JP2001506882A - 最小侵襲性脈管および内視鏡手術のためのピン付きリテーナ外科手術用留め具、器具、およびその方法 - Google Patents

Abstract

(57)【要約】 ピン付きリテーナ器具の形態の外科手術用留め具（32）および方法が提供されるが、特に最小侵襲性（すなわち内視鏡検査的）外科手術により、グラフト（50）の動脈への吻合および他の軟組織吻合を構築することを目的とする。ピン付きリテーナ留め具（32）は、ニードル（10）およびリテーナ（30）を備える。ニードル（10）は、ベース（12）、シャフト（14）、および先端（16）を有し、これらにより、接合されるべきグラフトおよび動脈などを貫通して、この部材が縫合される。リテーナ（30）はニードルシャフトを受容し、かつこれに堅固に係合する開口を有し、ニードル（10）、ベース、およびリテーナ（30）の各協働表面の間で、グラフト（50）と動脈が共に封鎖する。器具は、その遠位端または作業端にニードル（10）およびリテーナ（30）を保持し、ハンドルにおける制御により、リテーナ（30）の付与が可能になる。本発明の方法は、ピン付きリテーナ留め具（32）および器具を採用し、軟組織を接合し、グラフトの動脈への吻合を構築する。

Description

【発明の詳細な説明】 最小侵襲性脈管および内視鏡手術のためのピン付きリテーナ外科手術用留め具、 器具、およびその方法 関連出願への相互参照 本出願は、本発明と同一発明者により出願され、かつ、本明細書中にその全体 が参考として援用された、以下の米国特許出願と関連する。すなわち、 １） 1997年１月９日に出願され、目下係属中の、"Sutured Staple Surgical Fasteners,Instruments and Methods for Minimally Invasive Vascular and E ndoscopic Surgery"という名称の、米国特許出願番号第08/781,579号 ２） 1997年１月９田こ出願され、目下係属中の、"Ferruled Loop Surgical Fasteners，Instruments，and Methods for Minimally Invasive Vascular and Endoscopic Surgery"という名称の、米国特許出願番号第08/781,577号 発明の分野 本発明は、最小侵襲的(minimally invasive)（または内視鏡的）な周辺脈管お よび心臓血管外科手術により、動脈置換またはバイパスグラフト処置のための装 置、器具、およびその方法の分野に関連する。 発明の背景 最小侵襲性外科手術により、外科医は、従来型の切開外科手術に比して痛みと 障害の度合いが少ない、多くの外科手術処置を実行できる。最小侵襲性のを最小 限にした外科手術の実施において、外科医は肉体壁を貫通する多数の小さな切開 部を作り、処置を必要とする組織に接近させる。典型例では、先鋭な貫通装置で ある套管針が、カニューレを用いて肉体内に搬送される。套管針が腹部壁または 胸部壁を貫通した後で、套管針は除去され、カニューレは一方端が外科手術が行 われる肉体腔に残され、他方端は体外に向けて開放される。カニューレは、典型 的には５ミリメートルから10ミリメートルの、時には20ミリメートル程度までの 小さな内径を有する。多数のかかるカニューレが任意の所与の外科手術のために 挿入される。 ミニチュアビデオカメラを含むのが典型的である、視覚機器は、これらカニュ ーレのうちの１つを通して挿入され、そして多様な外科手術器具及び開創器は、 他のカニューレを通して挿入される。視覚装置により提供される画像は、ビデオ スクリーンまたはテレビモニター上に表示され得、外科医がこれら器具をより良 好に視覚制御できるようにする。一般に使用される視覚機器は「内視鏡」と呼ば れるので、このタイプの外科治療は、しばしば、「内視鏡外科手術」と称される 。腹部において、内視鏡処置手順は腹腔鏡外科手術と称されるのが普通であり、 胸部では、胸腔鏡外科手術と称される。腹部処置手順は、腹腔（腹膜内空間）内 または腹腔後部に設けられた空間（腹膜後空間）内のいずれかで行われ得る。腹 膜後空間は、大動脈および脊椎に関する外科手術に特に有用である。 最小侵襲性外科手術は、胆嚢切除術ならびに食道および胃の逆流防止(anti-re flux)外科手術のような外科手術のための切開外科手術に、事実上取って代わっ ている。このようなことは、周辺脈管外科手術または心臓血管外科手術のいずれ かでは未だ起こっていない。重要なタイプの脈管外科手術は、罹病し、閉塞し、 または傷ついた動脈を置換またはバイパスすることである。動脈置換またはバイ パスグラフト処置は、長年の間、切開外科手術技術および多様な補綴グラフトを 利用して、実施されてきた。これらグラフトは織地（DacronまたはTeflon製であ ることが多い）として製造されるか、または、自己グラフト（患者本人の組織か ら採った）または異質グラフト（動物の組織から採った）として準備される。グ ラフトは、端面−端面、端面−側面、側面−側面を含む、多数の異なる位置で関 連動脈に接合され得る。動脈とグラフトとの間のこの接合は吻合術として公知で ある。動脈吻合術の構築は切開外科手術処置手順において外科医にとっては技術 的に難題で、最小侵襲性技術を利用した場合は、技術的にほとんど不可能である 。 多くの要因が、動脈置換またはバイパスグラフト法を実施する困難さの原因と なる。Wylie、Edwin J．らのSpringer-Verlag New York、1980年刊、"Manual of Vascular Surgery"を概観されたい。１つのかかる要因は、接合されるべき組織 は互いに関して精密に整列し、吻合術の一体性と開通性を確保しなければならな いことである。組織の１つがその端部に接近しすぎて固着された場合、縫合糸が 組織を引き裂き、組織と吻合の両方を損傷する。逆に、組織がそれらの端部から 離れすぎて接合された場合は、吻合の寸法を著しく狭め得る。別な要因は、組織 が適切に整列した後でさえ、組織にニードルを通し、縫合糸材に結び目を作り、 縫合糸材がもつれないことを確実に行うことは、困難であり、時間もかかる。こ れらの難点は、小寸法の動脈およびグラフトで、より困難にされる。周辺血管と 心臓血管の外科手術に処される動脈は、典型的には数ミリメートルから数センチ メートルでの直径範囲である。グラフトは、典型的には、それが装着される動脈 と概ね同一寸法である。かかる処置手順の難点に寄与する別な要因は、処置手順 を完了するのに利用できる制限された時間である。動脈置換またはバイパス移植 を外科医が完了しなければならない時間は限られており、というのも、処置手順 が行われている間は、動脈を流れる血液が存在しないからである。血流がただち に戻されなければ、場合によってはわずか30分程度で、動脈が供給を行っている 組織が著しい損傷を受け、または死に至ることさえあり得る（組織壊死）。これ に加えて、動脈置換またはバイパスグラフト法は、恒久的止血封鎖を達成するた め多くの縫合糸を正確に設置し、かつ間隔を設ける必要性からより困難にされる 。縫合糸の正確な設置と間隔設定(spacing)は、長期間の開通性を伴って吻合を 達成することにも必要とされる。 高度に訓練を積んだ経験豊富な外科医は、従来型の縫合糸および縫合技術を利 用して、切開外科手術で動脈置換およびバイパスグラフト法を実施できる。縫合 糸は、長い後ろに続く縫合材に装着すなわち「スウエッジオン(swedged on)され た」縫合ニードルを有する。ニードルは精密に制御され、グラフトと動脈の両方 を通して正確に設置されなければならない。後ろに続く縫合材は適切な張力で保 持され、グラフトと動脈を共に保持しなければならず、また、縫合材がもつれる のを阻止するように、注意深く操作されなければならない。切開外科手術では、 これら手技は必要な時間枠内で達せされ得るのが普通であり、従って、動脈血流 の長引く閉塞から起こり得る、後続の組織損傷（すなわち組織壊死）を回避でき る。 最小侵襲性外科手術技術を利用した、動脈へのグラフトの縫合処置の困難さに より、周辺脈管外科手術処置と心臓血管外科手術処置の両方において、この技術 の安全な使用を効果的に阻害してきた。最小侵襲性処置手順が腹腔、腹膜後空間 、または胸部で行われた場合は、外科手術が実施される空間はより制限され、関 連器官への接触(exposure)は、切開外科手術を伴う場合にくらべて、より制約さ れる。さらに、最小侵襲性処置手順において、外科手術に関連して支援用に使用 される機器は、カニューレを通して外科手術フィールドへ通される。カニューレ を通して機器を操作する場合、組織を互いに関連して適切に整列させて位置決め し、組織にニードルを通し、組織がいったん整列してから縫合材に結び目を作り 、縫合材がもつれるのを阻止することは極度に困難である。それ故、最小侵襲性 外科手術により形成された脈管吻合術の単独報告はあったが、所定の時間制限内 で安全にかかる処置手順を実施できるようにする、広く普及した外科手術的用途 については、いかなるシステムも提供されていなかった。 先に説明されたように、吻合は、接合されるべき組織を共に縫合することによ り、切開外科手術で形成されているのが一般的である。しかし、吻合術で接合さ れるべき組織の周辺にクリップを付与するための１つの公知のシステムが、Divi sion of U.S．Surgical CorporationであるAuto Suture Companyにより1995年に 出版された"ＶＣＳ Clip Applier System"と題するパンフレット中に開示されて いる。クリップは、非貫入様式で付与器具により組織周辺に付与され、すなわち 、クリップは組織を貫通しないで、むしろ、組織の周辺を締結する。先に説明し たように、接合されるbeki組織が互いに関して正しく整列することが、吻合を形 成するのに肝要となる。開示されたＶＣＳクリップ付与器は、組織を位置決めす る手段を有していない。クリップが付与され得る前に、まず組織が把持され、例 えば、普通の縫合術技術におけるようなニードルを用いて、および／または、組 織を共にするのに鉗子を用いて、組織を刺し通すことにより、互いに関して適切 に位置決めされなければならない。上述のように、最小侵襲性処置手順において かかる位置決め技術を実施する事は、極度に困難である。それ故目下、組織を操 作し、互いに関して所望の整列状態に位置決めすることが可能な、従って、最小 侵襲性処置手順で吻合を形成することが可能な、広汎な外科手術用途に適するシ ステムが必要である。 発明の要旨 前述の観点では、結び目を作ったり、後に続く縫合糸を管理したりするいずれ の必要も無い、最小侵襲性技術で周辺脈管および心臓血管外科手術を外科医が実 施できるようにする、外科手術用ニードル、リテーナ、および外科手術用留め具 提供することが、本発明の利点である。 罹患し、閉塞し、または損傷した動脈を迅速に、安全に、かつ信頼性をもって 置換またはバイパスするために、最小侵襲性処置手順において有用な、外科手術 用ニードル、リテーナ、および留め具を提供することが、本発明の利点である。 腹腔、腹膜後空間、または胸部において動脈とグラフトとの間の吻合を構築す る際に有用な外科手術用留め具を形成する、外科手術用ニードルおよびリテーナ を提供することが、本発明の利点である。 これらニードルおよびリテーナを精密に操作するための、また、最小侵襲性外 科手術により留め具を付与するための器具および方法を提供することが、本発明 の利点である。 切開外科手術で使用されるものと同一縫合技能および技術の多くを採用するこ とにより、最小侵襲性外科手術を外科医が実施できるようにする、留め具、器具 、および方法を提供することが、本発明の利点である。 他の軟組織吻合術を構築する際に、または最小侵襲性技術により他の軟組織を 共に接合する際に使用することが可能な、外科手術用ニードル、リテーナ、留め 具、および器具を提供することが、本発明の利点である。 伝統的切開外科手術でも使用が可能な、外科手術用ニードル、リテーナ、留め 具、および器具を提供することが、本発明の利点である。 