ES2354443T3

ES2354443T3 - Sistema que permite posicionar un elemento de conexión adyacentes a la columna vertebral en procedimientos poco invasivos.

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Publication number: ES2354443T3
Application number: ES05786387T
Authority: ES
Inventors: John D. Pond; Anthony J. Melkent; Stephen D. Stamps; John L. Perkins, Jr.
Original assignee: Warsaw Orthopedic Inc
Current assignee: Warsaw Orthopedic Inc
Priority date: 2004-08-13
Filing date: 2005-08-11
Publication date: 2011-03-15
Anticipated expiration: 2025-08-11
Also published as: WO2006020982A2; CN101721244A; KR20070058498A; WO2006020982A3; AU2005272566B2; CN101052356A; US20060036255A1; CA2577130A1; EP1833394A2; US7465306B2; CN100563592C; CA2577130C; ATE490738T1; JP4673370B2; DE602005025250D1; KR100929955B1; JP2008509759A; EP1833394B1; AU2005272566A1; CN101721244B

Abstract

Un sistema quirúrgico espinal (40), que comprende: un primer extensor (50) que se extiende entre un extremo proximal y un extremo distal, dicho extremo distal se puede sujetar en forma desmontable a un primer anclaje (120) que se puede sujetar a la columna vertebral, dicho primer extensor (50) que incluye un pasaje (58) que se extiende al menos parcialmente a través de éste y se abre en dicho extremo distal, dicho primer extensor (50) que incluye un orificio de entrada (66) en un lado del mismo en combinación con dicho pasaje (58) y una ranura alargada a lo largo de la otra parte del mismo opuesta a dicho orificio de entrada (66), dicha ranura alargada que está en comunicación con dicho pasaje (58) y que se abre a dicho extremo distal; un segundo extensor (150) que se extiende entre un extremo proximal y un extremo distal, dicho extremo distal que se puede sujetar en forma desmontable a un segundo anclaje (120) que se puede sujetar a la columna vertebral, dicho segundo extensor (150) que incluye un pasaje (58) que se extiende al menos parcialmente a través del mismo y que se abre en dicho extremo distal, dicho segundo extensor (150) que incluye una ranura alargada en un lado del mismo en comunicación con dicho pasaje (58), dicha ranura alargada de dicho segundo extensor (150) que se puede alinear con dicha ranura alargada de dicho primer extensor (50); y un elemento conector (100) ubicable a través de dicho orificio de entrada (66) de dicho primer extensor (50) y en una posición que se extiende entre dichos pasajes (58) de dichos primer y segundo extensores (150) a través de dichas ranuras alargadas de dichos primer y segundo extensores (150); donde al menos uno de dichos extensores incluye un elemento de sujeción (52) que define dicho pasaje (58), dicho elemento de sujeción (52) se puede sujetar en forma desmontable con uno de los respectivos dichos primer y segundo anclajes (120), caracterizado porque dicho al menos uno de dichos extensores también incluye un accionador (70) ubicado alrededor de dicho elemento de sujeción (52) y móvil a lo largo del mismo para inclinar dicho elemento de sujeción (52) en la sujeción con dicho respectivo anclaje donde dicho elemento de sujeción (52) incluye un par de patas opuestas (55) separadas entre sí por un par de ranuras opuestas, dichas ranuras que incluye cada una un extremo proximal terminal separado en forma distal de un extremo proximal de dicho elemento de sujeción (52); donde dicho accionador (70) incluye un cuerpo tubular que se puede ubicar sobre dicho elemento de sujeción (52), dicho cuerpo tubular que define al menos una ranura que se extiende a lo largo de la misma alineada con una de dichas ranuras de dicho elemento de sujeción (52) para formar dicha ranura alargada de dicho al menos uno de dichos extensores.

Description

ANTECEDENTES

Los dispositivos ortopédicos tales como pernos, placas, ligaduras, grapas espinales y otros 5 dispositivos se pueden sujetar a lo largo de la columna vertebral entre uno o más niveles vertebrales para estabilizar el uno o más niveles vertebrales. Si bien los procedimientos quirúrgicos a lo largo de la columna vertebral para la colocación de tales dispositivos se están volviendo menos invasivos, la disminución de espacio disponible en el abordaje al sitio quirúrgico y en el sitio quirúrgico para manejar y manipular los dispositivos aumenta la dificultad de maniobra, mantenimiento y finalmente la ubicación de 10 los dispositivos durante el procedimiento. Por otra parte, las partes pequeñas e intricadas comúnmente asociadas con tales dispositivos ortopédicos pueden aumentar la dificultad del procedimiento de instalación. Por consiguiente, son deseables sistemas y dispositivos que facilitan la colocación de los dispositivos ortopédicos a lo largo de la columna vertebral.

El documento US 2004/143265 describe un sistema de estabilización espinal que se puede 15 formar en un paciente. En algunas realizaciones, se puede usar un procedimiento mínimamente invasivo para formar un sistema de estabilización espinal en un paciente. Los ensamblajes fijadores del hueso se pueden acoplar a las vértebras. Cada ensamblaje fijador del hueso puede incluir un fijador del hueso y un collar. El collar puede rotar y/o inclinarse con respecto al fijador del hueso. Los elementos removibles se pueden acoplar al collar para permitir la formación del sistema de estabilización espinal a través de una 20 pequeña incisión en la piel. Los elementos removibles pueden permitir el alineamiento de los collares para facilitar la inserción de un elemento alargado en los collares. Un elemento alargado se puede ubicar en los collares y se puede usar un elemento de cierre para sujetar el elemento alargado a los collares.

COMPENDIO

Se proporciona un sistema quirúrgico espinal como se definió en la reivindicación 1 para ubicar 25 un elemento conector adyacente a la columna vertebral que incluye al menos dos extensores que se pueden sujetar a la columna vertebral. Al menos uno de los extensores se puede configurar para recibir un elemento conector desde un abordaje que se orienta transversalmente al eje longitudinal de el al menos un extensor, lo que simplifica la colocación del elemento conector entre los extensores y minimiza la necesidad de manipular los extensores in situ. En una forma, al menos un extensor incluye un orificio 30 que se orienta en forma opuesta a la ubicación del otro de los al menos dos extensores. Los al menos dos extensores están configurados de modo que el elemento conector se pueda extender entre ellos. Los extensores se configuran para guiar el elemento conector a lo largo de los mismos hacia la columna vertebral a la vez que se minimiza la retracción y disección del tejido.

También se describen sistemas para sujetar un elemento conector a un anclaje que incluye un 35 extensor que se puede sujetar al anclaje y un instrumento de reducción operable en conjunto con el extensor para mover el elemento conector en el anclaje con el extensor sujeto al anclaje.

BREVE DESCRIPCIÓN DE LAS FIGURAS

La Fig. 1 es una vista en perspectiva de un sistema para ubicar un elemento conector a lo largo de la columna vertebral en un procedimiento mínimamente invasivo. 40

La Fig. 2 es una vista en perspectiva de un primer extensor del sistema de la Fig. 1.

La Fig. 3 es una vista en perspectiva de un segundo extensor del sistema de la Fig. 1.

La Fig. 4 es una vista en alzado de un elemento de sujeción que comprende una porción de un primer extensor utilizable con el sistema de la Fig. 1.

La Fig. 5 es una vista en alzado del elemento de sujeción de la Fig. 4 rotado 90 grados alrededor 45 de su eje longitudinal.

La Fig. 6 es una vista en corte a lo largo de la línea 6-6 de la Fig. 4.

La Fig. 7 es una vista en corte a lo largo de la línea 7-7 de la Fig. 5.

La Fig. 8 es una vista en alzado de un accionador utilizable con el elemento de sujeción de la Fig. 4 para formar un primer extensor utilizable con el sistema de la Fig. 1. 50

La Fig. 9 es una vista en alzado del accionador de la Fig. 8 rotado 90 grados alrededor de su eje

longitudinal.

La Fig. 10 es una vista en alzado del accionador de la Fig. 8 rotado 180 grados alrededor de su eje longitudinal.

La Fig. 11 es una vista en corte a lo largo de la línea 11-11 de la Fig. 9.

La Fig. 12 es una vista en alzado de un accionador utilizable con un elemento de sujeción para 5 comprender una porción de un segundo extensor utilizable con el sistema de la Fig. 1.

La Fig. 13 es una vista en alzado del accionador de la Fig. 12 rotado 90 grados alrededor de su eje longitudinal.

La Fig. 14 es una vista en alzado del accionador de la Fig. 12 rotado 180 grados alrededor de su eje longitudinal. 10

La Fig. 15 es una vista en alzado de un accionador que comprende una porción de un tercer extensor utilizable con el sistema de la Fig. 1.

La Fig. 16 es una vista en alzado del accionador de la Fig. 15 rotado 90 grados alrededor de su eje longitudinal.

La Fig. 17 es una vista en alzado del accionador de la Fig. 15 rotado 180 grados alrededor de su 15 eje longitudinal.

La Fig. 18 es una vista en alzado de una realización del elemento conector que se puede ubicar en forma adyacente a la columna vertebral con el sistema de la Fig. 1.

La Fig. 19 es una vista en corte a lo largo de la línea 19-19 de la Fig. 18.

La Fig. 20 es una vista en perspectiva que muestra la porción distal de un extensor antes de la 20 sujeción final con un anclaje.

La Fig. 21 es una vista en perspectiva que muestra la porción distal del extensor de la Fig. 21 adelantado hacia la sujeción final con el anclaje.

La Fig. 22 es una vista en perspectiva que muestra la porción distal del extensor de la Fig. 21 en la sujeción final con el anclaje. 25

La Fig. 23 es una vista en perspectiva que muestra la porción proximal del extensor de la Fig. 22.

La Fig. 24 es una vista en alzado de un soporte de la varilla utilizable con el sistema de la Fig. 1.

La Fig. 25 es una vista en alzado de una porción distal del soporte de la varilla en una posición abierta.

La Fig. 26 es una vista en alzado de una porción distal del soporte de la varilla en una posición 30 cerrada.

La Fig. 27 es una vista en perspectiva de un conductor del anclaje utilizable en el sistema de la Fig. 1 para ubicar un anclaje en la sujeción con la columna vertebral.

La Fig. 28 es una vista en perspectiva de un conductor de la clavija utilizable en el sistema de la Fig. 1 para ubicar una clavija en la sujeción con un anclaje sujeto a la columna vertebral. 35

La Fig. 29 es una vista en perspectiva de un compresor utilizable en el sistema de la Fig. 1 para liberar una fuerza de compresión entre los anclajes sujetos a la columna vertebral.

La Fig. 29A es una vista en corte a lo largo de la línea 29A-29A de la Fig. 29.

La Fig. 30 es una vista en perspectiva de un distractor utilizable con el sistema de la Fig. 1 para liberar una fuerza de distracción entre los anclajes sujetos a la columna vertebral. 40

La Fig. 30A es una vista en corte a lo largo de la línea 30A-30A de la Fig. 30.

La Fig. 31 es una vista en perspectiva de calibres utilizables en el sistema de la Fig. 1 para medir la distancia entre los extensores para determinar el tamaño de un elemento conector para ubicarlo en forma adyacente a la columna vertebral usando el sistema de la Fig. 1.

La Fig. 32 muestra tres extensores montados a los anclajes sujetos a la columna vertebral. 45

La Fig. 33 otra vista de los tres extensores y anclajes de la Fig. 32.

La Fig. 34 es una vista que muestra un elemento conector antes de cargarse en los extensores de la Fig. 32.

La Fig. 35 es una vista que muestra el elemento conector insertado a través del primer extensor y aproximándose al segundo extensor. 5

La Fig. 36 es una vista que muestra el elemento conector insertado a través del primer y segundo extensores y aproximándose al tercer extensor.

La Fig. 37 es una vista que muestra el elemento conector insertado a través del primer, segundo y tercer extensores.

La Fig. 38 es una vista en detalle de una porción del primer extensor en un corte que muestra el 10 elemento conector en el primer extensor.

La Fig. 39 es una vista de las porciones proximales de los extensores que muestra un abordaje alternativo del elemento conector en los extensores.

La Fig. 40 muestra los extensores de la Fig. 32 con el elemento conector ubicado a través de los mismos y un instrumento de reducción ubicado sobre el segundo extensor. 15

La Fig. 41 muestra el instrumento de reducción manipulado con respecto al segundo extensor para adelantar el elemento conector hacia los anclajes.

La Fig. 42 muestra el instrumento de reducción anclado al segundo extensor y manipulado para reducir finalmente el elemento conector en los anclajes.

