JP2000322494A - 疾病類型選定システム、疾病類型選定方法及びプログラムを記録した機械読み取り可能な媒体 - Google Patents

Abstract

(57)【要約】 【課題】 疾病類型別の包括支払い方式を採用した場合
に、病名や症状等についての情報がなくても、診療報酬
コード等の診療プロセスに係る情報に基づいて、疾病類
型を適切に選定できるようにする。 【解決手段】 確率情報ファイル（１０１）は、一連の
診療プロセスにおける複数の診療行為夫々の種類と該一
の疾病類型とが対応する確率（Ｐ）を予め格納する。入
力装置（８）等により、各患者に対して行われる診療行
為夫々の種類を示す診療行為情報が入力されると、この
診療行為情報により示される診療行為夫々の種類につい
ての第１ファイル手段に格納された確率に基づいて、複
数の疾病類型のうち各患者に対する疾病類型である可能
性が所定基準値よりも高い一又は複数の疾病類型を疾病
類型候補として選別する選別（２１０）手段を備える。

Description

【発明の詳細な説明】

【０００１】

【発明の属する技術分野】本発明は、医療情報を処理す
るコンピュータの技術分野に属し、特に我国医療業界で
現行の診療報酬の出来高払い方式に代えて導入が検討さ
れている疾病類型別の包括支払い方式において、診療報
酬の支払い側である医療保険機構や診療報酬の請求（受
取り）側である各医療機関が包括支払い用の疾病類型を
適切に選定することを可能ならしめる新規な疾病類型選
定システム及び疾病類型選定方法の技術分野に属する。
本発明はまた、コンピュータをそのような疾病類型選定
システムとして機能させるためのプログラムを記録した
機械読み取り可能な媒体の技術分野に属する。

【０００２】

【従来の技術】現在、我国における国民健康保険、社会
保険等の医療保険では、基本的に患者の病気の種類に関
係なく、実際に如何なる個々の診療行為を行ったかによ
り診療報酬が定まる出来高払い方式が採用されている。
具体的には例えば、特定種類の注射を一回行ったり、特
定種類の検査を一回行ったりする毎に、それらの診療行
為に割り当てられた診療報酬点数に応じた金額の診療報
酬が医療保険機構から支払われることになる。しかしな
がら、この出来高払い方式では、診療報酬点数表に挙げ
られた診療行為を数多く行えば行う程、或いは、より点
数の高い診療行為を行えば行う程、病院等の医療機関の
収入が高くなるため、診療を効率良く行おうというイン
センティブが医療機関には働かない。この結果、検査漬
け、薬漬けといったお過剰診療を招き、我国における保
険医療費は増大の一途をたどっている。他方現在、同様
の問題を抱える欧米諸国では、出来高払い方式に代え
て、一の患者の一入院の単位など、一の患者に対して必
要な一連の診療プロセスに対して固定された包括的な支
払額を診療報酬として医療保険機構から各医療機関に対
して支払う疾病類型別の包括支払い方式の導入が進めら
れており、我国でもその導入が検討されている。

【０００３】例えば、このような包括支払い用の疾病類
型としては、ＤＲＧ（Diagnosis Related Group）があ
り、このＤＲＧは、国際疾病類型（例えば、ＩＣＤ−９
ＣＭ）で１万以上ある病名を、マンパワー、医薬品、医
療材料などの医療資源の必要度から、主要診断カテゴリ
（ＭＤＣ：Major Diagnostic Categories）、手術の有
無、主要診断名、診断グループ、術式名、主要な手術、
マイナーな手術、患者情報等に基づいて、統計上で意味
の有る５００程度の疾病類型に整理し、分類したもので
ある。原則として個々のＤＲＧに対して一定の診療報酬
を支払うＤＲＧ／ＰＰＳ（Prospective Payment Syste
m）方式によれば、同じＤＲＧに属する患者であれば、
なるべく効率よく診療プロセスを実行した方が経費が小
さくて済むため各医療機関の利益につながる。従って、
診療を効率良く行うインセンティブが医療機関に働くこ
とになり、結果として医療機関における経費削減と保険
医療費の削減につながる。このように、ＤＲＧ／ＰＰＳ
方式のような疾病類型別の包括支払い方式は、保険医療
費の増大に歯止めをかけるために非常に有効な手段とし
て期待されている。

【０００４】しかしながら、上述のような疾病類型別の
包括支払い方式を導入した場合には、疾病類型を選定す
ることの困難性が予想される。

【０００５】先ず、この包括支払い方式により診療報酬
が請求される医療保険機構では、各医療機関により付与
された診療報酬の基礎となる疾病類型を示す情報と実際
に行われた診療プロセスを示す情報とを参照して、各医
療機関に診療報酬を支払うことになるが、この際、各患
者に対して適切な疾病分類が付与されているか否かが不
明であるという問題点がある。即ち、実際の患者の場
合、複数の症状や合併症があり、同一の診療プロセスを
行ったからといって一の疾病類型を明確に決められる訳
ではない。従って、各医療機関には、同じ診療プロセス
を行った患者について、なるべく診療報酬の高い疾病類
型を付与しようというインセンティブが働くため、医療
保険機構では、このようなインセンティブが度を越えて
不適切な疾病類型が付与されていないどうか、即ち不正
請求されていないかどうかを判断するのが困難であると
いう問題が生じることが予想される。

【０００６】他方、各医療機関では、不正請求とされて
は大問題であるが、不正請求とされないようなレベル
で、２つ或いは３つ以上のうちのいずれか一つの疾病類
型と判断してもよい場合には、なるべく有利な（即ち、
診療報酬の高い方の）疾病類型と判断したいが、実際に
はこのように不正請求と判断される危険性があるのかど
うかの判断が困難であるという問題が生じることも予想
される。

【０００７】従って、疾病類型別の包括支払い方式を導
入した後には、コンピュータを利用して、各医療機関に
おける担当医師により診断された国際疾病類型、主要診
断カテゴリ、手術の有無、主要診断名、診断グループ、
術式名、主要な手術、マイナーな手術、患者情報等の包
括支払い用の疾病類型を定めるための基本情報を入力情
報として、これを決定する技術が構築されるものと考え
られる。

【０００８】

【発明が解決しようとする課題】しかしながら、上述の
如きコンピュータを利用して、疾病類型を定めるための
基本情報（即ち、各医療機関における担当医師により診
断された国際疾病類型、主要診断カテゴリ、手術の有
無、主要診断名、診断グループ、術式名、主要な手術、
マイナーな手術、患者情報等）を入力情報とする技術で
は、例えば各患者について疾病類型と診療プロセスだけ
でなく、これら複雑な基本情報を、何らかの形で診療報
酬請求書に添付する必要が生じる。或いは、各患者につ
いて疾病類型と診療プロセスだけでなく、電子カルテ等
に記入された各患者の診察結果、検査結果、主要診断名
等の情報を何らかの形で診療報酬請求書に添付する必要
が生じる。このような複雑な情報を各診療報酬請求書に
ついて整理してコンピュータ処理するのは、特に大量の
診療報酬請求書を一手に扱わねばならない医療保険機構
にとっては実用上極めて困難であり、返って不正請求の
チェック洩れが増えてしまいかねないという問題点があ
る。

【０００９】本発明は上述の如き問題点に鑑みなされた
ものであり、病名に関する情報がなくても、診療プロセ
スに関する情報から各患者に対する適切な疾病類型を選
定可能な或いは少なくとも適切な候補にまで絞り込み可
能な疾病類型選定システム及び疾病類型選定方法、並び
にコンピュータをそのような疾病類型選定システムとし
て機能させることが可能なプログラムを記録した機械読
み取り可能な媒体を提供することを課題する。

【００１０】

【課題を解決するための手段】本発明の疾病類型選定シ
ステムは上記課題を解決するために、複数の疾病類型を
母集団として(a)一の疾病類型に属する一人の患者に対
して行われる一連の診療プロセスにおける複数の診療行
為夫々の種類と(b)該一の疾病類型とが対応する確率を
予め格納する第１ファイル手段と、医療機関において各
患者に対して行われる前記診療行為夫々の種類を示す診
療行為情報を入力する入力手段と、該入力された診療行
為情報により示される前記診療行為夫々の種類について
の前記第１ファイル手段に格納された確率に基づいて、
前記複数の疾病類型のうち前記各患者に対する疾病類型
である可能性が所定基準値よりも高い一又は複数の疾病
類型を、疾病類型候補として選別する選別手段とを備え
る。

【００１１】本発明の疾病類型選定システムは、医療保
険機構及び各医療機関において用いられる。即ち、本発
明の疾病類型選定システムによれば、第１ファイル手段
には、例えば一連の診療プロセスにより治療される一人
の患者に対して必要な医療資源の必要度に基づき分類さ
れた包括支払い用のＤＲＧの如き、包括支払い用の複数
の疾病類型を母集団として、或いは一般に病名と称され
る疾病類型を母集団として、一連の診療プロセスにおけ
る複数の診療行為夫々の種類と該一の疾病類型とが対応
する確率が、予め格納されている。そして、医療保険機
構において各医療機関が付与した疾病類型を監視（検
査）する場合、或いは各医療機関において各患者につい
て一連の診療プロセスが行われる際に、入力手段により
各患者に対して行われる診療行為夫々の種類を示す診療
行為情報が入力される。すると、該入力された診療行為
情報により示される診療行為夫々の種類についての第１
ファイル手段に格納された確率に基づいて、複数の疾病
類型のうち各患者に対する疾病類型である可能性が所定
基準値よりも高い一又は複数の疾病類型が、選別手段に
より疾病類型候補として選別される。これは、近時にお
ける複雑高度化しており且つ系統だって実行される一連
の診療プロセスを構成する複数の診療行為の種類が分か
れば、例えばＤＲＧに代表されるような数百分類程度の
疾病類型であれば、殆どの場合、該疾病類型を正確に特
定（推定）可能であるか少なくとも実用上十分に少ない
数の候補にまで絞り込み可能であるという本願発明者に
よる熱心な調査と研究に基づくものである。より具体的
には一連の診療プロセスを構成する一の診療行為だけで
は例えば数百や数千といった疾病類型のうちの多数に対
応する場合が多いため、病名や症状等に関する情報なし
では、疾病類型を特定する或いは実用上十分に絞り込む
ことが出来ない。しかるに、２種類或いは３種類の診療
行為を行った場合には、これら複数の診療行為と疾病類
型とが対応する確率は加速度的に小さくなる。例えば特
定種類の注射といった一種類の診療行為と疾病類型とが
対応する確率が１〜２割だとすると、疾病類型が数百や
数千程度であれば、この一の診療行為が行われたからと
いって付与可能な疾病類型は、なお数十から数百ある
が、これでは、疾病類型を特定するために実用上殆ど又
は全く役に立たない。しかるに、このような一見疾病類
型の特定に役立たないと思われるような各診療行為に係
る情報でも、複数あれば両方の診療行為に共通して対応
する疾病類型や病名は顕著に限られることが判明してお
り（例えば、２種類の診療行為を一の患者に対して行っ
ている場合には、該一の患者に対する疾病類型となりえ
る数は、全疾病類型の（１〜２割）×（１〜２割）＝１
％〜４％程度に絞り込まれ）、更に各患者に対して行わ
れる診療行為の数は、多種類にのぼるため、病名や症状
等についての情報が欠如していても、本来一の患者を治
療する目的を持って行われる一連の診療プロセスを構成
する複数の診療行為の夫々の種類と、当該患者に対する
疾病類型とが対応する確率に基づいて、当該患者に対す
る疾病類型や病名（特に主病名）を特定（推定）できる
のである。この際、単純に確率が最大のものを選ぶので
はなく、所定基準値と比較して選別結果を出すようにし
たので、不確かな推定結果を確かな推定結果に混ぜ込ま
ないで済むので有利である。従って、特に診療報酬を請
求される側であり、通常は各患者についての病名や症状
等の情報取得を期待できない医療保険機構にとっては、
各医療機関により付与され診療報酬の基礎となる疾病類
型の適不適を効率良く検査或いは監視する観点から大変
便利である。また、診療報酬を請求する側であり病名や
症状等の情報取得は比較的容易である各医療機関にとっ
ても、事務員が機械的に効率よく且つ誤りなく疾病類型
を決定する観点から大変便利であり、更に、疾病類型の
決定に若干の自由度があるか否かを判断したり、不正請
求とならない限度において所望の疾病類型を選択できる
観点からも大変便利である。

