ES2745673T3

ES2745673T3 - Técnicas para la cirugía de columna vertebral

Info

Publication number: ES2745673T3
Application number: ES14763561T
Authority: ES
Inventors: Amer Samdani; Randal R Betz
Original assignee: Shriners Hospitals for Children
Current assignee: Shriners Hospitals for Children
Priority date: 2013-03-15
Filing date: 2014-03-14
Publication date: 2020-03-03
Anticipated expiration: 2034-03-14
Also published as: USRE49586E1; EP2967653B1; US10278736B2; EP2967653A4; US20160000468A1; WO2014143862A1; EP2967653A1

Abstract

Un kit para realizar una cirugía de corrección de la columna vertebral, que consiste en: una pluralidad de dispositivos de anclaje (120) configurados para su implantación sobre una pluralidad de cuerpos vertebrales (102) anteriores a la cabeza de la costilla, teniendo cada dispositivo de anclaje (120) un canal definido en el mismo; un inmovilizador (130) configurado para su disposición en el canal de cada uno de los dispositivos de anclaje (120); una herramienta de empuje (110) configurada para engranar un dispositivo de anclaje (120) seleccionado a fin de producir la traslación del cuerpo vertebral (102) correspondiente al dispositivo de anclaje (120) seleccionado; un compresor (175, 180) configurado para aplicar una fuerza de compresión entre dos dispositivos de anclaje (120) adyacentes; y un tensor (142) configurado para aplicar una tensión en el inmovilizador (130).

Description

DESCRIPCIÓN

Técnicas para la cirugía de columna vertebral

Antecedentes

Ciertas técnicas de inmovilización para el tratamiento de la escoliosis idiopática (EI) pueden ser una alternativa a las sujeciones convencionales y a la fusión espinal. El uso de sujeciones en el tratamiento de la escoliosis idiopática puede no ser eficaz. Por ejemplo, pueden existir elementos psicosociales en torno al uso de aparatos ortopédicos, y las sujeciones pueden no ser eficaces para detener la progresión de la curvatura. Pueden producirse efectos adversos de la fusión espinal, incluyendo la inhibición del crecimiento a lo largo de la construcción, así como el potencial de degeneración discal a nivel adyacente. Además, el rango de movimiento del tronco, la movilidad espinal y/o la resistencia muscular pueden verse limitados por la fusión espinal.

Los sistemas quirúrgicos alternativos pueden incluir varillas en crecimiento, la costilla de titanio protésica expandible vertical (VEPTR) y el grapado del cuerpo vertebral (VBS). Además, se puede utilizar la inmovilización del cuerpo vertebral anterior (AVBT) como una alternativa tanto a la fusión espinal como a las técnicas sin fusión descritas anteriormente. Sin embargo, sigue existiendo la necesidad de mejores enfoques quirúrgicos para detener la progresión de la curvatura mientras se permite el crecimiento de la columna vertebral.

El documento US2009/198281 desvela un método de inserción de un sistema de estabilización espinal en un paciente, que comprende, en general, la inserción de una primera herramienta de posicionamiento a través de una primera ubicación en la piel de un paciente y a lo largo de una trayectoria, en general, hacia un primer anclaje vertebral, acoplando un extremo de la primera herramienta de posicionamiento al primer anclaje vertebral, posicionando al menos una parte de un dispositivo de suministro sobre un elemento de conexión e insertando el dispositivo de suministro y el elemento de conexión a través de la piel del paciente en la primera ubicación y a lo largo de al menos una parte de la primera herramienta de posicionamiento. La primera herramienta de posicionamiento está configurada para facilitar la dirección del dispositivo de suministro y del elemento de conexión, en general, hacia un segundo anclaje vertebral dentro del cuerpo del paciente.

Sumario

El fin y las ventajas de la materia objeto desvelada se expondrán y serán evidentes a partir de la siguiente descripción, y se aprenderán mediante la práctica de la materia objeto desvelada. Las ventajas adicionales de la materia objeto desvelada se lograrán y alcanzarán mediante los métodos y sistemas particularmente señalados en la descripción escrita y las reivindicaciones de la misma, así como a partir de los dibujos adjuntos.

Para lograr estas y otras ventajas, y de acuerdo con el fin de la materia objeto desvelada, como se logra y se describe ampliamente, la materia objeto desvelada incluye un kit para realizar cirugía de corrección de la columna vertebral y un método para realizar cirugía de corrección de la columna vertebral. El método no forma parte de la presente invención. El método incluye crear al menos una abertura de acceso en un paciente e implantar una pluralidad de dispositivos de anclaje a través de la al menos una abertura de acceso en una pluralidad de cuerpos vertebrales correspondientes. Cada dispositivo de anclaje tiene un canal definido en el mismo. El método incluye además disponer un inmovilizador en el canal de cada uno de la pluralidad de dispositivos de anclaje. Una primera parte terminal del inmovilizador está fijada a un primer dispositivo de la pluralidad de dispositivos de anclaje. Además, el método incluye la traslación del correspondiente cuerpo vertebral al dispositivo de anclaje seleccionado usando una herramienta de empuje. Es más, el método incluye aplicar una tensión al inmovilizador usando un tensor.

Además, de acuerdo con la materia objeto desvelada, al menos una abertura de acceso puede ser un portal o una pluralidad de portales. Por ejemplo, el portal puede ser un portal toracoscópico.

De acuerdo con un aspecto de la invención, los dispositivos de anclaje pueden ser tornillos vertebrales o similares, que incluyen una parte de vástago roscado y una parte de cabezal, en los que el canal está dispuesto cerca de la parte de cabezal. Los tornillos vertebrales pueden incluir un pasador para fijar el inmovilizador dentro del canal. El inmovilizador puede estar hecho de tereftalato de polietileno (PET) o cualquier otro material adecuado.

De acuerdo con otro aspecto de la materia objeto desvelada, que no forma parte de la presente invención, se puede aplicar una fuerza compresiva y/o distractora a un cuerpo vertebral adyacente, para ajustar la posición relativa de los dos cuerpos vertebrales. Las fuerzas compresivas y/o distractoras pueden aplicarse simultánea o secuencialmente a la traslación del cuerpo vertebral seleccionado. Una vez que el cuerpo vertebral correspondiente se coloca correctamente, el inmovilizador se puede fijar al dispositivo de anclaje seleccionado usando el pasador.

