JP2001290879A - レセプト点検方法および装置 - Google Patents

Abstract

(57)【要約】 【課題】 レセプト点検システムにおいて、傷病名をキ
ーにして、または再審査請求統計を活用して点検効果の
確率の高い傷病名に絞ってレセプト検索する。 【解決手段】 スキャナOCR14を用いてレセプト全面を
読み取り、イメージ画像として画像ＤＢ116に登録し、
そのうち傷病名や整理番号、診療年月など検索キーとな
る部分を文字認識を行い、基本情報ＤＢ114に登録す
る。傷病名をキーにレセプトを検索し、出力して、点検
を行なう。再審査請求となったレセプトを再審査請求Ｄ
Ｂ117に登録し、再審査請求ＤＢから再審査請求の多い
傷病名ごとにまとめ、合計件数や合計点数を計算し、再
審査請求統計ＤＢ118に格納する処理を行なう。以後の
点検のときに、この統計情報を参考情報として傷病名を
決定したり、この統計情報により再審査請求の多い傷病
名を検索条件に設定して、レセプトを出力し、点検す
る。

Description

【発明の詳細な説明】

【０００１】

【発明の属する技術分野】本発明は、保険者によるレセ
プト点検に用いられるレセプト点検システムに関するも
のである。

【０００２】

【従来の技術】医療機関が発行する診療報酬明細書（以
下、レセプトと言う）に対し、保険者は診療行為とその
請求とが適切であるかどうかというレセプトの審査を行
っている。そして、レセプトの審査は専門家によりもっ
ぱら手によって行われる書面審査である。レセプトは審
査機関および保険者に紙で送られ、保険者は、レセプト
を紙のまま保管すると共に電子化して保管する。保険者
内にある専門委員会が参考資料にもとづいて、毎月点検
対象とする医療機関を決定し、その医療機関から請求さ
れたレセプトを点検する。点検対象となったレセプト
は、保管先から検索する。電子化されたレセプトについ
ては、検索キーを用いて検索し、点検に必要な情報を指
定して出力する。出力されたレセプトは、医療機関単位
にまとまっており、おのおののレセプトは傷病が異なっ
ている。点検員は、医療分野の専門家が多く、専門家に
より傷病に関して得意分野がある。これらさまざまな傷
病のレセプトを点検員により目視で判断している。不適
当であると判断されたレセプトに対しては再審査請求書
を作成する。保険者は、再審査請求となったレセプト情
報を記録しており、再審査請求となったレセプトが審査
機関にあるのか、審査機関から回答されたのか、経過を
管理している。

【０００３】

【発明が解決しようとする課題】従来の技術の場合、レ
セプトの内容点検は、特定した医療機関から請求された
レセプトを点検する方法や月をまたがって数ヶ月間継続
的に点検する方法がとられている。傷病名が各々異なっ
たレセプトを一枚一枚めくりながら点検しており、傷病
ごとに点検の着眼が違うため、限られた時間で点検でき
る数には限度がある。また、レセプトを点検する点検員
は、医療分野の専門家であることが多く、専門家により
傷病に関して得意分野があるため、自分の得意分野であ
る傷病のレセプトは入念に点検できるが、得意分野でな
い傷病のレセプトは、充分な点検が行われないことが考
えられる。傷病によっては高額になりやすいものや、治
癒するまでに長期化するもの、季節ごとに発病の傾向が
高いものなどがあり、傷病ごとに傷病に準じた点検の仕
方もあると考えられる。

【０００４】従来の技術では、レセプトは紙が大部分で
あるが、たとえレセプトが電子的になったとしても、異
なった傷病名のレセプトを一件一件点検することにかわ
りはなく、点検員の負担は軽減されない。そのために、
傷病名ごとにまとめてレセプトを出力し、ある傷病名の
レセプトについては、その傷病を得意とする点検員が点
検する必要がある。点検の結果、不適当と判断されたレ
セプトは、審査機関に対して再審査請求を行なってお
り、従来の技術の場合、再審査請求となったレセプト
が、審査機関にあるのか、審査機関から回答されたの
か、経過を管理している。再審査請求となったレセプト
は毎月どのくらいあるのか、何の傷病の再審査請求が多
いのかを知るには、必要な情報がどこにあるかを探さな
ければならない。また、探し出してからそれらの情報を
加工したり集計したりする作業が発生する。したがっ
て、再審査請求の多い傷病や季節ごとに再審査請求の傷
病にどのような傾向があるのかを分析するには非常に手
間がかかる。従来のレセプト点検方法のほかに、傷病名
によるレセプト点検を行うことにより、レセプトを網羅
して点検することにある。

【０００５】

【課題を解決するための手段】上記目的を達成するため
に、本発明は、レセプト情報を入力し、蓄積し、管理
し、出力する機能を有するレセプト点検システムにおけ
るレセプト点検方法であり、レセプトの基本情報の項目
である傷病名をキーにして、前記蓄積したレセプト情報
から点検対象のレセプト情報を検索するようにしてい
る。また、レセプト情報を入力し、蓄積し、管理し、出
力する機能を有するレセプト点検システムにおけるレセ
プト点検方法であり、レセプトの記載事項が不適当と判
断されたレセプトの情報を蓄積した情報から傷病名ごと
に件数および点数を合計して再審査請求統計情報を生成
し、該再審査請求統計情報に基づき再審査請求の多い傷
病名を抽出し、抽出された再審査請求の多い傷病名をキ
ーにして、前記蓄積したレセプト情報から点検対象のレ
セプト情報を検索するようにしている。

【０００６】また、レセプト情報を入力し、蓄積し、管
理し、出力する機能を有するレセプト点検システムであ
り、レセプトの記載事項が不適当と判断されたレセプト
の情報を蓄積した情報から傷病名ごとに件数および点数
を合計して再審査請求統計情報を生成する手段と、検索
条件である傷病名を指定するために、任意に選択された
傷病名を入力する手段と、検索条件である傷病名を指定
するために、指定された抽出条件に基づき前記生成され
た再審査請求統計情報から再審査請求の多い傷病名を抽
出し、該抽出した傷病名を入力する手段を有するように
している。さらに、前記指定された抽出条件に基づき前
記生成された再審査請求統計情報から再審査請求の多い
傷病名を抽出する際、該抽出条件に従い再審査請求統計
一覧を表示するようにしている。

