DE69430311T2

DE69430311T2 - Vorrichtung zur entfernung eines implantierten gegenstandes mittels laserstrahl

Info

Publication number: DE69430311T2
Application number: DE69430311T
Authority: DE
Inventors: A. Wahlstrom; M. Williams
Original assignee: Medtronic Inc
Current assignee: Medtronic Inc
Priority date: 1993-10-01
Filing date: 1994-10-03
Publication date: 2002-11-28
Anticipated expiration: 2014-10-04
Also published as: EP0721317B1; CA2172051A1; JP3450010B2; AU7962994A; AU683502B2; US5674217A; DE69430311D1; EP0721317A1; US5423806A; JPH09503408A; CA2172051C; WO1995009575A1

Description

Diese Erfindung betrifft eine Vorrichtung zum Entfernen eines implantierten Objekts aus dem Körper eines Patienten und insbesondere, wenn auch nicht ausschließlich, zum Entfernen transvenöser Endokardialleitungen aus dem Herz eines Patienten und den zu diesem führenden Venenbahnen.
Allgemein ausgedrückt ermöglicht eine Leitung, daß ein implantierbarer Impulsgenerator, der allgemein als ein Schrittmacher bekannt ist, das Herz stimuliert. Insbesondere stellt eine Endokardialleitung einen elektrischen Weg zwischen dem an das proximale Ende der Leitung angeschlossenen Schrittmacher und Endokardialgewebe bereit, das in Kontakt mit dem distalen Ende der Leitung steht. Endokardialgewebe bezeichnet eine spezielle Gewebeschicht im Innern der Herzkammern. Auf diese Weise laufen vom Schrittmacher ausgesendete elektrische Impulse durch die Endokardialleitung und stimulieren das Herz.
Endokardialleitungen werden häufig durch Hindurchführen durch einen Venenzugang, wie die Schlüsselbeinvene oder einen ihrer Nebenzweige, in Kontakt mit dem Endokardialgewebe gebracht. Demgemäß bezeichnet eine transvenöse Endokardialleitung eine Schrittmacherleitung, die durch eine Vene in Kontakt mit Endokardialgewebe gelangt.
In der Vergangenheit wurden verschiedene Typen transvenöser Endokardialleitungen in verschiedene Kammern des Herzens unter Einschluß des rechten Ventrikels, des rechten Herzohrs und des Atriums sowie des Koronarsinus eingeführt. Diese Leitungen bestehen gewöhnlich aus einem Isolatormantel, der einen gewickelten Leiter aufweist, welcher eine am distalen Ende angebrachte Elektrodenspitze aufweist. Die Elektrodenspitze wird innerhalb der Trabekulationen des Endokardialgewebes an ihrem Ort festgehalten. Die distalen Enden vieler erhältlicher Leitungen weisen flexible Zinken, Keile oder fingerartige Vorsprünge auf, die sich radial nach außen erstrecken und gewöhnlich an den Isolatormantel der Leitung angeformt und mit diesem integriert ausgebildet sind. Diese Zinken ermöglichen ein besseres Festhalten durch die Trabekulationen des Endokardialgewebes und helfen dabei, ein Ablösen der Leitungsspitze zu verhindern.
Sobald eine Endokardialleitung in einer Kammer implantiert wurde, fördert die Reaktion des Körpers auf ihr Vorhandensein ihre Befestigung innerhalb des Herzens. Insbesondere bildet sich kurz nach der Anordnung, also akut nach der Anordnung, infolge von Enzymen, die ansprechend auf die von der Elektrodenspitze hervorgerufene Reizung des Endokardialgewebes freigesetzt werden, ein Blutgerinnsel um die Flansche oder Zinken. Im Laufe der Zeit, also während einer chronischen Implantation, bildet sich, gewöhnlich in drei bis sechs Monaten, schließlich fibröses Narbengewebe über dem distalen Ende. Weiterhin bildet sich fibröses Narbengewebe häufig teilweise über dem Isolatormantel innerhalb des Venensystems und der Herzkammer. Dieses Gewebe befestigt die Elektrodenspitze während der Lebensdauer der Leitung innerhalb des Herzens.
Wenngleich die Technik implantierbarer Impulsgeneratoren oder Schrittmacher und die Technik von Endokardialleitungen große Fortschritte gemacht haben, fallen Endokardialleitungen dennoch infolge einer Vielzahl von Gründen gelegentlich aus, wobei diese Gründe Isolationsbrüche, das Brechen des inneren schraubenförmig gewickelten Leiters von dieser und eine Erhöhung des Elektrodenwiderstands einschließen. Weiterhin kann es in manchen Fällen wünschenswert sein, andere Teile des Herzens als denjenigen, der mit bereits am Ort befindlichen Leitungen stimuliert wird, elektronisch zu stimulieren. Infolge dieser und anderer Faktoren kann es daher geschehen, daß eine erhebliche Anzahl von Patienten schließlich mehr als eine und manchmal bis zu vier oder fünf ungenutzte Leitungen in ihrem Venensystem und in ihrem Herz haben.
Ungenutzte transvenöse Leitungen erhöhen das Risiko, daß Komplikationen auftreten. Mögliche Komplikationen, die auftreten, wenn ungenutzte Leitungen im Herz und im Venensystem verbleiben, schließen eine erhöhte Wahrscheinlichkeit ein, daß eine alte Leitung eine Infektionsstelle bildet. Die Entwicklung einer Infektion kann wiederum zu einer Blutvergiftung führen, die eine möglicherweise tödliche Komplikation ist. Ungenutzte Leitungen können auch eine Endokarditis hervorrufen. Weiterhin können sich ungenutzte Leitungen im Laufe der Zeit verwickeln, wodurch die Wahrscheinlichkeit der Bildung eines Blutgerinnsels erhöht wird. Solche Gerinnsel können sich zur Lunge bewegen und dort eine Embolie auslösen und ernste Komplikationen hervorrufen oder sogar zum Tod führen. Das Vorhandensein ungenutzter Leitungen in der Venenbahn und innerhalb des Herzens kann auch zu erheblichen Schwierigkeiten beim Positionieren und Anbringen der neuen Endokardialleitungen im Herz führen. Weiterhin können mehrere Leitungen innerhalb einer Vene oder Arterie den Blutfluß behindern, wodurch beim Patienten Müdigkeit, Schwäche oder Schwindel hervorgerufen wird. Weitere Beschreibungen und Einzelheiten hinsichtlich der bei am Ort belassenen ungenutzten Leitungen auftretenden Komplikationen können "Lead Extraction", Byrd u. a., Cardiology Clinics, Band 10, Nr. 4, Nov., 1992, entnommen werden.
So ernst die Risiken sein können, die auftreten, wenn eine ungenutzte Leitung am Ort belassen wird, waren die bei früheren Verfahren und Vorrichtungen zum Entfernen von Leitungen auftretenden Risiken häufig noch größer. Eine zum Entfernen einer Leitung verwendete Technik bestand darin, auf das äußere freie Ende der Leitung einen Zug und eine Drehung auszuüben. Diese Technik konnte jedoch nur angewendet werden, bevor die Leitungsspitze durch die Entwicklung großer Gerinnsel in den Trabekulationen des Endokardialgewebes befestigt wurde. Eine Gerinnselentwicklung ist jedoch schwierig zu erkennen. Selbst kurz nach der Leitungsimplantation tritt daher das Risiko auf, daß sich ein Gerinnsel gebildet hat. Durch das Entfernen einer Leitung zu dieser Zeit kann bewirkt werden, daß Emboli verschiedener Größe zu den Lungen gelangen, wodurch möglicherweise schwere Komplikationen hervorgerufen werden.
In Fällen, in denen die Leitungsspitze durch fibröses Narbengewebe an der Herzwand festgehalten wurde, ergaben sich beim Entfernen der Leitung weitere erhebliche Probleme und Risiken. Poröse Leitungsspitzen können eingewachsenes fibröses Narbengewebe aufweisen, das sie an der Herzwand festhält. Durch ein ausreichendes Ziehen an diesen Leitungen bei einem Entfernungsversuch könnte vor dem Lösen der befestigten Leitungsspitze ein Reißen der Wand und ein dadurch hervorgerufener Todesfall auftreten. Selbst dann, wenn die Zinken der Leitungen nicht fest an der Herzwand vernarbt sind, treten ähnliche Risiken auf. Überdies kann das Entfernen der Leitung weiter durch einen Kanal aus fibrotischem Narbengewebe und dem Endothelium, der die Außenfläche des Leitungskörpers und insbesondere den vorstehend erwähnten Isolatormantel zumindest über einen Teil der Venenbahn umgibt, verhindert werden. Dieses "Kanalnarbengewebe" verhindert wegen des Einkapselns der Leitung das Herausziehen. Durch ein fortgesetztes starkes Ziehen oder Verdrillen des proximalen freien Endes der Leitung könnte ein Brechen der rechten atriellen Wand oder der rechten ventrikulären Wand hervorgerufen werden. Das Einkapseln durch fibröses Narbengewebe in der Venenbahn und in den Trabekulationen des Herzgewebes tritt typischerweise innerhalb von drei bis sechs Monaten nach dem anfänglichen Anordnen der Leitung auf.
Die großen Risiken, die beim Entfernen einer Leitung unter Verwendung von Zug- und Drehtechniken auftreten, sind so hoch, daß Ärzte, die sich nicht auf das Entfernen von Leitungen konzentriert und darin eine spezielle Fähigkeit entwickelt haben, wenn es unabdingbar wird, eine Leitung zu entfernen (beispielsweise bei einer Blutvergiftung), häufig wählen, die Brust des Patienten öffnen zu lassen und die Leitung chirurgisch zu entfernen, statt das Entfernen unter Verwendung von Zug- und Drehtechniken zu versuchen. Selbst jene Ärzte, die spezielle Fähigkeiten beim Entfernen von Leitungen entwickelt haben, wählen manchmal das chirurgische Entfernen der Leitung, statt die vielen auftretenden Risiken einzugehen.