上記利点および他の利点は、従来型縫合ニードルを操作する処理および従来型 縫合糸を用いてかかる吻合術を構築する処理に適用可能な、多くの同一技能およ び技術を採用する一方で、最小侵襲性外科手術により、脈管および他の吻合を外 科医が構築できるように設計されたニードルを提供することにより達成される。 上記および他の利点によれば、本発明の実施態様はニードルおよびリテーナを含 み、両者が共にされる時には、外科手術用留め具を備える。本発明は、軟組織を 共に接合する目的で、または、結び目と縫合糸の無い様式で脈管または他の吻合 を作り出す目的で、この留め具を付与するための器具を更に含み得る。ニードル はまた、リテーナ無しで、他の目的のために使用されてもよい。好ましい実施態 様では、ニードルは最初、付与器の一方の顎部で保持され、リテーナは最初、同 付与器の第２の顎部により後退位置に保持される。グラフトおよび動脈のような 、接合されるべき組織は、外科医が広く使用する縫合技術を用いて、ニードルに より刺し通され、操作される。ニードルの使用によりグラフトおよび動脈が刺し 通され、緊密に近接された後で、外科医はリテーナをその後退位置から、付与器 の内側で前進させ、ニードルを覆ってリテーナを設置し、ピン式リテーナ（結び 目無し、縫合糸無しの外科手術用留め具）を形成する。ニードルとリテーナは、 それらを使用するための器具および方法と共に用いて、最小侵襲性技術を利用し た、グラフトと動脈との間の吻合を可能にする。 本発明は最小侵襲性動脈グラフト法のために主として設計されているが、本発 明は、腹腔、腹膜後空間、または胸部において、最小侵襲性技術により、多様な 他の非脈管軟組織を共に装着するのにも有用である。例えば、本発明は、胃、腸 、または結腸で吻合を構築するために、もしくは、胃、食道、または横隔膜裂孔 に関与する標準的な逆流防止手術を実施するために利用され得る。本発明のニー ドル、留め具、および器具は切開外科手術処置手順で採用され得る。 図面の簡単な説明 本発明の上記および他の利点は、添付の図面と関連して理解されれば、以下の 詳細な説明の思慮に基づき明白となるが、同図面では、全体において同様の参照 文字は同様の部分を参照するものとする。 図１Ａ−Ｂは、本発明の外科手術用留め具の例示の実施態様を示す（図１Ａは 外科手術用ニードルおよびリテーナの正面および上面図を示し、図１Ｂは、図１ Ａのニードルおよびリテーナから形成された留め具の正面および上面図を示す） 。 図１Ｃ−Ｄは、本発明に従った外科手術用ニードルの追加の例示実施態様を示 す（図１Ｃはニードルの一実施態様の正面および上面図を示し、図１Ｄは別なニ ードル実施態様の正面および上面図を示す）。 図１Ｅは、図１Ｄの線１Ｅ−１Ｅを貫通する破断面の拡大図である。 図２Ａ−Ｂは、図１Ａおよび１Ｂに示されるリテーナの図を例示する（図２Ａ はリテーナの立面断面図であり、図２Ｂは平面図である）。 図３は、本発明のリテーナの代替の例示の実施態様の平面図である。 図４Ａ−４Ｂは、図２Ａ−２Ｂに例示されたリテーナの小突起の代替の例示の 実施態様の平面図である。 図４Ｃは、本発明の代替の実施態様に従ったリテーナの、断面図である。 図５Ａは、本発明に従ってグラフトと動脈との間の吻合を形成するための、図 １Ａ−Ｂの留め具の用途を例示する、定率拡大していない概略図である。 図５Ｂ−５Ｄは、本発明に従ってグラフトと動脈との間の吻合を形成するため の、ピン式リテーナの代替の実施態様の斜視および側面図である。 図６Ａおよび図６Ｂは、それぞれ、図１Ａ−１Ｂの外科手術用留め具を付与す るための具体的な外科手術用器具の正面および上面図である。 図７は、図６Ａおよび図６Ｂの器具のハンドル部の例示の実施態様の、立面部 分断面図である。 図８Ａおよび図８Ｂは、図６Ａ−Ｂの具体的な外科手術用器具の作業端または 遠位端の立面部分断面図である（図８Ａは、本発明の外科手術用留め具を付与す る間に、器具に相対してニードルが配向され得る位置のいくつかを例示し、図８ Ｂは、付与処理中にリテーナが保持される位置のいくつかを例示する）。 図９Ａおよび図９Ｂは、それぞれ、図６Ａ−Ｂの外科手術用器具のリテーナホ ルダーの、正面および上面図である。 図10は、図６Ａおよび図６Ｂの外科手術用器具のニードルホルダー部材アッセ ンブリの、上面図である。そして、 図11Ａおよび図11Ｂは、それぞれ、図１Ａ−Ｂの外科手術用留め具のニードル 部分の先端を切断(trim)するための器具の例示の実施態様と、かかる器具の作業 端の詳細図を例示する。 発明の詳細な説明 本発明の実施態様は、動脈およびグラフトを共に留めるためのピン式リテーナ 外科手術用留め具、並びに、留め具を付与するための方法および装置に関連する 。本発明の好ましい実施態様において、留め具は、切開外科手術処置手順で共通 して適用される縫合技術を利用して、最小侵襲性外科手術処置手順で付与され得 る。本発明は切開外科手術処置手順で使用されてもよいことも、思慮される。以 下により詳細に説明するが、本発明に従ったピン式リテーナ外科手術留め具は、 外科医が手動または自動で制御する携帯式器具により付与され得、または、代替 例として、留め具は、遠隔制御式ロボット機構により付与され得る。更に、本発 明の好ましい実施態様は血管動脈およびグラフトを共に固定するために使用され るが、組織どうし、または組織とグラフトとが共に固定される外科手術処置手順 で、本発明は組織どうし、または組織とグラフトとを共に固定するために使用さ れ得ることが理解される。本明細書中で使用されるように、「組織」という語は 、脈管通路または他の肉体器官を言及し、「グラフト」という語は、いずれの生 物学的移植組織または合成移植組織を言及し得る。 図１Ａおよび図１Ｂをここで参照すると、本発明に従ったピン式リテーナ外科 手術用留め具32は一般に、外科手術用ニードル10と、ニードル10上で受容および 固定可能なリテーナ30とを備える。ニードル10および留め具32のリテーナ30は、 グラフト50および動脈52のような組織を共に固着させることが可能である。ニー ドル10は一般に、選択された位置でグラフト50を刺し通し、グラフトを動脈52の 付近の位置に移動させ、選択された位置で動脈を刺し通して、留め具32による接 続のために、グラフトと動脈を精密かつ正確に整列させるために使用され得る。 ニードル10は生体適合材料から作成され、ベース12、長手シャフト14、および先 端16を含むのが好ましい。シャフト14および先端16には、真っ直ぐな形状から極 度に湾曲した形状まで、広範な形状と、多様な異なる寸法で供与され得る。例え ば、シャフトおよび先端は、図１Ｃのシャフト14および先端16により例示される ように、実質的にそれぞれの全長にわたって湾曲し、或いは、図１Ｄのシャフト 14および先端16により例示されるように、それぞれの長さの一部のみで湾曲し得 る。かかる形状を組み入れたニードルは、当該技術で公知である。本発明の好ま しい実施態様において、2−0から8−0の寸法の縫合糸とともに使用される市販の 入手可能な縫合ニードルと実質的に同一範囲の刺し通し点、曲率、および寸法が 供与されるのが好ましい。この範囲の刺し通し点、形状、および寸法は、切開外 科手術処置手順で従来型縫合ニードルとで現在使用されるのと本質的に同一縫合 （縫いとり）動作を外科医が採用できるようにし、かつ、本発明が広範な組織固 着応用例で使用され得るようにする。ニードルの精密な形状は、例えば患者の解 剖学的構造、外科手術器具の配置(geometry)、留め具が適用されるべき肉体領域 、ならびに、共に接合される組織の性質、タイプ、および厚み次第で変化し得る 。 ニードルは、ニードルが組織またはグラフトを貫通して移動する時に遭遇する 力に耐えるだけ、十分に強くなければならない。ニードルは、接合される構造を 刺し通し、或いは貫入するのに適する。ニードル10の先端16は、組織を傷つけ、 引き裂き、または組織の一体性に影響を及ぼすことなく、組織に貫入するように 設計された尖点を形成する。これは、切削端からは実質的に自由な、実質的に円 形、楕円形、または長円形の断面を備えた先端16を形成することにより、概して 達成される。しかし、ニードル10は、本発明の代替の実施態様においては、その 長さ部分に沿った切削端部を備えた先端を有し得る。ニードル10の先端16は、例 えば、ニードルが正常な動脈および比較的罹患していない動脈、石灰化した動脈 すなわち硬化（artrosclerotic）動脈、もしくは薄くなった、血管内膜切除され た(endarterectornized)動脈を貫通しているか否かによって、尖点へとテーパ形 状にされるか、鈍端を有し得る。鈍端のニードルは、外科医がまず、穴あけ具で 動脈（または他の組織）に穴をあける必要のある場所で使用するのが好ましいこ とがある。鈍端のニードルは、次いで、事前ポンチされた穴を通して貫入できる 。かかる処置手順は、ひどく石灰化した動脈に関与する事例において好ましいこ とがある。 シャフト14は、図１Ａおよび図１Ｂに例示されるように、ベース12の中央部で ニードル１０のベースに接合されるか、一体的に形成され得る。シャフトは、図 １Ｃおよび図１Ｄに例示されるように、代替例としてはベースの中心からオフセ ットされ、ベースの端部に近接してベースに接合され得る。ニードル10は、図１ Ｃに例示されるように、シャフト14の一部または全長に沿って、選択された間隔 でスペースを設けたマーキングを含み得る。これは、ベースに相対して接合され る組織のシャフト上の位置の視覚表示を外科医に提供する。マーキングは、付与 処理中にリテーナの位置を外科医が視覚的に判定できるようにして、リテーナを 設置する際に外科医を支援し、接合される組織を過剰に圧迫したり潜在的に損傷 させたりすること無く、リテーナがシャフト上に固着されるようにする。好まし い実施態様では、シャフトには、その長さの少なくとも一部にわたって、一定断 面直径および形状が設けられる（シャフトのリテーナ係合部と称する）。このよ うにして、外科医はシャフトのリテーナ係合部に沿ったいかなる点でもリテーナ を付与でき、実質的に同一程度の固着係合を達成する。これにより、固着される べき組織の性質及び厚みによって、シャフトに沿ったリテーナの最好適位置を外 科医が選択できる。 本発明の実施態様おいては、シャフトのリテーナ係合部には隆起部、または粗 面が設けられ得、リテーナがシャフトに配置されると、シャフトおよびリテーナ の堅固な係合を確保する。代替例では、シャフトのリテーナ係合部は、シャフト のリテーナ係合部上の所定位置に配置された爪を含み得る。この実施態様では、 リテーナは、リテーナの対応ニードル係合部が爪の中にパチンとはまるか、ある いはその内部で係合するまで、シャフトに沿って比較的自由に移動するように設 けられ得、その場合、リテーナはシャフト上に固定される。接合されるべき組織 のタイプと厚さ次第で、爪の位置は変化され得る。爪は、リテーナが爪の内部で 一旦係合すると、組織が共に堅固に保持される位置に設けられるのが、好ましい 。 ニードル10のベース12は、後述されるが、留め具付与器具の遠位端により取り 外し自在に保持されるように、構成される。この構成により、グラフト、動脈、 または他の組織を通るニードルを貫入中に外科医がニードルを制御し、そしてリ テーナが付与され、かつ留め具の処置が完了すると、器具からニードルを解放し て取り外すことが可能となる。ベースは少なくとも１つのスロットまたはフラン ジを有して、本発明の付与器具の遠位端にニードルが一時的に、しかし堅固にロ ックされ得る。例えば、図１Ａおよび図１Ｂに例示されるように、ベース12は溝 24または類似の構造を含み得、この構造は、付与器具上の係合機構（後述）によ り把持され得る。代替例として、ベース12は、付与器具上の係合機構により同様 に把持され得る、図１Ｃおよび図１Ｄに例示されるような、接線(tangential)ス ロットまたは類似構造を含み得る。これらスロットまたはフランジはまた、使用 中にニードルが回転または移動するのも阻止するのを補助し得るが、その結果、 ニードルは付与器具のニードル保持部材とともに一定配向を有する。