La Fig. 42A muestra una vista en planta superior del instrumento de reducción sujeto al segundo 20 extensor.

La Fig. 43 muestra las porciones distales del instrumento de reducción cerrado y los extensores con el elemento conector reducido finalmente en los anclajes.

La Fig. 44 muestra el compresor de la Fig. 29 ubicado alrededor del primer y segundo extensores y sujeto al primer anclaje para liberar una fuerza compresora entre el primer y segundo anclajes. 25

La Fig. 45 muestra el instrumento de reducción en el primer extensor y el conductor de la clavija de la Fig. 28 ubicado a través del primer extensor para sujetar el elemento conector finalmente reducido al primer anclaje.

La Fig. 46 es una vista en perspectiva de la porción proximal del tercer extensor que muestra la liberación del accionador del elemento de sujeción. 30

La Fig. 47 muestra la remoción del tercer extensor del tercer anclaje.

La Fig. 48 muestra el compresor de la Fig. 29 ubicado alrededor del segundo extensor y sujeto al primer anclaje con el primer extensor retirado para liberar una fuerza compresora entre el primer y el segundo anclajes (tercer extensor no mostrado por claridad).

La Fig. 49 es una vista en perspectiva de otra realización del extensor. 35

La Fig. 50 es una vista en alzado de un elemento de sujeción que comprende una porción del extensor de la Fig. 49.

La Fig. 51 es una vista en alzado del elemento de sujeción de la Fig. 50 rotado 90 grados alrededor de su eje longitudinal desde su orientación de la Fig. 50.

La Fig. 52 es una vista en perspectiva ampliada de un accionador que comprende una porción 40 del extensor de la Fig. 49.

La Fig. 53 es una vista en detalle ampliada de una porción proximal del accionador de la Fig. 52.

La Fig. 53A es una vista en planta superior de un anillo de cierre que comprende una porción del accionador de la Fig. 52.

La Fig. 54 es una vista en alzado del accionador de la Fig. 52. 45

La Fig. 55 es una vista en alzado del accionador de la Fig. 52 rotado 90 grados alrededor de su eje longitudinal desde su orientación de la Fig. 54.

La Fig. 56 es una vista del extremo proximal del accionador de la Fig.52.

La Fig. 57 es una vista en alzado de una manija que puede sujetar al extensor de la Fig. 49.

La Fig. 58 es una vista en perspectiva ampliada de la manija de la Fig. 57. 5

DESCRIPCIÓN DE LAS REALIZACIONES ILUSTRADAS

Para los fines de promover una comprensión de los principios de la invención, a continuación se hará referencia a las realizaciones ilustradas en los dibujos y se usará lenguaje específico para describir la misma. No obstante, se entenderá que de este modo no se pretende ninguna limitación del ámbito de la invención. Tales alteraciones y modificaciones adicionales de los dispositivos ilustrados y tales 10 aplicaciones adicionales de los principios de la invención ilustrados en la presente memoria están contemplados como los que se les ocurriría normalmente a un experto en la técnica a la que se refiere la invención.

Con referencia a la Fig. 1 se muestra un sistema 40 para ubicar un elemento conector adyacente a la columna vertebral en un procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo. Si bien el sistema 40 es 15 particularmente adecuado para los procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos, no está restringido a estos. Además, aunque su uso y aplicación se describe con respecto a la cirugía espinal, también se contemplan las aplicaciones en cirugías diferentes de la cirugía espinal.

En una forma, el sistema 40 proporciona al menos un par de extensores que se pueden montar a anclajes sujetos a la columna vertebral. Los extensores se extienden en forma proximal desde los 20 anclajes, y guían la colocación de un elemento conector desde una posición remota de la columna vertebral a una posición adyacente a la columna vertebral. Los extensores se configuran de modo que cuando el elemento conector sea adyacente a la columna vertebral, el elemento conector se extiende entre al menos un par de anclajes. El elemento conector se puede sujetar a los anclajes y proporcionar la estabilización del segmento de la columna vertebral al que se unen los anclajes. 25

En una realización, uno de el al menos un par de extensores incluye un orificio de entrada y/o una ranura en el lado del extensor para permitir la entrada lateral del elemento conector en el extensor. En otra realización, el al menos un par de extensores incluye tres extensores. Cada uno de los extensores últimos incluye al menos una ranura orientada hacia el extensor del medio. El extensor del medio incluye ranuras opuestas a través de las que se extiende el elemento conector y es recibido en las ranuras 30 adyacentes de los últimos extensores.

En una realización, el elemento conector es una varilla alargada y los anclajes son tornillos de hueso. Los tornillos de hueso pueden ser tornillos tipo multiaxial con un elemento receptor montado en forma pivotante al extremo proximal de una porción del tornillo. El elemento conector puede ser recibido en, sobre o alrededor de los elementos receptores y ser sujeto a estos. El elemento conector puede ser 35 rígido, semirrígido, flexible, elástico, portador de carga sin compresión, u otra forma adecuada para extenderse entre y estabilizar las porciones adyacentes de la columna vertebral cuando se sujeta a esta.

En la Fig. 1, el sistema 40 incluye un primer extensor 50, un segundo extensor 150 y un tercer extensor 250. Los extensores 50, 150, y 250 se pueden sujetar a uno de los respectivos primer anclaje 120, segundo anclaje 160 y tercer anclaje 180 sujetos a una de las respectivas vértebras adyacentes, 40 como se muestra en la Fig. 32. Se debe entender, sin embargo, que el sistema y las técnicas descriptas en la presente memoria pueden emplear sólo dos extensores y dos anclajes, o tres o más extensores y anclajes. Los extensores 50, 150, 250 se extienden en forma proximal desde los respectivos anclajes a través del tejido a lo largo de la columna vertebral de modo que sus extremos proximales se proyectan desde la piel y el tejido del paciente para el acceso por parte del cirujano. Los extensores 50, 150, 250 45 definen un camino mínimamente invasivo para la aplicación del elemento conector a través del tejido del paciente a los anclajes sujetos a las vértebras. El camino mínimamente invasivo reduce y/o minimiza la retracción y disección del tejido necesaria para permitir la aplicación del elemento conector en el espacio quirúrgico a lo largo de la columna vertebral.

El sistema 40 puede emplear varios instrumentos para facilitar la selección del elemento 50 conector, colocación del elemento conector a través de los extensores y en los anclajes, sujeción del elemento conector a los anclajes, y la manipulación de la vértebra y/o los anclajes en una posición o condición deseada. Por ejemplo, la Fig. 1 muestra un conductor del anclaje 230 que se puede ubicar a través de uno cualquiera de los extensores, tal como el extensor 50 mostrado, para sujetar el anclaje a la vértebra. La Fig. 1 también muestra un conductor de la clavija 200 que se puede ubicar a través de uno 55 cualquiera de los extensores, tal como extensor 250 mostrado, para fijar una clavija al anclaje para sujetar

el elemento conector al anclaje. Un dispositivo de torsión antagónica 220, tal como una llave inglesa o brazo de empuñadura, se puede sujetar a cualquiera de los extensores, tal como el extensor 250 que se muestra, para mantener el anclaje fijado al extensor en posición a medida que se aplica el torque para sostener la clavija con respecto al anclaje. Un compresor 300 se puede ubicar con respecto a al menos uno de los extensores para facilitar la aplicación de una fuerza compresora entre los anclajes, lo que 5 permite aplicar la compresión entre las vértebras antes de la fijación final del elemento conector a cada anclaje.

Otros instrumentos no mostrados en la Fig. 1 también están contemplados en el sistema 40. Por ejemplo, un distractor 320 mostrado en la Fig. 30 facilita la aplicación de una fuerza de distracción a los anclajes para apartar vértebras del segmento de la columna vertebral antes de la fijación final del 10 elemento conector a cada anclaje. Los calibres 340 mostrados en la Fig. 31 permiten medir una distancia entre los últimos extensores para adecuar el tamaño de la longitud del elemento conector a ubicar entre los anclajes. Un instrumento de soporte 134 que se muestra en la Fig. 24 está adaptado para asir y sostener el elemento conector colocado entre los extensores, y se puede emplear para mover el elemento conector en forma distal a lo largo de los extensores hacia y dentro de los anclajes. Un instrumento de 15 reducción 400 que se muestra en la Fig. 40 se puede ubicar a lo largo de cualquiera de los extensores y se puede sujetar a estos para proporcionar una ventaja mecánica para la reducción del elemento conector en uno o más de los anclajes. El instrumento de reducción 400 también se puede emplear como un instrumento de torsión antagónica.

Los ejemplos de elementos conectores adecuados que se extienden entre los anclajes incluyen 20 varillas, alambres, ligaduras, cadenas, cables, bandas, placas y puntales. El elemento conector puede incluir un componente, o puede incluir dos o más componentes. Una realización del elemento conector se muestra en la Fig. 18, e incluye el elemento conector 100 que tiene un cuerpo alargado de forma de varilla 102. El cuerpo 102 se extiende a lo largo de un eje longitudinal 101 entre un primer extremo 104 y un segundo extremo opuesto 106. El cuerpo 102 se curva alrededor de un radio 109 formado por el eje 25 longitudinal 101. Los extremos 104, 106 incluyen generalmente forma y tamaño iguales, si bien esto no es requerido. Otras realizaciones contemplan que el cuerpo 102 sea lineal, una combinación de segmentos lineales y curvos, una combinación de segmentos lineales angulares respecto del otro, o una combinación de segmentos que tienen diferentes curvaturas. El cuerpo 102 tiene una sección trasversal cruzada uniforme a lo largo de su longitud, que puede ser circular como se muestra en la Fig. 19. Sin 30 embargo, también se contemplan secciones cruzadas no uniformes. En una realización, el elemento conector es una varilla alargada hecha de una aleación de metal tal como titanio. Otros materiales también se contemplan, que incluyen materiales resorbibles, material no resorbible, polímeros, elastómeros, cerámicas, otros metales y aleaciones de metales, materiales con memoria de forma, hueso y material sustituto del hueso, compuestos, y combinaciones de materiales. 35

Con referencia a la Fig. 2, el extensor 50 se describirá adicionalmente. El extensor 50 incluye un elemento de sujeción 52 alojado dentro de un accionador 70. El elemento de sujeción 52 incluye pies opuestos 56 que se pueden mover hacia y fuera entre sí en respuesta a una posición del accionador 70 respecto del mismo. Como se muestra en las Figs. 4-7, el elemento de sujeción 52 incluye un cuerpo 53 que se extiende entre los pies distales 56 y un collar proximal 62. El cuerpo 53 define un pasaje 58 que se 40 extiende entre y se abre a los extremos distales y proximales del cuerpo 53. Cada uno de los pies 56 incluye una proyección 57 que se extiende en el pasaje 58 para la sujeción con las correspondientes muescas formadas en las partes opuestas de un elemento receptor de un anclaje, que se describe adicionalmente a continuación. La interfaz entre las proyecciones 57 y el elemento receptor resiste el desplazamiento axial del elemento receptor con respecto al elemento de sujeción 52 cuando se sujeta al 45 mismo.

El elemento de sujeción 52 también incluye ranuras alargadas 60 formadas en las partes opuestas de este que abren el pasaje 58 al exterior del cuerpo 53 a lo largo de una porción mayor de la longitud del cuerpo 53. Las ranuras 60 tienen una longitud suficiente de modo que se puede acceder a los extremos proximales terminales 67 de las ranuras 60 para la aplicación del elemento conector a través de 50 las ranuras 60. Las ranuras 60 se extienden desde entre los pies 56 en forma proximal a una ubicación adyacente a una porción intermedia 68 del cuerpo 53. Las patas opuestas 55 se extienden en forma proximal desde los pies 56 y a lo largo de las ranuras 60. Las superficies de leva 59 se extienden a lo largo de la superficie exterior de una de las respectivas patas 55 desde una altura máxima adyacente del pie respectivo 56, y se estrechan en forma proximal a lo largo de una porción de la longitud de la pata 55 respectiva 55.

En la realización ilustrada, un orificio de entrada 66 se forma a través de la porción intermedia 68 sobre una parte del cuerpo 53 adyacente a una de las ranuras 60. El orificio de entrada 66 se separa en forma proximal del extremo proximal terminal 67 de la ranura adyacente 60. La parte opuesta de la porción intermedia 53 no incluye un orificio de entrada 66, si bien no se excluye la provisión del mismo. 60

Como se describe adicionalmente más adelante, el elemento conector es recibido a través del orificio de entrada para la aplicación entre los extensores 50, 150, 250. También se contempla que el elemento conector se pueda aplicar a través de una ranura alargada más que en un orificio de entrada. En otra realización, no se proporciona un orificio de entrada 66 en el cuerpo 53. Más bien, el extremo proximal terminal 67 de una de las ranuras 60 tiene el tamaño adecuado para dar cabida al pasaje del elemento 5 conector a través del mismo, como se muestra en la Fig. 38.