Wie vorstehend erörtert wurde, waren viele der früheren Verfahren und Vorrichtungen zum Entfernen von Leitungen mit dem Ausüben eines Zugs oder einer Drehung oder beider auf die Leitung verbunden. In US-A-4 574 800 von Peers- Trevarton ist eine Leitungsentnahmevorrichtung offenbart, die so aufgebaut ist, daß sie in den zentralen Hohlraum einer Leiterwendel einer Leitung paßt und einen distalen Abschnitt dieser Vorrichtung im distalen Abschnitt der Leitung verkeilt. Diese Anordnung ermöglicht das Übertragen einer Zugkraft vom proximalen Ende der Vorrichtung auf den distalen Abschnitt der Leitung. Hierdurch wird vermieden, daß es erforderlich ist, erhebliche ziehende Kräfte entlang der Leitung auszuüben. Wie vorstehend erwähnt wurde, kann das Ziehen entlang dem Leitungskörper zu einem Reißen der Leitung führen, was möglicherweise dazu führt, daß sich die Leiterwendel innerhalb eines Patienten abwickelt.
In weiteren Patenten sind Abänderungen des Konzepts des Eingreifens in den distalen Abschnitt der Leitung offenbart. Diese schließen ein: US-A-5 207 683, US-A-5 013 310, US-A-4 988 347 und US-A-4 943 289 von Goode u. a.
In der internationalen Patentanmeldung WO 91/19532 von Rackette ist eine Leitungsentnahmevorrichtung offenbart, die so aufgebaut ist, daß sie in den zentralen Hohlraum der Leiterwendel einer Leitung paßt und einen distalen Abschnitt dieser Vorrichtung im distalen Abschnitt der Leitung verkeilt. Diese Anordnung ermöglicht das Übertragen einer Kraft vom proximalen Ende der Leitungsentnahmevorrichtung auf den distalen Abschnitt der Leitung.
Weiterhin wiesen andere Vorrichtungen Schneidflächen zum Durchschneiden der den Leitungskörper einkapselnden und die Zinkenanordnung umgebenden Kanalnarbe auf. Beispielsweise betreffen US-A-4 582 056, US-A-576 162 und US-A-4 471 777 von McCorkle allgemein Leitungsentnahmevorrichtungen, bei denen ineinander verschachtelte Katheter zum Greifen der Leitung und zum unter Verwendung einer ringförmigen Fläche erfolgenden Durchschneiden solchen fibrösen Narbengewebes und einer Kanalnarbe verwendet werden. In US-A-5 011 482 von Goode u. a. ist eine Vorrichtung offenbart, die eine Reihe von Röhrchen zum Trennen der Leitung von fibrotischem Gewebe aufweist, wobei das zweite Röhrchen am distalen Ende einen Draht zum Wischen über die Fläche der Elektrode, um sie von diesem zu trennen, aufweist. Diese Vorrichtungen hängen jedoch stark von der Geschicklichkeit und vom Urteilsvermögen des Bedieners ab, um die distale Spitze der Leitung durchgehend und zuverlässig von fibrotischem Narbengewebe zu trennen, ohne dem Patienten eine Verletzung zuzufügen.
Vorrichtungen und Techniken, die auf einem Ziehen beruhen, weisen weiterhin zahlreiche ernste Komplikationen auf. Ein fortgesetztes Ziehen an der Leitung, insbesondere einer durch fibröses Gewebe am distalen Ende festgehaltenen Leitung, kann zu Hypotonie, Brustschmerzen oder einer Avulsion führen. Wenn die Ventrikelwand weiterhin durch Ziehen an der Leitung verschoben wird, so daß sie sich der Trikuspidalklappe nähert, kann sich ein geringer Herzausstoß ergeben. Wenn die Leitung und damit die Herzwand nicht in ihre ursprüngliche Position zurückkehrt, kann ein hämodynamischer Notfall auftreten. Andere Komplikationen sind ein möglicher Myokardbruch und eine Tamponade sowie ein Leitungsbruch.
Ein Leitungsbruch ist möglicherweise sehr ernst zu nehmen, weil durch das Reißen des äußeren Isoliermantels der Leiterwendeldraht freigelegt werden kann und das Abwickeln des Leiterwendeldrahts zugelassen werden kann. Ein freigelegter und abgewickelter Leiterwendeldraht stellt eine scharfe und das Herz- und Venengewebe möglicherweise stark beschädigende Fläche dar. In einer solchen Situation ist sofort eine Vollthoraxchirurgie erforderlich, um die gerissene Leitung zu entfernen.
Durch ein Ziehen kann auch bewirkt werden, daß der distale Abschnitt der Leitung vom Leitungskörper getrennt wird, ohne daß die abgewickelte Leiterspule freigelegt wird. Ein solcher frei schwebender distaler Abschnitt, der innerhalb des Ventrikels schwingt, kann jedoch eine ventrikuläre Arrhythmie hervorrufen, das Herz perforieren und das Entwickeln einer Vegetation hervorrufen, die wiederum das Transportieren von Emboli zur Lunge hervorruft.
Es wurde herausgefunden, daß Laserlicht zum Entfernen von Obstruktionen innerhalb des Venensystems verwendet werden kann. In US-A-5 188 632 von Goldenberg ist ein faseroptischer Wellenleiter offenbart, der so konfiguriert ist, daß er in mindestens einen Hohlraum eines Katheters paßt, um eine Angioplastik auszuführen.
In US-A-5 188 634 von Hussein u. a. ist ein Katheter zum Abtragen versperrender Materialien innerhalb eines Körperhohlraums offenbart, wobei der Katheter eine Glasfaser zum Übertragen von Laserenergie auf die Stelle des versperrenden Materials aufweist.
In US-A-5 040 543 von Yock ist ein Katheter mit einer Glasfaser zum Übertragen von Laserenergie auf die Stelle einer Venenobstruktion offenbart. Es ist bei dieser Vorrichtung jedoch erforderlich, daß zuerst ein Führungsdraht in das Venensystem des Patienten eingeführt wird.
In US-A-5 032 123 von Katz u. a. ist ein Laserkatheter mit einem radial divergenten Behandlungsstrahl offenbart. Der Katheter weist insbesondere eine Metallmanschette und eine Endkappe aus Quarz auf. Die Metallmanschette ist gegenüber dem distalen Ende des Katheters zurückgezogen und stabilisiert die Glasfasern, und die Endkappe aus Quarz ist am weitesten distalen Ende des Katheters positioniert und über die Enden der Glasfasern gepaßt, um das austretende Laserlicht zu zerstreuen und den radial divergenten Behandlungsstrahl bereitzustellen.
In US-A-5 263 953 von Grace u. a. ist eine zweiteilige Spitze für einen Katheter offenbart, die zum Beleuchten und Abtragen intravaskulärer Regionen verwendet wird. Die Spitze weist ein Innenband und ein Außenband auf. Die radiale Dicke des Innenbands ist einige Male so groß wie die radiale Dicke jeder Glasfaser. Die Spitze ist dafür ausgelegt, über einen Führungsdraht eingeführt zu werden, so daß es nicht erforderlich ist, daß die Laserenergie Gewebe in der unmittelbar an die Spitze des Katheters angrenzenden Region einschließlich der unmittelbar an das distale Ende des Innenbands angrenzenden Region abträgt, ohne auch im zentralen Hohlraum des Katheters abzutragen. Diese Anordnung ist auch in EP-A-566873 offenbart, die nach Artikel 54(3) EPÜ eine Vorveröffentlichung darstellt.
Weitere Patente, die Vorrichtungen offenbaren, bei denen Laserlicht zum Entfernen von Obstruktionen aus dem Blutstrom verwendet wird, umfassen US-A-5 203 779 von Muller, US-A-5 176 674 von Hofman, US-A-5 041 108 von Fox u. a., US- A-4 993 412 von Murphy-Chutorian, US-A-5 032 123 von Katz u. a. und US-A-4 834 093 von Littleford u. a. In US-A-5 125 924 von Rudko ist eine mit dem Herz synchronisierte vakuumunterstützte Impulslasertechnik zur transmyokardialen Revaskularisation offenbart.
Infolge der vielen Komplikationen, die bei diesen Leitungsentfernungstechniken und -vorrichtungen auftreten, und der Wirksamkeit der Verwendung von Laserlicht zum Entfernen von Obstruktionen innerhalb des Venensystems wurden Vorrichtungen und Techniken zum Ausführen einer Leitungsentfernung unter Verwendung von Laserlicht entwickelt. Beispielsweise offenbart Rao in "Use of a Laser to Extract Unwanted Pacemaker Leads", Tex. Heart Inst. J., Band 16, Nr. 3, 1989, die Verwendung eines in den Hohlraum eines gewickelten Leiters einer Leitung eingeführten Lasers zum Trennen des distalen Abschnitts einer Leitung und zum dadurch erfolgenden Ermöglichen des Entfernens des Leitungskörpers. In der Patentveröffentlichung von Liebetruth u. a., DD 281 500 A7 ist eine Vorrichtung offenbart, die in der Hinsicht derjenigen ähnelt, die in der Veröffentlichung von Rao offenbart ist, daß sie Laserlicht zum Trennen des distalen Abschnitts der Leitung vom Leitungskörper verwendet. Insbesondere ist ein mantelartiger Führungszylinder mit einem axial beweglichen Kolben zum Klemmen entlang einem Abschnitt der Leitung offenbart. Eine Glasfaser, die an der Klemmstelle zur Leitung hin offen ist, wird zum Trennen der Leitung an einer Position in der Nähe des distalen Endes verwendet.
Diese Vorrichtungen sind jedoch speziell dafür ausgelegt, die Leitung abzutrennen, so daß der distale Abschnitt innerhalb des Herzens zurückgelassen werden kann. Wie vorhergehend erörtert wurde, können ernste Komplikationen, wie eine ventrikuläre Arrhythmie, eine Herzperforation und die Entwicklung von Emboli, auftreten, wenn zugelassen wird, daß eine abgetrennte Leitungsspitze innerhalb des Körpers und speziell innerhalb des rechten Ventrikels bleibt. Wie weiterhin im Artikel von Storm u. a. mit dem Titel "A Severed Pacemaker Lead Entrapped in a Hepatic Vein", PACE, Band 16, Juni 1993, S. 1349-1353, offenbart ist, kann eine abgetrennte Leitungsspitze durch den Blutstrom wandern, was möglicherweise zu ernsten Komplikationen führt. Es ist daher unabdingbar, daß jede Vorrichtung zur Leitungsentnahme die gesamte Leitung und nicht nur einen Teil davon entfernt.
