判りにくく、場合によっては作業者の評価を下げる事態にならないとも限らないため、その動機付けが難しい。

従来技術では、インシデント情報の収集を行い、集まった情報を分析して対策立案を支援するシステムが提案されているが、医療行為の実施と平行してリアルタイムにインシデント情報を収集し、さらに警告情報や対策情報をリアルタイムに実施者である看護師等にフィードバックして提示するシステムはなかった。また、インシデント情報を気楽に記録できるように配慮したシステムはなかった。

本発明は、このような問題を鑑みてなされたもので、その目的とするところは、医療現場において実施行為入力と同時にインシデント情報を容易にリアルタイムに収集し、実施行為に関連する警告・対策情報を適時、医療従事者に提示して注意を喚起させることのできる医療過誤防止システムを提供することである。

前述した目的を達成するための本発明は、医療従事者の各種医療行為情報を管理するサーバと、前記各種医療行為情報を入力あるいは取得する少なくとも１つの端末装置と、がネットワークを介して互いに前記各種医療行為情報を送受可能に接続される医療過誤防止システムであって、前記端末装置は、前記サーバに前記医療従事者の医療行為を特定するための医療行為識別情報を送信する医療行為識別情報送信手段と、前記サーバに前記医療従事者の行為時に生じた過誤を示す過誤情報を送信する過誤情報送信手段とを具備し、前記サーバは、前記端末装置から受信した前記医療行為識別情報と前記過誤情報とを対応付けて過誤テーブルとして保持する保持手段と、前記過誤テーブルを参照し、前記端末装置から送信された前記医療行為識別情報に対応する過誤情報を検索する過誤情報検索手段と、前記端末装置に前記検索した過誤情報に基づく警告情報を送信する警告送信手段とを具備し、前記端末装置は、前記サーバから送信された警告情報を受信して提示することを特徴とする医療過誤防止システムである。

医療従事者とは、医療現場における、医師、看護師、薬剤師などの医療スタッフである。
医療行為とは、例えば医療現場における検査、手術、処方、リハビリ、注射等である。
端末装置とは、携帯電話、ＰＨＳ（Personal Handyphone System）、ＰＤＡ（Personal Digital Assistance：携帯情報端末）等の情報通信機器、及びパーソナルコンピュータやワークステーション等であり、文字データや画像データにより、診療録や看護記録、医療画像等の医療現場で発生する医療情報を提供する。また、端末装置は医療行為に対する対策情報や警告情報を提示する。
医療行為識別情報は、医療従事者を識別するための個人ＩＤ、複数の医療従事者を所定の基準でまとめてグループとして識別するためのグループＩＤ、患者確認、点滴、及び注射等の医療行為を識別するための行為ＩＤ等の少なくともいずれかである。

過誤情報は、医療従事者が医療行為を行う際に生じる過誤に関する情報であり、事故に至る前のヒヤリとしたりハッとした情報等も含まれるものとする。過誤情報の内容は、例えば、薬剤取り違え、患者取り違え、指示ミス、伝言ミスなど、個人的な要因に起因するものだけでなく、環境要因（施設、作業環境、職場文化、管理）に起因するものも含む。

警告情報は、サーバが過誤テーブルを参照し、医療行為識別情報に対応する過誤情報を検索して所定の方法で作成し、医療従事者の端末装置に送信して提示させる。例えば、特定の個人に、特定の過誤情報が突出して記録されている場合には、当該個人の端末装置には特に注意を喚起させる内容の警告情報を提示させるようにしても良い。また、同一の医療行為に対しては、一律に同一の警告情報を提示させるようにしても良い。

本発明による医療過誤防止システムは、端末装置が、医療従事者の医療行為を特定するための医療行為識別情報と、過誤情報を送信すると、サーバは医療行為識別情報と過誤情報とを対応付けて過誤テーブルとして保持する。また、サーバは過誤情報に基づく警告情報を作成して、医療従事者の端末装置に送信し提示させる。

望ましくは、前記サーバは、前記保持手段に、さらに、前記医療行為に関連する対策情報を保持し、前記サーバは、前記保持手段を参照し、前記端末装置から送信される前記医療行為識別情報に対応する前記対策情報を検索する対策情報検索手段と、前記端末装置に前記検索した対策情報を送信する対策情報送信手段とを具備し、前記端末装置は、前記サーバから受信した前記対策情報を提示する対策情報提示手段を具備する。