El elemento de sujeción 52 también incluye lengüetas 64 que se proyectan hacia fuera desde allí en forma proximal adyacente a la porción intermedia 68. Las lengüetas 64 acoplan sus extremos proximales al cuerpo 53 con una bisagra flexible incorporada, y se inclinan de modo que sus extremos distales se proyectan normalmente fuera del cuerpo 53. Los extremos distales de las lengüetas 64 son 10 móviles entre sí alrededor de sus bisagras del extremo proximal para facilitar la colocación del accionador 70 sobre el elemento de sujeción 52 y enganchar el extremo proximal del accionador 70 y sujetarlo al elemento de sujeción 52. Otras realizaciones contemplan otros disposiciones de cierre entre el elemento de sujeción y el accionador, que incluyen por ejemplo, cierres pasadores, botones accionados con resorte, cierre de bayoneta, ajuste a presión, broches y mecanismos de retén-esfera. 15

El accionador 70 también se muestra en las Fig. 8-11. El accionador 70 incluye un cuerpo 72 que se extiende entre un extremo distal 76 y un extremo proximal 74. Un orificio 86 se extiende entre y se abre en los extremos distales y proximales 76, 74. El orificio 86 incluye una porción alargada 80 adyacente al extremo distal 76. El accionador 70 también incluye una ranura alargada 82 que se extiende a lo largo de un lado del mismo desde el extremo distal 76 a un extremo proximal terminal 83 separado en forma distal 20 del extremo proximal 74. El lado del cuerpo 72 de la ranura opuesta 82 incluye un orificio de entrada 78 en comunicación con el orificio 86. En la realización ilustrada, el orificio de entrada 78 está separado en forma proximal del extremo proximal terminal de la ranura 82, e incluye un extremo terminal distal 79 que se alinea con el extremo proximal terminal 83 de la ranura 82. En una realización alternativa, el accionador 70 provisto con un orificio de entrada 84 (indicado en líneas discontinuas en la Fig. 10) incluye 25 un extremo proximal terminal 85 ubicado en alineamiento con el extremo proximal terminal 83 de la ranura 82. En aún otras realizaciones, los extremos terminales proximales y/o distales del orificio de entrada no están alineados con la ranura.

Cuando se ensambla el extensor 50, el elemento de sujeción 52 se ubica en el orificio 86 del accionador 70, y el accionador 70 se puede mover en forma distal y proximal a lo largo del elemento de 30 sujeción 52, como se muestra en las Figs. 20-22, para sujetar selectivamente y soltar un anclaje ubicado entremedio, tal como el anclaje 120. A medida que el accionador 70 avanza en forma distal a lo largo del elemento de sujeción 52, como se muestra en las Figs. 20-21, los extremos distales de las lengüetas 64 se mueven hacia adentro entre sí para permitir el pasaje del accionador 70 por encima del mismo. La porción alargada del orificio 80 del accionador 70 recibe las superficies de leva 59 y actúa sobre las 35 superficies de leva 59 para mover los pies 56 entre sí. La porción del orificio 86 que se extiende en forma proximal desde la porción alargada 80 proporciona un ajuste estrecho con la porción intermedia 68 del cuerpo 53 del elemento de sujeción 52, lo que reduce o elimina el juego entre el accionador 70 y el elemento de sujeción 52 cuando se ensamblan. En la realización ilustrada, la porción intermedia 68 se proyecta alrededor del cuerpo 53, e incluye una forma no circular en sección transversal. 40

Cuando el accionador 70 se desplaza por completo en forma distal con respecto al elemento de sujeción 52, como se muestra en la Fig. 2 y en las Figs. 22-23, el extremo distal 76 del accionador 70 se ubica adyacente al hombro orientado proximalmente de los pies adyacentes 56. La superficie interna del accionador 70 que define la porción alargada 80 del orificio 86 pone en contacto las superficies de leva 59 para empujar los pies 56 entre sí para sujetar un elemento receptor 122 del anclaje 120 entremedio. 45 Cuando el accionador 70 se ubica finalmente, las lengüetas 64 retornan a su configuración de pre-inserción, indicada con las flechas 69 en la Fig. 23, y se extienden hacia fuera de modo que sus extremos distales sujeten el extremo proximal 74 del accionador 70. Las lengüetas 64 mantienen el accionador 70 en posición con respecto a un elemento de sujeción 52 para asegurar que el anclaje quede sujeto al mismo entre los pies 56. 50

En su posición ensamblada y sujeta, el extensor 50 proporciona una vía para la inserción de un elemento conector a través del mismo para la ubicación entre los extensores 50, 150, 250. Por ejemplo, si se proporciona un orificio de entrada 66 en el elemento de sujeción 52, el orificio de entrada 66 se alinea con el orificio de entrada 78 del accionador 70. Como se describe adicionalmente a continuación, un elemento conector se puede ubicar a través de los orificios de entrada alineados 66, 78. Los orificios de 55 entrada 66, 78 pueden ser de forma oval para facilitar la colocación del elemento conector en un ángulo pronunciado a través del mismo, como se describe a continuación con respecto a la Fig. 39. También se contemplan orificios de entrada circulares y otras formas alargadas para los orificios de entrada. Además, en la posición ensamblada y sujeta, el extremo proximal terminal 67 de la ranura 60 del orificio de entrada opuesto 66 del elemento de sujeción 52 se alinea con el extremo proximal terminal 83 de la ranura 82 del 60

accionador 70 adyacente al mismo. Esto permite la colocación del elemento conector a través de las ranuras alineadas y en el próximo extensor adyacente 150. El elemento conector se puede inclinar para desplazar su extremo de inserción principal en forma distal con respecto a su extremo trasero proximal a medida que se aplica a través de los orificios de entrada alineados 66, 78. Esto ubica el extremo de inserción principal del elemento conector en forma distal a los extremos proximales terminales 67, 83 de 5 las ranuras alineadas 60, 82 opuestas a los orificios de entrada alineados 66, 78. El lado del accionador 70 de la ranura opuesta 82 proporciona una pared que cierra la ranura adyacente 60 del elemento de sujeción 52, lo que impide que el elemento conector pase fuera del extensor 50 en una dirección opuesta del extensor 150.

En otra realización, como se describió anteriormente, el elemento de sujeción 52 no incluye un 10 orificio de entrada 66. Más bien, el accionador 70 se proporciona con un orificio de entrada 84 alternativo ubicado en una posición alineada con el extremo terminal 67 de la ranura adyacente 60 del elemento de sujeción 52. En esta realización, el elemento conector se puede ubicar a través del orificio de entrada 84 y la ranura adyacente 60 a lo largo de una vía que es generalmente paralela a su alineamiento final a lo largo de la columna vertebral. También se contempla que el elemento conector se puede insertar en un 15 ángulo pronunciado, como se describe a continuación con respecto a la Fig. 39.

El segundo extensor 150 se muestra en la Fig. 3. El segundo extensor 150 incluye un elemento de sujeción 152 ubicado dentro de un orificio del accionador 170. El segundo extensor 150 puede estar provisto con un elemento de sujeción 152 que es sustancialmente idéntico al elemento de sujeción 52 del extensor 50, e incluye los pies 156 que se pueden sujetar a un anclaje en un extremo distal del mismo. Si 20 bien un orificio de entrada 66 se puede proporcionar con el elemento de sujeción 152 del extensor 150, el elemento de sujeción 152 se puede proporcionar sin un orificio de entrada 66 ya que el elemento conector es recibido dentro de las ranuras alineadas del elemento de sujeción 152 y el accionador 170 del segundo extensor 150 de las ranuras alineadas 82, 60 del primer extensor 50.

Como se muestra en las Figs. 12-14, el accionador 170 del segundo extensor 150 incluye un 25 cuerpo 172 que se extiende entre un extremo distal 176 y un extremo proximal 174. El cuerpo 172 es sustancialmente idéntico al cuerpo 72 del accionador 70, pero incluye un par de ranuras alineadas 182 opuestas entre sí sobre el cuerpo 172. Las ranuras opuestas 182 se abren en el extremo distal 176 y se extienden en forma proximal a un extremo proximal terminal 183 separado en forma distal del extremo proximal 174. Se contempla que las ranuras 182 tengan la misma longitud entre sí, y también la misma 30 longitud que las ranuras del elemento de sujeción 152 recibido en el accionador 170. Al proporcionar ranuras alineadas que se abren en cada parte del extensor 150, el elemento conector puede ser recibido desde las ranuras alineadas 60, 82 del extensor 50 y ubicado completamente a través de extensor 150 para la recepción en el próximo extensor adyacente 250.

El tercer extensor 250 se puede proporcionar con un elemento de sujeción sustancialmente 35 idéntico al elemento de sujeción 152 del segundo extensor 150. El tercer extensor 250 se puede proporcionar con un accionador 270 como se muestra en las Figs. 15-17. El accionador 270 incluye un cuerpo 272 que se extiende entre un extremo distal 276 y un extremo proximal 274. El cuerpo 272 es sustancialmente idéntico al cuerpo 72 del accionador 70, e incluye una ranura única 282 a lo largo de una parte del mismo, y la parte opuesta del cuerpo 72 está cerrada por una pared del cuerpo 272, similar al 40 accionador 70. La ranura 282 se abre en el extremo distal 276 y se extiende en forma proximal a un extremo proximal terminal 283 separado en forma distal del extremo proximal 274. Se contempla que la ranura 282 tenga la misma longitud que esta y que se alinee con una de las ranuras del elemento de sujeción recibido en el accionador 270. Cuando se ubica en su orientación operativa, como se muestra en la Fig. 1, la ranura alargada del extensor 250 se orienta hacia y se alinea con las ranuras del extensor 150 45 y el extensor 50. En aún otra forma, el tercer extensor 250 se puede proporcionar con un orificio de entrada en uno o ambos del accionador 27 y el elemento de sujeción recibido en este para permitir la ubicación del elemento conector entre los extensores del primer extensor 50 o tercer extensor 250.

Al proporcionar el extensor 250 con una ranura que se abre en sólo una parte, el extremo de inserción principal del elemento conector se puede ubicar en el extensor 250 pero no se extenderá desde 50 allí en dirección opuesta al primer extensor 50. Las paredes cerradas externas del primer extensor 50 y el tercer extensor 250 de este modo mantienen y contienen la ubicación del elemento conector entre los extensores 50, 150 y 250 durante el avance a los anclajes fijados a los extremos distales de los extensores 50, 150, 250.

También se contempla, como se describió anteriormente, que el sistema 40 se puede emplear 55 con solo un par de extensores. En tales sistemas, se podrían emplear el extensor 50 y el extensor 250 ya que el extensor 50 y el extensor 250 están configurados para restringir al elemento conector entre los anclajes últimos. En los sistemas que emplean más de tres extensores, los o más extensores medios o intermedios entre el primer extensor 50 y el extensor último 250 pueden ser idénticos al segundo extensor 150. 60

En aún otra realización, se contempla que cada uno de los dos o más extensores empleados en el sistema puede tener ranura doble como el extensor 150. En esta realización, el elemento conector no está restringido a los extensores externos, sino que más bien se puede extender a través de las ranuras de cada o uno de los extensores externos de modo que el extremo de la varilla sea accesible fuera del extensor externo adyacente. Esto permite que la varilla se adhiera o ponga en contacto a lo largo de las 5 partes externas de los extensores para la manipulación a lo largo de los extensores y en los anclajes.

Con referencia a las Fig. 24-26, se muestra un soporte para tomar y manipular el elemento conector ubicado entre los extensores 50, 150, 250. El soporte 134 se configura como una gubia, e incluye primera y segunda manijas proximales 136, 137 acopladas en forma pivotante entre sí. Las manijas 136, 137 se unen operativamente a un mecanismo de prensión 140 en el extremo distal del 10 instrumento. Un eje externo 138 se fija y extiende en forma distal desde la segunda manija 137. Un eje interno 139 se extiende a través del eje externo 138 y se acopla en forma pivotante a su extremo proximal a la primera manija 136. El extremo distal del eje interno 139 se acopla en forma pivotante a una primera pinza 142 del mecanismo de prensión 140. Una segunda pinza 144 se extiende desde el eje externo 138 y se fija con respecto a este. El movimiento de la primera manija 136 mueve el eje interno 139 en forma 15 proximal, lo que mueve la primera pinza 142 hacia la segunda pinza 144 para efectuar la acción de cierre entre las pinzas 142, 144.

