DE60029203T2

DE60029203T2 - Chirurgische Hochdruck-Flüssigkeitsstrahlgerät für die transmyokardiale Revaskularisation

Info

Publication number: DE60029203T2
Application number: DE60029203T
Authority: DE
Inventors: Bertrand Gonon
Original assignee: Eschmann Holdings Ltd
Current assignee: Eschmann Holdings Ltd
Priority date: 1999-03-22
Filing date: 2000-03-22
Publication date: 2007-06-14
Anticipated expiration: 2020-03-23
Also published as: EP1164947B1; ATE332104T1; EP1164947A1; AU3438200A; DE60029203D1; JP4146616B2; JP2002538930A; WO2000056233A1; ES2267507T3

Description

Die vorliegende Erfindung betrifft ein chirurgisches Hochdruck-Flüssigkeitsstrahlgerät, das insbesondere über ein Handstück verfügt. Dieses chirurgische Gerät wird speziell für Eingriffe verwendet werden, die unter dem Namen transmyokardiale Revaskularisation bekannt sind.
Das Myokard ist ein Herzmuskel, der durch sein Zusammenziehen und Erschlaffen ein fortlaufendes Pumpen des Bluts und dessen Transport, über das Gefäßsystem, in den gesamten Körper bewirkt. Um diese grundlegenden Arbeitsvorgänge fehlerfrei durchzuführen, muss das Myokard ausreichend mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt werden. Die Anreicherungen für den Muskel werden durch den Blutzustrom garantiert, der im Netz der Koronararterien fließt, die den Herzmuskel versorgen.
Mit zunehmendem Alter und einer fettreichen Ernährung lagert sich mit der Zeit eine Lipidschicht an den Innenwänden dieser Koronararterien ab. Diese Ablagerung verstopft letztlich teilweise eine oder mehrere dieser Arterien, was die Irrigation eines Teils des Herzmuskels einschränkt. Wird diese Einschränkung zu stark oder bei einer Verstopfung, bewirkt dieses Ereignis einen oft tödlichen Herzinfarkt oder zumindest ernsthafte gesundheitliche Probleme und eine deutliche Verminderung der Lebensqualität. Kardiovaskuläre Erkrankungen sind die häufigste Todesursache in den Industrieländern. Daher hat sich die medizinische Forschung dieser Problematik eingehend zugewandt.
Zusätzlich zu einer medikamentösen Behandlung werden für gewöhnlich zwei Typen von chirurgischen Eingriffen praktiziert, um die Blutzirkulation im Myokard wieder herzustellen: die koronare Bypass-Operation und die koronare Angioplastie.
Bei der koronaren Bypass-Operation wird ein Stück Vene, zum Beispiel aus dem Bein des Patienten, entnommen und zwischen der Aorta und einem Punkt der verstopften Koronararterie, unterhalb der Verstopfung, implantiert. Man schafft so eine Umleitung der verstopften Arterie, indem man die Verstopfung überbrückt und die Irrigation der blutleeren Region des Herzmuskels unterhalb der Verstopfung wieder herstellt. Für diesen chirurgischen Eingriff ist es erforderlich das Herz des Patienten anzuhalten und dessen Tätigkeit vorübergehend von Maschinen zu ersetzten. Unter anderem aus diesem Grund birgt dieser Eingriff zahlreiche Komplikationsrisiken in sich.
Bei der koronaren Angioplastie wird ein Katheter mit einem kleinen Ballon in die verstopfte Koronararterie eingeführt. Wenn der Katheter den Lipidpfropfen passiert hat, inflatiert man den Ballon, um die Fettablagerung zu trennen und sie gegen die Wände der Arterie zu drücken und um so die Blutzirkulation wiederherzustellen. Die Operation wird häufig von einer Stentimplantation begleitet, kleine metallische Dauerimplantate, die dazu dienen, vom Arterieninnern aus einen Durchlass offen zu halten und die Risiken einer postoperativen Neuverstopfung zu verringern. Dieser Eingriff ist bedeutend weniger invasiv als die Bypass-Operation und kann manchmal sogar unter lokaler Anästhesie durchgeführt werden. Er kann jedoch nicht durchführbar sein, wenn die Fettplaque zu hart, die Arterie zu klein oder die Ablagerung zu diffus ist. Außerdem kann, in einer nicht unerheblichen Zahl der Fälle, sich die Arterie kurz nach dem Eingriff erneut verstopfen.
Diese zwei Techniken, kombiniert mit der Einnahme von Medikamenten und einer abgestimmten Diät, können vielen Patienten mit Herz-Kreislauferkrankungen das Leben retten. Für 3 bis 5% von ihnen sind diese Techniken jedoch unzulänglich. Die davon betroffenen Personen sind zum Beispiel Patienten, die bereits eine oder mehrere Bypass-Operationen und/oder Angioplastien hatten, die sich als wirkungslos oder unzureichend erwiesen haben. Es können ebenfalls Personen sein, die für die erwähnten Eingriffe eine zu schwere, diffuse oder unzugängliche Ischämie aufweisen, oder Patienten, die Verstopfungen in Arterien haben, die für eine Bypass-Operation oder eine Angioplastie zu klein sind. Um diesen Personen die allerletzte Möglichkeit einer Herztransplantation zu ersparen, ist kürzlich eine neue experimentelle Technik angewandt worden, die transmyokardiale Revaskularisation.
Dieser Eingriff besteht darin, mehrere kleine Kanäle durch die Wand des Myokards, der den linken Herzventrikel umgibt, in den Bereich der ischämischen Zone zu schießen. Diese Perforationen führen zu einer unmittelbaren Verbesserung der Irrigation der ischämischen Zone, sollen jedoch vor allem die Gefäßentwicklung stimulieren. Nach dem Eingriff bilden sich um die Perforationen herum tatsächlich neue Blutgefäße, welche die verstopften Arterien ersetzen.
Diese Technik ist vom Oxygenierungssystem der Reptilien inspiriert, die kein koronares Arteriensystem haben. Bei diesen Tieren wird das Blut direkt vom linken Herzventrikel, über das Endothel der Kapillaren, zum Herzmuskel befördert. Die Föten verwenden vor der Entwicklung ihre Koronararterien ein identisches System.
Die Perforationen der transmyokardialen Revaskularisation werden im Allgemeinen mithilfe eines Laserstrahls ausgeführt, der von einem Hochleistungs-CO₂-Laser erzeugt wird. Für die Durchführung derartiger Eingriffe sind nach dem Stand der Technik zahlreiche Lasergeräte vorgeschlagen worden. Man kennt zum Beispiel folgende Laserquellen und sie verwendende Verfahren, veröffentlicht in den Anträgen WO 98/49963, WO 98/38916, WO 98/31281, EP 0515867 , EP 0876795 , EP 0196519 , EP 0856290 , EP 0876796 , EP 0858779 , EP 0815798 , EP 0836834 , EP 0792624 , EP 0797958 , EP 0799604 , EP 0801928 .