【００１２】本発明の疾病類型選定システムの一態様で
は、前記医療機関により前記各患者に対して付与された
疾病類型が前記疾病類型候補として選別された一又は複
数の疾病類型に含まれるか否かを判定する分類適否判定
手段を更に備える。

【００１３】この態様の疾病類型選定システムは、診療
報酬を支払う側である医療保険機構で好適に用いられる
ものである。即ち、診療報酬を請求する側である医療機
関によって、各患者に対して疾病類型が付与されている
が、例えば間違いにより或いは不正目的で、実際の疾病
類型よりも診療報酬が高い疾病類型を付与して診療報酬
を請求する場合が問題となるが、この態様によれば分類
適否判定手段により、医療機関により各患者に対して付
与された疾病類型が、選別手段により疾病類型候補とし
て選別された一又は複数の疾病類型に含まれるか否かが
判定される。ここで医療機関により各患者に対して付与
された疾病類型が、選別手段により疾病類型候補として
選別された一又は複数の疾病類型に含まれていれば、疾
病類型の付与は適性であると判定できる。逆に、医療機
関により各患者に対して付与された疾病類型が、選別手
段により疾病類型候補として選別された一又は複数の疾
病類型に含まれていなければ、疾病類型の付与は適正で
ない或いは不正であると判定できる。また、この選別手
段による選別の際に用いる所定基準値の調整により、不
正との判定が厳しくなり過ぎないようにできるので実用
上便利である。このような観点から所定基準値は、予め
経験的、実験的、理論的に０％より大きく１００％以下
の数値が設定されるが、選別手段により選別する各患者
に対するＤＲＧの数に上限を設けて、所定基準値より可
能性が高いＤＲＧを可能性の高いものから順に１つから
最大で上限数（例えば３つ）だけ選別するように構成し
てもよい。更に、このような所定基準値に対して、選別
時に候補とされているＤＲＧの数に応じてリアルタイム
に変更を加えてもよい。

【００１４】本発明の疾病類型選定システムの他の態様
では、前記選別手段は、前記複数の疾病類型のうち前記
各患者に対する疾病類型である可能性が最も高いものを
前記疾病類型候補として選別し、前記医療機関により前
記各患者に対して付与された疾病類型が前記選別された
疾病類型候補に一致するか否かを判定する分類適否判定
手段を更に備える。

【００１５】この態様の疾病類型選定システムも、診療
報酬を支払う側である医療保険機構で好適に用いられる
ものである。即ち、この態様によれば、選別手段によ
り、複数の疾病類型のうち各患者に対する疾病類型であ
る可能性が最も高いものが疾病類型候補として選別され
る。そして、分類適否判定手段により、医療機関により
各患者に対して付与された疾病類型が、選別手段により
疾病類型候補として選別された一の疾病類型に一致する
か否かが判定される。ここで、医療機関により各患者に
対して付与された疾病類型が、選別手段により疾病類型
候補として選別された一の疾病類型に一致していれば、
疾病類型の付与は適性であると判定できる。逆に、医療
機関により各患者に対して付与された疾病類型が、選別
手段により疾病類型候補として選別された一の疾病類型
に一致していなければ、疾病類型の付与は適正でない或
いは不正であると判定できる。次に、ディスプレイやプ
リンタ等の出力手段により、このように決定された疾病
類型や主病名が各患者に対応付けられて所定フォーマッ
トで出力される。

【００１６】本発明の疾病類型選定システムの他の態様
では、前記出力手段により出力された一又は複数の疾病
類型のうちのいずれかを外部指定可能な指定手段と、前
記医療機関により前記各患者に対して付与された疾病類
型が前記指定手段により外部指定された疾病類型候補に
一致するか否かを判定する分類適否判定手段を更に備え
る。

【００１７】この態様の疾病類型選定システムは、診療
報酬を支払う側である医療保険機構で好適に用いられる
ものである。即ち、この態様によれば、出力手段により
出力された一又は複数の疾病類型のうちのいずれか一つ
或いは複数が、例えばキーボード、マウス等の指定手段
により、外部指定される。かかる外部指定は、例えば、
医療保険機構における不正監視員により行われる。する
と、このように外部指定された疾病類型候補に、医療機
関により各患者に対して付与された疾病類型が一致する
か否かが、分類適否判定手段により判定される。ここ
で、医療機関により各患者に対して付与された疾病類型
が、指定手段により外部指定された一又は複数の疾病類
型のいずれかに一致していれば、疾病類型の付与は適性
であると判定できる。逆に、医療機関により各患者に対
して付与された疾病類型が、指定手段により外部指定さ
れた一又は複数の疾病類型のいずれかに一致していなけ
れば、疾病類型の付与は適正でない或いは不正であると
判定できる。

【００１８】本発明の疾病類型選定システムの他の態様
では、前記選別手段により前記疾病類型候補として一の
疾病類型が選別された場合に、当該一の疾病類型を前記
各患者に対する疾病類型として決定する第１決定手段
と、前記選別手段により前記疾病類型候補として複数の
疾病類型が選別された場合に、前記選別された複数の疾
病類型と所定の関連を持つ関連情報の前記入力手段によ
る入力を促す所定画面を表示する表示手段と、前記入力
手段により前記関連情報が入力されると、該入力された
関連情報に従って前記選別された複数の疾病類型のうち
の一つを決定する第２決定手段と、前記医療機関により
前記各患者に対して付与された疾病類型が前記第１又は
第２決定手段により決定された疾病類型候補に一致する
か否かを判定する分類適否判定手段を更に備える。

【００１９】この態様の疾病類型選定システムは、診療
報酬を支払う側である医療保険機構で好適に用いられる
ものである。即ち、選別手段により疾病類型候補として
一の疾病類型が選別された場合には、第１決定手段によ
り、当該一の疾病類型が、この患者に対する疾病類型と
してそのまま決定される。他方、選別手段により疾病類
型候補として複数の疾病類型が選別された場合には、先
ず、表示手段に、選別された複数の疾病類型と所定の関
連を持つ、例えば患者の性別、年齢、入院日数等の関連
情報の入力手段による入力を促す所定画面が表示され
る。次に、この所定画面を見た使用者が操作する入力手
段により関連情報が入力されると、第２決定手段によ
り、該入力された関連情報に従って選別された複数の疾
病類型のうちの一つが決定される。次に、分類適否判定
手段により、医療機関により各患者に対して付与された
疾病類型が、第１又は第２決定手段により決定された疾
病類型候補に一致するか否かが判定される。ここで、医
療機関により各患者に対して付与された疾病類型が、第
１又は第２決定手段により、決定された一又は複数の疾
病類型のいずれかに一致していれば、疾病類型の付与は
適性であると判定できる。逆に、医療機関により各患者
に対して付与された疾病類型が、第１又は第２決定手段
により決定された一又は複数の疾病類型のいずれかに一
致していなければ、疾病類型の付与は適正でない或いは
不正であると判定できる。

【００２０】本発明の疾病類型選定システムの他の態様
では、前記選別された一又は複数の疾病類型のうちの一
つを外部指定可能な指定手段を更に備える。

【００２１】この態様の疾病類型選定システムは、診療
報酬を請求する側である各医療機関で好適に用いられる
ものである。即ち、この態様によれば、選別手段により
選別された一又は複数の疾病類型のうち一つが、指定手
段により外部指定可能される。従って、患者の症状や診
療プロセスに従えば、２つ或いはそれ以上の疾病類型の
いずれに分類しても医療保険上何ら問題（即ち、不正な
診療報酬請求の問題）が生じないような場合に、これら
のうちの一つを、キーボード、マウス等の指定手段を利
用した操作により医師等の使用者の所望により決定でき
る。この選別手段による選別の際に用いる所定基準値の
調整により、医師等の指定手段の使用者が指定可能な候
補数を適度な数にできるので、且つ候補が一つの場合に
も医師等の確認的な指定作業が入るので、完全にシステ
ムに任せでなく、医師等のチェックを経ての疾病類型や
主病名の決定が可能となり実用上便利である。

【００２２】本発明の疾病類型選定システムの他の態様
では、前記選別手段により前記疾病類型候補として一の
疾病類型が選別された場合に、当該一の疾病類型を前記
各患者に対する疾病類型として決定する第１決定手段
と、前記選別手段により前記疾病類型候補として複数の
疾病類型が選別された場合に、前記選別された複数の疾
病類型と所定の関連を持つ関連情報の前記入力手段によ
る入力を促す所定画面を表示する表示手段と、前記入力
手段により前記関連情報が入力されると、該入力された
関連情報に従って前記選別された複数の疾病類型のうち
の一つを決定する第２決定手段とを備える。

【００２３】この態様の疾病類型選定システムは、診療
報酬を請求する側である各医療機関で好適に用いられる
ものである。即ち、この態様によれば、選別手段により
疾病類型候補として一の疾病類型が選別された場合に
は、当該一の疾病類型がそのまま、この患者に対する疾
病類型として第１決定手段により決定される。他方、選
別手段により疾病類型候補として複数の疾病類型が選別
された場合には、これら複数の疾病類型と所定の関連を
持つ関連情報の入力を促す所定画面が、表示手段により
表示される。この所定画面を見た医師等の使用者が入力
手段により、例えば患者の性別、年齢、入院日数等の関
連情報を入力すると、このように入力された関連情報に
従って、選別された複数の疾病類型のうちの一つが第２
決定手段により決定される。この際、選別手段による選
別の際に用いる所定基準値の調整により、第２決定手段
により決定可能な疾病類型の候補数を適度な数に絞り込
めるので、第２決定手段により入力を促される関連情報
量は比較的少なくて済む。従って当該関連情報を入力す
る医師等の使用者の入力作業負担は軽くて済み実用上便
利である。

【００２４】本発明の疾病類型選定システムの他の態様
では、前記複数の疾病類型の夫々に対して包括支払いさ
れる診療報酬の指標を予め格納する第２ファイル手段
と、前記選別手段により前記疾病類型候補として一の疾
病類型が選別された場合には、当該選別された一の疾病
類型を前記各患者に対する疾病類型として決定し、前記
選別手段により前記疾病類型候補として複数の疾病類型
が選別された場合には、前記第２ファイル手段に格納さ
れており前記選別された複数の疾病類型に対応する診療
報酬の指標に基づいて、前記選別された複数の疾病類型
のうちの一つを前記各患者に対する疾病類型として決定
する第３決定手段とを備える。

【００２５】この態様の疾病類型選定システムは、診療
報酬を請求する側である各医療機関で好適に用いられる
ものである。即ち、この態様によれば、第２ファイル手
段には、複数の疾病類型の夫々に対して包括支払いされ
る診療報酬の指標が予め格納されている。そして、選別
手段により疾病類型候補として一の疾病類型が選別され
た場合には、当該選別された一の疾病類型がそのまま、
この患者に対する疾病類型として第３決定手段により決
定される。他方、本発明では特に、選別手段により疾病
類型候補として複数の疾病類型が選別された場合には、
第２ファイル手段に格納されており、選別された複数の
疾病類型に対応する診療報酬の指標に基づいて、選別さ
れた複数の疾病類型のうちの一つが、この患者に対する
疾病類型として第３決定手段により決定される。従っ
て、患者の症状や診療プロセスに従えば、２つ或いはそ
れ以上の疾病類型のいずれに分類しても医療保険上何ら
問題（即ち、不正な診療報酬請求の問題）が生じないよ
うな場合に、例えば、これらの疾病類型のうち診療報酬
が最も高いものを当該一の患者の属する疾病類型として
決定すれば、医療機関にとっては全く同一の診療プロセ
スを施すにも拘わらず最大限の診療報酬を得ることがで
き、効率的な利潤追求が可能となる。例えば、これらの
疾病類型のうち診療報酬が平均的なものを当該一の患者
の属する疾病類型として決定すれば、医療機関は平均的
な診療報酬を得ることができ、客観的に見て公正且つ公
平な利潤追求が可能となる。或いは、例えば、これらの
疾病類型のうち診療報酬が最も低いものを当該一の患者
の属する疾病類型として決定すれば、医療機関は最低限
の診療報酬を得ることができ、社会や患者に対する負担
を軽減しつつ利潤追求が可能となる。この際、選別手段
による選別の際に用いる所定基準値Ｐrefの調整によ
り、診療報酬の支払側の検査により不正請求とみなされ
るような、診療プロセスから見て可能性の低いDRGを候
補に挙げないで済むので安心して最大限の利潤追求が可
能であり実用上便利である。