En la realización ilustrada, el mecanismo de prensión 140 está configurado para extenderse alrededor de un elemento conector que tiene una sección transversal circular o redondeada. La pinza 142 incluye una superficie interna cóncava 143, y la pinza 144 incluye una superficie interna cóncava 145. Las 20 superficies 143, 145 están orientadas entre sí, y sus superficies curvas cóncavas se extienden alrededor de al menos una porción del perímetro del elemento conector. El mecanismo de prensión 140 facilita la prensión del elemento conector por el soporte 134 al proporcionar una fuerza de sujeción o prensión a lo largo de una mayor longitud de la superficie exterior del elemento conector que si las superficies internas de las pinzas fueran lineales. Las superficies 143, 145 pueden incluir dientes o rugosidades para 25 aumentar la sujeción por fricción con el elemento conector. El soporte 134 incluye un perfil bajo de modo que se pueda ubicar entre uno de los extensores adyacentes 50, 150, 250 para asir el elemento conector que se extiende entre uno de los extensores 50, 150, 250 adyacentes. El soporte 134 posteriormente se puede mover en forma distal hacia los anclajes para avanzar y/o controlar el elemento conector a medida que este se mueve hacia los anclajes. 30

El soporte 134 se puede emplear en conjunto con uno o más conductores de la clavija 200. El uno o más conductores de la clavija 200 se pueden ubicar a través de uno de los respectivos extensores 50, 150, 250. Los conductores de la clavija 200 avanzan el elemento conector a lo largo de los extensores mientras que el soporte 134 controla la ubicación y la orientación del elemento conector entre los extensores. 35

En la realización ilustrada, el soporte 134 incluye la primera y la segunda pinza de tipo de acción individual 142, 144. En otra realización, se contemplan pinzas de tipo de acción doble en el que cada una de las pinzas 142, 144 pivotan cuando se mueven en las posiciones abierta y cerrada.

La Fig. 27 muestra el conductor del anclaje 230 en mayor detalle. El conductor del anclaje 230 incluye un extremo distal 234 configurado para sujetar una concavidad receptora de la herramienta del 40 anclaje, y un eje 236 que se extiende en forma distal desde el extremo distal 234. El eje 236 incluye una porción conectora proximal 232, que puede incluir una sección transversal para sujetar una manija removible, tal como una manija T. En la realización ilustrada, la sección transversal no circular de la porción conectora 232 permite que la manija removible se ajuste en forma no rotatoria sobre la misma. Otras realizaciones contemplan una manija incorporada para el conductor del anclaje 230, y otras 45 configuraciones adecuadas para la porción conectora proximal 232 para sujetar una manija en forma removible. Se proporciona un collar 238 que se extiende en forma radial al eje 236 de la porción proximal adyacente 232. El collar 238 proporciona masa alrededor del eje 236 para evitar la inserción del conductor del anclaje 230 en un extensor. El eje alargado 236 tiene el tamaño adecuado para ubicarse a través del pasaje del extensor respectivo al que se sujeta el anclaje de modo que el anclaje se pueda sujetar a la 50 columna vertebral con el extensor sujeto al mismo.

La Fig. 28 muestra el conductor de la clavija 200 con mayor detalle. El conductor de la clavija 200 incluye un extremo distal 208 configurado para sujetar y capturar en forma removible una clavija en el mismo. La clavija se puede configurar para enganchar el anclaje para sujetar el elemento conector en, sobre o alrededor del anclaje. En una realización, la clavija es un tornillo de presión con una concavidad 55 que sujeta la herramienta de apertura proximal. En una realización adicional, la porción de sujeción de la herramienta proximal del tornillo de presión es un tornillo de presión de tipo truncado que corta desde una porción distal del tornillo de presión cuando la porción distal está apoyada firmemente con respecto al anclaje y el elemento conector y se aplica suficiente torque a la porción de sujeción de la herramienta proximal. Un eje 204 se extiende en forma proximal desde el extremo distal 208 a una manija proximal 60

202. La manija 202 se puede adosar en forma removible o permanente al eje 204. Un mango 206 se monta en forma rotatoria al eje 204 con bujes, cojinetes u otro mecanismo adecuado para permitir que el mango 206 rote con respecto a un eje 204. El mango 206 proporciona una plataforma que puede ser asida por el cirujano u otro asistente para facilitar la aplicación de fuerzas compresoras o de distracción entre los anclajes a la vez que también permite que el conductor de la clavija 230 rote con la manija 202 5 para sujetar firmemente el elemento conector con la clavija mientras que se mantienen las fuerzas compresoras o de distracción.

En otra realización, el mango 206 se puede proporcionar con un extremo distal configurado para funcionar como una torsión antagónica. En esta realización, el conductor de la clavija 200 incluye una abertura del extremo distal con una forma que es complementaria y que recibe en forma no rotatoria 10 un elemento del extensor con forma hexagonal. El mango 206 posteriormente se puede asir para evitar que el extensor gire o rote a medida que el eje 204 rota con la manija 202 dentro del mango 206 para ajustar la clavija contra el elemento conector y cortar cualquier elemento truncado de la clavija que pueda ser provisto.

Cada uno de los conductores 200, 230 incluye un eje de tamaño adecuado para la inserción a 15 través del pasaje del elemento de sujeción 52, 152 del extensor respectivo. Los ejes se proporcionan con longitudes que permiten que las manijas sean ubicadas en forma proximal del extensor cuando los extremos distales de los conductores 200, 230 se sujetan a la clavija o al anclaje.

En la Fig. 29 se muestra un compresor 300. El compresor 300 incluye un cuerpo alargado 302 y un par de brazos separados 304 que se extiende desde un extremo distal 303 del cuerpo 302. Los 20 brazos 302 forman una abertura 310 entremedio. Un elemento de sujeción 306 en los extremos distales de los brazos 304 se extiende entre los brazos 304. El elemento de sujeción 306 incluye una concavidad 308 para permitir la ubicación del elemento conector en este. Como se muestra en la Fig. 29A, el cuerpo 302 incluye un canal en forma de C en sección transversal que se abre en una primera dirección. El elemento de sujeción 306 incluye una configuración que forma un receptáculo de cualquier forma y 25 tamaño adecuados para ubicar alrededor del anclaje, la abertura del receptáculo en la dirección opuesta del canal del cuerpo 302.

En el uso, como se muestra en la Fig. 1 y la Fig. 44, el compresor 300 se ubica de modo que al menos uno de los extensores sea recibido a través de la abertura 310. En las realizaciones ilustradas de la Fig. 1, los extensores 150 y 250 son recibidos a través de la abertura 310, y en la Fig. 44 los extensores 30 150 y 50 son recibidos a través de la abertura 310. Sin embargo, se contempla que uno de los extensores, tal como el extensor 50 en la Fig. 48, se puede retirar antes de la colocación del compresor 300 alrededor del otro extensor 150. En cualquier caso, el cuerpo 302 se ubica con su extremo distal 303 contra el extensor 150 (extensor 250 en la Fig. 1) y/o el instrumento de reducción 400 que queda. El elemento de sujeción 306 se monta de modo que se extienda alrededor del anclaje separado del anclaje 35 al 150 (extensor 250 en la Fig. 1), dicho anclaje es el anclaje 120 en las Fig. 44 y 48. El elemento conector que se extiende entre los anclajes puede ser recibido en la concavidad 308 de modo que el elemento de sujeción 306 se pueda ubicar firmemente alrededor del respectivo anclaje para impedir que se deslice desde allí. El canal con forma de C del cuerpo 302 recibe el extensor y/o el instrumento de reducción contra el que se ubica el extremo distal 303 ya que el compresor 300 pivota con respecto a y 40 hacia el extensor respectivo.

Cuando se ubica como se muestra en las Fig. 44 y 48, el cuerpo 302 se puede pivotar en la dirección indicada por la flecha 311. El extremo distal 303 pivota alrededor del extensor 150/instrumento de reducción 400, que actúa como un fulcro, para mover el elemento de sujeción 306 y en consecuencia el anclaje 120 hacia el anclaje 160. Esto genera una fuerza compresora para mover las vértebras 45 adyacentes entre sí antes de la fijación final del elemento conector a los anclajes. Se contempla que el elemento conector se puede sujetar firmemente a uno de los anclajes con una clavija antes de la compresión de las vértebras adyacentes, y posteriormente se sujeta al otro anclaje después de la compresión de las vértebras adyacentes para mantener la ubicación relativa entre las vértebras. Por ejemplo, si uno de los extensores se retira antes de la aplicación de la fuerza compresora, tal como se 50 muestra en la Fig. 48, entonces el elemento conector se puede fijar finalmente al anclaje 120 antes de la remoción del extensor 50. El conductor de la clavija 200 se ubica a través del extensor 150 y el mango 206 se extiende en forma proximal desde allí. El cirujano o asistente puede asir el mango 206 para proporcionar el apalancamiento del compresor en movimiento 300 y el extensor 150/conductor de la clavija 200 entre sí. Cuando se obtiene la compresión deseada, la clavija del extensor 150 se puede 55 ajustar finalmente contra el elemento conector con el conductor de la clavija 200. Debido a que el mango 206 rota con respecto al eje 202, la compresión se puede mantener durante el ajuste de la clavija por la prensión de mango 206 y el compresor 300.

En las Fig. 30 y 30A se muestra un distractor 320. El distractor 320 incluye un cuerpo alargado 322, una porción angular distal 324 que se extiende en forma distal desde el cuerpo 322, y un brazo distal 60

326 que se extiende en forma distal desde la porción angular distal 324. El brazo distal 326 incluye una concavidad 328 para permitir la colocación del elemento conector en la misma. El cuerpo 322 y la extensión angular distal 324 incluyen un canal en forma de C que se extiende a lo largo del mismo.

En el uso, el distractor 320 se ubica con el brazo distal 326 contra un anclaje, tal como el anclaje 160, y el canal en forma de C del cuerpo 322 se ubica hacia el extensor 50 que se extiende desde 5 un anclaje adyacente, tal como el anclaje 120. También se contempla que la orientación del distractor 320 se puede invertir para que el brazo 326 se ubique contra el anclaje 120 y el cuerpo 322 se ubique hacia el extensor 150. También se contempla que el distractor 320 se puede ubicar entre los anclajes 160, 180 para separar las vértebras a las que están sujetos estos anclajes. En cualquier orientación, el extensor que se extiende desde el anclaje contra el que se ubica el brazo distal 326 se puede retirar antes de la 10 colocación del distractor 320, o puede quedar montado al anclaje respectivo durante la separación. Si el extensor se retira, posteriormente el elemento conector se puede fijar finalmente al anclaje respectivo antes de la remoción del extensor y antes de la aplicación de la fuerza de distracción.

El área del fulcro 327 formada en la unión entre el cuerpo 322 y la extensión angular distal 324 se ubica frente al extensor adyacente, con el cuerpo 322 que se extiende fuera del extensor adyacente de 15 modo que su extremo proximal se separa del extensor adyacente. A medida que el extremo proximal del cuerpo 322 se mueve hacia el extensor, el distractor 320 pivota alrededor del área del fulcro 327 con respecto al extensor, y el brazo 326 se apalanca fuera del extensor 50 para mover los anclajes respectivos alejados entre sí, de este modo se separan las vértebras a las que están sujetos los anclajes. Cuando se ha conseguido la ubicación deseada de las vértebras a través de la separación, el elemento 20 conector se fija finalmente a los anclajes después de lo cual se monta el extensor y de forma que el distractor 320 se apalanque para mantener la ubicación entre las vértebras.