Es sind ebenfalls Vorrichtungen für eine mechanische Lochung bekannt, zum Beispiel jene, die in den Anträgen EP 0829239 , EP 0792624 , EP 0801928 , EP 0807412 erläutert sind oder solche, die andere Energien benutzen, wie aus dem Hochfrequenzbereich (WO 98/38925, EP 0808607 , WO 97/18768, WO 98/25533) oder der Radiofrequenz (WO 98/27877) oder der mechanischen Schwingungen (WO 98/16154).
Der Eingriff der transmyokardialen Revaskularisation verläuft im Allgemeinen wie folgt:
Der Patient bekommt zuerst eine Allgemeinnarkose. Der Chirurg macht einen Schnitt auf seinem Thorax, um das Myokard im Bereich des linken Herzventrikels freizulegen. Im Gegensatz zu einer Bypass-Operation wird das Patientenherz nicht angehalten, sondern schlägt während der gesamten Operation weiter. Dann schießt der Chirurg, mithilfe eines computergesteuerten Lasers, Löcher durch den Herzmuskel bis ins Ventrikelinnere. Es werden in einem Abstand von 1 cm etwa 10 bis 45 Löcher von 1 mm Durchmesser angelegt. Für jede Perforation wird durchschnittlich eine Energie von 30 bis 60 Joule verwendet. Die Anzahl der Löcher und die verwendete Energie sind für jeden Patienten, in Abhängigkeit der Herzgröße und der das Herz umgebenden Fettmenge, unterschiedlich.
Von sehr großer Wichtigkeit ist die Synchronisation zwischen dem Laserbeschuss und dem Herzrhythmus, um für den Patienten eine lebensbedrohliche Herzrhythmusstörung zu vermeiden. Der Beschuss muss zwischen zwei Herzschlägen erfolgen, wenn der Ventrikel maximal mit Blut gefüllt und elektrisch inaktiv ist (R-Zacke, EKG). Werden die Kanäle während dieser Periode in das Myokard geschnitten, dient das in der Kammer vorhandene Blut als eine Art Hinteranschlag, was die Herzinnenseite vor Beschädigungen durch den Laser schützt und überschüssige Energie absorbiert.
Bei der Kontraktion der Kammer verhält sie sich wie ein Schwamm, der das Blut aus dem Inneren der Löcher aufsaugt. Dadurch kann das Blut in die ischämischen Gewebe einströmen.
An der Herzaußenseite versiegeln sich die äußeren Öffnungen sehr schnell, in weniger als einer Minute, wenn der Chirurg durch Druck mit dem Finger oder dem Ende des chirurgischen Geräts die Blutung stillt. Die Kanäle im Inneren des Muskels müssen dagegen offen bleiben. Die Narbengewebe bilden sich nach ungefähr zwei Tagen.
Obwohl sich die Durchblutung des Muskels durch die in den Ventrikel reichenden Kanäle sofort verbessert, werden optimale Ergebnisse erst nach der Bildung kleiner, von den Perforationen ausgehenden, Gefäße erzielt, die ein neues, das Myokard durchströmendes, Gefäßnetz aufbauen. Diese Gefäßentwicklung dauert, je nach Patient, zwischen drei Monaten und einem Jahr, vom Eingriff an gerechnet.
Die transmyokardiale Laser-Revaskularisation kann auch so durchgeführt werden, dass die Herzmuskelwand vom Ventrikelinneren aus perforiert wird. In diesem Fall muss die Leistung des Lasers so eingestellt werden, dass die Löcher die Muskelwand nicht vollständig durchqueren. Das Lasergerät wird bis zu seinem Einsatzort mithilfe eines Katheters befördert, der entlang der Oberschenkelschlagader eingeführt wurde. Der Eingriff ist bedeutend weniger invasiv, das Herz wird nicht frei gelegt.
Ein Gerät, das die Durchführung eines solchen Eingriffs ermöglicht, wird zum Beispiel im Patentantrag, WO 96/35469 beschrieben. Es handelt sich um ein Glasfasergerät zur transmyokordialen Revaskularisation, das einen Laser als Energiequelle benutzt und das im Inneren mehrerer konzentrischer Leitungs- und Beförderungskatheter gleitet. Dieses Dokument schildert kurzgefasst einen möglichen Austausch dieses Lasers als Energiequelle durch einen Hochdruck-Flüssigkeitsstrahl sowie die Verwendung einer Ansaugvorrichtung, um die Gewebereste von der Operationsstelle abzuleiten.
Die transmyokardiale Revaskularisation hat gegenüber der klassischen Bypass-Operation zahlreiche Vorteile. Da das Herz während des Eingriffs weiter schlägt, werden viele Komplikationen vermieden, die nach einer Bypass-Operation aufgrund des Anhaltens und der Wiederanregung des Herzens auftreten können (Hypotonie, Ödembildung, Gewichtzunahme, Blutungen, β). Außerdem liegen die Kosten für den Eingriff weit unter denen einer Bypass-Operation.
Die Verwendung eines Laserstrahls als Arbeitsinstrument ist am verbreitetsten. Sie ist jedoch nicht ohne Nebenwirkungen. Das Schneiden mit einem Laserstrahl erfolgt durch Verbrennen des Gewebes entlang der Aufschlaglinie. Dadurch, selbst wenn der Strahl extrem fein ist, wird der Schnitt unsauber und ist äußerst traumatisierend für das angrenzende Gewebe, das brandig wird und abstirbt. Wegen der Gewebsnekrose an den Wänden der so eingeschossenen Kanäle ist beobachtet worden, dass die meisten der durch den Laser geschaffenen Kanäle zur Revaskularisation dazu neigten, sich früher oder später wieder zu verstopfen, was die vorteilhaften Auswirkungen des Eingriffs annullierte.
Es ist außerdem reichlich schwierig, die Leistung und Wirkung des Strahls zu kontrollieren, damit er am Myokard keine unbeabsichtigten Schäden verursachen kann. Eine aktuelle Studie hat gezeigt, dass bei einer Laser-Revaskularisation, beim Einschneiden der Perforationen, es zur Zerstörung von Nervenfasern des Myokards kommen kann. Diese Denervierung, selbst wenn sie den Schmerz mindert, kann sich für den Patienten als sehr gefährlich erweisen. Er empfindet nicht mehr die Schmerzen, die als Alarmsignal für eine Ischämieepisode dienen, wodurch er einen fatalen Infarkt oder eine Arrhythmie erleiden kann.