【００２６】この態様では、前記第３決定手段は、前記
第２ファイル手段に格納された診療報酬の指標に基づい
て、前記選別された複数の疾病類型のうち診療報酬が最
高のものを、前記各患者に対する疾病類型として決定す
るように構成してもよい。

【００２７】このように構成すれば、選別手段により疾
病類型候補として複数の疾病類型が選別された場合に
は、第２ファイル手段に格納されており、選別された複
数の疾病類型に対応する診療報酬の指標に基づいて、選
別された複数の疾病類型のうち診療報酬が最高のものが
この患者に対する疾病類型として第３決定手段により自
動的に決定される。従って、医療機関は、診療プロセス
に係る情報に基づいて最適且つ最大限の利益を齎す疾病
類型を自動的に得ることが可能となる。

【００２８】本発明の疾病類型選定システムの他の態様
では、前記複数の疾病類型の夫々に対して包括支払いさ
れる診療報酬の指標を予め格納する第２ファイル手段
と、前記選別手段により前記疾病類型候補として複数の
疾病類型が選別された場合には、該選別された複数の疾
病類型に対応する診療報酬の指標を前記第２ファイル手
段から抽出して該選別された複数の疾病類型と対応付け
て所定フォーマットで表示する表示手段と、該表示され
た複数の疾病類型のうちの一つを外部指定可能な指定手
段とを更に備える。

【００２９】この態様は、診療報酬を請求する側である
医療機関により好適に用いられるものである。即ち、こ
の態様によれば、第２ファイル手段には、複数の疾病類
型の夫々に対して包括支払いされる診療報酬の指標が予
め格納されている。そして、選別手段により疾病類型候
補として複数の疾病類型が選別された場合には、表示手
段により、選別された複数の疾病類型に対応する診療報
酬の指標が、第２ファイル手段から抽出されて選別され
た複数の疾病類型と対応付けられて所定フォーマットで
表示される。そして、指定手段により、このように表示
された複数の疾病類型のうちの一つが外部指定される。
このような指定手段としては、例えば、キーボード、マ
ウス等が挙げられるが、好ましくは、選別された複数の
候補がメニュー表示され、これらのうちからキーボー
ド、マウス等により更に所望の一つを指定できるように
構成する。従って、患者の症状や診療プロセスに従え
ば、２つ或いはそれ以上の疾病類型のいずれに分類して
も医療保険上何ら問題が生じないような場合に、これら
のうちの一つを、キーボード、マウス等の指定手段を利
用した操作により医師等の使用者の所望により決定でき
る。

【００３０】本発明の疾病類型選定システムの他の態様
では、前記第１ファイル手段は、前記一連の診療プロセ
スにおける前記診療行為夫々の実行回数と前記一の疾病
類型とが対応する確率を更に予め格納し、前記診療行為
情報は、前記診療行為夫々の実行回数を更に示し、前記
選別手段は、前記入力された診療行為情報により示され
る前記診療行為夫々の実行回数についての前記第１ファ
イル手段に格納された確率に更に基づいて、前記疾病類
型候補として一又は複数の疾病類型を選別する。

【００３１】この態様によれば、第１ファイル手段に
は、一連の診療プロセスにおける診療行為夫々の種類と
一の疾病類型が対応する確率に加えて、その実行回数と
一の疾病類型とが対応する確率が、予め格納されてい
る。そして、入力手段により診療行為夫々の種類及びそ
の実行回数を示す診療行為情報が入力されると、該入力
された診療行為情報により示される診療行為夫々の種類
及びその実行回数についての第１ファイル手段に格納さ
れた確率に基づいて、複数の疾病類型のうち各患者に対
する疾病類型である可能性が所定基準値よりも高い一又
は複数の疾病類型が、選別手段により疾病類型候補とし
て選別される。これは、一連の診療プロセスを構成する
複数の診療行為の種類に加えて、各診療行為の実行回数
が分かれば、疾病類型をより正確に特定（推定）可能で
あるか、少なくともより少ない数の候補にまで絞り込み
可能であるという本願発明者による熱心な調査と研究に
基づくものである。各診療行為の種類のみならず、特定
の実行回数に対応する疾病類型や病名は、より顕著に限
られることが判明しており、更に各患者に対して行われ
る診療行為の数は、特に入院の場合などには長期に亘っ
て多種類にのぼるため、病名や症状等についての情報が
欠如していても、本来一の患者を治療するために行われ
る一連の診療プロセスを構成する複数の診療行為の夫々
の種類及びその実行回数と当該患者に対する疾病類型と
が対応する確率に基づいて、当該患者に対する疾病類型
や病名を、より正確に特定（推定）できるのである。

【００３２】本発明の疾病類型選定システムの他の態様
では、前記第１ファイル手段は、前記一連の診療プロセ
スにおける前記診療行為夫々の相対的な実行タイミング
と前記一の疾病類型とが対応する確率を更に予め格納
し、前記診療行為情報は、前記診療行為夫々の実行タイ
ミングを更に示し、前記選別手段は、前記入力された診
療行為情報により示される前記診療行為夫々の実行タイ
ミングについての前記第１ファイル手段に格納された確
率に更に基づいて、前記疾病類型候補として一又は複数
の疾病類型を選別する。

【００３３】この態様によれば、第１ファイル手段に
は、一連の診療プロセスにおける診療行為夫々の種類と
一の疾病類型とが対応する確率に加えて、その相対的な
実行タイミングと一の疾病類型とが対応する確率が、予
め格納されている。そして、入力手段により診療行為夫
々の種類及びその実行タイミングを示す診療行為情報が
入力されると、該入力された診療行為情報により示され
る診療行為夫々の種類及びその実行タイミングについて
の第１ファイル手段に格納された確率に基づいて、複数
の疾病類型のうち各患者に対する疾病類型である可能性
が所定基準値よりも高い一又は複数の疾病類型が、選別
手段により疾病類型候補として選別される。これは、一
連の診療プロセスを構成する複数の診療行為の種類に加
えて、各診療行為の実行タイミングが分かれば、疾病類
型をより正確に特定（推定）可能であるか、少なくとも
より少ない数の候補にまで絞り込み可能であるという本
願発明者による熱心な調査と研究に基づくものである。
各診療行為の種類のみならず、特定の実行タイミングに
対応する疾病類型や病名は、より顕著に限られることが
判明しており、更に各患者に対して行われる診療行為
は、特に入院の場合などには長期に亘って多種類にのぼ
るため、病名や症状等についての情報が欠如していて
も、本来一の患者を治療するために行われる一連の診療
プロセスを構成する複数の診療行為の夫々の種類及びそ
の実行タイミングと当該患者に対する疾病類型とが対応
する確率に基づいて、当該患者に対する疾病類型や病名
を、より正確に特定（推定）できるのである。また、診
療行為夫々の種類、その実行回数及びその実行タイミン
グについての確率に基づいて、疾病類型候補として一又
は複数の疾病類型を選別するように構成してもよい。

【００３４】本発明の疾病類型選定システムの他の態様
では、前記第1ファイル手段は、(a)前記診療行為のＭ
（但し、Ｍは自然数）種類のうちのｍ（但し、ｍはＭ未
満の自然数）種類の診療行為の組み合わせと(b)前記一
の疾病類型とが対応する確率を予め格納し、前記選別手
段は、前記入力された診療行為情報により示される前記
診療行為のｍ種類の組み合わせについての前記第1ファ
イル手段に格納された確率に基づいて、前記疾病候補と
して一又は複数の疾病類型を選別する。

【００３５】この態様によれば、第１ファイル手段に
は、診療行為のＭ種類のうちのｍ種類の診療行為の組み
合わせと一の疾病類型とが対応する確率が、予め格納さ
れている。そして、入力手段により診療行為夫々の種類
を示す診療行為情報が入力されると、該入力された診療
行為情報により示される診療行為のｍ種類の組み合わせ
についての第１ファイル手段に格納された確率に基づい
て、疾病類型としての一又は複数の疾病類型が、選別手
段により選別される。ここで、一連の診療プロセスを構
成する複数種類の診療行為が組み合わせて行われる場合
には、一種類の診療行為が行われる場合と比較して、対
応する可能性のある疾病類型数が激減するため、第1フ
ァイル手段で必要な情報量や、選別手段で必要な処理量
を効率良く低減する観点から、この態様の如く構成する
と有利である。従って、病名や症状等についての情報が
欠如していても、本来一の患者を治療するために行われ
る一連の診療プロセスを構成する複数の診療行為の夫々
の種類の組み合わせと当該患者に対する疾病類型とが対
応する確率に基づいて、当該患者に対する疾病類型や病
名を、効率的に特定（推定）できるのである。

【００３６】本発明の疾病類型選定システムの他の態様
では、前記第1ファイル手段は、(a)前記診療行為のＭ
（但し、Ｍは自然数）種類のうちのｍ（但し、ｍはＭ未
満の自然数）種類の診療行為の組み合わせと(b)該ｍ種
類の診療行為の相対的な実行タイミングと(c)前記一の
疾病類型とが対応する確率を予め格納し、前記選別手段
は、前記入力された診療行為情報により示される前記診
療行為のｍ種類の診療行為の組み合わせ及び実行タイミ
ングについての前記第1ファイル手段に格納された確率
に基づいて、前記疾病候補として一又は複数の疾病類型
を選別する。

【００３７】この態様によれば、第１ファイル手段に
は、診療行為のＭ種類のうちのｍ種類の診療行為の組み
合わせと該ｍ種類の診療行為の相対的な実行タイミング
（例えば、直前、同時、直後、同日、一日後、2日後、
…のように実行タイミングを所定基準で分類した実行タ
イミングコード）と、一の疾病類型とが対応する確率
が、予め格納されている。そして、入力手段により診療
行為夫々の種類及び実行タイミングを示す診療行為情報
が入力されると、該入力された診療行為情報により示さ
れる診療行為のｍ種類の組み合わせ及び実行タイミング
についての第１ファイル手段に格納された確率に基づい
て、疾病類型としての一又は複数の疾病類型が、選別手
段により選別される。ここで、一連の診療プロセスを構
成する複数種類の診療行為が組み合わせて行われ且つ相
対的に特定の実行タイミングで行われる場合には、一種
類の診療行為が行われる場合と比較して、対応する可能
性のある疾病類型数が激減するため、第1ファイル手段
で必要な情報量や、選別手段で必要な処理量を効率良く
低減する観点から、この態様の如く構成すると有利であ
る。従って、病名や症状等についての情報が欠如してい
ても、本来一の患者を治療するために行われる一連の診
療プロセスを構成する複数の診療行為の夫々の種類の組
み合わせとその実行タイミングと当該患者に対する疾病
類型とが対応する確率に基づいて、当該患者に対する疾
病類型や病名を、効率的に特定（推定）できるのであ
る。

【００３８】本発明の疾病類型選定システムの他の態様
では、前記選別手段は、前記入力された診療行為情報に
より示される前記診療行為夫々の種類についての確率を
前記第１ファイル手段から抽出する抽出手段と、該抽出
された確率に基づいて前記各患者に対する疾病類型であ
る可能性を算出すると共に該算出された可能性と前記所
定基準値とを比較する比較手段と、該比較された可能性
が前記所定基準値よりも高い一又は複数の疾病類型のう
ちの一又は複数を選別制御信号に従って前記疾病類型候
補として前記出力手段に出力させる選別出力制御手段と
を備える。