In EP-A-0 351 240 ist ein Laserkathetersystem offenbart, das zum Entfernen eines Objekts aus dem Venensystem geeignet ist. Das distale Ende des Wellenleiters kann einen angeschmelzten kurzen Abschnitt einer Faser mit einem größeren Durchmesser aufweisen, um zu bewirken, daß ein Laserstrahl aufgeweitet wird, wenn er austritt, um eine größere Ablationsfläche bereitzustellen.
Eine Aufgabe der vorliegenden Erfindung besteht daher darin, ein implantiertes Objekt zu entfernen, das durch fibröses Narbengewebe in einem Körper festgehalten wird.
Eine weitere Aufgabe der vorliegenden Erfindung besteht darin, ein implantiertes Objekt, das durch fibröses Narbengewebe in einem Körper festgehalten wird, mit einem Laser zu entfernen.
Gemäß der vorliegenden Erfindung ist ein System vorgesehen, welches aufweist:
einen Katheter mit einem distalen Ende und einem proximalen Ende, wobei der Katheter einen rohrförmigen Abschnitt mit einem zentralen Hohlraum aufweist, wobei das Katheterdistalende ein Schutzband aufweist, welches um eine Außenfläche des länglichen Katheters positioniert ist, wobei das Katheterdistalende einen Schutzring aufweist, der um eine Innenfläche des Katheters positioniert ist,
wenigstens eine Glasfaser, die durch den rohrförmigen Abschnitt gehaltert ist, wobei sich das distale Ende der Glasfaser zwischen dem Schutzband und dem Schutzring erstreckt, und
eine Laserenergiequelle, welche mit der Glasfaser kommuniziert und Laserenergie durch die Glasfaser und das distale Ende der Glasfaser hinaus in eine Gewebeentfernungsregion überträgt, wobei die Laserenergiequelle Laserenergie in einem Wellenlängenbereich von 193 bis 351 Nanometer mit einer Energie von etwa 60 Millijoule pro Quadratmillimeter emittiert, dadurch gekennzeichnet, daß die Laserquelle und die relative Positionierung des Schutzrings, des Schutzbands und der wenigstens einen Glasfaser derart gewählt ist, daß sich die Gewebeentfernungsregion nur innerhalb der Region erstreckt, die radial durch die Innenfläche des Katheters und die Außenfläche des Katheters definiert ist, und daß das distale Ende der Glasfaser proximal bezüglich des Schutzringdistalendes und proximal bezüglich des Schutzbanddistalendes beabstandet ist.
Ein Merkmal der vorliegenden Erfindung besteht darin, einen Laserkatheter zu verwenden, der durch das implantierte Objekt zu einem Ort in der Nähe des fibrösen Narbengewebes geführt wird.
Die Erfindung sieht demgemäß ein Leitungsentnahmesystem vor, bei dem eine Laserenergiequelle zum Trennen eines implantierten Objekts in der Art einer Schrittmacherleitung aus fibrösem Narbengewebe verwendet wird, wodurch ermöglicht wird, daß das implantierte Objekt aus einem Körper entnommen wird. Das Entnahmesystem weist einen Katheter mit einem zentralen Hohlraum auf. Der Hohlraum ist vorzugsweise so bemessen, daß die Schrittmacherleitung in ihn paßt. Der Katheter wird dadurch von der Leitung geführt. Der Katheter weist mindestens eine Glasfaser auf, um Laserenergie über deren distales Ende abzugeben und dadurch die Leitung vom fibrösen Narbengewebe zu trennen. Andere Ausführungsformen, die nicht beansprucht werden, schließen Katheter ein, die Licht parallel sowie nach innen senkrecht zum Katheter und zur Leitung emittieren. Durch diese Katheter kann die Leitung entlang ihrer Länge sowie an ihrem distalen Ende von fibrösem Narbengewebe getrennt werden, wodurch ermöglicht wird, daß die Leitung einfach aus dem Körper entnommen wird.
Bevorzugte Ausführungsformen werden nun lediglich als Beispiel mit Bezug auf die anliegende Zeichnung beschrieben.
In Fig. 1 ist eine im Venensystem angeordnete Leitung dargestellt, deren distale Spitze sich im Herz befindet.
Fig. 2 ist eine Draufsicht eines erfindungsgemäß aufgebauten Systems zur Entnahme implantierter Objekte.
Fig. 3 ist eine Schnittansicht des Katheters des in Fig. 2 dargestellten Systems entlang den Linien 3-3.
Fig. 4 ist eine Schnittansicht des Katheters des in Fig. 2 dargestellten Systems entlang den Linien 4-4.
Fig. 5 ist eine Schnittansicht des Katheters des in Fig. 2 dargestellten Systems entlang den Linien 5-5.
Fig. 6 ist eine Schnittansicht des Katheters des in Fig. 2 dargestellten Systems entlang den Linien 6-6.
Fig. 7 ist eine detaillierte seitliche Draufsicht des distalen Abschnitts des Katheters aus Fig. 2 in der Form, in der er zum Entfernen einer Leitung verwendet werden würde.
Fig. 8 ist eine seitliche Schnittansicht des distalen Abschnitts einer implantierten Leitung, worin die Bildung fibrösen Narbengewebes dargestellt ist.
Fig. 9 ist eine seitliche Schnittansicht des distalen Abschnitts einer implantierten Leitung, worin eine erfindungsgemäße Laserentnahmevorrichtung für ein implantiertes Objekt dargestellt ist, die fibröses Narbengewebe entfernt.
Fig. 10 ist eine seitliche Schnittansicht des distalen Abschnitts einer erfindungsgemäßen Laserentnahmevorrichtung für ein implantiertes Objekt.
Fig. 10A ist eine seitliche Schnittansicht des distalen Abschnitts einer alternativen Ausführungsform einer Laserentnahmevorrichtung für ein implantiertes Objekt. Diese Ausführungsform wird nicht beansprucht.
Fig. 10B ist eine vergrößerte seitliche Schnittansicht des distalen Abschnitts einer alternativen Ausführungsform einer Laserentnahmevorrichtung für ein implantiertes Objekt. Diese Ausführungsform wird nicht beansprucht.
Fig. 11 ist eine seitliche Schnittansicht des distalen Abschnitts einer alternativen Ausführungsform einer Laserentnahmevorrichtung für ein implantiertes Objekt gemäß der vorliegenden Erfindung.
Fig. 12 ist eine seitliche Schnittansicht des distalen Abschnitts einer alternativen Ausführungsform einer Laserentnahmevorrichtung für ein implantiertes Objekt. Diese Ausführungsform wird nicht beansprucht.
Fig. 13 ist eine seitliche Schnittansicht des distalen Abschnitts einer implantierten Leitung, worin die Bildung fibrösen Narbengewebes dargestellt ist, das die Elektrodenspitze von einem direkten Kontakt mit Herzgewebe trennt.
Fig. 14 ist eine seitliche Schnittansicht des distalen Abschnitts einer implantierten Leitung, worin eine alternative Ausführungsform einer Laserentnahmevorrichtung für ein implantiertes Objekt dargestellt ist, die dafür ausgelegt ist, fibröses Narbengewebe zu entfernen. Diese Ausführungsform wird nicht beansprucht.
Fig. 15 ist eine Draufsicht einer alternativen Ausführungsform einer Laserentnahmevorrichtung für ein implantiertes Objekt gemäß der vorliegenden Erfindung.
Fig. 16 ist eine detaillierte Ansicht des distalen Endes einer alternativen Ausführungsform einer Laserentnahmevorrichtung für ein implantiertes Objekt.
Fig. 17 ist eine detaillierte Ansicht des distalen Endes einer alternativen Ausführungsform einer Laserentnahmevorrichtung für ein implantiertes Objekt.
Fig. 18 ist eine detaillierte Schnittansicht einer alternativen Ausführungsform einer Laserentnahmevorrichtung für ein implantiertes Objekt.
Fig. 19 ist eine detaillierte Schnittansicht einer alternativen Ausführungsform einer Laserentnahmevorrichtung für ein implantiertes Objekt.
Fig. 20 ist ein schematisches Blockdiagramm einer alternativen Ausführungsform einer Laserentnahmevorrichtung für ein implantiertes Objekt gemäß der vorliegenden Erfindung, wodurch eine synchronisierte Lasersteuerung für den Herzzyklus bereitgestellt wird.
Fig. 21 ist ein detailliertes schematisches Blockdiagramm eines bei der in Fig. 20 dargestellten Vorrichtung verwendeten Triggergenerators.
Fig. 22 ist ein detailliertes schematisches Blockdiagramm einer bei der in Fig. 20 dargestellten Vorrichtung verwendeten Laseraktivierungsschaltung.
Fig. 23 ist ein detailliertes schematisches Blockdiagramm einer bei der in Fig. 20 dargestellten Vorrichtung verwendeten Lasereinheit.
Fig. 24 zeigt Wellenformen eines EKG-Signals, eines Markierungsimpulses, eines Triggerimpulses und eines Aktivierungsimpulses, die in der in Fig. 20 dargestellten Vorrichtung auftreten.
Fig. 25 zeigt einen berührungsempfindlichen Bildschirm, der bei der in Fig. 20 dargestellten Vorrichtung verwendet werden kann.
Fig. 26 ist ein detailliertes schematisches Diagramm der Triggerimpulsschaltung, der Impulspositionierungsschaltung, der Impulsbreitenschaltung und der Laseraktivierungsschaltung, die in den Fig. 20-23 dargestellt sind.
Fig. 27 ist eine Draufsicht einer alternativen Ausführungsform einer Laserentnahmevorrichtung für ein implantiertes Objekt gemäß der vorliegenden Erfindung, die eine elektrische Feststelleitung aufweist.
Die Darstellungen sind nicht notwendigerweise maßstäblich.