En la Fig. 31 se muestra un dispositivo de medición en la forma de calibres 340. Los calibres 340 incluyen un primer elemento 342 que tiene un primer cuerpo 343 y un primer brazo 344 que se extiende transversalmente desde el primer cuerpo 343. Un segundo elemento 346 incluye un segundo 25 cuerpo 347 y un segundo brazo 348 que se extiende desde el segundo cuerpo 347. El segundo cuerpo 347 se ubica en forma deslizable y se sujeta alrededor del primer cuerpo 343 y se puede mover a lo largo del mismo para ajustar una distancia entre los brazos paralelos 344, 348. Los brazos 344, 348 son alargados y de tamaño adecuado para ajustarse dentro de las aberturas del extremo proximal de los pasajes de los últimos extensores, tales como los extensores 50, 250. El primer cuerpo 343 incluye los 30 signos 350 a lo largo del mismo que proporcionan la indicación de una longitud del elemento conector para ubicar entre los anclajes a los que se montan los extensores 50, 250. En una realización, los signos se correlacionan de modo que la longitud del elemento conector indicada es mayor que la distancia de separación entre los extensores para asegurar que el elemento conector se extiende a través de los elementos receptores de los anclajes cuando se los coloca en el mismo. 35

Esta distancia de separación se puede usar para seleccionar un elemento conector de longitud apropiada para extenderse entre los anclajes en los extremos distales de los últimos extensores. En una realización, los extensores 50, 150 y 250 son pivotantes con respecto a los anclajes, y se pueden manipular para que sus extremos proximales sean ubicados adyacentes entre sí o alejados entre sí. Para medir la distancia entre los anclajes en los extremos distales de los extensores, los extensores se 40 manipulan para extenderse generalmente paralelos entre sí. Los calibres 340 posteriormente se ubican en las aberturas del extremo proximal de los pasajes de los extensores 50, 250 para medir la longitud del elemento conector que se extiende entre los anclajes 120 y 180.

Con referencia a la Fig. 32, los extensores 50, 150, 250 se muestran fijados a los anclajes 120, 160, 180, respectivamente. Los anclajes 120, 160, 180 pueden ser sustancialmente idénticos entre sí, 45 aunque el uso de anclajes de diferente tipo también está contemplado. Cada uno de los anclajes 120, 160, 180 incluye una porción de fijación 130 sujeta a una de las respectivas vértebras 132, 134, 136 y un elemento receptor 122 acoplado a una porción de sujeción 130. Como se muestra en las Fig. 20-22, el elemento receptor 122 pueden incluir un orificio inferior 128 que se extiende a través del mismo a través del cual se extiende la porción de sujeción 130. El cabezal o la porción superior de la porción de sujeción 50 se pueden capturar en forma pivotante en el elemento receptor 122 con su porción inferior que se extiende a través del orificio 128 para la sujeción a la vértebra. En una realización, los anclajes, 120, 160, 180 son tornillos multiaxiales que tienen un elemento roscado acoplado en forma pivotante en un asiento en forma de U o elemento receptor 122. De esta forma, el elemento receptor 122 es pivotante alrededor del cabezal del elemento roscado cuando el eje roscado del elemento de rosca se sujeta a la vértebra 55 respectiva. Los ejemplos de anclajes tipo tornillos multiaxiales incluyen los Tornillos Multiaxiales CD HORIZON® M-8 y M10 y los tornillos de CD10 HORIZON® LEGACYTM Spinal System, todos comercializados por Medtronic Sofamor Danek, Inc. Se debe entender, sin embargo que también se contemplan otros anclajes, incluyendo los de forma uniaxial, y que incluyen medios diferentes de un tornillo de hueso para sujetar las vértebras, tales como por ejemplo, ganchos, pernos, grapas, placas, 60

dispositivos y jaulas intercorporales, remaches y anclajes de sutura. Además, los elementos receptores pueden incluir cualquier forma o estructura para la sujeción con un elemento conector.

Cada uno de los elementos receptores 122 incluye un par de brazos 124 que definen un receptáculo 126 entre los mismos. Un elemento conector, tal como el elemento conector 100 descripto anteriormente, se puede ubicar en el receptáculo 126 entre los brazos 124, y se puede extender desde el 5 receptáculo al próximo anclaje adyacente. Cuando el elemento receptor 122 se sujeta a uno de los extensores 50, 150, 250, el receptáculo 126 está en comunicación con el pasaje del extensor respectivo sujeto al mismo. Los brazos 124 se pueden enroscar internamente para sujetar en forma enroscada un tornillo de presión o clavija a rosca que se puede ubicar entre los brazos 124. Cuando se sujeta a los brazos 124, la clavija sujeta o sostiene fuertemente el conector a lo largo de una superficie inferior 127 del 10 elemento receptor 122 que se extiende entre los brazos 124.

Con referencia a la Fig. 32, cada uno de los extensores 50, 150, 250 se puede fijar al correspondiente anclaje 120, 160, 180 antes de la sujeción del anclaje con la correspondiente vértebra, como se describió antes, o después que se ha ubicado el anclaje en sujeción con la vértebra. Por ejemplo, una realización de un procedimiento contempla una incisión sobre la ubicación blanco de la 15 columna vertebral, y que la piel y el tejido se dilaten sucesivamente para proporcionar una vía mínimamente invasiva para la inserción del anclaje y la sujeción a cada vértebra. El extensor respectivo luego se fija al anclaje insertado.

En otro procedimiento, una aguja externa canulada con un estilete interno se puede insertar primero en las regiones blanco de la vértebra, tal como el pedículo en un procedimiento posterior, y se 20 alinea para proporcionar la trayectoria deseada en el pedículo. El alineamiento se puede controlar y examinar con cualquier sistema de visualización, que incluye radiográfico, fluoroscópico, microscópico, endoscópico, lupas, simple vista, o cualquier otro sistema o instrumento de visualización adecuado. Después de insertar la aguja anulada y el estilete en la vértebra, se retira el estilete interno y la aguja externa canulada queda en la vértebra. Se ubica un cable guía a través de la aguja externa canulada y se 25 sujeta en la vértebra. La aguja externa posteriormente se retira de modo que el cable guía queda en su lugar. El tejido de alrededor del cable guía se dilata sucesivamente con numerosos dilatadores tubulares de diámetro creciente, Cuando se obtiene el tamaño de la abertura deseado, se retiran el cable guía y los dilatadores internos y el último dilatador insertado proporciona una vía protegida al pedículo u otra porción de la vértebra específica. El anclaje posteriormente se puede ubicar a través de la vía dilatada y se sujeta 30 a la vértebra. El correspondiente extensor 50, 150, o 250 posteriormente se fija al elemento receptor del anclaje como se describió anteriormente, y el dilatador se retira. El procedimiento luego se repite para ubicar el número deseado de extensores, sean dos, tres o cuatro o más extensores. Las incisiones se realizan entre los extensores adyacentes para proporcionar una vía para la inserción del elemento conector. 35

En otra realización, el anclaje y el extensor se insertan en forma percutánea sin dilatación sucesiva. El cable guía se ubica como se describió anteriormente, y el anclaje se puede canular para ubicarse por encima del cable guía. El anclaje y el extensor se ensamblan y posteriormente se ubican juntos sobre el cable guía, que guía el anclaje al pedículo u otra porción específica de la vértebra. Una herramienta conductora canulada se ubica encima del cable guía y a través del extensor para sujetar el 40 cabezal del anclaje e impulsarlo dentro de la vértebra.

En otra realización, se prepara una vía para la ubicación blanco como se describió anteriormente. El cable guía y cualquier dilatador se retiran. Una cánula u otro retractor adecuado pueden quedar en la incisión para proporcionar una vía protegida a la ubicación blanco, aunque también está contemplada la inserción directa a través de una micro-incisión. El anclaje se sujeta al extensor, y un 45 conductor del anclaje tal como el conductor del anclaje 230 se inserta a través del extensor y se sujeta al cabezal de la porción roscada del anclaje. El conductor del anclaje 230 mantiene la porción roscada en alineamiento rígido con el eje del extensor. El anclaje y el extensor se insertan en forma percutánea en la ubicación blanco de la vértebra, tal como el pedículo. La inserción y el alineamiento del anclaje se pueden controlar fluoroscópicamente o con cualquier sistema de navegación quirúrgico adecuado. La porción 50 roscada del anclaje posteriormente se sujeta a la vértebra en la ubicación blanco con el extensor fijado al elemento receptor. La inserción y la sujeción del anclaje y el extensor se repite para cada vértebra, y se realiza una incisión entre uno de los extensores adyacentes para proporcionar una vía de inserción para el elemento conector.

En cualquier realización, la colocación de los anclajes y extensores se puede realizar a través 55 de una micro-incisión, a través de una abertura retraída formada en el tejido que se aproxima a la ubicación blanco en la vértebra, o a través de un elemento tubular que proporciona un pasaje protegido a una o más de las vértebras adyacentes. El conductor del anclaje 230 se puede insertar a través del extensor y sujetarse al anclaje. En una realización, el anclaje se puede sujetar a la columna vertebral mientras que el extensor permanece sujeto a este ya que el anclaje incluye una porción roscada que es 60

recibida en forma rotatoria en el elemento receptor. El conductor del anclaje sujeta la porción roscada y se puede rotar la porción roscada en el elemento receptor para avanzar en forma enroscada en la estructura ósea de la columna vertebral.

También se contempla que se puede realizar el control nervioso a través de los extensores para guiar la colocación de los anclajes en las ubicaciones apropiadas en las vértebras. En una 5 realización, los anclajes se sujetan a los pedículos de las respectivas vértebras. Cada pedículo se puede perforar y, según sea necesario o deseado, se golpea para recibir una porción del tornillo de rosca del anclaje. La formación y golpeteo de los orificios en los pedículos se puede controlar con un estímulo eléctrico aplicado a través de un cable guía, terraja, sonda, o conductor del anclaje antes y durante la inserción del anclaje. La respuesta del paciente se puede controlar para determinar que la colocación del 10 tornillo no afecta ningún nervio. El cable guía, terraja, sonda, o conductor u otro instrumento se puede colocar a través de un mango o dilatador hecho de material plástico para proporcionar un aislador no conductor. En aún otra realización adicional, se aplica una señal eléctrica a través del extensor para guiar la colocación del extensor y el anclaje en las vértebras sin afectar las estructuras neurales. Los extensores se pueden aislar con una cubierta, mango u otra capa protectora, no conductora para impedir 15 que la corriente se desvíe.

Cuando los anclajes se sujetan a las vértebras y los extensores se fijan a los anclajes, los extensores se extienden a través de la piel y el tejido de modo que sus extremos proximales, que incluyen al menos el orificio de entrada 78 u 84, es accesible para la inserción de un elemento conector. En la Fig. 33 los extensores 50, 150, 250 se muestran sujetos a los elementos receptores de los anclajes 120, 160, 20 180. Se debe entender, sin embargo que alguna o una combinación de las realizaciones del extensor descriptas en la presente se pueden sujetar a los anclajes 120, 160, 180. Las porciones de sujeción 130 y las vértebras 132, 134, 136 se han omitido en las Fig. 33-37, 41-45 y 47, se considera que los anclajes 120, 160 180 de cada una de estas figuras se puede proporcionar con una porción de fijación 130 sujeta a las vértebras 132, 134, 136. En la Fig. 33 el extensor 50 se muestra con el orificio de entrada 84 en el 25 accionador. El orificio de entrada 84 se orienta alejado de los otros extensores 150, 250. Se debe entender que el extensor 50 puede emplear un accionador 70 con el orificio de entrada 78 y un elemento de sujeción con un orificio de entrada 66 compensado en forma proximal de los extremos proximales terminales de la ranuras de los extensores. En cada realización, la ranura alargada 51 (Fig. 41) definida por el elemento de sujeción 52 y el accionador 70 del extensor 50 se ubican para abrirse hacia las ranuras 30 alargadas alineadas 151 del próximo extensor adyacente 150. De modo similar, la ranura alargada 251 del extensor 250 se orienta hacia y se alinea con las ranuras 151 del extensor 150. El extremo ciego o sólido del extensor 250 se orienta alejado del extensor 150.

En la Fig. 34, el elemento conector 100 se ubica para la inserción a través del orificio de entrada 84 a lo largo de una vía de inserción inicial. En la realización ilustrada, se muestra el elemento 35 conector 100, se entiende que se puede emplear cualquier otra realización del elemento conector, siempre que se pueda ubicar entre al menos dos de los extensores 50, 150, 250. En la Fig. 35, el elemento conector 100 se ubica también a lo largo de la vía de inserción inicial y a través de primer extensor 50 con su extremo guía 104 ubicado cerca de una de las ranuras alineadas adyacentes 151 del segundo extensor 150. En las realizaciones en que el elemento receptor del anclaje se puede ajustar en 40 forma pivotante con respecto a la porción de fijación del anclaje, el extensor 150 se puede manipular si es necesario para alinear las ranuras alargadas 151 del extensor 150 con el extremo de inserción principal 104 del elemento conector 100.

En la Fig. 36, el elemento conector 100 se ubica también a lo largo de la vía de inserción inicial a través de las ranuras alineadas 151 del segundo extensor 150, y su extremo guía se ubica en forma 45 adyacente a la ranura alineada 251 del tercer extensor 250. En la Fig. 37 el elemento conector 100 se avanza adicionalmente a lo largo de la vía de inserción inicial de modo que su extremo guía 104 se ubica a través de la ranura alineada 251 del tercer extensor 250. El extremo trasero 106 del elemento conector 100 se ubica para la aplicación a través del orificio de entrada 84 del primer extensor 50.