【００３９】この態様によれば、入力手段により診療行
為情報が入力されると、該入力された診療行為情報によ
り示される診療行為夫々の種類についての確率が、抽出
手段により第１ファイル手段から抽出される。続いて比
較手段により、該抽出された確率に基づいて、各患者に
対する疾病類型である可能性が算出され、更に、該算出
された可能性と所定基準値とが比較される。そして、外
部からのコマンド入力やパラメータ設定に対応して発生
する選別制御信号に従って選別出力制御手段による制御
を受けて、該比較された可能性が所定基準値よりも高い
一又は複数の疾病類型のうちの一又は複数が、疾病類型
候補として出力手段により出力される。従って、選別手
段による疾病類型候補の選別処理を効率的に且つ確実に
行うことができる。

【００４０】本発明の疾病類型選定システムの他の態様
では、前記選別手段において前記各患者に対する疾病類
型である可能性が所定基準値よりも高い疾病類型が無い
場合に、所定のエラー処理を行うエラー処理手段を更に
備える。

【００４１】この態様によれば、選別手段において各患
者に対する疾病類型である可能性が所定基準値よりも高
い疾病類型が無い場合には、エラー処理手段により、所
定のエラー処理が行われる。従って、適切な疾病類型で
ある可能性が高い場合には、当該疾病類型を自動的に選
定でき、他方で適切な疾病類型である可能性が低い或い
は適切な疾病類型を選別できない場合には、エラー処理
に応じて使用者において臨機応変に対処できるので実用
上便利である。

【００４２】本発明の疾病類型選定システムの他の態様
では、前記入力手段は、手動入力を行う入力装置、媒体
からの読み取り入力を行う読取装置及び通信により入力
を行う通信装置のうち少なくとも一つを含む。

【００４３】この態様によれば、入力手段に含まれる、
手動入力を行う入力装置、媒体からの読み取り入力を行
う読取装置や通信により入力を行う通信装置により、医
療保険機構において各医療機関が付与した疾病類型を監
視（検査）する際に、或いは各医療機関において各患者
について一連の診療プロセスが行われる際に、各患者に
対して行われる診療行為夫々の種類を示す診療行為情報
が入力される。より具体的には、手動入力を行う入力装
置としては、医師、事務員、検査官等がコンピュータに
対して直接入力可能なキーボード、マウス等があり、読
取装置としては、過去に蓄積された多数の診療行為情報
が格納された磁気ディスク装置、光ディスク装置、メモ
リカード等などがあり、通信により入力を行う通信装置
としては、専用回線、一般回線、無線等を介して通信を
行う装置がある。このように、各種の使用環境におい
て、当該疾病類型管理システムに対して診療行為情報を
入力できるので便利である。

【００４４】本発明の疾病類型選定システムの他の態様
では、前記複数の疾病類型の内容をテキスト情報として
夫々格納する疾病類型マスターファイル手段を更に備え
ており、前記出力手段は、前記疾病類型マスターファイ
ル手段を参照することにより、前記疾病類型候補として
選別された一又は複数の疾病類型を前記テキスト情報を
含む所定フォーマットで出力する。

【００４５】この態様によれば、疾病類型候補として選
別された一又は複数の疾病類型を、例えば、ＤＲＧ＃○
○○の如く、類型番号だけでなく、その内容を説明する
テキスト情報と共に出力手段により出力できるので便利
である。しかも、このようなテキスト情報の出力は、疾
病類型マスターファイル手段を利用することにより効率
良く行うことができるので有利である。

【００４６】本発明の疾病類型選定システムの他の態様
では、前記疾病類型は、ＤＲＧ（Diagnosis Related Gr
oup）である。

【００４７】この態様によれば、第１ファイル手段に
は、一連の診療プロセスにおける複数の診療行為夫々の
種類と各ＤＲＧとが対応する確率が、予め格納されてい
る。入力された診療行為情報により示される診療行為夫
々の種類についての第１ファイル手段に格納された確率
に基づいて、複数のＤＲＧのうち各患者に対するＤＲＧ
である可能性が所定基準値よりも高い一又は複数のＤＲ
Ｇ型が、選別手段によりＤＲＧ候補として選別される。
ここで、一連の診療プロセスを構成する複数の診療行為
の種類が分かれば、ＤＲＧのように５００分類程度であ
れば、殆どの場合、該疾病類型を正確に特定（推定）可
能であるか少なくとも実用上十分に少ない数の候補にま
で絞り込み可能であるので、本発明の疾病類型選定シス
テムにより、極めて有効にＤＲＧの選定或いは絞り込み
を行うことが可能となる。

【００４８】本発明の疾病類型選定システムの他の態様
では、前記選別手段は、前記第１ファイル手段に格納さ
れた確率に基づいて、前記入力された診療行為情報によ
り示される一又は複数の診療行為に対応する確率が１で
ある一の疾病類型が存在する場合には、該一の疾病類型
を、前記疾病類型候補として選別する。

【００４９】この態様によれば、入力手段を介して診療
行為情報が入力されると、第１ファイル手段に格納され
た確率に基づいて、該診療行為情報により示される一又
は複数の診療行為に対応する確率が１である一の疾病類
型が存在する場合には、選別手段により、該一の疾病類
型が疾病類型候補として選別される。従って、特殊な診
療行為であり、一対一で疾病類型と対応するような場合
には、簡単な処理により一の疾病類型を選別可能とな
る。

【００５０】本発明の疾病類型選定システムの他の態様
では、前記選別手段は、前記所定基準値を用いることな
く、前記第１ファイル手段に格納された確率に基づい
て、前記複数の疾病類型のうち前記各患者に対する疾病
類型である可能性が相対的に高い一又は複数の疾病類型
を、前記疾病類型候補として選別する。

【００５１】この態様によれば、入力手段を介して診療
行為情報が入力されると、第１ファイル手段に格納され
た確率に基づいて、複数の疾病類型のうち各患者に対す
る疾病類型である可能性が相対的に高い一又は複数の疾
病類型が疾病類型候補として選別される。従って、病名
や症状等についての情報が欠如していても、本来一の患
者を治療する目的を持って行われる一連の診療プロセス
を構成する複数の診療行為の夫々の種類と、当該患者に
対する疾病類型とが対応する確率に基づいて、当該患者
に対する疾病類型や病名を特定（推定）できる。

【００５２】本発明の機械読み取り可能な媒体は上記課
題を解決するために、複数の疾病類型を母集団として
(a)一の疾病類型に属する一人の患者に対して行われる
一連の診療プロセスにおける複数の診療行為夫々の種類
と(b)該一の疾病類型とが対応する確率を予め格納する
第１ファイル手段と、医療機関において各患者に対して
行われる前記診療行為夫々の種類を示す診療行為情報を
入力する入力手段と、該入力された診療行為情報により
示される前記診療行為夫々の種類についての前記第１フ
ァイル手段に格納された確率に基づいて、前記複数の疾
病類型のうち前記各患者に対する疾病類型である可能性
が所定基準値よりも高い一又は複数の疾病類型を、疾病
類型候補として選別する選別手段と、該疾病類型候補と
して選別された一又は複数の疾病類型を所定フォーマッ
トで出力する出力手段ととして機能させるためのプログ
ラムを記録する。

【００５３】本発明の機械読み取り可能な媒体によれ
ば、当該媒体をコンピュータに機械読み取りさせてプロ
グラムを実行させれば、上述した疾病類型選定システム
をコンピュータ上で実現することが出来る。尚、当該媒
体においても、上述した本発明の疾病類型選定システム
の各種態様と同様に各種態様をとることが可能である。

【００５４】本発明の疾病類型選定方法は上記課題を解
決するために、複数の疾病類型を母集団として(a)一の
疾病類型に属する一人の患者に対して行われる一連の診
療プロセスにおける複数の診療行為夫々の種類と(b)該
一の疾病類型とが対応する確率を第１ファイル手段に予
め格納し、医療機関において各患者に対して行われる前
記診療行為夫々の種類を示す診療行為情報を入力手段に
より入力し、該入力された診療行為情報により示される
前記診療行為夫々の種類についての前記第１ファイル手
段に格納された確率に基づいて、前記複数の疾病類型の
うち前記各患者に対する疾病類型である可能性が所定基
準値よりも高い一又は複数の疾病類型を、疾病類型候補
として選別手段により選別し、該疾病類型候補として選
別された一又は複数の疾病類型を所定フォーマットで出
力手段により出力する。

【００５５】本発明の疾病類型選定方法によれば、上述
した疾病類型選定システムと同様に作用し、同様の効果
を得られる。尚、当該疾病類型選定方法においても、上
述した本発明の疾病類型選定システムの各種態様と同様
に各種態様をとることが可能である。

【００５６】本発明のこのような作用及び他の利得は次
に説明する実施形態から明らかにされよう。

【００５７】

【発明の実施形態】以下、本発明の実施形態を図面に基
づいて説明する。

【００５８】図１は、本発明の各実施形態において用い
られる疾病類型選定システムの全体構成のブロック図で
ある。

【００５９】図１において、疾病類型選定システム１０
０は、ＣＰＵ（中央演算装置）２、記憶装置４、記録媒
体の読取装置６、入力装置８、表示装置１０、プリンタ
１２及び通信装置１４を備えて構成されている。

【００６０】記憶装置４は、ハードディスク装置、ＲＡ
Ｍ（Random Access Memory）、ＲＯＭ（Read Only Memo
ry）等を備えて構成されている。読取装置６は、光ディ
スクドライブ、光磁気ディスクドライブ、フロッピーデ
ィスクドライブ等を備えて構成されている。入力装置８
は、キーボード、マウス、入力ペン等を備えて構成され
ている。表示装置１０は、ＣＲＴ（Cathode Ray Tub
e）、ＬＣＤ（Liquid Crystal Display）等を備えて構
成されている。プリンタ１２は、レーザープリンタ、イ
ンクジェットプリンタ等から構成されている。また、通
信装置１４は、各種データを外部装置と通信回線を介し
て相互にやり取りするためのモデム等を備えて構成され
ている。

【００６１】以下に説明する各実施形態では、記録媒体
２０に格納されたコンピュータプログラムを読取装置６
から読み取らせて、疾病類型選定システム１００に当該
プログラムを実行させることにより、夫々の選定動作を
行うように構成されている。或いは、処理スピード向上
の観点からは、好ましくは、記憶装置４にプログラムを
一旦格納した後、疾病類型選定システム１００にプログ
ラムを実行させるようにするとよい。尚、このような記
録媒体２０としては、ＤＶＤ−ＲＯＭ、ＣＤ−ＲＯＭ、
光磁気ディスク、フロッピーディスク等の周知の記録媒
体であれば種類を問わない。但し、このようなプログラ
ムを通信装置１４により外部装置からダウンロードし
て、記憶装置４に一旦格納した後、これに従ってプログ
ラムを実行するようにしてもよい。

【００６２】以下に説明する各実施形態は、包括支払い
用の疾病類型として前述のＤＲＧ（Diagnosis Related
Group）を採用し、一の患者に対する一連の診療プロセ
スを構成する複数の診療行為を示す情報から当該一の患
者に対するＤＲＧを選定する（即ち、当該一の患者につ
いての病名や病状等を示す情報なしに、当該一の患者に
対するＤＲＧを推定する）疾病類型選定システム１００
に関するものである。そして、このような疾病類型選定
システム１００を構成するコンピュータ上では、各々の
ＤＲＧを疾病類型コードＤＲＧｊ（但し、ｊは自然数）
で示し、各々の診療行為を診療行為コードＣｉ（但し、
ｉは自然数）で示し、各々のＤＲＧに対して支払われる
診療報酬を診療報酬コードＲｊで示すものとする。 （第１実施形態）第１実施形態を図１から図４を参照し
て説明する。