Además, se pueden acoplar dispositivos de anclaje posteriores (por ejemplo, un segundo dispositivo de anclaje seleccionado) para la traslación del cuerpo vertebral correspondiente mientras se aplica tensión al inmovilizador. Una vez que cada cuerpo vertebral deseado esté correctamente colocado, se puede fijar la segunda parte terminal del inmovilizador al último dispositivo de anclaje del sistema. El inmovilizador se puede cortar a una longitud superior a la distancia entre los dispositivos de anclaje, para permitir el crecimiento continuo del paciente.

Debe entenderse que tanto la descripción general anterior como la siguiente descripción detallada son ilustrativas y están destinadas a proporcionar una explicación adicional de la materia objeto desvelada que se reivindica.

Los dibujos adjuntos, que se incorporan en y constituyen parte de la presente memoria descriptiva, se incluyen para ilustrar y proporcionar una comprensión adicional de los métodos (no reivindicados) y de los aparatos de la materia objeto desvelada. Junto con la descripción, los dibujos sirven para explicar los principios de la materia objeto desvelada.

Breve descripción de los dibujos

La Fig. 1A es una imagen de un empujador toracoscópico del cuerpo vertebral usado de acuerdo con la materia objeto desvelada.

La Fig. 1B1 muestra, por ejemplo, una técnica previa a la traslación en un modelo de columna vertebral (por ejemplo, un hueso de sierra de Pacific Research Laboratories, Inc., Vashon, WA, EE. UU.) de acuerdo con la materia objeto desvelada.

La Fig. 1B2 es una vista ampliada de la figura 1B1.

La Fig. 1C1 muestra la traslación usando un empujador toracoscópico del cuerpo vertebral en un hueso de sierra de acuerdo con la materia objeto desvelada.

La Fig.1C2 es una vista ampliada de la figura 1C1.

La Fig. 1D muestra la traslación usando un empujador toracoscópico del cuerpo vertebral con inserción de un tornillo de ajuste en el dispositivo de anclaje en un hueso de sierra de acuerdo con la materia objeto desvelada. La Fig. 2A es una imagen de una torre de tensión usada de acuerdo con la materia objeto desvelada.

La Fig. 2B es una imagen de un tensor modificador usado de acuerdo con la materia objeto desvelada.

La Fig. 2C muestra la traslación y el tensado en una corrección previa de hueso de sierra de acuerdo con la materia objeto desvelada.

La Fig. 2D muestra la traslación y el tensado en la corrección posterior del hueso de sierra de acuerdo con la materia objeto desvelada.

La Fig. 2E muestra la traslación y el tensado en una corrección posterior del hueso de sierra con la inserción de un tornillo de ajuste en el dispositivo de anclaje de acuerdo con la materia objeto desvelada.

La Fig. 2F muestra la doble traslación y tensión en el hueso de sierra de acuerdo con la materia objeto desvelada.

La Fig. 3A es una imagen de un distractor abierto usado de acuerdo con la materia objeto desvelada.

La Fig. 3B es una imagen de un compresor abierto usado de acuerdo con la materia objeto desvelada.

La Fig. 3C1 muestra una distracción abierta en el hueso de sierra de acuerdo con la materia objeto desvelada. La Fig. 3C2 es una vista ampliada de la Fig. 3C1.

La Fig. 3D1 muestra una compresión abierta en el hueso de sierra de acuerdo con la materia objeto desvelada. La Fig. 3D2 es una vista ampliada de la Fig. 3D1.

La Fig. 4A es una imagen de un compresor toracoscópico en una posición abierta para su uso de acuerdo con la materia objeto desvelada.

La Fig. 4B es una imagen de un compresor toracoscópico en una posición cerrada para la inserción a través de un puerto de acuerdo con la materia objeto desvelada.

La Fig. 4C muestra la inserción del compresor de la Fig. 4B a través de un puerto de acuerdo con la materia objeto desvelada.

La Fig. 4D muestra el uso del compresor con las púas en el tornillo de anclaje de acuerdo con la materia objeto desvelada.

La Fig. 4E es una vista ampliada de la Fig. 4D.

La Fig. 4F muestra el uso del compresor para un segmento espinal corto (por ejemplo, T6-T7) de acuerdo con la materia objeto desvelada.

La Fig. 4G muestra el uso del compresor para un segmento espinal largo (por ejemplo T11-T12) de acuerdo con la materia objeto desvelada.

La Fig. 4H es una imagen de un compresor toracoscópico ilustrativo en una posición abierta que tiene un destornillador formado integralmente con el mismo.

La Fig. 5 muestra cómo soltar un destornillador de un tornillo usando un distractor.

La Fig. 6C muestra el uso de la herramienta de apertura en el hueso de sierra de acuerdo con la materia objeto desvelada.

La Fig. 6D muestra el empujador desacoplado.

La Fig. 7A muestra el tensado final del inmovilizador de acuerdo con la materia objeto desvelada.

La Fig. 7B muestra el tensado final usando la distracción para neutralizar el segmento T11-T12 de acuerdo con la materia objeto desvelada.

La Fig. 7C es una vista ampliada de la Fig. 7B.

La Fig. 8A muestra el ensamblaje final con un exceso de longitud del inmovilizador en los extremos de acuerdo con la materia objeto desvelada.

La Fig. 8B es una vista ampliada de la Fig. 8A.

La Fig. 9A muestra el alargamiento del inmovilizador para la corrección con el crecimiento de acuerdo con la materia objeto desvelada.

La Fig. 9B es una vista ampliada de la Fig. 9A.

La Fig. 10 es un diagrama de flujo esquemático del método de acuerdo con la materia objeto desvelada.

Descripción detallada de la realización preferida

Los métodos, que no forman parte de la presente invención, presentados en el presente documento pueden usarse para tratar y corregir deformidades de la columna vertebral en pacientes. La materia objeto desvelada es particularmente adecuada para la cirugía destinada a corregir deformidades de la columna vertebral debido a la escoliosis o a dolencias similares.

Como tal, y de acuerdo con la materia objeto desvelada, se proporciona un kit y un método (que no forma parte de la presente invención) para realizar cirugía de corrección de la columna vertebral. El método incluye crear al menos una abertura de acceso en un paciente e implantar una pluralidad de dispositivos de anclaje a través de la al menos una abertura de acceso en una pluralidad de cuerpos vertebrales correspondientes. Cada dispositivo de anclaje tiene un canal definido en el mismo. El método incluye además disponer un inmovilizador en el canal de cada uno de la pluralidad de dispositivos de anclaje. Se fija una primera parte terminal del inmovilizador a un primer dispositivo de la pluralidad de dispositivos de anclaje. Además, el método incluye la traslación del correspondiente cuerpo vertebral al dispositivo de anclaje seleccionado usando la herramienta de empuje. Es más, el método incluye aplicar una tensión al inmovilizador usando un tensor.