Wie in den Figuren dargestellt ist, weist die vorliegende Erfindung allgemein einen Katheter 1 auf, der zum Entfernen eines implantierten Objekts aus dem Körper eines Patienten konfiguriert ist und der vorzugsweise für das Entfernen einer implantierten Schrittmacherleitung aus dem Venensystem und dem Herz eines Patienten ausgelegt ist. Wie in Fig. 1 ersichtlich ist, verbindet eine typische transvenöse Endokardialleitung 2 einen Schrittmacher 3 über die rechte Schlüsselbeinvene 4 und die obere Hohlvene 5, die ins Herz 10 hinabführt, mit dem Herz 10. Die transvenöse Endokardialleitung 2 ist spezifisch im rechten Ventrikel 12 dargestellt, wenngleich häufig auch Leitungen zum rechten Atrium 11 verwendet werden. Das distale Ende 13 der Leitung 2 weist eine Elektrode 14 zum elektrischen Stimulieren des Herzens 10 und mehrere Zinken 15 zum Befestigen der Leitung 2 innerhalb des Herzens 10 auf. Wie vorstehend erörtert wurde, wird die Leitung 2 während einer chronischen Implantation durch die Bildung fibrösen Narbengewebes 22 entlang ihren Seitenflächen 20 an den Innenflächen 21 des Venensystems und an ihrem distalen Ende 13 am Herz 10 festgehalten. Der Katheter 1 ist dafür ausgelegt, dieses fibröse Narbengewebe 22 von der Leitung 2 zu trennen, und durch ihn verlaufen eine Reihe von Glasfasern 23. Die Glasfasern 23 sind durch einen Koppler 44 an ihrem proximalen Ende 42 mit einer Laserenergiequelle 8 verbunden und dafür eingerichtet, vom distalen Ende 25 des Katheters 1 Laserenergie 64 zu emittieren. Der Katheterkörper 30 weist einen Führungshohlraum 31 auf, der so konfiguriert ist, daß der Katheter 1 über die Leitung 2 eingeführt und dadurch geführt werden kann. Insbesondere erstreckt sich der Führungshohlraum 31 vom distalen Ende 25 des Katheters 1 zum proximalen Ende 17 des Katheterkörpers 30. Der Katheter 1 weist weiterhin ein Mandrinröhrchen 50 auf, um das weitere Führen, Steuern oder Drücken des Katheters 1 durch einen Mandrin (nicht dargestellt) zu ermöglichen. Das distale Ende 25 des Katheters 1 weist vorzugsweise eine ringförmig angeordnete Reihe von Glasfasern 23 auf, die dadurch um den Umfang der Leitung 2 herum eine ringförmige Quelle von Laserenergie bereitstellen, wobei die ringförmige Quelle von Laserenergie eine Gewebeentfernungsregion 123 (in der später beschriebenen Fig. 10B dargestellt) definiert, die sich nur zwischen der Innenfläche des Katheters 1 und der Außenfläche des Katheters 1 erstreckt. Durch diese Anordnung kann der Katheter 1 entlang der Leitung 2 geführt werden, wodurch ermöglicht wird, daß von den Glasfasern 23 emittierte Laserenergie jegliches fibröse Narbengewebe 22 abträgt, das die Leitung 2 innerhalb des Venensystems und des Herzens 10 festhält, ohne daß die Laserenergie 64 auch die Leitung oder die Gefäßwände beschädigen würde.
In Fig. 2 ist der Katheter 1 dargestellt. Wie gezeigt weist der Katheter 1 den Katheterkörper 30, eine gegabelte Abdeckung 40 und ein von dieser ausgehendes Stylet- bzw. Mandrinbein 41 sowie mindestens eine Glasfaser 23 auf. Die verwendete Glasfaser oder die verwendeten Glasfasern 23 sind vorzugsweise von Spectranetics Corporation aus Colorado Springs, Colorado, USA, erhältliche 130 Mikrometer messende Fasern. Die verwendeten speziellen Glasfasern liegen jedoch nicht innerhalb des Schutzumfangs der beanspruchten Erfindung, und es können jegliche Glasfasern verwendet werden, die zum Übertragen von Laserenergie zum Abtragen fibrösen Narbengewebes geeignet sind. Am proximalen Ende 42 der Glasfasern 23 ist der Koppler 44 angeordnet. Der Koppler 44 ermöglicht das Koppeln der Glasfasern 23 mit einer Laserenergiequelle 8. Die Laserenergiequelle 8 ist vorzugsweise ein Xenonchlorid-Excimerlaser in der Art des von Spectranetics Corporation erhältlichen Modells CVX-300, wie vorstehend erörtert wurde. Gemäß der bevorzugten Ausführungsform emittiert die Laserenergiequelle 8 Laserenergie bei Wellenlängen zwischen 193 bis 351 Nanometer, wobei 308 Nanometer bevorzugt sind, mit einer Energie von 60 Millijoule pro Quadratmillimeter bei einer Rate von 30 Impulsen je Sekunde, die in Gruppen mit einer Dauer von 5 Sekunden abgegeben werden, wobei zwischen den jeweiligen Gruppen eine Pause von 15 Sekunden liegt. Der Koppler 44 kann eine beliebige auf dem Fachgebiet bekannte Konfiguration aufweisen. Ein geeigneter Koppler 44 kann auch von Spectranetics Corporation erhalten werden. Die gegabelte Abdeckung 40 wirkt mit einer Einfassung 45 zusammen, um Glasfasern 23 in den Katheterkörper 30 und das Mandrinbein 41 in das Mandrinröhrchen 50 im Katheterkörper 30 einzuführen. Das proximale Ende 48 des Mandrinbeins 41 weist eine Mandrineinführung 51 auf.
Der in den Fig. 3-6 im Querschnitt dargestellte Katheterkörper 30 weist einen Führungshohlraum (bzw. Führungslumen) 31 auf, der über die ganze Länge verläuft und vorzugsweise aus einem biokompatiblen Material, wie Polyurethan, besteht. Innerhalb des Katheterkörpers 30 sind Glasfasern 23 und das Mandrinröhrchen 50 positioniert. Das Mandrinröhrchen 50 ermöglicht das Einführen eines Mandrins durch den Katheterkörper 30 und dabei das Bewegen des Katheters 1 durch das Venensystem. Gemäß einer bevorzugten Ausführungsform kann gemäß der offenbarten Erfindung ein lenkbarer Mandrin verwendet werden, wie beispielsweise der in US-A-5 396 902 von Brennan u. a. mit dem Titel "Steerable Stylet and Manipulative Handle Assembly", eingereicht am 28. Mai 1993, offenbarte lenkbare Mandrin. Weiterhin kann eine Leitungsverlängerung (nicht dargestellt) bereitgestellt werden, um das Ausüben eines Zugs entlang der Leitung durch den Führungshohlraum 31 zu ermöglichen. Insbesondere würde die Leitungsverlängerung an der Leitung 2 angebracht werden und vom distalen Ende 25 des Katheters 1 durch den Führungshohlraum 31 hindurchgeführt werden und am proximalen Ende 17 des Katheterkörpers 30 austreten. Die Verlängerung kann irgendein geeignetes Objekt, wie ein Näh- oder Verkeilungsmandrin sein, das an der Leitung angebracht werden kann und durch den Führungshohlraum 31 geführt wird, um das Ausüben von Zug auf das proximale Ende der Leitung zu ermöglichen.
Wie in den Fig. 5 und 6 dargestellt ist, sind Glasfasern 23 so innerhalb des Katheterkörpers 30 positioniert, daß sie am distalen Ende 25 des Katheters 1 eine ringförmige Anordnung aufweisen. Auf diese Weise werden die Glasfasern 23 so angeordnet, daß sie Laserenergie 64 in einer Gewebeentfernungsregion (in Fig. 10B mit 123 bezeichnet) und damit auf fibröses Narbengewebe 22 emittieren, das die Leitung 2, insbesondere entlang dem Körper 6 der Leitung 2, einkapselt oder das distale Ende 13 der Leitung 2 festhält, wie in den Fig. 7 und 9 dargestellt ist, und es abtragen. Auf diese Weise kann die Leitung 2 befreit werden und aus dem Körper des Patienten entfernt werden, ohne daß die Laserenergie 64 auch die Leitungsisolation oder eine Gefäßwand abträgt.
Gemäß einer bevorzugten Ausführungsform sind die Glasfasern 23 entlang dem Katheterkörper 30 spiralförmig angeordnet, um eine Flexibilität bereitzustellen. Gemäß einer weiteren Ausführungsform können die Glasfasern 23 auch über die ganze Länge des Katheterkörpers 30 ringförmig angeordnet sein. Auf diese Weise können der Gesamtdurchmesser des Katheterkörpers 30 und die Gesamtfähigkeit, den Katheterkörper 30 entlang der Leitung 2 zu drücken, verringert werden. Weiterhin können Glasfasern 23 auch als ein Faserbündel entlang dem ganzen Katheterkörper 30 und in einer ringförmigen Anordnung um das distale Ende 25 getrennt bereitgestellt werden.
Einzelheiten des distalen Endes 25 des Katheters 1 sind in Fig. 10 dargestellt. Wie dargestellt weist das distale Ende 25 des Katheters 1 eine Schutzanordnung 68 auf. Die Schutzanordnung 68 besteht aus einer äußeren Umhüllung 61 und einem inneren Mantel 62. Insbesondere ist das distale Ende 43 jeder Glasfaser 23 zwischen einem Schutzband 53 und einem Schutzring 54 angeordnet. Das Schutzband 53 besteht vorzugsweise aus einer Platiniridiumlegierung und hat vorzugsweise einen äußeren mit 30 bis 60 Grad konisch zulaufenden Bereich 55. Der Schutzring 54 besteht vorzugsweise aus Edelstahl und hat einen inneren mit 30 bis 60 Grad konisch zulaufenden Bereich 60. Die distalen Enden 43 der Glasfasern 23 sind gegenüber dem distalen Ende 46 des Schutzbands 53 und dem distalen Ende 47 des Schutzrings 54 vorzugsweise um 1 Millimeter zurückgezogen, wie am besten in Fig. 10 dargestellt ist. Das Schutzband 53 mißt vorzugsweise 0,175 mm (sieben Tausendstel Zoll (7/1000")), während der Schutzring 54 vorzugsweise 0,075 mm (drei Tausendstel Zoll (3/1000")) mißt. Wie zuvor erörtert wurde, ist die Glasfaser 23 vorzugsweise eine 130 Mikrometer (fünf Tausendstel Zoll (5/1000")) messende Faser. Demgemäß ist die radiale Dicke (entlang einer radialen Linie von der Mitte des Hohlraums 31 gemessen) des Schutzrings 54 kleiner als die radiale Dicke der Glasfaser 23. Wenngleich die radiale Dicke des Schutzrings 54 wie dargestellt kleiner ist als die radiale