望ましくは、前記サーバは、所定の判断基準に基づいて、前記警告情報または前記対策情報の少なくともいずれかを、前記端末装置に送信し提示させる。
所定の判断基準とは、例えば所定の医療行為情報に対し一律に警告情報や対策情報を提示させてもよいし、医療従事者の個人ＩＤを識別し、特定の個人に対応する警告情報や対策情報を提示させるようにしても良い。

本発明によれば、医療現場において実施行為入力と同時にインシデント情報を容易にリアルタイムに収集し、実施行為に関連する警告・対策情報を適時、医療従事者に提示して注意を喚起させることのできる医療過誤防止システムを提供することができる。

以下に、図面に基づいて本発明の実施の形態を詳細に説明する。図１は、本実施の形態に係る医療過誤防止システム１の構成を示す図である。

（１．構成）
（１−１．医療過誤防止システム１の構成）
医療過誤防止システム１は、医療従事者の各種医療行為情報を管理するサーバ３と、看護師６等の医療従事者が保有する端末装置５とが、ネットワーク７等を介して接続される。

サーバ３は医療施設に設置されるコンピュータやワークステーション等である。端末装置５は、携帯電話、ＰＨＳ、ＰＤＡ等の情報通信機器等であり医療スタッフである看護師６が各自保有し、医療行為実施時に携帯することが望ましい。
また、医療スタッフが用いるパーソナルコンピュータも上記端末装置５の一形態として含まれる。

ネットワーク７は、病院内の院内ＬＡＮネットワークを想定しているが、院内ネットワークのほか、セキュリティの確立されたインターネット等であっても良い。また、携帯電話システム等の公衆通信網や、無線ＬＡＮシステム等の無線通信網、専用回線等の有線による通信網を組み合わせたものであっても良い。

（１−２．サーバ３の構成）
次にサーバ３の構成について、図２を用いて説明する。図２はサーバ３の構成を示す図である。サーバ３は、医療施設に設置されるコンピュータやワークステーションである。

サーバ３は、ＣＰＵ（Central Processing Unit：中央処理装置）等の制御部９と、フレキシブルディスクやＣＤ−ＲＯＭ等のメディアの読み込み書き込みを行うメディア入出力部１１と、ネットワークに接続するモデムやＬＡＮボード等の通信部１３と、キーボード、マウス又はマイク等の入力部１５と、プリンタ等の印刷部１７と、ＣＲＴや液晶表示装置等の表示部１９と、ＲＯＭ（Read Only Memory）２３、ＲＡＭ（Random Access Memory）２５、ＨＤＤ（Hard Disc Drive）２７等からなる記憶部２１とから構成され、それぞれがシステムバス２９で接続されている。ＨＤＤ２７に登録する内容については、図５乃至図１０を用いて説明する。

サーバ３の制御部９は、本実施の形態の医療過誤防止システム１を実行するプログラムや各種データ等を前述の記憶部２１のＲＯＭ２３又はＨＤＤ２７から、ＲＡＭ２５にロードして処理を実行する。

（１−３．端末装置５について）
次に、端末装置５の構成を図３、外観の一例を図４に示す。端末装置５は、携帯電話、ＰＨＳ、ＰＤＡ等の情報通信機器等であり医療従事者である看護師６等が各自保有することが望ましい。又は端末装置５はパーソナルコンピュータやワークステーション等であり、医療従事者である看護師６等が例えばユーザＩＤやパスワード等を入力し、ユーザ認証を行った上で共同で使用するようにしても良い。端末装置５は、診療録や看護記録、医療画像等の医療現場で発生する医療情報を、医療従事者である看護師６等に提供する。また、端末装置５は医療行為に対する対策情報や警告情報を看護師６等に提示する。