Con fines ilustrativos y no limitantes, a continuación, se hará referencia en detalle a las diversas realizaciones ilustrativas de la materia objeto desvelada, realizaciones ilustrativas que se ilustran en los dibujos adjuntos. La estructura y el método de operación correspondiente, que no forma parte de la presente invención, de la materia objeto desvelada se describirán junto con la descripción detallada del sistema.

Las figuras adjuntas sirven para ilustrar mejor diversas realizaciones y para explicar diversos principios y ventajas de acuerdo con la materia objeto desvelada. En general, el método y las opciones adicionales se representan esencialmente en el diagrama de flujo de la Fig. 10. Con fines explicativos e ilustrativos, y no de limitación, en las Fig.1-9, se muestran realizaciones ilustrativas del método y de las herramientas relacionadas de acuerdo con la materia objeto desvelada, aplicadas a un modelo de columna vertebral (por ejemplo, un hueso de sierra). Sin embargo, se entiende que el método descrito puede usarse con una variedad de técnicas e indicaciones, incluyendo técnicas mínimamente invasivas. Además, se entiende que la referencia a la ubicación de los sitios diana y a la marca o marca específica de instrumentos e implantes es solo para fines ilustrativos y no limitantes.

De acuerdo con la materia objeto desvelada en la presente memoria, se proporciona una técnica ilustrativa, que no forma parte de la presente invención, para la cirugía 200 de corrección de la columna vertebral. Se coloca al paciente en la mesa de operaciones en decúbito lateral con el lado derecho hacia arriba y se fija adecuadamente. El paciente se prepara y se cubre de manera convencional. Por ejemplo, en 210, se colocan dos pequeños portales toracoscópicos (por ejemplo, de 5 mm) en la línea axilar anterior alrededor de T6 y T8. Se puede colocar un portal adicional de 5 mm alrededor de T10 si se necesita retracción adicional. Se introduce una cámara toracoscópica a través de uno de los portales y se utiliza insuflación de CO². Se introduce un bisturí, tal como un bisturí armónico, a través de otro portal, y se confirman los niveles con fluoroscopia.

Utilizando el bisturí armónico, se disecciona la pleura de la cara anterolateral del cuerpo vertebral y se refleja para visualizar la cabeza de la costilla. Se sacrifican los vasos segmentarios en todos los niveles usando el bisturí armónico, con grapas de ligadura si es necesario. Además o como alternativa, se pueden usar grapas más pequeñas o modificadas sin sacrificar los vasos segmentarios. Se debe tener cuidado para garantizar que no se afecte al espacio discal. Una vez que se ha completado la exposición, en 220, se colocan los dispositivos de anclaje vertebral 120.

Se puede realizar una incisión de 3 cm en la línea axilar posterior alrededor del espacio intermedio T6/7. La ubicación de esta incisión se puede determinar inyectando primero solución salina a través de una jeringa/aguja para garantizar un acceso/una angulación óptimos para la colocación del tornillo. Los músculos se pueden diseccionar usando el dispositivo de electrocauterización bipolar Bovie y se pueden debilitar para proporcionar el máximo acceso.

Se introduce un portal de 15 mm y, bajo visualización directa, se coloca una grapa de cuerpo vertebral justo antes de la cabeza de la costilla. El posicionamiento de la grapa se confirma con una imagen de fluoroscopia AP. Una vez optimizada, la grapa se coloca en su sitio. Como alternativa, la técnica se puede realizar sin colocar una grapa de cuerpo vertebral, y los dispositivos de anclaje 120, incorporados en el presente documento como tornillos de cuerpo vertebral, se pueden colocar como se describe a continuación.

Se introduce un roscado en el orificio de la grapa y se dirige hacia el pedículo contralateral de la imagen de fluoroscopia AP. La orientación sagital se confirma realizando una segunda incisión de trabajo alrededor del espacio intermedio T9/10, introduciendo un segundo portal de 15 mm y colocando la cámara a través de ese portal para evaluar con mayor precisión la angulación sagital. La diana es la cabeza de la costilla contralateral. Se debe tener cuidado de no romper el canal espinal. Como alternativa, la técnica se puede realizar sin el roscado, y los dispositivos de anclaje 120, incorporados en el presente documento como un tornillo de cuerpo vertebral, se pueden introducir directamente.

El roscado avanza progresivamente hasta que emergen de 1 a 2 hilos del lado contralateral del cuerpo vertebral. En este punto, se determina la longitud del dispositivo de anclaje 120. Se retira el roscado y se detiene el sangrado óseo con un agente hemostático. En algunas realizaciones, la técnica puede realizarse sin la adquisición bicortical, por ejemplo, introduciendo el roscado y/o el tornillo a una distancia más corta. El dispositivo de anclaje 120 se coloca nuevamente bajo la guía fluoroscópica AP directa.

Por ejemplo, y sin limitación, el dispositivo de anclaje 120 se puede elegir en forma de un tornillo Zimmer Dynesys apropiado de 6,0 mm de tamaño, que se puede hacer avanzar a mano. Se confirma la adquisición bicortical. Si se realiza una toracotomía, se puede palpar el tornillo del lado contralateral para confirmar la fijación bicortical.

Además, debe confirmarse que no haya una prominencia excesiva de la punta del tornillo en el lado contralateral del cuerpo vertebral 100, o cualquier impacto significativo en la aorta (si se trata de un enfoque del lado derecho).

Las etapas de colocación del tornillo o dispositivo de anclaje 120 similar se repiten para cada segmento 102 del cuerpo vertebral según sea necesario o deseado.

Se realiza la incisión de un portal toracoscópico inferior de 3 cm por encima del espacio intermedio T9-T10 en la línea axilar posterior para ayudar a colocar los dispositivos de anclaje 120 inferiores. Además, se pueden proporcionar una incisión distal de mayor tamaño, de 5 cm o mayor y/o toracotomía para facilitar la visualización y la aplicación de las fuerzas correctivas. Se colocan portales de 15 mm en cada una de las tres incisiones de la línea axilar posterior. Además, se colocan tres portales de 5 mm a través de los portales de la línea axilar anterior. Se entiende que se pueden usar aberturas de acceso alternativas según se desee o sea apropiado.