Der Zweck der Erfindung besteht darin ein Gerät vorzuschlagen, das erlaubt eine transmyokardiale Revaskularisation zu praktizieren, die für die Durchführung der Perforationen keinen Laserstrahl verwendet, um alle vorherig erwähnten Nachteile zu vermeiden.
Dafür benutzt die Vorrichtung gemäß der Erfindung einen Hochdruck-Flüssigkeitsstrahl, um ähnlich einer Injektion die Revaskularisationskanäle in der Wand des Herzmuskels anzulegen. Die transmyokardiale Revaskularisation kann in derselben weise wie mit einem Laser erfolgen. Sie bietet alle bereits vorher erwähnten Vorteile. Sie kann von der Herzaußenseite aus, mit offenen transmuralen Kanälen oder mithilfe eines Katheters vom Ventrikelinneren aus, mit Sacklöchern, durchgeführt werden.
Wenn auch die Hochdruck-Flüssigkeitsstrahl Revaskularisation alle Vorzüge der Laser-Revaskularisation besitzt, bietet sie noch sehr wichtige zusätzliche Vorteile.
Das Anlegen eines Kanals, der durch das Ende eines chirurgischen Handstücks oder einem Hochdruck-Flüssigkeitskatheter geschaffen wurde, ist absolut sauber und präzis. Die Kanalwände und die angrenzenden Gewebe sind von keiner Verbrennung oder Nekrose betroffen. Dadurch neigen die Perforationen weitaus weniger dazu, sich wieder zu verschließen.
Zusätzlich zur Präzision der Perforation wird der Schutz des Gewebes, das nicht zerstört werden darf, besser gewährleistet als bei einem Laser. Tatsächlich sorgt bei der Anlegung eines Sacklochs die im Kavum bereits vorhandene Flüssigkeit für einen Matratzeneffekt, der die Wirkung des Hochdruckstrahls auf das angrenzende Gewebe abdämpft. Das Risiko einer unbeabsichtigten Denervierung ist dadurch stark gemindert oder vollkommend beseitigt. Dieser Vorteil wird noch von der Dissektionswirkung ergänzt, die man mit dem Gerät während des Eingriffs erreichen kann.
Die Verwendung einer Flüssigkeit zum Anlegen der Perforationen hat noch einen zusätzlichen Vorteil, der hinsichtlich der bekannten Methoden der Revaskularisation eine deutliche Verbesserung bringt. Mithilfe der Vorrichtung gemäß der Erfindung wird es möglich, eine therapeutische Flüssigkeit direkt über die Kanäle und simultan zu ihrer Anlegung, in das Myokard zu injizieren. Dafür genügt es, als Arbeitsflüssigkeit für die erfindungsgemäße Hochdruck-Flüssigkeitsstrahlvorrichtung ein Behandlungsmittel zu verwenden. Die Anwendung der Behandlungsflüssigkeit kann ebenso vor oder nach der Durchführung der Perforationen erfolgen. Das Behandlungsmittel kann zum Beispiel, aber nicht als Einschränkung, ein Wirkstoff sein, der den Muskel auf die Anlegung der Kanäle vorbereitet, der die Entwicklung neuer Gefäße fördert, der postoperative Komplikationen vermeidet oder jedes andere Mittel, das bei chirurgischen Eingriffen oder bei der Behandlung kardiovaskulärer Erkrankungen verwendet wird.
Diese Eigenschaft der Erfindung stellt einen beträchtlichen Vorteil dar, da sie ermöglicht, mit der transmyokardialen Revaskularisation die Vorteile einer anderen experimentellen Behandlung durch Gentherapie zu kombinieren, die darauf abzielt, die Gefäßneubildung der ischämischen Zonen zu entwickeln. Im Verlauf dieser Behandlung werden direkt in die ischämische Region des Myokards Millionen Kopien eines Gens injiziert, bezeichnet als vaskulärer endothelialer Wachstumsfaktor (VEGF), das die Bildung neuer Gefäße fördert. Dieses Gen kann ebenfalls, unter Verwendung eines abgeschwächten Virus als Transportvektor, indirekt injiziert werden.
Mit der Vorrichtung gemäß der vorliegenden Erfindung kann eine Flüssigkeit, welche die Vervielfältigungen dieses Gens, den Virus oder jeden anderen Vektor für diesen enthält, direkt als Arbeitsflüssigkeit für die Perforationen verwendet werden oder auch sofort nach der Anlegung der Perforationen, mithilfe des Geräts gemäß der Erfindung, appliziert werden. Diese Applikation kann die Angiogenese, die man versucht durch den Eingriff der transmyokardialen Revaskularisation zu generieren, auslösen, beschleunigen oder verbessern.
Weitere Eigenschaften und Vorteile der Erfindung werden in der folgenden detaillierten Beschreibung des chirurgischen Hochdruck Flüssigkeitsstrahlgeräts zur transmyokardialen Revaskularisation verdeutlicht werden, die sich auf die beigefügten Zeichnungen bezieht, die Folgendes darstellen:
Die 1 zeigt ein vereinfachtes Schema eines chirurgischen Hochdruck-Flüssigkeitsgeräts während der transmyokardialen Revaskularisation gemäß der Erfindung, die Perforationen der Herzmuskelwand werden durch Laparotomie von der Herzaußenseite aus durchgeführt.
Die 2 zeigt ein vereinfachtes Schema von einem chirurgischen Hochdruck-Flüssigkeitsgerät bei der Durchführung einer transmyokardialen Revaskularisation gemäß der Erfindung, die Perforationen der Herzmuskelwand werden durch Laparoskopie von der Herzaußenseite aus durchgeführt.
Die 3 zeigt ein vereinfachtes Schema von einem chirurgischen Hochdruck-Flüssigkeitsstrahlgerät bei der Durchführung einer perkutanen transmyokardialen Revaskularisation gemäß der Erfindung, die Perforationen der Herzmuskelwand werden, mithilfe eines in den Ventrikel eingeführten Katheters, von der Herzinnenseite aus durchgeführt.
Die 4 zeigt einen schematischen Querschnitt eines Teils der Herzwand mit Perforationen einer transmyokardialen Revaskularisation, die mithilfe des Geräts gemäß der Erfindung von der Herzaußenseite aus angelegt wurden.
Die 5 zeigt einen schematischen Querschnitt eines Teils der Herzwand mit Perforationen einer transmyokardialen Revaskularisation, die mithilfe des Geräts gemäß der Erfindung von der Herzinnenseite aus angelegt wurden.