端末装置５は、図３に示すように、ＣＰＵ（Central Processing Unit：中央処理装置）等の制御部３１と、無線有線を問わずネットワークに接続するモデムやＬＡＮボード等の通信部３３と、警告音を発するスピーカや点滅表示等を行うＬＥＤ(Light Emitting Diode)等からなる出力部３５と、キー、スクロールキー、タッチパネル、スイッチ、バーコードリーダ又はマイク等からなる入力部３７と、液晶表示装置等の表示部３９と、ＣＰＵが処理を行う際に使用するＲＡＭ（図示せず）やデータ等を記憶するメモリ（図示せず）等からなる記憶部４１とから構成され、それぞれがシステムバス４３で接続されている。尚、出力部３５は、バイブレーション手段等であっても良い。

図４に端末装置５の外観の一例を示す。端末装置５は、例えば携帯型の情報端末装置であり、液晶表示装置等の表示部３９と、ボタンや十字入力キー等の入力部３７と、警告音等を発するスピーカ等の出力部３５等を備える。

（１−４．ＨＤＤ２７について）
次に、図５乃至図１０により、サーバ３のＨＤＤ２７に登録されるテーブルや、その内容等について説明する。図５は、本実施の形態の医療過誤防止システム１のサーバ３のＨＤＤ２７に格納されるテーブルの内容を示す図である。

ＨＤＤ２７には、個人情報テーブル４５、行為テーブル４７、インシデントテーブル４９、対策情報テーブル５１、対応テーブル５３等が格納される。

図６に、個人情報テーブル４５の内容を示す。個人情報テーブル４５には、個人を照合するための個人ＩＤ５５ごとに個人情報が格納される。即ち個人情報テーブル４５は、医療従事者（看護師６や医師等）の個人ＩＤ５５、氏名５７等の項目を有する。尚、図示していないが、その他個人情報に関する項目、例えば、住所、電話番号、年齢、性別等の項目を格納するようにしても良い。さらに、暗証番号等を格納し、照合に利用することで、本医療過誤防止システム１の機密性と信頼性を確保することが望ましい。

図７に、行為テーブル４７の内容を示す。行為テーブル４７には、検査、注射、手術等の医療行為を識別する行為ＩＤ５９に対して行為内容６１を対応させる。例えば、行為ＩＤ５９「Ｋ０００１」は、行為内容６１「患者登録」に対応する。

図８に、インシデントテーブル４９の内容を示す。インシデントテーブル４９には、インシデントＩＤ６３、個人ＩＤ５５、行為ＩＤ５９、インシデント情報６７等の項目が格納される。即ち、インシデント情報６７が看護師６等の端末装置５からサーバ３に送られる都度、サーバ３の制御部９は当該インシデント情報６７にインシデントＩＤ６３を自動的に付与し、インシデントテーブル４９に新規レコードを追加し更新する。

即ち、１レコードには、インシデントＩＤ６３、インシデント情報６７、当該インシデント情報６７を登録した看護師６等の個人ＩＤ５５、及び、当該インシデントが発生した時に行っていた医療行為を示す行為ＩＤ５９が格納される。尚、インシデント情報６７ごとに、サーバ３が受信した日時等を格納するようにしても良い。

尚、個人ＩＤ５５の項目には、当該インシデント情報６７に関わる複数の個人ＩＤ５５を格納するようにしても良い。また、複数の医療従事者をグループとして登録したグループＩＤを格納するようにしても良い。

例えば、図８によると、インシデントＩＤ６３「Ｉ０００１」のレコードには、個人ＩＤ５５「Ｍ０００５」の看護師６が、行為ＩＤ５９「Ｋ０００２」の処置中に、インシデント情報６７「伝言ミス」を登録したことを示す。

図９に、対策情報テーブル５１の内容を示す。対策情報テーブル５１には、対策ＩＤ６５に対する対策情報６９が格納される。例えば対策ＩＤ６５「Ｔ０００１」には、対策情報６９「患者を再確認して下さい。」が対応する。対策情報６９は、看護師６等の端末装置５に注意を喚起するために表示される内容である。

図１０に、対応テーブル５３の内容を示す。対応テーブル５３には、行為ＩＤ５９に対応する対策ＩＤ６５が格納される。例えば行為ＩＤ５９「Ｋ０００１」には、対策ＩＤ６５「Ｔ０００１」が対応することを示す。