De acuerdo con el método desvelado, que no forma parte de la presente invención, en 230, se introduce un inmovilizador 130, tal como una banda de PET, desde el portal más inferior de 15 mm. Sin embargo, se reconoce que el inmovilizador 130 se puede introducir a través de cualquiera de los otros portales. El inmovilizador 130 se agarra con una pinza toracoscópica que se introduce a través de un portal anterior de 5 mm. El inmovilizador 130 se coloca luego dentro de los canales de los dispositivos de anclaje, por ejemplo, los tulipanes de los dispositivos de anclaje 120. En 240, se introduce un tornillo de ajuste o un pasador 122 similar a través del portal más superior de 15 mm y se aprieta en el dispositivo de anclaje120 más superior para fijar el primer extremo del inmovilizador 130 en el canal, en este caso, T6, fijando así el inmovilizador 130 al dispositivo de anclaje 120.

En 250, se introduce un empujador toracoscópico 110 de cuerpo vertebral a través del portal medio de 15 mm, y en 260, se usa para aplicar una fuerza de traslación anterior y hacia abajo al siguiente segmento 102 de cuerpo vertebral adyacente para la corrección coronal y axial de la columna vertebral 100 a través del ápice, como se muestra a modo ilustrativo en las Fig. 1A-D. De acuerdo con la materia objeto desvelada, el empujador toracoscópico 110 de cuerpo vertebral para su uso en el presente documento está configurado para ser más largo que un empujador de cuerpo normal, a fin de extenderse a través de un portal toracoscópico y seguir alcanzando la columna vertebral 100. Un insertador 112 de tornillo de ajuste más largo, que puede caber dentro del empujador 110, complementa al empujador 110 más largo para acomodar el instrumento más largo.

Según sea apropiado y como se realiza en el presente documento, se puede proporcionar un empujador 110 de cuerpo vertebral multinivel modificado para agarrar tulipanes de hasta 3 dispositivos de anclaje 120 simultáneamente, a fin de permitir la corrección de la curvatura máxima a través de la traslación en hasta 3 segmentos vertebrales. Esto permite la aplicación de una fuerza correctiva traslacional para corregir la curvatura de la columna vertebral.

Una fuerza y manipulación excesivas pueden debilitar la superficie de contacto entre el hueso y el tornillo. Si resulta difícil retirar el destornillador 112 de tornillos de ajuste del pasador 122, se puede usar un distractor 150 como se muestra en la Fig. 5 para facilitar esta extracción. El desalojo del destornillador 112 de tornillos de ajuste usando un distractor puede reducir al mínimo el riesgo de debilitar la superficie de contacto entre el tornillo y el hueso. De manera similar, si resulta difícil retirar el empujador 110 modificado del dispositivo de anclaje 120, el uso de una herramienta de apertura 160 como se muestra en las Fig. 6A-D puede facilitar dicha extracción.

Además, de acuerdo con la materia objeto desvelada, luego se introduce un empujador 110 a través del portal más superior de 15 mm y se acopla con el segundo dispositivo de anclaje 120 desde la parte superior (por ejemplo, T7). En 270, como se representa en las Fig. 2A-B, se coloca una torre tensora 140 en un dispositivo de anclaje 120 inferior, tal como el penúltimo dispositivo de anclaje 120 distal, para no aplicar tensión en el punto de fijación más distal de la construcción (en este caso, T12). Sin embargo, se reconocerá que el tensor 140 se puede colocar en un tornillo más próximo. Entonces se aplica un tensor modificado 142 en la torre tensora 140, para aplicar tensión en un segundo extremo del inmovilizador 130. De esta manera, cualquier aflojamiento del inmovilizador 130 entre los segmentos 102 de cuerpo vertebral se elimina por tensión. Además, en algunas realizaciones, el tensor 142 puede incluir una característica de autobloqueo. Por ejemplo, el tensor 142 puede modificarse para incluir un cilindro de bloqueo a través del que el inmovilizador 130 se puede suministrar y bloquear presionando un botón para activar un bloqueo, tal como un enganche o una sujeción adyacente.

Simultáneamente con o secuencialmente a la fuerza de traslación del empujador 110, el tensor 142 (como se muestra en las Fig. 2A-B) se engrana al máximo en T11 para aplicar fuerzas de compresión a través de la convexidad de la curva escoliótica para obtener la corrección de la curvatura tridimensional, como se muestra en las Fig. 2C-F.

Tras la generación y aplicación de las fuerzas correctivas mediante la combinación de traslación y tensión, en 280, el pasador 122 correspondiente, por ejemplo, un tornillo de ajuste, se aprieta para fijar el inmovilizador 130 dentro del canal del dispositivo de anclaje 120 seleccionado con el cuerpo vertebral correspondiente en su sitio. Para curvas rígidas, se pueden usar dos empujadores 110 para la traslación además del tensado distal, tal como se muestra en la Fig. 2F.

De acuerdo con otro aspecto ilustrativo de la materia objeto desvelada en el presente documento, que no forma parte de la presente invención, en 275, se pueden aplicar fuerzas de distracción y/o compresión entre dos dispositivos de anclaje 120 para forzar el acortamiento de los segmentos vertebrales 102 correspondientes, como se muestra en la Fig. 3A-D. Si se produce un acuñamiento significativo entre dos segmentos vertebrales 102, se pueden aplicar fuerzas locales de distracción o compresión según sea necesario para corregir la deformidad segmentaria. El uso de compresión y/o distracción puede ayudar a lograr la corrección máxima. En algunos pacientes, los pocos cuerpos vertebrales 102 inferiores pueden someterse a distracción para reducir o prevenir la sobrecorrección.

De manera similar, en 285, se puede usar un compresor toracoscópico 180 modificado para aplicar una fuerza de compresión entre dos dispositivos de anclaje adyacentes 120 para ajustar la posición relativa entre los segmentos 102 de cuerpo vertebral correspondientes, como se muestra en una realización ilustrativa, en las Fig. 4A-G. Además, se puede usar un distractor toracoscópico modificado para aplicar una fuerza de distracción entre dos dispositivos de anclaje 120 adyacentes a fin de ajustar la posición relativa entre los segmentos 102 de cuerpo vertebral correspondientes.