Die 6 ist ein Darstellungsschema der Wirkung der Arbeitsflüssigkeit des chirurgischen Geräts gemäß der Erfindung, im Laufe einer transmyokardialen Revaskularisation.
Die 7 zeigt einen schematischen Querschnitt eines Abschnitts der Herzmuskelwand, indem eine Angiogenese stattfindet, induziert durch eine transmyokardiale Revaskularisation, die mithilfe eines Geräts gemäß der Erfindung durchgeführt wurde.
Das chirurgische Hochdruck-Flüssigkeitsstrahlgerät, gemäß der Erfindung, zur transmyokardialen Revaskularisation wird nun, Bezug nehmend auf die 1 bis 7, detailliert beschrieben. Hierbei sind in den verschiedenen Abbildungen gleiche Elemente mit gleichen Nummern versehen.
Das chirurgische Gerät gemäß der vorliegenden Erfindung ist in den 1, 2 und 3 schematisch dargestellt worden. Es handelt sich um ein Gerät 1, das in der Lage ist, einen oder mehrere Hochdruck-Flüssigkeitsstrahlen gegen die Wand des Myokards zu schießen, um so die Revaskularisationskanäle zu schaffen.
Das Gerät besitzt einen Hochdruck-Flüssigkeitsgenerator 2, der an einen Vorrat 3 für die Arbeitsflüssigkeit angeschlossen ist. Dieser Vorrat kann zum Beispiel ein Beutel aus Plastik sein, der die Arbeitsflüssigkeit enthält, eingeschlossen in einen Behälter den man mit Gas füllt, um den Beutel zu komprimieren und die Flüssigkeit unter Druck zu setzen. Der Druck des erzeugten Flüssigkeitsstrahls kann zur Anpassung an die Erfordernisse eingestellt werden.
Die Arbeitsflüssigkeit wird zu einem Handstück 4 geleitet, das dem Chirurgen, der den Eingriff durchführt, ermöglicht den Arbeitsflüssigkeitsstrahl auszulösen und ihn zu lenken. Das Handstück 4 hat einen ergonomischen Körper 5, der ein leichtes Greifen und Handhabung erlaubt und der Bedienungselemente, wie zum Beispiel einen Druckknopf 6 sowie ein aktives Ende 7, zum Beispiel eine Röhre für die Zuleitung des Hochdruck-Flüssigkeitsstrahls, aufweisen kann.
Die zum Beispiel zylinderförmige Röhre vom Ende 7 besitzt im Inneren eine Leitung 8, von der die Arbeitsflüssigkeit bis zu einer Austrittsöffnung 9 gelangt, durch die der Hochdruck-Flüssigkeitsstrahl 10 hervorschießt, um eine chirurgische Schneidarbeit zu verrichten und speziell hier, um in den Herzmuskel in der Art eines Nadelstichs einzudringen.
Für einen besseren Wirkungsgrad ist das chirurgische Gerät gemäß der vorliegenden Erfindung vorzugsweise ein Impulsstrahlgerät, das die unter Druck stehende Flüssigkeit durch einen Beschuss, in Form einer diskontinuierlichen Impulsfolge aus den Elementarstrahlen der Hochdruckflüssigkeit, abgibt. Ein Beschuss kann aus nur einem Impuls bestehen. Bei dieser Ausführungsart umfasst das chirurgische Gerät unter anderem einen Sequenzer 11, der die Erzeugung des Impulsstrahls ermöglicht und seine Parameter steuert.
Das chirurgische Gerät 1 besitzt vorzugsweise ein Ansaugsystem 12, das mit einer Unterdruckquelle 13 verbunden ist, zum Beispiel die Unterdruckanlage im Krankenhaus. Bei der Ausführungsart, die auf 1 dargestellt wurde, endet das Ansaugsystem mit einer Saugleitung 14, im Allgemeinen zylindrischer Form, die im Bereich des Endes 7 und konzentrisch um die Leitung 8 angeordnet ist. Die Saugleitung 14, die nahe der Zone für den Eingriff mündet, erlaubt das Ansaugen der Arbeitsflüssigkeit und kleiner Gewebereste im Verlauf der Perforation der Revaskularisationskanäle, was die Effizienz der Perforation und die Sichtbarkeit der Operationszone für den Chirurgen verbessert.
Nach einer bevorzugten Variante steht die Zuleitung für die Hochdruckflüssigkeit zeitweise, in Abhängigkeit der Eigenschaften des Impulsstrahls, in Verbindung mit dem Ansaugsystem, um die Form der Impulsfolge der Hochdruckflüssigkeit zu verbessern und außerdem gemäß einer Besonderheit des patentierten Verfahrens.
Das chirurgische Gerät gemäß der vorliegenden Erfindung kann für die Durchführung der drei bekannten Typen der transmyokardialen Revaskularisation benutzt werden: durch Laparotomie, durch Laparoskopie oder durch perkutanen Zugang. Drei Varianten der Vorrichtung gemäß der Erfindung, die jeweils an diese Eingriffe angepasst sind, sind auf den 1, 2 und 3 dargestellt worden.
Bei der Durchführung einer Revaskularisation durch Laparotomie, mithilfe des Geräts gemäß der Erfindung, beginnt der Chirurg beim Patienten mit einer Inzision des Thorax unter Allgemeinnarkose und legt sein Herz 15 im Bereich des linken Ventrikels 16 frei, um so Zugang zur ischämischen Zone des Myokards 17 zu haben. In der Regel befindet sich diese Zone im unteren Teil des Myokards, das den linken Ventrikel 16 umschließt.
Nach Lokalisierung der zu revaskularisierenden Zone positioniert der Chirurg das Handstück so, dass das aktive Ende 7 in Berührung mit der Außenwand 18 des Myokards 18 steht. Dann löst er den Beschuss mit der Hochdruckflüssigkeit aus, um einen ersten Kanal 19 zur Revaskularisation anzulegen. Die Hochdruckflüssigkeit schlägt auf die Gewebeschichten und dringt in sie ein, um dort einen Kanal zu formen.
Bei der Durchführung einer Revaskularisation von der Herzaußenseite aus muss der Chirurg transmurale Kanäle 19 anlegen, die das Myokard daher vollständig durchqueren und die in den linken Ventrikel 16 münden, damit das ischämische Herzmuskelgewebe von dem in der Ventrikelkammer befindlichen sauerstoffreichen Blut durchspült wird.
Die Perforationen können durch nur einen Monoimpuls-Beschuss der Hochdruckflüssigkeit oder auch durch eine Impulsionenfolge im selben Beschussvorgang eingebracht werden. Es genügt dafür, die Einstellungen der Parameter für den Beschuss am Hochdrück-Flüssigkeitsstrahlgerät zu ändern.