以上説明した、個人情報テーブル４５、行為テーブル４７、対策情報テーブル５１、対応テーブル５３は、サーバ３のＨＤＤ２７に事前にそれぞれの内容が登録されている。但し、サーバ３の管理者等は、これらの内容の追加・変更・削除等を行うことが可能である。尚、インシデントテーブル４９は、本実施の形態の医療過誤防止システム１を実施する過程で、その内容が随時追加・更新されていく。

（２．処理手順）
次に、図１１により、本実施の形態の医療過誤防止システム１における対策情報・警告情報提示手順を説明する。また、図１２により、インシデント情報６７の登録の手順を説明する。また、図１３乃至図１５は、端末装置５の表示部３９に表示される内容の一例を示したものであり、適宜説明する。

（２−１．対策情報・警告情報提示手順）
まず、看護師６の所持する端末装置５の表示部３９に例えば、図１３に示す内容が表示されるものとする。即ち、日付７１、患者情報７３、医師等からの指示内容７４が表示される。次に看護師６が個人ＩＤ５５登録ボタン（図示しない）を押すと、端末装置５の制御部３１は、入力された個人ＩＤ５５をサーバ３に送信し、ログイン処理を行う（ステップ１００１）。

サーバ３の制御部９は、受信した個人ＩＤ５５を、個人情報テーブル４５（図６参照）を参照して、氏名５７等の情報と照合し、当該看護師６のログインを認証する（ステップ１００２）。尚、個人ＩＤ５５と共に、暗証番号などを導入し、ログイン時の照合に使用することが望ましい。

続いて、看護師６が、例えば図１３に示す端末装置５の表示部３９において、指示内容７４として表示されている医療行為を実施するものとする。図示していないが、看護師６が実施開始のボタン等を押すと、端末装置５の制御部３１は、当該医療行為（例えば臨時注射）に対応する行為ＩＤ５９をサーバ３に送信する（ステップ１００３）。

端末装置５の表示部３９には、図１４に示すように認証された看護師６の看護師情報７５と、実施情報７７が表示される。また、インシデント情報選択ボタン７９が表示される。看護師６は、ミスを発見したり、ヒヤリとしたり、ハッとしたりしたときに、いつでもインシデント情報選択ボタン７９を押してインシデント情報６７を登録することができる。このインシデント情報６７登録の処理手順については図１２により後述する。

サーバ３の制御部９は、受信した行為ＩＤ５９に対し、ＨＤＤ２７のインシデントテーブル４９（図８参照）にインシデント情報６７があるかどうかを検索する（ステップ１００４）。インシデントテーブル４９には、インシデント情報６７が登録されるたびにレコードが蓄積されている。もし、当該行為ＩＤ５９に該当するインシデント情報６７が登録されていなければ（ステップ１００４のＮＯ）、ステップ１００７に進む。

行為ＩＤ５９に該当するインシデント情報６７が登録されていれば（ステップ１００４のＹＥＳ）、サーバ３の制御部９は、行為ＩＤ５９に対するインシデント情報６７を抽出し、所定の判断基準に基づいて警告情報を作成し、端末装置５に送信する（ステップ１００５）。端末装置５の制御部３１は、表示部３９および出力部３５の少なくともいずれかに警告情報を提示する（ステップ１００６）。

所定の判断基準とは、例えばインシデントテーブル４９には、インシデント情報６７を登録した医療従事者の個人ＩＤ５５が格納されているので、ログイン中の看護師６の同じ医療行為（行為ＩＤ５９で識別する）におけるインシデント情報６７の登録頻度が高い場合には、警告情報の警告レベルを上げるようにする。例えば、警告音を発すると同時に、端末装置５の表示部３９に警告を促すポップアップ表示をさせるようにする。

また、例えば同じ行為ＩＤ５９に、異なる登録者から、同一のインシデント情報６７が複数登録されている場合には、サーバ３の制御部９は、当該医療行為（行為ＩＤ５９により識別する）には、同じ医療過誤を誘引する可能性があると判断する。従って、例えば看護師６等の端末装置５から、当該医療行為に対応する行為ＩＤ５９が送信されてくると、サーバ３の制御部９は、即時、当該インシデント情報６７に関わる注意を喚起する内容の警告情報を、当該端末装置５に提示させる。