Como se muestra con detalle adicional en la Fig. 38, el segundo extremo 106 del elemento 50 conector 100 es recibido en el pasaje 58 del elemento de sujeción 52 después de la ubicación a través del orificio de entrada 84 del accionador 70 y el extremo proximal alineado 67 de la ranura 60 del elemento de sujeción 52 del extensor 50. El cuerpo 102 se extiende a través de la ranura opuesta alargada 51 del extensor 50. En la realización ilustrada, el primer extremo 104 y el segundo extremo 106 del elemento conector 100 están restringidos en los pasajes de los extensores 50, 250 ya que ni el extremo puede 55 pasar a través del lado de la ranura opuesta 51 del extensor 50 o el lado de la ranura opuesta 251 del extensor 250, cada uno de los cuales incluye un extremo ciego formado por la pared del respectivo accionador. Por consiguiente, el elemento conector 100 no puede deslizarse o desplazarse fuera del pasaje 58 hasta que el primer extremo 104 y el segundo extremo 106 avanzan a través de la abertura del extremo distal de los extensores 50, 250 adyacentes del elemento receptor de los anclajes 120, 180. 60

La Fig. 39 muestra un abordaje alternativo para el elemento conector 100 o cualquier otra realización del elemento conector en su aplicación a través de los extensores 50, 150, 250. Si los extensores se montan en los anclajes 120, 160, 180 que tienen capacidades multi-axiales, los extensores 50, 150, 250 se puede manipular de modo que sus extremos proximales se ubican adyacentes entre sí. Los extensores 50, 150, 250 definen un eje 113 que se extiende generalmente paralelo a los extremos 5 proximales terminales de las ranuras alineadas de los extensores 50, 150, 250. Cuando los extremos proximales de los extensores se ubican adyacentes entre sí, la longitud entre los extensores será menor a lo largo del eje 113 que la longitud entre los anclajes montados en sus extremos distales. Debido a que el elemento conector 100 incluye una longitud para extenderse entre los anclajes sujetos a los extremos distales de los extensores, este es demasiado largo para ubicarse entre los extensores 50, 150, 250 a lo 10 largo del eje 113.

El elemento conector 100 se puede insertar a través del orificio de entrada 84 en un ángulo pronunciado 115 con respecto al eje 113. En este abordaje, la longitud efectiva del elemento conector 100 a lo largo del eje 113 se reduce al menos después de la inserción inicial, lo que permite ajustar sus extremos opuestos 104, 106 dentro del espacio entre los extensores 50, 250 adyacentes a sus extremos 15 proximales. A medida que el elemento conector 100 avanza en forma distal, el extremo trasero 106 se puede mover en forma distal con respecto a un extremo guía 104 hacia el cuerpo orientado 102 generalmente paralelo al eje 113 para la recepción en los elementos receptores de los anclajes 120, 160, 180.

Como se muestra en las Fig. 40-43, un elemento conector 100 se avanza en forma distal a lo 20 largo de las ranuras alargadas 51, 151, 251 de los extensores 50, 150, 250 a los anclajes 120, 160, 180, respectivamente. La inclinación del elemento conector 100, si hubiera, disminuye hasta que el elemento conector 100 se apoye en forma adyacente a los elementos receptores de los anclajes 120, 160, 180. El elemento conector 100 puede avanzar en forma distal hacia los anclajes usando cualquier técnica. Por ejemplo, el soporte 134 se puede insertar entre los extensores de modo que su mecanismo de prensión 25 140 toma el elemento conector 100. El soporte 134 posteriormente puede ser manipulado por el cirujano para avanzar y apoyar el elemento conector 100 en los elementos receptores de los anclajes 120, 160, 180. El conductor de la clavija 200 posteriormente se puede ajustar con una clavija o tornillo de presión, y emplear para aplicar la clavija a través del pasaje de uno de los extensores para sujetar el elemento conector en el elemento receptor del anclaje. El conductor de la clavija 200 posteriormente se emplea a 30 través de los extensores restantes para sujetar las clavijas a los anclajes restantes.

También puede ser conveniente proporcionar un alineamiento deseado entre las vértebras por la reducción del elemento conector en los elementos receptores de los anclajes. Por ejemplo, las vértebras pueden estar mal alineadas como resultado de una espondilolistesis, diferencias anatómicas entre las vértebras, o alguna otra afección. Asimismo, puede haber leves desalineaciones entre los 35 elementos receptores que dificultan la ubicación manual del elemento conector en cada uno de los elementos receptores, incluso si se emplea el soporte 134. En tales situaciones. El instrumento de reducción 400 se puede emplear para proporcionar una ventaja mecánica para apoyar el elemento conector en los elementos receptores de los anclajes 120, 160, 180.

Las Fig. 40-43 muestran el instrumento de reducción 400, que se puede ubicar sobre 40 cualquiera de los extensores 50, 150, 250 para poner en contacto el elemento conector 100 y el avance y apoyo del elemento conector 100 en los anclajes. El instrumento de reducción 400 incluye un elemento de reducción tubular 402 que tiene un par de brazos de reducción 404 que se extienden en forma distal desde el mismo. El elemento de reducción 402 incluye un pasaje interno con un tamaño adecuado para recibir uno de los extensores 50, 150, 250 a través del mismo. Se proporciona un accionador que incluye 45 una primera manija 406 y una segunda manija 408 en el extremo proximal del elemento de reducción 402. La segunda manija 408 se acopla en forma pivotante al elemento de reducción 402 en 410, y un collar de cierre 414 se extiende desde la primera manija 406, como se muestra en la Fig. 42A. El collar de cierre 414 se aloja dentro del elemento de reducción 402. La primera manija 406 se extiende a través de la ranura del extremo proximal 416 formada en el elemento de reducción 402. El collar de cierre 414 incluye 50 una porción de proyección 418 estructurada para sujetar en forma removible, por ejemplo, el collar proximal 62 del elemento de sujeción 52. El collar de cierre 414 incluye una longitud a lo largo del elemento de reducción 402 que es aproximadamente la misma longitud que el collar proximal 62.

Como se muestra en la Fig. 23, una realización de collar proximal 62 incluye una porción hueca 87 que tiene una porción rebajada 88. La porción rebajada 88 forma un borde 89 alrededor de una porción 55 del extremo proximal superior del collar proximal 62. El collar de cierre 414 se puede ubicar alrededor del collar proximal 62, y una porción de proyección 418 es recibida en la porción hueca 87 adyacente a la porción rebajada 88. Cuando el instrumento de reducción 400 rota en sentido contrario de las agujas del reloj, la porción de proyección 418 se mueve dentro de la porción rebajada 88, y el borde 89 que se proyecta desde allí sujeta la porción de proyección 418 para montar firmemente el instrumento de 60

reducción 400 al elemento de sujeción 52 en una disposición de cierre tipo bayoneta. Se debe entender que cada uno de los extensores 50, 150, 250 se puede proporcionar con un collar proximal sujetable con el instrumento de reducción 400. El collar proximal 62 también se puede configurar como se muestra en, por ejemplo, la Fig. 4-7, en las que el collar 62 no incluye las porciones huecas y rebajadas 87, 88.

Otras realizaciones contemplan otros medios para sujetar el instrumento de reducción 400 a los 5 extensores 50, 150, 250, que incluye sujetadores que se extienden entre el instrumento de reducción 400 y el extensor, los ajustes a presión entre el instrumento de reducción 400 y el extensor, y la sujeción roscada entre el instrumento de reducción y el extensor, para nombrar algunos.

En la Fig. 40 el instrumento de reducción 400 se ubica sobre el segundo extensor 150, se entiende, sin embargo, que el instrumento de reducción se puede ubicar también sobre cualquiera de los 10 otros extensores 50, 250. El mecanismo de accionamiento del instrumento de reducción 400 no está accionado, como está indicado por la separación relativa entre la primera y la segunda manijas 406, 408. Además, el collar de cierre 414 no se apoya aún sobre el collar proximal 62. En la Fig. 41 el instrumento de reducción 400 avanza en forma distal a lo largo del extensor 150 de modo que los brazos de reducción 404 se pongan en contacto con el elemento conector 100. Los brazos de reducción mueven el elemento 15 conector 100 en forma distal a lo largo de los extensores 50, 150, 250 hacia los anclajes 120, 160, 180. En la Fig. 42, el instrumento de reducción 400 avanza en forma distal a lo largo del extensor 150 hasta que su collar de cierre 414 se alinea con el collar proximal 62. El instrumento de reducción rota en sentido de las agujas del reloj con respecto a su posición en la Fig. 40 de modo que el collar de cierre 414 sujeta el collar proximal 62 con el ajuste tipo bayoneta, que se describió anteriormente. 20

Con la primera manija 406 y el collar de cierre 414 cerrado al extensor 150, la segunda manija 408 puede pivotar alrededor de 410 para mover el elemento de reducción 402 en forma distal, como se muestra en las Fig. 42 y 43, a lo largo del extensor 150. Este movimiento distal del elemento de reducción 402 mueve los brazos de reducción 404 en forma distal contra el elemento conector 100. El collar de cierre 414 sujeta el collar proximal 62 del extensor 150, y empuja contra el mismo para suministrar la 25 fuerza necesaria para mover el elemento conector 100 en los elementos receptores de los anclajes. La reducción del elemento conector 100 puede continuar hasta que el elemento conector 100 se apoye firmemente contra las superficies inferiores de los anclajes. Cuando se ha obtenido la reducción final, se puede aplicar un tornillo de presión o una clavija a través del extensor 150 para sujetar el elemento conector 100 al anclaje 160. El instrumento de reducción 400 posteriormente se puede colocar sobre 30 ninguno, uno o ambos de los otros extensores 50, 250 para reducir finalmente el elemento conector 100 en los elementos receptores de estos anclajes. El instrumento de reducción 400 puede mantener el elemento conector 100 en la posición reducida durante la sujeción de la clavija con el anclaje, tal como se muestra con el conductor de la clavija 200 en el extensor 50 en la Fig. 45. Las manijas 406, 408 del instrumento de reducción 400 se pueden asir firmemente para actuar como una torsión antagónica 35 durante la sujeción de la clavija para evitar que el elemento receptor del anclaje rote a medida que la clavija se sujeta con el torque deseado.

La compresión o separación de las vértebras también se puede lograr antes de sujetar el elemento conector a cada uno de los anclajes. En la Fig. 44 se muestra el compresor 300 ubicado para que los extensores 50, 150 sean recibidos a través de la abertura 310. El elemento de sujeción 306 se 40 ubica alrededor del anclaje 120, y el extremo distal 303 del cuerpo 302 se pone en contacto con el instrumento de reducción 400 ubicado alrededor del extensor 150. El compresor 300 pivota en la dirección indicada por la flecha 311 para comprimir las vértebras sujetas por los anclajes 120, 160. Cuando se ha obtenido la compresión deseada, las clavijas a aplicadas a través de los extensores con el conductor de la clavija 200 se sujetan a los anclajes para enganchar el elemento conector 100 con los anclajes y 45 mantener la condición comprimida entre las vértebras. También se contempla que el elemento conector 100 se puede sujetar al elemento receptor de uno de los anclajes 120, 160 antes de la aplicación de la fuerza compresora, y posteriormente el elemento conector 100 se sujeta al otro anclaje mientras que el compresor 300 mantiene la fuerza compresora. El compresor 300 posteriormente se puede reubicar para aplicar una fuerza compresora entre el anclaje 180 y el anclaje 160, si se desea. De una manera similar, 50 el distractor 320 se puede emplear para sujetar uno de los anclajes 120, 160, 180 y un extensor adyacente para separar las vértebras adyacentes antes de sujetar el elemento conector a los anclajes adyacentes, como se describió anteriormente.

Cuando el elemento conector se ubica en, sobre o alrededor de los elementos receptores, el conductor de la clavija 200 se monta con una clavija, que se aplica a través de cada uno de los 55 extensores 50, 150, 250 y se sujeta al elemento receptor del anclaje para sujetar el elemento conector al mismo. Como se muestra en la Fig. 1, un dispositivo de torsión antagónica 220, tal como una llave inglesa, incluye un cabezal 224 sujetable con el extensor. La manija 222 se extiende desde el cabezal 224, y se puede asir para evitar que el extensor y el elemento receptor del anclaje sujeto al extensor roten durante la sujeción de la clavija con el elemento receptor. En la realización mostrada en la Fig. 1-3, el 60

accionador de los extensores 50, 150, 250 incluye numerosas caras planas adyacentes a su extremo proximal para facilitar la sujeción con el cabezal del dispositivo de torsión antagónica 220. Otras realizaciones contemplan que el extremo proximal de los accionadores sea cilíndrico, como se muestra, por ejemplo en las Fig. 8-17. En tales realizaciones, el instrumento de reducción 400 se puede emplear como un dispositivo de torsión antagónica, o algunos otros medios para mantener la posición del 5 extensor.