El compresor toracoscópico 180 modificado como se muestra en las Fig. 4A-G tiene la ventaja de aplicar fuerzas de compresión entre dos segmentos 102 de cuerpo vertebral a través de un portal toracoscópico de 15 mm. Además, el distractor toracoscópico 180 modificado tiene la ventaja de aplicar fuerzas de distracción entre dos segmentos vertebrales 102 a través de un portal toracoscópico de 15 mm. En algunas realizaciones, la distracción y/o compresión entre los segmentos 102 de cuerpo vertebral y el apriete de los pasadores 122 se pueden realizar con un distractor toracoscópico 182 modificado, modificado adicionalmente para que incluya un destornillador 184 como parte integrante del mismo, como se muestra, por ejemplo, en la Fig. 4H.

Los procesos correctivos de traslación y tensión, así como la compresión y la distracción según corresponda, se repiten progresivamente de forma secuencial a lo largo de cada uno de la pluralidad de segmentos 102 de cuerpo vertebral según sea necesario (por ejemplo, T7 a T11) hasta que todos los pasadores 122 estén apretados (por ejemplo, de T6 a T11) a fin de fijar el inmovilizador 130 en sus respectivos canales. Las maniobras de corrección se realizan con guía fluoroscópica y confirmación en cada nivel.

Luego, se retira el tensor 142 de T11 y se engancha con el dispositivo de anclaje 120 más inferior (por ejemplo T12), y el inmovilizador 130 se tensa apropiadamente entre T11 y T12, como se muestra en una realización ilustrativa en las Fig. 7A- C.

Si un segmento, por ejemplo, T11-T12, está abierto en cuña en el lado convexo, se puede aplicar compresión, ya sea mediante el compresor abierto 175 (tal como se muestra en las Fig. 3D1 y 3D2) o el compresor toracoscópico 180 modificado (como se muestra en la Fig. 4E), para lograr la corrección.

Como se ilustra en la Fig. 7A, si un segmento 102 de cuerpo vertebral, por ejemplo, T11-T12, está cerrado en cuña en el lado convexo, se puede aplicar distracción, ya sea mediante el distractor abierto 170 (tal como se muestra en las Fig. 7B-C) o mediante el distractor toracoscópico 180 modificado (como se muestra en la Fig. 5 ), para lograr la corrección.

El exceso de inmovilizador 130 en cualquier extremo, por ejemplo, por encima de T6 y/o por debajo de T12, se puede cortar utilizando un cuchillo de hoja de 1 l, tal como un bisturí armónico, introducido a través del portal inferior y retirando las partes sobrantes.

Si se desea, puede ser beneficioso planificar el crecimiento del paciente y la capacidad de ajustar el sistema de sujeción para adaptarse a la mejor modulación del crecimiento de la columna vertebral 100. Por lo tanto, puede permanecer un exceso de longitud de, por ejemplo, 2-3 cm del inmovilizador 130 más allá del dispositivo de anclaje 120 más inferior como se muestra en las Fig. 8A-B.

En otro aspecto de la materia objeto desvelada, puede quedar holgura en el inmovilizador 130 entre los pasadores 122 de los segmentos 102 inferiores de cuerpo vertebral. De esta manera, la tensión en el inmovilizador 130 no será excesiva ni causará una sobrecorrección.

Si se produce una sobrecorrección de la columna vertebral durante meses o años, el cirujano puede alargar quirúrgicamente el sistema de sujeción, como se muestra en las Fig. 9A-B. Dejar una longitud excesiva o dejar holgura en el inmovilizador 130 entre dos dispositivos de anclaje 120 puede permitir el crecimiento del paciente y la capacidad del sistema para autoajustarse o permitir una intervención quirúrgica posterior sin la necesidad de repetir todas las etapas quirúrgicas.

Al finalizar, se pueden cerrar la/s abertura/s de acceso del paciente de manera convencional. Por ejemplo, la pleura se puede cerrar después usando un prolene 2-0, y pasarse un tubo torácico a través del sitio del portal más inferior de 5 mm en la línea axilar anterior. Las heridas se cierran de manera convencional utilizando prolene 0, prolene 2-0 y monocryl 3-0.

Ejemplo 1

Con fines ilustrativos y de confirmación de la materia objeto desvelada, se proporcionan resultados ilustrativos de 2 años de pacientes que reciben tratamiento de acuerdo con las técnicas, que no forman parte de la presente invención, de la materia objeto desvelada. Como se analiza con más detalle en el presente documento, se identificaron 11 pacientes con EI torácica (8 mujeres), con una edad media de 12,3 ± 1,6 años. Preoperatoriamente, todos eran esqueléticamente inmaduros (media de Sanders = 3,4 ± 1,1, media de Risser = 0,6 ± 1,1). Todas se sometieron a la inmovilización de una media de 7,8 ± 0,9 (intervalo 7-9) niveles, siendo el más próximo T5 y el más distal L2. El ángulo de Cobb torácico preoperatorio era de una media de 44,2 ± 9,0 ° y se corrigió a 20,3 ± 11,0 ° en la primera erección, con mejoría progresiva a los 2 años (Cobb = 13,5 ± 11,6°, % de corrección = 70 %, valor de p < 0,00002). De manera similar, la curvatura lumbar preoperatoria de 25,1 ± 8,7 ° demostró una corrección progresiva (primera erección = 14,9 ± 4,9 °, 2 años = 7,2 ± 5,1 °, % de corrección = 71 %, valor de p < 0,0002). La rotación axial torácica medida con un escoliómetro pasó de 12,4 ± 3,3 ° preoperatoriamente a 6,9 ± 3,4 ° en la medición más reciente (p < 0,01). Dos pacientes regresaron al quirófano a los 2 años después de la operación debido al aflojamiento del inmovilizador para evitar la sobrecorrección.

En los tratamientos ilustrativos analizados en el presente documento, los pacientes se colocaron en decúbito lateral con la curvatura hacia arriba (por ejemplo y como se muestra en el presente documento, con el lado derecho hacia arriba). Las cinco primeras pacientes se sometieron a una mini toracotomía en T9-10 para permitir una mejor evaluación tridimensional de la anatomía y confirmar la colocación segura del tornillo bicortical. En ejemplos alternativos, el procedimiento se ha realizado toracoscópicamente. Se colocaron tres puertos de trabajo toracoscópicos de 5 mm en una configuración triangular con el ápice en el quinto espacio intercostal (EIC) en la línea axilar anterior y la base formada por dos puertos en la línea axilar media, uno en el EIC 3 y el otro en el EIC 8. Se introdujo una cámara en un puerto, un bisturí armónico en otro y un instrumento endoscópico Endo Peanut™ en el tercer puerto para comenzar la disección. Se realizó una incisión en la pleura parietal a lo largo de la cara lateral de los cuerpos vertebrales anteriores a las cabezas de las costillas de forma secuencial a lo largo de la curvatura. La posición adecuada y los niveles vertebrales se verificaron y confirmaron usando fluoroscopia con brazo en C en las posiciones anteroposterior (AP) y lateral.