また、その他、所定の判断基準として、サーバ３の制御部９は、インシデント情報６７の重要度に重み付けをして、警告情報を作成し端末装置５に提示させるようにしても良い。また、複数の警告情報を順次提示させるようにしても良い。

次に、ステップ１００７に進み、サーバ３の制御部９は、ＨＤＤ２７の対応テーブル５３（図１０参照）に行為ＩＤ５９に対する対策ＩＤ６５があるかどうか検索する（ステップ１００７）。行為ＩＤ５９に対する対策ＩＤ６５がなければ（ステップ１００７のＮＯ）、この行為ＩＤ５９に対する警告表示、対策表示の処理を終了する。

行為ＩＤ５９に対する対策ＩＤ６５があれば、サーバ３の制御部９は対策情報テーブル５１（図９参照）から対策情報６９を抽出し、端末装置５に送信する（ステップ１００８）。端末装置５の制御部３１は、受信した対策情報６９を提示し（ステップ１００９）、この行為ＩＤ５９に対する警告表示、対策表示の処理を終了する。

このように、図１１では、看護師６等が端末装置５から送信した医療行為に対応する行為ＩＤ５９をキーにして、サーバ３の制御部９はインシデント情報６７を基にした警告情報と、事前に登録されている行為ＩＤ５９に対する対策情報６９とを検索し、当該端末装置５に提示する手順を説明した。警告情報と、対策情報６の提示方法については、情報の分析、優先度、実行可能性等を考慮し適宜、端末装置５に提示することが望ましい。

尚、対策情報６は、医療行為（行為ＩＤ５９で識別する）に対応する一般的な対策内容が提示されるのに対し、警告情報は蓄積されるインシデント情報６７に基づいて柔軟に生成されるので、当該医療施設、作業環境、組織環境、管理状況に即した警告内容が提示される。

本実施の形態によると、図１１に示すように、看護師６等が端末装置５から医療行為に対応する行為ＩＤ５９を送信し、医療行為を行おうとする都度、当該医療行為について注意を喚起する内容の警告情報、或いは対策情報６が端末装置５に提示されるので、看護師６の医療過誤を未然に防止する効果が大きい。

（２−２．インシデント情報６７の登録手順）
医療従事者である看護師６等は、図１１の処理手順に従いログインして医療行為を実施している間に、事故を誘引するようなミスを発見したり、ヒヤリとしたり、ハッとした場合、端末装置５のインシデント情報選択ボタン７９を押してインシデント情報６７を登録する。このインシデント情報６７の登録手順を図１２により説明する。

看護師６が、図１４の端末装置５の表示部３９のインシデント情報選択ボタン７９を押すと、端末装置５の制御部３１は、インシデンが発生したと判断する（ステップ２００１のＹＥＳ）。端末装置５の表示部３９には、例えば図１５に示すようにインシデント情報選択ボタン７９に続いて、インシデント情報６７のリストが表示され、看護師６がいずれかを選択することにより容易にインシデント情報６７を入力することが可能となる。

看護師６（例えば個人ＩＤ５５が「Ｍ０００５」）が、例えば、点滴注射（図７の行為テーブル４７によれば行為ＩＤ５９「Ｋ０００２」）の医療行為を実施中に、伝言されていたことを間違えそうになったとする。看護師６は、図１５のインシデント情報６７のリストから「伝言ミス」を選択する。端末装置５の制御部３１は、選択されたインシデント情報６７（「伝言ミス」）を、サーバ３に送信する（ステップ２００２）。尚、端末装置５の制御部３１は、選択されたインシデント情報６７と共に、送信元の看護師６に対応する個人ＩＤ５５「Ｍ０００５」、及び医療行為に対応する行為ＩＤ５９「Ｋ０００２」、及び発生時刻（図示せず）等をサーバ３に送信する。

サーバ３の制御部９は、ＨＤＤ２７のインシデントテーブル４９（図８参照）に、新規のインシデントＩＤ６３によるレコードを作成し、端末装置５から受信したインシデント情報６７、送信元の個人ＩＤ５５、何の医療行為中に発生したインシデントであるかを示す行為ＩＤ５９等を登録して、インシデントテーブル４９を更新する（ステップ２００３）。