図１Ａおよ び図１Ｂに例示されるように、ベースは、付与器具上の係合部に取り入れられる ベース上に、追加フランジ26を有し得て、付与中にニードルが回転または配向変 化するのを阻止する際に支援を行う。例えば、図１Ａおよび図１Ｂのニードルの フランジ部26は、図10に例示される後述のニードル支持部材102の平坦端部156に 係合し得る。当業者に理解されるように、ベース12は、留め具付与器具上のニー ドルの取り外し可能な把持とその固定配向を容易にするような、多様な形態から 形成され得る。 ベース12とリテーナ30は各々が、接合される組織を共に固着するように協働す る、対向する実質的に平坦な表面を有する。グラフトおよび動脈は、一方側では リテーナにより、他方側ではベースにより、図１Ｂに例示されるように、シャフ ト上で共に保持される。グラフト50が先に刺し通され、ベース12と接触状態にあ るように図１Ｂに例示されるが、代替例ではまず動脈52が刺し通され、次にグラ フトが刺し通され得ると、理解される。 図１Ａから図１Ｄを参照すると、ベース12は、シャフト14の隣接部分に実質的 に直交して延びる、実質的に平坦な上部表面を含む。以下により詳細に記載する ように、付与されるリテーナは、吻合部の他方側で動脈またはグラフトのいずれ かに接触する対応表面を有する。ベースおよびリテーナのそれぞれの対応表面は 十分な大きさを備え、付与された留め具によりグラフトおよび動脈に付与される 力が動脈とグラフトを共に有効に固着させ、実質的に止血封鎖を達成するのが好 ましい。動脈とグラフトを接合するためにリテーナを使用する場合は、血管を通 してニードルが移動する時に、ニードルが動脈に穴を設ける。穴がニードル自体 のシャフトよりも実質的に大きくても、動脈壁およびグラフト上のニードルベー スおよびリテーナにより、十分な力が及ぼされ、動脈の穴から血液が著しく漏出 するのを阻止する。この付与された力は、液体、栄養分、酸素などの各組織内部 での移動を含め、組織の健康を維持する天然の生物学的過程に干渉するほど大き くてはいけない。これら表面はまた、留め具がグラフトまたは動脈を通して急性 的または慢性的に回遊するのを阻止するのに十分な大きさでなければならない。 リテーナがシャフト上に付与された後は、リテーナおよびベースの対向する各表 面の間の間隔すなわち距離は、実質的に一定かつ、互いに平行に維持される。し かし、組織を傷つけることなく組織を共に堅固に固着するように、力の適正量お よび分配を各表面が供与する場合には、ベースおよびリテーナの対向する各表面 は必ずしも平行である必要はない。 ベースは多様な形状および寸法を有し得、ベースの上部表面は、リテーナの対 応する表面と実質的に同一形状を有する。この形状は、円形、楕円形、または長 円形であるのが好ましい。好ましくは、ベースの上部表面は（実質的に円形であ ろうと、楕円形であろうと、または長円形であろうと）約0.03インチと0.25イン チの間で最も狭い距離を横断して、一方端部から他方端部まで測定された最小距 離を有する。ベースの上部表面は、接合されるべき構造に接触するための、約0. 01平方インチと0.2平方インチの間の面積を備える表面を有するのが好ましい。 この表面の特定寸法および形状は、近接する組織の性質、厚み、および位置に依 存して選択され得る。 上述のように、本発明の好ましい実施態様は、血管動脈およびグラフトを共に 固着するために使用される。しかし、本発明のニードルおよびリテーナは、胸部 であれ、腹腔であれ、または腹膜後空間であれ（例えば、胃、腸、横隔膜裂孔な ど）、多様な非脈管軟組織を共に結着させるのに、実質的に同一様式で使用され 得る。各事例において、共に接合されるべき軟組織はニードルのシャフト上へと 刺し通され、ニードルのベースとリテーナとの間ではさまれる。 ニードルは、グラフト、動脈（石灰化されていても）、または胸部、腹腔、ま たは腹膜後腔における他の軟組織を通して挿入するために十分な硬度と強度を有 した、生体適合性材料から構成される。ニードルはまた、リテーナが付与する力 に耐えるのに十分な硬度と強度を有している。好ましくは、ニードルは、ステン レス鋼、タングステン、チタニウムのような非吸収性の生体適合材料から作成さ れる。これはまた、テフロンまたはナイロンのような非吸収性のプラスティック 、或いは、ポリグリコール酸のような生分解性ポリマーから作成され得る。動脈 とグラフトとの間の吻合については、非吸収性の留め具が必要とされる。しかし 、非吸収性留め具は、臨床状況に適正であれば（或る軟組織を共に一時的に接合 す る際や、胃、腸、または結腸に吻合を構築する際）、使用され得る。臨床適用が 吸収性留め具を必要とする場合は（例えば、腸吻合を設ける場合）、そのときは ニードルは生分解性材料から作成され得る。 リテーナ30に関連する詳細は、図１Ａおよび図１Ｂならびに図２Ａから図４Ｂ を参照しながらここに記載される。リテーナ30は２つの部材を備えるのが好まし く、弾性の硬質材料のベース36（図2Ａ）と、ベースに付着されるエラストマー キャップ34が挙げられる。キャップ34はいずれか好適な恒久的様式でベース36に 固着され得る。ベース36は均一な厚みの薄いプレート38と、プレートに形成され た２つ以上の小突起42を備え、同小突起は開口部44を規定する。開口部44は精密 に寸法決めされ、ニードルのシャフトを受容し、かつそれを堅固に係合するよう に構成される。好ましい実施態様では、開口部44はシャフト14の直径よりわずか に小さい直径を有して、ニードルの上にリテーナのぴったりしたフィットを確実 にする。リテーナは最小限の力でシャフト上を容易に滑るように、但し、反対方 向にリテーナを移動させようとする力に強く抵抗するように構成される。これは 主として、プレート38から外へ上向きに斜めに突出し、かつリテーナがニードル 10上で位置決めされるとシャフト14と係合する、小突起42により達成される。 リテーナがニードルのベースに向かってシャフト上へ押されると、薄いプレー トおよび／または小突起が変形される。この変形は、ニードル上にリテーナを付 与するのに必要な力を低減する。プレートが弾性の伸縮材料から作成されるので 、プレートおよび小突起は、リテーナとニードルを共に固着する際にバネ状接触 力を生じ支援を行う。ニードルのベースから離れる方向にリテーナを移動させよ うと試みて力が付与された場合、逆のことが起こる。ベースから離れるようにリ テーナを移動させようとする力が生じた場合、変形されたプレートは反対方向へ の変形に強く抵抗し、ベースから離れる運動に強く抵抗する。これは、リテーナ を付与するのに必要な力が、リテーナを除去させるのに必要な力よりも著しく低 くなることを可能にする。プレートの変形は、ベースから離れるようにリテーナ を移動させようとする力を、ニードルのシャフトに対して小突起により付与され る把持力に変換する。これに加えて、小突起は先鋭端部を伴って形成される。リ テーナが付与されると、プレートの変形は小突起の先鋭端部の部分がシャフトの 表 面に接触する事を引き起こす。ニードルのベースから離れる方向に、付与された リテーナを移動させようとする力が付与された場合は、それらの力は小突起の端 部がシャフト内を彫り込むようにし、シャフトに相対するリテーナの大きな運動 を阻止する際の支援を更に行う。 多くのプレートおよび小突起の幾何形状は、上記方法でリテーナおよびニード ルを堅固に係合させるために使用できる。好ましくは、小突起は、例えば、図２ Ａの小突起42により例示されるように、対称パターンで形成され、切削され、ま たは彫り抜かれ、プレート38の平面から外へ形成または屈曲される。リテーナの 中央開口を規定する３つの分離した小突起42が存在し、それにより少なくとも３ つの接触点が、ニードルのシャフト上の相補表面と備えて確立される。プレート 38および小突起42は様々な形状および寸法を有し得る。プレート38および小突起 42の２つの代替の形態が図４Ａおよび図４Ｂに例示される。プレートおよび小突 起の特定形状および寸法の代替例は、リテーナを挿入および除去するのに必要と される力を調節するために採用され得る。プレートおよび小突起の形状および寸 法は、ベース12とリテーナ30との間で保持される組織上の力の適正分布を提供す るリテーナのこの表面の必要性と一致しなければならない。小突起42についての 特定形状および寸法の選択は、実施されるべき外科手術処置手順と接合される組 織の特性である。リテーナの小突起は、シャフトの硬度よりも大きいのが好まし い。この硬度の差は、シャフトの表面を掘り込み、わずかに変形させることによ り、シャフトを把持する際に小突起を支援する。金属製の場合は、ニードルとリ テーナとの間の電解作用と電池反応を阻止するため、リテーナはニードルと同一 金属タイプの材料から作成されるのが好ましい。 図４Ｃに例示される本発明の代替の実施態様は、漏斗型開口222を有したリテ ーナ220を備え得る。従って、リテーナがニードル上に運ばれると、開口222の中 心は、最初は、ニードルの先端と精密に整列する必要がない。むしろ、わずかな 初期的不整列が存在することがあり、リテーナはそれでもニードル上に正確に位 置決めされる。図４Ｃのリテーナ220は、プラスティックまたは類似の剛性材料 から、好ましくは、開口222を通して受容されるニードルよりも柔軟な材料から 、形成されるのが好ましい。開口222の上部224は、シャフト14のリテーナ係合部 の 直径に近似する直径を有するべきである。従って、シャフト上のリテーナの緊密 なフィットが確保され、リテーナが載置されてしまうと、リテーナおよびシャフ トの相対移動が実質的に阻止される。好ましい実施態様では、リテーナ220は、 上述のような剛性または粗面シャフトと共に使用される。図２Ａに例示されるリ テーナ30はまた、漏斗型開口を有して、ニードルおよびリテーナ開口の初期不整 列に備える。かかる実施態様では、プレート38には厚みが設けられ得、プレート の下部表面（ベース12と並置される表面）は、プレートの上部表面に向かって内 側にテーパ形状となる、比較的大きな開口を有して、それにより、プレート38に 漏斗型開口を形成する。当業者によって理解されるように、リテーナには他の漏 斗型構造が設けられ得て、リテーナ開口の中心部とニードルとの初期的不整列に もかかわらず、ニードル上のリテーナの正確な位置決めを可能にする。 リテーナ30のキャップ34はリテーナベース36に装着され、リテーナの処理後に 、シャフト14を実質的に包囲または遮蔽するように構成される。ベース36は、ベ ース36のすそ部から内方向に突出するタブ46を含み得る。次に、キャップ34はベ ース36およびプレート38上にモールド成形され得て、それがタブ46を包囲し、そ れにより、ベース36にキャップ34を連結できるようにする。キャップは付与され た留め具のシャフトの端部がリテーナの上で突出するのを実質的に阻止し、そう でなければ、隣接する組織または構造を損傷する恐れがある。キャップ34はまた 、リテーナプレートがシャフトに接触する点の周囲で揺れ運動または旋回運動を 制限することにより、付与されたリテーナに安定性を供与する。好ましくは、キ ャップはポリテトラフルオロエチレンのような、柔軟エラストマー材料から作成 される。この材料により、ニードルの先端を切り離す前に、キャップが凹み得る ようにする。キャップが弾性的にその最初の形状に戻った場合、キャップは組織 および構造を越えて延び、それらをニードルの端部からより効果的に遮蔽する。 キャップ34はまた、開口44と実質的に軸方向に整列する穴を含み、ニードル10の シャフト14がそこをより容易に貫通できるようにする。 図１Ｃと関連して先に論じたように、ニードル10のベース12は接合されるべき 構造に接触するように非円形表面を有し得、シャフト14はベースの幾何中心から オフセットされ得る。リテーナ30の設計はニードルのベースの設計に符合するの が好ましい。例えば、図１Ａおよび図１Ｂのニードルベース12の対応する長円ま たは楕円形状での使用については、リテーナ30は図３に例示されるような長円ま たは楕円形状を有し得る。プレート38はベース12の表面に対応する表面を有して いるのが好ましく、そのもっとも狭い寸法部分を横断して一方端部から反対端部 まで測定された距離は、約0.03インチと0.25インチとの間である。