【００６３】第１実施形態の疾病類型選定システム１０
０は、医療機関から各患者についてのＤＲＧに応じて診
療報酬請求される側である医療保険機構において好適に
用いられる。

【００６４】図２に示すように、第１実施形態では、図
１に示した疾病類型選定システム１００の記憶装置の一
例たる記憶装置４ａの中には、第１ファイル手段の一例
としての確率情報Ｐｉｊが格納された確率情報ファイル
１０１と、各ＤＲＧｉ名（各ＤＲＧｉの内容説明文）等
をテキスト情報で持つＤＲＧマスターファイル１０２と
が構築されている。図１に示した疾病類型選定システム
１００のＣＰＵ２の一例たるＣＰＵ２ａの中には、選別
手段２１０が構築されており、選別手段２１０は、図１
に示した入力装置８、読取装置６又は通信装置１４を介
して入力された複数の診療行為コードＣｉ夫々について
の確率Ｐｉｊを確率ファイル１０１から抽出する抽出手
段２１１と、該抽出された確率Ｐｉｊに基づいて、各Ｄ
ＲＧｊがこの患者に対するＤＲＧである可能性ＰＴｊを
夫々算出すると共に該算出された可能性ＰＴｊと所定基
準値Ｐrefとを比較する比較手段２１２と、該比較され
た可能性ＰＴｊが所定基準値Ｐrefよりも高い一又は複
数のＤＲＧのうちのいずれかを選別制御信号Ｓｃに従っ
てＤＲＧ’（疾病類型候補）として、図１に示した表示
手段１０やプリンタ１２に出力させる選別出力制御手段
２１３とを備える。

【００６５】確率情報ファイル１０１は、例えば、図３
に示すように、各診療行為を示す診療行為コードＣｉと
各ＤＲＧｊとが対応する確率Ｐｉｊをテーブル形式で格
納する。

【００６６】所定基準値Ｐrefは、予め一定値に設定し
てもよいし、表示装置１０に表示されるＤＲＧ’の数を
確認した上で、リアルタイムで設定値を変更可能として
もよい。また、選別制御信号Ｓｃは、選別制御手段２１
３における選別及び出力条件を制御すべく、入力装置８
からの外部コマンドやコンピュータプログラムにおける
動作設定に応じて入力される制御信号である。例えば、
選別出力制御信号Ｓｃに従って、選別出力制御手段２１
３は、比較手段２１２により可能性ＰＴｊがあるとされ
た複数のＤＲＧｊの中から、最も可能性ＰＴｊが高いも
のを一つだけ選んだり、出力するＤＲＧ’の数に上限を
設けたりする。

【００６７】第１実施形態の動作を図４のフローチャー
トを参照して説明する。

【００６８】図４に示すように、医療保険機構において
各医療機関が付与した疾病類型を監視（検査）する際に
は先ず、入力装置８、読取装置６又は通信装置１４によ
り各患者に対して行われた診療行為夫々の種類を示す診
療行為コードＣｉが入力される（ステップＳ１）。この
ような診療行為或いは診療行為コードＣｉは通常、診療
報酬を請求する側である各医療機関からＤＲＧと共に提
供される情報である。この入力は、例えば検査官等によ
り、入力装置８を構成するキーボードやマウスなどを用
いた手動入力でもよいし、医療機関において電子データ
として蓄積された多数の診療行為コードＣｉが各患者毎
に格納された記録媒体２０や外部装置からの読み取り入
力や通信入力でもよい。

【００６９】次に、全ＤＲＧｊについての可能性ＰＴｊ
をチェックするための専用カウンタのカウント値ｊを１
に設定し（ステップＳ２）、設定されたカウント値（こ
こでは“１”）に対応する確率Ｐｉｊ（ここでは、Ｐｉ
1）を抽出手段２１１により、確率情報ファイル１０１
から抽出する（ステップＳ３）。次に、抽出された確率
Ｐｉｊから、入力された複数の診療行為コードＣｉとこ
のＤＲＧｊ（ここでは、ＤＲＧ１）とが対応する可能性
ＰＴｊ（ここでは、ＰＴ１）を求める。例えば、３つの
診療行為コードＣｉが入力され、ＤＲＧ１についての確
率が夫々、Ｐ１１＝０．５、Ｐ２１＝０．９、Ｐ３１＝
０．６であった場合には、Ｐ１１×Ｐ２１×Ｐ３１＝
０．２７（＝２７％）を可能性ＰＴ１として求め、ＤＲ
Ｇ１についての確率が夫々、Ｐ１１＝０．１、Ｐ２１＝
０．４、Ｐ３１＝０．２であった場合には、Ｐ１１×Ｐ
２１×Ｐ３１＝０．００８（＝０．８％）を可能性ＰＴ
１として求める。そして、このように求めた可能性ＰＴ
ｊと前述の所定基準値Ｐrefとを比較する（ステップＳ
４）。

【００７０】この比較判定の結果、可能性ＰＴｊ＞基準
値Ｐrefであれば（ステップＳ４：ＹＥＳ）、これに対
応するＤＲＧｊ（ここでは、ＤＲＧ１）を選別出力制御
手段２１３において、一時的に保持した後（ステップＳ
５）、カウント値ｊが予め設定された最後の値（最大
値）に到達しているか否かを判定する（ステップＳ
６）。他方、ステップＳ４の比較判定の結果、可能性Ｐ
Ｔｊ＞基準値Ｐrefでなければ（ステップＳ４：Ｎ
Ｏ）、そのままステップＳ６へ進む。

【００７１】次に、ステップＳ６の判定の結果、カウン
ト値ｊが最後でなければ（ステップＳ６：ＮＯ）、この
カウント値ｊを＋１インクリメントして（ステップＳ
７）、ステップＳ３に戻り、次のＤＲＧｊ（ここでは、
ＤＲＧ２）について上述のステップＳ３からＳ６の処理
を繰り返す。他方、ステップＳ６の判定の結果、カウン
ト値ｊが最後であれば（ステップＳ６：ＹＥＳ）、選別
出力制御手段２１３によって選別出力制御信号Ｓｃに従
う選別出力処理を行って、保持されたＤＲＧｊの中から
候補として出力すべき一又は複数のＤＲＧ’を選別した
後、この選別された一又は複数のＤＲＧ’を表示装置１
０又はプリンタ１２に出力させる（ステップＳ９）。こ
のような出力としては、一又は複数のＤＲＧ’を示す番
号（例えば、ＤＲＧ＃２４５）を出力すれば、当該シス
テムの使用者は、このように一の患者について選定（推
定）された一又は複数の番号のいずれかと、医療機関に
よりこの患者に対して付与されたＤＲＧの番号とが一致
しているか否かを判定できる。即ち、医療機関により不
適切な診療報酬請求が行われているか否かを検査でき
る。

【００７２】但し、本実施形態では、選別出力制御手段
２１３が、ＤＲＧマスターファイル１０２を参照するこ
とにより、ＤＲＧ候補として選別された一又は複数のＤ
ＲＧ’を、各ＤＲＧ’の内容を説明するテキスト情報を
含む所定フォーマットで出力できる。例えば、“ＤＲＧ
＃２４５：合併症を伴わない、骨疾患及び特異的関節
症”の如き、ＤＲＧ名（内容）を示すテキスト情報を出
力できるので、便利である。しかも、このようなテキス
ト情報の出力は、ＤＲＧマスターファイル１０２を利用
することにより効率良く行うことができる。更にこれら
に加えて、選定されたＤＲＧ’に対応する可能性ＰＴｊ
を数値情報として（例えば、“ＤＲＧ＃２４５：合併症
を伴わない、骨疾患及び特異的関節症（確率７０％）”
のように）出力するように構成してもよい。

【００７３】以上図１から図４を用いて説明したよう
に、第１実施形態の疾病類型選定システム１００によれ
ば、病名や病状等についての情報なしで、一の患者に対
する一連の診療プロセルを構成する複数の診療行為コー
ドＣｉに基づいて、当該一の患者に対する適切なＤＲＧ
を選定（推定）することができるので、医療保険機構で
は、医療機関により付与された診療報酬の根拠となるＤ
ＲＧに誤りや不正がないかを効率良く客観的に検査（監
視）できる。また、選別出力制御手段２１３において、
単純に確率ＰＴｊが最大のものを選ぶのではなく、所定
基準値Ｐrefと比較した上で、選定結果を出すようにし
たので、不確かな選定結果を確かな選定結果に混ぜ込む
ことによる選定結果全体の信頼性低下を防ぐことがで
き、保険医療機構は、当該システムの選定結果に基づい
て確信をもって誤りや不正を暴くことが出来る。

【００７４】また本実施形態では、疾病類型として５０
０分類程度のＤＲＧを採用しているので、図１から図４
に示した如き構成及び動作によって、殆どの場合、ＤＲ
Ｇを正確に特定（推定）可能であるか少なくとも実用上
十分に少ない数の候補にまで絞り込み可能であり、本発
明の疾病類型選定システム１００により、極めて有効に
ＤＲＧの選定或いは絞り込みを行うことが可能となる。

【００７５】尚、上述の実施形態では、図３に示したよ
うに、確率情報ファイル１０１に確率Ｐｉｊを格納し
て、これに基づいてＤＲＧ’を選定する構成としたが、
上述の実施形態及び以下に説明する各実施形態では、確
率情報ファイル１０１に確率Ｐｉｊ以外の形式による、
一連の診療プロセスを構成する複数の診療行為の夫々と
ＤＲＧｊとが対応する確率Ｐを格納してもよい。

【００７６】例えば、確率情報ファイル１０１には、
(a)診療行為コードＣｉの全Ｍ（但し、Ｍは自然数）種
類のうちのｍ（但し、ｍはＭ未満の自然数）種類の組み
合わせと(b)一のＤＲＧｊとが対応する確率確率Ｐi₁, i
₂,...,i_m, j（但し、ｉ＝１、２、…、ｊ＝１、２、
…））を予め格納してもよい。そして、この場合には、
入力装置８、読取装置６又は通信装置１４を介して複数
の診療行為コードＣｉが入力されると、該入力された複
数の診療行為コードｉにより示される複数の診療行為の
ｍ種類の組み合わせについての確率情報ファイル１０１
に格納された確率Ｐi₁, i₂,...,i_m, jに基づいて、一又
は複数のＤＲＧ’を選別する。言い換えれば、図３に示
した確率情報ファイル１０１の一例では、確率Ｐｉｊに
係る２次元のテーブルを予め作成しておけばよく、この
例の場合には、確率Ｐi₁, i₂,...,i_m,jに係る多次元の
テーブルを予め作成しておけばよい。

【００７７】或いは、確率情報ファイル１０１には、
(a)診療コードＣｉの全Ｍ種類のうちのｍ種類の診療コ
ードＣｉの組み合わせと(b)これらｍ種類の診療コード
Ｃｉの相対的な実行タイミング（直前、同時、直後、同
日、一日後、2日後、…のように実行タイミングを所定
基準で分類した実行タイミングコードＴk（k＝１、２、
…））と(c)一のＤＲＧｊとが対応する確率Ｐi₁,
i₂,...,i_m, k, j）を予め格納してもよい。そして、こ
の場合には、入力装置８、読取装置６又は通信装置１４
を介して複数の診療行為コードＣｉ及び実行タイミング
コードＴｋが入力されると、該入力された複数の診療行
為コードｉ及び実行タイミングコードＴｋにより示され
る複数の診療行為のｍ種類の組み合わせ及び実行タイミ
ングについての確率情報ファイル１０１に格納された確
率Ｐi₁, i₂,...,i_m, k, jに基づいて、一又は複数のＤ
ＲＧ’を選別する。言い換えれば、図３に示した確率情
報ファイル１０１の一例では、確率Ｐｉｊに係る２次元
のテーブルを予め作成しておけばよく、この例の場合に
は、確率Ｐi₁, i₂,...,i_m, k, jに係る多次元のテーブ
ルを予め作成しておけばよい。