以上、インシデント情報６７の登録の手順について説明したが、端末装置５の制御部３１は、常時、インシデント情報６７の登録を待ち受ける状態にある。即ち看護師６が、端末装置５の入力部３７であるインシデント情報選択ボタン７９を押すと、端末装置５の制御部３１は即座にインシデント情報６７の登録処理（図１２）を行う。

即ち、看護師６は所持する端末装置５で指示内容７４を確認しつつ、医療行為の経過（実施情報７７等）を入力していく。当該端末装置５の表示部３９には、常時インシデント情報選択ボタン７９が入力可能な状態にあり、看護師６は容易にインシデント情報６７を入力できる。

また、看護師６は、医療行為の経過と共に行為ＩＤ５９を入力しつつインシデント情報６７を登録するので、医療行為（行為ＩＤ５９で識別する）とインシデント情報６７との相関性等の情報収集ができ、情報分析などの信頼精度が向上する。従って、当該医療施設や作業環境等に即した、信頼性の高いインシデント情報６７をリアルタイムに収集することができる。

（３．看護師６の端末装置５操作を中心とした処理手順）
図１１及び図１２で説明した、本実施の形態による端末装置５とサーバ３との間の処理を、看護師６による端末装置５の操作を中心として、図１６乃至図１８に示す。図１６は、看護師６が要因（個人要因）となる事象をインシデント情報６７として記録する場合を示す。図１７は、看護師６が、医師の指示の誤りに気付いた場合にインシデント情報６７として記録する場合を示す（個人要因と環境要因）。図１８は、その他の要因（作業環境、人間関係、管理等）によるインシデント情報６７を記録する場合を示す。

（３−１．個人要因によるインシデント情報６７）
図１６は、看護師６自身が要因であるインシデント情報６７の例を示す。まず、看護師６はログインしたあと、医師の指示を確認する（ステップ３００１）。例えば図１３に示す、医師の指示内容７４を確認する。次に、看護師６は指示対象である患者を確認する（ステップ３００２）。この時、看護師６が勘違い等で誤った患者を選択しそうになった場合（ステップ３００３のＹＥＳ）、看護師６は図１４に示すインシデント情報選択ボタン７９を押し、図１５に表示されるインシデント情報６７のリストから「患者取り違え」を選択する。

サーバ３の制御部９は、端末装置５から送信されたインシデント情報６７等を記憶部２１のＨＤＤ２７（インシデントテーブル４９）に記録する（ステップ３００４）。次回、看護師６が同様の処理（患者の確認）を行おうとすると、サーバ３の制御部９は、インシデントテーブル４９（図８参照）を参照し、看護師６の端末装置５に例えば「患者の再確認をして下さい。」等のような警告情報を表示させる。

次に、看護師６は薬剤を確認する（ステップ３００５）。看護師６が、誤った薬剤を選択しそうになった場合（ステップ３００６のＹＥＳ）、看護師６は図１４に示すインシデント情報選択ボタン７９を押し、図１５に表示されるインシデント情報６７のリストから「薬剤取り違え」を選択する。

サーバ３の制御部９は、端末装置５から送信されたインシデント情報６７等を記憶部２１のＨＤＤ２７（インシデントテーブル４９）に記録する（ステップ３００７）。次回、看護師６が同様の処理（薬剤の選択）を行おうとすると、サーバ３の制御部９は、インシデントテーブル４９（図８参照）を参照し、看護師６の端末装置５に例えば「薬剤の再確認をして下さい。」等のような警告情報を表示させる。

次に、看護師６は指示通りの患者、指示通りの薬剤で、医師の指示を実施する（ステップ３００８）。最後に、看護師６は端末装置５に、指示内容７４を実施完了した旨、実施登録を行う（ステップ３００９）。

このように図１６は、看護師６の個人要因によるインシデント情報６７の登録処理を示す。サーバ３の制御部９は、特定の看護師６に特定のインシデント情報６７が高頻度で登録されている場合等には、警告提示のレベルを上げる（例えば音声通知、点滅表示等を同時に行う）ようにしても良い。