プレート38は また、接合されるべき構造に接触する、約0.01平方インチと0.25平方インチとの 間の面積を備える表面を有するのが好ましい。これに加えて、ニードル10を用い た場合のように、リテーナ30は非吸収性の生分解性材料から形成されるのが好ま しい。しかし、リテーナ30は、本発明の代替の実施態様においては、生吸収性材 料から形成され得る。開口44は、図１Ｃおよび図１Ｄのオフセットニードルを利 用した使用については、図２Ａおよび図２Ｂならびに図３においてリテーナ30の 幾何中心から幾分かオフセットされ得る。 リテーナがニードルに適正位置に配置された後は、先端16は除去されるのが好 ましい。先端はニードルと一体に製造され得る。この場合、リテーナが付与され た後では、先端は切断され、除去される必要がある。例えば、図１Ａから図１Ｃ に例示されるように、シャフト14および先端16は一体ユニットを備え得る。代替 例として、先端は分離片として製造され得て、次いで、シャフトに「スウエッジ オン」されるか、または取り外し自在にシャフトに装着され得る。かかる具体例 は図１Ｄに例示されており、この場合、シャフト14はカップ18を含み、先端16は ピン20を含む。ピン20はカップ18の内部にフィットし、そこに摩擦保持されて、 先端16をシャフト14に取り外し自在に装着する。この形式で、リテーナが付与さ れ、所定位置に置かれた後で、先端は、装着した点でシャフトから分離され得る 。カップ18およびピン20の位置は、本発明の代替の実施態様では、シャフトおよ び先端に相対して逆にされ得ると、理解される。２部分ニードルにおいてシャフ ト14へ先端16を取り外し自在に装着するための機構は、様々な形態から形成され 、その場合、先端とシャフトとの間の接合部寸法は、接合部に隣接するニードル の部分よりも実質的に大きくはないという前提を伴う。 図５Ａは、本発明の原理に従って、外科手術用留め具32ａおよび32ｂの例示的 使用を示す。グラフト50は、留め具32ａおよび32ｂを利用して、動脈52に接合さ れる。具体例として留め具32ａを参照すると、留め具32ａのニードルは、まず、 吻合の場所付近でグラフト50および動脈52を刺し通すために使用される。リテー ナ30ａは次いで、シャフト14a上に押圧され、リテーナ30ａとニードルベース12 ａとの間でグラフト50と動脈52の各部分を間に挟む。これに続いて、先端16aは 、包囲する組織が傷つかないよう除去される。留め具32bは、留め具32ａと同一 態様で付与され得るが、先端が除去され完了した留め具を図示している。一連の かかる留め具はグラフトの周辺付近に付与され、吻合を形成する。本発明の好ま しい実施態様はニードル10とリテーナ30の両方を利用するけれども、本発明の代 替の実施熊様は、以下に記載される付与器具により把持されるニードル10だけを 備え得る。この代替の実施態様では、ニードルは、付与器具の制御において操作 され得、組織どうし、または組織とグラフトを刺し通し、そして精密に整列させ 、これらはその後、従来の方法により共に固定され得る。 図５Ｂから図５Ｄは、本発明に従った、ピン付きリテーナ留め具の代替の実施 態様を例示する。この実施態様に従った留め具200は、ベース204およびシャフト 206を有するニードル202と、ワッシャ208の形態のリテーナとを備える。一般に 、組織は上述のようなニードル202により刺し通しされ、次に、ワッシャ208がシ ャフト206を覆って設置され、ワッシャはベース204と並置されて、組織210およ び212がそれらの間に位置決めされる。ワッシャが一旦ベースに関して適切に位 置決めされ、各組織がワッシャとベースの間に挟まれ、所望の圧力が組織210お よび212との接触領域上に及ぼされると、ニードルのシャフトは、図５Ｄに例示 されるように、屈曲され、フランジとなり、波形にされ、あるいは変形され、ワ ッシャ208の位置を固定する。 図５Ｂから図５Ｄに例示されるニードル202は図１Ａのニードル10と同一材料 および同一寸法から形成され得、また、ワッシャ208が一旦適切に位置決めされ ると、ニードルシャフトの変形を容易にする多様な構造体から形成され得る。例 えば、ニードルは先端がそこに一体的に形成され得、同先端は、ワッシャが一旦 位置決めされると、ワッシャ208の上に屈曲するか、あるいはワッシャ208上で下 方へ収縮(crimped down)される。代替例として、ニードルは上述のような２部分 ニードルであり得、その場合ワッシャ208が配置された後は、先端が除去される 。 かかる実施態様において、ワッシャが位置決めされ、先端が除去された後は、ワ ッシャを通って突出するニードルシャフト206の部分は屈曲され、または収縮さ れ得る。代替案として、ワッシャが位置決めされ、先端が除去された後は、シャ フトの端部が外方向に屈曲され、またはフランジを作り、それにより、ベース20 4に並置される位置にワッシャを固着させるように、ニードル202は中空内部を有 し得る。ニードル202が他の構造体から形成され、および／または、ワッシャが 一旦適正に位置決めされると、他の方法により変形されて所定位置にワッシャ20 8を固着させ得ることを、当業者は理解するだろう。 ワッシャ208は、図2Ａに例示されるリテーナプレート38と同一材料および寸法 から作成され得る。好ましい実施態様では、ワッシャ208は、穴214を備えた単一 平坦部材であり得、同穴をニードルシャフト206が貫通する。穴214の寸法は、シ ャフト206の直径よりもわずかに大きいのが好ましい。代替の実施態様では、ワ ッシャは２つの層から形成され得る。組織210または212と接触する第１の層は図 ２Ａのプレート38についてと同様に剛性で、第１の層に付着される第２の層は、 図2Ａのキャップ34のように、弾性材料から形成され得る。この実施態様におい ては、ニードルは下に屈曲され、或いは別な様式でエラストマー材へと変形され 、包囲組織がニードルの変形端部に接触することを阻止する。図１Ａから図５Ａ を参照しながら記載されるニードル10およびリテーナ30の他の特性は、更なる実 施態様について図５Ｂから図５Ｄに例示されるニードル202およびワッシャ208に 組み入れられ得ることが、理解される。 上述のピン付きリテーナに加えて、本発明の実施態様は、最小侵襲性処置手順 または切開外科手術処置手順のいずれかでも、ピン付きリテーナを付与するため の器具を含む。ここで図６Ａおよび図６Ｂを参照すると、ピン付きリテーナ付与 器具60は、遠位端すなわち作業端62、近位端すなわちハンドル端64、および近位 端と遠位端との間のシャフト72を有した状態で例示される。図７から図10に関し て以下に説明されるように、作業端62は、ニードルホルダー部材102、リテーナ ホルダー部材112、およびクリップ140を含み、これら構成要素は協働して、ピン 付きリテーナ留め具32を付与する。図６Ａから図10に関して後で更に説明される ように、ハンドル端64は、ニードルホルダー部材102、リテーナホルダー部材112 、 およびクリップ140の動作を制御するための制御機構を含む。 シャフト72は直線でも曲線のどちらでもあり得、好ましくは例えばステンレス 鋼、強化プラスチック、又は複合材料等の適切な合成の材料から作成され、外科 医は外科手術中、器具の作業端を精密に制御し得るようにする。好ましくはシャ フト72はおよそ５ミリメートルから10ミリメートルの直径で、従来型カニューレ を通してフィットし、それと共に使用可能であるが、直径約20ミリメートル程度 であってもよい。シャフト72は、特定の外科手術状況に好適な多様な長さを有し ていればよく、約15センチメートルから27センチメートルの長さであるのが好ま しい。同シャフトは、ハンドル端64上の多様な制御を作業端62において上記名称 の各構成要素と連結する駆動ロッドを収容し、従って、ピン付きリテーナ留め具 が操作および形成され得るようにする。器具の特定の寸法、直径、長さ、および 構成は、ニードルの寸法および形状、接合されるべき組織の幾何形状、または組 織移植(grafted)されるべき動脈、解剖的多様性(anatomic variation)、ならび に、外科医が外科手術する時に関与する外科手術空間および構造の寸法に依存し て変更し得る。 ここで図8Ａおよび図８Ｂを参照すると、遠位端62は、ニードルホルダー部材 １02を有するニードルホルダーアッセンブリ100を含む。ニードルホルダー部材1 02は、ニードル10のベース12を堅固にしかし取り外し自在に把持するために、ま た、シャフト72に相対して１自由度でニードル10を旋回させるために設けられる 。 （102、102’、および102”でニードル保持部材の位置により示されるように） 。好ましい実施態様において、ニードルホルダー部材は、少なくとも約90°にわ たって連接され得る。しかし、特殊な外科手術処置手順は、より大きな範囲また はより小さな範囲の運動のいずれかを採用し得る。器具の長手シャフトにより、 外科医は器具の長手方向軸を中心として器具を回転させることが可能である。こ れら特性は、刺し通しされ、かつ、共に接合されるべき組織に相対してニードル を配向するために、広範な自由度を外科医に提供する。 作業中は、外科手術現場に器具を挿入する前に、ニードル10のベース12は、ニ ードルホルダー部材102の穴または凹部155（図10）に挿入される。穴155は、ニ ードル10のベース12に対応する形状を有する。平坦端部156がフランジ26（図1Ａ および図1Ｂ）に係合するように設けられ、穴155においてニードル10の回転を阻 止する。後で説明されるように、ニードルはクリップ140により所定位置に保持 される。 ニードルホルダー部材102は、以下のように連接される。図７に例示されるよ うに、ハンドル端部64は、外科医により制御された手動回転のための回転つまみ 74を含む。回転つまみ74はピニオン86を用いて軸88上に載置され、回転つまみ74 の回転がピニオン86の均等な回転を引き起こすようにする。ラックギア90は駆動 ロッド80に連結され、多様なガイド（図示せず）の間に並置され、ラックギア90 上の歯がピニオン86上の歯とかみ合って係合する。このラックとピニオンアッセ ンブリは回転つまみ74の回転運動を駆動ロッド80の長手方向運動に変換する。図 ８Ａおよび図８Ｂを再び参照すると、駆動ロッド80は、ピン104によりニードル ホルダー部材102に旋回自在に載置される。ニードルホルダー部材102は、今度は 、旋回自在に軸103上に載置され、従って、ニードルホルダー部材102が軸103を 中心としてシャフト72に関して旋回できるようにする。当業者により理解される だろうが、駆動ロッド80のベース方向の（すなわち、図７、図８Ａ、および図８ Ｂに例示される図に関して右方向）運動の結果として生じる回転つまみ74の回転 により、図８Ａに例示される図に関して、軸103を中心とした、ニードルホルダ ー部材102およびニードル10の対応する反時計方向回転が起こる。回転つまみ74 のかかる運動は、図８Ａの仮想線で示される、例えば位置102”まで、ニードル ホルダー部材102を、従ってニードル10を移動させるために使用され得る。逆に 、駆動ロッド80の遠位方向の（すなわち、図７および図８Ａに示される図に関し て左方向）運動の結果として生じる回転つまみ74の回転により、図8Ａに示され る図に関して、軸103を中心とした、ニードルホルダー部材102およびニードル10 の対応する時計方向回転が起こる。回転つまみ74のかかる回転は、例えば、ニー ドルホルダー部材102を、従ってニードル10を、図8Ａに示されるようなそのホー ムポジションから仮想線で示される位置102’まで回転させるために使用され得 る。 外科医が器具60を患者に挿入した場合、回転つまみ74は、図8Ａにおいて102’ で示される閉位置までニードルホルダー部材102を、従ってニードル10を旋回さ せるように操作され、その結果、ニードル10はカニューレを通して外科手術場所 まで作業端部62を渡す作業に干渉しない。挿入後は、外科医は回転つまみ74を操 作し、必要に応じてニードルホルダー部材102およびニードル10を旋回させ得る 。