【００７８】確率情報ファイル１０１には、一連の診療
プロセスを構成する複数の診療プロセスの組み合わせに
係る情報だけでなく、一連の診療プロセスにおける診療
行為夫々の実行回数と一の疾病類型とが対応する確率を
更に予め格納してもよい。この場合、一の患者に対して
ＤＲＧを選定する場合には、診療行為夫々の実行回数を
更に示す診療行為情報を、入力装置８、読取装置６又は
通信装置１４を介して入力し、選別手段２１０が、入力
された診療行為情報により示される診療行為夫々の実行
回数についての確率情報ファイル１０１に格納された確
率に更に基づいて、一又は複数のＤＲＧ’を選別するよ
うに構成する。これにより、一連の診療プロセスを構成
する複数の診療行為の種類に加えて、各診療行為の実行
回数が特定されている分だけ、ＤＲＧをより正確に特定
（推定）可能であるか、少なくともより少ない数の候補
にまで絞り込み可能となる。

【００７９】或いは確率情報ファイル１０１には、一連
の診療プロセスを構成する複数の診療プロセスの組み合
わせに係る情報だけでなく、一連の診療プロセスにおけ
る診療行為夫々の相対的な実行タイミングと一の疾病類
型とが対応する確率を更に予め格納してもよい。この場
合、一の患者に対してＤＲＧを選定する場合には、診療
行為夫々の実行タイミングを更に示す診療行為情報を、
入力装置８、読取装置６又は通信装置１４を介して入力
し、選別手段２１０が、入力された診療行為情報により
示される診療行為夫々の実行タイミングについての確率
情報ファイル１０１に格納された確率に更に基づいて、
一又は複数のＤＲＧ’を選別するように構成する。これ
により、一連の診療プロセスを構成する複数の診療行為
の種類に加えて、各診療行為の実行タイミングが限定さ
れている分だけ、ＤＲＧをより正確に特定（推定）可能
であるか、少なくともより少ない数の候補にまで絞り込
み可能となる。尚、このような実行タイミングとして
は、単純に複数種類の診療行為の前後関係を示すコード
化された情報でもよいし、例えば一日前、直前、同時、
直後、１日後、２日後、3日後、１週間後、１ヶ月後な
どの所定分類を示すコード化された情報でもよい。 （第２実施形態）第２実施形態を図１及び図５から図８
を参照して説明する。

【００８０】第２実施形態の疾病類型選定システム１０
０は、医療機関から各患者についてのＤＲＧに応じて診
療報酬請求される側である医療保険機構において好適に
用いられる。

【００８１】図５に示すように、第２実施形態では特
に、医療機関により各患者に対して付与されたＤＲＧ
が、入力装置８、読取装置６又は通信装置１４を介して
入力される点と、選別手段２１０により選別された一又
は複数のＤＲＧ’のいずれかに一致するか否かを判定す
る分類適否判定手段２２０を更に備えた点とが第１実施
形態と異なり、その他の構成については図２に示した第
１実施形態の場合と同様である。

【００８２】第２実施形態の動作を図６のフローチャー
トを参照して説明する。尚、図６においては、図４と同
じステップに対しては、同じステップ番号を付し、その
説明は省略する。

【００８３】図７において、医療保険機構において各医
療機関が付与したＤＲＧを監視（検査）する際には先
ず、入力装置８、読取装置６又は通信装置１４により各
患者に対して行われた診療行為夫々の種類を示す診療行
為コードＣｉと共にこのように医療機関により付与され
たＤＲＧが入力される（ステップＳ１１）。この入力
は、例えば検査官等により、入力装置８を構成するキー
ボードやマウスなどを用いた手動入力でもよいし、医療
機関において電子データとして蓄積された多数の診療行
為コードＣｉが各患者毎に格納された記録媒体２０や外
部装置からの読み取り入力や通信入力でもよい。

【００８４】次に、ステップＳ２からＳ８が第１実施形
態の場合と同様に行われる。

【００８５】そして、ステップＳ８に続いて、分類適否
判定手段２２０により、選別手段２１０から出力された
ＤＲＧ’を基準にして、入力装置８等により入力された
ＤＲＧの適否が判定される（ステップＳ１２）。そし
て、選別手段２１０から出力されたＤＲＧ’や入力され
たＤＲＧと共に、分類適否判定手段２２０による判定結
果が表示装置１０やプリンタ１２により所定フォーマッ
トで出力される（ステップＳ１３）。

【００８６】以上のように、第２実施形態の疾病類型選
定システム１００によれば、分類適否判定手段２２０に
より、医療機関により各患者に対して付与されたＤＲＧ
が、選別手段２１０により選別された一又は複数のＤＲ
Ｇ’のいずれかに一致するか否かにより、医療機関によ
る当該ＤＲＧの付与は適正でない或いは不正であると判
定できる。

【００８７】また、選別手段２１０による選別の際に用
いる所定基準値Ｐrefの調整により、不正との判定が厳
しくなり過ぎないようにできるので実用上便利である。
このような観点から所定基準値Ｐrefは、予め経験的、
実験的、理論的に０％より大きく１００％以下の数値が
設定されるが、選別出力制御手段２１３によって選別手
段２１０により選別する各患者に対するＤＲＧ’の数に
上限を設けて、所定基準値Ｐrefより可能性が高いＤＲ
Ｇｊを可能性の高いものから順に１つから最大で上限数
（例えば３つ）だけ選別するように構成してもよい。更
に、このような所定基準値Ｐrefに対して、選別時にＤ
ＲＧ’の数に応じてリアルタイムに変更を加えてもよ
い。

【００８８】尚、選別出力制御手段２１３により、比較
手段２１２により可能性ＰＴｊが高いとされた複数のＤ
ＲＧｊのうち可能性ＰＴｊが最も高いものをＤＲＧ’と
して選別し、分類適否判定手段２２０により、医療機関
により各患者に対して付与されたＤＲＧが、このように
選別された一のＤＲＧ’に一致するか否かを判定するよ
うに構成してもよい。このように構成しても単純に、最
も可能性が高いＤＲＧ’と異なるＤＲＧが医療機関によ
り付与されているケースを検査できる。

【００８９】図７に示すように、分類適否判定手段２２
０による判定結果を、各医療機関別に集計して、各医療
機関についての患者別のＤＲＧの付与の適不適を一覧形
式で表示装置１０の画面１０ａに表示するようにしても
よい。更に、各医療機関によりＤＲＧが付与された全患
者に対する、ＤＲＧに含まれないと判定される疾病類型
が付与された患者の割合を画面１０ａの一部１１ａに、
“不適度３２％”のように表示してもよい。更にまた、
この割合が相対的に高い（即ち、より不正が多い）又は
低い（より不正が少ない）といった判定を更に行っても
よいし、若しくは、画面１０ａの一部１１ａに、“ラン
クＤ”のように、この不適度に応じて各医療機関に対し
ランク付け（例えば、不正が非常に多いと推測される要
注意ランクＥから、不正の可能性が殆ど無いと推測され
る善良ランクＡまでのランク付け）を行ってもよい。

【００９０】また図８に示すように、このように各医療
機関について集計した分類適否の判定結果を用いて、医
療機関別の不適度、ランク、合計請求額等の一覧表を表
示手段１０の画面１０ｂに表示するように構成すること
も可能となる なお、第２実施形態において、入力装置８により、表示
装置１０により表示された一又は複数のＤＲＧ’のうち
のいずれかを外部指定可能に構成してもよい。そして、
外部指定されることにより、数が絞り込まれた或いは確
認されたＤＲＧ’を基準にして、分類適否判定手段２２
０による各医療機関により付与されたＤＲＧの適否を判
定するように構成してもよい。 （第３実施形態）第３実施形態を図５及び図９を参照し
て説明する。

【００９１】第３実施形態の疾病類型選定システム１０
０は、医療機関から各患者についてのＤＲＧに応じて診
療報酬請求される側である医療保険機構において好適に
用いられる。なお第３実施形態のハードウエア構成は図
５に示した第２実施形態の場合と同様である。

【００９２】第３実施形態の動作を図９のフローチャー
トを参照して説明する。尚、図９においては、図６と同
じステップに対しては、同じステップ番号を付し、その
説明は省略する。

【００９３】図９において、ステップＳ１１からＳ７ま
でが第２実施形態の場合と同様に行われる。

【００９４】ここで、ステップＳ６の判定の結果、カウ
ント値ｊが最後であれば（ステップＳ６：ＹＥＳ）、選
別出力制御手段２１３により、候補として選別されたＤ
ＲＧｊの数が一つであるのか複数であるのか或いは０で
あるのかが判定される（ステップＳ２１）。ここで、Ｄ
ＲＧｊの数が複数であれば（ステップＳ２１：≧２）、
選別された複数のＤＲＧｊを更に絞り込むのに役立つ関
連情報の入力用メニュー画面が表示手段１０に表示され
る（ステップＳ２２）。このようなＤＲＧｊと所定の関
連を持つ関連情報としては、例えば、患者情報（年齢、
性別、入院日数、転帰、主診断、２次診断、治療コー
ド）、主病名や主診断情報などが挙げられるが、個々の
ＤＲＧについてどの種の関連情報があればその選定に役
立つかを予め個々のＤＲＧに紐付けして、例えば、ＤＲ
Ｇマスターファイル１０２に格納しておけば、このよう
な関連情報の入力メニューの表示を迅速に行える。この
ように、例えば、患者の性別や年齢等の関連情報の入力
を促す、入力用メニュー表示が表示された状態で、選別
出力制御手段は、入力装置８を介しての当該関連情報の
入力を待ち（ステップＳ２３：ＮＯ）、関連情報が入力
されると（ステップＳ２３：ＹＥＳ）、このように入力
された関連情報に基づいて、ステップＳ４で可能性が高
いとされた複数のＤＲＧｊのうちの関連情報に見合った
一又は複数をＤＲＧ’として選別出力する（ステップＳ
２４）。

【００９５】他方、ステップＳ２１の判定において、候
補の数が一つであれば（ステップＳ２１：１）、そのま
まステップＳ２４に進む。

【００９６】続いて、ステップＳ２４で出力されたＤＲ
Ｇ’を基準にして、入力装置８等により入力されたＤＲ
Ｇの適否を判定し（ステップＳ２５）、判定結果等を表
示装置１０やプリンタ１２に出力する（ステップＳ２
６）。

【００９７】他方、ステップＳ２１の判定において、候
補の数が０であれば（ステップＳ２１：０）、ステップ
Ｓ２７に進み、所定のエラー処理を行う（ステップＳ２
７）。より具体的には、例えば、その旨を表示出力、音
声出力等により告知する処理、所定基準値Ｐrefを低め
るように告知する処理、所定基準値を低めるための入力
画面を表示する処理等が行われる。従って、可能性が高
いＤＲＧを選別できない場合には、エラー処理に応じて
使用者において臨機応変に対処できるので実用上便利で
ある。 （第４実施形態）第４実施形態を図１０を参照して説明
する。

【００９８】第４実施形態の疾病類型選定システム１０
０は、診療報酬請求する側である医療保険機構において
好適に用いられる。

【００９９】第４実施形態は、図２に示した第１実施形
態の場合とほぼ同様に構成されているが、選別出力制御
手段２１３による出力制御方式が異なるものである。

【０１００】即ち、第４実施形態では、選別出力制御手
段２１３から出力された一又は複数のＤＲＧ’を表示装
置１０の画面１０ｃにリストアップして、医師、事務員
等の使用者に、これらのうちの一つの選択を行わせるよ
うに構成されている。