Das Gerät gemäß der Erfindung verfügt über eine Möglichkeit das Handstück zu positionieren und festzustellen, um es während der Perforation aufrecht zu halten. Es ist in der Tat wichtig, dass sich das aktive Ende 7, zwischen zwei aufeinander folgenden Flüssigkeitsimpulsen, nicht verschiebt. Diese Aufrechthaltung kann durch jede Vorrichtung zur Immobilisation realisiert werden. Es kann sich dabei um eine mechanische Verankerung des aktiven Endes 7 an der Wand 18 des Myokards handeln, zum Beispiel mithilfe von Krallen und/oder ein mechanisches Mittel das geeignet ist, den Körper des Handstücks zu immobilisieren.
Das System zur Immobilisierung und Verankerung kann ebenso das Ansaugsystem des chirurgischen Geräts benutzen. Man kann sich eine Vorrichtung mit Ankerfüßen vorstellen, verbunden mit dem Unterdruckkreislauf oder eine leicht konisch erweiterte Schürze 20, in der die äußere Saugleitung 14 des Endes 7 einmündet. Wenn das aktive Ende 7 in Position ist, in Berührung oder nahe der Wand des Myokards 17, stellt der Chirurg die Saugvorrichtung an, die das Rohrende gegen die Herzwand 18 presst und so die Immobilisation erzielt, die für die Präzision der Perforation nötig ist. Es sind auch andere Varianten vorstellbar, ohne den Rahmen der Erfindung zu verlassen.
Führt der Chirurg eine transmyokardiale Revaskularisation von der Herzaußenseite aus durch, kann er das Ansaugsystem des chirurgischen Geräts verwenden. Die Arbeitsflüssigkeit, nach dem Durchschlagen des Myokards, wird mithilfe der Saugleitung 14 in das Innere des chirurgischen Geräts gesaugt. Das Absaugen erhöht die Effizienz des Geräts zur Durchführung der Perforationen. Wenn sich während der Anlegung die Arbeitsflüssigkeit in einem Kanal ansammelt, wird der oder die folgenden Beschüsse die Gewebeschichten des Myokards, die im hinteren Kanalabschnitt liegen, nicht durchschlagen, sondern eine dicke Flüssigkeitsschicht, die den Aufschlag und den Strahldruck mindert und damit die Effizienz der Perforation verringert. Der Kanal wird dennoch angelegt, jedoch die Geschwindigkeit nimmt ab.
Die Benutzung der Ansaugung hat für den Chirurgen noch einen weiteren sehr praktischen Vorteil: Er wird dank der Ansaugung sofort über die Beendigung der Anlegung eines Revaskularisationskanals 19 informiert. Wenn der Kanal 19 angelegt ist und in den Ventrikel 16 einmündet, dringt das in der Ventrikelkammer befindliche Blut in diesen ein und wird von der Saugleitung 14 angesaugt. Die angesaugte Flüssigkeit färbt sich dann blutrot, was dem Chirurgen die Fertigstellung signalisiert. Im Gegensatz zur Laser-Revaskularisation ist es nicht erforderlich ein anderes Instrument zu benutzen, um zu überprüfen, ob der Kanal in den Ventrikel einmündet.
Wenn der erste Kanal 19 der Revaskularisation fertig gestellt ist, hebt der Chirurg das chirurgische Gerät ab und versiegelt dessen äußeres Ende, um einen übermäßigen Blutverlust zu vermeiden. Dazu verschließt er den Durchgang durch einen Druck mit seinem Daumen oder mit dem Kopf des chirurgischen Geräts auf den äußeren Kanalrand, was im Bereich der Öffnung eine Blutgerinnung verursacht. Natürlich kann er für die Herbeiführung dieser Blutgerinnung, die sehr schnell eintritt, auch ein anderes Instrument benutzen.
Danach versetzt der Chirurg das Flüssigkeitsstrahlgerät, um es über der Stelle zur Anlegung des nächsten Revaskularisationskanals zu positionieren und führt die Perforation auf dieselbe Art wie die Vorangegangene, nach einem vorher festgelegten Schema, durch. Er realisiert so in der ischämischen Zone des Muskels zwischen 5 und 30 Perforationen, mit einem Abstand untereinander von etwa 1 cm. Die Anzahl der Perforationen ist für jeden Patienten unterschiedlich, in Abhängigkeit der Größe des Herzens, der Ausdehnung der ischämischen Zone und der Fettmenge um das Herz.
Vorteilhaft ist, dass die Anzahl der anzulegenden Revaskularisationskanäle geringer ist, als bei der Verwendung eines Lasers, die Kanäle sind nicht nekrotisierend und tendieren dadurch weitaus weniger zu späteren Neuverstopfungen.
Bei der Kontraktion des Ventrikels verhält dieser sich wie ein Schwamm, der das Blut zwingt, in das Innere der Perforationen einzudringen und die ischämischen Gewebe zu durchströmen.
Die 4 stellt drei Kanäle zur Revaskularisation dar, die ausgehend von der Außenwand 18 des Myokards 17, mithilfe des Geräts gemäß der Erfindung, angelegt wurden. Diese drei Kanäle sind in drei verschiedenen Stadien ihrer Entstehung. Der Kanal 21 ist gerade angelegt worden. Er durchquert vollständig das Myokard und ist sowohl zu seiner Innenseite, als auch zu seiner Außenseite öffnend.
Beim Kanal 22 hat die Blutgerinnung an der Außenseite 18 des Myokards, unter dem Druck von außen zur Versiegelung, begonnen. Ein Klumpen 23 aus geronnenem Blut verstopft die äußere Öffnung des Kanals 22.
Beim Kanal 24 ist die Blutgerinnung abgeschlossen. Das Gewebe hat sich neu gebildet und verschließt das äußere Kanalende endgültig.
Die Synchronisation zwischen den Flüssigkeitsstrahlbeschüssen für die Anlegung der Kanäle und dem Herzrhythmus scheint weniger bedeutsam zu sein, als bei einem Eingriff mit dem Laser. Trotzdem ist es aus Gründen der Vorsicht angebracht, den Strahl mit dem Herzrhythmus weiterhin zu synchronisieren, um zwischen zwei Herzschlägen zu schießen, wenn die Herzkammer maximal mit Blut gefüllt und elektrisch inaktiv ist. Man begrenzt so die Risiken des Fibrillierens oder anders Rhythmusstörungen auf ein Höchstmaß. Trotzdem kann beabsichtigt werden, das chirurgische Gerät gemäß der Erfindung für die Revaskularisation zu benutzen, ohne die Hochdruck-Flüssigkeitsbeschüsse mit dem Herzrhythmus zu synchronisieren.