例えば、外科医はニードルホルダー部材102を十分に開いた位置102”まで旋回 させ、グラフトを刺し通し、次いで、ニードルホルダー部材をホームポジション 102または閉位置102’まで戻し、グラフトが動脈に隣接して位置決めされる間、 グラフトが脱落するのを阻止する。それに続いて、グラフトと接合されるべき動 脈をニードル10が刺し通し得るように、回転つまみ74は開位置102”でニードル ホルダー部材102を位置決めするように操作され得る。ある事例では、作業端62 に関して、外科医はニードル10の位置を固定するよう希望することがある。駆動 ロッドクランプなどと同様に、回転つまみ爪または調節可能引っぱり装置のよう な多様な公知の機構（図示せず）が、このために設けられ得る。 グラフト、動脈、または他の組織を刺し通し、操作する間、多様な力がニード ル10に付与される。これらの力はニードル10を通してニードルホルダーアッセン ブリ100に伝えられる。それ故、ニードルホルダーアッセンブリ100は、これらの 力に耐えるだけ十分に強くなければならず、ニードルホルダー部材102は、外科 医により選択されたような固定位置でニードル10を維持することが可能でなけれ ばならない。器具60の好ましい実施例において、ニードル10に付与された負荷力 は、駆動ロッド80および回転つまみ74を通して伝達されるため、外科手術が進行 するにつれて、外科医は器具60から触知可能フィードバックを受ける。 図８Ａおよび図８Ｂに示されるように、作業端62はリテーナホルダー部材112 を更に含む。一般に、リテーナホルダー部材112は、組織がニードル10により刺 し通されている間にリテーナ30を支持するように、また、ニードル10を覆ってリ テーナ30を実質的に位置決めするように、設けられる。リテーナホルダー部材11 2は駆動ロッド82に接続され、同ロッドが今度は、図７に例示されるように、ハ ンドル端64のスライド76に接続される。ニードル上にリテーナを位置決めする際 には、固定された組織に過剰な圧力を留め具が付与することを阻止するように、 リテーナが付与される力を制限するのが望ましい。これに加えて、例えばニード ル上にリテーナを配置しようと試みた場合に、リテーナおよびニードルが互いに 正確に整列されないような場合には、器具60の使用中は、リテーナホルダー部材 が縛られる、または、他の方法で移動を抑制されることはあり得る。それ故、好 ましい実施態様において、力制限器がスライド76と駆動ロッド82との間に設けら れ、駆動ロッド82およびリテーナホルダー部材112に及ぼす力を制限する。 力制限器は、ハウジング92、バネ94、およびピン、またはワッシャ96から構成 される。スロット99の内部のスライド76の並進により、ハウジング92の１対１並 進を引き起こすように、ハウジング92に関してスライド76がしっかりと載置され る。バネ94はハウジング92内部に載置され、第１端部はハウジング92の背部に抗 して当接し、第２端部はワッシャ96に抗して当接する。ワッシャ96は駆動ロッド 82上にしっかりと載置される。この構成を用いると、スライド76およびハウジン グ92の遠位方向運動（すなわち、図７の右方向）は、１）バネ94および駆動ロッ ドを遠位方向に移動させ（駆動ロッド82の移動と対抗する実質的な力は存在しな い）、或いは、２）ハウジング92の背面とワッシャ96との間でバネ94を圧縮する （リテーナにより組織に及ぼされる圧力は所定の制限域に達しており、または、 駆動ロッドは別な方法で移動を阻止される）。このようにして、スライド76は、 駆動ロッド82が自由に移動し得る遠位に駆動ロッド82を移動させるように作動さ れ得、しかし移動に抵抗する駆動ロッドに過剰な力がある場合は、スライド76の 遠位方向運動は強制的にロッド82を移動させることはなく、そうでなければその 強制運動は組織、ロッド82、リテーナホルダー部材112、および／またはニード ル10に損傷を与え得る。他の公知の構造の力制限器は、本発明の代替の実施態様 で使用され得ることが、理解される。更に、本発明の代替の実施態様では、スラ イド76は駆動ロッド82に直接的に連結され得ることが理解される。 図８Ａおよび図８Ｂを参照すると、リテーナホルダー部材112はピン122で駆動 ロッド82に旋回自在に装着され、リテーナホルダー部材112はまた、ピン118によ り、キャリッジ114上第１地点に旋回自在に装着される。リテーナホルダー部材1 12は、ピン122とピン120との間に装着されたバネ116を介して、キャリッジ114上 の第２地点に更に連結される。バネ116は、リテーナホルダー部材112に関して、 遠位方向にキャリッジ114を付勢する。これに加えて、リテーナホルダー部材112 はピン118でプレート114に載置され、バネ116はリテーナホルダー部材112を付勢 させて、ピン122を中心に反時計方向に回転する。作業端62は、スロット124が形 成される支持部材63を更に含む。ピン118がスロット124の端部129に抗して当接 するまで、キャリッジ114が遠位方向に自由に並進するように、キャリッジ114の ピン118および120はスロット124内部に載置および搭載される。 図８Ａにおいて、リテーナホルダー部材112およびキャリッジ114は、それぞれ の後退位置に例示される。作業端部62を外科手術場所に挿入しながら、かつ、ニ ードル10上に接合されるべき組織を刺し通し、かつ位置決めしながら、リテーナ ホルダー部材は装置内部へ後退させられ、従って、外科医がニードルに明瞭な視 覚照準を合わせられるようにし、組織の刺し通しと位置決めを容易にする。組織 が適切な位置にあるとき、ニードルホルダー部材102はそのホームポジションに 戻る。ホームポジションは、ニードル10およびリテーナ30をニードル10に付与す るのに必要なニードルホルダー部材102の位置である。好ましくはこの位置は、 回転つまみ74上の爪機構により、明確に同定され得る。その後退位置において、 リテーナホルダー部材112の頂部は、作業端62の端部126と接触状態にある。ニー ドル10の頂部にリテーナ30を配置するために、スライド76は駆動ロッド82を遠位 方向に移動させるように作動する。駆動ロッド82の遠位方向運動は、リテーナホ ルダー部材112を遠位方向に移動させ、これが今度は、遠位方向にキャリッジ114 を移動させる。一旦リテーナホルダー部材112が端部126を越えると、バネ116の 付勢力がリテーナホルダー部材112に関してキャリッジ114を遠位方向に移動させ 、図８Ｂの112’として仮想線で例示されるリテーナホルダー部材の位置まで、 反時計方向にリテーナホルダー部材112を回転させる。駆動ロッド82の継続的遠 位方向運動により、ピン118がスロット124の端部129に接触するまで、リテーナ ホルダー部材112が遠位方向に移動する。次に、駆動ロッド82の更なる遠位方向 運動は、ピン118を中心として、リテーナホルダー部材112の時計方向回転を引き 起こす。 図９Ａおよび図９Ｂは、リテーナホルダー部材112の好ましい実施態様の詳細 を更に例示する。リテーナホルダー部材112は、１対の平行アーム130を間隔を設 けて備え、それらの間にリテーナ30を受容する。アーム130の遠位端は、リテー ナ30の両端に摩擦係合するための浅いノッチまたは溝132を含み得、これらノッ チまたは溝の端部は、適切な用途のためのリテーナの位置決めをするための抗す る表面を設ける。爪（図示せず）は、リテーナホルダー部材112にリテーナ30を 明確に位置決めするために設けられ得る。リテーナホルダー部材112の寸法は、 ノッチ132の並置表面が、リテーナ30の対応する幅よりもわずかに小さい距離で 間隔を設けて離されるのも、好ましい。従って、各アーム130の間にリテーナを 挿入することにより、それらはわずかに離れて、リテーナホルダー部材112にお けるリテーナ30を保持する力を増大させる。しかし、これら接触力は好ましくは 十分に小さいため、リテーナ30がニードル10上に付与された後は、リテーナ30は 外科医によって単にスライド76を作動させて、リテーナホルダー部材112から除 去され、リテーナホルダー部材112を器具の作業端62へと後退させる。 上述のように、リテーナホルダー部材112の時計方向回転により、リテーナ30 はニードル10の先端16上を渡される。ニードル10のシャフト上のマーキングのよ うな視覚表示により、更に、駆動ロッド82およびスライド76への触覚フィードバ ックにより誘導されれば、図８Ｂの仮想線で示される位置112”までリテーナホ ルダー部材112が持ち込まれるまで、外科医は継続してスライド76を操作する。 この位置で、リテーナ30は、ニードルリテーナ部材102に関して適切に位置決め される。 留め具32および器具60は、ニードルのベースに相対するリテーナの位置決めに 関する制御を外科医に与える。そしてそれ故、一方側のニードルのベースと他方 側のリテーナとの間の、組織に（またはグラフトおよび動脈に）付与される圧縮 の度合いに関する制御を外科医に与える。これは、従来型縫合糸および結び目締 結技術を利用して、組織の張力を外科医が制御する様式に類似する。外科医がリ テーナをニードルのシャフト上に設置すると、外科医は、組織の観察と、器具の ハンドルのリテーナ支持部材を移動させるための制御により自分が受け取った触 覚フィードバックとの両方に基づいて、組織の圧縮の度合いを制御し得る。この 設計により、外科医は、従来型縫合糸および縫合技術を利用して得た訓練と経験 を利用できる。この器具はまた、例えば、所定の点を越えてリテーナホルダー部 材が閉じることを阻止するように制限を設けることにより、ニードルのシャフト 上の所定位置を越えて、外科医がリテーナを付与するのを阻止するのに適合し得 る。代替案として、または追加として、この器具はまた、外科医が所定の制限を 超過する力でリテーナを付与することを阻止するよう適合し得、それによりニー ドルのベースとリテーナとの間に保持される組織に過剰な圧力が及ぼされるのを 阻止する。これは例えば、上述の力制限器により、または、制御部材とリテーナ ホルダー部材閉鎖アッセンブリとの間に設けられる、他の圧力調節装置により、 達成され得る。更に、本発明の器具は圧力調節装置を含み、所定の大きさの力を 付与してニードルを覆うリテーナ支持部材を自動的に閉じ、リテーナを付与する ことができる。 当業者により理解されるように、ニードルホルダー部材とリテーナホルダー部 材との相対位置は、代替の実施態様においては逆転されることがある。かかる実 施態様では、上述のように、ニードルで組織が刺し通されたあと、リテーナは静 止して保持され、ニードルは、リテーナの開口を通して降ろされる。 図５Ｂから図５Ｄに例示されるようなニードル202およびワッシャ208を含む、 本発明の実施態様においては、リテーナホルダー部材112はワッシャ208を保持す るように修正され得る。その後、ワッシャ208がニードル202上に一旦位置決めさ れると、変形部材（図示せず）は結局、上述のようにニードルシャフト206を変 形させる。変形部材はリテーナホルダー部材上に、または分離機構として、旋回 自在に載置され得、また、器具のハンドル端部における制御により制御自在に作 動され得る。代替例として、リテーナホルダー部材112がニードル202上でワッシ ャ208をその適正位置に一旦位置決めすれば、変形部材は、シャフト206を変形さ せるために使用される分離ツールの一部となり得る。 作業端62のニードルホルダーアッセンブリ100は、図10に示すように、クリッ プ140を更に含む。クリップ140はニードルホルダー部材102の上部表面にスライ ド自在に載置され、クリップ140が、位置140と図10に仮想線で示される140’と の間で、遠位方向およびベース方向に並進し得るようにする。クリップ140は、 ニードルホルダー部材102に載置されるが、軸103を中心とした、ホルダーの動作 範囲全体にわたり、ニードルホルダー部材102に相対して、静止位置に留まる。 使用準備については、ニードル10のベース12は、ニードルホルダー部材102の 穴または凹部155に挿入される。