【０００７】レセプト点検システムにおけるプログラム
を記録したコンピュータ読み取り可能な記録媒体であ
り、該プログラムは、レセプトの記載事項が不適当と判
断された再審査請求のレセプトの情報を蓄積した情報と
再審査請求結果を蓄積した情報とを組み合わせ再審査請
求情報を生成するステップと、該再審査請求情報に基づ
き各傷病名毎に統計を取り、統計結果を蓄積して再審査
請求統計情報を生成するステップを有するようにしてい
る。また、レセプト点検システムにおけるプログラムを
記録したコンピュータ読み取り可能な記録媒体であり、
該プログラムは、傷病名によりレセプトを検索する検索
画面を表示するステップと、該検索画面上で入力された
抽出条件に基づき蓄積された再審査請求統計情報から抽
出条件に該当する再審査請求統計情報を抽出するステッ
プと、抽出された再審査請求統計情報中の傷病名をレセ
プト検索キーとして検索画面上に入力するステップと、
該入力されたレセプト検索キーにより、蓄積されたレセ
プト情報から点検対象のレセプト情報を検索するステッ
プを有するようにしている。

【０００８】

【発明の実施の形態】以下にレセプト点検処理の実施を
支援する一実施形態である傷病名によるレセプト点検シ
ステムおよび再審査請求統計を活用したレセプト点検シ
ステムについて説明する。本実施例は、医療機関による
レセプト点検や月をまたがって数ヶ月間継続的に点検す
る方法のほかに傷病名によるレセプト点検を行なうこと
により、レセプトを網羅して点検することを可能にし、
また、レセプトを傷病ごとにまとめて出力することによ
り、その傷病の着眼を均一にし点検員の作業効率を上げ
ることを可能にし、また、点検員が自分の得意とする傷
病を点検することにより、充実した点検を行ない、点検
効果を上げることを可能にし、さらに、再審査請求作業
から傷病ごとに再審査請求統計を自動的に作成し、統計
結果から再審査請求の多い傷病について重点的に点検を
行なうことを可能にしようとするものである。

【０００９】図１は、本発明の一実施例である傷病名に
よるレセプト点検システムおよび再審査請求統計を活用
したレセプト点検システムのハードウェア構成である。
本システムは、サービス要求装置（以下、クライアント
という）１２からの要求に対して基本情報ＤＢ１１４や
画像ＤＢ１１６にある情報をプリンタ１４に送信した
り、スキャナＯＣＲ１４からの情報を受信し基本情報Ｄ
Ｂ１１４や画像ＤＢ１１６に格納処理を行うサービス提
供装置（以下、サーバという）１１と、サーバ１１に対
してレセプトのイメージ画像の印刷要求を行ったり点検
結果のデータを格納要求するクライアント１２と、サー
バ１１からの指示によりレセプト画像を印刷するプリン
タ１３と、レセプトのイメージ画像を読み込み、読み込
んだイメージ画像に対して文字認識を行い、結果を基本
情報ＤＢ１１４等に格納するスキャナＯＣＲ１４と、こ
れらのシステムを結ぶネットワークであるＬＡＮ（Loca
l Area Network）１５と、再審査請求結果が記録された
外部記憶メディア１６からなる。

【００１０】サーバ１１は、処理部１１０と、記憶部１
１１と、表示部１１２と、入力部１１３と、基本情報Ｄ
Ｂ１１４と、管理情報ＤＢ１１５と、画像ＤＢ１１６
と、再審査請求ＤＢ１１７と、再審査請求統計ＤＢ１１
８からなる。処理部１１０は、クライアント１２からの
検索等の要求処理や入力結果等の受信処理を行う。記憶
部１１１は、処理の結果などを一時的に記憶する。表示
部１１２は、各処理の経過や処理結果などを表示する。
入力部１１３は、サーバ１１の操作等を行う。基本情報
ＤＢ１１４は、レセプト点検の対象となるレセプトの医
療機関コードや整理番号、傷病名等を蓄積する。管理情
報ＤＢ１１５は、点検の過程における処理状況や点検終
了後の結果を記録する。画像ＤＢ１１６は、レセプトの
イメージ画像をレセプトの整理番号や登録した年月とと
もに蓄積する。再審査請求ＤＢ１１７は、再審査請求と
なったレセプトの整理番号や傷病名等を蓄積する。再審
査請求統計ＤＢ１１８は、再審査請求ＤＢ１１７から同
じ傷病名のデータをカウントし請求件数の多い傷病名ご
とに件数等を蓄積する。

【００１１】クライアント１２は、処理部１２０と、記
憶部１２１と、表示部１２２と、入力部１２３から構成
される。処理部１２０は、サーバ１１に印刷の要求や検
索条件の送信等を行う。記憶部１２１は、各処理の処理
結果などを一時的に記憶する。表示部１２２は、各処理
の経過や処理結果などを表示する。入力部１２３は、検
索条件や点検結果を入力する。

【００１２】図２は、本実施形態の基本情報ＤＢ１１４
の具体例を示す図である。基本情報ＤＢ１１４はレセプ
トに書かれている項目の一部で、検索する際のキーとな
りうる情報が蓄積されたＤＢである。図２に示すように
基本情報ＤＢ１１４は、レセプトを提出した医療機関の
医療機関コード２１、医療機関においてレセプトが作成
される診療が行われた診療年月２２、各レセプトの固有
の番号であるレセプトの整理番号２３、レセプトを作成
した医療機関がある都道府県名２４、レセプトの種類を
示すレセプト種類２５、診療を施す原因となった傷病名
２６、診療を受けた人の保険証番号２７、診療を受けた
人の性別２８、診療を受けた人の生年月日２9、医療機
関からレセプトにより請求された請求点数３０の情報が
入っている。例えば、整理番号２３が「１１１１１１１
１」の場合、そのレセプトは、「神奈川」にありかつ医
療機関コードが「０１２３４５６」の医療機関におい
て、生年月日が「Ｈ１．１．２０」で、保険証番号が
「神奈川２２２２２」の「女性」が、「Ｈ１１／５」に
受けた診療に対して医療機関が保険者に請求点数「８０
００」を要求したレセプトであることを意味する。基本
情報ＤＢ１１４の項目である医療機関コード２１、診療
年月２２、整理番号２３、都道府県名２４、レセプト種
類２５、傷病名２６、保険証番号２７、性別２８、生年
月日２９、請求点数３０は、レセプトのスキャナＯＣＲ
読み込み処理で登録が行われ処理が終了するまで更新さ
れることはない。