Das chirurgische Gerät 1, gemäß der vorliegenden Erfindung, kann daher außerdem über ein Modul (nicht dargestellt) zur Synchronisation der Hochdruck-Flüssigkeitsbeschüsse mit dem Herzrhythmus des Patienten verfügen.
Die transmyokardiale Revaskularisation kann ebenso, wie auf 2 dargestellt, mithilfe des Geräts gemäß der Erfindung, durch Laparoskopie durchgeführt werden. Die Revaskularisation erfolgt ebenfalls ausgehend von der Außenseite des Herzens. Jedoch ist der Eingriff weitaus weniger invasiv für den Patienten, weil sein Herz nicht offen gelegt wird und nur zwei oder drei kleine Inzisionen vom Chirurgen gemacht werden.
Die erste Etappe der Intervention besteht für den Chirurgen darin, auf dem Thorax des Patienten die kleinen Inzisionen 25 vorzunehmen, gelegen zwischen den Rippen 26 an einer Stelle die es ermöglicht, die ischämische Zone des Myokards zu erreichen. Der Chirurg führt anschließend in diese Inzisionen die Trokare 27 ein, um die Inzisionsränder gespreizt zu halten und den Instrumenten als Führung zu dienen. Für die Durchführung dieser Intervention kann man Trokare 27 mit Standarddurchmesser verwenden, zum Beispiel 5 mm oder 10 mm.
Es werden wenigstens zwei Inzisionen angelegt, zur Ermöglichung des Vordringens bis zum Herzen für das aktive Ende des chirurgischen Instruments gemäß der Erfindung und einem Gerät 28 zur Sichtkontrolle, zur Lokalisation und zur Beleuchtung, um den Eingriff zu leiten, ohne den Thorax des Patienten öffnen zu müssen. Es können auch mehrere solcher Inzisionen, vorzugsweise drei, sein, um die Aktionswinkel und Zugangspunkte zu den ischämischen Zonen des Myokards zu vergrößern. Um die Anzahl der nötigen Inzisionen zu begrenzen, können das aktive Ende des chirurgischen Instruments und das Gerät zur Lokalisation im Verlauf der Intervention gegeneinander vertauscht werden.
Die Trokare 27 ermöglichen ebenso das Einführen und die Führung zahlreicher, für den Eingriff notwendiger, anderer chirurgischer Instrumente und medizinischer Hilfsmittel, sei es vor oder nach der Anlegung der Revaskularisationskanäle.
Das chirurgische Gerät gemäß der Erfindung, das die Durchführung dieses Eingriffs ermöglicht, ist ein Hochdruck-Flüssigkeitsstrahl-Gerät 1, vergleichbar mit dem vorangegangen Beschriebenen. Es ändert sich nur das Ende 7.
In der Tat muss dieses angepasst werden, um durch einen Trokar 27 zu passen und um in Berührung mit der Außenwand 18 des Myokards zu kommen. Das Rohr des Endes 7 muss dafür längere Abmaße haben. Es kann außerdem geschwenkt und orientiert werden, um sich an der erforderlichen Stelle des Myokards mit einem entsprechenden Winkel positionieren zu können. Dieses System wird von außen dirigiert.
Das aktive Ende 7 besitzt ebenfalls ein System zur Verankerung, um seine Immobilisation während der Perforation eines Revaskularisationskanals zu bewirken. Es kann sich dabei zum Beispiel, wie vorangegangen, um eine beliebige mechanische Verankerung handeln oder um ein Hilfsmittel, das die Ansaugung des Instruments benutzt, wie zum Beispiel die Schürze 20.
Das Gerät 28 zur Sichtkontrolle, Lokalisation und Beleuchtung besteht zum Beispiel aus einem Thorakoskop mit einem langen Schaftende 29, das in einen der Trokare 27 eingeführt werden kann. Das Thorakoskop hat ein Beleuchtungssystem, das mithilfe eines optischen Faserbündels entlang des Schafts 29 das Licht einer Leuchtquelle 30 bis zum Ende 31 des Schafts 29 leitet und so eine Zone 32 des zu perforierenden Myokards erhellt. Es verfügt außerdem über eine Kamera 33, die mithilfe eines videooptischen Systems, das sich im Schaft 29 befindet, Bilder produziert, die der erhellten Zone 32 entsprechen und diese über einen Videokreis 34 zu einem Monitor 35 überträgt.
Der Chirurg überwacht und dirigiert den Eingriff, indem er den zu perforierenden Bereich des Myokards und das Instrumentenende auf dem Monitor 35 sichtbar macht. Der Eingriff kann mit Synchronisation des Herzrhythmus und/oder rechnergestützt durchgeführt werden.
Der Eingriff findet folgendermaßen statt:
Der Chirurg beginnt, auf dem Bildschirm die zu revaskularisierende Zone zu lokalisieren und, sie zu markieren. Er erhellt sie mit dem Thorakoskop. Anschließend bringt er das Ende des chirurgischen Geräts in diese Zone, nahe der Außenwand 18 des Myokards. Er immobilisiert das aktive Ende des chirurgischen Geräts mit einem Verankerungssystem und legt den ersten Revaskularisationskanal, mithilfe eines oder mehrerer Schüsse mit der Hochdruckflüssigkeit, an. Wenn der Kanal in das Innere des Ventrikels mündet, stoppt der Chirurg die Blutung, indem er, durch Aufpressen des Kopfes des chirurgischen Instruments, am Außenrand des Revaskularisationskanals die Blutgerinnung herbeiführt. Er kann zu diesem Zweck auch ein anderes Instrument benutzen, zum Beispiel ein von einer Zange gehaltenes aufsaugendes Material, das anstelle des chirurgischen Geräts in den Trokar 27 eingeführt wird. Die nachfolgenden Perforationen erfolgen wie gehabt, nachdem das aktive Ende des chirurgischen Geräts entsprechend versetzt wurde.
Die durch Laparoskopie erzielten Kanäle zur Revaskularisation sind mit denen durch Laparotomie vergleichbar und auf der 4 dargestellt.
Der letzte Typ der transmyokardialen Revaskularisation ist auf 3 dargestellt. Der Eingriff, mit dem Gerät gemäß der Erfindung, wird diesesmal ausgehend vom Ventrikelinneren durchgeführt und verläuft wie folgt:
Der Chirurg führt einen Führungskatheter 36 in die Femoralarterie ein. Es kann auch eine andere Arterie, wie zum Beispiel die vom Arm, benutzt werden. Er schiebt den Katheter 36 bis zum inneren Ende des Aortenbogens 37.