Dicke der Glasfaser 23, ist es auch möglich, daß der Schutzring 54 die gleiche Dicke wie die Glasfaser 23 aufweist. Die Geometrie und die relativen Abmessungen der Glasfaser 23 und der Schutzanordnung 68 sind wichtig, um die Beeinträchtigung der Leitung 2 durch Licht infolge der Laserenergie 64 zu minimieren. Dies ist wichtig, weil der gewickelte Leiter freigelegt werden könnte und sich möglicherweise abwickeln könnte, wenn die Isolation der Leitung 2 abgetragen wird. Wie zuvor detailliert ausgeführt wurde, ist diese Situation unerwünscht. Durch dieses Merkmal wird weiter das mögliche Aussenden von Nebenprodukten infolge der Beeinträchtigung der Leitung durch Licht und insbesondere von Nebenprodukten infolge der Beeinträchtigung der Leitungsisolation durch Licht in den Blutstrom minimiert. Weiterhin kann durch Schneiden in die Leitungsisolation bewirkt werden, daß ein ausgeschnittenes Stück des Isoliermaterials zurückgefaltet wird und zwischen der Leitung und dem inneren Hohlraum des Katheters eingekeilt wird. Auf diese Weise kann der Katheter entlang der Leitung an einem Ort steckenbleiben. Das Schutzband 53 und der Schutzring 54 bilden, weil sie aus radioopaken Materialien bestehen, auch eine zweckmäßige Markierung der Position des distalen Endes 25 des Katheters 1, wenn ein Röntgenbildschirm verwendet wird. Die äußere Umhüllung 61 und der innere Mantel 62 bestehen vorzugsweise aus einem biokompatiblen Material, wie Polyurethan. Die äußere Umhüllung 61 und der innere Mantel 62 können weiterhin integriert mit dem Katheterkörper 30 ausgebildet sein.
Fig. 10B ist eine vergrößerte seitliche Schnittansicht des distalen Abschnitts einer alternativen Ausführungsform einer Laserentnahmevorrichtung für ein implantiertes Objekt, die jedoch nicht beansprucht ist. Eine solche alternative Ausführungsform wird in einem in Fig. 1 dargestellten System verwendet. Wie dargestellt weist das distale Ende 25 des Katheters 1 eine Schutzanordnung 68 auf. Die Schutzanordnung 68 besteht aus der äußeren Umhüllung 61 und dem inneren Mantel 62. Insbesondere ist das distale Ende 43 jeder Glasfaser 23 zwischen dem Schutzband 53 und dem Schutzring 54 angeordnet. Wie zuvor erörtert wurde, besteht das Schutzband 53 vorzugsweise aus einer Platiniridiumlegierung und weist vorzugsweise einen äußeren mit 30 bis 60 Grad konisch zulaufenden Bereich 55 auf. Der Schutzring 54 besteht vorzugsweise aus Edelstahl und weist einen inneren mit 30 bis 60 Grad konisch zulaufenden Bereich 60 auf. Die distalen Enden 43 der Glasfasern 23 sind gegenüber dem distalen Ende der Schutzanordnung (nicht dargestellt) zurückgezogen (nicht dargestellt). Insbesondere sind die genaue Beziehung der distalen Enden 43 der Glasfasern 23 sowie die relativen Dicken des Schutzbands 53, des Schutzrings 54 und der Glasfaser 23 sowie die Wellenlänge und die Leistung der verwendeten Laserenergie so koordiniert, daß die Laserenergie eine Gewebeentfernungsregion 123 definiert.
Es ist ersichtlich, daß sich die Gewebeentfernungsregion 123 bei richtiger Wahl der Beziehung der distalen Enden 43 der Glasfasern 23 sowie der relativen Dicken des Schutzbands 53, des Schutzrings 54 und der Glasfaser 23 sowie der Wellenlänge und der Leistung des Lasers 8 vollständig innerhalb der von der Außenfläche 161 und der Innenfläche 131 des Katheters 1 begrenzten Region erstreckt, wenn sich der Katheter innerhalb der Fluide des Venensystems befindet. Dementsprechend wird bei dieser Konfiguration des erfindungsgemäßen Entnahmesystems nur das die Leitung 2 umgebende Gewebe (hier in Durchsicht dargestellt) entfernt, und es wird nicht in die Leitung 2 eingeschnitten. Wie vorhergehend erörtert wurde, sind die Geometrie und die relativen Abmessungen und Spezifikationen der Glasfaser 23, der Schutzanordnung 68 und des Lasers 8 wichtig, um die Beeinträchtigung der Leitung 2 durch Licht infolge der Laserenergie 64 zu minimieren. Wie vorhergehend erörtert wurde, ist dies wichtig, weil der gewickelte Leiter freigelegt werden könnte und sich möglicherweise abwickeln könnte, wenn die Isolation der Leitung 2 abgetragen wird, und weil möglicherweise schädliche Nebenprodukte von der Beeinträchtigung der Leitung durch Licht in den Blutstrom ausgesendet werden könnten und möglicherweise in die Leitungsisolation geschnitten werden könnte, wodurch bewirkt werden könnte, daß ein ausgeschnittenes Stück des Isoliermaterials zurückgefaltet wird und zwischen der Leitung und dem inneren Hohlraum des Katheters eingekeilt wird. Weiterhin ermöglicht die Gewebeentfernungsregion 123, daß der Katheter 1 entlang der Leitung 2 bewegt wird, ohne steckenzubleiben oder durch das Vorhandensein fibrotischen Gewebes innerhalb des Katheterhohlraums blockiert zu werden.
Das Schutzband 53 und der Schutzring 54 bestehen aus radioopaken Materialien. Die äußere Umhüllung 61 und der innere Mantel 62 bestehen vorzugsweise aus einem biokompatiblen Material, wie Polyurethan. Die äußere Umhüllung 61 und der innere Mantel 62 können weiterhin integriert mit dem Katheterkörper 30 ausgebildet sein.
Eine weitere Ausführungsform eines distalen Endes 25 des Katheters 1 ist in Fig. 11 dargestellt. Diese Ausführungsform gleicht abgesehen von dem entgegengesetzt konisch zulaufenden Bereich 55 am distalen Ende 46 des Schutzbands 53 und von dem entgegengesetzt konisch zulaufenden Bereich 60 am distalen Ende 47 des Schutzrings 54 im wesentlichen derjenigen aus Fig. 10. Es wird angenommen, daß bei einer solchen Konfiguration die entgegengesetzt konisch zulaufenden Bereiche 55, 60 so wirken, daß sie dann, wenn der Katheter 1 fibröses Narbengewebe oder eine Kanalnarbe entlang dem Hauptteil 6 der Leitung 2 berührt, dieses Gewebe zum distalen Ende 43 der Glasfasern 23 lenken oder vor sich herschieben, wobei es durch die Laserenergie 64 abgetragen wird.
Eine weitere Ausführungsform eines distalen Endes 25 des Katheters 1 ist in Fig. 12 dargestellt. Diese Ausführungsform gleicht abgesehen von einer entlang dem distalen Ende 43 der Glasfasern 23 angefasten Fläche 63 im wesentlichen derjenigen aus Fig. 10. Durch die angefaste Fläche 63 wird Laserenergie 64 von den Glasfasern 23 in einer anderen Richtung als parallel zum distalen Ende 25 des Katheters 1 emittiert. Wie ersichtlich ist, bewirkt die in Fig. 11 dargestellte angefaste Fläche 63, daß durch Pfeile 64 dargestellte Laserenergie zur Mitte des Führungshohlraums 31 des Katheters 1 hin emittiert wird. Diese Lichtemission ist besonders nützlich, um das distale Ende 13 der Leitung 2 zu befreien, das durch fibröses Narbengewebe 22 festgehalten wird, wie in den Fig. 13 und 14 dargestellt ist.
Wie in Fig. 13 dargestellt ist, wird die Leitung 2 fern vom Herzgewebe 26 durch fibröses Narbengewebe 22 festgehalten. Durch einen Katheter 1, der entlang dem distalen Ende 43 der Glasfasern 23 eine angefaste Fläche 63 aufweist, wie in Fig. 14 dargestellt ist, kann fibröses Narbengewebe 22 in der Nähe des distalen Endes 13 der Leitung 2 und insbesondere entlang der Stirnfläche der Elektrode 14 abgetragen werden, wodurch die Leitung 2 vollkommen befreit wird.
Eine weitere Ausführungsform des Katheters 1 ist in Fig. 15 dargestellt. Wie ersichtlich ist, ähnelt diese Ausführungsform im wesentlichen der in Fig. 2 dargestellten, wobei sie jedoch keine Mandrineinführung 51, kein Mandrinbein 41 und kein Mandrinröhrchen 50 aufweist.
Weitere nicht beanspruchte Ausführungsformen des Katheters 1 sind in den Fig. 16 und 17 dargestellt. Die in Fig. 16 dargestellte Ausführungsform ähnelt im wesentlichen den zuvor beschriebenen, wobei jedoch nur eine einzige Glasfaser 23 und ein distales Ende 25 mit einem asymmetrischen Querschnitt verwendet werden. Die in Fig. 17 dargestellte Ausführungsform ähnelt der in Fig. 16 dargestellten, wobei die Glasfaser 23 jedoch an ihrem distalen Ende gekrümmt ist, wie am besten in Fig. 19 ersichtlich ist. Weil bei diesen Ausführungsformen nur eine einzige Glasfaser verwendet wird, ermöglichen sie ein genaues und gesteuertes Abtragen des die Leitung 2 festhaltenden fibrösen Narbengewebes 22, was insbesondere in Verbindung mit einem sich im Mandrinröhrchen 50 befindenden Mandrin der Fall ist, der zum Drehen des Katheters 1 um die Leitung 2 verwendet wird. Es können weiterhin Mittel zum Manipulieren der Glasfaser 23 bereitgestellt werden, wie sie beispielsweise in US-A-5 203 779 und US-A-5 041 108 offenbart sind.
Jede der vorstehend erörterten Ausführungsformen kann weiterhin eine Reihe von Zentriervorsprüngen 58 innerhalb des Hohlraums des Katheters 1, vorzugsweise in der Nähe des distalen Endes, aufweisen. Diese Zentriervorsprünge 58 sind am besten in Fig. 18 ersichtlich. Die Vorsprünge 58 helfen dabei, ein unbeabsichtigtes Verdampfen des Leitungskörpers 6 durch die emittierte Laserenergie 64 zu verhindern. Es können auch andere Vorrichtungen, wie eine Reihe in Längsrichtung mit dem Katheter 1 ausgerichteter Blattfedern, verwendet werden.