【００１３】図３は、本実施形態の管理情報ＤＢ１１５
の具体例を示す図である。管理情報ＤＢ１１５はレセプ
トの点検の経過や結果などの情報を管理するために必要
となるＤＢである。図３に示すように、現在点検を行っ
ているレセプトの整理番号３１、現在の点検の状態コー
ド３２、点検の状態を更新した日時の情報である状態更
新日３３が入っている。管理情報ＤＢ１１５の項目であ
る状態コード３２、状態更新日３３は、点検を行ってい
く過程で随時更新される。例えば、整理番号「１１１１
１１１１」のレセプトについては、状態コードが「再審
査終了」で、その状態コードに更新された状態更新日は
「Ｈ１１．７．６」であることを意味する。

【００１４】図４は、本実施形態の画像ＤＢ１１６の具
体例を示す図である。画像ＤＢ１１６は医療機関から提
出されたレセプトのイメージ画像を管理するために必要
となるＤＢである。図４に示すように、画像情報ＤＢ１
１６は、レセプトの整理番号４１、レセプトのイメージ
画像が登録された年月４２、レセプトのイメージ画像で
ある画像ファイル４３を格納したＤＢである。例えば整
理番号が「２２２２２２２２」の場合、登録年月が「Ｈ
１１．７」、画像ファイルが「ＧＶ１２３４５」として
格納されていることを意味する。

【００１５】図５は、本実施形態の再審査請求ＤＢ１１
７の具体例を示す図である。再審査請求ＤＢ１１７は、
再審査請求統計ＤＢ１１８を作成するための基礎になる
情報を格納したＤＢである。図５に示すように、再審査
請求ＤＢ１１７は、レセプトの整理番号５１と、診療し
た年月５２と、傷病名５３と、診療を受けた人の性別５
４と、診療を受けた人の生年月日５５と、医療機関から
レセプトにより請求された点数５６と、点検により再審
査請求となった審査機関へ再審査請求する点数５７と、
再審査結果５８と、支払確定点数５９からなる。例えば
整理番号が「２２２２２２２２」のレセプトについて、
診療年月が「Ｈ１１．６」、傷病名が「胃潰瘍」、性別
が「男」、生年月日が「Ｓ３２．６．２」、請求点数が
「７００００」、再審査請求点数が「６４０００」、再
審査結果が「査定」、支払確定点数が「６５０００」と
して格納されていることを意味する。なお、レセプトの
整理番号５１と、診療した年月５２と、傷病名５３と、
診療を受けた人の性別５４と、診療を受けた人の生年月
日５５と、医療機関からレセプトにより請求された点数
５６と、審査機関へ再審査請求する点数５７は、再審査
請求となった時に再審査請求ＤＢ１１７に格納されるも
のであり、再審査結果が「査定」、支払確定点数が「６
５０００」は、再審査請求結果が返ったときに追加して
格納されるものである。

【００１６】図６は、本実施形態の再審査請求統計ＤＢ
１１８の具体例を示す図である。再審査請求統計ＤＢ１
１８は、再審査請求ＤＢ１１７から傷病名ごとに合計件
数を計算し、件数の多かった傷病順に傷病名と件数、請
求点数を蓄積するＤＢである。さらに再審査請求結果が
返ったときに、再審査請求ＤＢ１１７に格納された支払
確定点数を傷病名ごとに合計計算し、結果を追加して格
納するＤＢである。図６に示すように、再審査請求統計
ＤＢ１１８は、順位６１と、最新点検年月６２と、順位
６１に対応した傷病名６３と、件数６４と、請求点数６
５と、再審査請求結果登録後に追加して格納する確定点
数６６からなる。例えば、「H11．６」の再審査請求に
おいて、件数の一番多かった傷病名は「糖尿病」であ
り、件数が「１２０」、点数が「６０００００」であ
り、確定点数「５０００００」であることを意味する。
また、再審査請求統計ＤＢ１１８に格納される点検月数
は、点検結果が格納された最新月からさかのぼって、点
検月を含む１３ヶ月前までの月である。例えば、点検結
果が格納された最新年月が「Ｈ１１．６」の場合、「Ｈ
１０．６」が一番古い年月となる。１３ヶ月分の点検結
果を蓄積することにより、前年の同じ月の再審査請求状
況を参考にすることができる。なお、再審査請求統計Ｄ
Ｂ１１８は、次の月の再審査請求登録を受け付けると、
一番古い月の情報をクリアし、次の月の情報を最新の情
報として格納する。例えば、次の月「Ｈ１１．７」の情
報を受け付けると、一番古い年月「Ｈ１０．６」の情報
をクリアし、「Ｈ１１．７」の情報を最新年月の情報と
して格納することを意味する。

【００１７】図７は、クライアント利用者が点検するレ
セプトを検索する時、どの傷病名のレセプトを検索する
のか条件を指定する入力画面の一例である。図７に示す
ように、傷病名を入力するためにクライアント１２の表
示部１２２に表示する詳細条件による検索画面７００
は、点検（診療）対象年月が自動的に表示される欄７０
１と、レセプトの種類が表示される欄７０２と、傷病名
を入力する欄７０３と、再審査請求統計ＤＢ１１８を参
照して再審査請求件数の多かった傷病名あるいは請求点
数が多かった傷病名を読み取り、その傷病名を自動的に
入力設定する再審査請求統計参照７０４と、入力あるい
は再審査請求統計ＤＢより自動設定した傷病名により検
索する条件一覧を表示するデータリスト欄７１１と、シ
ステム全体の処理実行状況を表示する実行状況７１３か
らなる。