（３−２．個人要因・環境要因によるインシデント情報６７）
図１７は、医師の指示ミスが要因となるインシデント情報６７の例を示す。まず、事前に医師が患者と薬剤を指定し、指示内容７４を入力する（ステップ４００１）。看護師６はログインしたあと、医師の指示を確認する（ステップ４００２）。例えば図１３に示す、医師の指示内容７４を確認する。次に、看護師６は指示対象である患者を確認する（ステップ４００３）。ここで患者誤認識等によるインシデント発生の可能性があるが、図１６で説明したので省略する。

次に、看護師６は、薬剤を確認する（ステップ４００４）。ここで薬剤誤認識等によるインシデント発生の可能性があるが、図１６で説明したので省略する。次に、看護師６は医師の指示に誤りがある（例えば指示された薬剤が誤っている）ことに気付いたとする（ステップ４００５のＹＥＳ）。

看護師６は図１４に示すインシデント情報選択ボタン７９を押し、図１５に表示されるインシデント情報６７のリストから「指示の誤り」を選択する。

サーバ３の制御部９は、端末装置５から送信されたインシデント情報６７等を記憶部２１のＨＤＤ２７（インシデントテーブル４９）に記録する（ステップ４００６）。次回、看護師６が同様の処理（例えば当該医師の指示による医療行為）を行おうとすると、サーバ３の制御部９は、インシデントテーブル４９を参照し、看護師６の端末装置５に例えば「指示内容の確認をして下さい。」等のような警告情報を表示させる。また、サーバ３の制御部９は、当該医師が同様の指示を作成しようとすると、当該医師の所持する端末装置５等に、例えば「指示内容の確認をして下さい。」等のような警告情報を表示させるようにしても良い。

次に、サーバ３の制御部９は、指示内容７４を確認するために、処置を中断させる（ステップ４００７）。即ち、看護師６の端末装置５、及び当該医師の端末装置５に「処置中断、指示内容を確認して下さい。」等の内容を表示させるようにしても良い。

尚、医師の指示に誤りがなければ（ステップ４００５のＮＯ）、或いは指示の修正や再確認が終了すると、看護師６は指示を実施し（ステップ４００８）、実施完了後に実施登録を行う（ステップ４００９）。

このように図１７は、医師の個人要因によるインシデント情報６７の登録処理を示す。或いは、薬剤の管理状況などの環境要因によるインシデント情報６７登録の一例を示す。

（３−３．インシデント情報６７と対策情報６９）
図１８は、環境等が要因となるインシデント情報６７の例を示す。看護師６はログインしたあと、医療行為の実施を開始する（ステップ５００１）。看護師６は、引継ミス、依頼内容誤解、伝言ミス等の発生に気付いたとする（ステップ５００２のＹＥＳ）。

看護師６は図１４に示すインシデント情報選択ボタン７９を押し、図１５に表示されるインシデント情報６７のリストから該当する内容を選択する。サーバ３の制御部９は、端末装置５から送信されたインシデント情報６７等を記憶部２１のＨＤＤ２７（インシデントテーブル４９）に記録する（ステップ５００３）。

次回、看護師６が同様の医療行為を行おうとすると、サーバ３の制御部９は、インシデントテーブル４９を参照し、看護師６の端末装置５に例えば「伝言内容の確認をして下さい。」等のような警告情報を表示させる。

尚、サーバ３の制御部９は、対応テーブル５３（図１０参照）の、行為ＩＤ５９に対応する対策ＩＤ６５から対策情報６９を検索し、上記インシデントテーブル４９の情報と対策情報６９との両者を分析して最適な警告情報又は対策情報６９を提示させるようにしても良い。

看護師６は、インシデント情報６７の登録を終了すると、指示通りに医療行為の実施を完了し（ステップ５００４）、実施完了後に実施登録を行う（ステップ５００５）。

尚、図１５において、看護師６はインシデント情報６７リストから、インシデント情報６７を選択するとしたが、看護師６がインシデント情報６７をテキスト情報として入力するようにしても良い。

（４．効果等）
このように、本実施の形態では、インシデント情報６７を、現場でリアルタイムに収集し、即時フィードバック情報として用いるので、医療環境に即した警告情報や対策情報の提示ができる。また、医療施設、医療環境ごとに独自性のある警告情報や対策情報を提示することができる。