Cuando el elemento conector 100 se sujeta finalmente a los anclajes 120, 160, 180, los anclaje extensores 50, 150, 250 se pueden retirar de los anclajes respectivos. Los extensores 50, 150,250 se pueden retirar juntos después de la fijación del elemento conector a todos los anclajes, o los extensores 50, 150, 250 se pueden retirar sucesivamente, cada extensor se retira después de la fijación del elemento 10 conector al anclaje en el que se monta el extensor respectivo. Como se muestra en la Fig. 46, las lengüetas 164 del elemento de sujeción 152 se presionan hacia adentro como indican las flechas 61 de modo que sus extremos distales ya no se sujeten al extremo proximal del correspondiente accionador 270. El accionador 270 posteriormente puede deslizarse libremente en forma proximal con respecto al elemento de sujeción 152 en la dirección indicada por la flecha 271, lo que permite que los pies 156 del 15 elemento de sujeción 152 se liberen de su posición sujeta alrededor del elemento receptor del anclaje 180, como se muestra en la Fig. 47. El extensor 250 posteriormente se puede retirar del sitio quirúrgico. El proceso se repite para cada uno de los otros extensores 50, 150. La herida mínimamente invasiva originada para permitir la inserción de los extensores 50, 150, 250 posteriormente se puede vendar y cerrar según corresponda. 20

Si bien se ha mostrado que los extensores 50, 150, 250 tienen secciones transversales circulares, también están contemplados los extensores con secciones transversales no circulares. Las ranuras alargadas de los extensores no necesitan tener la misma longitud a lo largo del mismo extensor, ni cada extensor debe estar provisto con una o más ranuras alargadas de la misma longitud que las ranuras de los otros extensores. El accionador y el elemento de sujeción de los extensores puede ser un 25 componente de una pieza. Los extensores también pueden incluir rasgos superficiales para facilitar la sujeción del instrumento de reducción con los mismos. Por ejemplo, el accionador se puede proporcionar con dientes de retención a lo largo de su superficie exterior para sujetar un trinquete o dientes de un sistema de trinquete del instrumento de reducción, que proporciona una ventaja mecánica para apalancar el instrumento de reducción en forma distal en contacto con el elemento conector para apoyar el elemento 30 conector en los anclajes. En otra realización, el instrumento de reducción incluye un ensamblaje que acciona con un par de manijas que se extienden en forma proximal desde el elemento de reducción más que en forma lateral como se muestra en las figuras. En otra realización, el elemento de reducción 402 puede ser un collar en un extremo distal de una unión que se extiende entre el ensamblaje accionador y el collar. La unión se puede mover con un ensamblaje de la manija para mover el elemento de reducción 35 402 en forma distal en contacto con el elemento conector. Aún además, el elemento de reducción no necesita extenderse alrededor del extensor, sino más bien puede extenderse al costado del extensor al que está montado.

Con referencia a la Fig. 49-56, se muestra otra realización del extensor 500 que se puede emplear con el sistema 40 como se describió anteriormente con respecto a los extensores 50, 150, 250. 40 En la realización ilustrada, el extensor 500 incluye un elemento de sujeción 502 alojado dentro de un accionador 520. Como se muestra en las Fig. 50-51, el elemento de sujeción 502 incluye pies opuestos 506 que se pueden mover hacia y alejados entre sí en respuesta a una posición del accionador 520 con respecto a este. El elemento de sujeción 502 incluye un cuerpo 503 que se extiende entre los pies distales 506 y un collar proximal 512. El cuerpo 503 define un pasaje 508 que se extiende entre y se abre 45 en los extremos distales y proximales del cuerpo 503. Los pies 506 pueden incluir proyecciones orientadas hacia dentro para la sujeción con las correspondientes muescas formadas en las partes opuestas de un elemento receptor de un anclaje, como se describió anteriormente con respecto al elemento de sujeción 52.

El elemento de sujeción 502 además incluye las ranuras alargadas 510 formadas en las partes 50 opuestas de este que abren un pasaje 508 al exterior del cuerpo 503 a lo largo de una porción mayor de la longitud del cuerpo 503. Las ranuras 510 tienen longitud suficiente para que los extremos proximales terminales 517 de las ranuras 510 puedan tener acceso para la aplicación del elemento conector a través de las ranuras 510. Las ranuras 510 se extienden en forma distal desde los extremos proximales terminales 517 y entre los pies 506 para facilitar la aplicación de un elemento conector a lo largo de las 55 ranuras 510 al elemento receptor del anclaje sujeto a los pies 506. Las patas opuestas 505 se extienden en forma proximal desde los pies 506 y a lo largo de las ranuras 510. Las superficies de leva 509 se extienden a lo largo de la superficie exterior de una de las respectivas patas 505 desde una altura máxima adyacente al pie respectivo 506, y se estrechan en forma proximal a lo largo de una porción de la longitud de la pata respectiva 505. 60

En la realización ilustrada, las ranuras 510 se extienden en forma proximal una distancia suficiente para que no se proporcione un orificio de entrada a través de una o ambas patas 505 para la aplicación de un elemento conector. Sin embargo, se puede proporcionar un orificio de entrada a través de una o ambas patas 505 en una ubicación proximal del extremo proximal terminal 517 de una de las ranuras 510. 5

El elemento de sujeción 502 también incluye lengüetas 514 que se proyectan hacia fuera desde allí a lo largo de una de las patas respectivas 505 en una ubicación separada en forma proximal de los pies 506 y las superficies de leva 509, pero en forma distal de los extremos proximales terminales 517 de las ranuras 510. Las lengüetas 514 están incorporadas en las respectivas patas 505, y se estrechan en forma proximal para facilitar el movimiento distal del accionador 520 a lo largo del elemento de sujeción 10 502. Las lengüetas 514 también incluyen una pendiente pronunciada o una pared final vertical orientada en forma distal que sujeta el accionador 520 para limitar el movimiento proximal del accionador 520 con respecto a un elemento de sujeción 502, como se describe adicionalmente a continuación. Las patas 505 se pueden mover entre sí al soltar las lengüetas 514 en las lengüetas de la concavidad 514 dentro del accionador 520, lo que permite el movimiento proximal del accionador 520 a lo largo de elemento de 15 sujeción 502.

El collar proximal 512 incluye una forma redondeada con superficies planas opuestas 513 que se extienden a lo largo del mismo. Una parte del collar 512 incluye un receptáculo de cierre 518 que se extiende desde y se abre al extremo proximal del collar 512. El receptáculo de cierre 518 incluye una porción axial 517 que se extiende en las direcciones proximal-distal a lo largo del collar 512, y una porción 20 compensada 519 que se extiende transversalmente a la porción hueca 517 a lo largo de la porción redondeada del collar 512. En la realización ilustrada, una porción axial 517 y una porción compensada 519 se forman con surcos en la superficie exterior del collar 512, y no comunican con el pasaje 508. El extremo de la porción compensada 519 de la porción axial opuesta 517 incluye un orificio pasante que comunica con el pasaje 508. Por la provisión de una porción de la pared a lo largo del receptáculo de 25 cierre 518, se mantiene la rigidez del collar 512. Otras realizaciones contemplan que el total o una porción del receptáculo de cierre 518 se formen con una ranura que se extiende a través del collar 512.

El accionador 520 también se muestra en la Fig. 52-56. El accionador 520 incluye un cuerpo 522 que se extiende entre un extremo distal 526 y un extremo proximal 524. Un orificio 536 se extiende entre y se abre en los extremos distales y proximales 526, 524. El orificio 536 incluye ventanas opuestas 30 530 del extremo distal adyacente 526 en comunicación con el orificio 536. Las lengüetas 514 son recibidas a través de las ventanas 530 cuando el elemento de sujeción 502 se ensambla con el accionador 520. Como se muestra en la Fig. 56, el orificio 536 incluye una forma que coincide con la forma del collar 512 del elemento de sujeción 502. Las superficies planas 513 son recibidas a lo largo de las correspondientes superficies planas 537 a lo largo del orificio 536 para asegurar el alineamiento 35 apropiado del elemento de sujeción 502 en el accionador 520 y también para impedir que el elemento de sujeción 502 rote con respecto al elemento de sujeción 520.

El accionador 520 también incluye una ranura alargada 532 que se extiende a lo largo de cada lado de este desde el extremo distal 526 a un extremo proximal terminal 533 de cada ranura 532. El extremo proximal terminal 533 se separa en forma distal del extremo proximal 524. Otras realizaciones 40 contemplan que el accionador 520 incluye una ranura a lo largo de solo un lado de este. El lado opuesto del accionador puede incluir un orificio de entrada, como se describió anteriormente con respecto al accionador 70, o una pared sólida como se describió anteriormente con respecto al accionador 270; o una ranura y un orificio de entrada a lo largo de una o ambas partes del mismo.

Los extensores de doble ranura o los extensores con ranuras opuestas tal como se muestran 45 en las Fig 3 y 49 se pueden emplear en el sistema 40 con los extensores opuestos o de doble ranura montados en los anclajes intermedios, tales como el anclaje 160. Además, los extensores opuestos o de doble ranura también se pueden emplear con los extensores montados en uno o ambos anclajes últimos 120, 180. Alternativamente, el sistema 40 incluye al menos un extensor que tiene un accionador con un orificio de entrada en una parte de este y una ranura en al menos la parte opuesta de este. El orificio de 50 entrada/extensor ranurado se puede montar en uno o ambos anclajes últimos 120, 180, con el lado ranurado del extensor orientado en forma adyacente a una ranura del extensor adyacente. En una realización adicional, el sistema 40 incluye un extensor con un accionador que tiene una pared externa sólida a lo largo de un lado de este y una ranura en el otro lado de este. El extensor de ranura única se monta en uno de los anclajes últimos 120, 180. En esta realización, un extensor de doble ranura u orificio 55 de entrada/ranurado se monta en el otro de los anclajes últimos 120, 180.

El accionador 520 también incluye un mecanismo de cierre 540 adyacente al extremo proximal 522. El mecanismo de cierre 540 incluye un elemento pestaña 542 alrededor del extremo proximal 524 del accionador 520 y una extensión 544 que se extiende en forma proximal desde el elemento pestaña 542. La extensión 544 incluye un receptáculo de cierre 546 que tiene una porción axial 548 y una porción 60

compensada 550. La porción compensada se extiende 550 lateralmente desde un extremo distal de la porción axial 548 y radialmente alrededor de una porción de la extensión 544 alrededor del eje longitudinal del accionador 520.

El mecanismo de cierre 540 también incluye un surco 552 formado en la extensión 544 en su superficie exterior. El surco 552 se extiende en forma proximal y está en comunicación con la porción 5 compensada 550. Un collar de cierre 554 se puede ubicar alrededor de la extensión 544 y se puede capturar allí en forma rotatoria con un elemento del extremo 556. El collar de cierre 554 incluye una proyección de cierre que se extiende hacia adentro 558 que se puede ubicar en el receptáculo de cierre 546. El elemento del extremo 556 se puede ubicar alrededor de la extensión 544 con el collar de cierre 554 capturado en forma rotatoria entre el elemento del extremo 556 y elemento pestaña 542. Los pernos 10 560 se extienden a través del elemento del extremo 556 y lo sujetan en la extensión 544. El elemento del extremo 556 también define un surco 562 que se extiende a lo largo del mismo desde un extremo distal del elemento del extremo 556 que se alinea con el surco 552 de la extensión 544.

Un elemento esfera 564 y un elemento resorte 566 se capturan entre los surcos 552, 562. El elemento resorte 566 inclina en forma distal al elemento esfera 564 hacia y en contacto con el collar de 15 cierre 554. Como se muestra en la Fig. 53A, el collar de cierre 554 incluye un retén 568 adyacente a la proyección de cierre 558 que recibe el elemento esfera 564. Cuando la proyección de cierre 558 es recibida en la porción compensada 550, el elemento esfera 564 se inclina en la sujeción con el retén 568 para mantener el collar de cierre 554 de la posición de rotación con respecto a una extensión 544.