【００１８】例えば、図７では点検（診療）年月は「平
成１１年６月」で、レセプト種類「医科」であることを
意味する。再審査請求統計参照７０４は、再審査請求統
計参照のキーを件数順とするか点数順とするかを選択す
るボタン７０５と、再審査請求統計ＤＢ１１８よりどの
年月の再審査請求統計を参照するか参照年月を指定する
参照年月７０６と、順位７０７と、選択および指定した
条件で再審査請求統計状況を表示させるための一覧表示
ボタン７０８からなる。一覧表示ボタン７０８を押すこ
とにより、選択した条件の再審査請求統計状況をクライ
アント利用者に提供することができる。例えば、図７の
再審査請求統計参照７０４において、再審査請求統計参
照のキーが「件数順」で、参照年月が「平成１０年６月
〜平成１０年７月」で、順位が「３位」を参照条件とす
ること、すなわち、１位から３位までを参照条件とする
ことを意味する。なお、本実施例では、再審査請求統計
参照７０４に選択・指示が行われた場合、傷病名欄７０
３は入力できないようにする。傷病名入力欄７０３に傷
病名を入力後あるいは再審査請求統計参照７０４の参照
条件選択後、追加ボタン７０９が押されることにより、
データリスト欄７１１にレセプト検索の条件が表示され
る。なお、データリスト欄は、入力内容がわかるように
簡略化した形式で表示を行う。

【００１９】図７では、レセプト検索の条件２件がデー
タリスト欄に蓄積された状態であり、１件目の「Ｈ１
１．６ 医 胃潰瘍 」は、点検年月「平成１１年６
月」で、レセプト種類「医科」、傷病名「胃潰瘍」であ
ることを意味する。データリストに表示された検索条件
のうち削除したい検索条件がある場合は、データリスト
７１１にて削除したい案件を選択し、削除ボタン７１０
を押す。実行ボタン７１２は、データリスト欄に検索条
件の表示が完了した時に、データリスト７１１にある情
報と印刷実行指示をサーバ１１に送信するためのボタン
である。実行状況７１３は、処理の状況が表示される欄
である。実行状況欄７１３は本システムに関する全ての
ジョブを開始、終了状況などを表示できるものとする。
これにより、現在の進捗状況をクライアント利用者に通
知することができる。

【００２０】図８は、再審査請求統計参照一覧表示画面
を具体的に示した画面の一例である。再審査請求統計参
照一覧表示画面８００は、図７の詳細条件による検索画
面７００の再審査請求統計参照７０４において、件数順
と、参照年月と、順位を指定した後に、一覧表示７０８
を押すことにより表示される画面である。図８に示すよ
うに、再審査請求統計参照一覧表示画面８００は、前出
の参照年月７０６で指定した参照年月と同じ年月８０１
と、前出の順位７０７で指定した順位８０２と、傷病名
８０３と、件数８０４と、点数（Ａ）８０５と、確定点
数（Ｂ）８０６と、確定点数を請求点数で割った査定率
（Ｂ／Ａ）８０７からなる。例えば、前出図7の再審査
請求統計参照７０４で、再審査請求統計を参照するキー
として「件数順」を指定し、参照年月が「平成１０年６
月〜平成１０年７月」で、順位が「３位」と指定し、一
覧表示ボタン７０８を押すことにより、図８の再審査請
求統計参照一覧表示画面８００では、前出の参照年月と
同じ年月「平成１０年６月〜平成１０年７月」、順位
「1位」は、傷病名が「糖尿病」、件数が「２００」、
点数が「７０００００」、確定点数が「６９０００
０」、査定率が「９８．５」であることを意味する。そ
して、戻るボタン８０８を押すことにより、図７の詳細
条件による検索画面７００に戻る。したがって、クライ
アント利用者に指定した条件による再審査請求統計情報
を提供することにより、提供再審査請求統計を目視し
て、レセプト検索の条件として適切かを判断することが
できる。

【００２１】図９は、再審査請求件数一覧表を具体的に
示した図の一例である。再審査請求件数一覧表９００
は、順位９０１と、点検が実施された最新年月９０２
と、順位９０１に対応した傷病名９０３と、件数９０４
と、点数（A）９０５と、確定点数（B）９０６と、査定
率（B/A）９０７からなる表と、最新年月から半年前ま
での年月９０８と、順位９０１に対応した傷病名９０
９、件数９１０と、点数（A）９１１と、確定点数（B）
９１２と、査定率９１３（B/A）からなる表と、さらに
最新年月から1年前までの年月９１４と、順位９０１に
対応した傷病名９１５、件数９１６と、点数９１７
（A）と、確定点数（B）９１８と、査定率９１９（B/
A）からなる表とからなる。例えば、図９で示すよう
に、順位が「１位」の場合、点検が実施された最新年月
は「Ｈ１１．６」で、順位1位に対応した傷病名が「糖
尿病」で、件数が「１２０」で、点数（A）が「６００
０００」で、確定点数（B）が「５９００００」で、査
定率（B/A）が「９８．３」であることを意味する。さ
らに最新年月から半年前までの年月は「Ｈ１１．６〜Ｈ
１１．１」で、順位1位に対応した傷病名が「糖尿病」
で、件数が「３００」で、点数（A）が「９００００
０」で、確定点数（B）が「８９００００」で、査定率
（B/A）が「９８．９」であり、最新年月から１年前ま
での年月は「Ｈ１１．６〜Ｈ１０．７」で、順位1位に
対応した傷病名が「心筋梗塞」で、件数が「５００」
で、点数（A）が「１００００００」で、確定点数（B）
が「９０００００」で、査定率（B/A）が「９０．０」
であることを意味する。再審査請求件数一覧表９００
は、点検が実施された最新年月の再審査請求統計と最新
年月から半年前までの再審査請求統計と最新年月から1
年前までの再審査請求統計を表示させることにより、点
検効果の確率の高い傷病名を絞り込むことができる。