また、看護師６は、端末装置５に行為ＩＤ５９を順次登録しつつ医療行為を実行していくが、本実施の形態によれば、当該行為ＩＤ５９登録の都度、必要に応じて最適な警告情報や対策情報が端末装置５に提示される。従って、看護師６の注意を促し、未然に医療過誤の発生を抑止する効果が大きい。

尚、本発明の技術的範囲は、前述した実施の形態に限られるものではない。当業者であれば、本願で開示した技術的思想の範疇内において、各種の変更例または修正例に想到し得ることは明らかであり、それらについても当然に本発明の技術的範囲に属するものと了解される。

本実施の形態における医療過誤防止システム１の構成を示す図 サーバ３の構造を示す図 端末装置５の構造を示す図 端末装置５の概観を示す図 ＨＤＤ２７の内容を示す図 個人情報テーブル４５を示す図 行為テーブル４７を示す図 インシデントテーブル４９を示す図 対策情報テーブル５１を示す図 対応テーブル５３を示す図 警告情報・対策情報の提示を示すフローチャート インシデント情報６７の登録を示すフローチャート 端末装置５の表示部３９を示す図 実施情報７７入力を示す図 インシデント情報６７の選択を示す図 看護師６自身の要因によるインシデント情報６７の登録を示す図 指示側要因によるインシデント情報６７の登録を示す図 環境要因、その他要因によるインシデント情報６７の登録を示す図

符号の説明

１………医療過誤防止システム
３………サーバ
５………端末装置
６………看護師
７………ネットワーク
９、３１………制御部
１１………メディア入出力部
１３、３３………通信部
１５、３７………入力部
１７………印刷部
１９、３９………表示部
２１、４１………記憶部
２３………ＲＯＭ
２５………ＲＡＭ
２７………ＨＤＤ
２９、４３………システムバス
３５………出力部
４５………個人情報テーブル
４７………行為テーブル
４９………インシデントテーブル
５１………対策情報テーブル
５３………対応テーブル
５５………個人ＩＤ
５７………氏名
５９………行為ＩＤ
６１………行為内容
６３………インシデントＩＤ
６７………インシデント情報
６９………対策情報
７１………日付
７３………患者情報
７４………指示内容
７５………看護師情報
７７………実施情報
７９………インシデント情報選択ボタン

Claims (3)

1. 医療従事者の各種医療行為情報を管理するサーバと、前記各種医療行為情報を入力あるいは取得する少なくとも１つの端末装置と、がネットワークを介して互いに前記各種医療行為情報を送受可能に接続される医療過誤防止システムであって、
   前記端末装置は、
   前記サーバに前記医療従事者の医療行為を特定するための医療行為識別情報を送信する医療行為識別情報送信手段と、
   前記サーバに前記医療従事者の行為時に生じた過誤を示す過誤情報を送信する過誤情報送信手段と、
   を具備し、
   前記サーバは、
   前記端末装置から受信した前記医療行為識別情報と前記過誤情報とを対応付けて過誤テーブルとして保持する保持手段と、
   前記過誤テーブルを参照し、前記端末装置から送信された前記医療行為識別情報に対応する過誤情報を検索する過誤情報検索手段と、
   前記端末装置に前記検索した過誤情報に基づく警告情報を送信する警告送信手段と、
   を具備し、
   前記端末装置は、前記サーバから送信された警告情報を受信して提示することを特徴とする医療過誤防止システム。
2. 前記サーバは、前記保持手段に、さらに、前記医療行為に関連する対策情報を保持し、
   前記サーバは、前記保持手段を参照し、前記端末装置から送信される前記医療行為識別情報に対応する前記対策情報を検索する対策情報検索手段と、
   前記端末装置に前記検索した対策情報を送信する対策情報送信手段と、
   を具備し、
   前記端末装置は、
   前記サーバから受信した前記対策情報を提示する対策情報提示手段を具備することを特徴とする請求項１に記載の医療過誤防止システム。
3. 前記サーバは、所定の判断基準に基づいて、前記警告情報または前記対策情報の少なくともいずれかを、前記端末装置に送信し提示させることを特徴とする請求項１又は請求項２に記載の医療過誤防止システム。

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