Das Ende 7 des Handstücks 4 besteht diesmal aus einem Schlauch 38, der eine Leitung 8 besitzt, welche die Arbeitsflüssigkeit transportiert. Der Schlauch 38 wird eingeführt und im Katheter bis zur Aortabasis geleitet, dann wird er vorsichtig durch das aortale Klappensystem dirigiert, bis sein Ende in den Ventrikel eindringt.
Der Schlauch hat an seinem freien Ende eine Vorrichtung zur Lokalisierung (nicht dargestellt), die einen Sensor besitzt, der es ermöglicht die zu revaskularisierende Zone dreidimensional zu sehen, bevor mit dem Beschuss begonnen wird. Die Lokalisierung der Beschusszone sowie die Überwachung der Intervention durch den Chirurgen kann auch mit anderen Mitteln erfolgen, ohne den Rahmen der Erfindung zu verlassen.
Der Chirurg bringt das Schlauchende in die Nähe der Innenwand 39 des Herzens, genauer des linken Ventrikels 16, an die Stelle, wo die erste Perforation durchgeführt werden soll.
Das aktive Schlauchende wird nun gegen die Wand 39 gepresst und von einer Verankerungsvorrichtung, ähnlich den vorangegangen beschriebenen in Position gehalten. Der Chirurg führt danach die erste Perforation 40 durch.
Wenn die Revaskularisation vom Inneren des Herzens aus durchgeführt wird, muss das Flüssigkeitsstrahlgerät, gemäß der Erfindung, derart eingestellt werden, dass Blindkanäle angelegt werden; Kanäle, die nicht das gesamte Myokard durchqueren.
Die Dicke der Herzmuskelwand beträgt im Durchschnitt zwischen 10 bis 20 mm, der Chirurg legt Kanäle an, die vorzugsweise eine Länge zwischen 3 bis 5 mm haben. Mit dieser Sicherheitsspanne kann er sicher sein die Herzmuskelwand nicht zu durchlöchern und trotzdem eine gute Revaskularisation gewährleisten. Die vom Ventrikelinneren angelegten Kanäle versorgen direkt die ischämischen Gewebe mit dem sauerstoffreichen Blut, das sich im linken Ventrikel 16 befindet. Das Epikard 41 bleibt unberührt, was Probleme mit gefährlichen Hämorrhagien vermeidet.
Ein Beispiel für Revaskularisationskanäle 40, die vom Herzinneren aus mithilfe des Geräts, gemäß der Erfindung, angelegt wurden, ist auf der 5 dargestellt worden. Man kann sie so mit den Kanälen auf der 4 vergleichen, die von der Außenwand des Myokards aus, durch Laparotomie oder Laparoskopie, angelegt worden sind.
Mit dem Hochdruck-Flüssigkeitsstrahlgerät, gemäß der Erfindung, kann man günstig eine konstante Tiefe der Perforation garantieren, was durch die vom Chirurgen gewählten Parameter bestimmt wird. Der Durchmesser der Austrittsöffnung 9 des Flüssigkeitsstrahls, der Druck der Arbeitsflüssigkeit und die Beschuss-Impulsdauer sind drei Parameter, welche die Tiefe der Perforationen beeinflussen.
Der Durchmesser der Austrittsöffnung wurde zum Beispiel zwischen 0,1 und 0,5 mm gewählt. Vorzugsweise beträgt er 0,3 mm.
Der Druck der Arbeitsflüssigkeit liegt üblicherweise zwischen 10 und 50 bar. Vorzugsweise beträgt er 20 bar.
Die Impulsdauer eines Beschusses liegt üblicherweise zwischen 100 und 1000 ms. Vorzugsweise beträgt sie 200 ms.
Um keine gefährlichen Arrhythmien zu verursachen, sollte der Druck der Arbeitsflüssigkeit nicht zu hoch sein. Vorzugsweise sollte eher eine Öffnung 9 mit einem relativ großen Durchmesser und ein geringerer Druck verwendet werden, als umgekehrt.
Wenn der Chirurg die Werte dieser drei Parameter gewählt und eingestellt hat, kann er sicher sein, für die gesamte Dauer des Eingriffs Perforationen mit einem quasi identischen Durchmesser und Tiefe zu bekommen. Die Perforationen bleiben außerdem von einem Patienten zum anderen ähnlich.
Das chirurgische Hochdruck-Flüssigkeitsstrahlgerät hat für die Chirurgen einen weiteren sehr interessanten Vorteil, der mit einem Laser nicht erzielt werden kann. Durch Veränderung der drei Betriebsparameter des Geräts, gemäß der Erfindung, kann der Chirurg eine mehr oder weniger selektive Dissektion durchführen. Er kann zum Beispiel den Druck der Arbeitsflüssigkeit so verringern, dass der Strahl nur die weichsten Gewebe durchquert. Da die Arterien oder Nerven, die den Revaskularisationskanal durchqueren, härter sind als die Wand des Myokards, können sie dadurch unbeschädigt bleiben.
Der Chirurg kann daher sehr einfach entweder eine Perforation durch ein perfekt sauberes Einschneiden erhalten oder einen mehr oder weniger selektiven Dissektionseffekt, gemäß den für die Parameter gewählten Werten.
Die verwendete Arbeitsflüssigkeit ist vorzugsweise eine physiologische Infusionslösung. Dadurch ist der Schnitt absolut steril und für die Gewebe nicht aggressiv. Man begrenzt so die Probleme mit der Sterilisation der Kanülen und der klassischen Instrumente für eine Revaskularisation und reduziert das Komplikationsrisiko.
Natürlich können auch andere Flüssigkeiten als Arbeitsflüssigkeit verwendet werden, zum Beispiel Salzlösung, Glukoselösung, Ringer-Lactat, HAES Lösung oder eine Mischung dieser Lösungen.
Man kann ebenfalls eine Flüssigkeit mit einer therapeutischen Wirkung verwenden, die in jede Perforation direkt mit ihrer Anlegung injiziert wird. Die Aktion der so angewendeten Flüssigkeit ist weitaus wirkungsvoller, als wenn sie einfach nur vom Blut transportiert wird.
Zum Beispiel kann man sich einen Wirkstoff vorstellen, der den Muskel auf das Anlegen der Kanäle vorbereitet, der die Entwicklung neuer Gefäße fördert, die Wiederverstopfung der Perforationen begrenzt, postoperative Komplikationen verhindert oder jeden anderen nützlichen Wirkstoff. Ebenso kann eine Mischung, eine Lösung, eine Dispersion, eine Suspension oder eine Emulsion derselben in einer Basisflüssigkeit verwendet werden, wenn ihre Viskosität, mit ihrer Verwendung als Arbeitsflüssigkeit für das chirurgische Gerät, kompatibel bleibt.