【００２２】図１０は、図１で示したレセプト点検シス
テムにおける傷病名によるレセプト点検および再審査請
求統計を活用したレセプト点検の処理を示す全体フロー
である。ステップ１００１において、本システムの点検
対象であるレセプトをＯＣＲスキャナにより読み込む。
その際、レセプトのイメージ画像は全面を対象に読み込
むが、文字認識は特定部分のみ行う。読み込んだレセプ
トのイメージ画像を画像ＤＢ１１６に格納し、文字認識
された情報は基本情報ＤＢ１１４に格納する。ステップ
１００２、ステップ１００３、ステップ１００４、ステ
ップ１００５は、点検するレセプトの検索条件である傷
病名を指定する段階である。傷病名を指定する方法によ
りステップ１００３とステップ１００４の２つに分岐す
る。ステップ１００２において、傷病名を指定する方法
が選択される。指定方法として、キーボードの入力によ
る任意指定方法と、再審査請求統計参照による指定方法
がある。キーボードの入力による任意指定方法が選択さ
れた場合、ステップ１００３において、図７の詳細条件
による検索画面の傷病名欄７０３にクライアント１２の
キーボードから傷病名が入力される。再審査請求統計参
照による指定方法が選択された場合、ステップ１００４
において、図７の詳細条件による検索画面の再審査請求
統計参照７０４で、クライアント１２から選択および入
力が行なわれると、サーバ１１に指示が送られ、サーバ
１１は再審査請求統計ＤＢ１１８を参照する。参照によ
り取得した傷病名をクライアント１２に伝送する。ステ
ップ１００５において、サーバより伝送された傷病名は
クライアント１２の記憶部１２１に記憶される。ステッ
プ１００６において、クライアント１２の傷病名指定に
より、サーバ１１はレセプトの検索を行い、その後、ス
テップ１００７において、検索したイメージ画像の印刷
を行う。次にステップ１００８において、印刷されたイ
メージ画像により点検員が目視により点検を行ない、ク
ライアント１２より点検結果が順次入力される。ステッ
プ１００９において、サーバ１１はクライアント１２か
ら全ての点検結果を受信し、管理情報ＤＢ１１４に登録
する。

【００２３】ステップ１０１０、ステップ１０１１、ス
テップ１０１２は、管理情報ＤＢ１１４において再審査
請求となっているレセプト情報をもとに再審査請求統計
ＤＢ１１７が作成される段階である。ステップ１０１０
において、管理情報ＤＢ１１４で再審査請求となってい
るレセプト情報があるかどうか判断する。再審査請求と
なっているレセプト情報がない場合は処理を終了し、あ
る場合は、ステップ１０１１において、再審査請求とな
っているレセプト情報を再審査請求ＤＢ１１７に格納
し、ステップ１００７で入力された点検結果より再審査
請求分のレセプトについて、審査機関に再審査請求する
点数も追加する。次に、ステップ１０１２において、傷
病名ごとにまとめて合計件数を計算し、処理結果を再審
査請求統計ＤＢ１１８に格納する。

【００２４】ステップ１０１３、ステップ１０１４、ス
テップ１０１５は、外部記憶メディア１６に記録された
再審査請求結果を読み込み、再審査請求ＤＢ１１７に再
審査請求結果が追加され、さらに再審査請求統計ＤＢ１
１８に再審査請求結果の計算結果が追加される段階であ
る。ステップ１０１３において、再審査請求結果を登録
するかどうかを判断する。登録するを選択した場合、ス
テップ１０１４において、クライアント１２は外部記憶
メディア１６に記録された再審査請求結果を読み込み、
再審査請求ＤＢ１１７に再審査請求結果が追加される。
さらにステップ１０１５において、再審査請求統計ＤＢ
１１８にも再審査請求結果の計算結果が追加される。ス
テップ１０１６において、図９の再審査請求統計一覧表
９００が出力される。ステップ１０１３において、登録
しないを選択した場合、ステップ１０１６において、図
９の再審査請求統計一覧表９００が出力される。その
後、レセプト点検処理が完了する。

【００２５】図１１〜図１４は、図１０の全体フローチ
ャートの詳細を示す詳細フローである。図１１は、図１
０のステップ１００１、ステップ１００２、ステップ１
００３、ステップ１００４、ステップ１００５、ステッ
プ１００６、ステップ１００７を詳細に示したフローチ
ャートであり、点検対象となるレセプトの検索条件であ
る傷病名を指定し、指定した条件によりレセプトを検索
し、出力するまでの流れを示す。まず、ステップ１１０
１において、クライアントは、点検したいレセプトの検
索条件指定するため、点検したい傷病名を任意に指定す
る方法か、再審査請求統計ＤＢ１１８を参照し、再審査
請求の多かった傷病名を指定する方法かのどちらかを選
択する。点検したい傷病名を任意に指定する場合、ステ
ップ１１０２において、クライアント１２は入力部１２
３より図７の詳細条件による検索画面７００の傷病名入
力欄７０３に傷病名を入力し、追加ボタン７０９を押
す。これにより、ステップ１１０３において、該画面の
データリスト欄７１１に点検（診療）年月、レセプト区
分、傷病名が表示される。なお、傷病名指定に当たって
は、図９の再審査請求件数一覧表９００を参照すること
ができる。これにより、クライアントは、再審査請求件
数一覧表より最近の再審査請求の傾向や過去半年間およ
び過去１年間の再審査請求の傾向をみて、どの傷病名で
検索すると、点検効果が高くなるかが判断できるので、
点検作業が効率的に行なうことができ、また点検効果を
上げることができる。ステップ１１０４において、他の
傷病名についても検索条件とするかを問う。他の傷病名
について検索条件とする場合は、ステップ１１０２に戻
り、同様の処理を行う。他の傷病名について検索しない
場合は、ステップ１１１２へ進む。