【０１０１】第４実施形態によれば、選別手段２１０に
より選別された一又は複数のＤＲＧ’のうち一つが、指
定手段の一例としての入力装置８により外部指定可能さ
れる。従って、患者の症状や診療プロセスに従えば、２
つ或いはそれ以上の疾病類型のいずれに分類しても医療
保険上何ら問題（即ち、不正な診療報酬請求の問題）が
生じないような場合に、これらのうちの一つを、キーボ
ード、マウス等の入力装置８を利用したカーソル１１ｃ
の操作により医師、事務員等の使用者の所望により決定
できる。更に、選別手段２１０による選別の際に用いる
所定基準値Ｐrefの調整により、医師、事務員等の指定
手段の使用者が指定可能な候補数を適度な数にできるの
で、且つ候補が一つの場合にも医師、事務員等の確認的
な指定作業が入る。このため、完全にシステムに任せで
なく、医師等のチェックを経ての疾病類型や主病名の決
定が可能となり実用上便利である。また特に、診療報酬
を請求する側であり病名や症状等の情報取得は比較的容
易である各医療機関にとっても、カルテ等に不慣れな事
務員が機械的に効率よく且つ誤りなくＤＲＧを決定する
観点から大変便利であり、更に、ＤＲＧの決定に若干の
自由度があるか否かを判断したり、不正請求とならない
限度において所望のＤＲＧを選択できる観点からも大変
便利である。 （第５実施形態）第５実施形態を図１１から図１３を参
照して説明する。

【０１０２】第５実施形態の疾病類型選定システム１０
０は、診療報酬請求する側である医療保険機構において
好適に用いられる。

【０１０３】図１１に示すように、第５実施形態は、図
１に示した記憶装置４の一例としての記憶装置４ｂの中
に、各ＤＲＧｊに対応する診療報酬情報Ａｉ（金額に比
例する点数や金額そのものを示す情報）を格納する診療
報酬ファイル１０３が構築されている点と、選別出力制
御手段２１３による出力制御方式が異なる点とが第１実
施形態と異なり、その他の構成については、第１実施形
態の場合と同様である。

【０１０４】第５実施形態の動作を図１２のフローチャ
ートを参照して説明する。尚、図１２においては、図４
と同じステップに対しては、同じステップ番号を付し、
その説明は省略する。

【０１０５】図１２において、ステップＳ１からＳ７ま
でが第１実施形態の場合と同様に行われる。

【０１０６】ここで、ステップＳ６の判定の結果、カウ
ント値ｊが最後であれば（ステップＳ６：ＹＥＳ）、選
別出力制御手段２１３により、ステップＳ４で可能性が
あると判定された各ＤＲＧｊに対応する診療報酬情報Ａ
ｊを診療報酬ファイル１０３から読み出す（ステップＳ
３１）。

【０１０７】次に、このように読み出された診療報酬情
報Ａｊに基づいて、選別出力処理が行われる（ステップ
Ｓ３２）。具体的には、例えば、ステップＳ４で可能性
ありと判定されたＤＲＧｊのうち、最も診療報酬が高額
のものを選択し、ＤＲＧとして出力する。

【０１０８】最後に、このように出力された一のＤＲＧ
が、表示装置１０やプリンタ１２により所定フォーマッ
トで出力される（ステップＳ３３）。

【０１０９】第５実施形態によれば、患者の症状や診療
プロセスに従えば、２つ或いはそれ以上のＤＲＧのいず
れに分類しても医療保険上何ら問題（即ち、不正な診療
報酬請求の問題）が生じないような場合に、例えば、こ
れらのＤＲＧのうち診療報酬が最も高いものを選ぶこと
により、医療機関にとっては全く同一の診療プロセスを
施すにも拘わらず最大限の診療報酬を得ることができ、
効率的な利潤追求が可能となる。

【０１１０】但し、これらのＤＲＧｊのうち診療報酬が
平均的なものを選んでもよいし、診療報酬が最も低いも
のを選んでもよい。ステップＳ４における選別手段２１
０による選別の際に用いる所定基準値Ｐrefの調整によ
り、診療報酬の支払側の検査により不正請求とみなされ
るような、診療プロセスから見て可能性の低いＤＲＧが
選ばれないようにできるので安心して最大限の利潤追求
が可能であり実用上便利である。このような観点から所
定基準値Ｐrefは、予め経験的、実験的、理論的に０％
より大きく１００％以下の数値が設定される。更にこの
ような選別出力制御手段２１３によるＤＲＧの決定方式
は、選別出力制御信号Ｓｃを用いて患者毎に変更可能と
してもよく、或いは各医療機関の単位で月別或いは通年
を通して固定してもよい。

【０１１１】なお第５実施形態におけるステップＳ３２
の選別出力処理としては、図１３に示すように、ステッ
プＳ４で可能性が有ると判定された各ＤＲＧｊと共に対
応する診療報酬情報Ａｊを一覧形式で、表示装置１０の
画面１０ｄにリストアップして、医師、事務員等の使用
者に、これらのうちの一つの選択をカーソル１１ｄによ
り行わせるように構成してもよい。これにより、患者の
症状や診療プロセスに従えば、２つ或いはそれ以上の疾
病類型のいずれに分類しても医療保険上何ら問題が生じ
ないような場合に、これらのうちの医師、事務員等の使
用者の所望により決定できる。 （第６実施形態）第６実施形態を図１１及び図１４を参
照して説明する。

【０１１２】第６実施形態の疾病類型選定システム１０
０は、診療報酬請求する側である医療機関において好適
に用いられる。なお第６実施形態のハードウエア構成は
図１１に示した第５実施形態の場合と同様である。

【０１１３】第３実施形態の動作を図１４のフローチャ
ートを参照して説明する。尚、図１４においては、図１
２と同じステップに対しては、同じステップ番号を付
し、その説明は省略する。

【０１１４】図１４において、ステップＳ１１からＳ７
までが第５実施形態の場合と同様に行われる。

【０１１５】ここで、ステップＳ６の判定の結果、カウ
ント値ｊが最後であれば（ステップＳ６：ＹＥＳ）、選
別出力制御手段２１３により、候補として選別されたＤ
ＲＧｊの数が一つであるのか複数であるのか、或いは０
であるのかが判定される（ステップＳ４１）。ここで、
ＤＲＧｊの数が複数であれば（ステップＳ４１：≧
２）、選別された複数のＤＲＧｊを更に絞り込むのに役
立つ関連情報の入力用メニュー画面が表示手段１０に表
示される（ステップＳ４２）。このようなＤＲＧｊと所
定の関連を持つ関連情報としては、例えば、患者情報
（年齢、性別、入院日数、転帰、主診断、２次診断、治
療コード）、主病名や主診断情報などが挙げられるが、
個々のＤＲＧについてどの種の関連情報があればその選
定に役立つかを予め個々のＤＲＧに紐付けして、例え
ば、ＤＲＧマスターファイルに格納しておけば、このよ
うな関連情報の入力メニューの表示を迅速に行える。こ
のように、例えば、患者の性別や年齢等の関連情報の入
力を促す、入力用メニューが表示された状態で、選別出
力制御手段２１３は、入力装置８を介しての当該関連情
報の入力を待ち（ステップＳ４３：ＮＯ）、関連情報が
入力されると（ステップＳ４３：ＹＥＳ）、このように
入力された関連情報に基づいて、ステップＳ４で可能性
が高いとされた複数のＤＲＧｊのうちの関連情報に見合
った一又は複数をＤＲＧ’として出力し（ステップＳ４
４）、表示手段１０やプリンタ１２により所定フォーマ
ットで出力される（ステップＳ４５）。

【０１１６】他方、ステップＳ４１の判定において、候
補の数が一つであれば（ステップＳ４１：１）、そのま
まステップＳ４４に進む。

【０１１７】他方、ステップＳ４１の判定において、候
補の数が０であれば（ステップＳ４１：０）、ステップ
Ｓ４６に進み、所定のエラー処理を行う（ステップＳ４
６）。より具体的には、例えば、その旨を表示出力、音
声出力等により告知する処理、所定基準値Ｐrefを低め
るように告知する処理、所定基準値を低めるための入力
画面を表示する処理等が行われる。従って、可能性が高
いＤＲＧを選別できない場合には、エラー処理に応じて
使用者において臨機応変に対処できるので実用上便利で
ある。

【０１１８】特に、所定基準値Ｐrefの調整により、ス
テップＳ４で可能性があるとされるＤＲＧｊの数を適度
な数に絞り込めるので、ステップＳ４２で入力を促され
る関連情報量は比較的少なくて済む。従って当該関連情
報を入力する医師等の使用者の入力作業負担は軽くて済
み実用上便利である。

【０１１９】以上説明した各実施形態において、確率情
報ファイル１０１に格納された確率に基づいて、診療行
為コードにより示される一又は複数の診療行為に対応す
る確率が１である一のＤＲＧが存在する場合には、即座
に該一のＤＲＧを選別するように構成しても良い。この
様に構成すれば、特殊な診療行為であり、一対一でＤＲ
Ｇと対応するような場合には、簡単な処理により一のＤ
ＲＧを選別可能となる。また、所定基準値Ｐrefを用い
ることなく、確率情報ファイル１０１に格納された確率
に基づいて、複数のＤＲＧのうち各患者に対するＤＲＧ
である可能性が相対的に高い一又は複数のＤＲＧを選別
するように構成しても良い。このように構成すれば、や
はり病名や症状等についての情報が欠如していても、一
連の診療プロセスを構成する複数の診療行為の夫々の種
類と、当該患者に対するＤＲＧとが対応する確率に基づ
いて、当該患者に対するＤＲＧや病名を特定（推定）で
きる。

【０１２０】

【発明の効果】本発明によれば、将来的に医療保険機構
が疾病類型別の包括支払い方式を採用した場合に、病名
や症状等についての情報がなくても、診療報酬コード等
の診療プロセスに係る情報に基づいて疾病類型を適切に
特定できるか少なくとも幾つかの候補に絞り込めるの
で、医療保険機構は、各医療機関が付与した疾病類型に
誤りや不正がないかを自動的に又は半自動的に判断でき
る。他方、各医療機関は、病名や症状等についての情報
を用いることなく、診療プロセスに係る情報に基づいて
疾病類型を適切に選定でき、後に医療保険機構により不
正な請求とされる危険性を回避できる。

【図面の簡単な説明】

【図１】各実施形態の疾病類型選定システムの全体構成
を示すブロック図である。

【図２】第１実施形態の疾病類型選定システムの要部構
成を示すブロック図である。

【図３】第１実施形態における確率情報ファイルのデー
タ構成の一例を示す概念図である。

【図４】第１実施形態における動作を示すフローチャー
トである。

【図５】第２実施形態の疾病類型選定システムの要部構
成を示すブロック図である。

【図６】第２実施形態における動作を示すフローチャー
トである。

【図７】第２実施形態における表示画面の一例を示す平
面図である。

【図８】第２実施形態における表示画面の他の例を示す
平面図である。

【図９】第３実施形態における動作を示すフローチャー
トである。

【図１０】第４実施形態における表示画面の一例を示す
平面図である。

【図１１】第５実施形態の疾病類型選定システムの要部
構成を示すブロック図である。

【図１２】第５実施形態における動作を示すフローチャ
ートである。

【図１３】第５実施形態における表示画面の一例を示す
平面図である。

【図１４】第６実施形態における動作を示すフローチャ
ートである。

【符号の説明】

２…ＣＰＵ ４…記憶装置 ６…記録媒体読取装置 ８…入力装置 １０…表示装置 １２…プリンタ ２０…記録媒体 １００…疾病類型選定システム １０１…確率情報ファイル １０２…ＤＲＧマスターファイル １０３…診療報酬情報ファイル ２１０…選別手段 ２１１…抽出手段 ２１２…比較手段 ２１３…選別出力制御手段 ２２０…分類適否判定手段

Claims (23)