Se realizó una incisión en la pleura para la inmovilización de la longitud de la columna vertebral y el reflejo de la cara anterolateral de los cuerpos vertebrales en el lado convexo de la curvatura. Los vasos segmentarios fueron identificados, coagulados y divididos. Se tuvo cuidado de reducir o evitar que los espacios discales se tocaran. Se colocó un puerto de trabajo de 15 mm en la línea axilar posterior para facilitar la colocación segura de los tornillos de cuerpo vertebral (realizado en el presente documento usando 3 tornillos por incisión). Se colocó una grapa de 3 puntas en la cara anterior del cuerpo vertebral adyacente a la cabeza de la costilla. La posición de la grapa se confirmó mediante fluoroscopia con brazo en C en las vistas AP y lateral. Se confirmó que la grapa estaba ubicada anterior a la cabeza de la costilla, y se evitó la colocación de la grapa próxima al foramen. Posteriormente, se introdujo un roscado en el orificio del tornillo bajo guía fluoroscópica con la cabeza de la costilla contralateral como diana. Se seleccionó una longitud de tornillo adecuada, y se colocó el tornillo. Se verificó nuevamente la posición correcta y se confirmó usando fluoroscopia con brazo en C. Los tornillos restantes se colocaron de manera similar. Se pasó el inmovilizador distal a proximal a través del puerto más caudal de 15 mm utilizando los puertos de trabajo y se colocó en las cabezas de los tornillos. Se colocó un dispositivo tensor en un tornillo a nivel caudal y se tensó para eliminar cualquier holgura del inmovilizador. Posteriormente, utilizando una combinación de traslación apical, compresión y tensión del inmovilizador, se corrigió la curvatura de la columna vertebral como se describe en el presente documento, y se apretaron los tornillos de ajuste para mantener esta corrección. Se utilizó fluoroscopia tras atornillar y apretar cada tornillo en el inmovilizador para confirmar la corrección continua de la curvatura. El inmovilizador se recortó dejando aproximadamente 2 cm de longitud a cada lado para alojar un posible futuro alargamiento. Se colocó un tubo torácico a través de uno de los sitios de puerto de 5 mm, se irrigó el hemitórax, se volvió a inflar el pulmón bajo visión directa y las incisiones se cerraron en capas.

Con referencia a la Tabla 1, de los 11 pacientes identificados con un seguimiento de 2 años, 8 eran mujeres, es decir, el 73 %. La edad media era de 12,3 ± 1,6 años. Estos pacientes eran esqueléticamente inmaduros, con una puntuación media de Risser de 0,6 ± 1,1 y la puntuación de mano digital de Sanders 15 de 3,4 ± 1,1.

Tabla 1. Datos demográficos y madurez esquelética de los pacientes Con referencia a la Tabla 2, los pacientes se sometieron a una inmovilización de una media de 7,8 ± 0,9 (intervalo 7 9), siendo la más proximal T5 y la más distal L2. La pérdida media de sangre fue de 281 cm3, con un valor atípico de 950 cm3, que era de un paciente en el que la visualización era difícil debido a que el pulmón no permaneció colapsado. Se trataba de un paciente en el que sangraba un vaso segmentario torácico. Tres pacientes se sometieron el mismo día al grapado de cuerpos vertebrales de sus curvaturas lumbares, como se analiza en el presente documento. Estos pacientes tenían curvaturas lumbares superiores a las de aquellos pacientes no grapados (curvatura lumbar preoperatoria grapada = 35,3°, no grapada = 21,2°). El tiempo OR medio para la inmovilización torácica fue de 348 minutos. Como se describe en el presente documento, la experiencia creciente disminuyó el tiempo de operación de 362 minutos para los primeros 6 pacientes a 332 minutos para los últimos 5 pacientes.

Tabla 2. Datos perioperatorios

*Un paciente del grupo de Inmovilización VBS tuvo una hemorragia segmentaria con EBL total de 950 cm3.

Con referencia ahora a la Tabla 3, el ángulo de Cobb torácico principal preoperatorio fue de una media de 44,2 ± 9,0°, con una curvatura lumbar compensatoria de 25,1 ± 8,7° y una curvatura torácica proximal de 21,2 ± 10,8°. El porcentaje medio de flexibilidad de la curvatura torácica fue del 57 %. En la primera erección, estos valores se corrigieron a un torácico principal de 20,3 ± 11,0°, lumbar de 14,9 ± 4,9° y torácico proximal de 13,4 ± 12,3°. En un año, los valores mejoraron a torácico principal de 16,8 ± 10,6°, lumbar de 9,8 ± 5,3° y torácico proximal de 13,5 ± 15,7°, con una mejora continua observada en el punto temporal de los 2 años (torácico principal de 13,5 ± 11,6°, lumbar de 7,2 ± 5,1° y torácico proximal de 15,4 ± 14,1 °). Solo una paciente tenía una curvatura torácica que medía > 25°, y todavía era esqueléticamente inmadura.

Tabla 3. Mediciones coronales

fAntes de la operación frente a 24 meses

Con referencia a la Tabla 4, la cifosis torácica preoperatoria media fue de 20,8 ± 13,3°. La cifosis torácica preoperatoria media disminuyó a 13,5 ± 8,7° en la primera erección y luego aumentó gradualmente a 17,9 ± 7,0° al año y 21,6 ± 12,7° a los 2 años de seguimiento. La lordosis lumbar preoperatoria media fue de 47,5 10,6° y se mantuvo estable (54,9 13,1°) a los 2 años. Como tal, no se produjeron cambios estadísticamente significativos en las mediciones sagitales.