【００２６】次は、ステップ１１０１において、再審査
請求統計を参照して、再審査請求の多かった傷病名を検
索条件として指定する方法の処理についての説明であ
る。ステップ１１０５において、クライアントは、該画
面の再審査請求統計参照欄７０４の件数順あるいは点数
順のボタン７０５を選択する。次に、ステップ１１０６
において、再審査請求統計ＤＢ１１８よりどの年月の統
計を参照するかを指示する。次に、ステップ１１０７に
おいて、再審査請求統計ＤＢ１１８より何位までの統計
を参照するかを指定する。再審査請求統計参照７０４に
おいて、件数順か点数順かの参照の基準キー７０５と、
参照年月７０６と、順位７０７の指定が完了すると、ス
テップ１１０８において、クライアントより再審査請求
統計ＤＢ１１８を参照する指示がサーバに出される。こ
の時、再審査請求統計ＤＢ１１８の参照指示を受信した
サーバは、年月、順位、傷病名を図１５の検索テーブル
９１に記憶する。サーバは、再審査請求統計ＤＢ１１８
より年月、順位、傷病名、件数、点数、確定点数を読み
込み、図１６の参照結果テーブル９２に記憶する。な
お、参照年月が複数になる場合には、傷病名ごとに件数
の合計と、点数の合計と、確定点数の合計を計算し、確
定点数を点数で徐して、査定率を計算し、順位ごとに計
算結果を図１７の処理テーブル９３に記憶する。参照年
月が単月の場合は、傷病名、件数、点数、確定点数は、
参照結果テーブル９２に記憶されている情報そのもの
と、確定点数を点数で徐して、査定率を計算した結果を
処理テーブル９３に記憶する。サーバは処理テーブル９
３の情報をクライアントに送る。

【００２７】次に、ステップ１１０９において、ステッ
プ１１０５、ステップ１１０６、ステップ１１０７で指
定した条件により再審査請求統計ＤＢ１１８の参照結果
を一覧表示するかどうかを選択する。ステップ１１０９
において、「一覧表示する」を選択した場合、該画面の
一覧表示７０８を押すことにより、図８の再審査請求統
計参照一覧表示画面の表示例でクライアント１２の表示
部１２２に表示される（ステップ１１１０）。クライア
ントは、図８の内容を確認し、戻るボタン８０８を押す
ことにより、図７に戻る。これにより、再審査請求統計
ＤＢを参照し、参照一覧を目視できることにある。つま
り統計結果では順位の高い傷病名でも、下位の傷病名で
も査定率が高い場合があり、統計情報に加えて、点検員
の目視による判断が加わることで、点検効果の確率の高
い傷病名を絞り込むことができる。なお、「一覧表示す
る」を選択しない場合にはステップ１１１１に進む。ス
テップ１１１１において、追加ボタン７０９を押すこと
により、データリスト欄７１１に点検（診療）年月と、
レセプト種類と、該画面の再審査請求統計参照７０４で
指定した情報より参照結果として出た傷病名が表示され
る。順位を複数指定した場合、上位から順にデータリス
トに表示される。例えば、処理テーブル９３の順位１位
の傷病名「糖尿病」がデータリスト欄に表示され、順位
２位の傷病名「胃潰瘍」が次に表示されることになる。
また、データリスト欄に検索条件が表示されることによ
り、検索テーブル９１と、参照結果テーブル９２と、処
理テーブル９３の情報はクリアになる。

【００２８】データリスト欄７１１に検索条件が表示さ
れた後は、ステップ１１１２へ行く。ステップ１１１２
において、クライアントは、検索条件をキーに点検対象
のレセプトを検索する。次に、ステップ１１１３におい
て、クライアントは検索したレセプトを印刷する指示を
サーバに送り、サーバはクライアントから印刷指示を受
け取り、プリンタよりレセプトの印刷処理を行う。な
お、ステップ１１０１において、入力による任意指定と
再審査請求統計参照による指定のどちらを選択しても、
ステップ１１１２以降の処理は同じになる。

【００２９】図１１で示した通り、傷病名を任意に入力
する方法と、再審査請求統計を参照して、これまでに再
審査請求の多かった傷病名を読み取って、その傷病名を
自動的に検索条件に指定する方法を選択することができ
る。これにより、点検作業の効率があがる。点検する月
の発病傾向や過去の再審査実績にもとづいた傷病名が検
索条件となるので、点検実績が向上することになる。傷
病名を任意に入力する時には、図８の再審査請求統計一
覧表を参考にして傷病名を決定することができる。ま
た、再審査請求統計ＤＢを参照する時には、再審査請求
統計一覧表示を表示させることにより、参照結果の傷病
名で、件数の多かった傷病名は何か、査定率が高い傷病
名は何かを目視した上で検索条件に指定できるので、点
検作業の効率が上がり、点検効果が上がる。

【００３０】図１２は、図１０で示したステップ１００
８、ステップ１００９の詳細を示したフローチャートで
あり、レセプトの点検結果の入力により、再審査請求の
レセプトについて管理情報DBに再審査請求と更新される
処理を示すものである。まず、ステップ１２０１におい
て、点検後に「問題なし」か「再審査請求」か、クライ
アントより点検結果が入力される。再審査請求におい
て、医療機関から請求された請求点数と保険者が点検に
より審査機関に再審査請求する点数に差がある場合に
は、再審査請求するレセプトの診療年月と、整理番号
と、再審査請求点数を図１８の再審査請求点数テーブル
９４に一時格納する。レセプトの点検が終ると、全ての
点検結果をサーバに送り、クライアントより受信したサ
ーバは、「再審査請求」のレセプトについて、管理情報
ＤＢ１１５の状態コードを「再審査請求」と更新し、そ
れ以外のレセプトは、管理情報ＤＢ１１５の状態コード
を「問題なし」と更新する。

【００３１】図１３は、図１０で示したステップ１０１
０、ステップ１０１１、ステップ１０１２の詳細を示し
たフローチャートであり、再審査請求ＤＢより再審査請
求統計ＤＢを作成する処理を示したものである。ステッ
プ１３０１において、サーバは、管理情報ＤＢ１１５で
状態コードが「再審査請求」となっているレセプトを検
索する。この時、サーバは検索により取得した整理番号
を、図１９の一時記憶テーブル９５に順次格納する。ス
テップ１３０２において、該当するレコードがある場合
には、ステップ１３０３に行く。該当するレコードがな
い場合には、ステップ１３０４において、クライアント
１２の表示部１２２に「該当なし」というメッセージを
表示させ、処理は終了する。次に、ステップ１３０３に
おいて、図１９の一時記憶テーブル９５の整理番号をキ
ーに、基本情報ＤＢ１１４より診療年月２２、傷病名２
３、性別２８、生年月日２９、請求点数３０を取得し、
整理番号とともに再審査請求ＤＢ１１７に格納する。再
審査請求ＤＢ１１７に整理番号、診療年月、傷病名、性
別、生年月日、請求点数が格納されると、一時記憶テー
ブル９５の情報はクリアされる。