先に記載されたように、ニードルホルダー部材1 02の穴155は、部分的に、平坦表面156により規定され、同表面は、ニードル支持 部材102に相対する実質的に一定の所定配向にニードルを保持する際の補助を行 うために、ニードルのベース12の各対応表面26に係合するように設けられる（図 １Ａおよび図１Ｂ）。クリップが適所140’に置かれて、それにより、ニードル ホルダー部材上にニードルをロックしたときクリップ140の前面は、爪24に係合 するように設計されたフィンガー140bおよび140cを含む（図１Ａおよび図１Ｂ） 。図１Ｃまたは図１Ｄに例示されたニードルが使用された場合、ニードルホルダ ー102の穴または凹部の平坦表面は異なる配向にされ、また、ニードルのベース の表面28に係合するように配置される。 クリップ140は可撓ワイヤ146およびスライド148（後で説明される）を介して 駆動ロッド84に連結され、同駆動ロッド84は、今度は、器具のハンドル端部64で スライド78に連結される（図７）。スライド78の遠位方向作動は、駆動ロッド84 の端部147がクリップ140の端部140ａに接触するまで、駆動ロッド84を遠位方向 に移動させる。スライド78の継続する作動と同時に、フィンガー140ｂおよび140 ｃがニードルホルダー部材102上にニードル10を配置してロックするまで、駆動 ロッド84の端部147がクリップ140を遠位方向に押す。 ピン付きリテーナ留め具が形成された後は、留め具を解放し、外科手術場所か ら器具を除去することが必要である。この目的で、駆動ロッド84の遠位部は、柔 軟ワイヤ146に装着されるスライド148が載置される、穿孔84ａを含む。ワイヤ14 6は今度は、クリップ140に付着する。穿孔84ａは、穿孔84ａの外壁を貫いて長手 方向に形成されるスロット152を更に含む。スライド148に付着されたピン150は 、スロット152内部に取付られる。近位端方向にスライド78を移動させると、駆 動ロッド84は近位端方向に移動させられる。スロット152の遠位端部がピン150に 係合するまで、クリップ140、ワイヤ146、およびスライド148は駆動ロッド84の 近位端方向移動中は静止状態に留まるが、その場合、ピン150、スライド148、ワ イヤ146、およびクリップ140は、駆動ロッド84とともに近位端方向に引っ張られ る。ワイヤ146およびスライド148により、クリップ140は、クリップとニードル ホルダー部材との間で相対運動せずに、また、駆動ロッド84またはスライド78に 力を及ぼすこともなく、ニードルホルダー部材102と共に旋回可能となる。当業 者により理解されるように、クリップ140は、本発明の代替の実施態様において 、ワ イヤ146およびスライド148以外の機構により駆動ロッド84に装着され得る。クリ ップ140の近位端方向移動と同時に、フィンガー140bおよび140cはベース12から 放され、それにより、器具60から留め具32を係合解除する。 上述のような器具60を用いて、外科手術用留め具が付与された後で、ニードル 10の先端16は除去され（器具60から留め具32を解放する前か後のいずれかで）、 それが包囲組織を損傷しないようにする。先端16およびシャフト14が共にスウエ ッジ(swedged)された場合、図１Ｄに例示されるように、好適な把持ツールがシ ャフト14から先端16を単に除去するために使用され、シャフト14の鈍端のみを露 出したままにする。器具60の代替の実施態様においては、器具は遠位端にニード ル除去部材を含み得、同部材は、器具のハンドル端部における制御により作動さ れる。ニードル除去部材の機能は、リテーナがニードルのリテーナ係合部に付与 された後は、２部分ニードルの先端16を把持および除去することである。かかる ニードル除去部材に関連する詳細は、本明細書中に参考として先に援用された、 米国特許出願番号第08/781,579号に開示される。当業者により理解されるように 、かかるニードル除去部材は、代替案として、リテーナホルダー部材112と組み 合わされ、リテーナがニードルに付与された後に、ニードル先端16を除去する。 シャフト14および先端16が一体片を備える、本発明の実施態様においては、好 適なツールが、ニードル10から先端16を切断または他の方法で切り離すために使 用され得る。切り離し(trimming)ツール160は図11Ａおよび図11Ｂに例示される 。このツールは切り離しアッセンブリ162およびハンドルアッセンブリ165がそれ ぞれ、シャフト166の遠位端および近位端に配置される。トリムアッセンブリ162 は、ガイド172に隣接した端部対端部の関係で、固定刃168およびスライド刃170 が並置される。ハンドルアッセンブリ165は、スライド刃170を移動するための好 適な機構に連結されたレバー174を備える。例えば、図11において、スライド刃1 70は、シャフト166の長さだけ延びる駆動リンク176に連結される。シャフト166 の近位端に配置されるラックギア178は、ピニオンギア180により係合される。レ バー174はピニオンギア180に連結され、それにより、レバー174の動作は、スラ イド刃170の並進運動という結果を生じるピニオンギア180の回転を引き起こす。 バネ182は駆動リンク176を付勢させ、レバー174の作動が無い場合は、スライド 刃170を 固定刃168から後退させてる。 切り離しツール160は、ニードル10の先端16がガイド172を通って移動し、グリ ップパッド173で固着されるように、外科医により、カニューレを通して患者の 体内に導入され、操作される。グリップパッド173は、シリコンのような、先端1 6により貫入し得る材料から作成され得る。ガイド172の開口部は、リテーナ30が 固定刃168およびスライド刃170により規定される切断平面を越えて延びるのを阻 止している間、開口部内部にリテーナ30がフィットするような寸法にされる。切 り離しツール160の刃を作動させることにより、リテーナ30と実質的に同一平面 の先端16を切断する。リテーナ30が柔軟なエラストマーキャップを有している場 合は（図２Ａを参照のこと）、ガイド172は、外側被覆の薄い部分が刃170および 168の作用により切り離されるよう、リテーナ30を位置決めし得る。外科医はま た、柔軟なエラストマーキャップを凹ませ、先端を切り離し、キャップがその元 の形状に弾性的に戻り、切り離されたニードルシャフトの端部を越えることによ り、シャフトをより効果的に被覆する。 ガイド172にリテーナ30を位置決めした後で、外科医はレバー174を作動させ、 それにより、固定刃168に向けてスライド刃170を移動させる。先端16は、スライ ド刃と固定刃との間に位置決めされた状態で、寸断され、切除され、あるいは他 の態様でニードル10から除去される。先端はグリップパッド173に固着されたま まに留まり、切り離しツール160が引き出されると、患者の肉体から除去される 。切り離された先端16は、次いで、切り離しツール160から除去され、同手順が 各外科手術用留め具について繰り返される。特定の外科手術処置手順の多様な観 点によって外科医は、各留め具が付与された直後に、全ての留め具が付与された 後に、あるいは他の何らかの手順で、各留め具を切り離し得る。 留め具32を付与するための器具60は、ハンドル端部64の制御部を構築し、ハン ドル端部の制御部に駆動ロッドを取付け、作業端62のアッセンブリを駆動ロッド および支持部材63に取付けることにより、形成され得る。その後、支持部材63は 、シャフト72の遠位端に挿入され、好適な手段により固着され得る。代替案とし ては、作業端62は、支持部材63を使用せずに、多様なアッセンブリを直接受容す るように設計され得る。 ここまでで、作業端アッセンブリは、手動操作の回転つまみにより作動および 制御されるとして説明され、器具のハンドル端部にスライドして入る。しかし、 本発明の代替の実施態様では、ピン付きリテーナの形成およびその付与器からの 解放は、駆動ロッドおよび器具の遠位機構を、モータ、アクチュエータ、空気力 もしくは油圧システム、または上述の駆動ロッドおよび器具の遠位機構に代わる もしくは追加した、何か他の力伝達機構により、その運動範囲にわたり駆動する ことによって、自動化され得る。かかる実施態様においては、モータ、アクチュ エータ、および／または他の力伝達機構は、器具のハンドル端部の公知の手動作 動スイッチもしくはボタンにより作動され得る。当業者により理解されるように 、上述のような作業端で多様なアッセンブリの運動に影響を及ぼすような駆動ロ ッドの作動は、駆動ロッドの近位端をモータ、アクチュエータ、および／または 力伝達機構に取り付けることにより達成され、駆動ロッドおよび作業端アッセン ブリの所望の制御運動をもたらし、それ故これらの諸機能を自動化し得る。これ に加えて、力制限器は、モータおよび／またはアクチュエータが駆動ロッドおよ び管を駆動する力を制限するために設けられ得る。力制限器は上述のタイプのよ うに機械的であり得、或いは、力制限器は、駆動ロッドおよび／または遠位端ア ッセンブリに及ぼされる力の大きさをモニターする、閉ループフィードバック信 号のように電気的であり得る。 本発明の更なる実施態様では、ハンドル端部の手動式作動機構は省かれ得、ま た、器具の作業端のアッセンブリは外科手術ロボットにより作動および制御され 得、そこには、シャフト72、ならびにそこに内蔵されるアッセンブリおよび機構 が装着され得ることが、思慮される。かかる実施態様では、モータ、アクチュエ ータ、空気式／油圧式システム、および／または、他の力伝達機構が上述のよう に取付けられ、器具の作業端の駆動ロッドおよびアッセンブリを駆動して、ピン 付きリテーナを形成および解放する。モータ、アクチュエータ、および／または 他の力伝達機構は、代わりにコンピュータおよび／または外科医により遠隔制御 され得る。 本発明はまた、胸部、腹腔、または腹膜後空間において軟組織を共に固着させ 、かつ、これらの領域において動脈にグラフトを装着する方法を提供する。本発 明 は、最小侵襲性外科手術処置手順に特に有効であり、とりわけ、脈管グラフトと 動脈との間の吻合を実施するのに有効である。この方法は、直径が１ミリメート ルから２ミリメートルの動脈（冠動脈など）と、より大きな動脈（大動脈、腸骨 動脈、および大腿動脈など）に適用される。 本方法は、少なくとも１本のニードルと１つのリテーナを含む、本発明の器具 を使用し、２部分外科手術用留め具を付与する。患者の腹腔、胸部、または腹膜 後空間において、臨床状況により小さな切開が実施され、器具のシャフトの遠位 端または作業端は、この開口部を通して挿入される。脈管吻合を実行する際には 、外科医はまず、グラフトの外部壁を通してニードルの先端を挿入するのが好ま しい。ニードルの先端は、次に、動脈の内部管腔と、適切な位置の動脈壁を通し て、挿入される。動脈が強度に石灰化された場合、動脈壁を通して鈍先端ニード ルを挿入する前に、外科医は、ポンチまたは他の装置を用いて、動脈壁に穴を空 け得る。グラフトと動脈壁との両方を通してニードルが一旦配置されると、外科 医は器具を採用してリテーナをニードルのシャフト上に移動させる。リテーナの 動作を制御することにより、外科医は選択された位置でシャフト上にリテーナを 設置する。リテーナは、ニードルのシャフトに堅固に係合する。これは、ニード ルのベースとリテーナとの間で、グラフトと動脈壁を恒久的に固着させる。この 方法は、グラフトおよび動脈の吻合端部が実質的に外にめくり返され、シャフト とリテーナの両方が管腔外位置に存する結果となる。それ故、この処置は、管腔 内領域を留め具との接触から隔絶する。上述のように、リテーナおよびニードル のベースは、一方側の動脈および他方側のグラフトと接触する各表面が、動脈の 存続性を確保するのに十分な接触の力を行き渡らせるのに適格である一方で、グ ラフトと動脈との間に止血封鎖を提供する。これら各表面はまた、付与処理後に 、グラフトまたは動脈を通して留め具の回遊を阻止するために十分に大きい。留 め具がグラフトおよび動脈を通して適切な位置に置かれた後、リテーナが適切な 位置にある状態で、ニードルの先端が切り離され、あるいは切除される。