【特許請求の範囲】
1. 【請求項１】 複数の疾病類型を母集団として(a)一の
   疾病類型に属する一人の患者に対して行われる一連の診
   療プロセスにおける複数の診療行為夫々の種類と(b)該
   一の疾病類型とが対応する確率を予め格納する第１ファ
   イル手段と、 医療機関において各患者に対して行われる前記診療行為
   夫々の種類を示す診療行為情報を入力する入力手段と、 該入力された診療行為情報により示される前記診療行為
   夫々の種類についての前記第１ファイル手段に格納され
   た確率に基づいて、前記複数の疾病類型のうち前記各患
   者に対する疾病類型である可能性が所定基準値よりも高
   い一又は複数の疾病類型を、疾病類型候補として選別す
   る選別手段と、 該疾病類型候補として選別された一又は複数の疾病類型
   を所定フォーマットで出力する出力手段とを備えたこと
   を特徴とする疾病類型選定システム。
2. 【請求項２】 前記医療機関により前記各患者に対して
   付与された疾病類型が前記疾病類型候補として選別され
   た一又は複数の疾病類型に含まれるか否かを判定する分
   類適否判定手段を更に備えたことを特徴とする請求項１
   に記載の疾病類型選定システム。
3. 【請求項３】 前記選別手段は、前記複数の疾病類型の
   うち前記各患者に対する疾病類型である可能性が最も高
   いものを前記疾病類型候補として選別し、 前記医療機関により前記各患者に対して付与された疾病
   類型が前記選別された疾病類型候補に一致するか否かを
   判定する分類適否判定手段を更に備えたことを特徴とす
   る請求項１に記載の疾病類型選定システム。
4. 【請求項４】 前記出力手段により出力された一又は複
   数の疾病類型のうちのいずれかを外部指定可能な指定手
   段と、 前記医療機関により前記各患者に対して付与された疾病
   類型が前記指定手段により外部指定された疾病類型候補
   に一致するか否かを判定する分類適否判定手段を更に備
   えたことを特徴とする請求項１に記載の疾病類型選定シ
   ステム。
5. 【請求項５】 前記選別手段により前記疾病類型候補と
   して一の疾病類型が選別された場合に、当該一の疾病類
   型を前記各患者に対する疾病類型として決定する第１決
   定手段と、 前記選別手段により前記疾病類型候補として複数の疾病
   類型が選別された場合に、前記選別された複数の疾病類
   型と所定の関連を持つ関連情報の前記入力手段による入
   力を促す所定画面を表示する表示手段と、 前記入力手段により前記関連情報が入力されると、該入
   力された関連情報に従って前記選別された複数の疾病類
   型のうちのいずれかを決定する第２決定手段と、 前記医療機関により前記各患者に対して付与された疾病
   類型が前記第１又は第２決定手段により決定された疾病
   類型候補に一致するか否かを判定する分類適否判定手段
   を更に備えたことを特徴とする請求項１に記載の疾病類
   型選定システム。
6. 【請求項６】 前記出力手段により出力された一又は複
   数の疾病類型のうちの一つを外部指定可能な指定手段を
   更に備えたことを特徴とする請求項１に記載の疾病類型
   選定システム。
7. 【請求項７】 前記選別手段により前記疾病類型候補と
   して一の疾病類型が選別された場合に、当該一の疾病類
   型を前記各患者に対する疾病類型として決定する第１決
   定手段と、 前記選別手段により前記疾病類型候補として複数の疾病
   類型が選別された場合に、前記選別された複数の疾病類
   型と所定の関連を持つ関連情報の前記入力手段による入
   力を促す所定画面を表示する表示手段と、 前記入力手段により前記関連情報が入力されると、該入
   力された関連情報に従って前記選別された複数の疾病類
   型のうちの一つを決定する第２決定手段とを更に備えた
   ことを特徴とする請求項１に記載の疾病類型選定システ
   ム。
8. 【請求項８】 前記複数の疾病類型の夫々に対して包括
   支払いされる診療報酬の指標を予め格納する第２ファイ
   ル手段と、 前記選別手段により前記疾病類型候補として一の疾病類
   型が選別された場合には、当該選別された一の疾病類型
   を前記各患者に対する疾病類型として決定し、前記選別
   手段により前記疾病類型候補として複数の疾病類型が選
   別された場合には、前記第２ファイル手段に格納されて
   おり前記選別された複数の疾病類型に対応する診療報酬
   の指標に基づいて、前記選別された複数の疾病類型のう
   ちの一つを前記各患者に対する疾病類型として決定する
   第３決定手段とを更に備えたことを特徴とする請求項１
   に記載の疾病類型選定システム。
9. 【請求項９】 前記第３決定手段は、前記第２ファイル
   手段に格納された診療報酬の指標に基づいて、前記選別
   された複数の疾病類型のうち診療報酬が最高のものを、
   前記各患者に対する疾病類型として決定することを特徴
   とする請求項８に記載の疾病類型選定システム。
10. 【請求項１０】 前記複数の疾病類型の夫々に対して包
    括支払いされる診療報酬の指標を予め格納する第２ファ
    イル手段と、 前記選別手段により前記疾病類型候補として複数の疾病
    類型が選別された場合には、該選別された複数の疾病類
    型に対応する診療報酬の指標を前記第２ファイル手段か
    ら抽出して該選別された複数の疾病類型と対応付けて所
    定フォーマットで表示する表示手段と、 該表示された複数の疾病類型のうちの一つを外部指定可
    能な指定手段とを更に備えたことを特徴とする請求項１
    に記載の疾病類型選定システム。
11. 【請求項１１】 前記第１ファイル手段は、前記一連の
    診療プロセスにおける前記診療行為夫々の種類及び前記
    診療行為夫々の実行回数と前記一の疾病類型とが対応す
    る確率を予め格納し、 前記診療行為情報は、前記診療行為夫々の種類及び実行
    回数を示し、 前記選別手段は、前記入力された診療行為情報により示
    される前記診療行為夫々の種類及び実行回数についての
    前記第１ファイル手段に格納された確率に基づいて、前
    記疾病類型候補として一又は複数の疾病類型を選別する
    ことを特徴とする請求項１から１０のいずれか一項に記
    載の疾病類型選定システム。
12. 【請求項１２】 前記第１ファイル手段は、前記一連の
    診療プロセスにおける前記診療行為夫々の実行回数と前
    記一の疾病類型とが対応する確率を更に予め格納し、 前記診療行為情報は、前記診療行為夫々の実行回数を更
    に示し、 前記選別手段は、前記入力された診療行為情報により示
    される前記診療行為夫々の実行回数についての前記第１
    ファイル手段に格納された確率に更に基づいて、前記疾
    病類型候補として一又は複数の疾病類型を選別すること
    を特徴とする請求項１から１０のいずれか一項に記載の
    疾病類型選定システム。
13. 【請求項１３】 前記第1ファイル手段は、(a)前記診療
    行為のＭ（但し、Ｍは自然数）種類のうちのｍ（但し、
    ｍはＭ未満の自然数）種類の診療行為の組み合わせと
    (b)前記一の疾病類型とが対応する確率を予め格納し、 前記選別手段は、前記入力された診療行為情報により示
    される前記診療行為のｍ種類の組み合わせについての前
    記第1ファイル手段に格納された確率に基づいて、前記
    疾病候補として一又は複数の疾病類型を選別することを
    特徴とする請求項１から１０のいずれか一項に記載の疾
    病類型選定システム。
14. 【請求項１４】 前記第1ファイル手段は、(a)前記診療
    行為のＭ（但し、Ｍは自然数）種類のうちのｍ（但し、
    ｍはＭ未満の自然数）種類の診療行為の組み合わせと
    (b)該ｍ種類の診療行為の相対的な実行タイミングと(c)
    前記一の疾病類型とが対応する確率を予め格納し、 前記選別手段は、前記入力された診療行為情報により示
    される前記診療行為のｍ種類の診療行為の組み合わせ及
    び実行タイミングについての前記第1ファイル手段に格
    納された確率に基づいて、前記疾病候補として一又は複
    数の疾病類型を選別することを特徴とする請求項１から
    １０のいずれか一項に記載の疾病類型選定システム。
15. 【請求項１５】 前記選別手段は、 前記入力された診療行為情報により示される前記診療行
    為夫々の種類についての確率を前記第１ファイル手段か
    ら抽出する抽出手段と、 該抽出された確率に基づいて前記各患者に対する疾病類
    型である可能性を算出すると共に該算出された可能性と
    前記所定基準値とを比較する比較手段と、 該比較された可能性が前記所定基準値よりも高い一又は
    複数の疾病類型のうちの一又は複数を選別制御信号に従
    って前記疾病類型候補として前記出力手段に出力させる
    選別出力制御手段とを備えたことを特徴とする請求項１
    から１４のいずれか一項に記載の疾病類型選定システ
    ム。
16. 【請求項１６】 前記選別手段において前記各患者に対
    する疾病類型である可能性が所定基準値よりも高い疾病
    類型が無い場合に、所定のエラー処理を行うエラー処理
    手段を更に備えたことを特徴とする請求項１から１５の
    いずれか一項に記載の疾病類型選定システム。
17. 【請求項１７】 前記入力手段は、手動入力を行う入力
    装置、媒体からの読み取り入力を行う読取装置及び通信
    により入力を行う通信装置のうち少なくとも一つを含む
    ことを特徴とする請求項１から１６のいずれか一項に記
    載の疾病類型選定システム。
18. 【請求項１８】 前記複数の疾病類型の内容をテキスト
    情報として夫々格納する疾病類型マスターファイル手段
    を更に備えており、 前記出力手段は、前記疾病類型マスターファイル手段を
    参照することにより、前記疾病類型候補として選別され
    た一又は複数の疾病類型を前記テキスト情報を含む所定
    フォーマットで出力することを特徴とする請求項１から
    １７のいずれか一項に記載の疾病類型選定システム。
19. 【請求項１９】 前記疾病類型は、ＤＲＧ（Diagnosis
    Related Group）であることを特徴とする請求項１から
    １８のいずれか一項に記載の疾病類型選定システム。
20. 【請求項２０】 前記選別手段は、前記第１ファイル手
    段に格納された確率に基づいて、前記入力された診療行
    為情報により示される一又は複数の診療行為に対応する
    確率が１である一の疾病類型が存在する場合には、該一
    の疾病類型を、前記疾病類型候補として選別することを
    特徴とする請求項１から１９のいずれか一項に記載の疾
    病類型選定システム。
21. 【請求項２１】 前記選別手段は、前記所定基準値を用
    いることなく、前記第１ファイル手段に格納された確率
    に基づいて、前記複数の疾病類型のうち前記各患者に対
    する疾病類型である可能性が相対的に高い一又は複数の
    疾病類型を、前記疾病類型候補として選別することを特
    徴とする請求項１から２０のいずれか一項に記載の疾病
    類型選定システム。
22. 【請求項２２】 コンピュータを、 複数の疾病類型を母集団として(a)一の疾病類型に属す
    る一人の患者に対して行われる一連の診療プロセスにお
    ける複数の診療行為夫々の種類と(b)該一の疾病類型と
    が対応する確率を予め格納する第１ファイル手段と、 医療機関において各患者に対して行われる前記診療行為
    夫々の種類を示す診療行為情報を入力する入力手段と、 該入力された診療行為情報により示される前記診療行為
    夫々の種類についての前記第１ファイル手段に格納され
    た確率に基づいて、前記複数の疾病類型のうち前記各患
    者に対する疾病類型である可能性が所定基準値よりも高
    い一又は複数の疾病類型を、疾病類型候補として選別す
    る選別手段と、 該疾病類型候補として選別された一又は複数の疾病類型
    を所定フォーマットで出力する出力手段ととして機能さ
    せるためのプログラムを記録した機械読み取り可能な媒
    体。
23. 【請求項２３】 複数の疾病類型を母集団として(a)一
    の疾病類型に属する一人の患者に対して行われる一連の
    診療プロセスにおける複数の診療行為夫々の種類と(b)
    該一の疾病類型とが対応する確率を第１ファイル手段に
    予め格納し、 医療機関において各患者に対して行われる前記診療行為
    夫々の種類を示す診療行為情報を入力手段により入力
    し、 該入力された診療行為情報により示される前記診療行為
    夫々の種類についての前記第１ファイル手段に格納され
    た確率に基づいて、前記複数の疾病類型のうち前記各患
    者に対する疾病類型である可能性が所定基準値よりも高
    い一又は複数の疾病類型を、疾病類型候補として選別手
    段により選別し、 該疾病類型候補として選別された一又は複数の疾病類型
    を所定フォーマットで出力手段により出力することを特
    徴とする疾病類型選定方法。