Para ensamblar el elemento de sujeción 502 con el accionador 520, el collar de cierre 554 rota 20 para alinear la proyección de cierre 558 con la porción axial 548 del receptáculo de cierre 546. El extremo proximal del elemento de sujeción 502 se carga a través de la abertura del extremo distal del accionador 520, y avanza hacia el extremo proximal del accionador 520 a través del orificio 536 con las superficies planas 513 alineadas con las caras planas 537 a lo largo del orificio 536. La porción axial 517 del receptáculo de cierre 518 se alinea con la proyección de cierre 558, que se proyecta en el orificio 536. El 25 elemento de sujeción 502 avanza en forma proximal con respecto al accionador 520 para ubicar la proyección de cierre 558 en la porción axial 517 del receptáculo de cierre 518. Simultáneamente, las lengüetas 514 se ubican en alineamiento con una de las correspondientes ventanas 530 del accionador 520. El elemento de sujeción 502 se avanza también en forma proximal con respecto al accionador 520 hasta que las lengüetas 514 se ponen en contacto o se ubican adyacentes a los extremos proximales de 30 las ventanas 530, que también ubica la proyección de cierre 558 en forma adyacente a la porción compensada 519 del receptáculo de cierre 518. El collar de cierre 554 posteriormente puede rotar para ubicar la posición proyección de cierre 558 en la porción compensada 550 del receptáculo de cierre 546 y la porción compensada 519 del receptáculo de cierre 518. Esto a su vez permite que el elemento resorte 566 incline el elemento esfera 564 en el retén 568 si el collar de cierre 554, que sujeta el collar de cierre 35 554 en una posición de cierre. La proyección de cierre 558 sujeta el elemento de sujeción 502 en la porción compensada 519 para resistir el movimiento axial del elemento de sujeción 502 con respecto al accionador 520.

En su posición ensamblada y sujeta, el extensor 500 proporciona una vía para la inserción de un elemento conector a través de una o más de las ranuras alargadas definidas por el ensamblaje del 40 elemento de sujeción 502 con el accionador 520. La colocación del elemento conector entre dos o más extensores montados en dos o más anclajes y el avance del elemento conector a lo largo de los extensores a los anclajes se puede realizar de la manera descripta antes con respecto al sistema 40.

Cuando se ensambla el extensor 500, el elemento de sujeción 502 se ubica en el orificio 536 del accionador 520. Cuando el mecanismo de cierre 540 está en su posición no cerrada, es decir, la 45 proyección de cierre 558 se alinea con las porciones axiales 517, 548 de los receptáculos de cierre 518, 546, el accionador 520 se puede mover en forma distal y en forma proximal con respecto al elemento de sujeción 502 para sujetar selectivamente y soltar un anclaje ubicado entre los pies 506. A medida que el accionador 520 avanza en forma distal con respecto al elemento de sujeción 502, las lengüetas 514 se ponen en contacto con la pared interna del accionador 520 a lo largo del orificio 536 y mueven los pies 50 506 hacia dentro entre sí para permitir el pasaje del accionador 520 por encima de este. Cuando las lengüetas 514 se alinean con las ventanas 530, las patas 505 retornan hacia su configuración de pre-inserción de modo que las lengüetas 514 se proyectan a través de una de las ventanas adyacentes 530. La pared interna del accionador 520 alrededor del orificio 536 se pone en contacto con las superficies de leva 509 del elemento de sujeción 502, y los pies 506 se ubican en forma distal del extremo distal 526 y 55 mantienen los pies 506 en sujeción con un anclaje ubicado entremedio.

Para liberar el anclaje, el mecanismo de cierre 540 lo ubica en la posición no cerrada para permitir que el accionador 520 y el elemento de sujeción 502 se muevan con respecto al otro. El accionador 520 se mueve en forma proximal con respecto al elemento de sujeción 502 para mover las lengüetas 514 hacia los extremos distales de las ventanas respectivas 530, lo que ubica la superficie 60

interna de accionador 520 en forma proximal de las superficies de leva 509. Esto permite que los pies 506 se alejen entre sí para liberar el anclaje sujeto entre los mismos. Cuando se libera del anclaje, se puede retirar el elemento de sujeción 502 del accionador 520 para facilitar la limpieza de los componentes del extensor 500.

Para facilitar el movimiento del collar de cierre 554 entre su posición de cierre alineada con las 5 porciones compensadas 550, 519, se proporciona un elemento manija 600 como se muestra en las Fig. 57-58. El elemento manija 600 incluye una porción de la manija 602 y una porción del eje 604. Un elemento receptor 606 se extiende desde la porción de la manija 602 alrededor de la porción del eje 604. Como se muestra en la Fig. 58, la porción del eje 604 incluye una porción inferior 612 y una porción superior 610. La porción superior 610 se sujeta a la porción de la manija 602 con el perno 608. El 10 elemento receptor 606 se sujeta a la porción de la manija 602, y la porción inferior 612 de la porción del eje 604 se proyecta desde el elemento receptor 606, como se muestra en la Fig. 56. El elemento receptor 606 incluye un elemento del extremo 614 que define una abertura moldeada 616 que se extiende alrededor y se separa de la porción del eje 604.

En el uso, el elemento manija 600 se puede ubicar con respecto a un extensor 500 de modo 15 que la porción inferior del eje 612 sea recibida en el pasaje 508 del elemento de sujeción 502 adyacente al collar proximal 512. El elemento del extremo 556 se recibe en el elemento receptor 606 con el elemento del extremo 614 ubicado alrededor del collar de cierre 554. La abertura moldeada 616 sujeta el collar de cierre 554 de forma de ajustar la sujeción, con el elemento receptor 606 que puede rotar libremente alrededor del extremo 556. Por consiguiente, la rotación del elemento manija 600 rota el collar de cierre 20 554 entre sus posiciones cerrada y no cerrada. La porción de la manija 602 proporciona una ventaja mecánica para superar la tendencia del elemento resorte 566 para mover el elemento esfera 564 fuera del retén 568.

Se debe entender, sin embargo, que el collar de cierre 554 también se puede mover manualmente entre sus posiciones cerrada y no cerrada. El collar de cierre 554 también se puede 25 proporcionar de modo que al menos una porción de este se proyecte hacia adentro del accionador 520 para facilitar la prensión de este. Otras disposiciones de cierre entre el elemento de sujeción y el accionador del extensor también están contempladas como se describe en la presente.

Si bien la invención ha sido ilustrada y descripta con detalle en los dibujos y la descripción precedentes, la misma se considera de carácter ilustrativo y no restrictivo. 30

Claims

REIVINDICACIONES

1. Un sistema quirúrgico espinal (40), que comprende:

un primer extensor (50) que se extiende entre un extremo proximal y un extremo distal, dicho extremo distal se puede sujetar en forma desmontable a un primer anclaje (120) que se puede sujetar a la columna vertebral, dicho primer extensor (50) que incluye un pasaje (58) que se extiende al menos 5 parcialmente a través de éste y se abre en dicho extremo distal, dicho primer extensor (50) que incluye un orificio de entrada (66) en un lado del mismo en combinación con dicho pasaje (58) y una ranura alargada a lo largo de la otra parte del mismo opuesta a dicho orificio de entrada (66), dicha ranura alargada que está en comunicación con dicho pasaje (58) y que se abre a dicho extremo distal;

un segundo extensor (150) que se extiende entre un extremo proximal y un extremo distal, dicho 10 extremo distal que se puede sujetar en forma desmontable a un segundo anclaje (120) que se puede sujetar a la columna vertebral, dicho segundo extensor (150) que incluye un pasaje (58) que se extiende al menos parcialmente a través del mismo y que se abre en dicho extremo distal, dicho segundo extensor (150) que incluye una ranura alargada en un lado del mismo en comunicación con dicho pasaje (58), dicha ranura alargada de dicho segundo extensor (150) que se puede alinear con dicha ranura alargada 15 de dicho primer extensor (50); y

un elemento conector (100) ubicable a través de dicho orificio de entrada (66) de dicho primer extensor (50) y en una posición que se extiende entre dichos pasajes (58) de dichos primer y segundo extensores (150) a través de dichas ranuras alargadas de dichos primer y segundo extensores (150);

donde al menos uno de dichos extensores incluye un elemento de sujeción (52) que define dicho 20 pasaje (58), dicho elemento de sujeción (52) se puede sujetar en forma desmontable con uno de los respectivos dichos primer y segundo anclajes (120), caracterizado porque dicho al menos uno de dichos extensores también incluye un accionador (70) ubicado alrededor de dicho elemento de sujeción (52) y móvil a lo largo del mismo para inclinar dicho elemento de sujeción (52) en la sujeción con dicho respectivo anclaje 25

donde dicho elemento de sujeción (52) incluye un par de patas opuestas (55) separadas entre sí por un par de ranuras opuestas, dichas ranuras que incluye cada una un extremo proximal terminal separado en forma distal de un extremo proximal de dicho elemento de sujeción (52);

donde dicho accionador (70) incluye un cuerpo tubular que se puede ubicar sobre dicho elemento de sujeción (52), dicho cuerpo tubular que define al menos una ranura que se extiende a lo 30 largo de la misma alineada con una de dichas ranuras de dicho elemento de sujeción (52) para formar dicha ranura alargada de dicho al menos uno de dichos extensores.
2. El sistema (40) de la reivindicación 1, que además comprende dichos primer y segundo anclajes (120) cada uno de los cuales incluye una porción de fijación que se puede sujetar a la columna vertebral y un elemento receptor pivotante con respecto a dicha porción de fijación que se sujeta a la 35 columna vertebral.
3. El sistema (40) de la reivindicación 2, donde cada uno de dichos elementos receptores incluye un par de brazos que definen un receptáculo en forma de U para recibir dicho elemento conector.
4. El sistema (40) de la reivindicación 2, que además comprende una clavija que se puede enganchar a dicho elemento receptor de dichos primer y segundo anclajes (120) para sujetar dicho 40 elemento conector (100) en dicho elemento receptor.
5. El sistema (40) de la reivindicación 1, donde dicho elemento de sujeción (52) incluye un par de pies (56) en un extremo distal del mismo y dicho anclaje respectivo se puede ubicar entre dichos pies (56).
6. El sistema (40) de la reivindicación 5, donde cada uno de dichos pies (56) incluye una 45 proyección (57) que se extiende desde allí en dicho pasaje (58) y hacia el otro de dicho par de pies (56).
7. El sistema (40) de la reivindicación 1, donde dicho pasaje (58) se extiende entre y se abre en un extremo proximal y un extremo distal de dicho elemento de sujeción (52), dichas ranuras opuestas que están en comunicación con dicho pasaje (58).
8. El sistema (40) de la reivindicación 1, donde dicha al menos una ranura de dicho 50 cuerpo tubular incluye un extremo proximal terminal alineado con dicho extremos proximales terminales de dichas ranuras de dicho elemento de sujeción (52).
9. El sistema (40) de la reivindicación 1, donde dicho accionador (70) define un orificio de

entrada (66) en un lado del mismo opuesto a dicha al menos una ranura de dicho accionador (70), dicho orificio de entrada (66) que se alinea con dicho extremo proximal terminal de dichas ranuras de dicho elemento de sujeción (52).
10. El sistema (40) de la reivindicación 1, donde dicho accionador (70) define un orificio de entrada (66) en un lado del mismo opuesto a dicha al menos una ranura de dicho accionador (70), dicho 5 orificio de entrada (66) que se compensa en forma proximal de dichos extremos proximales terminales de dichas ranuras de dicho elemento de sujeción (52) .
11. El sistema (40) de la reivindicación 10, donde dicho elemento de sujeción (52) incluye dicho orificio de entrada (66) en comunicación con dicho pasaje (58) y está separado en forma proximal de dichos extremos proximales terminales de dichas ranuras de dicho elemento de sujeción (52), dicho 10 orificio de entrada (66) de dicho elemento de sujeción (52) que está alineado con dicho orificio de entrada (66) de dicho accionador (70).
12. El sistema (40) de la reivindicación 1, donde dicho accionador (70) incluye el cuerpo tubular que se puede ubicar sobre dicho elemento de sujeción (52), dicho cuerpo tubular que define un par de ranuras opuestas que se extienden en forma proximal desde un extremo distal de dicho cuerpo 15 tubular, dichas ranuras de dicho cuerpo tubular que se alinean con los respectivos de dichas ranuras opuestas de dicho elemento de sujeción (52).
13. El sistema (40) de la reivindicación 12, donde dichas ranuras de dicho accionador (70) incluyen extremos proximales terminales separados en forma distal de un extremo proximal de dicho cuerpo tubular, dicho extremo proximal de dichas ranuras del accionador (70) que se alinea con dichos 20 extremos proximales terminales de dichas ranuras del elemento de sujeción (52).