Die Arbeitsweise des Katheters 1 beim Entnehmen eines implantierten Objekts und insbesondere einer Leitung 2 ist folgendermaßen. Das proximale Ende der Leitung 2 wird chirurgisch freigelegt, so daß der Katheter 1 darüber eingeführt werden kann. Als nächstes wird das proximale Ende der Leitung 2 in den Führungshohlraum 31 eingeführt. Falls erforderlich kann dies durch Entfernen der Verbindungsstiftanordnung 38 vom proximalen Ende der Leitung 2, durch Befestigen einer Verlängerung, die sich durch den ganzen Führungshohlraum 31 zur Leitung 2 erstreckt, wie oben erörtert wurde, und durch Ziehen entlang der Verlängerung, wodurch die Leitung 2 in den Führungshohlraum 31 eingeführt wird, erreicht werden. Weiterhin kann abgesehen vom Befestigen einer Verlängerung auch ein Verriegelungsmandrin in den mittleren Hohlraum der Leitung 2 eingeführt werden, um ein Ziehen zum distalen Ende der Leitung zu ermöglichen. Hierdurch wird die Leitung wirksam unterstützt und verhindert, daß eine übermäßige Kraft entlang dem Leitungskörper und damit entlang der Isolation das Abwickeln der Leitung bewirkt.
Sobald der Katheter 1 so positioniert wurde, daß sich die Leitung 2 durch den Führungshohlraum 31 erstreckt, wird der Katheter 1 bewegt, bis das distale Ende 25 des Katheters 1 in der Nähe des fibrösen Narbengewebes 22 liegt. Wie in Fig. 7 dargestellt ist, wird Laserenergie 64 von einem Laser (nicht dargestellt) über Glasfasern 23 auf fibröses Narbengewebe 22 übertragen, das sich innerhalb der Gewebeentfernungsregion 123 (in Fig. 10B dargestellt) befindet, wodurch das fibröse Narbengewebe 22 abgetragen wird und die Leitung 2 im Bereich in der Nähe des distalen Endes 25 des Katheters 1 freigelegt wird. Der Katheter 1 wird umpositioniert, bis sich das distale Ende 25 des Katheters 1 wieder in der Nähe des fibrösen Narbengewebes 22 befindet. Die Übertragung von Laserenergie 64 auf das fibröse Narbengewebe 22 entlang der gesamten Leitung 2 wird wiederholt, bis die Leitung 2 nicht mehr durch fibröses Narbengewebe 22 entlang ihrer Seitenfläche 20 festgehalten wird. Wie in Fig. 9 ersichtlich ist, trägt die Laserenergie 64 abgesehen davon, daß sie das fibröse Narbengewebe 22 abträgt, auch Zinken 15 ab und durchschneidet diese, was insbesondere dann der Fall ist, wenn die Zinken 15 aus gewöhnlichen Leitungsmaterialien, wie Silikon oder Polyurethan, bestehen.
Sobald die Seitenfläche 20 der Leitung 2 vom fibrösen Narbengewebe 22 befreit wurde, hält nur fibröses Narbengewebe in der Nähe des distalen Endes 13 der Leitung 2 an der distalen Stirnfläche der Elektrode 14 die Leitung, wie in Fig. 9 dargestellt ist. An diesem Punkt kann ein Zug entweder auf das proximale Ende der Leitung 2 oder auf einen Punkt in der Nähe des distalen Endes der Leitung 2 ausgeübt werden, beispielsweise durch einen Gegenzug-Mandrin, wie in US-A-5 207 683, US-A-5 013 310, US-A-4 988 347 und US-A-4 943 289 von Goode u. a. erörtert ist, um die Leitung 2 aus dem fibrösen Narbengewebe 22 herauszuziehen und dadurch das Entfernen der Leitung 2 zu bewirken. Es kann auch eine Hülle verwendet werden, wie sie in US-A-5 O11 482 von Goode u. a. offenbart ist, um die Leitung 2 während des Ziehens zu überlagern und einen Gegenzug an einer Stelle in der Nähe der Elektrode auszuüben, um die Zugkraft auf einen Bereich innerhalb der Hülle zu beschränken.
Weiterhin kann der in Fig. 12 dargestellte Katheter 1, der nach innen weisende Laserenergie 64 aufweist, auch zum vollständigen Freilegen des distalen Endes 13 der Leitung 2 verwendet werden. Insbesondere ist diese Ausführungsform entlang der Leitung 2 positioniert, wie in Fig. 14 dargestellt ist, so daß durch angefaste Flächen 63 der Glasfasern 23 emittierte Laserenergie 64 die Leitung 2 wie dargestellt trennt.
Gemäß einer in den Fig. 20-27 dargestellten alternativen Ausführungsform der vorliegenden Erfindung wird der zusammen mit dem Katheter verwendete Laser synchron mit dem Herz 10 gesteuert. Wie vorstehend erörtert wurde, bietet die Synchronisation des Lasers mit dem Herzzyklus mehrere Vorteile.
Erstens kann ein das Herzgewebe treffender Laserimpuls, wenn er zu einer kritischen Zeit während des Herzzyklus, beispielsweise während der T-Zacke des EKG, auftritt, bewirken, daß das Herz fibrilliert, und ein Herzversagen hervorrufen. Die Synchronisation ermöglicht es, daß die Emission von Laserenergie in der Nähe des Herzgewebes gesteuert wird, um zu vermeiden, daß das Herz zu einer kritischen Zeit im Herzzyklus getroffen wird, und um insbesondere zu vermeiden, daß der Laser zu einer Zeit mit Energie versorgt wird, während der sich das Herzgewebe zum Laser hin zusammenziehen kann, wodurch vermieden werden kann, daß die Laserenergie unbeabsichtigt das Herzgewebe trifft. Diese Steuerung ist während der Zeit des Entfernens am wünschenswertesten, wenn sich das distale Ende des Katheters in der Nähe des Herzgewebes befindet.
Zweitens kann die konstante Bewegung des Herzens Schwierigkeiten beim zuverlässigen Positionieren eines Laserstrahls hervorrufen. Die Synchronisation ermöglicht das Emittieren von Laserenergie nur während der Zeiten des Herzzyklus, während der die durch Kontraktionen bewirkte Bewegung nicht zu Problemen führt.
Drittens wurde herausgefunden, daß die Laserabtragung am wirkungsvollsten ist, wenn das abzutragende Gewebe unmittelbar an der Spitze der Glasfasern positioniert ist. Dementsprechend fördert eine Längskraft zwischen der Katheterspitze und dem fibrotischen Gewebe eine schnelle und wirksame Gewebeabtragung. Die Synchronisation ermöglicht dementsprechend auch, daß die Emission von Laserenergie zeitlich mit den Herzkontraktionen abgestimmt wird, so daß sie zu den wünschenswertesten Zeiten auftritt. Diese Synchronisation wäre während der Entfernungszeit am wünschenswertesten, wenn sich das distale Ende des Katheters nicht in der Nähe des Herzgewebes befindet, sondern während die Herzkontraktionen dazu neigen, das fibrotische Gewebe zum Katheter 1 hin zu drängen.
In den Fig. 20-27 ist eine Vorrichtung dargestellt, die eine synchrone Steuerung des Lasers mit dem Herz 10 ermöglicht. Ein Überblick über eine solche Vorrichtung ist in Fig. 20 dargestellt, und es ist ersichtlich, daß sie im wesentlichen eine Komponente 212 zum Feststellen des Herzzyklus, eine Komponente 218 zum Erzeugen eines Triggerimpulses für den Laser ansprechend auf den festgestellten Herzzyklus, eine Komponente 232 zum Positionieren der Anstiegsflanke des Triggerimpulses auf eine festgelegte Zeit innerhalb des Herzzyklus, eine Komponente 234 zum Definieren der Breite des Triggerimpulses, so daß er während des Herzzyklus auftritt, und eine Komponente 222 zum Steuern des Aktivierens des Lasers ansprechend auf den Triggerimpuls für einen der definierten Breite entsprechenden Zeitraum aufweist.
Insbesondere ist eine Elektrokardiogrammeinheit (EKG- Einheit) 212 elektrisch mit dem Herz 10 eines Patienten verbunden, so daß sie den Herzzyklus feststellt und ein EKG-Signal 216 bereitstellt. Die EKG-Einheit 212 kann in einer bekannten Weise mit dem Herz verbunden werden, um Herzsignale festzustellen, wobei dies oberflächenmontierte Elektroden sowie interne Elektroden oder intrakavitäre Elektroden einschließt. Weiterhin kann die Feststellverbindung integriert in den Katheter 1 aufgenommen sein, beispielsweise durch Bereitstellen einer elektrischen Leitung mit dem Katheter 1, insbesondere an der Spitze des Katheters 1. Wie besonders in Fig. 27 ersichtlich ist, weist der Katheter 1 eine integriert damit ausgebildete Feststelleitung 390 auf. Die Leitung 390 weist an ihrem distalen Ende eine Elektrode 391 auf. Die Elektrode kann entweder unipolar aufgebaut sein, wobei in diesem Fall ein Oberflächenkontakt verwendet wird, oder sie kann bipolar aufgebaut sein. Wie ersichtlich ist, erstreckt sich die Leitung 390 durch den Katheter 1 und tritt jenseits der Abdeckung 40 aus. Die Leitung 390 kann dann mit der EKG-Einheit 212 verbunden werden und festgestellte Signale 216 zu dieser übertragen.
Das Signal 216 wird zu einem Triggergenerator 218 übermittelt. Der Triggergenerator 218 sendet einer Laseraktivierungsschaltung 222 einen Triggerimpuls 220. Die Laseraktivierungsschaltung 222 versorgt eine Lasereinheit 224 mit Energie.
Die Position des Triggerimpulses 220 im Herzschlagzyklus des EKG-Signals 216 wird durch eine Impulspositionierungsschaltung 232 festgelegt. Die Breite des Impulses 220 und seine Dauer während des Herzschlagzyklus werden durch eine Impulsbreitenschaltung 234 festgelegt. Der Triggergenerator 218 sowie die Impulspositionierungsschaltung 232 und die Impulsbreitenschaltung 234 können als eine zusätzliche Platine in einen PC oder einen Mikroprozessor 236 aufgenommen werden, wobei das System in diesem Fall durch die Computertastatur und geeignete Software gesteuert werden kann. Der PC 236 und die EKG-Einheit 212 können getrennte Bildschirme aufweisen, oder sie können einen einzigen Bildschirm 238 aufweisen, der sowohl das EKG als auch Informationen über den Triggerimpuls 220 anzeigt.