Diese Eigenschaft der vorliegenden Erfindung ermöglicht es, in die Perforationen günstig einen vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor (VEGF) zu injizieren, alleine oder mit jedem beliebigen Vektor, um die transmyokardiale Revaskularisation mit einer Gentherapie zu kombinieren, mit dem Ziel, die Angiogenese zu entwickeln.
Man kann das Flüssigkeitsstrahlgerät gemäß der Erfindung auch dazu benutzen, ein Therapeutikum vor oder nach der Anlage der Revaskularisationskanäle zu verabreichen.
Die 6 stellt schematisch die Wirkungsweise der Arbeitsflüssigkeit dar. Der größte Teil der Flüssigkeit, symbolisiert durch die dicken Pfeile 42, wird unter Druck in Richtung des Kanals 40 zur Revaskularisation gespritzt. Sie schlägt so auf die Gewebe des Myokards 17 auf, um dort den Kanal 40 zu erzeugen.
Ein kleiner Teil der Flüssigkeit, dargestellt durch die dünnen Pfeile 43, diffundiert durch die transversalen Wände des Kanals 40 und dringt in das angrenzende Gewebe des Myokards ein, der sich wie ein Schwamm verhält. Diese Gewebeschichten erleiden keinerlei Schädigungen, weil der Druck senkrecht zur Längsachse des Kanals sehr schwach ist.
Die Arbeitsflüssigkeit dringt so in sämtliche Venolen und Arteriolen ein, die den Kanal zur Revaskularisation queren, macht sie frei und lagert dort eventuell das in ihr befindliche Therapeutikum ab.
Auf der 7 hat man das Phänomen der Angiogenese dargestellt, das nach einer transmyokardialen Revaskularisation mithilfe des chirurgischen Geräts, gemäß der Erfindung, eintritt. Ausgehend von den Perforationen bilden sich kleinste Gefäße 40 und bauen ein neues Gefäßnetz auf, welches das Myokard mit dem im Ventrikel 16 befindlichen Blut 45 durchströmt.
Wenn die drei Typen der Revaskularisation mit dem Hochdruck-Flüssigkeitsstrahlgerät, gemäß der Erfindung, durchführbar sind, stellen sie während und nach der Operation nicht denselben Risikograd dar. Das Risikoniveau sowie die Kosten für den Eingriff verringern sich von der Laparotomie, zur Laparoskopie und letztlich bis zur perkutanen Revaskularisation stetig. Diese Eingriffe sind in der Tat immer weniger invasiv. Sie nehmen immer weniger Zeit in Anspruch und der Patient kann schneller das Krankenhaus verlassen. Daher ist die perkutane transmyokardiale Revaskularisation, mithilfe des Geräts gemäß der Erfindung, vorzuziehen.

Claims

Chirurgisches Hochdruck-Flüssigkeitsstrahlgerät, das die Durchführung einer transmyokardialen Revaskularisation ermöglicht, in deren Verlauf man Kanäle zur Revaskularisierung des Herzmuskels in das Myokard schießt, bestehend aus einem Generator (2) von unter Druck stehender Flüssigkeit, einem Vorrat (3) Arbeitsflüssigkeit und einem Handstück (4), der Generator (2) ist mit dem Flüssigkeitsvorrat und dem Handstück verbunden, dadurch gekennzeichnet, dass das Handstück (4) ein aktives Ende (7) aufweist, bestehend aus einem Schlauch (8) und einer Austrittsöffnung (9) der Arbeitsflüssigkeit, verbunden mit dem Generator (2) über einen Sequenzer (11) und einem Sauganschluss, der über ein Ansaugsystem (12) mit einer Unterdruckquelle (13) verbunden ist, dass es einen Beschuss in Form einer oder mehrerer Impulse der unter Hochdruck stehenden Arbeitsflüssigkeit erzeugt, und dass die Arbeitsflüssigkeit ein Therapeutikum enthält.
Gerät nach Anspruch 1, gekennzeichnet dadurch, dass die Arbeitsflüssigkeit physiologische Kochsalzlösung enthält.
Gerät nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass die Arbeitsflüssigkeit eine Salzlösung oder eine Glukoselösung oder eine Ringer-Lactat-Lösung oder eine Hydroxy-Äthyl-Stärkelösung (HAES) oder eine Mischung dieser Lösungen enthält.
Gerät nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass das Therapeutikum ein Wirkstoff ist, der den Herzmuskel auf die Einbringung der Revaskularisationskanäle vorbereitet.
Gerät nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass das Therapeutikum ein Wirkstoff ist, der die Bildung neuer Gefäße fördert.
Gerät nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass das Therapeutikum ein vaskulärendothelialer Wachstumsfaktor ist.
Gerät nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass das Therapeutikum ein Wirkstoff für die Gentherapie-Behandlung ist.
Gerät nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass es über eine Möglichkeit zur Synchronisation der Impulse mit dem Herzrhythmus verfügt.
Gerät nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass der Vorrat (3) der Flüssigkeit sich in einem Weichbeutel befindet, der in einem unter Druck stehenden Behälter eingeschlossen ist.
Gerät nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass das aktive Ende (7) eine Vorrichtung zur Verankerung im Herzmuskel besitzt, zu dessen Immobilisation an der Stelle, wo ein Kanal zur Revaskularisation geschaffen werden soll.
Gerät nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass das aktive Ende (7) von einer Schürze, verbunden mit dem Ansaugsystem (12), umgeben ist, für sein Halten durch Unterdruck an der Herzwand, an der Stelle, wo ein Kanal zur Revaskularisation geschaffen werden soll.
Chirurgisches Gerät nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass das aktive Ende (7) das eines biegsamen Schlauchs (38) ist, der in einem Führungskatheter (36) bis in das Herzinnere gleitet, wo ein Kanal zur Revaskularisation geschaffen werden soll.
Chirurgisches Gerät nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass das aktive Ende (7) geeignet ist in einen Trokar eingeführt zu werden, der durch den Thorax bis zum Bereich für den Eingriff führt.
Chirurgisches Gerät nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass der Kanal (8) für den Durchfluss der Arbeitsflüssigkeit am Ende einer Impulsion sofort mit dem Ansaugsystem (12) verbunden werden kann.
Chirurgisches Hochdruck-Flüssigkeitsstrahlgerät nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass der Druck der Arbeitsflüssigkeit zwischen 10 und 15 Bar beträgt.
Chirurgisches Gerät nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass der Durchmesser der Austrittsöffnung (9) der Arbeitsflüssigkeit zwischen 0,1 und 0,5 mm beträgt.
Chirurgisches Gerät nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass die Impulsdauer eines Beschusses mit nur einem Impuls der Arbeitsflüssigkeit zwischen 100 und 1000 ms beträgt.