代替例 では、先に説明したように、先端が「スウエッジオン」された場合は、先端を把 持し、シャフトから先端を分離することにより、先端はシャフトから分離され得 る。これはニードル先端を除去するための分離把持ツールにより、または付与器 具に内 蔵された機構により、達成し得る。他の軟組織を接合するために、同一の方法が 採用され得る。 この方法は、一連の追加の留め具を付与するために、上記工程を反復すること を含む。上記工程は、動脈およびグラフトが実質的に止血関係で共に接合される まで、追加の留め具が吻合管腔付近に付与された状態で、反復され得る。留め具 の数は、動脈および吻合周囲の寸法により変化する。典型例では、約８から約25 の間の留め具が、大動脈と脈管グラフトとの間の典型的な端面−端面吻合のため に使用され得る。この方法はまた、ステープルまたは脈管クリップのような他の 外科手術用留め具と関連して、或いは、従来型縫合糸と関連して使用され、止血 吻合を提供し得る。この方法は、端面−端面、側面−端面、および側面−側面の 各処置で有用である。脈管吻合の構築に際して、これら留め具は、従来型縫合糸 および縫合技術のために採用される位置および配置と実質的に同一の位置及び配 置で付与される。このため、留め具は、動脈壁の切除端部から約0.5ミリメート ルから約５ミリメートルの範囲内で、また、補綴織地グラフトの切除端から３縫 い目の範囲内までで、付与され得る。 本発明を利用する脈管グラフト法の方法は、内視鏡検査的大腿大動脈（aortob ifemoral）バイパス処置手順に関して例示される。患者は、右横臥位置と仰臥位 置との間で手術室手術台中央上に位置決めされ、左側腹および両鼠径部が外科手 術に無菌で備えることが可能となるようにする。手術台はわずかに撓んで、腸骨 の稜肋骨横隔膜角(crest-costophrenic)を開く。患者の標準的無菌準備が実施さ れる。標準の滅菌布包囲技術が執り行われる。標準的垂直方向鼠径部切除が行わ れ、各鼠径の総大腿動脈、表層大腿動脈、深部大腿動脈を可動にする。指切開(f inger dissection)により、腹部に向かうトンネルが、総大腿動脈の真上、鼠径 靱帯真下の総大腿動脈の経路に沿って触接により、各切開部から作られる。この トンネルは、指で触診できる程度まで遠くに延びる。 腸骨稜と肋骨との間の腸骨稜中央まで引かれるような中央腋窩線に沿って、小 さな切開部が皮膚および皮下組織に作られる。指切開を利用して、脂肪を通して 、筋肉後部(posterior muscles)まで切開を実行する。次に、バルーン切開容器 が、その場所の小さな切開部と設けられた空洞とを通して設置される。バルーン 切開 器が腹膜後脂肪および腰筋との間の潜在空間に空洞を作り、次いで、空洞は封鎖 されたポートを設置しおよびＣＯ₂を吹き込むことにより、更に拡張される。吹 き込みが達成されると、空間は検査され、側腹部壁および前方腹部壁の間の正確 な関係が確立され、空洞の頂部(roof)の中央部には、ポートが作られ、リフト装 置(lifting device)を挿入する。切開は、それ以上のＣＯ₂の吹き込みなしで継 続される。 いくつかの小さな切開部が腹部壁に作られ、リフト装置に装着される腹部壁後 退装置を注意深く位置決めする。ここで空間が展開され、腎臓静脈から分岐部に 向けて大動脈が露出され、左腸骨動脈が下腹壁動脈に露出され、更なる切開が大 動脈および腰椎血管の各々の付近の上部、ならびに右腸骨動脈の真上で執り行わ れる。腹膜空洞に入らないことを確実にするように、再び配慮がなされる。大動 脈は、視覚的に同定される腎臓動脈の真下で完全に自由に切開され、腰椎血管の 各々は一時的クリップで制御される。大動脈における脈の質は、外科手術前血管 造影との比較により確認され、バイパスグラフトの吻合のための正確な領域が得 られたこと、大動脈は柔軟で可撓性があり、外科手術用留め具を受容することを 、確実にする。次に、両鼠径部への切開が完了し、各鼠径部で始まるトンネルが 、鼠径部から、腸骨動脈の先に触診された空間に沿って、腹膜後空洞まで（大動 脈の一次切開により設けられた）トンネラーを通すことにより、完了されたこと に注意が払われる。 正確に寸法決めされたグラフトが選択され、分岐部長さが適切であることを確 実にするような様式にされ、近位端が端部−端部、または端部−側部の吻合のい ずれかのために切り離される。次に、グラフトが切開された空間にポートを通し て導入され、周縁(limbs)の各々は、最終的に付着されることになる鼠径部の中 に適切に位置決めされる。適切な大動脈クランプが選択されて、腎臓動脈真下で 大動脈をクランプし、また、別なクランプが選択されて、下位腸間幕動脈のレベ ルの大動脈をクランプする。大動脈はクロスクランプされる。虚血時間はこの時 点で始まり、外科手術は可能な限り迅速に行われるよう、方向付けられる。 端部−端部吻合が計画された場合、大動脈は分割され、過剰な大動脈は除去さ れ、腎臓下大動脈の端部の露出を可能にする。先に位置決めされたグラフトが、 続いて、把持装置により保持され、そして本発明のシステムが、グラフトを大動 脈に付着させるために利用される。次いで各留め具が、適切な間隔設定で設置さ れ、グラフトの大動脈への止確な封鎖を確保する。全ての留め具が設置され、固 着された後で、グラフトのいずれかの周縁を把持し得るクランプは、グラフトの 周縁に付与され、大動脈クランプは、一時的に、通常の脈動動脈流で、グラフト を膨張させるように開放される。確実な吻合に留意する場合に、ベースの大動脈 クランプが除去されるが、漏出点が認められた場合は、別な留め具が出血点を閉 じるように位置決めされた場所まで付与されまたは縫合される。 止血が確実な場合は、グラフトの左周縁が、鼠径部切開部からの把持装置を利 用して、その部分を把持することにより、トンネルを通して渡され、グラフトが 鼠径部傷に輸送される。大腿動脈または深在大腿動脈(profounda femoras arter y)の側までのグラフトの標準終端処置が実施される。類似の過程が右鼠径部につ いても採用される。次いで各グラフト周縁の吻合が満足に完了した際、血流に対 して開かれる。留め具が縫合のために使用され、末梢大動脈の断端を閉じる。適 切な止血を確保するために領域が検査され、これが確実にされた時には、抗生物 質溶液が傷に灌注される。次に、腹膜後空洞が新たに設置されたグラフト上で収 縮(collaps)されるようにする。この空洞の閉鎖は、ポートとラプロリフト（lap rolift）が除去されるときは、必要ではない。腹腔鏡下傷が標準様式で閉鎖され 、吸収性縫合糸が小さな筋膜欠損を閉じ、皮膚傷が無菌除去される。各傷の閉鎖 のために３つの層を利用して、開いた鼠径傷は標準様式で閉じられ、皮膚端部は ステープルを用いて接合される。 上述のように例示される実施態様は、本発明の原理の例示にすぎず、本発明の 範囲および精神から逸脱せずに、多様な修正が当業者により行われ得る。当業者 はまた、本発明が記載された実施態様以外によっても実施され得ること、それら 実施態様は例示の目的で提示されたのであって、限定のためではないこと、本発 明は添付の請求の範囲によってのみ限定されること、を理解するだろう。

───────────────────────────────────────────────────── フロントページの続き (81)指定国 ＥＰ(ＡＴ，ＢＥ，ＣＨ，ＤＥ， ＤＫ，ＥＳ，ＦＩ，ＦＲ，ＧＢ，ＧＲ，ＩＥ，ＩＴ，Ｌ Ｕ，ＭＣ，ＮＬ，ＰＴ，ＳＥ)，ＯＡ(ＢＦ，ＢＪ，ＣＦ ，ＣＧ，ＣＩ，ＣＭ，ＧＡ，ＧＮ，ＭＬ，ＭＲ，ＮＥ， ＳＮ，ＴＤ，ＴＧ)，ＡＰ(ＧＨ，ＧＭ，ＫＥ，ＬＳ，Ｍ Ｗ，ＳＤ，ＳＺ，ＵＧ，ＺＷ)，ＥＡ(ＡＭ，ＡＺ，ＢＹ ，ＫＧ，ＫＺ，ＭＤ，ＲＵ，ＴＪ，ＴＭ)，ＡＬ，ＡＭ ，ＡＴ，ＡＵ，ＡＺ，ＢＡ，ＢＢ，ＢＧ，ＢＲ，ＢＹ， ＣＡ，ＣＨ，ＣＮ，ＣＵ，ＣＺ，ＤＥ，ＤＫ，ＥＥ，Ｅ Ｓ，ＦＩ，ＧＢ，ＧＥ，ＧＨ，ＧＭ，ＧＷ，ＨＵ，ＩＤ ，ＩＬ，ＩＳ，ＪＰ，ＫＥ，ＫＧ，ＫＰ，ＫＲ，ＫＺ， ＬＣ，ＬＫ，ＬＲ，ＬＳ，ＬＴ，ＬＵ，ＬＶ，ＭＤ，Ｍ Ｇ，ＭＫ，ＭＮ，ＭＷ，ＭＸ，ＮＯ，ＮＺ，ＰＬ，ＰＴ ，ＲＯ，ＲＵ，ＳＤ，ＳＥ，ＳＧ，ＳＩ，ＳＫ，ＳＬ， ＴＪ，ＴＭ，ＴＲ，ＴＴ，ＵＡ，ＵＧ，ＵＺ，ＶＮ，Ｙ Ｕ，ＺＷ (72)発明者 フィップス，リチャード ディー. アメリカ合衆国 カリフォルニア 95037, モーガン ヒル，ラクロス ドライブ 790

Claims (1)

1. 【特許請求の範囲】 １．外科手術用留め具であって、 関連する付与器具に取り外し可能に係合するように構成されたベース、該ベー スに隣接するシャフト、および、該ベースの反対側の該シャフトの端部で、グラ フト、動脈、または他の軟組織を刺し通すように構成された先端とを含むニード ルと、 該シャフトに係合するのに、適合した開口を有し、かつ該ニードルの該シャフ トの上の選択可能な位置にリテーナを固着させる弾性材料のプレートを備える該 リテーナとを備え、 該ニードルの該ベースおよび該リテーナは、各々が協働する表面を有して、そ れら表面の間で、組織の各部または動脈へのグラフトの各部を接触させ、かつ固 着させる、外科手術用留め具。 ２．該ベースは、前記ニードルを前記関連する付与器具に、固定した反復可能 位置に固着させるための手段を含む、請求項１に記載の留め具。 ３．前記ニードルの前記シャフトに前記リテーナを付与することにより、前記 プレートが変形され、該変形は、前記リテーナを所定位置に保持するように、接 触力を供与する、請求項１に記載の留め具。 ４．外科手術用留め具であって、 関連する付与器具に取り外し自在に係合するベース手段、該ベース手段に隣接 するシャフト手段、および、該ベース手段の反対側の該シャフト手段の端部の、 グラフト、動脈、または他の軟組織を刺し通すための先端手段を含むニードルと 、 該ニードルの該シャフト手段に係合するための開口手段を有し、かつ、該シャ フト手段上の選択可能な位置に該リテーナを固着させるプレート手段を備えるリ テーナとを備え、 該ニードルの該ベース手段および該リテーナは各々、それらの表面手段の間で 、組織部分のまたは動脈へのグラフト部分の接触および固着させるための協働す る表面手段を備える、外科手術用留め具。 ５．前記ベース手段は、前記ニードルを前記関連する付与器具に、固定した 反復可能位置で固着させるための手段を含む、請求項４に記載の留め具。 ６．前記プレート手段は、前記ニードルの前記シャフトに前記リテーナを付与 することにより変形され、該変形は、前記リテーナを所定位置に保持するように 、接触力を供与する、請求項４に記載の留め具。 ７．腹腔、胸部、または腹膜後空間に位置する軟組織を付着させるための、か つ、これらの領域においてグラフトを動脈に外科手術用留め具で、付着させるた めの方法であって、 外科手術用留め具を付与するための遠位端部を備える長手のシャフトを有した 器具を提供する工程と、 該器具の該遠位端で、ニードルホルダー部材に少なくとも１つのニードルを、 リテーナホルダー部材に少なくとも１つのリテーナを提供する工程と、 患者の組織を切開して、患者の腹腔、胸部、または腹膜後空間に少なくとも１ つの開口部を作る工程と、 該開口部を通して、該器具の該シャフトの該遠位端を挿入し、該遠位端が患者 内に配置されるようにする工程と、 １つの組織、グラフトもしくは動脈の一部を通して、または第２組織、動脈、 もしくはグラフトを通して該ニードルの該シャフトを渡し、 該リテーナホルダー部材と関連する閉鎖アッセンブリ体を作動させ、該ニード ル上に該リテーナを設置し、外科手術用留め具を形成する工程とを含む、方法。 ８．前記方法は、前記器具から前記ニードルを開放する工程を更に含む、請求 項７に記載の方法。 ９．前記渡す工程および作動工程は、追加の留め具を付与するために反復され る、請求項７に記載の方法。 10．前記方法は、留め具が付与された後は、前記ニードルの端部を除去する工 程を更に含む、請求項７に記載の方法。 11．前記切開工程は、小さな切開部を作り、前記挿入工程、渡す工程、および 作動工程が、最小侵襲性外科手術処置手順により実施される、請求項７に記載の 方法。 12．前記ニードルのシャフトは、グラフトの一部または動脈を通して、グラ フトまたは動脈の一部を通して渡され、動脈対グラフトの吻合の一部を形成する 、請求項７に記載の方法。 