Der Triggergenerator 218 kann eine Markierungsimpulsschaltung 250, die einen Markierungsimpuls 252 bereitstellt, und eine Triggerimpulsschaltung 254, die auf den Markierungsimpuls 252 anspricht, um einen Triggerimpuls 220 zu erzeugen, aufweisen. Alternativ ist die Markierungsimpulsschaltung 250 in manchen Fällen im EKG selbst enthalten.
Dies kann anhand Fig. 24 besser verstanden werden, wo das EKG-Signal 216 als aus einer Reihe von Herzschlagzyklen 256a, 256b, 256c bestehend angesehen werden kann, von denen jeder die Wellenformen Q, R, S und T enthält. Dort, wo die Wellenform R die vorgewählte Schwelle 258 kreuzt, werden Markierungsimpulse 252a, 252b, 252c erzeugt. Triggerimpulse 220a, 220b, 220c werden dann von der Triggerimpulsschaltung 254 erzeugt. Die Position der Anstiegsflanke 260 bzw. die Gesamtbreite 262 jedes Triggerimpulses 220 ist durch die Impulspositionierungsschaltung 232 bzw. die Impulsbreitenschaltung 234 bestimmt. Ansprechend auf den Triggerimpuls 220 wird ein in Fig. 24 mit 264a, 264b und 264c angegebener Aktivierungsimpuls 264 erzeugt, um den Laser 224 mit Energie zu versorgen.
In Fig. 22 ist dargestellt, daß die Laseraktivierungsschaltung 222 ein Gatter 270 aufweist, das im allgemeinen die Übertragung des Triggerimpulses 220 zur Laserleistungsversorgung 272 in der Lasereinheit 224 unterbindet. Die Unterbindungswirkung des Gatters 270 kann überwunden werden, wenn der Bediener einen Schalter 274 betätigt. Der Triggerimpuls 220 ist jedoch weiterhin durch eine Scharfmachungsschaltung 276 unterbunden, deren Unterbindungswirkung wiederum durch die Betätigung eines Scharfmachungsschalters 278 überwunden werden kann. Diese Doppelsperre für die Abgabe des Triggerimpulses 220 an die Laserleistungsversorgung 272 gewährleistet, daß das Aktivieren des Lasers wirklich gewünscht ist und nicht unbeabsichtigt erfolgt. Demgemäß muß der Bediener das System zuerst durch Betätigen des Scharfmachungsschalters 278 zum Freigeben der Scharfmachungsschaltung 276 scharf machen. Er kann dann und nur dann durch Betätigen des Schalters 274 den nächsten auftretenden Triggerimpuls 220 über das Gatter 270 zur Laserleistungsversorgung 272 durchlassen.
Wenngleich die Lasereinheit 224 nicht in Einzelheiten dargestellt ist, ist zu verstehen, daß sie, wie am besten in Fig. 23 ersichtlich ist, eine Laserleistungsversorgung und einen Laser aufweist, um einen durch den Katheter 1 laufenden gepulsten Laserstrahl zu erzeugen und dadurch ein implantiertes Objekt zu entfernen. Die Ausgabe des Lasers 280 wird durch die Glasfaser 23 zum Katheter 1 übertragen.
Der in Fig. 25 dargestellte Bildschirm 238 kann das EKG- Signal 216 und auch die Verzögerung 284, die durch die Impulspositionierungsschaltung 232 aus Fig. 20 erzeugt wurde, anzeigen, wobei die Verzögerung in Fig. 25 als eine Millisekunde angegeben ist. Der Bildschirm 238 kann auch eine von der Impulsbreitenschaltung 234 aus Fig. 20 gewählte Impulsbreite 286 aufweisen, die hier wie dargestellt 50 Millisekunden beträgt. Der Bildschirm 238 kann weiterhin einen Verzögerungswählschalter 288 aufweisen, der, wenn er gedrückt wird, das Erhöhen oder Verringern der Verzögerungszeit durch einfaches Berühren des Aufwärtspfeils 290 oder des Abwärtspfeils 292 auf dem Anzeigeschirm ermöglicht. Ein Impulsbreiten-Berührungsschalter 294 kann ebenso verwendet werden, um die Impulsbreitendauer einzustellen.
Eine detaillierte schematische Darstellung einer zur Verwendung bei der vorliegenden Erfindung geeigneten Triggerimpulsschaltung 254 ist in Fig. 26 angegeben. Die Triggerimpulsbreitenschaltung 254 kann eine Anti-Falsch- Triggerimpulsschaltung 300 aufweisen, um ein falsches Aktivieren oder zweites Aktivieren des Systems zu verhindern, wenn eine Aktivierungssequenz bereits abläuft. Weiterhin sind in der Triggerimpulsschaltung 254 ein Verzögerungszeitgeber 302 und ein Impulsbreitenzeitgeber 304 enthalten. Wenn der Markierungsimpuls 252 auf einer Leitung 306 durch die Anti-Falsch-Triggerimpulsschaltung 300 laufen darf, wird der Markierungsimpuls 252 auf einer Leitung 308 in den Verzögerungszeitgeber 302 eingegeben. Durch die Verbindung des Markierungsimpulses 252 mit der Eingabe auf der Leitung 310 vom 10-kHz-Taktgeber 312 wird der Verzögerungszeitgeber 302 veranlaßt, die Position der Anstiegsflanke des Triggerimpulses 220 festzulegen. Das Auftreten des Markierungsimpulses 252 auf der Leitung 308 wird auch als ein Freigabesignal auf einer Leitung 314 zum Vorsetz- Impulsbreitenzeitgeber 304 übertragen. Wenn die Position der Anstiegsflanke des Triggerimpulses 220 durch den Verzögerungszeitgeber 302 festgelegt worden ist, wird auf einer Leitung 316 ein Signal zum UND-Gatter 318 übertragen, das in Verbindung mit einem Signal vom Taktgeber 312 das Ausdehnen des Triggerimpulses 220 zu einer vorgegebenen Breite im Impulsbreitenzeitgeber 304 bewirkt. Die spezifische Positionierung der Anstiegsflanke des Triggerimpulses durch den Verzögerungszeitgeber 302 wird durch die Impulspositionierungsschaltung 232 gesteuert, die typischerweise ein Zeitverzögerungsdaten-Latch ist, das über den Datenbus 320 vom Computer gesteuert wird. In ähnlicher Weise wird die Dauer des vom Impulsbreitenzeitgeber 304 erzeugten Impulses durch die Impulsbreitenschaltung 234, typischerweise eine Impulsbreiten-Zeitdatenbreitenschaltung 234, typischerweise ein Impulsbreiten-Zeitdaten-Latch, gesteuert, wobei die Steuerung über den Bus 322 vom Mikroprozessor oder PC vorgenommen wird. Der Triggerimpuls 220 wird dann über die Leitung 324 zum Gatter 270 übertragen, das einfach ein UND- Gatter 326 aufweisen kann.
Die Scharfmachungsschaltung 276 weist einen Flipflop 328, einen Inverter 330 und ein ODER-Gatter 332 auf. Wenn der Scharfmachungsschalter 278 betätigt wird, setzt das Signal für den Inverter 330 den Flipflop 328 zurück, so daß es nun auf der Leitung 334 eine richtige Ausgabe vom Flipflop 328 in das ODER-Gatter 332 sowie auf einer Leitung 336 die richtige Eingabe vom Scharfmachungsschalter 278 in das ODER-Gatter 332 gibt. Wenn der Triggerimpuls demgemäß als nächstes auf der Leitung 324 ankommt, wird der Impuls, falls der Bediener den Schalter 274 betätigt, durch das UND-Gatter 326 und das ODER-Gatter 332 hindurchgelassen, so daß der Triggerimpuls auf einer Leitung 340 zur Laserleistungsversorgung 272 durchgelassen wird. Wenn der vom ODER- Gatter 332 durchgelassene Triggerimpuls endet, ist die Takteingabe in den Flipflop 328 nicht mehr freigegeben, und die Ausgabe auf der Leitung 334 endet, so daß das ODER- Gatter 332 nicht mehr in die Lage versetzt ist, nachfolgende Triggerimpulse zur Leitung 340 und zur Laserleistungsversorgung 273 durchzulassen.
Die Anti-Falsch-Triggerimpulsschaltung 300 verwendet einen Flipflop 350, zwei Inverter 352 und 354 und zwei ODER- Gatter 356 und 358. Wenn ein Triggerimpuls auf der Leitung 324 vom Impulsbreitenzeitgeber 304 zugeführt wird, wird er auch gleichzeitig auf eine Leitung 360 gegeben, die an den Inverter 354 und das ODER-Gatter 356 angeschlossen ist. Am Ende des Triggerimpulses tritt auf der Leitung 360 der richtige Pegel zum Freigeben des ODER-Gatters 356 und zum Rücksetzen des Flipflops 350 durch den Inverter 354 und das ODER-Gatter 358 auf. Wenn der Flipflop 350 zurückgesetzt wird, überträgt er auf einer Leitung 362 eine zweite Freigabeeingabe zum ODER-Gatter 356. Wenn demgemäß als nächstes ein Markierungsimpuls 252 auf die Leitung 306 gegeben und vom Inverter 352 zum ODER-Gatter 356 geleitet wird, wird er zur Leitung 308 und damit zum Verzögerungszeitgeber 302 geleitet. Der auf der Leitung 308 auftretende Markierungsimpuls 252 taktet auch den Flipflop 350, so daß auf der Leitung 362 nicht mehr das richtige Signal vorhanden ist und das UND-Gatter 356 gesperrt wird. Bis ein Rücksetzen von der Software auf einer Leitung 366 auftritt oder das Ende des Triggerimpulspegels auf der Leitung 360 auftritt, wird kein weiterer Markierungsimpuls mehr durchgelassen.
Wenngleich die Ausführungsformen der vorliegenden Erfindung anhand einer speziellen Anwendung auf eine Laserentnahmevorrichtung für eine Kardialleitung beschrieben wurden, sei bemerkt, daß die Erfindung auch auf das Entfernen anderer implantierbarer Objekte angewendet werden kann, wobei diese anderen implantierten Objekte Stents einschließen, jedoch nicht auf diese beschränkt sind. Wenngleich die Erfindung weiterhin detailliert unter besonderer Bezugnahme auf eine bevorzugte Ausführungsform und alternative Ausführungsformen von dieser beschrieben wurde, sei bemerkt, daß innerhalb des Schutzumfangs der folgenden Ansprüche Abänderungen und Modifikationen vorgenommen werden können.