Tabla 4. Mediciones Sagitales

fAntes de la operación frente a 24 meses

Con referencia ahora a la Tabla 5, en general, las lecturas del escoliómetro torácico de los pacientes mejoraron de un valor preoperatorio de 12,4 ± 3,3° al valor más reciente de 6,9 ± 3,4°, p < 0,01. Antes de la operación, todos menos un paciente tuvieron una lectura <10°, y en el seguimiento de 2 años, 9 de 11 midieron <10°.

Tabla 5. Rotación de costillas

El equilibrio coronal general (preoperatorio = 1,6 ± 1,4 cm, 2 años = 1,3 ± 6,5 cm, valor de p = 0,51) y el equilibrio sagital (preoperatorio = 3,1 ± 2,0 cm, 2 años = 1,8 ± 0,9 cm, valor de p = 0,1) permanecieron estables. Del mismo modo, el equilibrio del hombro no cambió significativamente (preoperatorio = 3,1 ± 1,8°, 2 años = 2,2 ± 2,3 °, valor de p = 0,16), como se muestra, por ejemplo, en las Tablas 3 y 4.

No se produjeron complicaciones neurológicas, infecciosas o relacionadas con el hardware. Un paciente tenía atelectasia persistente, que requirió una broncoscopia. Dos pacientes regresaron al quirófano para el aflojamiento del inmovilizador secundario a la sobrecorrección. El aflojamiento incluyó una cirugía de ajuste toracoscópico donde se quitaron los tres tornillos de fijación distales y se eliminó la tensión del inmovilizador.

En los ejemplos analizados en el presente documento, se ilustra la seguridad y eficacia de la materia objeto desvelada. En los ejemplos, los ángulos de Cobb coronales de los pacientes y las prominencias torácicas mejoraron. Ningún paciente demostró un empeoramiento de su deformidad, y no se produjeron complicaciones neurológicas, infecciosas o relacionadas con el hardware.

Los ejemplos descritos en el presente documento, que no forman parte de la presente invención, ilustran que la materia objeto desvelada se puede utilizar en pacientes con escoliosis torácica que son esqueléticamente inmaduros. En los pacientes analizados en el presente documento, la corrección se produjo progresivamente a lo largo del tiempo para implicar la modulación del crecimiento de la curvatura. La cifosis torácica aumentó a lo largo del tiempo en estos pacientes. Sin embargo, puede no desearse una cifosis excesiva. Para limitar o prevenir los posibles efectos de la hipercifosis de la cirugía anterior, una cifosis torácica >40° puede considerarse una contraindicación para la cirugía de anclaje.

En los ejemplos descritos en el presente documento, dos pacientes fueron sometidos a cirugía repetida para sobrecorrección. Puede ser deseable corregir la curva hasta < 20° durante la operación, lo que puede aumentar en 5-10 ° en la primera erección. Sin embargo, los pacientes con un mayor potencial de crecimiento pueden justificar una menor corrección. Además, la región T9-L2 en una curvatura flexible puede ser susceptible a la sobrecorrección. Como se analiza en el presente documento, se puede realizar una segunda cirugía de ajuste, por ejemplo y sin limitación, para compensar la sobrecorrección de > 10°.

En los ejemplos descritos en el presente documento, los resultados ilustran una mejora gradual de la deformidad de la columna vertebral con un perfil de bajo riesgo usando las técnicas de la materia objeto desvelada.

Ejemplo 2

Con el fin de ilustrar y confirmar la materia objeto desvelada, se proporciona otro ejemplo de tratamiento, que no forma parte de la presente invención, de acuerdo con las técnicas de la materia objeto desvelada. En este ejemplo, una mujer de doce años y cinco meses presentaba una curvatura torácica principal de 34° del lado derecho de T6 T12 y una curvatura lumbar de 34° de T12-L4. La cifosis torácica del paciente fue de 22° (T5-T12). La paciente tenía una puntuación de Risser de 0 y una puntuación de Sanders de 3. En la flexión lateral, la flexibilidad de la curvatura torácica resultó ser de 12° y, la curvatura lumbar, de 2,3°. Al doblarse hacia adelante, la rotación torácica y la prominencia lumbar de la paciente resultaron ser de 10°.

La paciente fue anestesiada y colocada en decúbito lateral con el lado derecho hacia arriba. Se realizaron dos pequeños portales toracoscópicos de trabajo en la línea axilar anterior. También se realizó un portal de trabajo de 15 mm y una pequeña incisión de toracotomía en la línea axilar media. La columna vertebral anterior se preparó con la extracción de la pleura circunferencialmente alrededor de la columna y la sección transversal de los vasos segmentarios en los niveles vertebrales que se iban a instrumentar. Se colocó una grapa de 3 puntas en su sitio en la cara anterior de los cuerpos vertebrales, justo anterior a la cabeza de la costilla bajo la guía del brazo en C. Se taladraron y roscaron orificios de tornillo, y se estimó la longitud del tornillo. Se colocaron tornillos Dynesys de 5,0 o 6,0 milímetros de diámetro a lo largo de la construcción desde T6 a T12. Se colocó un inmovilizador de PET flexible (Zimmer Dynesys, Raytham, MA) a través del sitio de toracotomía en la cabeza del tornillo más superior, que se fijó con un tornillo de ajuste. El inmovilizador se colocó secuencialmente en todas las cabezas de tornillo adicionales. Se aplicó tensión en el inmovilizador a través de un dispositivo de tensión personalizado colocado en T11 (un nivel próximo a la vértebra instrumentada del extremo para no aflojar el tornillo). Se aplicó cuidadosamente una fuerza de traslación de reducción sobre la columna vertebral en el tornillo apical simultáneamente al tensado del inmovilizador y al apriete del tornillo de ajuste en T7. La cirugía progresó de manera similar distalmente con el inmovilizador tensado secuencialmente y luego unido a cada tornillo a través de un tornillo de ajuste progresando de manera proximal a distal hasta T12. El inmovilizador se recortó dejando un inmovilizador extra de 2,5 cm más allá del tornillo proximal y distal para un futuro ajuste (por ejemplo, alargamiento) en caso de necesitarse.

Se cerró la herida, se introdujo un tubo torácico y se giró a la paciente hasta una posición de decúbito lateral a la derecha. Se realizó el grapado anterior de la curvatura lumbar de T12 a L3. Se evitó el grapado de L3-4, al menos en parte, porque puede ser innecesario para el control de la curvatura y puede implicar una retracción significativa en el músculo psoas. Se obtuvo una imagen global de la columna vertebral en las vistas AP y lateral, y se obtuvo la confirmación visual de una reducción significativa de la curvatura en el plano coronal y la alineación apropiada en el plano sagital.