13．前記動脈は、大動脈、冠動脈、腸骨動脈、および大腿動脈からなるグルー プから選択される、請求項７に記載の方法。 14．前記動脈は、少なくとも約２mmまたはそれより大きい直径である、請求項 ７に記載の方法。 15．関連する付与器具と取り外し可能に係合するよう構成されたベース、その 長さ部分の一部が、リテーナの対応部分に堅固に係合するように構成されたシャ フト、および、組織片、動脈、もしくは他の軟組織を刺し通す、またはそこに貫 入するように構成される先端を備える外科手術用ニードル。 16．前記ニードルのベースは、前記関連付与器具に固定配向で係合するように 構成される、請求項15に記載のニードル。 17．外科手術用留め具システムであって、 ベース、該ベースに取付けられた第１端、および、該第１端の反対側の第２端 を含むニードルであって、該第２端は、組織、または組織とグラフトを貫通可能 である、ニードルと、 最小侵襲性処置手順において該ニードルを操作可能で、そのため該ニードルは 第１組織またはグラフトを該ニードルに刺し通し、第２組織またはグラフトに関 して、所望の位置に該第１組織またはグラフトを整列させ、該第２組織またはグ ラフトを該ニードルに刺し通す器具とを備える、外科手術留め具システム。 18．前記器具を制御するための手動制御を更に備える、請求項17に記載の、外 科手術用留め具システム。 19． 前記器具を制御するための自動ロボット制御を更に備える、請求項17に 記載の、外科手術用留め具システム。 20．前記ニードル上に位置決めされるためのリテーナを更に備え、前記ニード ルの前記ベースと前記リテーナとの間で、前記第１および第２組織および／また はグラフトを固着させる、請求項17に記載の、外科手術用留め具システム。 21．組織どうし、または組織とグラフトを共に固定するための外科手術用リテ ーナシステムであって、 開口を含むリテーナと、 器具とを備え、該器具は、 近位端および遠位端を有するシャフトと、 該遠位端に取り外し可能に取付けられるニードルと、 第１組織またはグラフトを刺し通すために該ニードルを連接するための 遠位端における第一手段であって該第一手段は、該第１組織またはグラフトを第 ２組織またはグラフトに関して所望位置に整列させ、該第１組織またはグラフト に関して、該所望位置で該第２組織またはグラフトを刺し通す、第１手段と、 該リテーナを保持するための第２手段であって、該第２手段は、該第２ 手段および該リテーナが近位端方向に該シャフト内に後退させられて、該第１手 段およびニードルへの外科医のクリアーな視覚照準を供与する第１位置と、該ニ ードルを覆う該リテーナを該第２手段が位置決め可能にする第２位置との間で、 移動可能である、第２手段とを含む、外科手術用保持システム。 22． 前記ニードルの端部を除去するための第３手段を更に備える、組織どう し、または組織とグラフトを共に固定するための、請求項21に記載の外科手術用 保持システム。 23．組織どうし、または組織とグラフトを共に固定するための、外科手術用保 持システムであって、 ベースと、該ベースに取付けられ、リテーナ係合部を有するシャフトと、組織 どうし、または組織とグラフトを貫通可能な端部とを含むニードルと、 該リテーナ係合部上へ該ニードルを覆って該リテーナをフィットさせるように する開口を含むリテーナとを備え、 該リテーナは、可変位置で該リテーナ係合部上に固定され得る、外科手術用保 持システム。 24．前記リテーナ係合部に沿ったどの位置にでも前記リテーナが位置決めされ 得るようにするが、前記ニードルベースから離れる方向に該リテーナが移動する ことを阻止する手段を更に備える、組織どうし、または組織とグラフトを共に固 定するための、請求項23に記載の外科手術用保持システム。 25．前記ニードルシャフトの前記リテーナ係合部がリッジを含む、組織どう し、または組織とグラフトを共に固定するための、請求項23に記載の、外科手術 用保持システム。 26．前記ニードルシャフトの前記リテーナ係合部が粗面を含む、組織どうし、 または組織とグラフトを共に固定するための、請求項23に記載の、外科手術用保 持システム。 27．前記ニードルシャフトの前記リテーナ係合部が、前記リテーナ係合部上の 所定位置に前記リテーナを係合および固定するための爪を含む、組織どうし、ま たは組織とグラフトを共に固定するための、請求項23に記載の、外科手術用保持 システム。 28．前記リテーナは、金属製ベースと、該ベースに取付けられるエラストマー キャップとを含む、組織どうし、組織とグラフトを共に固定するための、請求項 23に記載の、外科手術用保持システム。 29．前記ニードルの前記端部は、前記ニードルの前記リテーナ係合部上に着脱 可能にスウエッジされる、組織どうし、または組織とグラフトを共に固定するた めの、請求項23に記載の、外科手術用保持システム。 30．前記ニードルは、前記ニードルの前記リテーナ係合部上に前記リテーナを 位置決めする際に外科医を誘導するための、視覚表示を含む、組織どうし、また は組織とグラフトを共に固定するための、請求項23に記載の、外科手術用保持シ ステム。 31．組織どうし、または組織とグラフトを共に固定するための、外科手術用保 持システムであって、 実質的に平坦表面を有するベースと、該ベースに取付けられ、リテーナ係合部 を有するシャフトと、組織、または組織とグラフトとを貫通し得る端部とを含む ニードルと、 実質的に平坦な表面と、該リテーナ係合部上へ該ニードルを覆って該リテーナ がフィットできるようにする開口とを含むリテーナであって、該リテーナは該リ テーナ係合部上に位置決め可能で、そのため該ベースの該実質的に平坦な表面お よび該リテーナの該実質的に平坦な表面が、組織どうし、または組織とグラフト のそれぞれの表面に圧力を及ぼし、組織どうし、または組織とグラフトを共に固 定するようにする、リテーナとを備え、 該圧力は制御可能に可変である、外科手術用保持システム。 32．前記リテーナ係合部に沿ったどの位置にでも前記リテーナが位置決めされ 得るようにするが、かつ、前記ニードルベースから離れる方向に、前記リテーナ が移動するのを阻止する手段を更に備え、組織どうし、または組織とグラフトを 共に固定するための、請求項31に記載の、外科手術用保持システム。 33．前記手段は、前記リテーナの前記実質的に平坦な表面から外向きに延びる 、複数の小突起を備え、該小突起は前記開口を規定する、組織どうし、または組 織とグラフトを共に固定するための、請求項32に記載の、外科手術用保持システ ム。 34．前記手段は、前記リテーナ係合部上に織地加工された表面を更に備える、 組織どうし、または組織とグラフトを共に固定するための、請求項33に記載の、 外科手術用保持システム。 35．前記ニードルの前記端部は、前記ニードルの前記リテーナ係合部上に着脱 可能にスウエッジされる、組織どうし、または組織とグラフトを共に固定するた めの、請求項31に記載の、外科手術用保持システム。 36．前記ニードルは、前記ニードルの前記リテーナ係合部上に前記リテーナを 位置決めする際に外科医を誘導するための、視覚表示を含む、組織どうし、また は組織とグラフトを共に固定するための、請求項31に記載の、外科手術用保持シ ステム。 37．組織どうし、または組織とグラフトを共に固定するための外科手術用器具 であって、 遠位端と、該遠位端の反対側の近位端とを含むシャフトと、 該遠位端において、ニードルを保持するためのニードルホルダーと、 該遠位端にあって、該ニードルホルダーを連接し、該ニードルが該組織どうし 、または組織とグラフトを刺し通し、組織どうし、または組織とグラフトを互い に関して整列させることができるようにする、第１手段と、 該遠位端にあって、リテーナを保持するためのリテーナホルダーと、 該遠位端にあって、該リテーナホルダーが近位端方向に後退させられて、ニー ドルホルダーおよび第１手段への外科医のクリアーな視覚照準を供与する第１位 置と、該リテーナホルダーが該ニードルホルダーにより保持されるニードルを覆 ってリテーナを配置できるようにする第２位置との間で、該リテーナホルダーを 移動させる第２手段と、該遠位端から遠隔に配置され、該第１手段および該第２ 手段の動作を制御するための制御とを備える、外科手術用器具。 38．前記制御は、手動作動式制御を備える、組織どうし、または組織とグラフ トを共に固定するための、請求項37に記載の、外科手術用器具。 39． 前記制御は、自動化ロボット制御を備える、組織どうし、または組織と グラフトを共に固定するための、請求項37に記載の、外科手術用器具。 40．前記制御を前記第１手段および前記第２手段に接続するための接続手段を 更に備える、組織どうし、または組織とグラフトを共に固定するための、請求項 37に記載の、外科手術用器具。 41．前記制御および前記接続手段が共に、前記第１手段および前記第２手段を 作動するための自動化ロボットシステムを備える、組織どうし、または組織とグ ラフトを共に固定するための、請求項40に記載の、外科手術用器具。 42．前記制御により制御され、前記接続手段を作動させるためのモータを更に 備える、組織どうし、または組織とグラフトを共に固定するための、請求項40に 記載の、外科手術用器具。 43．前記制御により制御される、前記接続手段を作動するための空気式手段を 更に備える、組織どうし、または組織とグラフトを共に固定するための、請求項 40に記載の、外科手術用器具。 44．前記制御により制御され、前記接続手段を作動するための油圧手段を更に 備える、組織どうし、または組織とグラフトを共に固定するための、請求項40に 記載の、外科手術用器具。 45．最小侵襲性処置手順で、組織どうし、または組織またはグラフトを共に固 定する方法であって、 （ａ） 外側肉体壁の切開部を通して、第１組織またはグラフトが第２組織ま たはグラフトに固定されるべき場所まで、内視鏡検査器具の遠位端を送達する工 程と、 （ｂ） 内視鏡検査器具を用いて、該第１組織またはグラフトを該第２組織ま たはグラフトに縫合する工程とを含む、方法。 46．リテーナが前記器具の一部を覆ってフィットする状態で、前記工程（ｂ） において共に縫合される前記第２組織またはグラフトに、前記第１組織またはグ ラフトを共に固定する工程（ｃ）を更に含む、組織どうし、または組織とグラフ トを共に固定する、請求項45に記載の、方法。 47．最小侵襲性処置手順で、組織どうし、または組織とグラフトを共に固定す る方法であって、 （ａ） 最小侵襲性処置手順で、器具により保持されるニードルに、第１組織 またはグラフトを刺し通す工程と、 （ｂ） 該工程（ａ）において該ニードルに刺し通された該第１組織またはグ ラフトを整列させて、最小侵襲性処置手順で、第２組織またはグラフトに関して 所望の並置状態にする工程と、 （ｃ） 最小侵襲性処置工程において、該工程（ｂ）で同定された所望の並置 状態で、該第２組織またはグラフトを該ニードルに刺し通す工程とを含む、方法 。 48．前記工程（ｂ）において同定された、互いに関する前記所望の位置におい て、該第１組織またはグラフトを該第２組織またはグラフトに固定する工程（ｄ ）を更に包含する、組織どうし、または組織とグラフトを共に固定する、請求項 47に記載の方法。 49． 前記第１および第２組織およびグラフトを共に固定する前記工程（ｄ） の後で、前記器具から前記ニードルの一部を除去する工程（ｅ）を更に含む、組 織どうし、または組織とグラフトを共に固定する、請求項48に記載の、方法。 50．最小侵襲性処置手順で、組織どうし、または組織とグラフトを共に固定す る方法であって、 （ａ） 最小侵襲性処置手順において、ベースを有するニードルに、組織どう し、または組織とグラフトを刺し通す工程と、 （ｂ） 最小侵襲性処置手順において、該ニードルを覆ってリテーナを位置決 めし、該ニードルベースと該リテーナとの間で、組織どうし、または組織とグラ フトを共に固定する工程と、 （ｃ） 視覚照準から外れて該リテーナを位置決めすることにより、該工程（ ａ）の期間中は、該ニードルへのクリアーな視覚照準を外科医に提供する工程と を包含する、方法。