Claims

1. System zur Entfernung eines Objektes aus dem Venensystem mit:

einem Katheter (1) mit einem distalen Ende (25) und einem proximalen Ende (17), wobei der Katheter einen rohrförmigen Abschnitt mit einem zentralen Lumen (31) bzw. Hohlraum aufweist, wobei das Katheterdistalende (25) ein Schutzband (53) aufweist, welches um eine Außenfläche des länglichen Katheters (1) positioniert ist, wobei das Katheterdistalende (25) einen Schutzring (54) aufweist, der um eine Innenfläche des Katheters positioniert ist,

wenigstens einer Glasfaser bzw. optischen Faser (23), die durch den rohrförmigen Abschnitt gehaltert ist, wobei das Glasfaserdistalende (43) sich zwischen dem Schutzband (53) und dem Schutzring (54) erstreckt; und

einer Laserenergiequelle (8), welche mit der Glasfaser (23) kommuniziert und Laserenergie durch die Glasfaser und über das Glasfaserdistalende (43) hinaus in eine Gewebeentfernungsregion (123) überträgt, wobei die Laserenergiequelle (8) Laserenergie in einem Wellenlängenbereich von 193 bis 351 Nanometer mit einer Energie von etwa 60 Millijoule pro Quadratmillimeter emittiert;

dadurch gekennzeichnet,

daß die Laserquelle und die relative Positionierung des Schutzringes (54), des Schutzbandes (53) und der wenigstens einen Glasfaser (23) derart gewählt sind, daß die Gewebeentfernungsregion (123) sich nur innerhalb der Region erstreckt, die radial durch die Innenfläche (131) des Katheters (1) und die Außenfläche (161) des Katheters (1) definiert ist; und daß das Glasfaserdistalende (43) proximal bezüglich des Schutzringdistalendes (47) und proximal bezüglich des Schutzbanddistalendes (46) beabstandet ist.

2. System nach Anspruch 1, ferner mit einer Mandrinöffnung (50) in dem Katheter, um das Zusammenpassen des Katheters mit einem Mandrin zu gestatten.

3. System nach einem der vorstehenden Ansprüche, bei welchem ferner das distale Ende (25) des Katheters radioopak ausgebildet ist.

4. System nach einem der vorstehenden Ansprüche, bei welchem der Katheter ferner Mittel (212) zur Feststellung von Herzsignalen aufweist.

5. System nach Anspruch 4, bei welchem die Mittel (212) zum Feststellen von Herzsignalen Mittel zur Bereitstellung einer elektrischen Verbindung mit dem Herzen (10) aufweisen.

6. System nach einem der vorstehenden Ansprüche, ferner mit Mitteln (212) zum Feststellen von Herzsignalen und Mitteln zum Synchronisieren der Übertragung der Laserenergie bezüglich der festgestellten Herzsignale.

7. System nach Anspruch 6, bei welchem die Mittel zur Synchronisierung der Übertragung der Laserenergie bezüglich der festgestellten Herzsignale ferner Mittel (218) zur Generierung eines Triggerpulses für den Laser ansprechend auf die festgestellten Herzsignale aufweisen.

8. System nach Anspruch 6, bei welchem die Mittel zur Synchronisierung der Übertragung der Laserenergie bezüglich der festgestellten Herzsignale ferner Mittel (232) zur Positionierung der Anstiegskante bzw. -flanke des Triggerpulses an einem bestimmten Zeitpunkt, Mittel (234) zur Definierung der Breite des Triggerpulses, und Mittel (222) zur Steuerung bzw. Regelung des Feuerns des Lasers ansprechend auf den Triggerpuls und für die definierte Breite aufweisen.

9. System nach einem der vorstehenden Ansprüche, bei welchem das Schutzringdistalende (47) einen konisch zulaufenden Bereich aufweist bzw. konisch zulaufend ausgebildet ist.

10. System nach einem der vorstehenden Ansprüche, bei welchem das Schutzbanddistalende (46) einen konisch zulaufenden Bereich aufweist bzw. konisch zulaufend ausgebildet ist.

11. System nach einem der vorstehenden Ansprüche, bei welchem die Glasfaser (23) eine radiale Dicke aufweist, und der Schutzring (54) eine radiale Dicke aufweist, welche gleich groß wie oder kleiner als die radiale Dicke der Glasfaser (23) ist.

12. System nach einem der vorstehenden Ansprüche, bei welchem die Laserenergie über den Bereich des Glasfaserdistalendes (43) hinaus in die Gewebeentfernungsregion (123) innerhalb von Fluiden bzw. in Fluide des venösen Systems übertragen wird.