【００３２】さらに、ステップ１３０５において、前出
の再審査請求点数テーブル９４の整理番号をキーにし
て、再審査請求ＤＢ１１７の再審査請求点数５７に、再
審査請求点数テーブル９４の再審査請求点数を追加す
る。再審査請求ＤＢに再審査請求点数が追加されると、
再審査請求テーブル９４の情報は、クリアされる。ステ
ップ１３０６において、再審査請求ＤＢ１１７より最新
診療年月の傷病名ごとに再審査請求件数合計と、請求点
数合計を計算し、計算結果を図２０の合計テーブル９６
に格納する。ステップ１３０７において、合計テーブル
９６で件数合計の多い順にデータの並べ替えを行い、並
べ替えた結果を再審査請求統計ＤＢ１１８の最新年月欄
６２に格納する。最新年月欄６２に合計テーブル９６の
情報が格納されると、合計テーブル９６の情報はクリア
され、処理は終了する。この処理により、レセプトの点
検結果入力より再審査請求ＤＢ作成や再審査請求統計Ｄ
Ｂ作成が自動化されるので、作業効率が上がる。

【００３３】図１４は、図１０で示したステップ１０１
４、ステップ１０１５、ステップ１０１６の詳細を示し
たフローチャートであり、審査機関より返った再審査請
求結果を再審査請求ＤＢ１１７および再審査請求統計Ｄ
Ｂ１１８に格納するものである。まず、審査機関より再
審査請求結果が記憶された外部記憶メディア１６が保険
者に送付される。ステップ１４０１において、クライア
ント１２は、外部記憶メディア１６に記録された再審査
請求結果を読み込み、読み込んだデータをサーバに転送
し、サーバは該データを図２１の再審査結果テーブル９
７に一時格納する。ステップ１４０２において、プリン
タより再審査請求結果を印刷し、内容を確認する。次
に、ステップ１４０３において、再審査結果テーブル９
７の整理番号をキーにして、サーバは再審査請求ＤＢ１
１７の再審査結果５８に再審査結果テーブル９７の再審
査結果を追加する。例えば、図５において、整理番号
「４４４４４４４４」のレセプトに、再審査結果テーブ
ル９７の再審査結果「原審」が、再審査結果欄５８に
「原審」と追加されたことを意味する。

【００３４】次に、再審査結果が原審どおりか査定か
（ステップ１４０４）により、２つの処理に分岐する。
「原審通り」のものは、ステップ１４０５の処理に行
く。ステップ１４０５において、再審査請求ＤＢ１１７
の再審査請求点数５７と同じ点数が、該ＤＢの支払確定
点数５９に格納される。例えば、再審査結果テーブル９
７において、整理番号「４４４４４４４４」のレセプト
の増減点数が「０」なので、図５において、整理番号
「４４４４４４４４」のレセプトの支払確定点数が「８
０００」と追加されたことを意味する。なお、再審査結
果欄５８と支払確定点数５９に情報が格納されると、再
審査結果テーブル９７の再審査結果情報は、クリアされ
る。ステップ１４０４において、「査定」となったもの
は、ステップ１４０６の処理に行く。ステップ１４０６
において、サーバは、再審査結果テーブル９７より再審
査結果が「査定となったレセプトの整理番号をもとに、
再審査請求ＤＢ１１７の再審査請求点数５７と再審査結
果テーブル９７の増減点数とで計算し、計算結果を図２
２の結果テーブル９８に一時格納する。ステップ１４０
７において、再審査請求ＤＢ１１７の支払確定点数５９
に結果テーブル９８の計算結果が追加される。例えば、
再審査結果テーブル９７において、整理番号「２２２２
２２２２」のレセプトの増減点数が「１０００」なの
で、再審査請求ＤＢ１１７の整理番号「２２２２２２２
２」の再審査請求点数５７「６４０００」に増減点数
「１０００」を加え、結果テーブル９８の整理番号「２
２２２２２２２」の計算結果「６５０００」を記憶し、
再審査請求ＤＢ１１７の支払確定点数５９に「６５００
０」を追加したことを意味する。なお、再審査結果欄５
８と支払確定点数５９に情報が格納されると、再審査結
果テーブル９７において該当する再審査結果情報と、結
果テーブル９８の情報は、クリアされる。ステップ１４
０５およびステップ１４０７の後は、ステップ１４０８
へ行く。

【００３５】ステップ１４０８において、再審査請求Ｄ
Ｂ１１７において、傷病名ごとに支払確定点数の合計を
計算し、計算結果を図２３の確定点数テーブル９９に格
納する。サーバは、確定点数テーブル９９の該当する傷
病名の確定点数を再審査請求統計ＤＢ１１８の最新点検
年月６２の確定点数欄６６に追加される。例えば、確定
点数テーブル９９で「糖尿病」「５０００００」の情報
は、図６において、最新点検年月「Ｈ１１．６」の順位
１位「糖尿病」の確定点数６６に「５０００００」とし
て追加されることを意味する。なお、再審査請求統計Ｄ
Ｂ１１８の支払確定６６に、確定点数テーブル９９にお
いて該当する情報が追加されると、確定点数テーブル９
９の情報は、クリアされる。ステップ１４０９におい
て、再審査結果テーブル９７のレセプトの整理番号をキ
ーに、サーバは管理情報ＤＢ１１５において状態コード
が「再審査請求」のレセプトを検索し、状態コードを
「再審査終了」と更新し、処理は終了する。なお、管理
情報ＤＢ１１５で、状態コードが「再審査請求」から
「再審査終了」と更新されると、再審査結果テーブル９
７の情報は、クリアされる。以上説明したように、本実
施例は、レセプト点検処理において、傷病名によるレセ
プトを検索することができるので、新しい点検が可能と
なる。また、傷病ごとにまとめて出力することにより、
傷病の着眼を均一にし、点検員の作業効率を上げること
ができる。また、点検員が自分の得意とする傷病を点検
することにより、充実した点検を行ない、点検効果を上
げることができる。さらに再審査請求作業から傷病ごと
に再審査請求統計を自動的に作成、統計結果から再審査
請求の多い傷病について重点的に点検を行なうことによ
り、点検効果を上げることができる。