La curvatura principal torácica resultó ser de 11° durante la operación, mientras la paciente estaba en posición supina en el quirófano. Antes del alta, la curvatura de la paciente medía 15° en la primera radiografía erecta. Se obtuvieron radiografías de seguimiento a las 6 semanas, 3 meses, 6 meses, 12 meses, 18 meses y 2 años. Con referencia a la Tabla 6, las películas del paciente mostraron una corrección progresiva de la deformidad coronal en el transcurso del período de seguimiento. La curvatura torácica resultó ser de 13° a las 6 semanas de seguimiento, de 10° a los 3 meses, de 6° a los seis meses. A los 12 meses de seguimiento, la curvatura torácica principal de la paciente medía 0°, lo que representa una corrección del 100 %. Sin embargo, entre los 12 y 18 meses, la curvatura torácica principal de la paciente comenzó a sufrir una sobrecorreción. A los 18 meses, su curvatura torácica principal medía -14°. En este momento, todavía se creía que a la paciente le quedaba algo de crecimiento residual. Como tal, a los 21 meses después de su cirugía inicial, se tomó la decisión de ajustar el inmovilizador.

Durante el procedimiento de ajuste, se aflojaron los 3 niveles más distales del inmovilizador y se aplicaron técnicas de distracción a la columna vertebral. Como se analiza en el presente documento, durante la cirugía inicial, se recortó el inmovilizador dejando 2,5 cm de inmovilizador extra más allá del tornillo distal, lo que permitió el ajuste. Tras el aflojamiento del inmovilizador y lograr la corrección adecuada, se tomaron películas durante la operación. La curvatura principal del paciente medía 0° durante la operación y 1° en la primera erección. A los 24 meses de seguimiento, la curvatura resultó ser de -2,7°.

Curvatura Curvatura Cifosis Lordosis Rotación de Seguimiento ^Curvatura

_principallumbar proximal torácica lumbar costilla Antes de la

_operación 34° 34° 6° 21° 34° 10°

1a erección 15° 16° 12° 16° 20° -1,5 meses 13° 22° 5° 24° 41° -3 meses 10° 23° 3° 18° 37° 3°

6 meses 6° 16° 3° 22° 33° 5°

12 meses 0° 11° 0° 23° 41° 5°

18 meses -14° 6° 0° - - 3°

24 meses -3° 6° 0° 30° 31° 4°

Tabla 6: Datos radiográficos

Con referencia a la Tabla 6, las curvaturas proximal y lumbar preoperatorias de la paciente midieron 5,7° (T1-T4) y 34° (T10-L4), respectivamente. En la primera erección, la curvatura proximal medía 12° y la curvatura lumbar medía 16°. A los 24 meses de seguimiento, la curvatura proximal medía 0° y la curvatura lumbar medía 6,3°. En el plano sagital, la cifosis torácica preoperatoria de la paciente medía 32° (T4-T12), y la lordosis lumbar medía 34° (L1-L5). En la primera erección, la cifosis medía 16° y la lordosis medía 20°. A los 24 meses de seguimiento, la cifosis torácica de la paciente medía 17° y la lordosis lumbar medía 31°.

Si bien la materia objeto desvelada se describe en el presente documento en términos de ciertas realizaciones preferidas, los expertos en la materia reconocerán que pueden realizarse diversas modificaciones y mejoras a la materia objeto desvelada sin apartarse del alcance de la misma. Por ejemplo, se desvelan características y modificaciones adicionales, según corresponda, en las patentes de EE. UU. n.° 6.616.669 y 6.296.643 y la publicación de patente de EE. UU. n.° 2010/0106195.

Claims

REIVINDICACIONES

1. Un kit para realizar una cirugía de corrección de la columna vertebral, que consiste en:

una pluralidad de dispositivos de anclaje (120) configurados para su implantación sobre una pluralidad de cuerpos vertebrales (102) anteriores a la cabeza de la costilla, teniendo cada dispositivo de anclaje (120) un canal definido en el mismo;

un inmovilizador (130) configurado para su disposición en el canal de cada uno de los dispositivos de anclaje (120);

una herramienta de empuje (110) configurada para engranar un dispositivo de anclaje (120) seleccionado a fin de producir la traslación del cuerpo vertebral (102) correspondiente al dispositivo de anclaje (120) seleccionado; un compresor (175, 180) configurado para aplicar una fuerza de compresión entre dos dispositivos de anclaje (120) adyacentes; y

un tensor (142) configurado para aplicar una tensión en el inmovilizador (130).

2. El kit de la reivindicación 1, en el que la pluralidad de dispositivos de anclaje (120) comprende una pluralidad de tornillos vertebrales.

3. El kit de la reivindicación 2, en el que cada tornillo vertebral incluye una parte de vástago roscado y una parte de cabezal, estando el canal de cada tornillo vertebral dispuesto próximo a la parte del cabezal.

4. El kit de la reivindicación 2, en el que cada tornillo vertebral incluye un pasador (122) para fijar el inmovilizador (130) en el canal del mismo.

5. El kit de la reivindicación 1, en el que el inmovilizador (130) está hecho de tereftalato de polietileno (PET).

6. El kit de la reivindicación 1, que comprende además al menos un portal toracoscópico.

7. El kit de la reivindicación 6, en el que el empujador es un empujador toracoscópico (110) de cuerpo vertebral configurado para su recepción dentro del portal toracoscópico.

8. El kit de la reivindicación 7, en el que el empujador (110) está configurado para recibir un tornillo de ajuste (122) insertado en el mismo.

9. El kit de la reivindicación 6, en el que el compresor (175, 180) es un compresor toracoscópico (180) configurado para su recepción dentro del portal toracoscópico.

10. El kit de la reivindicación 9, en el que el compresor (180) tiene un destornillador (184) integrado en el mismo.

11. El kit de la reivindicación 1, que comprende además un distractor (170, 180) configurado para aplicar una fuerza distractora entre dos dispositivos de anclaje (120) adyacentes.

12. El kit de la reivindicación 11, en el que el distractor es un distractor toracoscópico (180) configurado para su recepción dentro de un portal toracoscópico.

13. El kit de la reivindicación 1, en el que el tensor (142) comprende una torre de tensado.

14. El kit de la reivindicación 1, en el que el tensor (142) comprende una aplicación de autobloqueo para bloquear el inmovilizador (130).