【００３６】

【発明の効果】上述したように本発明によれば、レセプ
ト点検処理において、傷病名によるレセプトを検索する
ことができるので、新しい点検が可能となる。

【図面の簡単な説明】

【図１】レセプト点検システムのハードウェア構成及び
接続関係を示す図である。

【図２】基本情報ＤＢの一例を示す図である。

【図３】管理情報ＤＢの一例を示す図である。

【図４】画像ＤＢの一例を示す図である。

【図５】再審査請求ＤＢの一例を示す図である。

【図６】再審査請求統計ＤＢの一例を示す図である。

【図７】検索条件を設定する場合、クライアント側が設
定する画面の一例を示す図である。

【図８】検索条件を設定する場合、参考情報としてクラ
イアント側に提供する画面の一例を示す図である。

【図９】再審査請求件数一覧表の一例を示す図である。

【図１０】傷病名によるレセプト点検および再審査請求
統計ＤＢを活用したレセプト点検の処理の一例を示すフ
ローチャートである。

【図１１】図１０におけるステップ１００１〜１００７
を詳細に示したフローチャートである。

【図１２】図１０におけるステップ１００８〜１００９
を詳細に示したフローチャートである。

【図１３】図１０におけるステップ１０１０〜１０１２
を詳細に示したフローチャートである。

【図１４】図１０におけるステップ１０１４〜１０１６
を詳細に示したフローチャートである。

【図１５】参照テーブルの一例を示す図である。

【図１６】参照結果テーブルの一例を示す図である。

【図１７】処理テーブルの一例を示す図である。

【図１８】再審査請求点数テーブルの一例を示す図であ
る。

【図１９】一時記憶テーブルの一例を示す図である。

【図２０】合計テーブルの一例を示す図である。

【図２１】再審査結果テーブルの一例を示す図である。

【図２２】結果テーブルの一例を示す図である。

【図２３】確定点数テーブルの一例を示す図である。

【符号の説明】

１１ サーバ １２ クライアント １３ プリンタ １４ スキャナＯＣＲ １５ ＬＡＮ １６ 外部記憶メディア １１０ サーバ処理部 １１１ サーバ記憶部 １１２ サーバ表示部 １１３ サーバ入力部 １１４ 基本情報ＤＢ １１５ 管理情報ＤＢ １１６ 画像ＤＢ １１７ 再審査請求ＤＢ １１８ 再審査請求統計ＤＢ １２０ クライアント処理部 １２１ クライアント記憶部 １２２ クライアント表示部 １２３ クライアント入力部

───────────────────────────────────────────────────── フロントページの続き (72)発明者 岩田 淳也 神奈川県川崎市幸区鹿島田890番地 株式 会社日立製作所ビジネスソリューション開 発本部内 (72)発明者 山田 雅弘 神奈川県川崎市幸区鹿島田890番地 株式 会社日立製作所ビジネスソリューション開 発本部内 Ｆターム(参考） 5B075 ND20 PP22 PQ02 PQ46 PR04 UU26

Claims (6)

【特許請求の範囲】
1. 【請求項１】 レセプト情報を入力し、蓄積し、管理
   し、出力する機能を有するレセプト点検システムにおけ
   るレセプト点検方法であって、 レセプトの基本情報の項目である傷病名をキーにして、
   前記蓄積したレセプト情報から点検対象のレセプト情報
   を検索することを特徴とするレセプト点検方法。
2. 【請求項２】 レセプト情報を入力し、蓄積し、管理
   し、出力する機能を有するレセプト点検システムにおけ
   るレセプト点検方法であって、 レセプトの記載事項が不適当と判断されたレセプトの情
   報を蓄積した情報から傷病名ごとに件数および点数を合
   計して再審査請求統計情報を生成し、 該再審査請求統計情報に基づき再審査請求の多い傷病名
   を抽出し、抽出された再審査請求の多い傷病名をキーに
   して、前記蓄積したレセプト情報から点検対象のレセプ
   ト情報を検索することを特徴とするレセプト点検方法。
3. 【請求項３】 レセプト情報を入力し、蓄積し、管理
   し、出力する機能を有するレセプト点検システムであっ
   て、 レセプトの記載事項が不適当と判断されたレセプトの情
   報を蓄積した情報から傷病名ごとに件数および点数を合
   計して再審査請求統計情報を生成する手段と、 検索条件である傷病名を指定するために、任意に選択さ
   れた傷病名を入力する手段と、 検索条件である傷病名を指定するために、指定された抽
   出条件に基づき前記生成された再審査請求統計情報から
   再審査請求の多い傷病名を抽出し、該抽出した傷病名を
   入力する手段を有することを特徴とするレセプト点検シ
   ステム。
4. 【請求項４】 請求項３記載のレセプト点検システムに
   おいて、 前記指定された抽出条件に基づき前記生成された再審査
   請求統計情報から再審査請求の多い傷病名を抽出する
   際、該抽出条件に従い再審査請求統計一覧を表示するこ
   とを特徴とするレセプト点検システム。
5. 【請求項５】 レセプトの記載事項が不適当と判断され
   た再審査請求のレセプトの情報を蓄積した情報と再審査
   請求結果を蓄積した情報とを組み合わせ再審査請求情報
   を生成するステップと、 該再審査請求情報に基づき各傷病名毎に統計を取り、統
   計結果を蓄積して再審査請求統計情報を生成するステッ
   プを有するプログラムを記録したコンピュータ読み取り
   可能な記録媒体。
6. 【請求項６】 傷病名によりレセプトを検索する検索画
   面を表示するステップと、 該検索画面上で入力された抽出条件に基づき蓄積された
   再審査請求統計情報から抽出条件に該当する再審査請求
   統計情報を抽出するステップと、 抽出された再審査請求統計情報中の傷病名をレセプト検
   索キーとして検索画面上に入力するステップと、 該入力されたレセプト検索キーにより、蓄積されたレセ
   プト情報から点検対象のレセプト情報を検索するステッ
   プを有するプログラムを記録したコンピュータ読み取り
   可能な記録媒体。